ADHD

Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder),Sindrome da deficit dell’attenzione con iperattività

Psicologia dell’handicap e della riabilitazioneProf. Maria Francesca Pantusa

CHI E’ IL BAMBINO

CON L’ADHD ?

CARATTERISTICHE PRIMARIE

Disattenzione

Iperattività

Impulsività

E’ UN BAMBINO CHE HA UN COMPORTAMENTO PREVALENTEMENTE

IPERATTIVO/IMPULSIVO

Sintomi di iperattività

• Ha difficoltà a rimanere seduto

• Si agita sulla sedia,gioca con mani e piedi

• Salta e corre in maniera eccessiva

• Ha difficoltà a svolgere attività tranquille

• Agisce come se fosse spinto

da un motore

• Parla troppo

E’ UN BAMBINO CHE HA UN COMPORTAMENTO PREVALENTEMENTE

IPERATTIVO/IMPULSIVO

Sintomi di impulsività• Risponde prima che le domande

siano completate• Ha difficoltà ad aspettare

il proprio turno

• Interrompe spesso il discorso

• Si intromette nelle attivitàdei compagni

HA DEFICIT DELL’ATTENZIONE

SINTOMI DI INATTENZIONE

• Ha difficoltà a mantenere la concentrazione

• Sembra non ascoltare

• Fatica a seguire le istruzioni

• Ha difficoltà organizzative

• Evita i compiti che richiedono impegno mentale

• Si distrae facilmente

• E’ incapace di prestare attenzione

Secondo il manuale di statistica dei disordini mentali

DSM-IV per una corretta diagnosi di ADHD occorre che i

sintomi chiave

– Devono essere presenti 6 o più sintomi di

disattenzione

– oppure

– 6 o più sintomi d’iperattività/ impulsività

– Siano presenti in almeno due contesti sociali

(casa,scuola,gioco)

– Che siano presenti per almeno 6 mesi

– Che compaiano prima del 7° anno di età

E’ UN BAMBINO CHE PUO’ PRESENTARE:

-ADHD tipo prevalentemente Inattentivo (ADHD-I)

-ADHD tipo prevalentemente Iperattivo impulsivo (ADHD-HI)

-ADHD tipo Combinato (A1+A2) (ADHD-C).

Prevalenza

• Intorno al 4%.

• Rapporto M/F è 3/1

Cause

1. Genetiche:• Fratello 7% • Gemello omozigote 18%• Nel 40% dei casi c’è un parente di 1° grado che ha il disturbo• Nell’80% un parente di II°o III° grado che ha il disturbo

2. Alterazione Neuroanatomiche e nella Trasmissione Neuronale.Si tratterebbe di un difetto evolutivo nei circuiti cerebrali che stanno alla base dell’inibizione e dell’autocontrollo, in particolare corteccia prefrontale e nuclei o gangli della base.

3. Fattori Non genetici I fattori non genetici che sono stati collegati all’ADHD includono la nascita

prematura, l’uso di alcool e tabacco da parte della madre, l’esposizione a elevate quantità di piombo nella prima infanzia e le lesioni cerebrali -soprattutto quelle che coinvolgono la corteccia pre-frontale conseguente a prematurità e sofferenza perinatale.

CauseAmbiente:

L’ambiente non sembra avere una importanza decisiva nella genesi del disturbo di concentrazione, come per altri disturbi di condotta a base emotivo-educazionale.

Ma l’esperienza esistenziale del bambino con ADHD, caratterizzato da "insuccessi" e frustrazioni nel campo relazionale, sociale e scolastico, potrà determinare disturbi comportamentali su base psico-emotiva, che spesso accentuano e confondono gli stessi sintomi di iperattività e impulsività con cui il disturbo si presenta.

