Giacomo Biasucci Dipartimento Ospedaliero Materno-Infantile

U.O.C. di Pediatria e Neonatologia

Ospedale “Guglielmo da Saliceto”

Piacenza

Alimentazione, Stili di vita e Fattori di rischio

VITAMINA D :

Colecalciferolo (D3)

– 7-deidrocolesterolo + U.V. colecalciferolo

• Ergocalciferolo (D2)

– Ergosterolo + U.V. ergocalciferolo

– dieta

• Pro-ormoni

• Metaboliti attivi

– Fegato 25-idrossilasi calcifediolo

– Rene 1-idrossilasi calcitriolo

• Escrezione biliare

• Ricircolo enteroepatico

80-90%

( UV B con λ 290-315 nm)

% DI FOTOTRASFORMAZIONE DOPO 3 ORE DI ESPOSIZIONE SOLARE NEI DIVERSI MESI DELL’ANNO

0

2

4

6

8

10

12

Gen Feb Mar Apr Mag Giu Lug Ago Sett Nov Dic

Mesi dell'anno

% d

i fo

totr

asfo

rmazio

ne

Sintesi cutanea influenzata da:

• Pigmentazione cutanea

• Latitudine ed altitudine

• Stagionalità

• Inquinamento atmosferico

• Percentuale di superficie cutanea esposta

• Tipologia di indumenti

• Utilizzo di creme solari

Bambini favoriti vs adulti per:

• Favorevole rapporto superficie cutanea volume del corpo

• Maggiore capacità di sintesi

MA…

In Italia comunque incapaci di sintetizzare sufficiente vitamina D dal tardo autunno a

primavera inoltrata, nonostante adeguata esposizione solare

QUINDI…

Utilizzo di riserve estive e/o necessità di supplementazione esogena

Funzioni della vitamina D: VDR

Recettore della Vit.D (VDR): media la maggior parte degli effetti dell’1,25 OHD, calcemici ( incremento livelli di Ca) e non

• Nel nucleo delle cellule

• Appartiene ad una famiglia di proteine che includono recettori per gli steroidi, per l’ormone tiroideo , retinoidi, acidi biliari, acidi grassi.

•Mutazioni del VDR rachitismo vit. D resistente (rachitismo, ipocalcemia, ipofosfatemia, alopecia)

• Distribuito in molti tessuti dell’organismo non considerati in origine target dell’ 1,25 OHD: insule pancreatiche, monociti, linfociti B, cellule T attivate, neuroni, prostata, ovaio, ipofisi, endotelio aorta, placenta, muscolo scheletrico

Funzioni calcemiche e non calcemiche

Slide 7

Azioni della vitamina D

AZIONI SCHELETRICHE

• Prevenzione rachitismo

• Promozione adeguato riassorbimento intestinale di calcio e fosforo e influenza su rimodellamento osseo acquisizione di una adeguata massa ossea

AZIONI EXTRASCHELETRICHE

• Effetto di modulazione dell’immunità innata e adattativa

• Regolazione dei processi infiammatori

Slide 8

Azioni immunologiche della vitamina D

• Ipovitaminosi D è associata ad una maggior severità e/o incidenza di infezioni delle vie aeree

• Ipovitaminosi D è associata con maggiore severità degli attacchi asmatici

• Alcuni studi mostrano una migliore evoluzione clinica in bambini con tubercolosi se supplementati con vitamina D

Epigenetica

EPIGENETICA dal greco Epi (επί) SOPRA e Genetica, I GENI, cioè

SOPRA IL DNA

Fattori in grado di modificare l’espressione genica

e quindi il fenotipo

Trasformazione del concetto

di nutrizione

Alimentazione funzionale

In periodi critici e sensibili dello sviluppo

(vita intrauterina, allattamento, divezzamento)

uno stimolo o un insulto precoce

(carenza o eccesso di un nutriente)

puo’ programmare (PROGRAMMING)

lo sviluppo futuro dell’individuo

ed il suo stato di salute (OUTCOME)

PROGRAMMING: Fetal origin hypothesis di Barker

“MUCH OF HUMAN DEVELOPMENT IS COMPLETED

DURING THE FIRST 1000 DAYS AFTER CONCEPTION”

PROGRAMMING: Fetal origin hypothesis di Barker

La nutrizione è uno dei principali fattori ambientali in

grado di modulare il potenziale genetico e, quindi, la

c r e s c i t a e l o s v i l u p p o d i o g n i i n d i v i d u o

L’assunzione quantitativamente e qualitativamente

adeguata di macronutrienti e micronutrienti in queste fasi

particolari dell’esistenza può rappresentare un beneficio

in termini di miglioramento di indici di outcome

Godfrey KM, Barker DJ. Fetal nutrition and adult disease. Am J Clin Nutr 2000

PROGRAMMING: Fetal origin hypothesis di Barker

Gravidanza Allattamento Alimentazione complemetare

2 anni di vita

I PRIMI 1000 GIORNI dal concepimento sono

cruciali per l’intera esistenza dell’individuo

ESPGHAN Commitee on Nutrition Breast-feeding: a commentary by the ESPGHAN Commitee on Nutrition. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. Jan 2009.

