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Anatomia del cuore

“Il cuore velato” 16 novembre 2010Napoli

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LEONARDO da VINCI

(1452-1519)

Topografia

Topografia

Asse corto: lungo il piano delle valvole atrio‐ventricolari

Posizione supina sul tavolo operatorio

Asse lungo: parallelo al SIV


Topografia

Cuore in situ ‐ il pericardio


Sacco pericardico

Seno trasverso

Seno obliquo

Rapporti nel mediastino


Nervo frenico

Nervo vago


Morfologia esterna del cuore

• 2 margini: ‐ acuto‐ ottuso

• 3 facce: ‐ sterno costale ‐ posteriore( base del cuore)‐ diaframmatica

• apice

Margini


Faccia sterno‐costale

Faccia posteriore (base)


Faccia posteriore (base)

SOLCO CORONARICO

SOLCO INTERATRIALE

SOLCO INTERVENTRICOLARE INF.

CRUX CORDIS

Faccia diaframmatica


Camere cardiache

Il setto

Le due camere atriali sono separate per mezzo del

SETTO INTERATRIALE completamente membranoso

Le due camere ventricolari sono separate per mezzo del

SETTO INTERVENTRICOLARE pars membranaceapars muscolaris


Il setto

Il lembo settale della valvola tricuspide divide il setto membranoso in:

• una porzione atrio-ventricolare

•una porzione interventricolare

Il setto

Il setto interventricolare sporge verso la cavità del ventricolo destro

La cavità del ventricolo destro presenta un contorno semilunare


Atrio destro

Superficie esterna:

- sbocco delle vene cave(seno delle vene cave)

- auricola

- solco terminale

Rapporti:

- Anteriormente : parte anteriore faccia mediastinica polmone destro

- Posteriormente: a sinistra atrio sinistro; a destra vene polmonari dx

- Lateralmente: faccia mediastinica del polmone

(pleura, nervo frenico, vasi pericardio-frenici, pericardio)

- Medialmente: aorta ascendente

Atrio destro

Cavità:

3 REGIONI: - parete posteriore

- auricola

- vestibolo ovale: ostio atrio-ventricolare destro

Seno delle vene cave

Vena cava sup

Vena cava inf

Seno coronario

SETTO INTERATRIALE

TRIANGOLO DI KOCH: - lembo settale della tricuspide

- margine antero-mediale dell’orifizio del seno coronarico

- tendine di Todaro


Sistema di conduzione• Nodo del seno

Tratto internodale anterioreTratto internodale medioTratto internodale posteriore

• Nodo atrio-ventricolare

• Fascio di His

• Branca dx e branca sn

Ventricolo destro

Cavità:

- Tratto di afflusso

- Porzione trabecolata

- Tratto di efflusso (cono arterioso o infundibolo)


Ventricolo destro

La cresta sopraventricolare separa il segmento di afflusso da quello di efflusso e il suo fascio settale si continua nella trabecola settomarginale

La rimozione del tronco dell’arteria polmonare rivela l’inserzione della cresta sopraventricolare tra i fasci della trabecola settomarginale.

La dissezione del ventricolo destro mostra le relazioni della cresta sopraventricolare con le trabecole settomarginale (SMT) e settoparietale.


Valvola tricuspide

APPARATO VALVOLARE:

- Orifizio valvolare

- Lembi

- Corde tendinee

- Muscoli papillari

Le tre cuspidi

Anteriore

Settale

Posteriore


Le tre cuspidi

Cuspide anteriore: superficie postero-laterale della cresta sopraventricolare,

prolungamento settale

setto membranoso

commissura antero-settale

Cuspide settale: commissura infero-settale

setto muscolare

setto membranoso

commissura antero-settale

Cuspide posteriore: superficie diaframmatica giunzione A-V.

Le tre cuspidi


Le corde tendinee

Classificazione di Tandler:

- Corde di I ordine: sui bordi estremi della valvola

- Corde di II ordine: sulla superficie ventricolare delle cuspidi

- Corde di III ordine: originano dalla parete ventricolare

I muscoli papillari

• Anteriore: dalla parete antero-laterale del ventricolo dx si unisceall’estremità dx della trabecola settomarginale.

• Posteriore: dal miocardio ventricolare e dal setto interventricolare.


Atrio sinistro

Base del cuore

Aspetto “cuboidale”

Parete ant. del seno obliquo del pericardio

Posteriormente all’atrio destro

Riceve lo sbocco delle quattro vene polmonari, due per ogni lato

Ventricolo sinistro

Cavità:

- Tratto di afflusso

- Porzione trabecolata

- Tratto di efflusso


Ventricolo sinistro

Le camere di ingresso e di uscita del Vsn sono a stretto contatto: per una parte del loro contorno esse sono separate soltanto dal setto sotto-aortico e dal LAM.

Il LAM è in continuità fibrosa con la valvola aortica.

Valvola mitrale

APPARATO VALVOLARE:

- Annulus

- Lembi

- Corde tendinee

- Muscoli papillari


Annulus mitralico

Il tessuto fibroso dell’annulus:

- posteriormentefornisce parzialeinserzione e supporto al lembo post. della mitrale

- anteriormente partecipa alla costituzione dei trigoni fibrosi dx e sn,tra i quali prende inserzione il lembo anteriore.

