Analisi del rischio Legionella e

aspetti di prevenzione .

Responsabilità dei gestori delle strutture

Strutture Socio Sanitarie e

Socio Assistenziali -

Strutture Ricettive

Dr. Sghedoni Stefano

Tecnico della Prevenzione Servizio Igiene e Sanità Pubblica AUSL Reggio Emilia

Fonti di rischio

Impianti idrici sanitari

Impianti aeraulici e di condizionamento

Torri di raffreddamento

Apparecchi per aerosol, gorgogliatori di O2

Piscine e Idromassaggi

….

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La Legionella è termofila e cresce bene

tra 25°C e 42°C.

Fonti di rischio

Se l’acqua viene conservata nei serbatoi o

distribuita in questo range di temperatura, vi

è un ragionevole rischio che l’impianto idrico

si possa colonizzare con Legionella

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Analisi e valutazione del rischio quali riferimenti?

Delibera della Giunta Regionale Emilia Romagna

n.1115 del 21 luglio 2008:

Cap. 5 Strutture Socio-Sanitarie e Socio-Assistenziali

sovrapponibili alle problematiche delle strutture Recettive

di cui cap.3, alle quali si rinvia per le misure di

prevenzione e controllo, compresa l’analisi del rischio.

Altri rif. utili:

Due documenti: “Linee-guida per la prevenzione e il controllo della

legionellosi”, Conf. Stato-Regioni del 05/05/2000 (G.U. n.103/2000) e Conf.

Stato-Regioni del 07/05/2015 (su www.salute.gov.it) 4

Obbligatorietà

Essendo solo una DGR, si può trascurare?

Con mod. titolo V° Costituzione (L3/2001) la DGR

assume lo stesso “peso” di un DPR o Dlgs per le

materie concorrenti

Art.32 e art. 41 Costituzione

Codice Penale

Art. 2050 Codice Civile

D.lgs 81/2008 e smi

Linee Guida Nazionali

Indicazioni AUSL

5

Costituzione della

Repubblica italiana:

Art. 32 Costituzione La Repubblica tutela la salute

come fondamentale diritto dell’individuo e interesse

della collettività …

Art. 41 Costituzione L’iniziativa economica privata

è libera. Non può svolgersi in contrasto con l’utilità

sociale o in modo da recare danno alla sicurezza, alla

libertà, alla dignità umana. …

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Responsabilità La Responsabilità comprende anche aspetti di natura penale (delitti

dolosi, colposi e preterintenzionali) e civile (risarcimento danni):

- PENALE: è richiesto il NESSO CAUSALE dell'evento dannoso o pericoloso da

cui dipende il reato, con le conseguenze date da un comportamento attivo od omissivo (art. 40 CP). PRESUPPONE VALUTAZIONI SU PARAMETRI OGGETTIVI E SCIENTIFICAMENTE VALIDI, è possibile anche il CONCORSO DI CAUSE!.

- CIVILE: porta al risarcimento di un danno procurato per fatto doloso o

colposo, ha due dimensioni una contrattuale (risponde l'Ente nei confronti dell'utente) ed una extra-contrattuale (risponde il professionista nei confronti dell'utente). NON E' NECESSARIO IL NESSO DI CAUSALITA', MA E' SUFFICIENTE LA PRESUNZIONE DI COLPA..

7

all’art. 582 c.p.: Lesione personale “Chiunque cagiona ad alcuno una lesione

personale, dalla quale deriva una malattia nel corpo o nella mente, è punito con la

reclusione da tre mesi a tre anni” (salvo aggravanti art. 583 c.p.).

all’art. 583 c.p.: Circostanze aggravanti

Se la lesione personale è grave e si applica la reclusione da 3 a 7 anni: malattia

che mette in pericolo di vita o che crea una incapacità superiore a 40 giorni oppure una lesione

che produce un indebolimento permanente di un senso o di un organo.

Se la lesione è gravissima si applica la reclusione da 6 a 12 anni: malattia

insanabile, perdita di un senso, perdita di un arto o dell’uso di un organo o della capacità di

procreare, deformazione o sfregio permanente del viso.

all’art. 589 c. p.: Omicidio colposo (per negligenza, imprudenza o

imperizia), reclusione da 6 mesi a 5 anni.

