ALFONSO GALATIALFONSO GALATIF.E.S.C.F.E.S.C.

BASE-DOB 20 GAMMA

DOB 30 GAMMA. DOLORE PRECORDIALE

DOPO BETABLOCCO30 GAMMA DOLORE

indurre con la metodica dello stress fisico, farmacologico o elettrico una ischemia transitoria rilevabile con tecnica ecocardiografica in pazienti con sospetta o accertata coronaropatia.

INDICAZIONIINDICAZIONI

STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO ISCHEMICO. (ASE

2007)1. ANGINA2. DOPO IMA3. DOPO RIVASCOLARIZZAZIONE4. DIABETE5. ANZIANI6. PRIMA DI INTERVENTO

CHIRURGICO7. DONNE.

DOPO INFARTO

presenza o meno di ischemia inducibile

e/o miocardio vitale. I pz.con disfunzione ventr. snx di

base e presenza di nuove anormalita’ cinetiche da stress sono ad alto rischio di morte ed eventi,sopratutto se in sedi diverse dall’ima.

DOPO RIVASCOLARIZZAZIONE

In aggiunta o sostituzione al TE nella valutazione dei pz.sottoposti a PTCA sintomatici.

In aggiunta o sostituzione al TE nella valutazione dei pz.sottoposti a PTCA asintomatici nella verifica a 6 mesi o ad un anno.

Nei pz.sottoposti a bypass aortocoronarico .

DIABETICI

I pz.diabetici che presentano uno stress test positivo per ischemia eterozonale hanno una possibilita’ di eventi a 3 anni del 30%.

DONNE

Nelle donne non si rilevano Nelle donne non si rilevano differenze nella validita’ differenze nella validita’ prognostica dello stress test prognostica dello stress test rispetto agli uominirispetto agli uomini.(ASE 2007).(ASE 2007)

Un eco da sforzo negativo si Un eco da sforzo negativo si associa ad una percent.di morte associa ad una percent.di morte o infarto ad 1 anno dell’1%, o infarto ad 1 anno dell’1%, leggermente superiore %, se leggermente superiore %, se ecostress farmacologico.ecostress farmacologico.

Prima di intervento chirurgico non cardiaco

L’induzione di ischemia in piu’segmenti (>3-5) ha un forte potere prognostico nell’identificarePz. che necessitano di rivascolarizzazioneCardiochirurgica. L’ecodobutamina avrebbe una sensibilita’ simile alla scintigrafia con migliore specificita’.(ASE 2007)

CARDIOPATIA ISCHEMICA SOSPETTA In alternativa al T.E.

quando:

1)TES positivo per angor e negativo per ecg.

2)TES massimale con alterazioni ecg borderline.

3)TES non eseguibile per inabilita’ del paz.

4)TES non eseguibile per ECG alterato (BBsnx,ipertrofia ventr.snx,WPW,ST sottoslivellato di base etc.)

.

.

FISIOLOGIAFISIOLOGIA

Esiste una sequenza temporale di eventi che fanno seguito alla riduzione o alla cessazione del flusso coronarico: la cosiddetta CASCATA ISCHEMICA.

Cascata ischemica sotto stress.

1)eterogeneita’ di perfusione 2)alterazione metabolica. 3)disfunzione diastolica 4)dissinergia regionale,(eco) 5)modificazioni ecg 6)dolore

ECOSTRESSMETODICHE

1)Ecostress da sforzo. 2)Ecostress Farmacologico. 5)Ecostress con stimolo

elettrico.

ECO-STRESS con stressor fisico o farmacologico o

elettrico. Farmacologic

o dobutamina dopamina dipiridamol

o adenosina arbutamina

Pacing transesofageo

•Esercizio Esercizio fisico:fisico:

tappeto tappeto rotanterotantecicloergometcicloergometro (supino o ro (supino o eretto)eretto)

STRESS-ECO

ischemia transitoria : comparsa di asinergia regionale

transitoria di contrazione, assente a riposo.

estensione di asinergie già presenti in condizioni basali .

Risposta contrattile dopo ecostress

Normale:normocinesi a riposo,ipercinesi dopo sforzo

Ischemica:normo di base,asinergico dopo stress.

Vitale:asinergico di base,migliorato dopo stress

Necrosi: asinergico di base ,invariato dopo stress.

