Alla ricerca di strumenti per il governo dell’accesso alla rete dei

servizi per la fragilità

Giuseppe BellelliClinica Geriatrica Università Studi Milano Bicocca,

Gruppo di Ricerca Geriatrica Brescia

21 ottobre 2011

I bisogni

• Attualmente in Lombardia vi sono 900.000 ultrasettantacinquenni– Previsto incremento annuo di 28.000 nuovi ultra75

• Elevato grado di dipendenza (fisica e cognitiva) negli ultimi anni della vita– Interazione di comorbilità, disabilità e fragilità– Stimati 300.000 anziani non autosufficienti

• Elevata suscettibilità alla riacutizzazione delle malattie croniche (rischio ri-ospedalizzazione)

• La riduzione dei decessi nelle fasce di età più avanzate induce una cronicizzazione dei bisogni (richiesta di sorveglianza/assistenza e di «continuità» delle cure)

Le risorse

• Servizi differenziati e diffusi nel territorio• RSA

– 56.249 posti letto in Regione Lombardia

• ADI– 110.000 utenti di cure domiciliari (buoni e

voucher)

• Strutture di post-acuzie– Circa 16.000 p.l di riabilitazione extraospedaliera

• Altri servizi (CDI, hospice, etc)• Ospedale

Onder G et al, JAGS 2007

• Trattasi di utenti anziani o molto anziani , in circa la metà dei casi viventi da soli al domicilio, con deficit cognitivo (ed in un decimo dei casi con disturbi del comportamento) , in un terzo dei casi disabili nella attività di base e nel 100% dei casi nelle attività strumentali con elevata comorbilità.

• Ricevono 25 ore settimanali medie di assistenza

I servizi di home care sono organizzati in

modo molto eterogeneo

Utenza SAD e ADI nelle regioni; % di anziani anni 2005/2006

Italia

Utenti ADI e ore annue medie di assistenza – anno 2006

Che tipo di servizio ricevono all’interno dell’ADI?

Lo studio dimostra che è scorretto gestire servizi così complessi, basandosi sull’impressione clinica ed in assenza di strumenti di stratificazione dei rischi

How useful is the «gut feeling» in predicting readmission?

Alla ricerca di strumenti per il

governo clinico ed organizzativo

dell’utenza domiciliare

Di cosa abbiamo bisogno?

• Strumento “agile” e di veloce compilazione• Capace di misurare in modo «possibilmente»

indipendente dalla competenza clinica degli operatori che ricevono la richiesta

• «Disability-oriented» ma non «disease-oriented»

• Controllabile per esiti della cura• Obiettivo finale: governance dei servizi di

home care e ritardo dell’istituzionalizzazione

Obiettivi principali del progetto

• Individuare indicatori di rischio di istituzionalizzazione e/o utilizzo di risorse domiciliari (fragilità) in una popolazione di soggetti ultra75enni residenti a Cremona

• Sulla scorta di tali indicatori, definire un livello di rischio (basso, intermedio, elevato) per differenziare gli interventi di presa in carico

Vantaggi ipotizzati

• Per il paziente– Ricevere interventi di cura più appropriati

• Per il MMG– Ottenere in dimissione dall’ospedale un

profilo di rischio del paziente (elevato, intermedio, basso) ed indirizzare conseguentemente ai servizi ASL di cure domiciliari

• Per l’ASL– utilizzare le classi di rischio per governare i

flussi di utenza delle cure domiciliari e gli accessi in RSA

Metodi

• Popolazione arruolata nello studio– Tutti i soggetti con età >75 anni residenti a

Cremona dimessi da un reparto ospedaliero per acuti non ricoverati in RSA o afferenti al servizio di CD

Selezione dei pazienti eleggibili allo studio (database ASL Cremona 1/6/09 – 31/7/2010)

N= 39911 eleggibili

N= 39385

N= 526 già in RSA all’1/6/09

N= 38490

N= 949 già in ADI all’1/6/09

N= 10362 ospedalizzati almeno 1 volta nel periodo 1/6/09-31/7/10

N= 28128 mai ospedalizzati(periodo 1/6/09-31/7/10)

156 in RSA 648 in ADI 9558 domicilio

A 12 mesi

Bellelli G, et al, Psicogeriatria 2011

Tabella 2. Caratteristiche cliniche di 10362 pazienti ultrasettantacinquenni dimessi da reparti ospedalieri per acuti dal 1/6/09 al 31/7/10 (dati ASL Cremona) e stratificati in base al tipo di assistenza ricevuta

  Domicilio (n=9679)

CD (n=527)

