Alfredo BerrutiUniversità degli Studi di BresciaAzienda OspedalieraSpedali CiviliBrescia

HOT TOPICS MALATTIA METASTATICATerapia delle metastasi

Quando è indicato il trattamento con ac. zoledronico?

J Natl Cancer Inst 2002;94:1458–68

Time to SRE Proportion of SRE

ZOL PLAC

Linee guida AIOM Neoplasia prostatica metastatica

• L’acido zoledronico si è dimostrato efficace nel ridurre le complicanze scheletriche di pazienti con metastasi ossee da carcinoma prostatico

Evidenza I; Grado di raccomandazione: A• Ancorché vi sia un chiaro razionale, i dati disponibili non consentono di raccomandare

fortemente l’uso dei bisfosfonati nel paziente con metastasi ossee da carcinoma prostatico ormonosensibile. L’uso di questi farmaci in questo contesto deve essere valutato caso per caso.

Evidenza VI; grado di raccomandazione: B• I bisfosfonati possono essere efficaci nel controllo del dolore osseo

Evidenza I; Grado di raccomandazione B

Quale paziente deve essere avviato a trattamento con acido zoledronico?

Il paziente a rischio di complicanze scheletriche:

Estensione di malattia

Dolore osseo

Clin Cancer Res 17: 4854-4861, 2011

Enzalutamide

Abiraterone

Bisogna utilizzare supplementazioni di calcio e vitamina D durante la terapia con difosfonati?

Carmel AS, Osteoporos Int. 2012; 23(10):2479-87

Bourke S et al Osteoporos Int. 2013; 24(1):349-54

Vitamin D supplementation is mandatory in association withBisphosphonates in osteoporotic patients with vitamin D Deficiency and insufficiency

Controversial role in patients with vitamin D in the normal range

VITAMIN D SUPPLEMENTATION AND BISPHOSPHONATES IN OSTEOPOROTIC PATIENTS

1. The total daily intake of elemental calcium (through diet and supplements) for individuals over age 50 should be 1200 mg [grade B].

2. For healthy adults at low risk of vitamin D deficiency, routine supplementation with 400–1000 IU (10–25 μg) vitamin D3 daily is recommended [grade D].

3. For adults over age 50 at moderate risk of vitamin D deficiency, supplementation with 800–1000 IU (20–25 μg) vita min D3 daily is recommended. To achieve optimal vitamin D status, daily supplementation with more than 1000 IU (25 μg) may be required. Daily doses up to 2000 IU (50μg) are safe and do not necessitate monitoring [grade C].

4. For individuals receiving pharmacologic therapy for osteoporosis, measurement of serum 25-hydroxyvitamin D should follow three to four months of adequate supplementation and should not be repeated if an optimal level (≥75 nmol/L) is achieved [grade D].

Take home message: A tutti i pazienti che effettuano bisfosfonati per via endovenosa o orale è raccomandata una supplementazione di calcio e vitamina D. E’ molto probabile che le dosi raccomandate: 500 mg di calcio e 400 UI non siano adeguate e debbano essere raddoppiate. E’ consigliabile somministrare a tutti i pazienti oncologici che devono iniziare una terapia con bifosfonati una dose di 1000 UI al giorno di vitamina D e di 500 mg al giorno di calcio, possibilmente in formulazioni farmaceutiche separate. Utile monitoraggio di calcemia (ionizzata o corretta per albumina) durante il trattamento con bisfosfonati al fine di correggere valori ipocalcemici severi.

Linee guida AIOM

Median Percent Change From Baseline in Serum Parathyroid Hormone Median Percent Change From Baseline in Serum Parathyroid Hormone by Treatment (Intent-to-Treat Patients)by Treatment (Intent-to-Treat Patients)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

0 3 6 9 13 Study end*Time, months

Me

dia

n c

ha

ng

e f

rom

ba

se

lin

e, %

ZOMETA® 4 mg Pam 90 mg

-20

0

20

40

60

80

100

0 3 6 9 12 15 18 21 24 StudyendTime, months

Me

dia

n c

ha

ng

e f

rom

ba

se

lin

e,

%

ZOMETA® 4 mg Placebo

Prostate Cancer

Breast Cancer

Brian Ell and Yibin Kang Cell 151, October 26, 2012

PTH

2012;17: 645-652. 

Univariate Model of Overall Survival in PC Patients3-Month PTH as Quartiles

0 1.0Risk ratio

2.0 3.0

Reduced risk of death Increased risk of deathIncreased risk of death

.7040.89

Placebo(vs 0 ≤ 3M PTH < 2.10 pmol/L)

4.0

P value

.4450.80

.4010.77

2.10 ≤ 3 M PTH < 3.10

3.10 ≤ 3 M PTH < 4.45

4.45 ≤ 3 M PTH

.2741.30

Zoledronic acid(vs 0 ≤ 3M PTH < 3.10 pmol/L)

.0061.88

<.00013.04

3.10 ≤ 3 M PTH < 5.10

5.10 ≤ 3 M PTH < 8.80

8.80 ≤ 3 M PTH(4.7)

0.5 1.0Risk ratio

1.5 2.0

.0150.72

Zoledronic acid vs. placebo

2.5

P value

.1151.50

.1080.82

Elevated PTH > 5.2 pmol/L

Overall

Normal PTH < 5.2 pmol/L

Eur Urol 2013, in press