Normale

Peggioramento:ISCHEMIA

Non variazioni:NECROSI

Miglioramento Sostenuto:VITALE

Risposta bifasica.VITALE E ISCHEMICO

RiposoRiposo Bassa doseBassa dose Alta doseAlta dose

Eco stress: terminologia

Criteri di gravita’

EstensioneEstensione dell’asinergia:omo o dell’asinergia:omo o eterozonaleeterozonale

Tempo di stressTempo di stress: Positivita’ a bassa od alta dose.Positivita’ a bassa od alta dose.

Recupero:Recupero: piu’lungo il tempo di piu’lungo il tempo di recupero,maggiore la gravita’ recupero,maggiore la gravita’ dell’ischemiadell’ischemia.

Test diagnosticoTest diagnostico::

1)Raggiungimento frequenza prevista o dose totale del farmaco.

2)comparsa di dissinergia parietale,(ipocinesia,acinesia,o pegg.ipocinesia precedente.)in uno o piu’ segmenti.

3)angor protratto, 4)ST sopraslivellato in modo

significativo.> 2mm.

Test non diagnosticoTest non diagnostico sub sub massimale,massimale,

interrotto perinterrotto per:: Sintomi intollerabili. Pa > 220 mmhg sist. e 120 diast. Ipotensione > 30 mmhg Aritmie: TPSV,FA,TV,BEV frequenti e

polimorfi.

Tecnica di esecuzione Tecnica di esecuzione ecostress.ecostress.

Operatori: un medico ed un infermiere. Esecuzione di ecg di base ed ad ogni

minuto Pressione arteriosa di base ed ad ogni

minuto. Eco basale, in Monitorizzazione

continua durante il test e nel recupero. proiezioni:parasternale asse lungo e

corto,apicale 2 e 4 camere.

Compiti del personale Compiti del personale infermieristicoinfermieristico

Preparazione del laboratorio di ecostress: Controllo della presenza del materiale di

consumo (elettrodi,carta ecg etc.) Controllo dei farmaci nel carrello per

l’emergenza (ossigeno,etc.). Controllo funzionamento defibrillatore. Preparazione dell’infusione con dob o dip Registrazione dei dati del paziente. Preparazione del pz. e descrizione

dell’esame e di eventuali effetti collaterali. Archiviazione della cassetta con l’esame.

WMSIWMSI

RAPPORTO FRA IL PUNTEGGIO TOTALE DEI SEGMENTI/ SU IL NUMERO TOTALE DEI SEGMENTI.

Normale:1 Ipocinesia:2 (rid.ispessimento <

20%) Acinesia:3 (rid.ispess.> 20%) Discinesia:4

Limiti dell’ecostressLimiti dell’ecostress

Cardiologi esperti.

Necessaria una buona finestra acustica. Non fattibile nel 5-10% dei casi.(questa percentuale si e’ ridotta grazie alle nuove tecnologie quali la 2 armonica etc.)

ECO-PACING

,

ECO-PACINGSi utilizzano cateteri per pacing atriale

sinistro transesofageo introdotto per via trans-nasale o trans-orale.

Per i pazienti con PMK ventricolare il pacing può essere ottenuto mediante l’opportuna programmazione esterna del pacemaker.

PROTOCOLLO:STIMOLAZIONE A 110 B/MIN

Con incrementi di 10 b. ogni 2 min.>>fino a FC target

ECOCARDIOGRAFIA DA ECOCARDIOGRAFIA DA SFORZOSFORZO

.

Eco da SforzoEco da Sforzo

Si svolge con due metodiche: 1) ecocardiogramma eseguito di

base ed entro 2 min.dalla fine del test da sforzo con treadmill

2)ecoc.eseguito di base ,durante e dopo test da sforzo eseguito supino su particolare letto attrezzato.

3)proiezioni:2 –4 camere,long-axis e short axis.

ECO-sforzoECO-sforzo Vantaggi

valutazione capacità funzionale non necessari catetere e.v. assenza di farmaci valutazione sintomi durante sforzo

Svantaggi medici esperti per registrazione eco non fattibile in pz inabili

all’esercizio Iperventilazione e dispnea non informazioni sulla vitalità

ECO-sforzo

Sensibilità 85%, specificità 77%,

accuratezza diagnostica 82% (sensibilità minore per malattia isolata

della Cx)

ACCURATEZZA DIAGNOSTICA ECOSFORZO

ECOSTRESS FARMACOLOGICO

.

INDICAZIONI ALL’USO DI STRESSOR NON FISICI

La sensibilità degli stress-test è subordinata al raggiungimento del livello massimo di esercizio.

Il 30-40% dei pazienti non può svolgere un esercizio fisico o lo può svolgere parzialmente (vasculopatie periferiche, disturbi neuromuscolari, problemi ortopedici, BOC).

