Advanced Cardiac Life Support Parte II: Le Emergenze

Tachiaritmiche

Dott. ssa Maria Giovino

Università degli Studi di Palermo Facoltà di Medicina e Chirurgia

Scuola di Specializzazione in Malattie dell’Apparato Cardiovascolare

Direttore: Prof. Pasquale Assennato

ACLS

Ottenere ritorno di circolo spontaneo

Correggere la causa dell’arresto

Mantenere ritmo cardiaco valido

Garantire il supporto dei parametri vitali

Preservare l’integrità dell’encefalo

Manovre terapeutiche strumentali e

farmacologiche atte a ripristinare il circolo e la

respirazione spontanei ed a determinare la

ripresa delle funzioni cerebrali superiori.

Patologie

cardiache

Alterazioni

circolatorie

Patologie

cerebrali e

neuromuscolari

Patologie

respiratorie

Eventi

accidentali

Un DISTURBO ELETTRICO provoca l’arresto contrattile

del cuore, favorito dalla sussistenza di un SUBSTRATO

ANATOMICO ARITMOGENO strutturale (necrosi, fibrosi,

iperfrofia, flogosi…) e/o funzionale (ischemia, riperfusione,

alterazioni del SNA, alterazioni elettrolitiche, farmaci… )

Non solo i ritmi dell’arresto TV/FV ma anche…

ARITMIE IPERCINETICHE

• Sopraventricolari: Fibrillazione atriale, Flutter

atriale, TPSV in soggetti con insufficienza cardiaca

• Ventricolari: Tachicardia ventricolare, Torsione di

punta

Emergenze Tachiaritmiche

FARMACI ANTIARITMICI

DEFIBRILLATORE

CARDIOVERSIONE

DEFIBRILLAZIONE

OVERDRIVE PACING

Modalità di trattamento in UTIC delle aritmie ipercinetiche

DEFIBRILLAZIONE: rilascio di uno shock non sincronizzato, ad alta

energia, attraverso la parete toracica, tale da depolarizzare le cellule

miocardiche al fine di ripristinare un’attività elettrica coordinata. Indicazioni:

FV/TV senza polso.

CARDIOVERSIONE: rilascio di uno shock sincronizzato sul QRS (la

sincronizzazione impedisce che lo shock erogato cada sul periodo refrattario

relativo del ciclo cardiaco determinando l’insorgenza di una fibrillazione

ventricolare) Indicazioni: tachiaritmie atriali e ventricolari con polso.

OVERDRIVE PACING: stimolazione cardiaca temporanea

d’emergenza, esterna e non invasiva, tramite piastre autoadesive collocate sul

torace del paziente o invasiva con PM transvenoso. Si stimola ad una

frequenza più alta di quella della tachicardia al fine di interromperla. Rischio

accelerare la tachicardia e trasformarla in FV. Indicazioni: TV/TSV e

tachiaritmie dipendenti da bradicardia (TdP, LQTS).

Il defibrillatore

•Automatici e Semiautomatici

•Manuali

• Monofasici – erogano corrente unipolare che si

trasmette in una sola direzione

• Bifasici – la corrente erogata è diretta verso il polo

positivo per un certo tempo, poi inverte la

direzione verso il polo negativo per i restanti

millisecondi della durata della scarica elettrica

Lo SHOCK!!

Depolarizzare completamente il miocardio.

Permettere la ripresa di un ritmo cardiaco

spontaneo e organizzato da parte di

pacemaker fisiologici.

Applicazione terapeutica di corrente elettrica ad alta intensità allo scopo di:

Defibrillazione Precoce Netto aumento della

% di sopravvivenza!!

FATTORE DETERMINANTE.... ....IL TEMPO!!!

La probabilità di successo della defibrillazione declina

rapidamente nel tempo

(7-10% ogni minuto).