Il latte materno non deve essere considerato

come l'ALIMENTO IDEALE per il neonato,

ma come l'ALIMENTO NORMALE

per i primi 6 mesi di vita di ogni bambino.

Latte materno

Rappresenta il latte ideale anche per tutto il primo anno di vita:

• è sicuro dal punto di vista microbiologico

• è bilanciato da un punto di vista nutrizionale

• contiene sostanze immunologicamente attive

• è economico

• è specie-specifico

Le organizzazioni internazionali raccomandano l’allattamento al seno esclusivo nei primi 6 mesi di vita e la prosecuzione dell’allattamento al seno durante l’intero periodo del divezzamento

Latte materno

Allattamento materno è educazione a corretti stili di vita

LATTE MATERNO

ED OUTCOME

FUNZIONALE

OBESITÀ

COLESTEROLO

DIABETE

PRESSIONE ARTERIOSA

TUMORI

SVILUPPO NEUROCOMPOR

TAMENTALE

Latte materno

Fattore

Epigenetico

Positivo

PROTEINE

LIPIDI

TRIGLICERIDI

MODULAZIONE FLORA

ENTERICA

VITAMINE ED

OLIGOELEMENTI

CRESCITA, PREVENZIONE

OBESITA’

MATURAZIONE SNC

ASSORBIMENTO, SVILUPPO

OSSEO

PREVENZIONE

GASTROENTERITI E

ALLERGIE, FUNZIONALITA’

INTESTINALE,

MODULAZIONE IMMUNITA’

Evoluzione dei latti formulati

PROBIOTICI, PREBIOTICI,

LATTI FERMENTATI

BETA PALMITATO

INSERIMENTO LCPUFA

RIDUZIONE QUANTITA’,

MODIFICA QUALITA’

DA LATTI NUTRIZIONALI A LATTI FUNZIONALI

• Eccesso proteico (futuro sviluppo di obesità?)

• Deficit di ferro (scarso contenuto, poco assorbito)

• Microemorragie intestinali

• Elevato carico renali di soluti

• Elevate perdite idriche

• Stipsi (se assunto in elevate quantità)

• Reazioni allergiche gravi

• Sviluppo di Diabete tipo I ? (ruolo delle beta-casomorfine?)

Perché latte vaccino non prima del 12°

(>24°?) mese

Linee di Indirizzo Nutrizionale per i primi anni di vita

SIP – Ministero della Salute 2016

Latte vaccino sconsigliato come unica fonte lattea nel

corso del I anno di vita sulla base di diverse evidenze:

• Eccessivo apporto proteico, di sodio e potassio

• Inadeguata biodisponibilità di Ferro

• Scarso apporto di vitamine idro e liposolubili, di acidi

grassi essenziali e di oligoelementi (Zn)

• Lento assorbimento e difficile digeribilità di proteine e

grassi

• Rischio di perdite ematiche fecali (anemia sideropenica)

Linee di Indirizzo Nutrizionale per i primi anni di vita

SIP – Ministero della Salute 2016

Solo dopo l’anno di vita, ove non sia ancora in

corso l’allattamento materno, può essere introdotto

il latte vaccino intero come componente lattea

della dieta, che comunque non dovrebbe essere

assunto in quantità superiori a 400 ml/die, per

limitare il rischio di eccesso proteico (>15% di

apporto energetico) nei primi anni di vita, associato

al rischio di obesità in età scolare

LATTI DI CRESCITA

Introdotti negli anni ‘90, sono definibili come preparazioni lattee (derivate dal latte di mucca) indicate per i bambini da 12 a 36 mesi di vita.

Dal punto di vista normativo, sono ricompresi sia nel decreto legislativo 111/92, che nel successivo regolamento europeo (1925/2006) sui cosiddetti “alimenti arricchiti”, in quanto oltre ad avere una composizione particolare per il bambino, sono anche integrati con vitamine e minerali.

