AMARCORD CONFRONTO TRA IL VECCHIO ED IL NUOVO … · Diario minzionale, valutazione obiettiva (...

AMARCORD CONFRONTO TRA IL VECCHIO AMARCORD CONFRONTO TRA IL VECCHIO ED IL NUOVO CHE AVANZAED IL NUOVO CHE AVANZA

Il ginecologo consultoriale e le disfunzioni del

pavimento pelvico

Roberta Consorte

Nel 1998, l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha reso noto che nel mondo vi sono 200 milioni di persone affette da problemi di controllo vescicale.

L’OMS ha inoltre dichiarato che l'incontinenza è una patologia in gran parte evitabile e trattabile e che "non è sicuramente una conseguenza inevitabile dell’invecchiamento”.

Roberta Consorte

Da uno studio condotto nel 2002 tra la popolazione femminile di alcuni Paesi europei, è emerso che il 32% delle britanniche, il 34% delle tedesche, il 32% delle francesi ed il 15% delle spagnole hanno avuto sintomi di incontinenza urinaria nei precedenti 30 giorni.

Disturbi uroDisturbi uro--ginecologici ginecologici ASL BolognaASL Bologna (2009 (2009 –– 2010)2010)

� 1969 donne di età compresa tra i 16 e gli 85 anni (età media 43 anni),

� il 40% in sovrappeso /obesa.

� Il 57% delle donne riferiva di aver avuto almeno uno dei seguentidisturbi uroginecologici: urgenza minzionale (29%), perditainvolontaria di urina (29%), pollachiuria (28%).

Roberta Consorte

� Meno frequente è l’associazione tra minzioni frequenti, dolore e sensodi mancato svuotamento con secchezza vaginale e frequenti episodi dicistite (10%).

� Il 30% delle donne riferisce la presenza di 2 o più sintomi. Ilnumerodei disturbi uroginecologici è statisticamente correlatocon età(R=0,15), con il BMI (R=0,16), con il numero di figli (R=0,08) e con iltitolo di studio (R=-0,12).

COSTICOSTI

� Diretti: processi diagnostico-valutativi

procedure terapeutiche

utilizzo di ausili

Roberta Consorte

� Indiretti: perdita di guadagno

tempo perso dai familiari

� Intangibili: disagio

sofferenza

Raccomandazioni (ICI)Raccomandazioni (ICI)

� Conoscenza e promozione

� Educazione professionale

Roberta Consorte

� Educazione professionale

� Prevenzione primaria

TUTTI GLI SFORZI RIVOLTI ALLA TUTTI GLI SFORZI RIVOLTI ALLA EDUCAZIONEEDUCAZIONE SOCIO SANITARIASOCIO SANITARIAED ALLA DIAGNOSI PRECOCE , ED ALLA DIAGNOSI PRECOCE , PRODUCONO PRODUCONO RISPARMIORISPARMIO DELLA DELLA

Roberta Consorte

PRODUCONO PRODUCONO RISPARMIORISPARMIO DELLA DELLA SPESA SANITARIA E SPESA SANITARIA E MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA’ MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA’ DELLA VITA.DELLA VITA.

AZIENDA USL BOLOGNA

CONSULTORIO FAMILIARE

Roberta Consorte

AMBULATORIO URO -GINECOLOGICO

Gravide/SintomatAsint/Ipovalide

Ostetriche/I.P. formatedel consultorio

ED.alla saluteAnamnesi es: obiettivo

Trattamento

Puerpere

Ostetriche formate

Donne con sintomi di incontin. urinaria

Ed. Salute Anamnesi

Es:Obiettivo

Amb. Uro-ginecologico

Valutazione clinica

Presc.esamiconsulenze

Laboratorio Servizio di Radiologia

e/o specialisti

Utenti del consultorio:Donne in gravidanzaDonne in puerperioUtenti screeningUtenti amb.ginecologicoUtenti inviati da:Medici di baseSpecialisti territorialiOstetriche conduttrici dei corsipre- parto

Roberta Consorte

Trattamento

ValutazioneTrattamento

Valutazionefine

trattamento

diagnosi

Indicazioniterapeutic

he

Valutazione Fine

trattamento

Follow-up

Terapia medica

Riabilitazione

Terapia chirurgica

Reparti di chirurgia

PROCEDURA AZIENDALEPROCEDURA AZIENDALE

� Percorso di assistenza alle donne con problemi uro-ginecologici

� Codice P076 Approvazione 01-03-2010

Roberta Consorte

Codice P076 Approvazione 01-03-2010� Direttore Dipartimento Materno-Infantile� Direttore UOC Salute Donna-Infanzia e

Adolescente� Direttore SATeR� Direttore Sanitario

Definizione percorso di assistenza alla Definizione percorso di assistenza alla donna con problemi uroginecologicidonna con problemi uroginecologici

Procedura 1Procedura 1 °°°°°°°° LivelloLivello(CONSULTORIO FAMILIARE: ostetrica, infermiera p..)(CONSULTORIO FAMILIARE: ostetrica, infermiera p..)

Gravide sint., asint., con deficit perineale, puerpere,donne con sintomi di IU, con alterazioni statica pelvica.