La FV tende a diventare

asistolia nell’arco di qualche

minuto

MODALITA’ DI ESECUZIONE DELLA DEFIBRILLAZIONE ELETTRICA

• Posizione delle piastre:

- posizione sterno-apicale (piastra dx in

sede sottoclaveare, piastra sx lateralmente

alla mammella in V spazio sull’ascellare

media)

- Altre posizioni: posizione antero-posteriore, anteriore sn-

interscapolare; anteriore dx interscapolare; biascellare

N.B. Rispettare una distanza di almeno 3 cm da eventuali

PM/ICD

L’EFFICACIA DELLO SHOCK

Minimizzare impedenza trans-toracica e migliore

contatto cute-elettrodo:

Pressione sulle piastre (pari a circa 8 Kg);

Rasatura

Rimuovere eventuali cerotti transdermici

Sostanze conduttrici e piastre adesive

Dimensioni delle piastre ottimali: 8-12 cm di diametro

Livello di energia: 360J m – 150-200J b

Numero e intervallo tra le scariche; minime

interruzioni nella sequenza di RCP

e non dimentichiamo… la sicurezza del paziente e dei soccorritori!

Staccare l’ossigeno rischio di incendi e ustioni

Paziente bagnato o in prossimità di acqua

Assicurarsi che nessuno sia a contatto con il pz al

momento della defibrillazione

I RITMI DELL’ARRESTO

Fibrillazione Ventricolare Non sono riconoscibili complessi QRS

Complessi larghi, bizzarri e variabili

Onde ampie e ad onde fini asistolia

Frequenza molto elevata

Attività elettrica scoordinata, caotica ed irregolare derivante da multipli foci ventricolari

Perdita funzione di pompa: i ventricoli si contraggono in maniera disordinata, asincrona e ad elevatissima frequenza

Escludere artefatti da movimento o interferenza elettrica

Tachicardia Ventricolare TV monomorfa

Ritmo a complessi larghi a morfologia

costante

TV polimorfa e Torsione di punta

Morfologia variabile e ad intervalli irregolari; nella TdP i

complessi ventricolari sembrano compiere un movimento di

rotazione attorno all’isoelettrica per cui la polarità si modifica

da positivo a negativo e viceversa.

Frequenza molto elevata

Contrazione inefficace e deterioramento emodinamico sino

all’arresto di circolo

Si trasforma rapidamente in FV

Cosa indicano le nuove linee guida Un solo shock di defibrillazione. Eccezione in ambito di

CardioChirurgia ed Emodinamica e nelle fasi iniziali di

un arresto cardiaco testimoniato se il paziente è

collegato ad un monitor (UTIC!)

L’energia consigliata per gli shock è massimale: 360 J

per i defibrillatori monofasici, 150-200 J per i bifasici.

CPR per 2 minuti, qualunque sia il ritmo di uscita dalla

defibrillazione.

Al termine dei due minuti, si controlla il ritmo e, se persiste

FV/TV, si ripete uno shock seguito da due minuti di

RCP. Il polso va ricercato solo in presenza di ritmo

organizzato non defibrillabile!

L’adrenalina (epinephrine) va somministrata

dopo aver ultimato tre cicli di shock – RCP.

Farmaci antiaritmici: amiodarone, Mg solfato.

FV/TV

ROSC

1° 2° 3° 4° n°

RCP

2 min

RCP

2 min

controllo

ritmo

PEA/Asistolia

adrenalina

amiodarone

adrenalina

amiodarone

Trattamento

post rianimatorio

Riassumendo l’algoritmo in generale…

RCP

1° SHOCK (360 J-->DE monofasici; 200 J-->DE bifasici) + RCP*

RS TV/FV 2° shock (360 J; 200 J) 3° shock o successivi (360 J; 200 J)

+ RCP + farmaci

… e in particolare… in ambiente intensivo!!

Trattamento

post rianimatorio

* In attesa della disponibilità di un defibrillatore!