IL BAMBINO CON DEFICIT DELL’ATTENZIONE-

IPERATTIVITA’

• NON E’ SEMPLICEMENTE VIVACE O DISTRATTO

• APPARENTEMENTE NON HA SEGNI ESTERIORI DI MALATTIA

• HA UN’ALTERAZIONE NEURO- BIOLOGICA CHE GLI

IMPEDISCE DI SELEZIONARE GLI STIMOLI ESTERNI E

CONTROLLARE I PROPRI IMPULSI

CAPACITA’ DI INIBIRE ALCUNE RISPOSTE A STIMOLI ESTERNI SIA MOTORI CHE EMOTIVI PER PERMETTERE LA PROSECUZIONE DELL’ATTIVITA’ IN CORSO

“L’AUTOCONTROLLO”.

COMPROMETTENDO LA CAPACITA’ DI PIANIFICAZIONE ED ESECUZIONE DI PROCESSI COMPLESSI DETTI

“FUNZIONI ESECUTIVE”.

Il deficit dell’attenzione/iperattività va

considerata

“ malattia’’

considerare con sufficienza la sindrome ( tutto passerà con la maturità),se da un lato consola il genitore ,dall’altro porta ad un grave errore di valutazione,

perchè nel 50% dei casi non

trattati il disturbo comprometterà le relazioni sociali e la vita del bambino,insuccessi scolastici,delinquenza, uso di sostanze stupefacenti,

comportamenti sregolati)

DIAGNOSI

SERVIZI TERRITORIALIDI NPI

• ANAMNESI PERSONALE (prematurità,asfissia,itterosindrome feto alcolica,droga)

• ANAMNESI FAMILIARE(ereditarietà,genitori non presenti,separati,aggressivi,condizione sociale ,maltrattamenti ,

• VALUTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE(deficit sensoriali vista-udito,eczemi,antistaminici,barbiturici,)

• ESCLUSIONE DI POSSIBILI PATOLOGIE NEUROLOGICHE ED ENDOCRINE( epilessia,iper-ipotiroidismo,neoplasie,traumi cranici)

GLI ESAMI DI LABORATORIO,LE INDAGINI STRUMENTALI E LE COMUNI VALUTAZIONI OGGETTIVE NON SONO D’ AIUTO

LA DIAGNOSI DI ADHD E’ PREVALENTEMENTE CLINICA SI RICAVA:

• DALLA STORIA DEL PAZIENTE ,DELLA FAMIGLIA E DELL’AMBIENTE IN CUI VIVE,

• DALLA VALUTAZIONE DEL SUO COMPORTAMENTO

• DAL COLLOQUIO E DALLE INFORMAZIONI FORNITE DA CHI GLI STA VICINO: GENITORI ED INSEGNANTI

Diagnosi

• 1 Fase: raccolta delle informazioni da fonti multiple

(genitori insegnanti) utilizzando interviste

semistrutturate, questionari standardizzati di valutazione

del comportamento e del funzionamento del bambino

• 2 Fase: intervista al bambino per indagare il livello di

consapevolezza delle proprie difficoltà e i vissuti ad esse

associati

Diagnosi

• 3 Fase: valutazione neuropsicologica e valutazione

degli apprendimenti

• 4Fase: osservazione clinica strutturata o

semistrutturata possibilmente in un contesto familiare

per il bambino (scuola-casa)

• Obiettivi: capire la relazione tra i

comportamenti problematici e gli

antecedenti che lo hanno scatenato e le

conseguenze che lo mantengono al fine di

programmare un intervento mirato

Osservazione strutturata

• 1- si identificano i comportamenti negativi

• 2 Categorizzare i comportamenti negativi:

identificare i più frequenti

I più disturbanti

Osservazione strutturata

• 3 osservare in classe e annotare per ogni

comportamento problematico:

la frequenza

Gli antecedenti

Le conseguenze

Osservazione strutturata

Test neuropsicologici

Non esistono test diagnostici specifici per l’ADHD, i tests neuropsicologici, i questionari per genitori ed insegnanti, le scale di valutazione sono utili per la severità del disturbo e seguire l’andamento.

