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Anatomia SISTEMA NERVOSO PERIFERICO Antonio Nenna

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GENERALITA’ SUL SISTEMA NERVOSO PERIFERICO

Sistema Nervoso Periferico si divide in: - SNP somatico, che conduce gli stimoli propri della vita di relazione - SNP viscerale o simpatico, che conduce gli stimoli a visceri, vasi e ghiandole I nervi del SNP somatico (nervi somatici) emergono direttamente dal nevrasse e si distribuiscono ai distretti scheletrici del corpo. Sul decorso presentano i gangli somatici, aggregati di neuroni sensitivi. I nervi del SNP simpatico (nervi viscerali) mantengono le funzioni vegetative. Presentano gangli viscerali. Gli impulsi afferenti sono raccolti da neuroni pseudounipolari, che si dividono a T, con un ramo periferico che raccoglie gli stimoli e un ramo centrale che trasmette lo stimolo al nevrasse. La ricezione periferica e la conduzione al centro dello stimolo sensitivo avvengono quindi sempre a opera di un solo neurone. Gli impulsi efferenti sono trasmessi in modo diverso. Nel SNP somatico, l’impulso è trasmesso da un solo neurone (motoneurone somatico) che dal nevrasse si porta fino all’organo senza interruzioni. Nel SNP vi-scerale, lo stimolo raggiunge la periferia tramite due neuroni: un neurone pregangliare, che ha sede nel ne-vrasse e fa capo a un ganglio, e un neurone postgangliare, che dal ganglio raggiunge l’organo innervato. TERMINAZIONI PERIFERICHE DEI NERVI EFFETTORI I prolungamenti periferici dei nervi motori somatici e viscerali terminano con delle espansioni specializzate, chiamate giunzioni neuromuscolari. Le giunzioni somatiche formano la placca motrice per la muscolatura striata e fibre a grappolo per la muscolatura liscia. Le giunzioni viscerali formano sinapsi en-passant. Le terminazioni somatiche arrivano alla muscolatura scheletrica e rilasciano ACh, e sono perciò dette coli-nergiche. Le terminazioni postgangliari parasimpatiche e quelle pregangliari, sia simpatiche che parasimpa-tiche, sono colinergiche. Invece le terminazioni postgangliari simpatiche liberano noradrenalina e sono per-ciò adrenergiche. TERMINAZIONI PERIFERICHE DEI NERVI SENSITIVI Per quanto riguarda la sensibilità, viene distinta in sensibilità specifica e sensibilità generale. Le sensibilità specifiche usano precisi recettori. I recettori primari, per olfatto e vista, sono neuroni dislocati alla periferia; il loro assone si porta dal pirenoforo fino al SNC, dove contrae sinapsi con un secondo ordine di neuroni. I recettori secondari sono invece cellule epiteliali modificate, che raccolgono lo stimolo e lo tra-smettono mettendosi in giunzione citoneurale con i prolungamenti periferici di protoneuroni gangliari. La sensibilità generale non utilizza elementi specifici. La stimolazione agisce direttamente sui terminali pe-riferici di protoneuroni gangliari, determinando l’insorgenza dello stimolo nervoso. Solo in alcuni casi i pro-lungamenti periferici terminano liberi, poichè molto spesso si organizzano in corpuscoli che amplificano la stimolazione del terminale sensitivo. GANGLI I gangli sono ingrossamenti tondeggianti posti sul decorso dei nervi. Si distinguono in: - gangli encefalospinali, neuroni sensitivi per la ricezione di afferenze, posti sul decorso dei nervi cranici e sulle radici posteriori dei nervi spinali. Le fibre nervose sono mieliniche e raccolti in fasci nella parte centra-le del ganglio. Le cellule nervose si distinguono in: cellule principali, con l’assone convoluto che si divide a T dando una fibra centrale che si dirige al nevrasse e una fibra periferica; cellule satelliti, che circondano le principali e continuano con le cellule di Schwann dei nervi periferici. - gangli viscerali, neuroni effettori viscerali. Le cellule principali sono più piccole, il pirenoforo ha forma va-ria per numerose emergenze dendritiche, e l’assone ha decorso vario ramificandosi ripetutamente. Le cellu-le satelliti, di natura gliale, formano un involucro continuo.


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NERVI SPINALI

GENERALITA’

Escono in serie metamerica da ciascun lato del midollo spinale, e sono complessivamente 31 paia. Si formano nel midollo spinale, prima del foro intervertebrale, per convergenza di due radici, anteriore e posteriore, che emergono dalle facce laterali del midollo spinale. La radice anteriore contiene fibre efferen-ti (motrici); la radice posteriore contiene fibre afferenti (sensitive) e presenta il ganglio spinale. Il nervo, all’uscita dal foro vertebrale, si divide in due rami, anteriore e posteriore. I nervi cervicali sono 8 per lato. C1 esce dal canale vertebrale passando tra l’osso occipitale e l’atlante, e C8 è compreso tra la settima vertebra cervicale e la prima toracica. Pertanto nella regione cervicale il numero corrisponde a quello della vertebra sottostante. Nelle altre regioni, invece, corrisponde a quello della ver-tebra soprastante. I nervi toracici sono 12 per lato. T1 emerge tra la prima e la seconda vertebra toracica, e T12 tra la dodicesima vertebra toracica e la prima lombare. I nervi lombari sono cinque paia, i nervi sacrali sono cinque paia ed escono dai fori sacrali, il nervo coccigeo è unico poichè è l’unico che riesce ad abban-donare il canale vertebrale passando a lato del coccige. Gli altri non oltrepassano il sacco durale e sono quindi compresi nel filum terminale. Le radici dei nervi spinali sono costituite dalla confluenza di numerose radicole. Le prime sono quasi oriz-zontali e sono corte, mentre le successive si allungano e acquistano direzione obliqua in basso e in fuori. L’obliquità si accentua fino ad assumere direzione verticale e formare la cauda equina. Immerse nel liquido cefalorachidiano e attraversato lo spazio subaracnoideo, le radici anteriore e posterio-re perforano separatamente la dura madre, che continua su di esse con un involucro che andrà a costituire l’epinevrio nel nervo. Le radici si fondono a costituire il nervo spinale. La radice anteriore, motoria, ha fibre costituite dagli assoni dei motoneuroni localizzati nelle corna anteriori del midollo spinale (SNP somatico) o nel nucleo intermedio-laterale, più dorsalmente (SNP viscerale). Le fi-bre effettrici viscerali pregangliari del simpatico nascono dal nucleo intermedio-laterale del tratto toraco-lombare (C8-T2) e terminano sui gangli del simpatico, mentre quelle del parasimpatico derivano dalle co-lonne laterali dei neuromeri sacrali (S2-S4) e terminano sui gangli del parasimpatico pelvico. La radice posteriore, sensitiva, contiene fibre afferenti formate dai prolungamenti centrali degli assoni delle cellule pseudounipolari presenti nel ganglio spinale. Dalla confluenza delle due radici si forma il nervo spinale che perciò risulta misto. All’uscita del foro intervertebrale, il nervo spinale di divide in due rami, entrambi misti. Il ramo posteriore, più sottile, si dirige dorsalmente, provvedendo all’innervazione motoria dei muscoli e all’innervazione sensitiva della cute della regione dorsale del tronco. Il ramo anteriore, più spesso, si dirige ventralmente a formare dei plessi, anastomizzandosi con fibre dei nervi adiacenti. Perciò un nervo periferico può contenere fibre provenienti da più nervi spinali. Inoltre vengono forniti dei rami collaterali: - ramo meningeo ricorrente, rientra nel canale vertebrale distribuendosi alle meningi e alle vertebre - ramo comunicante bianco, che si collega al simpatico portando fibre mieliniche pregangliari - ramo comunicante grigio, portando fibre amieliniche postgangliari originate dai gangli, che rientrano nel nervo spinale per distribuirsi con esso ai territori periferici.


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RAMI POSTERIORI DEI NERVI SPINALI

Provvedono all’innervazione sensitiva della cute nella regione dorsale del tronco e all’innervazione motoria dei muscoli spinodorsali. Dopo la loro origine, attraversano lo spazio che separa i processi trasversi delle vertebre contigue e decorrono in basso e lateralmente. Il territorio di innervazione è quindi posto caudal-mente rispetto al forame intervertebrale di emergenza. Si dividono nei rami mediale e laterale. n. SOTTOCCIPITALE, ramo dorsale di C1 Esclusivamente motore. Attraversa la membrana atlantoccipitale posteriore ed esce dal canale vertebrale. Raggiunge un interstizio triangolare delimitato: medialmente dal m. grande retto posteriore della testa, la-teralmente dai mm. obliquo superiore e inferiore della testa. Mantenendosi profondo, si divide nei rami terminali per i muscoli suboccipitali ed invia un ramo anastomotico al n. grande occipitale. n. GRANDE OCCIPITALE, ramo dorsale di C2 Dal margine inferiore del m. obliquo inferiore della testa, ripiega verso l’alto e medialmente scavalcando questo muscolo. Perfora il m. trapezio e diviene sottocutaneo nella regione occipitale. Si divide nei rami terminali che divergono e formano un plesso applicato alla superficie del m. occipitale e della aponeurosi cranica. Il suo territorio è in continuità con il n. piccolo occipitale (plesso cervicale). rami dorsali C3-C8 C3 piega verso l’alto, affiancandosi al n. grande occipitale fino alla regione nucale. rami dorsali T1-T12 Il ramo mediale diminuisce di calibro e aumenta il contenuto di fibre motrici. Il ramo laterale aumenta di calibro e diminuisce il contenuto di fibre motrici. rami dorsali L1-L5 I rami laterali raggiungono la parte superiore della regione glutea (nn. superiori della natica). rami dorsali S1-Co1 Da S1 a S4 passano per i quattro fori sacrali, mentre S5 e Co1 passano per lo hiatus sacrale. Formano arcate anastomotiche e si distribuiscono al m. grande gluteo, formando i nn. medi della natica.

RAMI ANTERIORI DEI NERVI SPINALI

Continuano in direzione anterolaterale rispetto al tronco di origine. Si distribuiscono alla cute e alla musco-latura degli arti e della regione anterolaterale del collo e del tronco. Solo i rami anteriori dei nervi toracici decorrono isolati, negli spazi intercostali, conservando la disposizione metamerica. Tutti gli altri, dopo l’origine, si intrecciano scambiandosi fibre e costituendo i plessi. In direzione craniocaudale, si distinguono: - plesso cervicale - plesso brachiale - plesso lombare - plesso sacrale - plesso pudendo - plesso coccigeo


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PLESSO CERVICALE C1 – C4

E’ formato dai rami anteriori del 1°, 2°, 3° e 4° nervo cervicale che si dividono nei rami ascendente e discen-dente e si uniscono a formare tre arcate verticali anteriormente ai processi trasversi delle vertebre. Tra C1 - C2 si forma l’ansa superiore. Tra C2 - C3 si forma l’ansa media. Tra C3 - C4 si forma l’ansa inferiore. Il ramo anteriore di C4, oltre al ramo ascendente per l’ansa inferiore, invia un ramo discendente a C5, en-trando a far parte del plesso brachiale. Il plesso cervicale è situato profondamente nel collo, anteriormente ai processi trasversi delle vertebre, nel-lo spazio compreso tra i mm. prevertebrali e il m. scaleno anteriore (anteromedialmente), ed i mm. scaleno medio, splenio ed elevatore della scapola (posterolateralmente). Il plesso cervicale è aggredibile dal margi-ne posteriore del m. sternocleidomastoideo. Anteriormente al plesso si trovano: a. carotide comune, v. giu-gulare interna, lnn. giugulari interni, n. glossofaringeo, n. vago, n. accessorio, n. ipoglosso, ganglio cervicale superiore del simpatico. RAMI ANASTOMOTICI: Dalla catena del simpatico arrivano alcuni rami comunicanti grigi. Il n. ipoglosso co-munica con il plesso cervicale, formando la radice superiore dell’ansa cervicale, che contribuirà a formare l’ansa dell’ipoglosso.

RAMI CUTANEI Unicamente sensitivi, perforano la fascia cervicale superficiale, dietro al m. sternocleidomastoideo (scm). n. CERVICALE TRASVERSO (C2, C3), dall’ansa cervicale media. Gira intorno al margine posteriore del m. scm e procede in avanti, esternamente al muscolo e profondamente alla v. giugulare esterna. Al margine ante-riore del m. scm, il n. perfora la fascia cervicale superficiale e il platisma, terminando con rami per la cute delle regioni sopraioidea e sottoioidea. n. PICCOLO OCCIPITALE (C2), dall’ansa cervicale media. Al margine posteriore del m. scm piega in alto per risalire fino alla testa, seguendone la direzione. Innerva la cute delle regioni occipitale e mastoidea. n. GRANDE AURICOLARE (C2, C3), dall’ansa cervicale media. Risale sulla faccia laterale del m. scm e rag-giunge il padiglione auricolare. Innerva la cute della regione auricolare e si anastomizza con il n. facciale. nn. SOPRACLAVEARI (C3, C4), da un tronco comune dell’ansa cervicale inferiore. Sotto al m. scm, il tronco comune si divide in tre gruppi di rami (anteriore, medio, posteriore) che discendono nella regione sopracla-veare, innervando la cute della spalla e della parte superiore del torace.

RAMI MUSCOLARI nn. SEGMENTALI, innervano la muscolatura vertebrale contigua (mm. retto anteriore e laterale della testa, lungo della testa, lungo del collo, scaleni, elevatore della scapola, romboide). nn. PER I MM. STERNOCLEIDOMASTOIDEO E TRAPEZIO, dall’ansa cervicale media. n. CERVICALE DISCENDENTE (C2, C3), rappresenta la radice inferiore dell’ansa cervicale. Discende dietro la v. giugulare interna fino al tendine intermedio del m. omoioideo. Qui si anastomizza con la radice superiore dell’ansa cervicale formando l’ansa dell’ipoglosso, dalla cui convessità originano rami per i mm. sottoioidei. n. FRENICO (C3, C4, C5), è l’unico nervo motore del diaframma. Ha fibre sensitive per la pleura, il pericardio e il peritoneo della faccia addominale del diaframma. L’origine craniale è giustificata dalla posizione alta del diaframma all’inizio dell’ontogenesi e con il successivo abbassamento correlato con la discesa del cuore. Nel collo, si dirige in basso e medialmente. E’ superficiale al m. scaleno anteriore e al plesso brachiale, pro-fondo rispetto al m. omoioideo. All’apertura superiore del torace abbandona il m. scaleno per porsi tra l’arteria e la vena succlavia, e si poggia sul versante anteromediale della cupola pleurica, lateralmente al n. vago, nello spazio tra i due capi del m. sternocleidomastoideo. Nel torace scende applicato alla faccia mediastinica dei polmoni, passa anteriormente al peduncolo polmo-nare e scende nello spazio compreso tra il pericardio e la pleura mediastinica, insieme ai vasi pericardico-frenici. Il dx è verticale e corrisponde all’atrio dx; il sn è obliquo e corrisponde all’atrio sn e al ventricolo sn. Perforano il diaframma sulle fogliole del centro frenico, innervandolo.