RSA (n=156)

p

Età, anni 81.1±4.7 b,c 82.8±5.2 a,c 85.9±5.5 a,b <.0005Sesso femminile, n (%) 5514 (57.0) b,c 348 (66.0) a 109 (69.9) a <.0005Degenza del ricovero ospedaliero, giorni

5.1±7.3 b,c 10.3±11.5 a 10.3±11.0 a <.0005

Ricovero occorso tramite DEA, n (%) 3058 (31.6) b,c 312 (59.2)

a,c

117 (75.0)

a,b

<.0005

Esenzione per invalidità civile, n (%) 2250 (26.3) b,c 291 (55.2)

a,c

143 (91.7)

a,b

<.0005

Indennità di accompagnamento, n (%)

991 (10.2) b,c 194 (36.8)

a,c

125 (80.1)

a,b

<.0005

Charlson Index 0.4+0.7 b,c 0.6+0.8 a,c 0.9+0.9 a,b <.0005Scompenso cardiaco, n (%) 635 (6.6) 38 (7.2) 13 (8.3) .57Infarto miocardico, n (%) 359 (3.7) 18 (3.4) 1 (0.6) .12Vasculopatia perfiferica, n (%) 282 (2.9) 22 (4.2) 5 (3.2) .25Broncopneumopatia cronica, n (%) 457 (4.7) 25 (4.7) 10 (6.4) .61

Demenza, n (%) 111 (1.1) b,c 16 (3.0) a,c 19 (12.2) a,b <.0005 Emiplegia, n (%) 44 (0.5) b,c 7 (1.3) a 3 (1.9) a .001 Malattia cerebrovascolare, n (%) 737 (7.6) b,c 88 (16.7) a,c 52 (33.3) a,b <.0005 Diabete, n (%) 549 (5.7) b,c 47 (8.9) a 21 (13.5) a <.0005 Nefropatia, n (%) 338 (3.5) c 17 (3.2) c 14 (9.0) a,b .001 Epatopatia, n (%) 138 (1.4) b 16 (3.0) a 1 (0.6) .008 Connettivopatia, n (%) 80 (0.8) b 11 (2.1) a,c -- .005 Ulcera, n (%) 54 (0.6) 2 (0.4) 1 (0.6) .85 Neoplasia, n (%) 612 (6.3) 29 (5.5) 7 (4.5) .49 Metastasi, n (%) 107 (1.1) 6 (1.1) -- .41

Tabella 2. Caratteristiche cliniche di 10362 pazienti ultrasettantacinquenni dimessi da reparti ospedalieri per acuti dal 1/6/09 al 31/7/10 (dati ASL Cremona) e stratificati in base al tipo di assistenza ricevuta – (continua)

  Domicilio (n=9679)

CD (n=527)

RSA (n=156)

p

LACE index 5.1+3.6 b,c 7.4+3.4 a,c 8.4+2.7 a,b <.0005

Punteggio LACE 0-3

3696 (38.2)

b,c

76 (14.4) a,c 9 (5.8) a,b  

Punteggio LACE 4-7

3020 (31.2)

b,c

132 (25.0)

a,c

33 (21.2) a,b <.0005

Punteggio LACE >8

2963 (30.6)

b,c

319 (60.5)

a,c

114 (73.1)

a,b

 

Farmaci attivi sul SNC,

     

Barbiturici, n (%) 294 (3.0) 21 (4.0) 8 (5.1) .16Fenotiazine, n (%) 222 (2.3) b,c 45 (8.5) a 11 (7.1) a <.0005

Antidepressivi, n (%)

95 (1.0) 9 (1.7) 3 (1.9) .15

Bellelli G, et al, Psicogeriatria 2011

Ma il LACE score discrimina bene chi

userà i servizi (RSA e/o home-care)?

Consumo di risorse (ADI o RSA) in base al punteggio al LACE Index Bellelli G, et al, Psicogeriatria 2011

Linea grigia solida: punteggio LACE =0-3Linea nera solida: punteggio LACE =4-7Linea grigia tratteggiata: punteggio LACE > 8

I vantaggi del LACE

• È possibile usare il LACE per stratificare una popolazione di anziani (ultrasettantacinquenni) a rischio di ricovero in RSA o maggior utilizzo di risorse assistenziali (ASL).

• Si tratta di una sorta di «triage» per identificare i soggetti anziani più fragili e bisognosi e usare le risorse in modo più appropriato

Limit of statistical risk prediction: non biomedical risk

Take home message

• Cambiare il modello sanitario di interpretazione dei bisogni (dall’acuzie alla cronicità)

– Valutazione multidimensionale geriatrica

• Risk score (differenti in base agli obiettivi) e sistemi informatici integrati per gestire il passaggio di informazioni da un setting all’altro

• Benchmarking tra ASL ed organizzazioni di governance