• Livello cognitivo (PM, WISC-R)

• Abilità di scrittura, lettura, comprensione del testo

• Continuous Performance Test (CPT)

• Matching Familiar Figure Test (MFFT)

• Change Task

Scale di valutazione

• Intervista diagnostica semi-strutturata K-SADS-PL, PICS IV o altro

• scala di valutazione dei sintomi di ADHD (ADHD-RS) e dei sintomi di disturbo dirompente del comportamento rating scale o SNAP-IV, CGI-ADHD-S .

• questionario per i genitori e per gli insegnanti CPS o CBCL o altro

• scale di autovalutazione per ansia e depressione MASC e CDI

COMORBILITA’

• SPESSO A COMPLICARE LA DIAGNOSI SI SOVRAPPONGONO AI SINTOMI DEFICIT DELL’ATTENZIONE/IPERATTIVITA’ ALTRE PROBLEMATICHE:

• COMPORTAMENTO OPPOSITIVO

• DISTURBI DELL’APPRENDIMENTO

• DISTURBI DELL’UMORE

Tutto questo è dovuto, purtroppo, al fatto che i soggetti affetti da ADHD manifestano nel tempo dei sintomi secondari che si pensa siano il risultato dell’interazione tra le caratteristiche proprie del disturbo con l’ambiente scolastico, sociale, familiare in cui il bambino si trova inserito.

Quanto dura?

• L’ADHD non è un problema marginale che si risolve con l’età

• La sua storia naturale, infatti, è caratterizzata da persistenza fino all’adolescenza in circa due terzi dei casi e fino all’età adulta in circa un terzo o la metà dei casi

• L’ADHD è uno dei migliori predittori, in età infantile, di cattivo adattamento psicosociale nell’età adulta

• Maggiore frequenza di Disturbo antisociale di personalità

SOSPETTATA LA PATOLOGIA COSA FARE?

COINVOLGERE I GENITORI DEL BAMBINO CON ADHD

1. CONVINCERLI DELLA NECESSITA’ DI UNA VALUTAZIONE SPECIALISTICA ………

2.SONO GENITORI DISPERATI,PIENI DI SENSI DI COLPA,ANSIOSI,ACCUSATI DI ESSERE LA CAUSA DI QUESTI COMPORTAMENTI .

3. SONO GENITORI CHE VOGLIONO ESSERE AIUTATI :

4. INFATTI SE DICHIARANO CHE C’E’ QUALCOSA

CHE NON VA NEL LORO BAMBINO VENGONO

GUARDATI CON SCETTICISMO

SE LO CONSIDERANO NORMALE VENGONO

INCOLPATI DI INADEGUATEZZA

AIUTARE I GENITORI•

• INCORAGGIAMENTO E ASCOLTO.

I genitori chiedono aiuto perché sanno di avere un figlio che non è “normale”,

Che diventa irascibile ed aggressivo per sciocchezze

che non ha amici ,nessuno vuole stare con lui

che tutti lo evitano anche i parenti

che tutti li accusano di non saperlo educare

• CONVINCERLI A CONSIDERARSI PARTE ATTIVA DI UN PROCESSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO CHE LI AIUTI AD INQUADRARE IL DISTURBO

INSEGNANTI

le osservazioni degli insegnanti riferite dai genitori sono importanti per la diagnosi:

1.Socializza poco

2.Disturba il gioco dei coetanei

3.Non studia,si rifiuta di fare i compiti

4.Viene messo spesso in castigo

5 Si comporta in maniera negativa per attirare l’attenzione

INSEGNANTI

Devono interagire attraverso un colloquio diretto

con le altre figure professionali coinvolte

LA FIGURA PROFESSIONALE DEGLI INSEGNANTI E’ UN ANELLO

INDISPENSABILE DELLA GESTIONE DEL BAMBINO CON L’ADHD ;

