All. 08 1

LIBERATORIA PER UTILIZZO IMMAGINI DI MINORI NELL'AMBITO

DELL'ATTIVITA' DELL’ASSOCIAZIONE GRUPPO ABELE

Dati personali del minore

Nome…………………………………….Cognome………………………………………………

Nato a ………………………..………………………, il ………….…………………………….

residente a…………...………… in via ………………………………………………………….

Sesso M F

(di seguito “il minore”)

Dati personali del/dei soggetti esercenti la potestà sul minore in qualità di

Genitore / Tutore

Nome…………………………………….Cognome………………………………………………

Nato a ………………………..………………………, il ………….…………………………….

residente a…………...………… in via ………………………………………………………….

Sesso M F

Genitore / Tutore

Nome…………………………………….Cognome………………………………………………

Nato a ………………………..………………………, il ………….…………………………….

residente a…………...………… in via ………………………………………………………….

Sesso M F

All. 08 2

Nella mia/nostra qualità di esercenti la potestà sul/sulla minore

……………………………………………………………………………………,

dichiaro/dichiariamo di aver preso atto dell’eventualità che il predetto minore sia ripreso

all’interno della struttura e durante le attività promosse e/o organizzate dall’Associazione,

mediante strumenti di acquisizione video e/o fotografici ed acconsento/acconsentiamo

all’eventuale pubblicazione e trasmissione delle immagini audio-visive ritraenti il minore, a

discrezione dell’Associazione, sul sito internet, sul materiale divulgativo della medesima o su

qualsiasi mezzo informativo.

Dichiaro/iamo di essere consapevole/i che potrò/emo revocare in qualunque momento il presente

consenso, soltanto in forma scritta con comunicazione da inviare all’Associazione a mani e/o a

mezzo racc. a/r.

Data _____________________ Firma __________________________________

Firma __________________________________