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PLESSO BRACHIALE C5 – T1

E’ formato dai rami anteriori del 5°, 6°, 7°, 8° nervo cervicale e del 1° nervo toracico, insieme a fibre discendenti del 4° nervo cervicale e fibre ascendenti del 2° nervo toracico. Questi rami si anastomizzano a formare tre tronchi primari (superiore, medio, inferiore), da cui derivano tre tronchi secondari (posteriore, me-diale, laterale), da cui derivano i rami terminali. Il tronco secondario posteriore è formato da rami di tutti e tre i tronchi primari; il tronco laterale è formato dal tronco superiore e dal tronco medio; il tronco mediale è formato unicamente dal tronco inferiore. Il plesso brachiale si sviluppa tra colonna vertebrale, triangolo sopraclavicolare e cavo ascellare. I tronchi primari costituiscono la porzione sopraclaveare del plesso, compresa tra i mm. scaleno anteriore e posteriore, legata a questi muscoli tramite espansioni della fascia cervicale superficiale. E’ incrociata dal m. omoioideo che invia espansioni della fascia cervicale media. I tronchi primari sono posteriori all’a. succlavia. I tronchi secondari costituiscono la porzione sottoclavicolare del plesso. I tronchi secondari sono posteriori, mediali e laterali rispetto all’a. succlavia, lasciandone la porzione anteriore per la v. succlavia. RAMI ANASTOMOTICI: Dalla catena del simpatico arrivano alcuni rami comunicanti grigi.

RAMI COLLATERALI Prevalentemente motori, si distribuiscono ai muscoli della spalla, del dorso e del torace. n. DORSALE DELLA SCAPOLA (C4, C5), dorsale, dal tronco primario superiore. Va verso l’angolo mediale del-la scapola e segue il margine vertebrale per terminare sui mm. elevatore della scapola e romboide. n. TORACICO LUNGO (C5, C6, C7), dorsale, dai tronchi primari superiore e medio. Discende lungo la parete del cavo ascellare innervando il m. grande dentato. nn. SOTTOSCAPOLARI (C5, C6), dorsali, dal tronco secondario posteriore ai mm. sottoscapolare e rotondo. n. TORACODORSALE (C6, C7, C8), dorsale, dal tronco secondario posteriore al m. grande dorsale. n. ASCELLARE (C5. C6), dorsale, dal tronco secondario posteriore. Dall’origine si dirige lateralmente e in die-tro, abbandona il cavo ascellare (attraversando il quadrilatero di Velpeau, formato superiormente dai mm. sottoscapolare e piccolo rotondo, inferiormente dal m. grande rotondo, medialmente dal capo lungo del m. tricipite, lateralmente dal collo chirurgico dell’omero) per portarsi nella parte superiore della loggia poste-riore del braccio. Circonda il collo chirurgico dell’omero con le aa. circonflesse dell’omero (a. ascellare) e giunge profondamente al m. deltoide. Innerva i muscoli attraversati. n. CUTANEO LATERALE DEL BRACCIO, dal n. ascellare, nell’attraversamento del quadrilatero di Velpeau. Sottocutaneo, innerva la cute della regione posterolaterale del braccio. n. SUCCLAVIO, ventrale, dal tronco primario superiore. Innerva il m. succlavio. n. DEL M. GRANDE PETTORALE, ventrale, dal tronco secondario laterale, scende in basso e medialmente, perfora la fascia clavipettorale e raggiunge la faccia profonda del m. grande pettorale. n. DEL M. PICCOLO PETTORALE, ventrale, dal tronco secondario mediale, innerva il m. piccolo pettorale. n. SOVRASCAPOLARE, ventrale, dal tronco primario superiore, si dirige verso l’incisura della scapola (tra-sformata in foro dal leg. trasverso) e con la vena sovrascapolare arriva alla fossa sopraspinata; contorna poi il margine laterale della spina della scapola e scende nella fossa sottospinata. Innerva i muscoli della spalla, seguendo il decorso dell’a. trasversa della scapola (ramo del tronco tireocervicale della a. succlavia).


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RAMI TERMINALI Si distribuiscono all’arto superiore, e sono diretta continuazione dei tronchi secondari nel cavo ascellare. n. RADIALE (C5, C6, C7, C8, T1), è l’unico che nasce posteriormente all’a. ascellare. Innerva i muscoli poste-riori del braccio e i muscoli posteriori e laterali dell’avambraccio, la cute posteriore del braccio, la cute po-steriore mediana dell’avambraccio, la metà laterale del dorso della mano e la porzione dorsale della prime tre dita. Nasce come continuazione del tronco secondario posteriore e si dirige in basso e in dietro, abban-donando il cavo ascellare verso la loggia posteriore del braccio. Passa tra il capo lungo e il vasto mediale del m. tricipite, sotto il margine inferiore del m. grande rotondo. Decorre, con l’a. radiale, nel solco del nervo radiale scavato sull’omero, fino a raggiungere e scavalcare il margine laterale dell’omero, portandosi nella loggia anteriore del braccio, tra i mm. brachiale (med) e brachioradiale (lat). Davanti all’epicondilo, si divide nei rami terminali.

n. cutaneo posteriore del braccio, n. cutaneo posteriore dell’avambraccio, rr. muscolari n. RADIALE PROFONDO, motorio, dalla piega del gomito alla regione posteriore dell’avambraccio, tra i muscoli su-perficiali e profondi. Innerva l’art. del polso e i mm. posteriori dell’avambraccio. n. RADIALE SUPERFICIALE, sensitivo, verso la regione anterolaterale dell’avambraccio, con i vasi radiali. Circonda il margine laterale dell’avambraccio, perfora la fascia antibrachiale e si divide in rami per il dorso delle prime tre dita, tranne le falangi distali di indice e medio (di competenza del n. mediano).

n. MUSCOLOCUTANEO (C5, C6, C7), dal tronco secondario laterale. I rami motrici sono per i mm. della log-gia anteriore del braccio; i rami sensitivi sono per la regione laterale dell’avambraccio e per il gomito. E’ il più laterale tra i rami del plesso brachiale. Esce dal cavo ascellare verso la loggia anteriore del braccio, at-traversando il m. coracobrachiale. Si porta in basso-lateralmente, tra brachiale e brachioradiale, fino alla piega del gomito. Perfora la fascia brachiale e, con il nome di n. CUTANEO LATERALE DELL’AVAMBRACCIO, innerva la cute della regione laterale dell’avambraccio. n. MEDIANO (C5, C6, C7, C8, T1), dall’unione di due radici dei tronchi secondari laterale e mediale. Traspor-ta fibre all’avambraccio e alla mano (tenar) senza fornire rami nel braccio. Innerva i mm. epitrocleari, l’eminenza tenar, il polso, la superficie palmare delle prime tre dita e della metà laterale del quarto dito (il piano passante per il quarto dito è il confine tra l’area laterale del n. mediano e l’area mediale del nervo ul-nare). Le radici convergono davanti all’a. ascellare a formare la forca del n. mediano. Percorre la loggia an-teriore del braccio coi vasi brachiali, nel solco bicipitale mediale. Alla piega del gomito è appoggiato sul m. brachiale ed incrociato dal tendine del bicipite. Poi, prosegue nell’avambraccio all’interno del m. pronatore rotondo e compreso tra i mm. flessore lungo del pollice e flessore profondo delle dita. Al polso, il n. entra nel canale del carpo e dopo si divide nei rami terminali. nn. muscolari superficiali, nn. muscolari profondi, n. interosseo, n. palmare cutaneo, nn. tenar

nn. DIGITALI PALMARI (cute palmare del pollice, dell’indice, del medio e metà laterale dell’anulare; cute dorsale della falange distale di indice, medio e metà laterale dell’anulare)

n. ULNARE (C7, C8, T1), dal tronco secondario mediale. Come il n. mediano, lungo il decorso nel braccio non emette rami. Le fibre motrici si portano ai muscoli anteriori dell’avambraccio e ai muscoli della mano (ipotenar); le fibre sensitive si portano alla cute del carpo e alla mano. Palmarmente, l’asse del quarto dito lo separa dal territorio del n. mediano, e il n. ulnare innerva la porzione mediale; dorsalmente, l’asse del terzo dito lo separa dal territorio del n. radiale, e il n. ulnare innerva la porzione mediale. Lasciata la cavità ascellare, il n. penetra nella loggia anteriore del braccio con l’a. brachiale e il n. mediano, nel solco bicipitale mediano. Perfora il setto intermuscolare mediale e penetra nella loggia posteriore del braccio, raggiunge il gomito sul lato mediale del m. tricipite e si impegna nella doccia olecranica (chiusa a ponte da fasci fibrosi). Esce dal canale, circonda l’ulna e raggiunge la regione anteriore dell’avambraccio, scendendo a fianco dell’a. ulnare, tra i mm. superficiali e profondi. Nel polso, il n. segue l’a. ulnare nel canale di Guyon e perciò rimane superficiale rispetto al canale del carpo. All’osso pisiforme si divide nei rami terminali.

rr. articolari, rr. muscolari, n. dorsale della mano (raggiunge la regione posteriore dell’avambraccio e diviene super-ficiale, dividendosi per innervare la regione dorsale di mignolo, anulare e metà mediale del medio, escluse le falan-gi distali che vengono innervate dal n. mediano)

n. PALMARE SUPERFICIALE DELLA MANO, innerva il mignolo e la parte mediale dell’anulare. n. PALMARE PROFONDO DELLA MANO, segue l’arcata dell’a. ulnare innervando la regione ipotenar.

n. CUTANEO MEDIALE DEL BRACCIO (C8, T1), dal tronco secondario mediale alla cute mediale del braccio. n. CUTANEO MEDIALE DELL’AVAMBRACCIO (C8, T1), dal tronco secondario mediale alla cute mediale dell’avambraccio. E’ satellite della v. basilica, e al gomito si divide nei rami anteriore e posteriore.


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NERVI INTERCOSTALI

I rami anteriori delle dodici paia di nervi toracici formano i nn. intercostali. Questi non formano plessi, ma mantengono l’organizzazione segmentale e si distribuiscono in modo indipendente rispetto ai nervi vicini. Decorrono nel corrispondente spazio intercostale, tranne il 12°, che percorre il margine inferiore della 12^ costa ed è perciò chiamato n. sottocostale. Forniscono innervazione sensitiva alla parete toracoaddominale, e motrice ai muscoli del torace. T1 partecipa anche alla formazione del plesso brachiale, T2 forma il n. intercostobrachiale che con la com-ponente sensitiva si anastomizza con il n. cutaneo mediale del braccio, da T3 a T6 si distribuiscono esclusi-vamente alla parete toracica, da T7 a T11 innervano sia il torace che l’addome, T12 si porta alla parete dell’addome e alla cute della regione glutea, anastomizzandosi con il plesso lombare. All’origine, il n. intercostale occupa la porzione centrale dello spazio intercostale; poi si dirige lateralmente e in alto, avvicinandosi al margine inferiore della costa soprastante, che raggiunge a livello dell’angolo co-stale. In questo tratto, il n. è compreso tra la fascia intercostale interna e la fascia endotoracica. Superato l’angolo costale, il n. percorre la doccia costale insieme ai vasi, ponendosi tra il m. intercostale profondo e il m. intercostale interno (è più esterno rispetto alla prima porzione del decorso). E’ caudale ri-spetto alla vena e all’arteria (dall’alto in basso, si hanno vena-arteria-nervo). I primi sei nervi intercostali percorrono tutta l’estensione dello spazio intercostale. Vicino allo sterno, perfo-rano la parete toracica e (nn. cutanei anteriori) innervano la cute del torace anterolaterale. Gli ultimi sei nervi intercostali incrociano la cartilagine costale e si immettono nello spessore della parete addominale, tra i mm. obliquo interno e trasverso dell’addome, per raggiungere il m. retto dell’addome, tramite i nn. cutanei anteriori. RAMI ANASTOMOTICI: rami comunicanti bianchi o grigi mettono in comunicazione un nervo del simpatico o un ganglio del simpatico con un nervo intercostale. Le fibre di T1 fanno parte del plesso brachiale. Le fibre di T12 fanno parte del plesso lombare.

RAMI COLLATERALI Emessi prima di raggiungere l’angolo costale. rr. muscolari, per i mm. sottocostali, dentati, intercostali; per il m. trasverso del torace; per i mm. retto dell’addome, piramidale, obliquo esterno, obliquo interno, trasverso dell’addome. r. CUTANEO LATERALE DEL TORACE, cute della parte laterale di torace e addome. n. INTERCOSTOBRACHIALE, ramo posteriore di T2, abbandona il torace, attraversa l’ascella fino al braccio per unirsi al n. cutaneo mediale del braccio. rr. MAMMARI MEDIALI, rami anteriori di T2, T3 e T4 (derivano dai rami cutanei laterali). rr. MAMMARI LATERALI, rami anteriori di T4, T5 e T6 (derivano dai rami cutanei laterali).


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PLESSO LOMBARE L1 – L4

Formato dai rami anteriori dei primi quattro nervi lombari, con rami dell’ultimo nervo intercostale. Si di-spone anteriormente ai processi trasversi delle vertebre lombari, compreso tra le inserzioni del m. psoas. Ogni ramo anteriore, o radice del plesso, si divide in tre rami: due si prolungano nei nervi periferici, mentre il terzo scende come ramo anastomotico al nervo sottostante. Il ramo anastomotico discendente di L4 scende verso L5, formando il tronco lombosacrale, importante per la formazione del plesso sacrale. Ha la forma di triangolo con la base sulla colonna vertebrale e l’apice al punto di confluenza delle radici del n. femorale. I fasci decorrono tra le inserzioni del m. psoas, ricoperti dal peritoneo posteriore. La catena lombare del simpatico e i rami comunicanti sono posti più medialmente, al davanti dei corpi vertebrali. Da L1: nn. ileoipogastrico, ileoinguinale, 1^ ansa anastomotica. Da L2: nn. cutaneo laterale della coscia, genitofemorale, 2^ ansa anastomotica (radice superiore del n. ottu-ratorio, radice superiore del n. femorale) Da L3: radice media del n. otturatorio, radice media del n. femorale, 3^ ansa anastomotica. Da L4: radice inferiore del n. otturatorio, radice inferiore del n. femorale, 4^ ansa anastomotica. RAMI ANASTOMOTICI: con T12, con L5, con la catena del simpatico.

RAMI COLLATERALI rr. COLLATERALI BREVI, motori per i muscoli del tronco (m. grande psoas, m. quadrato dei lombi). n. ILEOIPOGASTRICO (T12, L1), come il n. sottocostale, si dirige in basso-fuori, davanti al m. quadrato dei lombi, decorre tra i mm. trasverso e obliquo interno e, sopra al legamento inguinale, si divide in: r. genitale, percorre il canale inguinale per innervare la cute dei genitali esterni. r. cutaneo anteriore, innerva il m. retto dell’addome e la regione ipogastrica. r. cutaneo laterale, arriva alla cresta iliaca e si ramifica sulla cute della natica. rr. muscolari, innervano i muscoli della parete addominale. n. ILEOINGUINALE (L1), decorre inferiormente al n. ileoipogastrico, seguendone il tragitto, fino alla SIAS:

r. genitale, scende nel canale inguinale con il funicolo spermatico o il leg. rotondo. All’orifizio esterno, si sfiocca per la cute mediale della coscia e per lo scroto o il grande labbro.

r. cutaneo laterale, cute della natica e della regione della spina iliaca anteriore superiore. rr. muscolari, innervano i muscoli della parete addominale. n. GENITOFEMORALE (L1, L2), in basso-avanti, attraversa il m. grande psoas e si pone anteriormente, poi discende verticale, incrocia posteriormente l’uretere e arriva al legamento inguinale, dove si divide in:

r. genitale, incrocia i vasi iliaci esterni, entra nel canale inguinale innervando i mm. addominali e il m. cremastere, poi esce dal canale inguinale innervando lo scroto o il grande labbro. r. femorale, si affianca all’a. iliaca esterna e con essa esce dal bacino passando per la lacuna dei vasi. Nel triangolo di Scarpa attraversa la fascia cribrosa e innerva la regione anterosuperiore della coscia.

n. CUTANEO LATERALE DELLA COSCIA (L2, L3), solo sensitivo, supera il m. grande psoas e attraversa la fossa iliaca trasversalmente, sotto la fascia iliaca. Abbandona la pelvi passando nello spazio tra le due spine ilia-che anteriori, e diviene sottocutaneo nella coscia dove si divide in: ramo gluteo che innerva la cute della na-tica; ramo femorale che innerva la faccia anterolaterale della coscia.