PERCHE’ SE E’ VERO CHE A SCUOLA IL BAMBINO MANIFESTA IL

MEGLIO DI SE’ E SUBISCE TUTTE LE FRUSTRAZIONI POSSIBILI E’

PUR VERO CHE LA SCUOLA ATTRAVERSO ADEGUATE STRATEGIE

EDUCATIVE POTRA’ FORNIRE GLI STRUMENTI PER IMPARARE A

CONVIVERE E RELAZIONARSI CON GLI ALTRI

TRATTAMENTO

Trattamento

Il progetto terapeutico ha lo scopo di migliorare

il benessere globale (la salute) del bambino

supportando:

1) da un lato l’ambiente a modificarsi per meglio

rispondere alle sue necessità,

2) dall’altro il bambino nello sviluppo di strategie

che gli permettano di aggirare il problema.

Trattamento individualizzato

• Ogni intervento va adattato alle caratteristiche del soggetto in base all’età, alla gravità dei sintomi, ai disturbi secondari, alle risorse cognitive, alla situazione familiare e sociale.

• I genitori devono essere informati, in modo comprensibile ed esaustivo, delle diverse

strategie terapeutiche possibili, ed il percorso

terapeutico va concordato e condiviso con loro

Trattamento

Scopo del trattamento:

• migliorare le relazioni interpersonali con genitori,

fratelli, insegnanti e coetanei

• ridurre comportamenti dirompenti ed inadeguati

• migliorare capacità di apprendimento

• aumentare autostima e autonomia

• migliorare l’accettabilità sociale del disturbo e la

qualità di vita del bambino / adolescente

Interventi terapeutici

Vi è ormai concordanza nel ritenere che il miglior approccio terapeutico per l’ADHD sia rappresentato da un intervento combinato multimodale che combina interventi psicosociali con terapie mediche.

TIPOLOGIA DEGLI INTERVENTI

1. Interventi psico-educativi, interventi di training a genitori e insegnanti

2. Interventi cognitivo-comportamentali

3. Terapia comportamentale

4. Terapia farmacologica

Panoramica degli interventi

BambinoInterventi psico-educativi

Terapia cognitivo-comportamentale

farmacoterapia

scuolaInterventi psicoeducativi

Interventi comportamentali

genitoriInterventi psico-educativi

Parent training

Teacher training

Obiettivi degli interventi

psico-educativi

Interventi psico-educativi

• riduzione dei problemi comportamentali a scuola e in famiglia

Parent training

• riduzione dei problemi comportamentali ed emotivi

nel contesto familiare

• miglioramento del rapporto genitori-bambino

Teacher training

• riduzione dei problemi comportamentali ed emotivi

nel contesto scolastico

• miglioramento del rapporto scuola-bambino

Il parent training

Il PT è più efficace se applicato quando il bambino

è in età prescolare

• 9 incontri distanza di 15 giorni

• Vengono forniti materiali informativi

• Schede di valutazione

• Compiti a casa

PARENT TRAINING

• Formare aspettative realistiche;

• Creare un quadro equilibrato delle difficoltà del bambino;

• Dare degli strumenti per la gestione del comportamento del bambino.

Obiettivi:

Il parent training

1 INCONTRO: comprensione del problema

Dare informazioni

Raccogliere informazioni sull’attuale

situazione

Creare aspettative realistiche riguardo

all’intervento

Il parent training

2 INCONTRO: preparazione al

cambiamento

• Identificazione di fattori cognitivi delle

famiglie di bambini ADHD

• Identificazioni di fattori comportamentali di

famiglie con soggetti ADHD

Fattori cognitivi, esempi:

• Questo bambino compie azioni negative

intenzionalmente

• È tutta colpa mia se si comporta male

• Quando sarà grande passerà tanti guai

• Non serve che io gli insegni come deve

comportarsi

• Ho già provato di tutto

Aspetti comportamentali di familiari ADHD

• Rinforzi negativi di comportamenti inappropriati

• Poche gratificazioni di comportamenti appropriati

• Disciplina inefficace

• Scarso monitoraggio di come si comporta il figlio

• Eccessivo monitoraggio di come si comporta il figlio

Il parent training

3 INCONTRO: approccio alla complessità

del problema

Acquisire un metodo per identificare i

fattori che aumentano l’instabilità del

bambino

Esaminare il rapporto tra b. –genitori-

contesto

Il parent training

4 INCONTRO scelte educative che

favoriscono l’autoregolazione

Acquisire strategie per rendere capace il

b. di prevedere quello che accadrà in base

alle regole della scuola o della famiglia

Individuare i comp. neg e fornire al b

modelli di comportamento positivi

Il parent training

5 INCONTRO ampliare il proprio bagaglio di

strategie

Rinforzi

Capacità di previsione in base agli

antecedenti

Il parent training

Interventi:

• Differenziare le reazioni dei genitori in base alla gravità dei comportamenti del figlio (scegliere le battaglie)

• Spiegare l’uso delle gratificazioni come rinforzo di azioni positive non ancora consolidate nel comportamento del Bambino. Rinforzi positivi

• Punizioni (miti). Estinzione per i comportamenti minori

Il parent training

6 INCONTRO i fratelli

Valutare l’impatto del b. con ADHD sui

fratelli

Individuare modalità adeguate di

espressione della rabbia per i fratelli

Valutare eventuali assunzioni di ruolo

genitoriale da parte dei fratelli

Il parent training

7 INCONTRO come affrontare la diversità

dei b con ADHD

Riflettere su come gli altri vivono i b. con

ADHD

Riflettere su come il b. si vive

Affrontare l’isolamento familiare

Il parent training

8 INCONTRO il genitore come modello

Il genitore non deve essere dirompente

come il b. ma deve essere un modello di

comportamento corretto e adeguato allo

sviluppo del b.

Il parent training

9 INCONTRO bilancio del lavoro

Revisione delle tecniche utilizzate per

scegliere le migliori

Obiettivi raggiunti e da raggiungere

Comportamenti resistenti

Interventi psico-educativi:

Teacher trainingIl coinvolgimento degli insegnanti fa parte integrante

ed essenziale del progetto terapeutico

Si realizza mediante incontri sistematici mirati a:

1. informare sulle caratteristiche e sul trattamento dell’ADHD

2. fornire appositi strumenti di valutazione (questionari, scale,)

3. potenziare le risorse emotive

4. insegnare specifiche procedure per modificare il comportamento

5. informare su come strutturare l’ambiente classe in base alle

caratteristiche ed ai bisogni del b/no ADHD

6. suggerire strategie didattiche per facilitare gli apprendimenti

7. migliorare la relazione col b/no e tra il b/no ed i compagni

Cornoldi, De Meo, Offredi & Vio, 2001

Strategie didattiche

• Prima di iniziare a lavorare

Quando vengono spiegate le lezioni o vengono date delle istruzioni per eseguire dei compiti è importante che l'insegnante si accerti del livello di attenzione del bambino.

• Spesso i bambini iperattivi sono fisicamente e mentalmente occupati a fare qualcos' altro (roteare penne, guardare o chiamare i compagni);

• in generale il contatto oculare è la tecnica più efficace

per controllare I'attenzione del bambino..

Strategie didattiche

• Le consegne devono contenere delle istruzioni semplici e brevi. È fondamentale assicurarsi che il ragazzo abbia compreso le istruzioni relative a un compito;

• Una volta dato il resto di un problema di aritmetica o un testo che contenga delle istruzioni è opportuno aiutare il ragazzo disattento/iperattivo a individuarne le parti importanti (ad esempio sottolineandole con diversi colori).

Strategie didattiche

Anche l'organizzazione della classe può aiutare

• È’ opportuno controllare le fonti di distrazione

all' interno della classe.