Codice Penale:

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Responsabilità

- IMPRUDENZA: agire con avventatezza, con eccessiva precipitazione,

senza adottare le necessarie cautele consigliate dall'ordinaria prudenza e dall'osservanza di precauzioni doverose. PRESUPPONE LA CONOSCENZA DELL'ARTE E DELLE

REGOLE E IL SAPER SCEGLIERE CONSAPEVOLMENTE ANCHE IN MERITO ALLE CONSEGUENZE DEL PROPRIO OPERATO.

- NEGLIGENZA: agire con disattenzione, disaccordanza, svogliatezza,

superficialità, trascurando le regole comuni di diligenza richieste nell'esercizio della professione e osservate dalla generalità dei professionisti. PRESUPPONE

L'IMPEGNO DILIGENTE DELLA PROPRIA OPERA INTELLETTUALE E PROFESSIONALE E' CONSIDERATA UN AGGRAVANTE.

- IMPERIZIA: agire in modo inconsapevole, in mancanza di sufficienti

nozioni scientifiche e pratiche, in modo incompetente su qualcosa che si doveva sapere o saper fare, ma anche agire con inesperienza. PRESUPPONE IL SAPERE E IL SAPER

FARE CIO' CHE E' RICHIESTO NEL PROPRIO CAMPO DI ATTIVITA', IN RIFERIMENTO SIA ALLE COMPETENZE DEL PROFILO PROFESSIONALE SIA A QUELLE RIFERITE ALLE PROCEDURE APPROVATE O RICONOSCIUTE.

9

Prevenzione del rischio

Par.3.3 DGRER 1115/2008:

a) Valutazione del rischio

b) Gestione del rischio

c) Comunicazione del rischio

Nomina di un responsabile per la gestione

del rischio

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La valutazione del rischio parte

dall’Analisi

Individua le fasi e i punti in cui si possono realizzare

condizioni di rischio, attraverso:

1. Analisi schema aggiornato impianto idrico-sanitario

2. Analisi condizioni di normale funzionamento impianto

idrosanitario per individuare i punti critici

3. Presenza e concentrazioni legionella (accertamenti ambientali)

4. Temperatura acqua di servizio

5. Presenza terminali, posizioni tubi

6. Tipologia impiantistica, materiali, apparati, ricircoli

7. Flussi ridotti o minimi

8. Utilizzo stagionale o intermittente

9. Ampliamento rete, vetustà impianto

10. Caratteristiche terminali di erogazione

… ecc… 11

Fonti di rischio

Impianti idrici sanitari:

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1° Progettazione e realizzazione

degli impianti idro-sanitari

Progettare gli impianti in modo da ridurre il

rischio di colonizzazione di Legionella spp.: - eliminazione rami morti, terminali ciechi e “code” inutili,

- impianti lineari e il più possibile semplici,

- reti acqua fredda e acqua calda ben distanziate e coibentate,

- utilizzare preferibilmente pareti non irradiate direttamente dal sole,

- materiale resistente che riduca stratificazione di calcare e biofilm,

- apparati ispezionabili, spurgabili e sanificabili (es. serbatoi accumulo )

- logiche ingegneristiche innovative anti-legionella,

- reti di ri-circolazione dell’acqua adeguatamente bilanciate,

- installazione sistemi di trattamento dell’acqua,

- ecc…

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Schemi e dati impiantistici

1. Descrizione sistematica dell’impianto di distribuzione dell’acqua, non solo delle parti di nuova progettazione ma anche di quelle esistenti.

2. Copie della pianta dettagliata dell’impianto devono accompagnare la presentazione del progetto edilizio e restare a disposizione del proprietario/gestore/amministratore della struttura.

3. Ogni modifica delle reti deve comportare l’aggiornamento delle suddette planimetrie

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La ricognizione di queste ultime risulta a volte difficoltosa, ma è di assoluta importanza

conoscere la presenza e la dislocazione delle reti per acqua calda e fredda, di serbatoi,

di rami morti, di materiali incompatibili con i metodi di bonifica, ecc.

per la gestione degli interventi di manutenzione ordinaria e per

eventuali richieste dei soggetti titolati ad eseguire controlli

2° Gestione delle reti idro-sanitarie

Gestione dell’acqua: - mantenere la temperatura dell’acqua fredda ≤ 20°C,

- mantenere la temperatura dell’acqua calda in rete >50-55°C,

- mantenere l’acqua di ri-circolo ≥ 60°C e mai scendere < 50°C,

- prevenire rischio ustioni (es. installazione valvole termostatiche o di

miscelazione in prossimità dei terminali di erogazione),

- svolgere frequenti flussaggi dei terminali, (almeno 5’ x ogni terminale)