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RAMI TERMINALI

n. OTTURATORIO (L2, L3, L4), innerva i muscoli mediali della coscia (adduttori) e la cute della metà inferio-re della faccia mediale della coscia, anca e ginocchio. Origina con tre radici che confluiscono in un tronco che discende nello spessore del m. psoas. Lateralmente ha il n. femorale, medialmente ha il tronco lombo-sacrale. Allo stretto superiore del bacino, abbandona il m. psoas dal margine mediale e, laterale rispetto ai vasi iliaci interni, percorre la parete laterale della piccola pelvi, sul m. otturatore interno, sopra ai vasi ottu-ratori (la disposizione è nervo-arteria-vena, opposta allo spazio intercostale), e raggiunge il canale otturato-rio, fornendo il n. per il m. otturatorio esterno. Esce dal canale otturatorio insieme ai vasi otturatori e ter-mina dividendosi in rami che superano il m. otturatorio esterno e scendono tra gli adduttori:

r. ANTERIORE, innerva gli adduttori e si anastomizza con i nn. cutaneo mediale della coscia e safeno, ra-mi del n. femorale, formando un plesso sottosartoriale per la cute della faccia mediale della coscia. r. POSTERIORE, innerva gli adduttori ed emette rami per l’anca e il ginocchio.

n. FEMORALE (L1, L2, L3, L4), innerva i mm. anteriori della coscia e la cute di coscia, gamba e dorso del pie-de. Nasce con tre radici che si fondono nello spessore del m. psoas, poi il nervo discende tra i mm. psoas ed iliaco, ricoperto dalla fascia iliaca che lo separa dal peritoneo e dagli organi della fossa iliaca. Al legamento inguinale, prosegue con il m. ileopsoas nella lacuna dei muscoli, mentre i vasi femorali decorrono medial-mente nella lacuna dei vasi. Al triangolo di Scarpa, si divide nei rami terminali. rr. muscolari (mm. grande psoas, iliaco, pettineo, a. femorale) n. MUSCOLOCUTANEO LATERALE, anteriore, per il m. sartorio e la cute anteriore della coscia. n. MUSCOLOCUTANEO MEDIALE, anteriore, per i mm. pettineo e adduttore lungo e la cute mediale. n. DEL M. QUADRICIPITE, posteriore, si divide in quattro rami per i capi del m. quadricipite.

n. SAFENO, posteriore, solo sensitivo, innerva la cute posteromediale della coscia. Decorre inizialmente come satellite dell’a. femorale, penetra nel canale degli adduttori, scende fino al condilo mediale del femore e si divide nei rami terminali prima dell’arcata tendinea del soleo, esterno al cavo popliteo.

r. rotuleo o n. infrapatellare, perfora il sartorio, circonda inferiormente la rotula e a innerva. r. tibiale, è la continuazione, e dopo aver circondato il condilo mediale del femore, decorre nel sotto-cutaneo della faccia mediale della gamba, in rapporto con la v. grande safena, fino al margine media-le del piede e poi della radice del primo dito (v. marginale mediale). Innerva la cute della faccia me-diale e posteromediale della gamba e la superficie dorsomediale del piede.


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PLESSO SACRALE L5 – S3

Formato dall’unione del tronco lombosacrale (L4, L5) e dei rami anteriori di S1, S2 ed S3. Le quattro radici del plesso si riuniscono anteriormente al grande foro ischiatico, a formare un tronco comune che dà origine a numerosi collaterali e un unico ramo terminale (n. ischiatico). Il plesso sacrale ha forma triangolare, con la base verso l’osso sacro e l’apice verso il grande foro ischiatico. Si trova nella piccola pelvi, applicato sul m. piriforme e rivestito dalla fascia pelvica, che lo separa dai vasi iliaci interni,dal retto e dal cavo di Douglas. RAMI ANASTOMOTICI: dal plesso lombare tramite L4; al plesso pudendo tramite S2 ed S3; con il simpatico.

RAMI COLLATERALI rami muscolari anteriori, per i mm. gemelli, otturatori, quadrato del femore e art. coxofemorale. rami muscolari posteriori, per i mm. grande gluteo (n. gluteo inferiore), medio e piccolo gluteo (n. gluteo superiore), piriforme (n. del m. piriforme). Attraversano la regione soprapiriforme del grande foro. n. CUTANEO POSTERIORE DEL FEMORE (S1, S2, S3), sensitivo per la regione glutea, il perineo e la faccia po-steriore della coscia e della gamba. Esce dal bacino tramite la porzione sottopiriforme del grande forame ischiatico, rimanendo mediale al n. ischiatico. Giunge nel poplite e termina nella cute posteriore.

RAMI TERMINALI n. ISCHIATICO o n. SCIATICO (L4, L5, S1, S2, S3), dal bacino al piede, è il nervo più lungo del corpo. Innerva la loggia posteriore della coscia, tutti i muscoli della gamba e del piede e la cute della gamba e del piede. Esce dal bacino per la porzione sottopiriforme del grande forame ischiatico, passa tra grande trocantere e tuberosità ischiatica, ricoperto dal m. grande gluteo. Giunge posteriormente nella coscia, percorrendola verticalmente con l’a. ischiatica. E’ accolto in un interstizio triangolare delimitato dal m. grande adduttore (med) e dal m. vasto laterale del quadricipite (lat). Arrivato all’angolo superiore del cavo popliteo, diviene superficiale e si divide nei rami terminali: il n. tibiale e il n. peroniero comune. rr. muscolari, per i mm. bicipite, semitendinoso, semimembranoso, grande adduttore, ginocchio.

n. tibiale, continuazione del n. ischiatico, innerva i mm. posteriori della gamba e della pianta del piede e la cute dell’area posterolaterale della gamba, del tallone, della pianta e del margine laterale del piede e alle articolazioni. Dall’angolo superiore del cavo popliteo, in corrispondenza dell’interstizio tra i mm. bi-cipite e semimembranoso, scende superficialmente in basso; si approfonda tra i due capi del m. ga-strocnemio e si porta nella gamba passando, insieme ai vasi poplitei, nell’anello del soleo. Nella gamba, accompagnato medialmente dai vasi tibiali, si dirige verso il malleolo mediale, compreso tra i mm. su-perficiali e profondi della loggia posteriore della gamba. Tra il malleolo mediale e il tendine di Achille, passa dietro al malleolo mediale e scende nel calcagno, dividendosi nei rami terminali.

rr. muscolari, per i mm. popliteo, posteriori superficiali e profondi della gamba n. CUTANEO MEDIALE DELLA SURA, con la v. piccola safena, si anastomizza con il n. cutaneo laterale della sura (ramo del n. peroniero comune) formano il n. surale, che scende e circonda posteriormente il malleolo laterale e continua come n. cutaneo dorsale laterale del piede. n. PLANTARE MEDIALE, (analogo del n. mediano nella mano). n. PLANTARE LATERALE, (analogo del n. ulnare nella mano).

n. peroniero comune, ramo laterale di divisione, innerva i mm. anteriori e laterali della gamba e la cute laterale della gamba e del piede e le art. del ginocchio, tibiali e intrinseche del piede. Origina nell’angolo superiore del cavo popliteo e si porta alla parte superiore della faccia laterale della gamba, incrocia il tendine del m. bicipite, circonda il collo della fibula dirigendosi in avanti e dividendosi nei rami terminali.

rr. muscolari, per i mm. tibiale anteriore, art. del ginocchio n. CUTANEO LATERALE DELLA SURA, con il n. cutaneo mediale della sura forma il n. surale. n. PERONIERO SUPERFICIALE, ramo laterale, scende verticale tra i mm. peroniero lungo e estensore lungo, in-nervando i mm. peronieri. Perfora la fascia crurale e diventa superficiale, innervando la cute inferiore e laterale della gamba. Tra questi rami, il n. cutaneo dorsale mediale va verso il margine mediale del piede, innervando la cute dorsale di primo, secondo e terzo dito. n. PERONIERO PROFONDO, ramo mediale, regione anteriore della gamba scendendo con l’a. tibiale anteriore fino al collo del piede. Attraversa il dorso del piede decorrendo medialmente al m. estensore breve delle dita e lateralmente al m. estensore lungo dell’alluce (come l’a. pedidia). Diviene sottocutaneo e innerva la cute del dorso delle prime due dita.


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PLESSO PUDENDO S3 – S4

Formato dal ramo anteriore di S3 che si unisce al ramo anteriore di S4, ricevendo poche fibre anche da S2 (n. bigemino). Innerva i genitali, l’intestino e le vie urinarie, i mm. del diaframma pelvico e del perineo. Poggia sulla parte inferiore del m. piriforme e sul margine superiore del m. ischiococcigeo; la fascia pelvica gli aderisce anteriormente e lo fissa alla parete posterolaterale della piccola pelvi, insieme ai vasi sacrali. Medialmente è in rapporto con l’ampolla rettale per mezzo del cavo pararettale. Ha un unico ramo termi-nale, il n. pudendo, che raccoglie tutte le fibre. RAMI ANASTOMOTICI: dal plesso sacrale tramite S2 ed S3; dal plesso coccigeo tramite S5; simpatico.

RAMI COLLATERALI rr. viscerali, dalla faccia anteriore, ricevono fibre parasimpatiche pregangliari per vagina, retto e vescica. rr. somatici, per i muscoli e la cute del perineo.

n. del m. elevatore dell’ano, n. del m. ischiococcigeo n. INFERIORE MEDIALE DELLA NATICA, sensitivo, esce dal bacino per il grande forame, passa dietro la spina ischiatica ed è profondo al m. grande gluteo, giungendo fino alla faccia inferiore della natica. n. EMORROIDALE INFERIORE, esce dal bacino per la parte sottopiriforme del grande forame ischiatico e entra nella fossa ischiorettale, innervando la cute del perineo e il m. sfintere striato dell’ano.

RAMI TERMINALI

n. PUDENDO (S2, S3, S4), dalla faccia anteriore, con fibre pregangliari del parasimpatico con azione vasodi-latatrice sulle arterie degli organi genitali. Esce dal bacino con i vasi pudendi interni, passando per la por-zione sottopiriforme del grande forame ischiatico. Entra nella fossa ischiorettale passando per il piccolo fo-ro ischiatico dopo aver circondato la spina ischiatica, e si divide nei rami terminali.

n. perineale, in avanti nella fossa ischiorettale, dividendosi al trigono urogenitale. Il ramo superficiale in-nerva la cute del perineo, lo scoto e i genitali esterni, anastomizzandosi coi rami del plesso sacrale. Il ramo profondo arriva al bulbo dell’uretra, decorrendo nello spazio triangolare compreso tra i mm. tra-sverso superficiale (post), ischiocavernoso (lat) e bulbocavernoso (med). n. dorsale del pene o n. dorsale del clitoride, con i vasi pudendi, applicato alla faccia interna della branca ischiopubica lungo la parete laterale della fossa ischiorettale. Al margine inferiore della sinfisi pubica, at-traversa il leg. sottopubico per proseguire sul pene, fino al glande, o sul clitoride e sulle labbra.

PLESSO COCCIGEO S5 – Co1

Si forma tra i rami anteriori di S5 e Co1, uniti ad ansa con alcune fibre di S4. Si trova ai lati del coccige, da-vanti al m. ischiococcigeo, ed è ricoperto dalla fascia pelvica. Si connette al simpatico tramite rami grigi. I rami anteriori, viscerali, sono fibre pregangliari del parasimpatico sacrale, per il plesso ipogastrico. I rami posteriori, somatici, innervano il m. coccigeo e la cute annessa, compreso l’orifizio anale.


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NOTA CLINICA DEL PLESSO BRACHIALE

La paralisi della parte superiore del plesso può essere dovuta alla trazione esercitata da carichi eccessivi, con conseguente ipostenia dei muscoli del cingolo scapolare, difficoltà nell’abduzione del braccio (interes-samento deltoideo), difficoltà nella flessione dell’avambraccio (interessamento bicipitale), difficoltà nell’estensione della mano. *paralisi da zaino] La paralisi della parte inferiore del plesso può essere dovuta a infiltrazioni neoplastiche dell’apice polmona-re, con conseguente ipostenia dei muscoli della mano e ipoestesia sulla superficie mediale dell’avambraccio e del quinto dito. [tumore di Pancoast] La sindrome del tunnel carpale è una comune neuropatia da intrappolamento dovuta alla compressione del nervo mediano nel suo passaggio nel canale del carpo. Si ha atrofia del m. adduttore del pollice, con diffi-coltà di movimento di opposizione del pollice e deficit nella sensibilità delle prime tre dita della mano e del-la metà laterale del quarto. Siccome il n. mediano innerva anche i primi due mm. lombricali viene compro-messa la capacità di flettere le articolazioni metacarpofalangee del secondo e terzo dito: pertanto, quando il paziente tenta di fare il pugno, il secondo e il terzo dito rimarranno parzialmente estesi (mano benedicen-te). La sensibilità nell’eminenza tenar rimane integra poichè servita dal ramo palmare cutaneo, ramo colla-terale del mediano emesso prima dell’ingresso nel canale del carpo. La compressione del n. radiale a livello ascellare o lungo l’omero (stampella o permanenza sulla poltrona) determina deficit nell’estensione del gomito, del polso e delle dita (segno del polso cadente).

NOTA CLINICA DEL PLESSO SACRALE

La lesione del n. gluteo superiore paralizza i mm. medio e piccolo gluteo, limitando l’abduzione della coscia. Durante il cammino si verifica la caratteristica andatura glutea, con inclinazione della pelvi non sostenuta dal m. medio gluteo. Ciò porterebbe il piede oscillante a strisciare per terra, e viene compensato inclinando il tronco controlateralmente. Nella sindrome del piriforme si ha dolore alla natica causato dalla compressione del n. ischiatico nel punto in cui abbandona la pelvi passando nella porzione sottopiriforme del grande forame ischiatico. Nella sindrome da scarponi da sci una compressione del n. peroniero profondo, per calzature strette in cor-rispondenza del collo piede, produce dolore al dorso del piede con irradiazione a primo e secondo dito.


