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II EVENTO 2016

AME - LAZIO

Roma

20 Settembre 2016

AULA CARLO URBANI

AZIENDA OSPEDALIERA

SANT‘ANDREA

AME

VECCHIE

FRUSTRAZIONI

E

NUOVI ORIZZONTI

OB E S I T

A’:LE DIETE CHETOGENICHE

“STATO DELL’ARTE”

Dottor Roberto Cesareo

Endocrinologo

Dottor Gianluigi Gaspa

Biologo Nutrizionista

Zhaoxia Wang, Tomohiro Nakayama -2010

OBESITA’

Tessuto adiposo:

accumulo di macrofagi

IL-6

IL-1

TNF-α

IL-6

IL-1

TNF-α

Infiammazione epatica Infiammazione sistemicaCRP

(+)(+)

(+)

Stress ossidativo

sistemico

(+)

Parete arteriosa:

Disfunzione endoteliale

Produzione di

mediatori e di

proteine di

superficie

Cambiamenti

del tono

vascolare (+)(+)

Ipercolesterolemia

Ipertensione

Inattività fisica

(+)

(+)

(+)

D.M.2

Fumo

(+)

(+)

(+)

Aterosclerosi subclinica

Aterosclerosi

Malattia cardiovascolare

Up-regulation

della fibrinolisi

e coagulazione

(+)

I.RES.

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Very-Low-Calorie Diet ~ 800 Kcal (3300 KJ) dieta liquida che sostituisce

VLCD il normale cibo e fornisce i nutrienti essenziali

Low-Calorie Diet ~ 800 Kcal – 1200 Kcal (3300 KJ – 5000 KJ)

LCD

Dieta ipocalorica bilanciata 1200 Kcal – 1500 Kcal (5000 KJ – 6300 KJ)

HBD

Klimcakova E. et Al. Adipokines and dietary interventions in human obesity

Obesity reviews 2010 Jun;11(6):446-56

Intervento dietetico multi fase combina differenti tipi di dieta, spesso include

una fase di mantenimento del peso (WM)

Interventi Dietetici ipocalorici più utilizzati:(meta-analisi di trials scientifici dal 1997 al 2010)

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HBD

EQUILIBRATA PER

MACRONUTRIENTI

Proteine: adulto 0.8-1.5 g/kg

peso ideale (BMI 22.5); in età

evolutiva sec. racc. LARN*.

Lipidi: 30% - 10% MUFA

10% PUFA

10% SFA

Carboidrati: 55% alimenti

ricchi in fibra, o amidi a

lento assorbimento. Quota

zuccheri semplici, max 10%AGGIUSTATA IN

CALORIE PER

Età Sesso Peso Altezza Attività

fisica

1200 - 1800 Kcal

HBD >1200 kcal:

apporto micronutrienti

assicurato da

composizione degli

alimenti.

DIETE IPOCALORICHE BILANCIATE - HBD

4* Livello Assunzione Raccomandati di Nutrienti

LE % DI CARBOIDRATI E LIPIDI

SI RIFERISCONO ALLA QUOTA

RELATIVA DELLE CALORIE

LCD

800 - 1200 Kcal

LOW CHO

LOW FAT

SCARSO APPORTO DI MICRONUTRIENTI

PMR Partial Meal Replacement:

1-2 pasti sostitutivi ipocalorici fortificati

in oligoelementi + un pasto con cibo normale

(ipocalorico).

PMRPASTI SOSTITUTIVI:

Reperibili in farmacia/supermercato

oppure quelli delle VLCD

Tsigos C. et al Management of Obesity in Adults: European

Clinical Practice Guidelines for the Obesity Management

Task Force of the European Association for the Study of

Obesity

Heymsfield SB et al: Weight management using a meal

replacement strategy: meta and pooling analysis from

sixstudies. Int J Obes Relat Metab Disord 2003;27: 537–49

International Diabetes Federation. Diabetes and Obesity:

Time to Act 2004.

Greenwald A: Current nutritional treatments of

obesity. Adv Psychosom Med 2006;27:24–41.

DIETE A BASSO CONTENUTO CALORICO . LCD

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QUOTE ENERGETICHE PREFISSATE E SOMMINISTRATE

A TUTTI I PAZIENTI IN BASE ALLE LORO DIFFERENZE

CORPOREE E SECONDO IL FABBISOGNO PROTEICO

NECESSARIO PER PROTEZIONE DELLA MASSA MAGRA

International CODEX Standardization and Legislation by U.S. FDA and EU

DIETE A BASSISSIMO CONTENUTO CALORICO - VLCD

SOTTO FORMA DI SHAKES LIQUIDI, ZUPPE, BARRETTE,

PRODOTTI DA FORNO

FORMULAZIONI PRONTE ALL’USO

SOSTITUZIONE TOTALE/PARZIALE DEI PASTI

DIETA IPOCALORICA ≈ 800 Kcal/d

FINO AD UN MINIMO DI 450 Kcal/d

Le formulazioni non sono gli stessi pasti sostitutivi che si possono

acquistare in farmacia i quali sono fatti per le diete LCD.