- prevedere punti di prelievo a valle degli impianti o nel ricircolo,

- prevedere punti di aggancio per trattamenti chimici di pulizia

dell’impianto e disinfezioni straordinarie,

- se valutato necessario prevedere un sistema di disinfezione

alternativo, (es. impianti di disinfezione in continuo),

- ecc…

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Da ricordare che:

I serbatoi di accumulo devono:

- essere facilmente ispezionabili al loro interno,

- avere un rubinetto alla base, per effettuare operazioni

di spurgo del sedimento (almeno 2 volte l’anno),

- disporre di un secondo rubinetto per i monitoraggi

analitici ad altezza non inferiore a 1/3 del serbatoio,

- essere di materiale resistente ai trattamenti ordinari e

straordinari.

Le modalità di intervento, le frequenze di ispezioni/spurgo/trattamenti e i

monitoraggi devono essere attentamente valutati e richiamati nel

documento di cui DGR 1115/08.

DEVONO ESSERE, inoltre, PUNTUAMENTE REGISTRATI. 16

La gestione dell’impianto idrico-sanitario

deve mantenere il controllo

serbatoi d'acqua fredda:

nel caso ci siano depositi o sporcizia, provvedere alla pulizia e

disinfezione,

comunque disinfettarli almeno una volta l'anno con 50 ppm di

cloro residuo libero per un'ora.

la stessa operazione deve essere effettuata a fronte di lavori

che possono aver dato luogo a contaminazioni o a un possibile

ingresso di acqua non potabile;

circuito dell'acqua calda:

disinfettare con cloro ad elevata concentrazione (cloro residuo

libero pari a 50 ppm per un'ora o 20 ppm per due ore) o con altri

metodi di comprovata efficacia dopo interventi sugli scambiatori

di calore;

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La gestione dell’impianto idrico-sanitario

deve mantenere il controllo

ove si riscontri la crescita di alghe, protozoi e altri batteri che

possono costituire nutrimento per la Legionella, utilizzare

appropriati trattamenti biocidi;

provvedere, se necessario, ad un efficace programma di

trattamento dell'acqua, capace di prevenire la corrosione e la

formazione di film biologico, che potrebbe contenere anche

Legionella;

ogni qualvolta si proceda a operazioni di bonifica, occorre

accertarsi che subiscano il trattamento di bonifica anche i bracci

morti costituiti dalle tubazioni di spurgo o prelievo, le valvole di

sovrapressione e i rubinetti di bypass presenti sugli impianti;

eseguire un flussaggio periodico dei terminali (per almeno 5’, con

frequenza stabilità durante il processo di analisi e valutazione del

rischio) 18

Gestione costante del rischio

prima che le camere vengano occupate è necessario fare

scorrere l'acqua (sia calda che fredda) dai rubinetti e dalle

docce per almeno 5 minuti;

mantenere le docce, i diffusori delle docce ed i rompigetto (rg)

dei rubinetti puliti e privi di incrostazioni, sostituendoli

all'occorrenza (preferibili rg aperti, es. a stella o croce, rispetto rg a

reticella o aeratori/riduttori di flusso);

negli edifici a funzionamento stagionale, prima della riapertura

procedere a una pulizia completa dei serbatoi e della

rubinetteria, e far defluire a lungo l'acqua da tutte le erogazioni.

l'acqua utilizzata nei circuiti di fontane decorative, piscine e

vasche per idromassaggi, (anche esposte a scopo dimostrativo,

in occasione di fiere o esposizioni), deve essere disinfettata con

mezzi fisici e/o chimici.

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Fonti di rischio

Impianti di condizionamento/nebulizzazione

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3° Progettazione, realizzazione gestione

impianti condizionamento

Impianti aeraulici: - dimensionare le prese d’aria esterne, specie se su pareti verticali

non protette, con velocità di flusso ≤ 2m/s;

- proteggere le prese d’aria contro infiltrazioni di acqua;

- le prese d’aria devono essere protette e distanziate da camini o fonti

emissive (min. 20 m ma preferibile ≥50 m, considerando anche i venti);

- evitare ed eliminare ogni possibile ristagno di acqua, drenare

condense da apparati e condotte, sanificare e disinfettare

periodicamente, usare filtri ad alta efficienza, tenere pulite condotte;