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NERVI CRANICI

GENERALITA’

I nervi cranici emergono pari e simmetrici dalla superficie dell’encefalo, occupano i fori della base cranica e si portano agli spazi esocranici. Sono 12 paia, numerato in senso craniocaudale in base all’emergenza. Il I è annesso al telencefalo, ed è costituito dai filamenti olfattivi che originano dalle cellule nervose dell’epitelio olfattivo (neuroni sensoriali primari) e che terminano nella corteccia del bulbo olfattivo. Il II è annesso al diencefalo, ed è costituito da fibre mieliniche che connettono la retina ai centri visivi del diencefalo. Si forma da un’estroflessione del tubo neurale, chiamata vescicola ottica. Tutti gli altri sono collegati con il tronco encefalico: III e IV con il mesencefalo; V, VI e VII con il ponte; VIII con ponte e bulbo; IX, X, XI e XII con il bulbo. Solo il IV emerge dorsalmente, tutti gli altri ventralmente. I, II e VIII trasportano fibre della sensibilità specifica. IV, VI, XI e XII trasportano fibre somatomotorie. III è sia somatomotore che visceroeffettore. V è sia somatomotore che somatosensitivo. VII, IX, X sono somatomotori, somatosensitivi, visceromotori e viscerosensitivi. Sul decorso dei nervi cranici con fibre sensitive (somatiche o viscerali) sono intercalati dei gangli. Il neurone sensitivo, pseudounipolare, riceve impulsi sensitivi dalla periferia tramite il prolungamento periferico e li trasporta ai nuclei di terminazione encefalici tramite il prolungamento centrale. A differenza dei gangli an-nessi ai nervi spinali (che contengono protoneuroni per la sensibilità sia somatica che viscerale), se il nervo cranico ha i due tipi di sensibilità i gangli sono due (uno per la sensibilità somatica e uno per la sensibilità viscerale). Questo avviene per il IX e X, ma non per il VII (il ganglio genicolato ha entrambi i tipi). Esistono quindi due tipi differenti di gangli collegati ai nervi cranici: - gangli sensitivi, corrispondono ai gangli spinali della radice dorsale dei nervi spinali. Contengono i pireno-fori dei neuroni pseudounipolari (protoneuroni). Il loro prolungamento periferico proviene da un recettore; il loro prolungamento centrale termina nel SNC. Non si verifica alcuna sinapsi. - gangli del sistema nervoso autonomo parasimpatico. Contengono i pirenofori dei neuroni multipolari (neuroni secondari). Qui si verifica una sinapsi, tra le fibre pregangliari che originano nel tronco encefalico e le fibre postgangliari che arriveranno all’organo bersaglio. Le fibre effettrici viscerali sono fibre parasimpatiche pregangliari. I gangli parasimpatici, a differenza di quel-li del simpatico che si trovano vicino al nevrasse, sono periferici e vicino al territorio di innervazione. Le fi-bre di III, VII e IX si anastomizzano con quelle del V attraverso cui arrivano ai territori di innervazione (mu-scoli lisci e ghiandole esocrine). Così il V, che origina dal nevrasse solo con fibre somatomotrici e somato-sensitive, termina anche con fibre parasimpatiche visceroeffettrici.

nervi gangli sensitivi gangli del parasimpatico

n. oculomotore (III) g. ciliare

n. trigemino (V) g. semilunare di Gasser

n. facciale (VII) g. genicolato g. sfenopalatino g. sottomandibolare g. sottolinguale

n. statoacustico (VIII) g. spirale di Corti g. vestibolare di Scarpa

n. glossofaringeo (IX) g. superiore g. petroso

g. ottico

n. vago (X) g. giugulare g. nodoso

gg. prevertebrali e intramurali


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NERVO OLFATTIVO 1° PAIO

telencefalo

Il nervo olfattivo trasporta stimoli sensoriali della mucosa olfattiva delle cavità nasali. E’ formato dai 20 fi-lamenti amielinici che originano dalle cellule olfattive (protoneuroni sensoriali) e che si collegano con le cel-lule mitrali del bulbo olfattivo, nel telencefalo. Dal polo profondo delle cellule olfattive si distacca un neuri-te amielinico che forma con altri filamenti una rete di fascetti primari, nella mucosa. Nella sottomucosa questi fascetti convergono in fascetti secondari che attraversano i fori della lamina cribrosa dell’etmoide entrando nella fossa cranica anteriore e formando sinapsi con le cellule mitrali del bulbo olfattivo, i cui pro-lungamenti assonici formano il tratto olfattivo, che si divide nelle strie mediale e laterale. NOTA CLINICA. Dato l’intimo rapporto tra le meningi e i filamenti del n. olfattivo, lo spazio subaracnoideo può essere una via di diffusione infettiva tra le cavità nasali e le meningi della fossa cranica anteriore.

NERVO OTTICO 2° PAIO diencefalo

Il nervo ottico è formato dai neuriti delle cellule gangliari multipolari della retina che convergono in un uni-co fascio alla papilla, abbandona il bulbo oculare, attraversa il foro ottico e penetra nella cavità cranica. Durante la formazione del fascio unico, dal polo posteriore del globo oculare, le fibre attraversano lo strato retinico, la corioidea e la lamina cribrosa della sclerotica, vengono attraversate dai vasi centrali della retina, e poi acquistano la guaina mielinica e il rivestimento meningeo. Il nervo ottico percorre in senso posteromediale la parte posteriore della cavità orbitaria, si impegna nell’anello dei muscoli detti (anello di Zinn), decorre nel foro ottico, si porta nella fossa cranica media rag-giungendo il chiasma ottico (scambio di fibre) e prosegue nei tratti ottici (sopra ai seni cavernosi) che giun-gono nei corpi genicolati laterali del diencefalo (metatalamo). Le fibre a questo punto possono:

terminare nel diencefalo;

dirigersi verso il mesencefalo (collicoli superiori) per i collegamenti dei riflessi visivi. NOTA CLINICA. Il nervo ottico è avvolto dalle meningi che si prolungano fino al bulbo oculare: la dura madre si fonde con la sclera. Un aumento della pressione nello spazio subaracnoidale può danneggiare il nervo e i vasi centrali della retina (che lo attraversano) con alterazioni del fondo dell’occhio.


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NERVO OCULOMOTORE COMUNE 3° PAIO

mesencefalo

Il nervo oculomotore comune all’origine è un nervo sia somatomotore che visceromotore. Le fibre somatomotrici originano dai nuclei mesencefalici dell’oculomotore e innervano tutti i muscoli e-strinseci dell’occhio omolaterali (mm. retti superiore, mediale e inferiore; m. obliquo inferiore; m. elevatore della palpebra), tranne i mm. obliquo superiore e retto laterale. Le fibre visceromotrici parasimpatiche originano dal nucleo di Edinger-Westphal e innervano i muscoli in-trinseci dell’occhio omolaterali (m. sfintere della pupilla, per la miosi; m. ciliare, per l’accomodazione del cristallino). Nel tratto periferico contiene anche fibre sensitive, originate dal ganglio semilunare di Glasser e apparte-nenti alla branca oftalmica del n. trigemino, per informazioni propriocettive. Entrambi i nuclei si trovano nella sostanza grigia periacqueduttale del mesencefalo, e i nuclei somatomotori si trovano in posizione più laterale rispetto ai nuclei visceromotori. Le fibre del nervo, decorrono medialmente al nucleo rosso e alla sostanza nera, molto vicini tra loro al pun-to da scambiare alcune fibre,ed emergono dalla parte anteriore del mesencefalo, medialmente al pedunco-lo cerebrale, nella fossa interpeduncolare del mesencefalo. Il nervo si dirige in avanti passando tra le aa. ce-rebrale posteriore e cerebellare superiore; prosegue fino al processo clinoideo posteriore, perfora la dura madre e occupa la parte superiore della parete laterale del seno cavernoso, ricevendo fibre dalla branca of-talmica del n. trigemino. Alla fessura orbitaria superiore, si divide in due rami che penetrano nella cavità orbitaria passando per l’anello tendineo comune (anello di Zinn). Il ramo superiore del nervo oculomotore incrocia lateralmente il n. ottico e innerva i mm. retto superiore e elevatore della palpebra superiore. Il ramo inferiore del nervo oculomotore si divide in tre rami per i mm. retto mediale, retto inferiore e obliquo inferiore. Dal ramo per il m. obliquo inferiore si stacca un collaterale che arriva al ganglio ciliare; queste fibre rappresentano le fibre visceromotorie del nucleo di Edinger-Westphal, e arrivano ai mm. sfintere della pupilla e ciliare. L’ANELLO DI ZINN è una formazione imbutiforme in rapporto con il foro ottico, e serve da origine per i mu-scoli retti dell’occhio. Viene suddiviso da un setto: nel comparto superiore passano l’a. oftalmica e il n. otti-co; nel comparto inferiore passano la v. oftalmica, il n. oculomotore, n. abducente e il ramo nasociliare del n. oftalmico (ramo del V). Altri nervi penetrano nella fessura orbitaria superiore, rimanendo esterni all’anello di Zinn: il n. trocleare e i rami frontale e lacrimale del n. oftalmico (ramo del V). NOTA CLINICA. Nella paralisi del n. oculomotore comune, l’occhio colpito è ruotato in basso e lateralmente (strabismo divergente per l’azione non contrastata del m. retto laterale, innervato dall’abducente e del m. obliquo superiore, innervato dal n. trocleare), con diplopia verticale, ptosi palpebrale, midriasi e assenza di riflesso alla luce, difficoltà di lettura per la perdita del potere di accomodazione.


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NERVO TROCLEARE 4° PAIO

mesencefalo

Il nervo trocleare è un nervo puramente somatomotore. Origina nel mesencefalo, dal nucleo trocleare, e innerva il m. obliquo superiore controlaterale. L’origine apparente è a livello del solco trasversale, tra la lamina quadrigemina e il velo midollare superiore. E’ quindi l’unico nervo cranico che emerge dorsalmente dal tronco encefalico. Le fibre decussano prima dell’emergenza e decorrono nello spazio subaracnoidale verso la rocca petrosa, descrivendo una curva a concavità mediale intorno al peduncolo cerebrale del proprio lato, passando tra le aa. cerebrale posteriore e cerebellare superiore. Dietro al processo clinoideo posteriore, il nervo perfora la dura madre e penetra nella parete laterale del seno cavernoso, passando sotto al n. oculomotore e sopra al n. oftalmico (ramo del trigemino), ricevendo fibre dal n. oftalmico e dal plesso carotideo interno. Si dirige obliquamente in alto, passa sopra al n. oculomotore, attraversa la fessura orbitaria superiore rimanendo esterno (sopra) all’anello tendineo di Zinn con i rami frontale e lacrimale del n. oftalmico, e raggiunge la ca-vità orbitaria. Piega medialmente e raggiunge il m. obliquo superiore, innervandolo. NOTA CLINICA. Nella paralisi del n. trocleare, la diplopia è presente solo quando il soggetto guarda al di sot-to del piano orizzontale (scendere le scale), e l’occhio colpito è rivolto verso l’alto e verso l’interno (il m. o-bliquo inferiore non è bilanciato dal m. obliquo superiore e diviene predominante).

NERVO ABDUCENTE 6° PAIO

ponte

Il nervo abducente è un nervo puramente somatomotore. Origina, al contrario degli altri nervi oculomotori, nel ponte, dal nucleo del nervo abducente, e innerva il m. retto laterale omolaterale. Le fibre emergono anteriormente, nel solco bulbopontino, superiormente alle piramidi bulbari. Immersi nel liquido cefalorachidiano dello spazio subaracnoideo, il nervo si porta in avanti e lateralmente fino all’apice della rocca petrosa, perfora la dura madre e si immette nel seno cavernoso, percorrendolo lateralmente all’a. carotide interna. Nel seno cavernoso riceve fibre dal n. oftalmico, portando fibre somatosensitive, e dal plesso carotideo. Raggiunge la cavità orbitaria passando per la fessura orbitaria superiore, all’interno dell’anello di Zinn, e raggiunge il m. retto laterale. NOTA CLINICA. Nella paralisi del n. abducente è presente strabismo convergente (l’occhio colpito volge medialmente) e diplopia, poichè il m. retto laterale ha funzione abducente sul bulbo oculare e non può più contrastare l’azione adducente del m. retto mediale (innervato dal n. oculomotore).

INNERVAZIONE DEI MUSCOLI ESTRINSECI E DEI MUSCOLI INTRINSECI DELL’OCCHIO muscolo funzione principale funzione secondaria innervazione

retto laterale abduzione - n. abducente (VI)

retto mediale adduzione - n. oculomotore (III)

retto superiore elevazione intrarotazione, adduzione n. oculomotore (III)

retto inferiore abbassamento extrarotazione, adduzione n. oculomotore (III)

obliquo superiore intrarotazione abbassamento, abduzione n. trocleare (IV)

obliquo inferiore extrarotazione elevazione, abduzione n. oculomotore (III)

sfintere della pupilla miosi - n. oculomotore (III)

ciliare accomodazione - n. oculomotore (III)


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NERVO TRIGEMINO 5° PAIO

ponte

Il trigemino è il più grande dei nervi cranici, e si divide in tre branche: oftalmico, mascellare, mandibolare. E’ costituito da fibre somatomotorie e somatosensitive, e le componenti emergono dal nevrasse in maniera separata: la radice sensitiva, più grande, e la radice motoria, più piccola. Attraverso anastomosi periferiche, il n. trigemino veicola anche fibre viscerali verso le proprie aree di distribuzione. I nuclei sensitivi dei trige-mino si estendono sull’intero tronco encefalico. Si distinguono i seguenti nuclei somatosensitivi: nucleo mesencefalico (sensibilità propriocettiva incosciente), nucleo principale pontino (sensibilità propriocettiva cosciente e tallile epicritica), nucleo della radice discendente (sensibilità tattile, termica e dolorifica).

I protoneuroni somatici, per le fibre somatosensitive, originano nel ganglio semilunare di Gasser, nella fossa cranica media all’apice della piramide del temporale, in un recesso chiamato cavo trigeminale di Meckel, compreso tra dura madre e endocranio. I protoneuroni pseudounipolari inviano il prolungamento centrale al nucleo sensitivo principale (pontino) e al nucleo della radice discendente (bulbospinale), e il prolunga-mento periferico nelle tre branche del trigemino. Si raccolgono stimoli sensitivi della cute della faccia, del bulbo oculare, dei denti, delle mucose di bocca e naso e delle meningi. Alcune fibre, per mm. masticatori e alveoli dentali, non raggiungono il ganglio semilunare, ma direttamente il nucleo sensitivo mesencefalico.

I motoneuroni somatici, per le fibre somatomotorie, originano nel nucleo masticatorio, emergono dal pon-te, superano il ganglio semilunare senza sinapsi, e vanno tutti alla branca mandibolare. Innervano i mm. masticatori, il m. tensore del timpano, il m. tensore del velo del palato, il m. miloioideo e il m. digastrico. Alle tre branche del trigemino sono annessi dei gangli parasimpatici ai quali arrivano fibre pregangliari me-diante anastomosi con altri nervi cranici: il ganglio ciliare, il ganglio sfenopalatino, il ganglio otico, il ganglio sottomandibolare e il ganglio sottolinguale. Le fibre postgangliari si uniscono alle branche del trigemino. Il n. trigemino esce dalla superficie ventrale del ponte al limite con il peduncolo cerebellare medio. Le due radici si dirigono in avanti, superano l’apice della rocca petrosa passando sotto al seno petroso superiore e sotto al tentorio del cervelletto, perforano la dura madre e penetrano nel cavo trigeminale di Meckel nella fossa cranica media, formando il ganglio semilunare di Gasser. Il CAVO TRIGEMINALE DI MECKEL è una cavità delimitata dallo sdoppiamento della dura madre, che poggia sulla rocca petrosa (post) e sulla lamina del foro lacero (ant). Questa cavità contiene il ganglio semilunare: il margine concavo guarda in alto e in dietro, il margine convesso in basso e il avanti. Al margine concavo ar-rivano le due radici del trigemino (sensitiva e motrice): la radice sensitiva penetra nel ganglio; la radice mo-trice passa inferiormente, non confluendo nel ganglio, e forma la branca mandibolare del trigemino. Dal margine convesso emergono le tre branche: oftalmica (alto-med), mascellare, mandibolare (basso-lat). Il ganglio semilunare ha rapporto inferiormente con il seno cavernoso e le formazioni contenute (a. carotide interna, n. abducente, n. oculomotore, n. trocleare). I tre principali punti di emergenza dal cranio (foro sovraorbitario, foro infraorbitario, foro mentale) corri-spondono rispettivamente ai territori cutanei delle branche oftalmica, mascellare e mandibolare.