NORMALE CONTENUTO DI

PROTEINE

BASSO CONTENUTO DI

CARBOIDRATI

BASSO CONTENUTO DI

LIPIDI

6

7

VARI APPROCCI DIETETICI: PRO E CONTRO (SINTESI)

HBD:

Sicure, sane, educative, tempi lunghi, scarsa aderenza

LCD:

Sicure, sane, tempi medi, buona aderenza, richiedono

integrazioni, risultati buoni per sovrappeso contenuto

VLCD:

Sicure (tempi definiti), chetogenica, richiedono pasti

sostitutivi, efficaci, buona aderenza, devono costituire

parte di un percorso dietoterapico

- pazienti con obesità lieve: indicate dopo fallimenti di

altri approcci; parte di percorso strutturato

- pazienti con obesità importante/patologie associate:

primo approccio di percorso strutturato

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Dansinger JAMA. 2005 Jan 5; 293 (1): 43-53

Mc Auley Diabetologia. 2005 Jan; 48 (1): 8-16

DIETE CHETOGENICHE

APPORTO NORMO/IPERPROTEICO

RIDOTTO APPORTO DI CARBOIDRATI (50-198 g/die)

RIDUZIONE DELL’AZIONE DELL’INSULINA

CHETOGENESI

ACIDI GRASSIossidazione

nei mitocondri degli

epatociti perivenosi

CORPI CHETONICI

trasportati ai tessuti

legati all’albumina

loro utilizzo come

fonte di energia

SISTEMA

NERVOSO

CENTRALE

(quando il glucosio è a bassi livelli ematici) ALTRI TESSUTI

Gli aminoacidi chetogenici (leucina, tirosina) forniscono

una indipendente, quantunque minore quantità di CC. 9

DA DOVE ORIGINANO I CORPI CHETONICI?

CHETOGENESI

IN ALCUNE SITUAZIONI FISIOPATOLOGICHE

DIGIUNO NOTTURNO 0.2 0.3 mmol/L

DOPO SFORZO > 2-3 mmol/L

IN VLCD ≈ 5.0 mmol/L

IN CHETOACID. DIABETICA > 25 mmol/L

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“Recent studies have shown that

β-hydroxybutyrate, the principal

"ketone",

is not just a fuel, but a "superfuel"

more efficiently producing ATP

energy

than glucose or fatty acid”

George F. Cahill, Jr. - Richard L. VeechKetoacids? Good medicine?

Transactions of the american clinical and climatological

association, vol. 114, 200311

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QUALI SONO I MECCANISMI FISIOLOGICI

MESSI IN ATTO DA UNA VLCD?

ADIPOCITI

RIDUZIONE DEI

CARBOIDRATI

INSULINEMIA GLUCAGONE

LIPOLISI

CATABOLISMO DEI

TRIGLICERIDI

GLICEROLO

GLUCOSIO

90%ACIDI GRASSI

LIBERI ( FFA)

30%

BETA

OSSIDAZIONE

ACETIL CoA

CORPI

CHETONICI

CHETOGENESIINSULINEMIA

BETA

OSSIDAZIONE

CORPI

CHETONICI

ACETIL CoA

CICLO DI KREBS

ENERGIA

CHETOACIDOSI

CONTROLLATA

PROTEINE ALIMENTARI

( pasti sostitutivi)

PROTEZIONE DELLA

MASSA MAGRA

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70%

RIDUZIONE DELLA

MASSA GRASSA

NEOGLUCOGENESI

VLCD: INDICAZIONI

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OBESITA’ (BMI ≥ 30 Kg/m²)

SOVRAPPESO CON OBESITA’ ADDOMINALE (BMI 25-29 Kg/m²)

OBESITA’/SOVRAPPESO CON DMT2 (previo adeguamento terapia medica)

OBESITA’ /SOVRAPPESO CON DMT1 ( previo adeguamento terapia medica)

OBESITA’/SOVRAPPESO CON OSAS (sindrome apnee notturne)

OBESITA’/SOVRAPPESO CON PATOLOGIE APPARATO LOCOMOTORE

CALO PONDERALE PRE/POST – CHIRURGIA BARIATRICA

AUMENTO DI PESO ASSOCIATO A INSUFFICIENZA TIROIDEA

OBESITA’/SOVRAPPESO CON PCOS

OBESITA’ / SOVRAPPESO CON MALATTIA RENALE ( e GRF < 60 mL/min/1.73 m²)