Accesso diretto, invio MMG o altri specialisti

Roberta Consorte

Accesso diretto, invio MMG o altri specialisti

Storia clinica, compilazione tabella sintomi, richiesta es. urine.Diario minzionale, valutazione obiettiva ( trofismo), stress test, PC test, Q Tip test

Educazione sullo stile di vita

Valutazione Invio amb. 2° livello per

valutazione diagnostica situazionipiù complesse

Roberta Consorte

Eventuale tratt. rieducativoFisiot.,I.P.,ostet. Se i sintomi persistono

Procedura di 2Procedura di 2°° livellolivello(CONSULTORIO FAMILIARE: Medico Ginecologo e Urologo)(CONSULTORIO FAMILIARE: Medico Ginecologo e Urologo)

Donne inviate 1° livelloDonne inviate 3° livello Cartella clinica

Roberta Consorte

Valutazione,visita, Es.diagno=stici, invio ev. consulenze

Psicologo del consultorio,colonproctologo Osp.Maggiore,

Fisiatra, radiologo,sessuologo

Controllo es. diagnostici Lavoro di gruppo o Rieducazione individuale

Terapia farmacologica e/o

Roberta Consorte

Terapia farmacologica e/ocomportamentale

valutazione

Fine percorso

Invio amb. chirurgico

Procedura 3Procedura 3°° LivelloLivello(OSPEDALE: Equipe uro (OSPEDALE: Equipe uro –– ginecologica)ginecologica)

Donna inviata dal 2° livello

Invio 2° livelloInvio

Esce dal percorso

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Valutazione chirurgica

Trattamento chirurgico controllo

Invio 2° livelloInvio

1° livello

PREVENZIONE: VIE PERCORRIBILIPREVENZIONE: VIE PERCORRIBILI

REALTA’ SANITARIA

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SENSIBILITA’ AL PROBLEMA

RISORSE E PIANIFICAZIONE

QUANDO FARE QUANDO FARE PREVENZIONE ?PREVENZIONE ?

� ETA’ SCOLARE

� GRAVIDANZA

� PARTO

Roberta Consorte

� PARTO

� MENOPAUSA

� INTERVENTI CHIRURGICI PELVICI

PREVENZIONE PRIMARIAPREVENZIONE PRIMARIAIN ETA’ SCOLAREIN ETA’ SCOLARE

• INDIVIDUAZIONE PERSONALE DEDICATO IDONEO

• DISTRIBUIRE BROCHURE E MATERIALE DIDATTICO

Roberta Consorte

DISTRIBUIRE BROCHURE E MATERIALE DIDATTICO

• CAPACITA’ DI SENSIBILIZZARE I GIOVANI AL PROBLEMA.

• CAPACITA’ DI ASCOLTO ISTANZE GIOVANILI

PREVENZIONE PRIMARIAPREVENZIONE PRIMARIARIVOLTA A TUTTE LE DONNERIVOLTA A TUTTE LE DONNE

INFORMAZIONI COMPORTAMENTALI

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CONTROLLO CONSAPEVOLE DEI MUSCOLI PERINEALI

PREVENZIONE PRIMARIAPREVENZIONE PRIMARIAIN GRAVIDANZAIN GRAVIDANZA

ABILITARE LA GRAVIDA AL CONTROLLO DEI

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MUSCOLI DEL PAVIMENTO PELVICO .

PREVENZIONE IN GRAVIDANZA E PARTOPREVENZIONE IN GRAVIDANZA E PARTO

• CONTROLLO PESO

• RIDURRE PERIODO DI ALLETTAMENTO

• CONTROLLO STIPSI

• POSTURA

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POSTURA

• DURATA PERIODO ESPULSIVO

• KRISTELLER

• CORRETTA RICOSTRUZIONE DISCONTINUITA’ DEL PAVIMENTO PELVICO E MISURE ATTE A PREVENIRNE LE INFEZIONI.

• VALUTAZIONE NECESSITA’ DI RIABILITAZIONE DEL PAVIMENTO PELVICO IN GRAVIDANZA

PREVENZIONE SECONDARIAPREVENZIONE SECONDARIA

RIVOLTA ALLE DONNE CON

DISFUNZIONI VESCICALI-

Roberta Consorte

DISFUNZIONI VESCICALI-

INTESTINALI-SESSUALI

PREVENZIONE TERZIARIAPREVENZIONE TERZIARIA

COMPRENDE LE STRATEGIE PER EVITARE LA RECIDIVA DEI

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EVITARE LA RECIDIVA DEI DISTURBI ANATOMO FUNZIONALI CHIRURGICAMENTE TRATTATI.

L’American Urologic AssociationL’American Urologic Associationraccomanda gli esercizi e le tecniche di raccomanda gli esercizi e le tecniche di riabilitazione riabilitazione primaprima di ogni intervento di ogni intervento chirurgico che riguardi la sfera genitale chirurgico che riguardi la sfera genitale

Roberta Consorte

femminile. In particolare l’incontinenza femminile. In particolare l’incontinenza urinaria prima di essere trattata urinaria prima di essere trattata chirurgicamente chirurgicamente devedeve essere preceduta da essere preceduta da tutti i presidi terapeutici non chirurgici.tutti i presidi terapeutici non chirurgici.