• NON è indicato far sedere il ragazzo vicino alla finestra, al cestino, ad altri compagni rumorosi o ad altri oggetti molto

interessanti;

• NON è ugualmente indicato collocare l' allievo in una zona completamente priva di stimolazioni in quanto diventa

maggiormente iperattivo perchè va alla ricerca di stimolazioni attraverso situazioni che siano nuove o comunque interessanti.

Strategie didattiche

• Accorciare i tempi di lavoro; fare brevi e frequenti pause soprattutto durante i compiti ripetitivi e noiosi.

• Adottare un tono variato e un ritmo non monotono della voce (anche il ritmo della voce dell'insegnante quando spiega può incidere sulla capacità attentiva degli studenti).

• -Interagire frequentemente, verbalmente e fisicamente,con gli allievi

Strategie didattiche

• Fare in modo che gli alunni debbano rispondere

frequentemente durante la lezione.

• Costruire situazioni di gioco per favorire la

comprensione delle spiegazioni.

• Utilizzare il gioco di ruolo per spiegare concetti storici e sociali in cui siano coinvolti vari personaggi.

• Abituare il ragazzo impulsivo a controllare il lavoro

svolto.

Strategie didattiche

Anche l'ordine può aiutare

• È importante stabilire delle attività programmate e «routinarie» in modo che il ragazzo impari a prevedere quali comportamenti deve manifestare in determinati momenti della giornata.

• È utile definire con chiarezza i tempi necessari per svolgere le attività giornaliere rispettando, per quanto possibile, quelli dell'alunno (questo lo aiuta anche a orientarsi meglio nel tempo).

Strategie didattiche

• Utilizzare il diario per la comunicazione giornaliera con la famiglia per uno scambio produttivo di informazioni (senza che diventi però un canale deputato solo ai richiami e alle note negative sul comportamento ).

E per gestire il comportamento

cosa si può fare ?.

Innanzitutto è opportuno definire e

mantenere chiare e semplici regole

all'interno della classe (fondamentale è

ottenere un consenso unanime su queste

regole).

E per gestire il comportamento

cosa si può fare ?.

Spesso è necessario spiegare chiaramente agli

alunni disattenti/iperattivi quali sono i

comportamenti adeguati e quali sono quelli

inappropriati.

È molto importante far capire agli allievi impulsivi

quali sono le conseguenze dei loro

comportamenti positivi e quali quelle che

derivano da comportamenti negativi.

E per gestire il comportamento

cosa si può fare ?.

• Avere la possibilità di cambiare i rinforzi

quando questi perdono di efficacia.

• Si raccomanda di non punire il ragazzo

togliendo l'intervallo, perché il ragazzo

iperattivo ha assoluto bisogno di

scaricare la tensione e socializzare con

i compagni

E per gestire il comportamento

cosa si può fare ?.

Individuare degli spazi appositamente costruiti

all'interno della classe ai quali il ragazzo possa

ricorrere nei momenti di stanchezza o di

maggiore instabilità.

Le punizioni troppo severe, le note scritte

o le sospensioni non modificano il

comportamento del bambino.

E per gestire il comportamento

cosa si può fare ?.

• Ultime cautele.

• Non creare situazioni di competizione

durante lo svolgimento dei compiti con altri

compagni.

• Non focalizzarsi sul tempo di esecuzione

dei compiti, ma cercare di valorizzare la

qualità del lavoro svolto (anche se questo

può risultare inferiore a quello dei

compagni).

Terapia cognitivo-comportamentale

Comprende tutti gli interventi centrati sul b/no e modulati in relazione alle sue caratteristiche strutturali e di funzionamento mentale, alle comorbilità presenti, al contesto socio-familiare e scolastico,finalizzati:

a. alla riduzione dei problemi comportamentali ed emotivi

b. al miglioramento delle abilità sociali ed accademiche

c. alla rieducazione dei deficit specifici

Terapia cognitivo-comportamentale

• Problem solving: riconoscere il problema, generare soluzioni alternative, pianificare la procedura per risolvere il problema, ecc.,

• Autoistruzioni verbali al fine di acquisire un dialogo interno che guidi alla soluzione delle situazioni problematiche,

• Stress inoculation training: indurre il bambino/adolescente ad auto-osservare le proprie esperienze e le proprie emozioni, soprattutto in coincidenza di eventi stressanti e, successivamente, aiutarlo ad esprimere una serie di risposte alternative adeguate al contesto. La acquisizione di queste risposte alternative dovrà sostituire gli atteggiamenti impulsivi e aggressivi.