RIDOTTO APPORTO PROTEICO

ADEGUATO APPORTO DI FERRO E ZINCO

ADEGUATO APPORTO DI VITAMINE E ACIDI GRASSI ESSENZIALI

PRESENZA POLISACCARDI

PREVENZIONE SOVRAPPESO E OBESITA’

MIGLIOR SVILUPPO IMMUNITARIO E NEUROLOGICO

CRESCITA E SVILUPPO NEUROCOMPORTAMENTALI ADEGUATI

MIGLIOR DIGERIBILITA’

POSSIBILI VANTAGGI DEI LATTI DI CRESCITA

LA VITAMINA D NEGLI ALIMENTI

Alimento U.I. Vit D/100g

Salmone fresco

Olio di fegato di merluzzo

Uova

Latte vaccino

Latte umano

Formaggio Emmenthal

Burro

650

8500

200

5-40

22

100

40

Formula 1

Formula 2

Latte di crescita

48-50

40-80

48-60

* Serum ferritin <12 mg/L in the absence of infection

** Serum 25-hydroxyvitamin D < 50 nmol/L (20 ng/mL)

* **

• Bambini che assumono LATTE VACCINO (>250 ml/die) hanno un rischio aumentato di deficit di ferro, vitamina C, vitamina D e acido alfa-linolenico • Bambini che assumono LATTI DI CRESCITA hanno minor rischio di tali carenze • NON CONSIDERATI in questo studio i bambini che non assumono né latte vaccino né latti di crescita ma che assumono altre fonti alternative di ferro, vitamina C e Vitamina D e acido alfa-linolenico

Godfrey KM, Barker DJ. Fetal nutrition and adult disease. Am J Clin Nutr 2000

L’utilizzo di latti fortificati può essere una strategia efficace per prevenire l’ipovitaminosi D nei mesi invernali

Slide 37

VITAMINA D: contenuto medio negli alimenti

• Latte materno: 22 UI/L

• Latte vaccino: 5-40 UI/L

• Latte di capra: 5-40 UI/L

• Burro: 30-100 UI/100 g

• Yogurt: 2.4 UI/ 100 g

• Fegato: 40-50 UI/ 100 g

• Salmone, Dentice, Sogliola, Trota, Acciuga: 300-1500 UI/ 100 g

• Tuorlo Uovo: 20 UI/ 100g

• Olio Fegato Merluzzo: 20 UI/100 g

In conclusione: • Latte materno alimento naturale ed ideale per il benessere del lattante e «voucher» di salute per la vita, ma contiene insufficienti quantità di vitamina D (in media 22 UI/dl) in relazione alle esigenze del bambino ed al volume assunto

• Formule in grado di apportare circa 400 UI/die per un volume di 1 litro/die, che però si riduce intorno al 6° mese con l’introduzione di alimenti solidi complementari

• La maggior parte degli alimenti contiene scarse quantità di vitamina D, eccetto alcuni pesci grassi, raramente assunti dai bambini italiani

• In Italia, non frequente supplementazione di latte o yogurt con vitamina D e calcio e, quando disponibili, poco utilizzati

• Benchè presenti in alcuni latti, le quantità ed i volumi assunti possono non essere sufficienti a soddisfare gli apporti raccomandati, pertanto non rappresentano la strategia preventiva ideale, specialmente nella seconda e terza infanzia ed in adolescenza

Godfrey KM, Barker DJ. Fetal nutrition and adult disease. Am J Clin Nutr 2000

DEFINIZIONE STATO VITAMINICO

380 bambini (8-24 mesi)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

%

DEFICIT VIT D

< 20ng/mL

(<50 nMol)

INSUFFICIENZA

VIT D

< 30ng/mL

(<75 nMol)

in Italia

Elevata prevalenza di Ipovitaminosi D (> 50%)

Adolescenti particolarmente a rischio

Slide 44

Fattori di rischio per ipovitaminosi D nel primo anno di vita

• Etnia non caucasica con cute pigmentata per etnia

• Nati da madre con molteplici fattori di rischio per ipovitaminosi D e che non abbiano ricevuto supplementazioni in gravidanza

• Stagione del parto

• Dieta vegana

• Insufficienza renale cronica

• Insufficienza epatica o colestasi

• Malassorbimento (fibrosi cistica, intestino corto…)

• Terapia farmacologica cronica con antiretrovirali, steroidi sistemici, anticonvulsivanti

Slide 45

Fattori di rischio per ipovitaminosi D dopo il primo anno di vita

• Etnia non caucasica con cute pigmentata per etnia

• Ridotta esposizione alla luce solare (fattori culturali,

ospedalizzazione prolungata, protezione solare costante,

latitudine elevata)

• Obesità

• Amenorrea

• Adozione internazionale

• Dieta vegana

• Insufficienza renale cronica

• Insufficienza epatica o colestasi

• Malassorbimento (fibrosi cistica, intestino corto…)

• Terapia farmacologica cronica con antiretrovirali,

steroidi sistemici, anticonvulsivanti

RACHITISMO NUTRIZIONALE

• Rischio presente con valori ematici di vitamina 25(OH)D < 10 ng/ml

• Da scarso intake di vitamina D e calcio

• Bambini immigrati particolarmente a rischio di deficit di vitamina D per:

1. Allattamento al seno prolungato senza supplementazione

2. Pelle scura

3. Ridotta esposizione solare per abitudini culturali e/o religiose (velo)

4. Ridotto assorbimento intetsinale di calcio per inibizione da elevato intake

di alimenti ricchi in fitati

RACHITISMO NUTRIZIONALE

• Diagnosi basata su parametri clinici, biochimici e radiologici

• Insorgenza clinica durante il secondo anno di vita (ritardata saldatura

fontanelle craniche, braccialetto rachitico a polsi e caviglie, rosario

rachitico, solchi di Harrison, varismo arti inferiori)

• Altri segni e sintomi più sfumati e tardivi:

1. Artralgie arti inferiori

2. Difficoltà nel salire scale per miopatia prossimale secondaria

3. Ipotonia muscolare

4. Ritardo sviluppo motorio

5. Aumentato rischio infettivo

6. Convulsioni

7. Laringospasmo e broncospasmo

8. Parestesie

9. Tremori e crampi

10.Miocardiopatia dilatativa

RACHITISMO NUTRIZIONALE

Terapia:

• Vitamina D per os (minimo 3 mesi):

< 12 mesi: 2000 UI/die

1-12 aa: 3000–6000 UI/die

>12 aa: 6000 UI/die

• Calcio: da 75 a 30 mg/kg/die in 3 dosi per 2–4 settimane

Supplementazione con Vitamina D (solo colecalciferolo! e giornaliera)

0–12 mesi: sia con LM che formula: 400 UI/die Se fattori di rischio (utile dosaggio 25(OH)D:1000 UI/die Pretermine (fino a 40 wks EPC):

•VLBW: 200–400 UI/die; ≥ 1500 g (dopo FEF): 400–800 UI/die

•≥ 1500 g: 400–800 UI/die

1–18 anni: 600 – 1000 UI/die in funzione di presenza di fattori di rischio

Se scarsa compliance (>5-6 aa):

Considerare somministrazione settimanale o mensile fino a 18.000–30.000 UI/mese, in

particolare nei mesi Novembre – Aprile, se ridotta esposizione solare durante l’estate.

Supplementazione continuativa in caso di fattori di rischio

Supplementazione con dosi almeno 2-3 volte superiori a quelle raccomandate per età per

soggetti in terapia con farmaci:

• anticomiziali,

• corticosteroidi,

• antimicotici,

antiretrovirali

Livelli massimi tollerabili (EFSA, 2012): 1000 UI/die < 12 m; 2000 UI/die da 1 a 10aa: 4000

UI/die da 11 a 17 aa

Indian Pediatr. 2017 Jul 15;54(7):567-573

Prevention and Treatment of Vitamin D and Calcium Deficiency in Children and Adolescents:

Indian Academy of Pediatrics (IAP) Guidelines

Vitamin D deficiency (VDD) is being increasingly reported from India from all age-groups. Reports

suggest that VDD affects all age groups, from neonates to adolescents.

The Indian Academy of Pediatrics (IAP) felt the need for a Practice Guideline for Pediatricians for the

prevention and treatment of vitamin D and calcium deficiency in children and adolescents.

RECOMMENDATIONS:

For the prevention of rickets in:

• premature infants: 400 IU vitamin D/day

• neonates: 400 IU/day

• infants up to 1 year: 400 IU/day

• 1-18 yrs: 600 IU/day

For treatment of rickets in:

• premature neonates: 1000 IU vitamin D/day

• infants up to 1 year: 2000 IU/day

• 1-18 years: 3000-6000 IU/day

Conclusioni

L’ipovitaminosi D è un rilevante fattore epigenetico negativo sulla salute ossea e sulla salute

in generale nella seconda e terza infanzia, ma anche in adolescenza

Casi di rachitismo nutrizionale sono ancora riportati in Italia, pertanto sono necessarie

adeguate strategie di prevenzione dell’ipovitaminosi D

La supplementazione regolare e generalizzata di vitamina D durante il primo anno di vita,

ma anche successivamente prescritta su base individuale, in base al tipo di alimentazione,

agli stili di vita, alla latitudine di residenza ed alla presenza di fattori di rischio concomitanti,

deve essere considerata come un’efficace modalità preventiva

Ogni altra strategia che modifichi in senso favorevole gli stili di vita (minor sedentarietà,

gioco all’aria aperta, maggior esposizione solare, dieta equilibrata), riducendo i tassi di

sovrappeso ed obesità, dovrebbe essere fortemente supportata

…una volta il Pediatra era il curante del bambino

con le sue malattie; oggi il Pediatra prende il carico il

bambino e l’adolescente a 360°, corregge le carenze

della famiglia, cura, educa, consiglia, sostiene,

previene e difende il bambino anche dai rischi psico-

ambientali (es: internet, media, ecc…)

MAXIMA DEBETUR PUERO REVERENTIA (Giovenale, satira 14, verso 47)

Grazie per l’attenzione