PREVENZIONE TERZIARIAPREVENZIONE TERZIARIA

� TRATTAMENTO DELLE CONDIZIONI FAVORENTI

Roberta Consorte

� CORREZIONE DEI FATTORI DI RISCHIO ASSOCIATI

� RIPRISTINO DEL TROFISMO PERINEALE

� PERSONALIZZARE UN PROGRAMMA DI RIABILITAZIONE PERINEALE

AMARCORD CONFRONTO TRA IL VECCHIO AMARCORD CONFRONTO TRA IL VECCHIO ED IL NUOVO CHE AVANZAED IL NUOVO CHE AVANZA

Che fare?

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DEFINIZIONIDEFINIZIONI

1) Sintomi del basso apparato urinario

2) Diagnosi urodinamica

3) Sindrome dolorosa vescicale

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4) Prolasso degli organi pelvici

5) Incontinenza anale

Sintomi del basso apparato urinario Sintomi del basso apparato urinario (fase di (fase di riempimento/fase di svuotamento) riempimento/fase di svuotamento)

� Incontinenza urinaria da urgenza

� Incontinenza urinaria da sforzo

� Incontinenza urinaria mista

� Perdita di urina associata ad ingrossamento e

Roberta Consorte

� Perdita di urina associata ad ingrossamento e distensione della vescica

� Gocciolamento, urgenza o sintomi di incontinenza da sforzo ( neuropatia diabetica, stenosi uretrale, prolasso

pelvico)

� Sindrome dolorosa vescicale

Cause significative primarie di incontinenzaCause significative primarie di incontinenza

Incontinenza da urgenza• associata ad un’ iperattività

della vescicaIncontinenza da sforzo• associata ad una chiusura

uretrale insufficiente• ipermobilità uretrale

• deficienza intrinseca dello sfintere

Urgenza

Roberta Consorte

• deficienza intrinseca dello sfintere

Sforzo





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Diagnosi urodinamicaDiagnosi urodinamica

� Iperattività detrusoriale ( idiopatica, neurogena)

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� Incontinenza da sforzo urodinamica





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Sindrome dolorosa vescicaleSindrome dolorosa vescicale

� Dolore pelvico cronico, senso di pressione e fastidio della durata superiore a 6 mesi riferito come di origine vescicale ,

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riferito come di origine vescicale , accompagnato a urgenza persistente o frequenza minzionale, quando sia stata esclusa ogni altra patologia

ValutazioneValutazione

� Diario minzionale

� Esame obiettivo

� Es. urine + urinocoltura

Roberta Consorte

� Es. urine + urinocoltura

� Eventuale citologia urinaria + cistoscopia





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Prolasso degli organi pelviciProlasso degli organi pelvici

� Prolasso uro-genitale

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� Prolasso rettale

PROLASSO GENITALE

Discesa verso il basso, attraverso lo hiatus urogenitale del pavimento pelvico, delle pareti vaginali, di solito associata a discesa dell’utero che si abbassa progressivamente all’interno della vagina per cedimento dei tessuti di sostegno del perineo.

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Probabilmente 2-4% della popolazione generale per le forme più severe

EPIDEMIOLOGIA

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Circa 50% delle donne che hanno partorito per via vaginale, di queste solo il 10-20 % è sintomatico

Una delle indicazioni più frequenti alla isterectomia

SINTOMI PREVALENZA (%)

Senso di protrusione >90

Pressione >90

Coito difficile 37

Difficoltà minzionali 33

Incontinenza urinaria 33

SINTOMATOLOGIA DEL PROLASSO

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Incontinenza urinaria 33

Difficoltà a camminare 25

Difficoltà nella defecazione 25

Dolore pelvico 17

Frequenza urinaria/urgenza 14

Nausea 10

Dolore lombare

Irritazione mucosa

10

10

GRAVIDANZA, PARTO

& PROBABILITA’ DI PROLASSO GENITALE

--Nullipare

Gravidanza con taglio cesareo

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Maggiore probabilità

++

cesareo

Gravidanza con parto vaginale

vescica

Pilastro vescicale

TESSUTI CONNETTIVALI DI SOSTEGNODEL PAVIMENTO PELVICO

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utero

retto

L. cardinale

L. utero-sacrale

STATICA PELVICA

SISTEMA DI SOSPENSIONE:

•Legamenti pelvici•LEGAMENTO ROTONDO

•LEGAMENTI PUBO-VESCICO-UTERINI

•LEGAMENTI UTERO-SACRALI

•LEGAMENTO CARDINALE

DI MACKENRODT

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SISTEMA DI SOSTEGNO:

piani muscolo-aponeurotici del pavimento pelvico

DI MACKENRODT

•LEGAMENTI PUBO-URETRALI

Fascia pelvica (connettivo)

Diaframma pelvico

ORGANI GENITALI & PAVIMENTO PELVICO

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Diaframma pelvico

Uretra, vagina, retto

Diaframma uro-genitale e perineo

superficiale

FUNZIONI DEL PAVIMENTO PELVICO

Sostegno, sospensione, supporto dei visceri pelvici

Continenza urinaria e ano-rettale: rinforzo sfintero-uretrale e anale

Roberta Consorte

sfintero-uretrale e anale

Contrasto alle iperpressioni endoaddominali

Percezione sessuale

Espulsione del feto durante il parto.