TERAPIA FARMACOLOGICA(METILFENIDATO-ATOMOXETINA)

Nel momento in cui è necessaria la terapia farmacologica o qualora si dovesse associarla alla psicoterapia è necessario inviarlo:

• ai CENTRI CLINICI REGIONALI di riferimento.

Se viene confermata la diagnosi ,dietro verifica del percorso diagnostico:

• si procede a somministrare la terapia farmacologica , proposta dal NPI ,con il consenso informato dei genitori

• viene attivato il registro nazionale

• il bambino viene monitorato per circa un mese per valutare l’efficacia e la tollerabilità del farmaco somministrato e ricontrollato ogni 6 mesi

Successivamente attivato il registro nazionale la terapia può essere

prescritta dal PDF o NPI che lo hanno in cura.

Ritalin

Numerosi studi hanno dimostrato che il metilfenidato è in grado di migliorare:

-l’inibizione delle risposte (misura neuropsicologica dell’autocontrollo),

-la memoria di lavoro ed i processi di discriminazione degli stimoli.

Tali azioni appaiono correlate ad una diminuzione del flusso ematico nella corteccia prefrontale dorso-laterale e parietale posteriore (Metha et al. 2000).

Terapia farmacologica

Indicazioni alla terapia farmacologica

• Non tutti i bambini con ADHD necessitano di un

trattamento farmacologico

• La decisione di usare i farmaci deve considerare:

i risultati dei precedenti interventi terapeutici

la severità dei sintomi, le risorse della comunità

• Necessita del consenso informato dei genitori (e

dell’approvazione alla terapia del b/no)

Terapia farmacologica

• Le sostanze che agiscono potenziando la

trasmissione dopaminergica (i.e. metilfenidato,

anfetaminici) sono considerate le più efficaci per

la terapia dell’ADHD.

• Parimenti anche i farmaci in grado di modulare la

funzione noradrenergica (triciclici: desimipramina,

nortriptilina; clonidina) possono avere un ruolo

importante nella terapia dell’ADHD e tra essi in

particolare i bloccanti selettivi della ricaptazione

(reuptake) della noradrenalina (i.e. atomoxetina)

La normativa di riferimento

La Determinazione 19 aprile 2007 ha autorizzato

l’immissione in commercio del Metilfenidato

Cloridrato (Ritalin ®) e dell’Atomoxetina Cloridrato

(Strattera ®) con la specifica indicazione:

Trattamento del Disturbo da deficit

dell’attenzione e iperattività (ADHD) nei bambini a partire dai 6 anni di età e negli adolescenti come parte del programma di trattamento multimodale

Metilfenidato – Ritalin ®

• Effetti indesiderati degli stimolanti

• Disturbi del sonno (insonnia)

• Dolori addominali (nausea)

• Epigastralgie, Diminuzione dell’appetito, Inappetenza

• Cefalea e vertigini,

• Perdita di peso, Ritardo di accrescimento (reversibile)

• Tachicardia e Aumento della pressione arteriosa

• Discinesie e Movimenti involontari (tics),

• Variazione del tono d’umore (irritabilità, disforia).