NERVO OFTALMICO prima branca, V1, nella cavità orbitaria attraverso la fessura orbitaria superiore

E’ la branca più craniale e più piccola, somatosensitiva, per la cute della fronte, la volta cranica, il naso, il globo oculare e la congiuntiva. Lungo il decorso presenta il ganglio ciliare, da cui partono fibre postgangliari parasimpatiche per i muscoli intrinseci del bulbo oculare (sfintere della pupilla e ciliare). Origina dalla parte anteromediale del ganglio semilunare e, nel cavo di Meckel, dà origine al n. ricorrente meningeo di Arnold, per la dura madre che delimita il seno cavernoso e che forma il tentorio del cervelletto. Il n. olfattivo decorre nella parete laterale del seno cavernoso, ricevendo fibre dal plesso simpatico della carotide interna, e cedendo fibre ai nn. oculomotore, trocleare e abducente per innervare i mm. oculari. Penetra nella cavità orbitaria attraverso la fessu-ra orbitaria superiore, dividendosi in tre rami: il n. nasociliare (med), il n. frontale (interm), il n. lacrimale (lat). N. NASOCILIARE: ramo mediale; entra nella cavità orbitaria passando per l’anello tendineo di Zinn, incrocia l’a. oftal-mica e il n. ottico, decorre tra i mm. obliquo superiore e retto mediale accollato alla parete mediale dell’orbita; all’origine del canale etmoidale si divide nei rami terminali: infratrocleare e etmoidale anteriore.


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radice lunga del ganglio ciliare: attraversa il ganglio ciliare senza interrompersi, fino al bulbo oculare. nn. ciliari lunghi: al bulbo oculare con i nn. ciliari brev, per l’iride e la cornea. n. etmoidale posteriore: attraversa il canale etmoidale posteriore, per le cellule etmoidali posteriori. n. infratrocleare: lungo il margine superiore del m. retto mediale, riceve un ramo dal n. frontale e innerva le vie la-crimali, la congiuntiva e la palpebra superiore. n. etmoidale anteriore: attraversa il canale etmoidale anteriore, emerge nella fossa cranica anteriore e innerva la dura madre, attraversa la lamina cribrosa dell’etmoide e arriva al tetto delle cavità nasali.

N. FRONTALE: entra nella cavità orbitaria attraverso la fessura orbitaria superiore, sopra all’anello di Zinn. Percorre la volta della cavità orbitaria con il n. trocleare (med) e il n. lacrimale (lat), dividendosi in:

n. sovratrocleare: esce sopra la troclea dell’obliquo superiore, innerva la palpebra. n. sovraorbitario: esce dall’incisura sovraorbitaria dell’osso frontale, con l’a. Innerva la fronte.

N. LACRIMALE: entra nella cavità orbitaria attraverso la fessura orbitaria superiore, laterale all’anello di Zinn per de-correre nella parte laterale della cavità orbitaria, con il m. retto laterale e l’a. lacrimale. Raggiunge la ghiandola lacri-male, innervandola. Riceve un collaterale del n. zigomaticotemporale, ramo del mascellare, con fibre postgangliari ori-ginate dal ganglio sfenopalatino per la ghiandola lacrimale. La ghiandola lacrimale è quindi innervata dal ganglio ciliare (n. lacrimale) e dal ganglio sfenopalatino (n. zigomaticotemporale). Il GANGLIO CILIARE, parasimpatico, è nella massa adiposa della parte posteriore della cavità orbitaria, tra il m. retto laterale e il n. ottico. Riceve tre radici (breve, lunga, simpatica) e dà origine ai nn. ciliari brevi. Il ganglio è attraversato, senza interruzioni, da fibre simpatiche e sensitive della branca oftalmica.

radice breve: visceromotrici. Collaterale del n. oculomotore comune; fibre pregangliari provengono dal nucleo di Edinger-Westphal (parasimpatico), fibre postgangliari per i mm. intrinseci dell’occhio (sfintere della pupilla, ciliare). radice lunga: somatosensitive. Collaterale del n. nasociliare; fibre provengono dal ganglio semilunare di Gasser e passano senza interrompersi per innervare la sclera, la congiuntiva e la cornea. Contiene fibre simpatiche postgan-gliari per il m. dilatatore della pupilla (ganglio cervicale superiore, plesso carotideo interno), che non si interrom-pono nel ganglio e proseguono al bulbo tramite i nn. ciliari brevi. radice simpatica: simpatiche. Dal plesso carotideo interno, dal ganglio cervicale superiore. nn. ciliari: raccolgono le componenti simpatiche, visceromotrici (parasimpatiche) e sensitive, per arrivare al bulbo oculare attraverso i fori che circondano il nervo ottico.

NERVO MASCELLARE

seconda branca, V2, nella fossa pterigopalatina attraverso il foro rotondo E’ un nervo somatosensitivo per la faccia, la cavità orale e la cavità nasale. Lungo il decorso è intercalato il ganglio sfe-nopalatino, per l’innervazione della ghiandola lacrimale e delle ghiandole orali e nasali. Dal cavo di Meckel, si porta alla parete laterale del seno cavernoso, dirigendosi orizzontalmente fino al foro rotondo, arrivando quindi alla porzione posteriore della fossa pterigopalatina. Attraversa la fossa verso il basso e in avanti, e si immette nella cavità orbitaria passando per la fessura orbitaria inferiore. Si impegna nel canale infraorbitario, conti-nuando come nervo infraorbitario. N. INFRAORBITARIO: ultimo tratto del n. mascellare. Percorre il canale infraorbitario e esce dal foro infraorbitario, di-videndosi in numerosi rami (palpebrali, nasali, labiali superiori).

n. meningeo medio: prima del foro rotondo, segue l’a. meningea media. n. zigomatico: all’uscita del foro rotondo, percorre la parete laterale della cavità orbitaria dividendosi in due rami. Il ramo zigomaticorbitale raggiunge il n. lacrimale per innervare la gh. lacrimale. Il ramo zigomaticofacciale innerva la cute della regione zigomatica. nn. sfenopalatini (pterigopalatini): nella fossa sfenopalatina, per il ganglio sfenopalatino. Contengono: fibre soma-tosensitive (dal ganglio semilunare) che proseguono senza interruzione nei nervi nasali; fibre visceromotorie pre-gangliari, le quali postgangliari arrivano ai nervi nasali per le ghiandole nasali. nn. alveolari superiori: decorrono nei canalicoli del seno mascellare, raggiungendo il processo alveolare dell’osso mascellare. Si anastomizzano formando il plesso dentario superiore, con fibre per i denti e le gengive superiori.

Il GANGLIO SFENOPALATINO (PTERIGOPALATINO o DI MECKEL), parasimpatico, si trova nella fossa sfenopalatina, an-teriormente al canale vidiano e al foro rotondo. Il n. vidiano è il ramo afferente (radice del ganglio); i rami efferenti sono i nn. sfenopalatini, faringeo, nasali, palatini. Attraverso il n. vidiano riceve fibre parasimpatiche pregangliari del nucleo muconasolacrimale annesso al n. intermedio di Wrisberg, e fibre simpatiche postgangliari (attraversano il gan-glio senza interrompersi). Innerva la ghiandola lacrimale e le ghiandole della mucosa nasale e palatina.

n. faringeo: nel canale palatinovaginale, per la mucosa del seno sfenoidale e la rinofaringe. nn. nasali posterosuperiori: nel foro sfenopalatino, per la cavità nasale. Il n. nasopalatino di Scarpa segue il vome-re, raggiunge il canale incisivo, lo attraversa e arriva alla cavità orale, per il palato duro. nn. palatini: nel canale palatino maggiore e minore, e nel foro palatino maggiore e minore, fino ai denti incisivi, a-nastomizzandosi con il n. nasopalatino di Scarpa. Innervano il palato duro e molle.


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NERVO MANDIBOLARE terza branca, V3, nella base cranica attraverso il foro rotondo

E’ un nervo misto, con fibre somatomotrici e somatosensitive. Dopo l’unione delle due componenti, il n. mandibolare decorre nella parte alta della fossa infratemporale, attraversa il foro ovale e si divide nei tronchi anterolaterale e po-steromediale. Sono annessi tre gangli parasimpatici lungo il decorso: il ganglio otico, il ganglio sottomandibolare e il ganglio sottolinguale, per le tre gh. salivari. Emette il n. spinoso, che rientra nel cranio attraverso il foro spinoso e si distribuisce alla dura madre della fossa cranica media. La componente somatomotoria deriva dal nucleo masticatorio (nucleo motore del trigemino) e innerva i mm. mastica-tori, palatini, digastrico e miloioideo. La componente somatosensitiva origina: dal ganglio semilunare di Gasser (per cute inferiore della faccia, due terzi an-teriori della lingua, denti dell’arcata inferiore, regione temporale, padiglione auricolare) e dal nucleo mesencefalico (per mm. masticatori). TRONCO ANTEROLATERALE:

n. masseterino: tra il tendine del m. temporale (ant) e l’articolazione temporomandibolare (post), decorre nell’incisura del ramo della mandibola e innerva il m. massetere. nn. temporali profondi: per il m. temporale. n. pterigoideo esterno:per il m. pterigoideo esterno. n. buccale: in basso, tra i capi del m. pterigoideo esterno, sul m. buccinatore, per la cute e la mucosa della guancia. Riceve anche fibre viscerali postgangliari dal ganglio otico.

TRONCO POSTEROMEDIALE: n. alveolare inferiore: descrive un arco a concavità anterosuperiore, dirigendosi in basso-avanti-lateralmente. Rag-giunge il foro mandibolare e si immette nel canale mandibolare, con l’a. alveolare inferiore. Percorre il canale mandibolare fino al foro mentale. Emette: il n. miloioideo che percorre il solco miloioideo e innerva il m. miloioi-deo; collaterali che formano il plesso dentale inferiore per i denti inferiori; il n. mentale, percorre il foro mentale ed esce dalla bocca per innervare il labbro inferiore e il mento; il n. incisivo, fino alla sinfisi mentale, innervando i den-ti incisivi e le gengive dell’arcata inferiore. n. linguale: decorre tra i muscoli pterigoidei e sulla superficie laterale del m. ioglosso, nella parte alta della loggia sottomandibolare. Entra nella cavità orale passando tra i mm. ioglosso e miloioideo, trovandosi nella loggia sotto-linguale e incrociando da sotto e in senso lateromediale il dotto sottomandibolare di Wharton; decorre tra i mm. della lingua (med) e la gh. sottolinguale (lat) per portarsi all’apice linguale. Innerva la lingua, anteriormente al V linguale. Riceve la corda del timpano, dal n. facciale, con fibre pregangliari parasimpatiche dal nucleo salivatorio superiore per i gangli sottomandibolare o sottolinguale, che originano fibre postgangliari per le gh. sottomandibo-lare e sottolinguale; nella corda del timpano decorrono fibre sensitive che raccolgono la sensibilità gustativa della lingua, per il ganglio genicolato del n. facciale. Emette il n. sottolinguale per il pavimento della cavità buccale. n. auricolotemporale: occhiello intorno all’a. meningea media, riceve fibre parasimpatiche postgangliari dal ganglio otico e si porta indietro, medialmente al collo del condilo mandibolare; perfora la fascia parotidea e attraversa la ghiandola parotide, anastomizzandosi con il n. facciale per formare il plesso parotideo; devia verso l’esterno tra il meato acustico e l’a. temporale superficiale, innervando il padiglione auricolare e la regione temporale. n. pterigoideo interno: per il m. pterigoideo interno.

Il GANGLIO OTICO DI ARNOLD, parasimpatico, è situato nel tetto della fossa infratemporale, sotto al foro ovale e medialmente al n. mandibolare. Le afferenze sono le fibre pregangliari del nucleo salivatorio infe-riore (n. glossofaringeo → n. timpanico di Jacobson → n. piccolo petroso superficiale). Le fibre postgangliari parasimpatiche entrano nel n. auricolotemporale per la gh. parotide oppure entrano nel n. mandibolare per le altre gh. salivari. Il ganglio è inoltre attraversato da fibre sensitive che originano dal ganglio semilunare e fibre motrici che originano dal nucleo motore del trigemino (senza contrarre sinapsi). Il GANGLIO SOTTOMANDIBOLARE e il GANGLIO SOTTOLINGUALE, parasimpatici, ricevono afferenze dal n. linguale e inviano efferenze alle ghiandole salivari maggiori e minori. Le fibre pregangliari nascono dal nu-cleo salivatorio superiore, decorrono nel n. intermedio del facciale, passano la corda del timpano, si uni-scono al n. linguale nella fossa infratemporale e raggiungono i gangli. NOTA CLINICA. La paralisi del n. trigemino causa paralisi dei mm. masticatori, con deviazione della mandibola verso il lato leso, per-dita del riflesso corneare e dello starnuto. La nevralgia del trigemino produce attacchi di dolore acuto lancinante, scatenati dalla stimolazione di punti trigger del volto. Il n. linguale può essere facilmente danneggiato nell’estrazione del terzo molare inferiore. L’anestesia del n. alveolare inferiore è una pratica molto frequente in odontoiatria. Andare oltre il bordo inferiore del ramo mandibolare causa la paralisi del n. facciale (componente motoria). Per valutare la funzionalità, si preme sui punti di emergenza dalla faccia: foro sovraorbitario (per V1), foro infraorbitario (per V2), foro mentale (per V3).


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NERVO FACCIALE 7° PAIO

ponte Il n. facciale è costituito da due componenti distinte: il n. facciale pd e il nervo intermedio di Wrisberg. Il n. facciale pd è composto da fibre somatomotorie che originano dal nucleo motore del n. facciale che in-nervano i muscoli mimici della faccia, lo stapedio, lo stiloioideo e il digastrico. Il n. intermedio di Wrisberg è composto da fibre viscerosensitive e visceromotorie (parasimpatico). Le fibre viscerosensitive originano nei protoneuroni pseudounipolari localizzati nel ganglio genicolato: i pro-lungamento periferici arrivano ai due terzi anteriori della lingua, dove raccolgono la sensibilità gustativa specifica; i prolungamenti centrali arrivano al nucleo del tratto solitario, nella parte più craniale. Nel ganglio genicolato originano alcune fibre somatosensitive per la sensibilità esterocettiva del padiglione auricolare. Le fibre visceromotorie pregangliari parasimpatiche originano da due nuclei distinti: - nucleo muconasolacrimale (nucleo lacrimatorio di Yagida), superiormente, con fibre eccitosecretrici per la gh. lacrimale e per le ghiandole della mucosa del naso e del palato, che arrivano al ganglio sfenopalatino annesso al nervo mascellare (ramo del trigemino); - nucleo salivatorio superiore, inferiormente, per le gh. sottomandibolare, sottolinguale e salivari minori della lingua. Sul decorso sono intercalati il ganglio sottomandibolare e il ganglio sottolinguale, annessi al n. linguale (ramo del mandibolare, ramo del trigemino). Il n. facciale emerge dal solco bulbopontino, nella fossetta sopraolivare. Il n. facciale pd è mediale rispetto al n. intermedio, che è mediale rispetto al n. statoacustico. Si dirige in avanti e lateralmente, sopra il floccu-lo del cervelletto, per entrare nella fossa cranica posteriore, nel meato acustico interno: il n. facciale pd è in alto, il n. intermedio è in basso, appoggiato al n. statoacustico. Al fondo del meato acustico, nella parte an-teriore della fossetta superiore, le due componenti del n. facciale (distinguibili) perforano le meningi ed en-trano nel canale del facciale. Il CANALE DEL FACCIALE, scavato nella piramide del temporale, è diviso in tre segmenti che continuano tramite due cambiamenti bruschi di direzione, chiamati ginocchi. Il primo segmento, orizzontale e perpen-dicolare all’asse della piramide del temporale, si dirige in avanti e lateralmente, e passa tra le formazioni della chiocciola e del vestibolo; il secondo segmento decorre in dietro e lateralmente, parallelo all’asse del-la piramide del temporale, tra vestibolo e cassa del timpano; il terzo segmento si porta verticalmente in basso tra cassa del timpano e processo mastoideo e sbocca all’esterno della base cranica nel foro stiloma-stoideo, tra i processi stiloideo (ant) e mastoideo (post). Il n. facciale pd percorre tutto il canale del facciale; il n. intermedio forma il ganglio genicolato in corrispon-denza del primo ginocchio. Dal ganglio genicolato, le fibre somatosensitive (che vi originano) e le fibre vi-sceromotori (pregangliari parasimpatiche) arrivano nei nn. facciale e grande petroso superficiale. Il n. facciale pd da nervo motore diviene quindi nervo misto, ed emerge dal foro stilomastoideo, trovandosi nello spazio laterofaringeo retrostiliano. Il n. facciale pd si dirige in avanti, lateralmente al processo stiloi-deo, perfora la fascia parotidea e attraversa la ghiandola parotide, lateralmente all’a. carotide esterna. Si dirige in basso e in avanti verso il collo del condilo mandibolare, dividendosi nei rami terminali.