Fattori costituzionaliFattori costituzionali

� Scarsa qualità dei tessuti

� Familiarità

� Tosse cronica

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� Tosse cronica

� Lavori pesanti

� Evento parto

Lesioni del perineo

Indebolimento del perineo

Età (menopausa)

EZIOPATOGENESI DEL PROLASSO GENITALE

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Parto vaginale

Età (menopausa)

Gravidanza

Stipsi

Fattori esogeni

EZIOLOGIA

EtàEtà

Parita Parita

Macrosomia fetale (?)Macrosomia fetale (?)

Stipsi cronicaStipsi cronica

ObesitàObesità

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ObesitàObesità

Patologie respiratorie croniche (tosse)

Fattori occupazionali (sollevamento di pesi)Fattori occupazionali (sollevamento di pesi)

Masse addominali/ascite

Fattori congeniti

Chirurgia pelvica

Grado 0 Non vi è parte protrudente al di sotto

dell’asse delle spine ischiatiche

Grado 1 Parte protrudente tra 0 e 2

CLASSIFICAZIONE PROLASSO UROGENITALE (1) CLASSIFICAZIONE PROLASSO UROGENITALE (1)

HALF WAY SYSTEM, Baden e Walker, 1992HALF WAY SYSTEM, Baden e Walker, 1992

Roberta Consorte

Grado 2 Parte protrudente che arriva a

livello dell’imene

Grado 3 Parte protrudente tra 2 e 4

Grado 4 Parte protrudente completamente al

di fuori dell’imene

Classificazione POPClassificazione POP--QQ

E’ l’unica standardizzataICS - American Urogynecologic Society and Gynecologic Surgeons

Si basa sulla quantificazione in cm della sede anatomica prolassata: 9 punti analizzati (per ridurre al minimo la soggettività della valutazione)

Vengono, se possibile, misurate e registrate variabili quali: posizione dellapaziente, pressione addominale, riempimento vescicale / rettale, tipo dispeculum / valve utilizzate

GESTIONE

Roberta Consorte

ValutazioneValutazione

� Esame diagnostico “altamente raccomandato”

Roberta Consorte

� Esame diagnostico raccomandato

� Esame diagnostico “opzionale”

Gestione inizialeGestione iniziale

� 1) Pz. con incontinenza complicata

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� 2) Pz. che necessitano di valutazione iniziale

Esami altamente raccomandati nella Esami altamente raccomandati nella valutazione inizialevalutazione iniziale

� Anamnesi e valutazione generale

Roberta Consorte

� Esame fisico

� Esame urine

Esami raccomandatiEsami raccomandati

� Valutazione funzione renale

� Flussometria

� PVR

Roberta Consorte

� PVR

� Imaging

� Endoscopia

� Urodinamica

Esami diagnostici opzionaliEsami diagnostici opzionali

� Video urodinamica

� Esami neurofisiologici

� Ulteriore imaging

Roberta Consorte

� Ulteriore imaging

� Cisto-uretroscopia

� Esami funzionali ano-rettali

Valutazione specialisticaValutazione specialistica

� Ulteriore valutazione dei sintomi e della qualità della vita

� Valutazione funzione renale

� Flussometria

Roberta Consorte

� Flussometria

� Valutazione RPM

� Imaging

� Endoscopia

� Urodinamica

Incontinenza “complicata”• Recidiva• Associata a:

•Dolore•Ematuria•Infezioni ricorrenti•Sintomi di svuotamento•Radioterapia pelvica•Chirurgia pelvica radicale•Fistola

Incontinenza con urgenza e/o frequenza

Incontinenza di

tipo misto

Attività Incontinenza durante fisica

Anamnesi e valutazione dei

sintomi

Valutazione clinica

• Valutazione generale• Diario minzionale e questionari sintomatologici• Valutare qualità di vita e desiderio di terapia• Esame obiettivo: addominale, pelvico, neurologico sacrale e stato estrogenico (se atrofico: trattare)

• Test della tosse per dimostrare incontinenza da sforzo• Es. urine ± urinocoltura: se infetta, trattare e rivalutare

• Valutare il RPM (esame obiettivo o ecografia)

GESTIONE DI PRIMO LIVELLO DELL’INCONTINENZA URINARIA FEMMINILE

GESTIONE SPECIALISTICA

Diagnosi presunta

Trattamento

Se si trovano altre anomalie come:• PVR elevato• Prolasso• Masse pelviche

AntimuscariniciAltre terapie fisiche, devices

Verificare livello estrogeni e trattare appropriatamente. Interventi sugli stili di vita. Chinesi terapia. Training vescicale

INCONTINENZA DA SFORZO (deficit

sfinterico)

INCONTINENZA MISTA

INCONTINENZA DA URGENZA (iperattività detrusoriale)

• Valutare il RPM (esame obiettivo o ecografia)

