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ALLEGATO A INTESTAZIONE DELL’IMPRESA Spett.le Ministero dell’Istruzione, dell’Università e della Ricerca Direzione Generale per le Risorse umane del Ministero, Acquisti e Affari generali Ufficio VI Viale Trastevere n. 76/A 00153 ROMA [email protected] Oggetto: Concessione della gestione del servizio bar all’interno della sede di Via Carcani – Roma. Istanza relativa a manifestazione di interesse e contestuale presentazione di dichiarazione sostitutiva ex D.P.R. n. 445/2000. Il sottoscritto _______________________ , nato a ________________________ il __/__/____ , residente a __________________________ in Via ______________________________________ n. ___ , C.F. _______________________ , in qualità di ___________________________________ dell’impresa _________________________ , con sede a ____________________ in Via __________________n. ____ , presenta, quale riscontro alla indagine di mercato avviata dal MIUR, formale istanza relativa alla manifestazione di interesse a partecipare alla procedura per la concessione della gestione del servizio bar all’interno della sede di Via Carcani, Roma. A tal fine, il sottoscritto, consapevole che le ipotesi di falsità in atti e di rilascio di dichiarazioni mendaci comportano, quale diretta conseguenza, le sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, nonché l’esclusione dalla successiva fase di aggiudicazione della concessione, DICHIARA 1
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ALLEGATO A
INTESTAZIONE DELL’IMPRESA
Spett.leMinistero dell’Istruzione, dell’Università e della RicercaDirezione Generale per le Risorse umane del Ministero, Acquisti e Affari generaliUfficio VIViale Trastevere n. 76/A00153 [email protected]
Oggetto: Concessione della gestione del servizio bar all’interno della sede di Via Carcani – Roma. Istanza relativa a manifestazione di interesse e contestuale presentazione di dichiarazione sostitutiva ex D.P.R. n. 445/2000.
Il sottoscritto _______________________ , nato a ________________________ il __/__/____ , residente a __________________________ in Via ______________________________________ n. ___ , C.F. _______________________ , in qualità di ___________________________________ dell’impresa _________________________ , con sede a ____________________ in Via __________________n. ____ ,
presenta, quale riscontro alla indagine di mercato avviata dal MIUR, formale istanza relativa alla manifestazione di interesse a partecipare alla procedura per la concessione della gestione del servizio bar all’interno della sede di Via Carcani, Roma.
A tal fine, il sottoscritto, consapevole che le ipotesi di falsità in atti e di rilascio di dichiarazioni mendaci comportano, quale diretta conseguenza, le sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, nonché l’esclusione dalla successiva fase di aggiudicazione della concessione,
DICHIARA1. dati relativi all’impresa/consorzio/raggruppamento temporaneo:
Denominazione____________________________________________________________________
Forma giuridica ________________________________________________________________ Sede legale a ____________________________ (CAP______) in Via ___________________n. ____Sede operativa a_________________________ (CAP______) in Via ___________________n. ____Partita IVA ____________________________ Codice fiscale ____________________________
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Recapito telefonico_______________________________ Fax __________________________E-mail_________________________________ PEC ________________________________________
(in caso di consorzio o di raggruppamento temporaneo, già costituito ovvero da costituire, indicare le singole imprese interessate e specificare i dati relativi ad ognuna di esse)
2. informazioni relative a titolare, soci e legale rappresentante dell’operatore:
Cognome e nomeCodice fiscale
Luogo e data di nascita
Indirizzo di residenza Carica ricoperta
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(in caso di consorzio o di raggruppamento temporaneo, già costituito ovvero da costituire, utilizzare una tabella per ogni impresa interessata, con specifica indicazione di quella mandataria/capogruppo)
3. che il concorrente, in conformità a quanto previsto dall’art. 38 del d.lgs. n. 163/2006, è in possesso dei requisiti di ordine generale e non incorre nelle cause di esclusione previste dal comma 1 della medesima disposizione;(Eventuali specificazioni dell’operatore in ordine ai requisiti di ordine generale)____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. che il concorrente è in possesso del requisito di idoneità professionale richiesto dall’avviso;
5. che il concorrente è in possesso del requisito di capacità tecnico-organizzativa richiesto dall’avviso;
6. che il fatturato conseguito nel corso degli ultimi tre esercizi dall’operatore concorrente in relazione all’erogazione del servizio bar, anche congiuntamente ad altro servizio analogo (indicare quale ____________________________________________ ), ammonta a € _______________________ ;
7. di avere preso visione e di accettare le prescrizioni contenute nell’avviso;
8. di autorizzare il MIUR al trattamento dei dati sopra indicati, in conformità a quanto previsto dal d.lgs. n. 196/2003, esclusivamente per le finalità connesse alla presente indagine di mercato.
Il sottoscritto, ai fini della validità della presente istanza e delle dichiarazioni sostitutive, allega fotocopia semplice del proprio documento di identità in corso di validità.
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___________________ ___________________
Luogo e data Il dichiarante
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