RAMI COLLATERALI rami collaterali intrapetrosi, lungo il decorso del canale del facciale. n. grande petroso superficiale: dal primo ginocchio del canale del facciale. Contiene: fibre visceromotorie originate dal nucleo muconasolacrimale per le ghiandole della mucosa nasale e palatina e per la ghiandola lacrimale; alcune fibre sensitive gustative per la mucosa del palato; alcune fibre motrici per i muscoli del pa-lato molle. Esce dal canale del facciale passando per lo hiatus, giunge nella fossa cranica media, ricoperto dalla dura madre fino al foro lacero; poi esce dal cranio per entrare nella fossa infratemporale, dove si uni-sce a un ramo del simpatico, il n. petroso profondo (dal plesso carotideo nella fossa cranica media). I due nervi confluiscono nel n. vidiano, che percorre il canale vidiano del processo pterigoideo dello sfenoide, raggiuge la fossa pterigopalatina e si immette nel ganglio sfenopalatino, connesso con la branca mascellare del trigemino. Dal ganglio le fibre postgangliari parasimpatiche, insieme alle fibre simpatiche postgangliari che attraversano il ganglio senza contrarre sinapsi, innervano la ghiandola lacrimale e il palato.


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n. stapedio: dal terzo tratto del canale del facciale. Entra nel canalicolo scavato all’interno della piramide del temporale. Innerva il tendine del m. stapedio. corda del timpano: dal terzo tratto del canale del facciale. Si porta nella cassa del timpano, passando tra l’incudine e il martello, accollata alla faccia mediale della membrana del timpano. Esce dalla cassa del tim-pano attraverso la scissura petrotimpanica di Glaser, per portarsi nella fossa infratemporale, vicino alla spi-na dello sfenoide, poi in basso e in avanti, unendosi con il n. linguale dietro al m. pterigoideo esterno. La corda del timpano è composta da fibre provenienti dal n. intermedio: sono fibre viscerosensitive per la sen-sibilità gustativa specifica dei due terzi anteriori della lingua, dal ganglio genicolato, e fibre per le ghiandole sottomandibolare e sottolinguale, dai rispettivi gangli. Le fibre della sensibilità gustativa innervano la lingua insieme a quelle della sensibilità generale (n. linguale, della terza branca del trigemino). rami collaterali extrapetrosi, lungo il decorso nello spazio laterofaringeo. nn. per i mm. digastrico e stiloioideo: per i mm. digastrico e stiloioideo. n. auricolare posteriore: contiene fibre somatomotrici e somatosensitive. Nasce dopo l’uscita dal foro sti-lomastoideo e si dirige ai muscoli occipitale, auricolare posteriore e auricolare superiore e cute annessa.

RAMI TERMINALI A livello della loggia parotidea, il n. facciale origina due tronchi che, insieme al n. auricolotemporale del mandibolare e al n. grande auricolare del plesso cevicale, formano il plesso facciale. Il tronco temporofacciale si dirige in alto e innerva i muscoli pellicciai della testa e del labbro superiore. Il suo n. buccinatore si anastomizza con il n. buccale del mandibolare. Il tronco cervicofacciale si dirige in basse e innerva i muscoli del mento e del labbro inferiore e il platisma. NOTA CLINICA. La paralisi del n. facciale comporta flaccidità dei muscoli mimici, con deviazione della bocca verso il lato sano, deflusso di saliva dall’angolo della bocca e lesioni del m. buccinatore nella masticazione. Si perde la sensibilità ai due terzi anteriori della lingua. Si può avere anche paralisi del m. strapedio (che smorza le vibrazioni della staffa) e l’orecchio interessato diventa più sensibile ai rumori (iperacusia). La pal-pebra inferiore si abbassa e si riempie di liquido lacrimale che, non più drenato, cade sul volto. Il n. facciale, all’uscita del foro stilomastoideo, è molto vulnerabile durante il parto, poichè il processo ma-stoideo, che nell’adulto ha un ruolo protettivo, è appena abbozzato. Il n. facciale può anche essere interes-sato per otite media o per herpes zoster del ganglio genicolato. Nervi petrosi

n. grande petroso superficiale ramo pregangliare parasimpatico del n. facciale, diretto al ganglio pteri-gopalatino, per gh. lacrimale e gh. nasali

n. piccolo petroso superficiale ramo pregangliare parasimpatico del n. glossofaringeo, diretto al gan-glio otico, per parotide e gh. buccali

n. petroso profondo ramo postgangliare simpatico del plesso carotideo interno, si unisce al n. grande petroso superficiale per formare il n. vidiano, diretto al gan-glio pterigopalatino per gh. lacrimale e gh. nasali

Le fibre per l’innervazione della gh. lacrimale e delle gh. nasali decorrono nel n. grande petroso superficia-le, si uniscono con fibre simpatiche postgangliari del n. petroso profondo, e formano il n. vidiano. Il n. vidia-no, quindi con fibre simpatiche e parasimpatiche, percorre il canale vidiano fino al ganglio pterigopalatino, dove solo le fibre parasimpatiche si interrompono per fare sinapsi con i neuroni postgangliari. Tutte le fibre postgangliari per la gh. lacrimale si dirigono verso il n. mascellare e decorrono con esso. Le fibre per l’innervazione dei due terzi anteriori della lingua decorrono nella corda del timpano. I corpi cellulari dei neuroni afferenti pseudounipolari della sensibilità gustativa si trovano nel ganglio genicolato. Nella corda del timpano decorrono anche fibre visceromotorie parasimpatiche pregangliari per le gh. sot-tomandibolare, sottolinguale e salivari minori; queste fibre si uniscono al n. linguale (V3) e formano sinapsi nei gangli sottomandibolare e sottolinguale.


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NERVO STATOACUSTICO 8° PAIO

ponte e bulbo

Il nervo statoacustico o vestibolococleare è composto da due parti separate: il n. vestibolare e il n. cocleare che hanno emergenza comune nella fossetta retrolivare del tronco encefalico. Il n. vestibolare conduce stimoli correlati all’equilibrio (accelerazione angolare e lineare della testa). Origina nei protoneuroni bipolari del ganglio vestibolare di Scarpa, profondamente nel meato acustico interno; i dendriti arrivano alle macule dell’utricolo e del sacculo e alle creste ampollari dei canali semicircolari; gli as-soni terminano nei nuclei vestibolari del tronco encefalico. Il n. cocleare conduce stimoli acustici. Origina nei protoneuroni bipolari del ganglio spirale di Corti; i dendri-ti arrivano alle cellule acustiche dell’organo di Corti e gli assoni terminano nei nuclei cocleari del tronco en-cefalico. Il ganglio spirale si adatta al decorso del canale spirale del modiolo della coclea. Il n. statoacustico emerge dalla fossetta retrolivare e si dirige in avanti con il n. facciale, passa davanti al flocculo cerebrale e raggiunge il meato acustico interno, dove decorre in una doccia e si divide nelle due componenti impegnando le fossette del meato acustico interno: le aree posteriori sono occupate dal n. ve-stibolare; l’area anteroinferiore (tractus spiralis) è occupata dal n. cocleare; l’area anterosuperiore è occu-pata dal n. facciale. Il n. vestibolare continua dividendosi in due rami: il ramo superiore del n. vestibolare esce dai pori del mea-to e arriva alla macula dell’utricolo e alle ampolle dei canali semicircolari superiore e laterale; il ramo infe-riore del n. vestibolare arriva alla macula del sacculo e all’ampolla del canale semicircolare posteriore. Il n. cocleare, mediale, attraversa i fori del tractus spiralis e percorre i canalicoli scavati nel modiolo della chiocciola, raggiungendo il ganglio spirale, da dove arrivano all’organo del Corti perforando la lamina ossea. NOTA CLINICA. La lesione del n. vestibolare causa vertigine e nistagmo (data la vicinanza di percorso con il n. facciale); la lesione del n. cocleare causa sordità temporanea, ronzii uditivi, tinnito e ipoacusia.


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NERVO GLOSSOFARINGEO 9° PAIO

bulbo

Il n. glossofaringeo è un nervo misto con tutti i quattro tipi di fibre.

I motoneuroni viscerali, da cui derivano le fibre visceromotorie (pregangliari parasimpatiche), costituiscono il nucleo salivatorio inferiore del bulbo. Queste fibre si interrompono nel ganglio otico, annesso alla terza branca del trigemino, per originare fibre postgangliari per la parotide e le gh. salivari minori.

I motoneuroni somatici, da cui derivano le fibre somatomotorie, costituiscono la parte rostrale del nucleo ambiguo del bulbo. Queste fibre innervano il m. stilofaringeo e il m. costrittore superiore della faringe.

I protoneuroni somatici, da cui derivano le fibre somatosensitive, costituiscono il ganglio superiore. Queste fibre raccolgono stimoli dal padiglione auricolare per inviarli alla radice discendente del n. trigemino.

I protoneuroni viscerali, da cui derivano le fibre viscerosensitive, costituiscono il ganglio petroso. Queste fibre conducono al nucleo del tratto solitario: stimoli specifici dai recettori gustativi del terzo posteriore del-la lingua (territorio del V linguale), dai chemiocettori del glomo carotideo, dai barocettori del seno caroti-deo; stimoli generali dalla mucosa della cassa del timpano, dalla tuba uditiva, dalla rinofaringe, dall’istmo delle fauci, dalla tonsilla palatina e dal terzo posteriore della lingua. Le fibre si raccolgono in una serie verticale di radicole che emergono dal solco laterale posteriore del bulbo (solco dei nervi misti), superiormente alle radicole del n. vago. Si dirigono verso il foro giugulare, anteriori e mediali rispetto ai nn. vago e accessorio. All’uscita del foro giugulare, i gangli superiore e petroso danno o-rigine alle fibre sensitive. Il n. decorre in basso e in avanti, passa tra l’a. carotide interna (med) e la v. giugu-lare interna (lat), poi tra i mm. stilofaringeo (med) e stiloglosso (lat) e arriva alla parete laterale della farin-ge, seguendo il m. stilofaringeo, e termina alla radice della lingua (passando per la base della tonsilla palati-na), formano i nervi linguali.

RAMI COLLATERALI r. stilofaringeo: fibre motrici per il m. stilofaringeo r. tonsillari: fibre sensitive per la tonsilla palatina e l’istmo delle fauci rr. faringei: costituiscono il plesso faringeo con i rami del n. vago e della catena del simpatico. Fibre sensiti-ve per la mucosa della rinofaringe, fibre motrici per il m. costrittore superiore. n. timpanico di Jacobson: parasimpatico. Origina in alto nel ganglio petroso, si dirige in alto-lateralmente e percorre il piccolo canale timpanico (scavato nella rocca petrosa) portandosi nella cassa del timpano. Risale lungo il promontorio emettendo collaterali sensitivi che formano il plesso timpanico e prosegue verso l’alto oltre la cassa del timpano, come n. piccolo petroso superficiale. Questo arriva nella fossa cranica media passando nello hiatus accessorio di Falloppio, scavato sulla faccia anterosuperiore della piramide del tem-porale. Si affianca al n. grande petroso superficiale e abbandona il cranio per il foro lacero. Al tetto della fossa infratemporale, termina nel ganglio otico (annesso al n. mandibolare, ramo del trigemino), portando fibre parasimpatiche pregangliari per la gh. parotide e le gh. salivari minori (le fibre postgangliari sono poi veicolate dai rami del n. mandibolare). r. carotideo: dal ganglio petroso, arrivano al seno e al glomo carotideo. Le fibre per il seno carotideo, collo-cato sulla biforcazione dell’a. carotide comune, sono dei barocettori (pressione). Le fibre per il glomo caro-tideo, collocato nel tratto iniziale dell’a. carotide esterna, sono dei chemiocettori (ventilazione).

RAMI TERMINALI rr. linguali: penetrano nella lingua seguendo il m. stiloglosso, e raccolgono stimoli sensitivi generali e gusta-tivi del terzo posteriore della lingua (regione del V linguale, papille vallate). NOTA CLINICA. La paralisi del n. glossofaringeo comporta la perdita della sensibilità della mucosa innervata e della sensibilità gustativa nel terzo posteriore omolaterale della lingua con ridotta secrezione salivare. Nevralgie causano dolori nella regione parotidea con scarsi segni di paralisi motoria (data la scarsa compo-nente somatomotoria del nervo).


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NERVO VAGO 10° PAIO

bulbo

Il n. vago o pneumogastrico è un nervo misto con tutti i quattro tipi di fibre. E’ il nervo cranico più lungo.

I motoneuroni viscerali, da cui derivano le fibre visceromotorie (pregangliari parasimpatiche) originano dal nucleo motore dorsale del vago e trasportano stimoli parasimpatici al cuore, all’aorta, alle vie respiratorie, all’apparato digerente (tranne il tratto terminale) e a parte dell’apparato urinario. Le fibre arrivano a piccoli gangli lungo il decorso del nervo, in vicinanza o all’interno dell’organo innervato (metasimpatico).

I motoneuroni somatici, da cui derivano le fibre somatomotorie, costituiscono la parte caudale del nucleo ambiguo, inferiormente rispetto ai nuclei del n. glossofaringeo. Innervano faringe, laringe ed esofago.

I protoneuroni somatici, da cui derivano le fibre somatosensitive, costituiscono il ganglio giugulare. Questi neuroni pseudounipolari con i prolungamenti periferici raccolgono stimoli dal padiglione auricolare e dalla parte laterale della membrana del timpano, e coi prolungamenti centrali si portano al nucleo della radice discendente del n. trigemino.

I protoneuroni viscerali, da cui derivano le fibre viscerosensitive, costituiscono il ganglio nodoso (plessifor-me). I prolungamenti centrali si portano al nucleo del tratto solitario; i prolungamenti periferici raccolgono stimoli dal seno aortico, dal glomo aortico, dalla mucosa dei visceri toracici e addominali. Alcune fibre gu-stative si collegano ai calici gustativi dell’epiglottide e dell’orofaringe. Il n. vago emerge dal solco laterale posteriore del bulbo (solco dei nervi misti) con delle radicole poste in continuità inferiore con quelle del n. glossofaringeo. Le radicole convergono in alto-lateralmente e il tronco attraversa lo spazio aracnoideo. Il n. passa nella parte anteromediale del foro giugulare, diventa verticale. Il n. glossofaringeo è mediale, il n. accessorio è posterolaterale (in senso mediolaterale, IX-X-XI). All’uscita del foro giugulare si formano il ganglio giu-gulare, più piccolo, e il ganglio nodoso, esteso per 1 cm. Il decorso extracranico si divide in:

PORZIONE CERVICALE: Il n. vago si trova, dopo l’uscita dal foro giugulare, nello spazio laterofaringeo retrostiliano, posteriormente al fascio di Riolano (muscoli del processo stiloideo, in senso mediolaterale: m. stilofaringeo, stiloglosso, stiloioideo). Il n. vago perde i rapporti con i nervi del foro giugulare: il n. accessorio si dirige posterolateralmente, il n. glossofaringeo si dirige anteromedialmente. Il n. vago si porta nel fascio vascolonervoso del collo, nell’angolo diedro posteriore tra a. carotide interna (med) e v. giugulare interna (lat), attraversando la regione carotidea. Alla base del collo, il n. vago dx decorre tra l’a. succlavia (ant) e la v. succlavia (post), emettendo il n. laringeo ricorrente dx, che contorna dall’avanti all’indietro e in senso lateromediale l’a. succlavia per portarsi verso l’alto. Il n. vago sn decorre tra l’a. carotide comune (ant) e l’a. succlavia (post-lat, poichè originata dall’arco aortico).