Duloxetina

Fallimento Fallimento

Trattare inizialmente il problema

predominante

Incontinenza daUrgenza

Incontinenza di tipo misto

Incontinenza durante attività fisica

Anamnesi e valutazione dei

sintomi

Valutazione clinica

•Valutazione generale •Diario minzionale e questionari sintomatologici•Valutare qualità di vita e desiderio di terapia•Esame obiettivo: addominale, pelvico, neurologico sacrale e stato estrogenico (se atrofico: trattare)

GESTIONE DI PRIMO LIVELLO

DELL’INCONTINENZA URINARIA FEMMINILE

Diagnosi presunta

INCONTINENZA DA SFORZO (deficit

sfinterico)

INCONTINENZA MISTA

INCONTINENZA DA URGENZA (iperattività detrusoriale)

estrogenico (se atrofico: trattare)•Test della tosse per dimostrare incontinenza da sforzo•Es. urine ± urinocoltura: se infetta, trattare e rivalutare

•Valutare il RPM (esame obiettivo o ecografia)

Incontinenza “complicata”• Recidiva• Associata a:•Dolore•Ematuria•Infezioni ricorrenti•Sintomi di svuotamento•Radioterapia pelvica•Chirurgia pelvica radicale



•Chirurgia pelvica radicale•Fistola

Se si trovano altre anomalie come:• PVR elevato• Prolasso• Masse pelviche

Trattamento

Verificare livello estrogeni e trattare appropriatamente.

Interventi sugli stili di vita. Chinesi terapia.Training vescicale



Antimuscarinici

Altre terapie fisiche, devices

Training vescicale

Duloxetina

FALLIMENTO

Incontinenza “complicata”• Recidiva• Associata a:

•Dolore•Ematuria•Infezioni ricorrenti•Sintomi di svuotamento•Radioterapia pelvica•Chirurgia pelvica radicale•Fistola

Incontinenza con urgenza e/o frequenza

Incontinenza di tipo misto

Incontinenza

durante attività fisica

STORIA

VALUTAZIONE

CLINICA

INQUADRAMENTO

CLINICO

Valutazione della mobilità /prolasso organi pelviciConsiderare l’imaging app. urinario e pavimento pelvicoUrodinamica

GESTIONE SPECIALISTICA DELL’INCONTINENZA URINARIA FEMMINILE

Diagnosi

Trattamento

CONSIDERARE:• CISTOURETROSCOPIA• IMAGING• URODINAMICA

INCONTINENZA DA SFORZO

URODINAMICA(USI)

INCONTINENZA da urgenza/iperattività

(DOI)

INCONTINENZA MISTA

(USI+DOI)

IDENTIFICATA laPATOLOGIA

TRATTARE LA PATOLOGIA

INCONTINENZAcon

RESIDUO

Ostruzione InsufficienzaContrattile

(Se il trattamento iniziale fallisce)

Correzione chirurgicaBULKINGSLINGS T.F.COLPOSOSPENSIONESFINTERE ARTIF.

NEUROMODULAZIONEAMPLIAMENTO VESC.DERIVAZIONE DISOSTRUZIONE CATETERISMO

CATETERISMO INTERMITTENTEINTERMITTENTE

ANAMNESIANAMNESI

� Sintomi� Abitudini intestinali� Anamnesi medica� Controllo giornaliero dell’attività urinaria ( diario

Roberta Consorte

� Controllo giornaliero dell’attività urinaria ( diario minzionale)

� Fattori di predisposizione ( parti, età, fattori genetici, carenza di estrogeni)

� Peso� Fumo� Caffeina

Domande utiliDomande utili

� Perde urina quando tossisce, starnutisce o ride?

� Ha mai perso urina prima di arrivare in bagno?

� Quante volte urina durante il giorno?

� Quante volte si alza per urinare durante la notte?

� Ha mai bagnato il letto durante l’ultimo anno?

� Perde urina durante il rapporto sessuale?

� Deve indossare un pannolino per l’incontinenza?

� Ha mai avuto infezioni o cistiti?

� Prova dolore quando urina?

� Ha mai avuto sangue nelle urine?

� Ha difficoltà ad iniziare la minzione?

� Il getto di urina è debole?

� Deve spingere per urinare?

� Dopo aver urinato continua a perdere gocce di urina o ha la sensazione che la vescica sia ancora piena?

Visita medicaVisita medica� Grado di mobilità e stato mentale� Esame neurologico� Esame addominale� Esame ginecologico esterno� Esame ginecologico interno

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� Esame ginecologico interno� Stress test� Bonney test� Q. tip test� PC test� RPM

Farmaci che possono Farmaci che possono provocare incontinenzaprovocare incontinenza

� Diuretici: poliuria-urgenza

� Anti- depressivi: effetti anticolinergici

� Calcio-antagonisti: ritenzione urinaria

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� Calcio-antagonisti: ritenzione urinaria

� Beta stimolanti: ritenzione urinaria

� Alfa blocccanti: IUS

� Alfa stimolanti: ritenzione urinaria

� Anticolinergici: ritenzione urinaria

Diario minzionaleDiario minzionale

� Volume ridotto fisso, giorno e notte (patologia intravescicale)

� Volume ridotto variabile, giorno e notte

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Volume ridotto variabile, giorno e notte ( instabilità detrusoriale)

� Poliuria notturna ( oltre il 30% del valore complessivo della diuresi) suggestivo di scompenso cardiaco congestizio