L’annulus fibroso è costituito da una banda discontinua di tessuto connettivo che congiunge il miocardio atriale e ventricolare alla valvola mitrale.

Ha una forma “a sella” dal momento che i due lembi valvolari non giacciono sullo stesso piano.

Annulus mitralico

Anteriormente non dà inserzione al lembo anteriore (LAM) dal momento che il tessuto fibroso di questa cuspide è continuo alla cortina mitro-aortica, che si estende dall’annulus della valvola aortica alla base del LAM.

Il LAM è in diretta continuità con

le cuspide sinistra e non

coronarica della valvola aortica

( continuità mitro-aortica).


Annulus mitralico

La forma dell’annulus (shape) varia durante il ciclo cardiaco

a) Diastole : forma circolare

b) Sistole: forma a “rene”, con diametro AP minore deltrasverso.

L’adeguamento dinamico durante la fase eiettiva (riduzione del 25% della circonferenza anulare) è determinante per la perfetta coaptazione dei lembi valvolari.

Annulus mitralico

Quattro strutture anatomiche in relazione con l’annulus sono a rischio durante una procedura chirurgica in questa sede:

1)L’arteria circonflessa

2) Il seno coronarico

3) Il fascio di His

4) Le cuspidi aortiche non coronarica e coronarica sinistra


I lembi valvolariCuspide anteriore: - collocata in una posizione critica tra il segmento di

afflusso e quello di efflusso

- occupa solo i 2/5 della circonferenza anulare ma ha

- un diametro AP due volte maggiore del lembo post.

- più mobile rispetto al lembo posteriore

Cuspide posteriore:

- maggiore inserzione

sull’annulus (ma non totale)

- minore diametro AP

- a valvola chiusa rappresenta

la porzione che resta dietro le

commissure (AL e PM)

Il lembo anteriore (aortico)

Dalla base al margine libero si distinguono due zone:

• zona atriale

• zona di coaptazione

Durante la diastole divide il ventricolo sinistro in due aree funzionali:

• camera di afflusso

• tratto di efflusso


I muscoli papillari

• Antero-laterale: origina dal miocardio della parete sternocostale

• Postero-mediale: origina dalla parete diaframmatica del Ventr.

Il muscolo papillare postero-mediale è quello più esposto al rischio di necrosi e/o disfunzione.

L’efflusso sinistro

Tratto di afflusso sinistro Anteriormente e lateralmente

Tratto di efflusso sinistro Posteriormente e medialmente


Valvola aortica

APPARATO VALVOLARE:

- Orifizio valvolare

- Lembi

- Corde tendinee

- Muscoli papillari

Le tre cuspidi semilunari

S’inseriscono in parte sulla parete della radice aortica e in parte alla giunzione ventricolo-aortica.

Le inserzioni semilunari dei lembi valvolari incorporano segmenti del miocardio della parete ventricolare nella base di ciascun seno aortico.

3 seni aortici: - seno coronario destro

- seno coronario sinistro

- seno non coronario



Nell’intervallo tra le inserzioni dei lembi semilunari, tre aree triangolari:

1)Tra il seno non coronarico e coronarico sinistro

2) Tra i seni coronarico destro e non coronarico

3) Tra il seno coronarico destro e quello sinistro


Non vi è uno scheletro connettivale continuo, di forma anulare, che sostenga l’inserzione dei lembi semilunari


I rapporti tra le valvole

La valvola aortica occupa una posizione centrale, collocata tra le valvole tricuspide (in basso) e polmonare (in alto).

C’è continuità fibrosa tra i lembi delle valvole aortica e mitralica.

Il corpo fibroso centrale è il punto in cui convergono i lembi delle valvole aortica, mitrale e tricuspide e giace supero-anteriormente rispetto al setto muscolare atrio-ventricolare.




La vascolarizzazione del cuore: l’albero coronarico


L’albero coronarico

La coronaria sinistra


Coronaria sinistra: territorio di distribuzione

•IVA: 2/3 anteriori del SIVparete antero-laterale del Ventricolo Snpapillare antero-lateraleparete antero-apicale del Ventricolo Dx

•CX: parete postero-laterale del Ventricolo Snpapillare antero-lateralepapillare postero-mediale (ca 30% dei casi)nodo A-V (ca 30% dei casi)nodo S-A (ca 10% dei casi)

La coronaria destra


Coronaria destra: territorio di distribuzione

CDX: parete anteriore ventricolo destro

parete postero-inferiore

1/3 inferiore del SIV

parete postero-inferiore del Ventricolo sinistro

papillare postero-mediale (ca 70% dei casi)

nodo S-A ( ca 90% dei casi)

nodo A-V (ca 70% dei casi)

Concetto di “dominanza”

ARTERIA CHE DA’ ORIGINEALL’INTERVENTRICOLARE POSTERIORE

• DOMINANZA DX: 67% dei casi

• DOMINANZA SN: 15% dei casi

• CODOMINANZA O DOMINANZA BILANCIATA: 18% dei casi


Le cavità cardiache: una visione d’insieme

“Alla medicina egli era stato spinto non dal caso o da un calcolo ragionato, bensì da un profondo desiderio interiore. …

La chirurgia porta l’imperativo fondamentale della professione medica fino al limite estremo, dove l’umano tocca il divino. …”

“Essere chirurgo significa aprire la superficie delle cose e vedere ciò che si nasconde all’interno.”

M. Kundera


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