PORZIONE TORACICA: Il n. vago dx passa dietro al tronco venoso brachiocefalico dx, converge medialmente verso la trachea e si porta poste-romedialmente alla v. cava superiore. Decorre posteriormente rispetto al peduncolo polmonare dx (il n. frenico invece è anteriore) e si dissocia in numerosi rami, formando il plesso polmonare dx e il plesso esofageo posteriore (con un ramo del n. vago sn). Il n. vago sn passa dietro al tronco venoso brachiocefalico sn, incrocia la faccia anterolaterale dell’arco aortico, pas-sando tra l’arco aortico e la pleura mediastinica, ed emette il n. laringeo ricorrente sn, che contorna dall’avanti all’indietro e in senso lateromediale l’arco aortico per portarsi verso l’alto. Decorre posteriormente rispetto al pedun-colo polmonare sn (come il n. vago dx) e si dissocia in numerosi rami, formando il plesso polmonare sn e il plesso eso-fageo anteriore (con un ramo del n. vago dx). In prossimità del diaframma le fibre di ciascun plesso esofageo si unisco-no a formare un tronco (tronco vagale anteriore e tronco vagale posteriore): l’anteriore è formato prevalentemente dal n. vago sn; il posteriore è formato prevalentemente dal n. vago dx. [avvolgimento orario dei nervi vaghi intorno all’esofago+. I tronchi entrano nella cavità addominale passando per l’orifizio esofageo del diaframma, per innervare il canale alimentare fino alla flessura sinistra del colon.

PORZIONE ADDOMINALE: Il tronco vagale posteriore scende dietro all’esofago, dietro al cardia, forma il plesso gastrico posteriore, prosegue co-me ramo celiaco sulla parete posteriore dell’addome fino al ganglio celiaco dx del plesso celiaco. Al ganglio celiaco dx arriva anche il ramo terminale del n. grande splancnico dx del simpatico. Ramo celiaco del tronco vagale posteriore (med) e n. grande splancnico dx (lat), confluendo ai due poli opposti del ganglio celiaco dx, formano l’ansa memorabi-le di Wrisberg (impari poichè il ganglio celiaco sn riceve solo il n. grande splancnico sn). Il tronco vagale anteriore si prolunga dall’esofago alla faccia anteriore dello stomaco, dividendosi a formare il plesso gastrico anteriore, per stomaco, duodeno e pancreas.


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RAMI COLLATERALI CERVICALI rr. anastomotici: ganglio cervicale superiore della catena del simpatico, n. glossofaringeo, n. accessorio, n. ipoglosso. r. meningeo: alle meningi della fossa cranica posteriore. r. auricolare: cute del padiglione auricolare, meato acustico esterno, parte laterale del timpano. rr. cardiaci superiori: sotto l’origine del n. laringeo superiore, discende anteriormente all’a. carotide comune e, davanti all’arco aortico, si unisce al controlaterale (parasimpatico) e ai rami cardiaci del simpatico, formando il plesso cardiaco, che si porta alla base del cuore. Tra le maglie del plesso cardiaco sono disseminati dei gangli, i quali arrivano con le fi-bre postgangliari agli atri in corrispondenza dei nodi senoatriale e atrioventricolare, e forma il plesso coronario lungo il decorso delle coronarie. Le fibre parasimpatiche del vago hanno effetti bradicardizzanti. rr. per il glomo aortico: formano un plesso con i rami del n. glossofaringeo e con il tratto cervicale del simpatico. Origi-nano dal ganglio nodoso e si portano al seno aortico (barocettore) e al glomo aortico (chemiocettore). Tra questi è presente il n. depressore di Cyon che scatena l’azione vagale con effetto bradicardizzante. rr. faringei: sono le componenti motrici più importanti della faringe. Formano, insieme ai rami simpatici e ai rami para-simpatici del glossofaringeo il plesso faringeo, che innerva inoltre l’ugola e i muscoli del palato. n. laringeo superiore: innerva il m. cricotiroideo. Si stacca dal ganglio nodoso, scende in avanti-basso-medialmente, profondamente alla a. carotide interna, analogamente ai nn. glossofaringeo e ipoglosso. Riceve rami dal ganglio supe-riore del simpatico. Decorre esternamente al m. costrittore medio della faringe e arriva all’osso ioide. Il ramo esterno, misto, scende verticalmente sulla faccia laterale della laringe, raggiunge il m. cricotiroideo, perfora la membrana co-noide e innerva la mucosa della glottide. Il ramo interno, sensitivo, perfora la membrana tiroioidea, trovandosi nel fondo del recesso piriforme. Un suo ramo scende in basso per formare l’ansa anastomotica di Galeno con il ramo po-steriore del n. laringeo inferiore. Altri rami sono terminazioni sensitive della laringe. n. laringeo inferiore (ricorrente): innerva tutti gli altri muscoli laringei. Il sn è più lungo, origina nel torace poichè si stacca dal vago toracico e circonda l’arco aortico; il dx origina nel collo poichè si stacca dal vago cervicale e circonda l’a. succlavia. Entrambi i nervi decorrono nell’angolo diedro tra trachea ed esofago, passano posteriormente alla tiroi-de, incrociano l’a. tiroidea inferiore, penetrano nella laringe e innervano tutti i muscoli laringei, tranne il m. cricotiroi-deo (innervato dal n. laringeo superiore). Un suo ramo posteriore raggiunge il ramo interno del n. laringeo superiore, formando l’ansa anastomotica di Galeno. Nel suo decorso, invia rami a cuore, trachea, esofago e faringe.

RAMI COLLATERALI TORACICI rr. cardiaci inferiori: convergono in basso verso il mediastino a formare il plesso cardiaco con i rr. cardiaci superiori. rr. pericardici: al pericardio. rr. tracheali e rr. bronchiali: si anastomizzano a plesso intorno alla trachea e ai bronchi. Dai rami bronchiali originano rami che penetrano nell’ilo polmonare, si uniscono a rami simpatici, e formano il plesso polmonare, per il polmone. rr. esofagei: fibre viscerosensitive e visceromotrici parasimpatiche. Promuovono la deglutizione e la peristalsi.

RAMI COLLATERALI ADDOMINALI Il tronco vagale anteriore, formato prevalentemente dal vago sn, discende sulla faccia anteriore dello stomaco, sulla piccola curvatura, e forma il plesso gastrico anteriore, che fornisce rami per la formazione del plesso epatico. Il tronco vagale posteriore, formato prevalentemente dal vago dx, discende sulla faccia posteriore dello stomaco, sulla piccola curvatura, e forma il plesso gastrico posteriore, per poi confluire nel plesso celiaco del simpatico terminando all’estremità mediale del ganglio celiaco (formando l’ansa memorabile di Wrisberg). Tramite alcune diramazioni, i fasci arrivano ai plessi addominali (lienale, epatico, gastrico, mesenterico superiore, frenico, surrenale, renale,genitale). Queste fibre trasportano informazioni legate allo stato di distensione dei visceri, e determinano le sensazioni di nau-sea e di dolore che fanno seguito alla distensione del canale alimentare. Rimangono esclusi dall’innervazione vagale il colon discendente, il sigma, il retto, la vescica e i genitali (innervati dal parasimpatico sacrale). NOTA CLINICA. La lesione bilaterale dei nn. vaghi causa paralisi dei muscoli fonatori, disfagia e difetti della deglutizio-ne. La stimolazione della componente auricolare (lavaggio auricolare o cerume) può portare tosse e vomito. Nella sindrome del foro giugulare, le lesioni coinvolgono il n. vago, il n. glossofaringeo, il n. accessorio e il n. ipoglosso. Ciò causa paralisi unilaterale della faringe e della laringe, paralisi della lingua e miosi dell’occhio omolaterale per para-lisi del m. dilatatore della pupilla.


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NERVO ACCESSORIO 11° PAIO

bulbo

Il n. accessorio è formato da fibre somatomotrici che originano dal nucleo spinale dell’accessorio (colonna di motoneuroni alla base delle corna anteriori dei primi neuromeri cervicali). Innerva la parte superiore del m. trapezio e il m. sternocleidomastoideo. Le fibre emergono dalla faccia laterale dei neuromeri cervicali, attraversano lo spazio subaracnoideo e si u-niscono per passare attraverso il foro occipitale nella fossa cranica posteriore, dietro l’a. vertebrale. Il nervo quindi piega in fuori e attraversa il foro giugulare, dietro al n. vago. Si dirige in basso, incrociando la v. giu-gulare interna. Raggiunge la faccia profonda del m. sternocleidomastoideo, che innerva. Continua lungo la parte alta della fossa sopraclaveare (delimitata da clavicola, sternocleidomastoideo e trapezio), raggiuge il m. trapezio e lo innerva. NOTA CLINICA. La lesione del n. accessorio causa ipostenia dei muscoli, con difficoltà nel sollevare la spalla omolaterale e nel ruotare la testa dal lato controlaterale. E’ associata alla sindrome del foro giugulare.

NERVO IPOGLOSSO 12° PAIO

bulbo

Il n. ipoglosso è formato, all’origine, da fibre somatomotrici che originano dal nucleo del n. ipoglosso, nella parte dorsale del bulbo. Innerva i muscoli della lingua e i muscoli sopraioidei e sottoioidei (queste fibre de-rivano dal plesso cervicale, collegato tramite l’ansa dell’ipoglosso). Le fibre emergono dal solco anterolaterale del bulbo, tra l’oliva e la piramide, e il nervo esce dalla fossa cranica posteriore passando per il canale dell’ipoglosso dell’osso occipitale. Nel canale emette rami per le meningi. Uscito dal cranio, il n. si trova nello spazio laterofaringeo retrostiliano e procede in basso, in avanti e medialmente verso la base della lingua. Prima decorre posteriormente al fascio vascolonervoso del collo; poi passa tra il n. vago e l’a. carotide comune (med) e la v. giugulare interna (lat), profondamente al ventre posteriore del digastrico. Nella regione carotidea, incrocia l’a. linguale al di sopra dell’osso ioide e incrocia di nuovo il m. digastrico, raggiungendo la regione sottomandibolare. Qui è applicato tra il m. ioglosso (med) e la gh. sottomandibolare (lat). Procede in avanti con la v. linguale, passando nell’interstizio tra i mm. io-glosso e miloioideo, al di sotto del n. linguale. Arriva nella regione sottolinguale e si divide nei rami linguali, che perforano la lingua distribuendosi ai muscoli intrinseci.

RAMI COLLATERALI rami motori per i muscoli estrinseci della lingua. rami anastomotici per la catena del simpatico, il n. vago, il n. linguale, il plesso cervicale. rami vascolari per l’a. carotide interna e la v. giugulare. L’ansa cervicale dell’ipoglosso è situata nella loggia carotidea, anteriormente al fascio vascolonervoso del collo, e dalla sua convessità innerva i muscoli sottoioidei. I rami di C1 formano la radice superiore dell’ansa, e si uniscono al n. ipoglosso con decorso orizzontale; i rami di C2 e C3 costituiscono il nervo cervicale di-scendente (radice inferiore dell’ansa) che scende nella regione carotidea, anteriormente al m. scaleno ante-riore, e poi risale per unirsi alla radice superiore. NOTA CLINICA. La lesione del n. ipoglosso causa paralisi monolaterale ed emiatrofia della lingua: quando viene protrusa, si sposta verso il lato paralizzato poichè non viene contrastata l’azione dei muscoli controla-terali. Con paralisi bilaterale la lingua rimane immobile con difficoltà nella fonazione e nella deglutizione, ma sono conservate la sensibilità gustativa e generale.


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SISTEMA NERVOSO AUTONOMO

Il sistema nervoso autonomo è la parte del SNP che controlla l’attività secretiva delle ghiandole e la motilità delle pa-reti dei visceri e dei vasi. Regola la vita vegetativa. I centri visceroeffettori, comunque, sono dipendenti da afferenze dei livelli superiori, e sono implicati nei riflessi viscerali. Le informazioni sensitive, pur arrivando ai centri corticali del nevrasse, non raggiungono il livello della coscienza. Nel SNA si distinguono: - centri nevrassiali: sono nuclei del tronco encefalico e del midollo spinale. I centri effettori danno origine a fibre che emergono dal nevrasse e recano stimoli motori o secretivi. I centri sensitivi ricevono i prolungamenti centrali dei neu-roni pseudounipolari dei gangli spinali;i prolungamenti periferici raggiungono i visceri. Il SIMPATICO ha i centri nevrassiali nelle corna intermedie del midollo spinale toracolombare (T1-L3). Il PARASIMPATICO ha i centri nevrassiali nel tronco encefalico e nel midollo spinale sacrale (S1-S4); - organi nervosi periferici: sono composti da nervi e da gangli. La trasmissione degli impulsi avviene tramite due neu-roni: il NEURONE PREGANGLIARE (PRIMARIO) origina nei centri nevrassiali forma sinapsi con il NEURONE POSTGAN-GLIARE (SECONDARIO), situato in un ganglio, che invia fibre periferiche per i visceri. Un neurone pregangliare scarica impulsi su circa 30 neuroni postgangliari, controllando aree di innervazione molto e-stese. Le fibre pregangliari sono mieliniche; le fibre postgangliari sono amieliniche. METASIMPATICO. Nella parete dei visceri cavi e negli organi parenchimatosi, le fibre di simpatico e parasimpatico si intrecciano a costruire il metasimpatico. Nei visceri cavi, il metasimpatico è distribuito tra le tonache della parete (nell’apparato digerente forma il plesso sottomucoso di Meissner e il plesso mienterico di Auerbach); negli organi pa-renchimatosi, il metasimpatico si distribuisce seguendo i vasi. La maggior parte dei distretti corporei ricevono una du-plice innervazione, simpatica e parasimpatica. Ricevono solo fibre simpatiche il fegato, la milza e i muscoli piliferi.

ORGANIZZAZIONE DEL SIMPATICO Lateralmente alla colonna vertebrale, scende il cordone nervoso della catena del simpatico, dalla base del cranio fino al coccige, con intercalati i gangli paravertebrali (lateralmente alla colonna, distinti in cervicali, toracici, lombari e sa-crali). Sono presenti anche i gangli prevertebrali (davanti all’aorta) e i gangli terminali (negli organi). I tratti interposti tra due gangli vengono chiamati tronchi intermedi. La catena del simpatico è connessa ai nervi spinali tramite i rami comunicanti bianchi e grigi; emette rami periferici secondo due modalità: - rami perivascolari, che formano plessi intorno ai vasi, formati da fibre postgangliari amieliniche; - rami splancnici, per i visceri, formati da fibre pregangliari mieliniche. Il sistema efferente (visceroeffettore simpatico) origina in fibre della colonna visceroeffettrice (dai nuclei intermedio-laterali) del midollo spinale toracolombare. Le fibre efferenti pregangliari mieliniche emergono nel corno anteriore con le fibre somatomotorie, decorrendo nella radice anteriore dei nervi spinali. Poi le fibre decorrono nel ramo comu-nicante bianco e raggiungono la catena del simpatico. Le fibre brevi terminano nel ganglio stesso o in uno contiguo; le fibre lunghe percorrono un tratto della catena del simpatico per poi abbandonarla e decorrere come ramo periferico (nervo splancnico) e raggiungere un ganglio prevertebrale o un ganglio terminale per innervare un territorio con le ri-spettive fibre postgangliari. Solo nella midollare del surrene, le fibre pregangliari mieliniche raggiungono direttamente l’organo da innervare (senza formare gangli). Le fibre postgangliari, amieliniche, innervano gli organi raggiungendoli tramite i plessi perivascolari o tornando tramite il ramo comunicante grigio nel nervo spinale. Nel sistema afferente (viscerosensitivo simpatico) le fibre hanno il pirenoforo nei gangli spinali. I prolungamenti cen-trali seguono i protoneuroni somatici nelle radici posteriori per arrivare alla colonna viscerosensitiva (collo del corno posteriore). I prolungamenti periferici arrivano alla catena del simpatico con i rami comunicanti bianchi (per decorrere nei nervi splancnici) o seguono i nervi spinali, in base alla sensibilità viscerale o somatica (come il sistema efferente).