� Diario minzionale del week- end

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STRATEGIE TERAPEUTICHE

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Terapia comportamentale

Terapia farmacologica

Terapia chirurgica

Terapia riabilitativaTerapia riabilitativa

� Kegel 50 anni fa

� 1980 Scuola Francese

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� 1980 Scuola Francese

� 1992 ICS

� 1996 Linee Guida Americane

Trattamento riabilitativo attivo :� Permette registrare attività muscolari poco

percepite dalla paziente

� Favorisce la presa di coscienza

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La conoscenza immediata e semplificata della

contrazione permette di migliorare il controllo

Perché rieducare l’elevatore Perché rieducare l’elevatore dell’ano nell’ incontinenza dell’ano nell’ incontinenza urinaria femminile e nelurinaria femminile e nel

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urinaria femminile e nelurinaria femminile e nelprolasso?prolasso?

POSSIBILI RISPOSTEPOSSIBILI RISPOSTE

� 1) L’E.A. chiude e solleva la vagina

� 2) l’azione dell’EA tramite i l. uretro-pelvici

viene trasmessa all’uretra prossimale

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viene trasmessa all’uretra prossimale

� 2) la contrazione dell’ E.A. aumenta la P uretrale e sposta anteriormente e verso l’alto il collo vescicale

� 3) EBM miglioramento nel 60-70% dei casi

� 4) perchè l’EA è connesso con gli altri componenti del pavimento pelvico con implicazioni non solo nella funzione urinaria, ma anche genitosessuale e defecatoria

� 5) il p. pelvico è correlato ad altri muscoli in una serie di catene muscolari e connessioni fascio legamentose

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legamentose

� 6) il p. pelvico è la componente inferiore di un sistema pressorio data dalla cavità addominale

� 7) il mantenimento della p . intraddominale ha un ruolo nella stabilità e protezione del rachide

Indicazioni alla terapia riabilitativaIndicazioni alla terapia riabilitativa

� Ipotonia o insufficienza uretrale

� Instabilità vescico-uretrale

� T.P.< 1

Roberta Consorte

� T.P.< 1

� Trattamento pre e post-operatorio

� In caso di prolasso genitale

� IUS di grado lieve

� ……FRA TUTTI I METODI PER ALLEVIARE, ED ANCHE GUARIRE MOLTE INFERMITA’ ALLE QUALI IL CORPO E’ SOGGETTO, NON VE NE E’ ALCUNO CHE UGUAGLI L’ESERCIZIO.

Roberta Consorte

Nicolas Andy

( medico parigino 1741)

CHINESITERAPIACHINESITERAPIA

� La chinesiterapia del piano pelvico è basata sulla elettiva utilizzazione del gruppo muscolare dell’elevatore dell’ano formato dal:

1.pubo-coccigeo

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2.ileo-coccigeo

3.pubo-rettale

� L’ elevatore dell’ano ha una prevalenza di fibre toniche con preminente funzione posturale e sfinterica supplementare (volontaria e riflessa: colpo di tosse, mitto

MECCANISMO D’AZIONEMECCANISMO D’AZIONE

La FKT attiva� Il rinforzo dei meccanismi di chiusura uretrale (effetto

diretto)� La riduzione dell’attività detrusoriale (effetto

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� La riduzione dell’attività detrusoriale (effetto indiretto): il “rinforzo” muscolare perineale incrementa le afferenze vescico-inibenti attraverso i riflessi pudendo-ipogastrico e pudendo-pelvico con riduzione dell’instabilità del detrusore

� L’aumento dell’input afferenziale alla corteccia cerebrale ( effetto propriocettivo )

OBIETTIVIOBIETTIVI� Rinforzo dell’azione di supporto dei visceri pelvici� Sostegnodella giunzione vescico-uretrale� Sviluppo del riflesso di chiusura perineale allo sforzo

durante gli aumenti di pressione addominale

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durante gli aumenti di pressione addominale� Contrasto alle contrazioni detrusoriali involontarie (la

contrazione dei muscoli del pavimento pelvico inibisce il riflesso minzionale)

� Rinforzo della motricità volontaria sfinterica� Miglioramento della qualità della vita sessuale

BIOFEEDBACKBIOFEEDBACK

Tecnica di apprendimento attraverso segnali

Roberta Consorte

Tecnica di apprendimento attraverso segnali luminosi o sonori di una funzione fisiologica

non rilevata a livello di coscienza

BFB elettromiografico:

RivelaRivela l’attivitàl’attività elettricaelettrica sviluppatasviluppataneinei muscolimuscoli pelviperinealipelviperineali durantedurante lalacontrazionecontrazione.. II segnalisegnali elettricielettricivengonovengono AMPLIFICATI,AMPLIFICATI, ELABORATI,ELABORATI,SEMPLIFICATISEMPLIFICATI ee RINVIATIRINVIATI allaalla

Roberta Consorte

SEMPLIFICATISEMPLIFICATI ee RINVIATIRINVIATI allaallapazientepaziente sottoformasottoforma didi stimolistimoli visivivisivi oouditivi,uditivi, permettendopermettendo cosìcosìl’acquisizionel’acquisizione didi unun migliormiglior controllocontrollodelladella muscolaturamuscolatura..