- evitare il più possibile materiali porosi, corrugati o, comunque, di

difficile sanificazione;

- usare filtri ad alta efficienza (classe Eurovent EU7 e sup.);

- analizzare ogni possibile fonte di rischio (es. sistemi di umidificazione

UTA) e valutare le periodicità di controllo e sanificazione. 21

3° Progettazione, realizzazione gestione

impianti condizionamento

Nebulizzatori: - preferire dispositivi con materiali non alterabili da caldo e umidità

per sterilizzazione a vapore,

- per dispositivi sensibili a caldo e umidità usare metodi di

sterilizzazione a bassa temperatura ma a alto livello di disinfezione,

- dopo disinfezione provvedere a risciacquo e asciugatura facendo

attenzione a non contaminare durante tale processo,

- per i risciacqui e per riempire i serbatoi dei dispositivi nebulizzatori o

umidificatori, usare solo acqua sterile (acqua sterile non distillata)

- non utilizzare umidificatori ambientali di largo volume che formano

aerosol (es. umidif. tipo venturi, a ultrasuoni o disco rotante,

nebulizzatori)

- tra un utilizzo e l’altro disinfettare, risciacquare (acqua sterile) e

asciugare

22

Fonti di rischio

Torri raffreddamento a umido e condensatori

evaporativi

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3° Progettazione, realizzazione gestione

impianti raffreddamento

Torri evaporative e condensatori evaporativi: - installarli lontano da prese d’aria, finestre o zone di frequentazione e

raccolta di persone (DGR e L.G.: distanze verticali e orizzontali),

- superfici lisce, apparati drenanti e materiali trattabili (es.non porosi e

resistenti a trattamenti di sanificazione e disinfezione periodici),

- impianti accessibili per ispezioni, manutenzioni e sanificazioni,

- evitare ristagni, trascinamento aerosol e installare separatori di

goccia a alta efficienza per ridurre aerosol,

- la vasca di recupero dell’acqua deve evitare ristagni e deve

prevedere lo scarico dei limi e sedimenti,

- Interventi di pulizia, drenaggio e disinfezione periodici (prima del

collaudo, alla fine e all’inizio di ogni stagione o dopo periodi di inattività, in caso di

funzionamento continuativo almeno due volte l’anno)

- Ricambio periodico acqua ricircolante, meglio se addolcita e

disinfettata

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Fonti di rischio

Idromassaggi

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4° Progettazione, realizzazione, gestione

piscine e idromassaggi

Piscine: (si veda anche DGR ER 1092/05 e Accordo S-R 16/01/03)

- concentrazione Cloro libero attivo in vasca da 0.7-1.5 mg/l,

- pulizia e disinfezione shock di vasca, tubi e apparati almeno 1/anno,

- pulizia e disinfezione completa filtri ogni 1-3 mesi,

Idromassaggi: (oltre a quanto sopra)

- verifiche periodiche di personale esperto

- in vasche ≤10 m3 sostituzione giornaliera 50% acqua nell’impianto,

- pulizia e controlavaggio giornaliero filtri,

- disinfezione accurata impianto almeno 1/settimana,

- pulizia, decalcificazione e disinfezione costante degli idrogetti

- controllo giornaliero (≥3 volte) di t°C, concentrazione Cl, pH (7.0-7.6)

- tempi di ricircolo idonei a dimensioni e frequentazione (max.1-3 h) 26

Fonti di rischio

Apparecchi aerosol / gorgogliatori di O2

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5° Utilizzo e gestione attrezzature e

dispositivi semicritici

Articoli che vengono a contatto diretto o indiretto

con le mucose delle basse vie respiratorie:

- preferire materiali non alterabili da caldo e umidità,

- usare sterilizzazione a vapore o un alto livello di disinfezione,

- dopo disinfezione risciacquo, asciugatura e confezionamento

facendo attenzione a non contaminare durante tale processo,

- per i risciacqui e per riempire i serbatoi dei dispositivi nebulizzatori

o umidificatori, usare solo acqua sterile (acqua sterile non distillata)

- tra un utilizzo e l’altro (anche sullo stesso pz.) disinfettare, risciacquare

(acqua sterile) e asciugare

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La persona saggia non si preoccupa per il

numero delle attività che porta a termine, ma

gli sta a cuore la qualità delle azioni che

compie.

Madre Teresa di Calcutta

Arrivederci e grazie!!

Stefano Sghedoni 29