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VLCD: CONTROINDICAZIONI

INSUFFICIENZA RENALE CON eGFR < 60 mL/min/1.73 m²

INSUFFICIENZA EPATICA (ma non la steatosi)

INSUFFICIENZA CARDIACA (valutare rapporto rischio/beneficio))

INFARTO DEL MIOCARDIO O STROKE CEREBROVASCOLARE (recenti)

ARITMIE CARDIACHE (valutare rapporto rischio/beneficio)

GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO

PATOLOGIA ONCOLOGICA (ad eccezione delle patologie risolte)

INFANZIA E ADOLESCENZA

DISTURBI PSICHIATRICI GRAVI

Delbridge E. Proietto J – 2006 – Sumithran et Al - 2013

CARATTERISTICHE DELLE VLCDs

Rapida perdita di peso che agisce come fattore motivante;

Aumento della diuresi associata alla restrizione calorica che può attenuare la ritenzione idrica;

Preservazione della massa magra (LBM);

Soppressione dell’appetito

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Delbridge E. Proietto J - 2006

EFFICACIA E SICUREZZA DELLE VLCD

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• Paradossalmente, il vantaggio offerto dai pasti sostitutivi e la restrizione del cibo migliorano aderenza e accettabilità del regime dietetico.

2

• Le VLCDs producono una iniziale grande perdita di peso nell’ordine di 1,5 – 2,5 kg/settimanae il calo ponderale durante a fase intensiva può essere compreso tra i 12 fino ai 36 Kg.

3

• Paragonata agli altri metodi dietetici, la ripresa del peso perduto con le VLCDs, non si è dimostrata più rapida.

17

18

VLCD MENTENIMENTO DELLA PERDITA

DI PESO NEL LUNGO TERMINE

Metanalisi (29 studi, 4292):

a 5 anni di follow up dopo VLCD, i pz. mantengono il

calo ponderale in modo significativo e con più

successo rispetto ai soggetti trattati con una HBD

Anderson JW Long term weight-loss maintenance: a meta-analysis of US

Studies. Am J Clin Nutr, 2001

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EFFICACIA E SICUREZZA DELLE VLCDs

• Diabete mellito tipo 2

• Malattie CVs

• Sindrome Apnee notturne

Dislipidemie

Ipertensione arteriosa

PATOLOGIE CRONICHE

Le VLCDs migliorano la

gestione farmacologica

P. F. Svedsen et Al. Scandinavian Journal of Clinical & Laboratory Investigation, 2012;

72: 410–419

Lena Gripeteg et Al. British Journal of Nutrition (2010), 103, 141–148.

Sumithran P. and Proietto J. MJA 2008; 188: 366-368.

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Le diete con meno di 1200 kcal al giorno (5000 kJ) potrebbero

fornire pochi micronutrienti, la qual cosa potrebbe esercitare

effetti imprevisti e nocivi non solo sullo stato nutrizionale ma anche

sull’esito della gestione del peso.

Le diete con pasti sostitutivi (sostituzione di uno o due porzioni

giornaliere delle VLCDs) possono contribuire ad una dieta ben

bilanciata dal punto di vista nutrizionale e al mantenimento della

perdita di peso .

Working group of the European Association for the Study of Obesity (EASO)

Management of Obesity in Adults: European Clinical Practice Guidelines -2008

EFFICACIA E SICUREZZA DELLE VLCDs

Indicazioni e controindicazioni definite in un protocollo

del Ministero della Salute degli USA, aggiornato sulla

base dei più recenti trials scientifici.

The National Task Force on the Prevention and Treatment of Obesity.

Very Low-Calorie Diets. JAMA 1993.

Bjorntorp P. Obesity. Lancet 1997.

Delbridge E, Proietto J, State of the science: VLED for obesity.

Asia Pac J Clin Nutr 2006.

Finnish Diabetes Association. Development Programme for the

Prevention and Care of Diabetes in Finland DEHKO 2000-2010

VLCD: VALIDAZIONE INTERNAZIONALE

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Norme internazionali H.A.C.C.P

(Hazard Analysis Critical Control

Point):

• Tracciabilità delle materie prime

• Assenza di prodotti OGM

• Quadrupla origine proteica: latte, uova, soia, piselli

• Preparati proteici di alto valore biologico

• Indice Chimico ≥ a quanto richiesto dalle normative europee (CI ≥110)

• Coefficiente d’Uso Digestivo (C.U.D.) pari al 94%

Indice Chimico per Digeribilità (DI-SCO) pari a 93

SPECIFICHE TECNICHE DEI

PASTI SOSTITUTIVI PROTEICI

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