Utilizza correnti bifasiche di 5 – 20 Hz di frequenza, 40 – 160 mA di ampiezza, per 0,5 – 1 msec di durata, per 15 – 20 minuti a seduta

A.M.F.E.S.(ACUTE MAXIMAL FUNCTIONAL ELECTRICAL STIMULATION)

STIMOLAZIONE ELETTRICA STIMOLAZIONE ELETTRICA FUNZIONALE (S.E.F.)FUNZIONALE (S.E.F.)

Roberta Consorte

(ACUTE MAXIMAL FUNCTIONAL ELECTRICAL STIMULATION)

corrente bifasica di 20 Hz

URGE INCONTINENCE

C.L.I.S.(CHRONIC LOW-INTENSITY STIMULATION)

Corrente bifasica di 50 Hz, 30 – 80 mA per 02- 1 msec

STRESS INCONTINENCE

Terapia farmacologica

Roberta Consorte

Il ciclo minzionaleP

ress

ione

vesc

ical

e

Fase di riempimentoFase di svuotamento

Roberta Consorte

Pre

ssio

neve

scic

ale

Riempimento vescicale

Prima sensazione minzionale

Desiderio minzionale normale

Riempimento vescicale

Distribuzione dei recettori colinergici eadrenergici nelle vie urinarie inferiori

M = MuscariniciN = Niconiticiαααα = αααα1-adrenergiciββββ = ββββ3-adrenergici

Roberta Consorte

Trigono ( αααα)

Pavimento pelvico (N)

Muscolodetrusore (M , ββββ)

Uretra (αααα)

Collo vescicale ( αααα)

Localizzazione Funzione

M 1Corteccia cerebrale, hippocampo, Ghiandole salivari, occhi

Memoria e funzione cognitiva, secrezione salivare e lacrimale

Recettori MuscariniciRecettori Muscarinici

5 sottotipi ampiamente

M 2Muscolatura liscia, hippocampo, muscolo cardiaco, occhi

Frequenza cardiaca, secrezione lacrimale

M 3Muscolatura liscia,Ghiandole salivari, occhi, encefalo

Contrazione vescicale, motilità intestinale, secrezione salivare e lacrimale,accommodazione visiva

M 4Midollo basale striato, chiandole salivari

Sconosciuta

M 5Substantia nigra,occhi

Sconosciuta

distribuiti nel corpo umano, che mediano effetti autonomici differenti

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Terapia FarmacologicaTerapia FarmacologicaVescica IperattivaVescica Iperattiva

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Cloruro di trospioCloruro di trospio

� Composto dell’ammonio quaternario

� Azione post- sinaptica dove si lega ai � Azione post- sinaptica dove si lega ai recettori di membrana dell’ acetilcolina

� Azione selettiva specifica per M1- M5, con maggiora affinità per gli M1, M2, M3

� Non attraversa la barriera ematoencefalica

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OssibutininaOssibutinina

� Trattamento standard per l’incontinenza da urgenzaurgenza

� Riduce efficacemente i sintomi

� Somministrazione 3 volte al dì

� Incidenza elevata di secchezza delle fauci

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Tolterodina: profilo farmacologicoTolterodina: profilo farmacologico

� Potente antagonista dei recettori muscarinici

� Selettività favorevole in vivo

� Specificità per i recettori muscarinici

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SOLIFENACINASOLIFENACINA

� Antagonista competitivo , specifico per i recettori colinergici

� Blocca i recettori muscarinici presenti sul detrusore impedendo il legame con l’acetilcolina detrusore impedendo il legame con l’acetilcolina e di conseguenza ne inibisce le contrazioni

� E’ selettivo per il sottotipo recettoriale M3 mediatore della trasmissione colinergica nei muscoli lisci e nelle ghiandole esocrine- vescica, muscolo ciliare e ghiandole salivari.

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CONTROINDICAZIONICONTROINDICAZIONI

� Ritenzione urinaria� Gravi affezioni gastrointestinali� Miastenia grave� Glaucoma ad angolo acuto� Glaucoma ad angolo acuto� Pz. affette da insufficienza epatica grave� Pz. affette da insufficienza renale grave� Pz. affettte da ostruzione minzionale� Pz. affette da reflussso gastroesofageo e/o in terapia

con bifosfonati

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FARMACOCINETICAFARMACOCINETICA

� E’ ben assorbito dopo somministrazione orale

� Raggiunge le concentrazioni plasmatiche medie dopo 3-8 ore

� Ha un’ emivita terminale di 45-68 ore� Ha un’ emivita terminale di 45-68 ore

� E’ ampiamente metabolizzato nel fegato, in massima parte a opera di CYP3A4

� Non altera la farmacocinetica dei contraccettivi

� Non è influenzata dal cibo

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Propiverina cloridatoPropiverina cloridato� Meccanismo spasmolitico neurotropico

Blocco degli stimoli contrattili mediati dall’acetilcolina (azione anticolinergica-legame competitivo con i recettori muscarinici M3)

�Meccanismo spasmolitico muscolotropicoBlocco degli stimoli contrattili mediati dall’attivazione dei canali del calcio

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Blocco degli stimoli contrattili mediati dall’attivazione dei canali del calcio