Farmaci nei ritmi FV/TV I Vasopressori

Adrenalina: 1 mg ev dopo il 3°shock e ripetibile a cicli

alterni di RCP (q 3-5 min) finchè non si ottiene il ripristino

spontaneo del circolo!!

Aumenta il flusso e la pressione di perfusione a livello

cerebrale e coronarico e l’efficacia della defibrillazione perché

aumenta frequenza e ampiezza dell’onda FV

• Aumenta il consumo di O2, rischio aritmie, compromissione

microcircolo, disfunzione miocardica post-arresto

•Vasopressina: 40 UI in singola dose come alternativa

all’adrenalina o dopo la prima dose.

Amiodarone: dopo il 3°DC shock, alla dose di 300 mg e

successivi 150 mg in bolo (diluito in 20 ml di glu al 5%) in

caso di FV/TV recidiva o refrattaria, seguita da infusione di

900 mg nelle 24h.

Migliora efficacia defibrillazione

• Paradossalmente può essere proaritmico

Lidocaina: se non è disponibile l’amiodarone

Magnesio solfato: nel sospetto di ipomagnesemia, nel caso

di torsione di punta e nell’intossicazione digitalica. Dose 1-2

gr q 2 min.

Farmaci nei ritmi FV/TV Gli antiaritmici

Monitoraggio (segni vitali, PAO, SO2, TC°, FC, FR, stato

neurologico, esami ematochimici, EGA-EAB, ECG…)

Trattamento cause potenzialmente reversibili, fattori di

aggravamento

Le 4I e le 4T

Approccio ABCDE

Sindrome post arresto

Identificazione e trattamento aritmie per prevenire arresto

cardiocircolatorio o evitare ricorrenza dopo rianimazione

cardiopolmonare

Management periarresto

Aritmie possono complicare e talvolta precedere i ritmi

dell’arresto

Tachiaritmie a complessi larghi

Tachiaritmie a complessi stretti

Nella gestione 2 sono i punti fondamentali:

Condizione clinica del pz: stabile o instabile?!

Che aritmia è?!

Le opzioni terapeutiche:

Cardioversione

Farmaci antiaritmici

Overdrive pacing

Se il pz è instabile

Segni e sintomi di allarme

Shock e ipotensione

Sincope

Scompenso cardiaco

Ischemia miocardica

È necessario il trattamento immediato

dell’aritmia con cardioversione elettrica!!

Cardioversione sincronizzata previa sedazione/anestesia con propofol o midazolam

o Fibrillazione atriale 200J m 120J-150J b

o Flutter atriale e TPSV 100J m 70J-120J b

o Tachicardia ventricolare 200J m 120J-150J b

Se lo shock è inefficace e persiste deterioramento emodinamico

considerare somministrazione di amiodarone

300 mg in bolo e successivo tentativo di CVE

Possibili incrementi scalari successivi dell’energia erogata

N.B. La sincronizzazione può essere difficile nelle TV a causa dei complessi larghi e della morfologia variabile… pertanto se la sincronizzazione fallisce e il paziente è instabile defibrillare per evitare ritardi nel ripristino del ritmo sinusale!!

Aritmie Stabili diagnosi differenziale…l’esperto!!

Sono tutte ventricolari

quelle a complessi

larghi?!?!?

Aberranza?!?

Preeccitazione?!? Quale sopraventricolare

sarà?!?!?

Fibrillazione atriale

Tachicardia/flutter atriale a

conduzione variabile

Tachicardia

da rientro

nodo AV

Sono visibili

onde P?

La frequenza atriale e

maggiore della ventricolare?

Analizza

l’intervallo RP

Lungo RP > PR Corto RP > 70 ms

Corto RP < 70 ms

si no

no si

si

Tachicardia o flutter atriale

no

Tachicardia da

rientro nodo AV

TRAV

TRNAV non comune

Tachicardia atriale

TRAV Coumel

TRNAV non comune

Tachicardia atriale

Regolare?