ORGANIZZAZIONE DEL PARASIMPATICO Al contrario delle fibre simpatiche (che decorrono nei nervi spinali o nei nervi splancnici), le fibre parasimpatiche de-corrono sempre nei nervi somatici, formando i gangli annessi vicino all’organo da innervare. Nel sistema efferente (visceroeffettore parasimpatico) le fibre decorrono con nervi cranici o spinali. Nel sistema afferente (viscerosensitivo parasimpatico) i neuroni delle fibre sacrali si trovano nei gangli spinali, insie-me a quelli del parasimpatico. I neuroni delle fibre encefaliche terminano nei gangli annessi ai nervi cranici e poi nei nuclei sensitivi dei nervi cranici; a differenza del simpatico, le diverse sensibilità sono raccolte da gangli differenti (tranne il ganglio genicolato, che raccoglie sia stimoli gustativi che somatici.

SISTEMI DI CONTROLLO CENTRALE DEI NEURONI VISCEROEFFETTORI

La corteccia telencefalica controlla l’ipotalamo (tramite la via corticoipotalamica) e la formazione reticolare. L’ipotalamo, inoltre, è controllato dal sistema limbico, dal talamo e dal cervelletto. Ipotalamo e formazione reticolare controllano infine il sistema nervoso autonomo tramite il fascicolo longitudinale dorsale, il fascio mammillotegmentale e il fascio ipotalamospinale.


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SIMPATICO

SEGMENTO CERVICALE Dalla base cranica all’apertura superiore del torace, applicato sulla fascia prevertebrale. Anteriormente de-corrono il fascio vascolonervoso del collo e l’a. succlavia. Comprende tre gangli: - ganglio cervicale superiore, davanti ai processi trasversi di C2 e C3; anteriormente è in rapporto con la v. giugulare interna ed è incrociato obliquamente dal n. vago. - ganglio cervicale medio, davanti al processo trasverso di C4 o C5. - ganglio cervicale inferiore, spesso fuso con il primo ganglio toracico per formare il ganglio stellato, davanti al collo della prima costa, posteriormente alla cupola pleurica e all’a. succlavia. Rami comunicanti bianchi. Collegano il primo nervo toracico con il ganglio stellato. Contengono le fibre pregangliari di T1 dirette al ganglio cervicale inferiore. Rami comunicanti grigi. Collegano la catena del simpatico con i nervi cervicali. Contengono le fibre po-stgangliari per le ghiandole sudoripare, i muscoli piliferi e i vasi dell’arto superiore e del collo. Rami perivascolari. Seguono l’a. carotide interna, l’a. carotide esterna, l’a. vertebrale, l’a. succlavia e si di-stribuiscono a vasi e visceri di testa, collo e arto superiore. - n. carotideo interno, accompagna l’a. carotide interna formando il plesso carotideo (nel canale carotideo del temporale) e il plesso cavernoso (nel seno cavernoso). Forma altri plessi nelle diramazioni, e invia colla-terali ai nevi cranici: rami timpanici (al n. timpanico del IX), n. petroso profondo (per il n. vidiano), la radice simpatica del ganglio ciliare, la radice simpatica del ganglio otico, rami per il ganglio semilunare, rami per i nn. III,IV, V, VI. Con il ganglio otico, innerva il m. dilatatore della pupilla e stimola la secrezione ghiandolare. - rr. carotidei esterni, seguono l’a. carotide esterna e formano il plesso intercarotideo alla biforcazione dell’a. carotide comune. Innerva le ghiandole sottolinguale e sottomandibolare. - n. vertebrale, segue l’a. vertebrale e controlla i vasi spinali e meningei del collo. - rr. succlavi, seguono l’a. succlavia e formano il plesso succlavio. Rami viscerali. Sono i rami faringei, laringei ed esofagei che costituiscono dei plessi viscerali. Inoltre: - nn. cardiaci superiore, medio, inferiore originano dal rispettivo ganglio cervicale, scendono dal collo al mediastino e formano, alla base del cuore, il plesso cardiaco (che riceve fibre anche dal n. X).

SEGMENTO TORACICO Dall’apertura superiore del torace al diaframma, continuando nel segmento lombare. Agli spazi intercostali è anteriore rispetto al fascio vascolonervoso intercostale. Anteriormente: pleura. Medialmente:v. azygos (dx) o l’aorta (sn). Inferiormente attraversa il diaframma tra i pilastri mediale e intermedio. Rami comunicanti bianchi. Fibre mieliniche pregangliari a gangli paravertebrali o prevertebrali. Rami comunicanti grigi. Fibre amieliniche postgangliari tra la catena del simpatico e i nervi intercostali. Rami perivascolari. Alcuni seguono le aa. intercostali, innervando la parete toracica. Altri rami raggiungono l’arco aortico e formano il plesso aortico: invia fibre al cuore e forma (con i rami del vago) il plesso cardiaco; invia fibre all’ilo polmonare e forma (con i rami del vago) il plesso polmonare. Rami viscerali. I rami esofagei partecipano alla formazione del plesso esofageo. Inoltre: - n. grande splancnico,si dirige in basso e in avanti, raggiunge il diaframma nello spazio tra il pilastro media-le e il pilastro intermedio, supera il diaframma, decorre davanti e lateralmente all’aorta, termina nel plesso celiaco. Nel ganglio celiaco dx contribuisce a formare l’ansa memorabile di Wrisberg, insieme con il tronco vagale posteriore e i rami del simpatico lombare. - n. piccolo splancnico, si affianca al n. grande splancnico ed entra nella cavità addominale, distribuendosi ai plessi celiaco, renale e surrenale.


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SEGMENTO LOMBARE Dal diaframma alle ali del sacro, lateralmente alla colonna vertebrale. E’ mediale rispetto alle origini del m. grande psoas. Il tronco dx è coperto dalla v. cava inferiore. Rami comunicanti bianchi. Connettono la catena del simpatico con i gangli lombari; con fibre pregangliari. Rami comunicanti grigi. Connettono la catena del simpatico con i nervi lombari; con fibre postgangliari. Rami perivascolari e viscerali. I rami confluiscono nel plesso preaortico, situato davanti all’aorta addomina-le. Viene diviso topograficamente in tre plessi impari: celiaco (occupa la zona del tripode celiaco), aortico-addominale (sotto l’origine dell’a. mesenterica superiore), ipogastrico (davanti all’a. sacrale media).

PLESSO CELIACO Occupa lo spazio tra il tripode celiaco e l’a. mesenterica superiore. Ai lati del tripode celiaco si trovano i due gangli celiaci. Il ganglio celiaco dx, oltre alle afferenze simpatiche, riceve lateralmente il n. grande splancni-co dx e medialmente il n. vago dx (tronco vagale posteriore), formando l’ansa memorabile di Wrisberg. Il ganglio celiaco sn riceve solo le afferenze simpatiche e il n. grande splancnico sn. All’origine delle aa. renali ci sono i gangli renoaortici; all’origine dell’a. mesenterica superiore ci sono i gangli mesenterici superiori. Afferenze: nn. grande splancnico dx/sn, nn. piccolo splancnico dx/sn, rami del plesso aortico toracico, rami del simpatico lombare, n. vago dx, n. frenico. Efferenze: continuano come rami perivascolari, formando dei plessi secondari (PARI: plesso frenico, plesso surrenale, plesso renale, plesso spermatico; IMPARI: plesso splenico, plesso epatico, plesso gastrico supe-riore, plesso mesenterico superiore). Gli stimoli efferenti causano vasocostrizione nei vasi epatici, inibizione della contrazione della cistifellea, aumento dell’attività glicogenolitica del fegato con liberazione di glucosio, spremitura della milza con au-mento della volemia, inibizione della secrezione gastrica, contrazione degli sfinteri, costrizione dei vasi re-nali. Gli stimoli afferenti originano i riflessi viscerali e il dolore da distensione dei visceri.

PLESSO AORTICOADDOMINALE Occupa lo spazio tra l’a. mesenterica superiore e la biforcazione dell’aorta addominale. E’ in continuità con i plessi adiacenti e riceve fibre dal n. piccolo splancnico. Si staccano fibre che formano il plesso mesenterico inferiore, intorno all’a. mesenterica inferiore.

PLESSO IPOGASTRICO Occupa lo spazio sottostante alla biforcazione dell’aorta, corrisponde a L4-L5. Come i precedenti, è in con-tinuità con i plessi adiacenti e riceve rami dalla catena del simpatico. Dà origine a un plesso secondario, pa-ri, che accompagna l’a. iliaca esterna (plesso iliaco) proseguendo fino all’a. femorale.

SEGMENTO PELVICO Obliquo in basso e medialmente, anteriormente ai fori sacrali, terminando a Co1, congiungendosi con il controlaterale. E’ connesso ai rami sacrali e pudendi solo con rami comunicanti grigi, con fibre postganglia-ri. I rami periferici, perivascolari e viscerali, formano il plesso pelvico, pari e simmetrico. Il plesso pelvico è il più esteso plesso del simpatico, e si sviluppa lungo le pareti posterolaterali della pelvi. Abbraccia il retto e il trigono vescicale, poggiandosi sul m. elevatore dell’ano, ricoperto dalla fascia superio-re del diaframma pelvico e dal peritoneo; nella donna si porta a lato del collo dell’utero e del tratto supe-riore della vagina. Le afferenze al plesso pelvico sono rappresentate da: - fibre pregangliari e postgangliari simpatiche, dalla catena del simpatico o dal plesso ipogastrico; - fibre parasimpatiche pregangliari, tramite i rami viscerali del plesso pudendo. Le efferenze dal plesso pelvico accompagnano i collaterali dell’a. iliaca interna, formando plessi secondari: plesso emorroidale medio, plesso vescicale (nei due sessi); plesso deferenziale, plesso prostatico, plesso ca-vernoso del pene (nel maschio); plesso cavernoso del clitoride, plesso uterovaginale con il ganglio cervicale di Frankenhauser (nella femmina). Il simpatico pelvico, antagonista del parasimpatico, stimola la contrazione dello sfintere liscio vescicale e rettale, stimola la contrazione della muscolatura liscia della prostata e delle vescichette seminali, vasoco-stringe, promuove l’eiaculazione. Le afferenze raccolgono stimoli dolorifici dai visceri pelvici.


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PARASIMPATICO

Il parasimpatico ha una componente encefalica e una componente sacrale. Il parasimpatico encefalico comprende centri nevrassiali nel tronco encefalico, mentre il parasimpatico sa-crale comprende centri nevrassiali nella parte sacrale del midollo spinale.

N. OCULOMOTORE COMUNE (III) Le fibre visceroeffettrici promuovono la contrazione della pupilla e l’accomodazione del cristallino. Gli as-soni pregangliari originano nel nucleo di Edinger-Westphal e, con il n. oculomotore comune, giungono al ganglio ciliare. I neuroni postgangliari, per i nn. ciliari brevi, innervano i mm. sfintere della pupilla e ciliare.

N. FACCIALE (VII) Il n. facciale stimola la ghiandola lacrimale, le ghiandole nasali e palatine, e promuovono vasodilatazione nei territori corrispondenti. Il n. intermedio stimola la secrezione delle gh. sottomandibolare e sottolingua-le, con vasodilatazione corrispondente. Trasporta la sensibilità gustativa dei due terzi anteriori della lingua. Gli assoni pregangliari delle fibre visceroeffettrici del n. facciale originano dal nucleo muconasolacrimale, e seguono il n. facciale fino al ganglio genicolato. Poi decorrono nel n. grande petroso superficiale, nel ganglio sfenopalatino. I neuroni postgangliari entrano nel n. zigomatico per raggiungere la ghiandola lacrimale o seguono i nervi nasali e palatini per le regioni corrispondenti. Gli assoni pregangliari delle fibre visceroeffettrici del n. intermedio originano dal nucleo salivatorio superio-re, decorrono nella corda del timpano e nel n. linguale, arrivano ai gangli delle gh. salivari. Le fibre viscerosensitive sono nel ganglio genicolato; prolungamenti periferici raggiungono la lingua pas-sando per la corda del timpano e il n. linguale; prolungamenti centrali arrivano al nucleo del tratto solitario.

N. GLOSSOFARINGEO (IX) Comprende: fibre visceroeffettrici per la ghiandola parotide, vasodilatando il territorio corrispondente; fi-bre viscerosensitive per la sensibilità gustativa del terzo posteriore della lingua e risponde alla pressione ar-teriosa e al pH (rispettivamente dal seno e dal glomo carotideo). Le fibre visceroeffettrici originano dal nucleo salivatorio inferiore, decorrono nel n. IX, nel n. timpanico, fino al ganglio otico di Arnold. Le fibre postgangliari innervano la parotide tramite il n. auricolotemporale e le ghiandole linguali e faringee. Le fibre viscerosensitive originano nel ganglio petroso; i prolungamenti centrali terminano nel nucleo del tratto solitario; i prolungamenti periferici seguono i nn. faringei, tonsillari, linguali e timpanici.

N. VAGO (X) La componente visceroeffettrice innerva: cuore, polmoni, esofago, stomaco, intestino tenue, colon ascen-dente, colon trasverso, pancreas, fegato e milza. Agisce in maniera opposta al simpatico. I neuroni pregan-gliari originano nel nucleo motore dorsale del vago, contraendo sinapsi con gangli in prossimità degli organi innervati. I neuroni postgangliari terminano, dopo breve tragitto, sulle cellule effettrici. La componente viscerosensitiva origina nel ganglio nodoso e raccoglie: sensibilità gustativa di epiglottide e faringe; sensibilità generale di faringe, laringe e pericardio; sensibilità chimica dal seno aortico (barocetto-re) e dal glomo aortico (chemiocettore); stimoli della distensione dei visceri cavi. I protoneuroni sensitivi si trovano nel ganglio nodoso: i prolungamenti periferici si distribuiscono con il n. vago ai distretti periferici; i prolungamenti centrali terminano nel nucleo del tratto solitario.

PARASIMPATICO SACRALE Le fibre visceroeffettrici stimolano la peristalsi del colon discendente, del colon sigmoideo e del retto; con-traggono il m. detrusore della vescica, permettendo la minzione; causano il rilasciamento degli sfinteri ve-scicale e rettale; vasodilatano i corpi cavernosi del pene e del clitoride, favorendo l’erezione. Le fibre sensi-tive raccolgono stimoli dolorifici da vescica, prostata (nell’uomo) e collo dell’utero (nella donna). Gli assoni pregangliari nascono dalla colonna effettrice viscerale (lamina VI) del segmenti sacrali del midol-lo, decorrono nei nervi sacrali, nel plesso sacrale e nel plesso pudendo. Le fibre sensitive sono comuni con i nervi spinali.

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