L’alternativa è l’uso di stressor quali il pacing e agenti farmacologici.

Falsi negativi- Stress inadeguato- Terapia anginosa non interrotta- Coronaropatia non significativa - Malattia della circonflessa (parete

laterale)- Qualità della registrazione non

adeguata- Valutazione post-stress

Falsi positivi

- Overinterpetation (pessimismo interpretativo)

- Anomalie cinetiche limitate alla porzione basale della parete inferiore

- Anomalie di movimento settale (BBSin, Discinesia post CEC, PM)

- Cardiomiopatie- Risposta ipertensiva allo stress

STRESS TEST

STRESS COMBINATILa combinazione più semplice è

l’associazione della dobutamina o del dipiridamolo con l’atropina, divenuta ormai parte dei protocolli standard di questi agenti.

L’atropina, somministrata all’acme dell’infusione della dobutamina o del dipiridamolo, incrementa la frequenza cardiaca ed il consumo di ossigeno auementando la sensibilità del test nel riconoscimento della coronaropatia.

DIPIRIDAMOLO

.

dipiridamolo

Dipiridamolo= derivato piridino-pirimidinico.

Azioni: a)vasodilatatrice, bloccando la degradazione dell’ adenosina.

b)inibizione della e.fofsodiesterasi con ++ AMPc intracellulare e riduzione Ca intracitoplasmatico.

c) antiaggregante ++ prostaciclina endoteliale.

Risultato:vasodilatazione a livello vascolare per dilat.vasi di resistenza,arteriole di piccolo calibro.

Adenosina= broncocostrittrice

STRESS TEST

Il dipiridamolo è quindi un potente vasodilatatore. Il meccanismo che determina l’ischemia è il furto: il flusso aumenta nelle coronarie sane dilatate a scapito di quelle stenotiche che non possono aumentare il loro calibro in risposta al farmaco (fenomeno “Robin Hood inverso”).

Il furto può essere verticale (subepicardico dal subendocardio) o orizzontale ( dal territorio stenotico a quello non stenotico)

Eco Dipiridamolo:tecnica

Pz.digiuno.,no cioccolato,caffe’ e te’ (contengono xantine).

Infusione di Dipiridamolo in due fasi ,

Prima dose 0,56 mg/kg per 4 min. Sospensione per 4 min.

Seconda dose all’8 min. per 2 min. 0,28 mg/kg .

Eventuale aggiunta di atropina dopo 2 minuti dal termine in 4 dosi da

0,25 mg ogni minuto.(controindicazioni:ipertrofia

prostatica,glaucoma)

Antidoto: 240 mg di aminofillina in 2-3 min.

Nitroderivati in caso di ischemia.

Test Dipiridamolo-Atropina

00 44 88 1010 1212 131314141515 1717

Dipiridamolo (mg/KgDipiridamolo (mg/Kg)) AminofillinaAminofillina

minmin

Atropina (0.25 mg x 4)Atropina (0.25 mg x 4)

0.560.560.280.28

Basse dosi

ECOECO ECOECO

Alte dosi

.

PROTOCOLLI DIFFERENZIATIPROTOCOLLI DIFFERENZIATI

Dipiridamolo

Effetti collaterali =raramente, Cefalea ,calore, arrossamento,palpitazioni.

Raramente BAV completo ed aritmie.

PA e FC scarsamente modificate.

.

Dipiridamolo. CONTROINDICAZIONI

BAV II, BAV III, MNSA.ASMA BRONCHIALE

ATROPINA:GLAUCOMA

IPERTROFIA PROSTATICA

STRESS TEST

DIPIRIDAMOLOAl termine del test con dipiridamolo va

sempre somministrato l’antidoto, indipendentemente dai risultati.

La somministrazione di amminofillina può indurre vasospasmo in circa 1/3 dei pazienti con angina variante (in tal caso utilizzare nitroderivati; no altra amminofillina né betabloccanti).

.

DIPIRIDAMOLO

SENSIBILITA’ 73%SPECIFICITA’ 91%

Metanalisi su 2.038 pazienti

DIPDIP

DOBUTAMINADOBUTAMINA

.

STRESS TEST

ECODOBUTAMINA INDICAZIONI

E’ sempre più utilizzata nella ricerca dell’ischemia miocardica.

In particolare ha una indicazione elettiva quando oltre alla ricerca del miocardio ischemico occorra la ricerca del miocardio vitale.