Le manovre vagali e l’adenosina

Adenosina ev

6 mg + 12 mg + 12 mg

Efficaci nel ripristino del RS :

• Tachicardie da rientro nel nodo AV

• Tachicardie da rientro AV

Mancata risposta all’adenosina

Nessun effetto:

dose inadeguata;

TV fascicolare

Graduale rallentamento e riaccelerazione:

tachicardia sinusale;

tachicardia atriale;

tachicardia giunzionale tipo Coumel

Persiste la tachicardia con transitorio aumento del

grado di blocco AV:

Flutter e tachicardia atriale

La tachicardia sinusale non

necessita di alcun trattamento…

se non delle cause sottostanti!

Le aritmie sopraventricolari non suscettibili di trattamento con

adenosina possono essere trattate con

Calcioantagonisti (verapamil, diltiazem) se funzione sistolica

non compromessa

Betabloccanti

Amiodarone (cmq non è la prima scelta!)

al fine di controllare la frequenza ventricolare

Cosa fare in questi casi?!

Flutter e fibrillazione atriale: strategia controllo del ritmo

vs controllo della frequenza

cardioversione farmacologica se l’aritmia non determina

instabilità emodinamica ed è insorta da meno di 48 ore

se l’aritmia è insorta da più di 48 ore: scoagulazione e

controllo della risposta ventricolare

Regolare?

Fibrillazione atriale

Tachicardia/flutter atriale a

conduzione variabile

- aberranza (blocco di branca)

- preeccitazione

Rapporto

AV 1:1?

Si o non noto

Morfologia nelle

precordiali

si no

Tachicardia o flutter atriale

Tachicardia

ventricolare

Tachicardia

sopraventricolare

aberrante

Tipico BBS o BBD Pattern BBD o

BBS atipico

Concordanza

Segno di

Brugada-Wellens

Frequenza V > A

Tachicardia

ventricolare

No

Frequenza A > V

I criteri morfologici Nella TV l’attivazione è

totalmente anomala e

rallentata per cui si

manifesta un blocco di

branca totalmente atipico qR R Rr’

rS QS

Morfologia bi-trifasica

Incisure

R/S in V6 < 1

QRS > 140 msec

rS

qR o qRs QS

A favore di un origine ventricolare…

Dissociazione AV o blocco VA di II grado

Battiti di cattura e di fusione

Deviazione assiale (generalmente tra - 90°e + 90°)

Concordanza negativa (QS) o positiva (R monofasica) nelle

derivazioni precordiali in assenza di complessi con aspetto RS

Intervallo tra inizio del QRS e nadir della S nelle precordiali >

100 msec

La storia clinica: pregresso infarto o cardiomiopatie

ECG al di fuori della tachicardia: preesiste un disturbo di

conduzione o una preeccitazione

Regolarità: nonostante la TV possa essere irregolare la

fibrillazione atriale lo è ancora di più!

Fatta la diagnosi…la terapia!

Tachicardia ventricolare possiamo usare l’amiodarone

Torsione di punta, magnesio solfato e pacing

N.B. Se si manifestano segni di allarme eseguire immediatamente cardioversione /defibrillazione!

Se è ventricolare…

In caso di aberranza l’aritmia va trattata

come una tachicardia a complessi stretti

Nel sospetto di tachicardia

sopraventricolare preeccitata evitare

calcio antagonisti, digitale e adenosina e

usare amiodarone o CVE!

…se invece è sopraventricolare…

Riassumendo… nell’arresto e nel periarresto

TV/FV senza polso defibrillazione

Paziente instabile cardioversione

Paziente stabile diagnosi differenziale

Sopraventricolare adenosina e farmaci antiaritmici

per il controllo della frequenza o del ritmo

Ventricolare amiodarone (anche se, per la sua

famacocinetica, mal si presta ad un intervento acuto!)