( effetto calcio modulatore- inibizione dell’afflusso di calcio intracellulare)

� Minore affinità per i recettori muscarinici dell’ippocampo

Neuromodulazione sacraleNeuromodulazione sacrale

� Scarsi risultati ottenuti con i metodi tradizionali, come modifiche della dieta, farmaci e biofeedback

� Normale funzionamento dei reni e dell'uretere

� Capacità della vescica di contenere un volume adeguato di urina

� Risposta positiva alla stimolazione di provadel nervo sacrale (PNE test)

� Assenza di altre patologie significative

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Stimolazione di provaStimolazione di prova

� Prima dell'impianto del sistema di stimolazione del nervo sacrale si ricorre ad un periodo di stimolazione di prova, che può durare da circa una settimana a oltre un mese, per valutare il reale effetto della stimolazione sui sintomi del paziente. A tale scopo, in anestesia localeed utilizzando paziente. A tale scopo, in anestesia localeed utilizzando un apposito ago per forame sacrale, si posiziona un sottile elettrodo temporaneo (sottile come un capello) vicino al nervo sacralee si invia un debole impulso elettrico attraverso uno stimolatore esterno tascabile. Se il paziente ottiene buoni risultati, viene sottoposto all'intervento. Durante la stimolazione di prova la paziente potrà tornare a casa e condurre la vita normale, prestando solo un po' di attenzione allo stimolatore tascabile. Molto importante è la compilazione da parte della paziente di un semplice diario minzionale, che dovrà essere fatta sia durante il test sia durante la settimana prima.

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Impianto definitivoImpianto definitivo

Se il test di prova ha dato un notevole sollievo dei sintomi ( > 50%) si procede all’impianto definitivo. Esso consiste nel connettere l’elettrocatetere al generatore di impulsi e nell’alloggiare il generatore in una tasca sottocutanea. I parametri di stimolazione vanno personalizzati e possono parametri di stimolazione vanno personalizzati e possono essere modificati con il telecomando portatile grazie al quale la pz. può controllare l’accensione e lo spegnimento dello stimolatore , aumentare o diminuire l’intensità di stimolazione all’interno di un intervallo predeterminato dal medico e controllare il livello di tensione della batteria.

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Test di prova, valutazione Test di prova, valutazione efficacia, impianto definitivefficacia, impianto definitivoo

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Terapia Farmacologica Terapia Farmacologica INCONTINENZA URINARIA DA SFORZOINCONTINENZA URINARIA DA SFORZO

� Indicazioni : In associazione a training pelvico nei casi di incontinenza di grado modesto

� Obiettivo : Modificare la componente epiteliale e

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� Obiettivo : Modificare la componente epiteliale e m. liscia del meccanismo uretrale

Aumento delle resistenze uretrali

Terapia farmacologica IUSTerapia farmacologica IUS

� Alfa- adrenergici: Tono muscolare uretra

P. chiusura uretrale

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Limiti: Breve durata di azione


Estrogeni : Stimolano attività proliferativaepitelio uretrale

Aumentano flusso ematico plesso

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Aumentano flusso ematico plesso plesso sottomucoso

Aumentano sensibilità rec. alfa 1alle catecolamine endogene

Hanno un effetto positivo sulla ipersensibilitàvescicale


Antidepressivi triciclici: Aumento tono uretrale

(alfa adrenergico)

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Effetto anticolinergico,

miorilassante

Meccanismo d’Azione Meccanismo d’Azione AntidepressiviAntidepressivi

Antidepressivi triciclici: bloccano le pompe per la ricaptazione sia della serotonina che della noradrenalina e, in misura minore,

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della noradrenalina e, in misura minore, della dopamina.

Maggiore disponibilità delle monoamine

Meccanismo d’Azione Meccanismo d’Azione AntidepressiviAntidepressivi

Inibitori Selettivi Ricaptazione Serotonina: Inibiscono la ricaptazione della serotonina e della noradrenalina negli spazi sinaptici

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della noradrenalina negli spazi sinaptici

Aumentano la disponibilità per la

trasmissione serotoninergica

Sindrome da Interruzione di SSRISindrome da Interruzione di SSRI

� Psichiatrici

Ansia, incubi notturni, irritabilità, crisi di pianto,

insonnia,labilità umorale

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� Gastrointestinali

Nausea, vomito

� Neurologici

Vertigini ,cefalea, parestesie

Sindrome da interruzione Sindrome da interruzione SSRISSRI

• Motori

Distonia, tremori

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• Somatici

Brividi, affaticabilità, letargia, mialgie,

rinorrea

ConclusioniConclusioni� Opportuna selezione delle pazienti: maggior successo

terapeutico.

� L’approccio integrato riabilitativo-farmacologico-chirurgico è quello consigliato per il trattamento dei disturbi urinari e alterazioni della statica pelvica.

� La terapia comportamentale da sola può avere risultati

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� La terapia comportamentale da sola può avere risultati limitati

� La terapia a base di antimuscarinici rappresenta il trattamento farmacologico d’elezione per la vescica iperattiva

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AMARCORD CONFRONTO TRA IL VECCHIO ED IL NUOVO … · Diario minzionale, valutazione obiettiva (...

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