ECODOBUTAMINA CONTROINDICAZIONI

Aritmie atriali (FA, TPSV) e ventricolari complesse (extrasistolia polimorfa, TV). Ipertensione arteriosa moderata severa (controverso in pazienti con ipertensione

moderata con buon controllo).

dobutamina

E’ un agonista dei b1 recettori cardiaci,mentre ha un effetto minore su beta2 ed alfa 1 .

A basse dosi ha un effetto inotropo

Ad alte dosi incrementa la FC,la PA e la gittata cardiaca.

. Metodo di esecuzione:

infusione di dobutamina in due fasi: 1)bassa dose ogni 3 min.,da 5-a 10-

gamma/kg al min. 2)alta dose:infusione di 20,30 ng/min

per 3 min,40 ng/min per 3 min e ripetuti una seconda volta con l’aggiunta di atropina max 1 mg se non si e’ raggiunta la fc massimale di 85% della f.c.teorica o comunque sup. a 125 b/min.

Antidoto=atenololo 0,25 mg- 5 mg Ecomonitorizzazione continua fino a

10 min.dopo infusione.

Test Atropina-Dobutamina

00 33 99

1212

1515 1818

Dobutamina (mcg/Kg/min)Dobutamina (mcg/Kg/min) BetabloccanteBetabloccante

minmin

Atropina (0.25 mg x 4)Atropina (0.25 mg x 4)

66 1212 2121

55 10102020

30304040

Basse dosi

ECOECO ECOECO

Alte dosi

positivita’per ischemia :

Positivita’ ad alta o bassa dose. Ischemia omozonale,anomalie

nuove nei segmenti dissinergici della zona dell’infarto,(uno o piu’ segmenti)

Isch.eterozonale,dissinergia in segmenti non adiacenti a quelli dell’ima.

Risposta bifasica.a basse dosi presenza di M.V.,ad alte dosi ischemia indotta.

. ECODOBUTAMINA

MECCANISMI DELLE REAZIONI AVVERSELe tachiaritmie sono le complicanze più

frequenti.In alcuni casi sono indotte da ischemia e si

associano alle anomalie cinetiche transitorie.Ma nella maggioranza dei casi sono indipendenti

dall’ischemia e possono essere indotte anche da bassi dosaggi di dobutamina. Il meccanismo è attribuito all’effetto aritmogeno diretto attraverso la stimolazione dei recettori beta. Un’altra ipotesi prende in considerazione l’ipopotassiemia secondaria a dobutamina (depolarizzazione della membrana cellulare)

. ECODOBUTAMINA

MECCANISMI DELLE REAZIONI AVVERSE

L’ipotensione grave talvolta associata a bradicardia fino all’asistolia è un evento non raro. E’ stata attribuita:

1. all’ostruzione dinamica in cuori ipertrofici o

2. ad un riflesso vasodepressore innescato dalla stimolazione dei meccanocettori del ventricolo sinistro (riflesso di Bezold-Jarisch)

Positivita’ per miocardio vitale Miglioramento della cinesi di un

grado o piu’ (da aci ad ipo o da ipo ad normale),in due o piu’ segmenti adiacenti alla bassa dose di dob.

Risposta al test triplice: a)non vitale. b)vitale e non ischemico. c)vitale ed ischemico.

Miocardio vitale

Miocardio Stordito. (miocardio che ha avuto un

insulto ischemico,ma la perfusione si e’ripristinata).

Miocardio Ibernato. (flusso coronarico ridotto in fase

di riposo) Topol,Circulation 1993.

Eco-Dob. Criteri per la Eco-Dob. Criteri per la Sospensione della provaSospensione della prova

1)raggiungimento 85% FC teorica. 2)severa angina 3)ST depresso signif. 4)ipertensione sists.> 220 max.o diast.> 120

mmHg. 5)ipotensione marcata <20 mmHg. 6) aritmie sopraventricolari ,fa etc. 7)aritmie ventricolari maggiori.(TV,BEV

politopi,etc. comparsa di dissinergia. Controindicazioni:pz.con aritmie ventricolari

Conclusioni 1Conclusioni 1

1. L’ecostress e’la metodica di scelta come alternativa alla prova da sforzo nell’ambito della cardiopatia ischemica.

2. Le metodiche piu’diffuse sono l’ecodipiridamolo e l’ecodobutamina.

Conclusioni 2Conclusioni 2

3. la scelta del test dipende: dall’esperienza locale. dalla disponibilità della

metodica. dal rapporto costo-beneficio. dalle caratteristiche cliniche del

paziente.

Gibbons JACC 1999;33:2092 (ACC/AHA/ACP-ASIM guidelines for the management of pts with chronic stable angina