• Idee ossessive, Compulsioni

• Dispercezioni (allucinazioni)

• * in genere modesti e facilmente gestibili

Terapia farmacologica

• Effetti indesiderati dell’Atomoxetina *

• Disturbi gastrointestinali (dispepsia, nausea,vomito)

• Diminuzione dell’appetito, Calo ponderale

• Sonnolenza, Astenia

• Cefalea

• Faringiti e nasofaringiti

• Variazione del tono d’umore (irritabilità, disforia)

• * La maggior parte degli effetti collaterali sono transitori e dose dipendenti

Terapia farmacologica

• Eventi avversi gravi ( anche se rari )

• Cardiovascolari

• Epatici

• Convulsioni

• Ideazione Suicidaria

• Metilfenidato

• a. Segnalazioni spontanee di palpitazioni, aritmia,

• cianosi e tachicardia

• b. Rari casi di arterite cerebrale in b/ni (Thomall 2006;

• Schteinschnaider 2000; Trugman 1988)

• c. Morte improvvisa in 7 b/ni (corrispondenti a circa 1

• su 10 milioni di prescrizioni; FDA 2005)

Terapia farmacologica

• Atomoxetina

• a. aumento della Pressione arteriosa e della

• frequenza cardiaca (NB: monitorarle sempre nel

• corso della terapia)

• b. prolongamento dell’intervallo QT in caso di

Overdose

Terapia farmacologica

• Potenziale d’abuso

• Metilfenidato

- Come tutti gli stimolanti anche il MPH non determina

né tolleranza né assuefazione né dipendenza,

rendendo praticamente assente ogni potenziale

d’abuso.

- Se assunto per via e.v. o inalatoria il MPH può dare

un effetto euforico, condizionando così un possibile

uso incongruo ed illecito.

- La letteratura esistente peraltro indica che l’uso del

MPH nei soggetti con ADHD previene, invece che

favorire, l’uso voluttuario di sostanze psicotrope in

adolescenza e in età adulta

Terapia farmacologica

• Atomoxetina

- L’ATX non esercita alcuna interferenza con i sistemi

dopaminergici mesolimbici (i.e. nucleo accumbens)

con conseguente assenza di ogni potenziale

d’abuso.

- Non possedendo inoltre alcun effetto euforico, anche

per le sue caratteristiche farmacodinamiche, non

mostra alcun possibile uso incongruo ed illecito.

Terapia farmacologica

• Oltre al Metilfenidato e all’Atomoxetina (farmaci di

• prima scelta) possono essere usati anche:

• • antidepressivi triciclici: Desimipramina (Nortimil ® );

• Nortriptilina (Noritren ® )

• • agonisti

• 2-adrenergici: Clonidina (Catapresan ® );

• Guanfacina (Estulic ® )

Gli SSRIs, i neurolettici, gli antipsicotici, le BDZ, gli

antidepressivi o altri farmaci ad azione sul SNC

vengono talora utilizzati, ma la loro deve essere

considerata una terza scelta o una terapia add-on

per le eventuali comorbilità presenti

Terapia farmacologica

• Quale farmaco?

La decisone su quale farmaco usare dovrebbe basarsi sulle seguenti considerazioni:

1. Condizioni internistiche generali eventuali comorbidità presenti

2. Differenti aspetti della compliance specifici e del contesto ambientale (es. dosi a scuola)

3. Tollerabilità ed effetti indesiderati

4. Preferenza del b/no e dell’adolescente o dei suoi genitori

5. Possibile utilizzo improprio

Terapia farmacologica

• Considerazioni sulla terapia

Da tutto quanto evidenziato appare evidente che:

la decisione di intraprendere una terapia farmacologica peri soggetti con ADHD dovrebbe essere iniziata solo da un medico qualificato e con esperienza in tale quadro clinico;

la prescrizione dovrebbe basarsi su un’attenta valutazione dei rischi e dei benefici sia della prescrizione sia della non prescrizione, dopo una attenta valutazione clinica ed una diagnosi accurata (comprehensive).

La prima prescrizione di Metilfenidato deve essere effettuata presso un Centro di Riferimento; le somministrazioni successive possono essere effettuate dal Neuropsichiatra del territorio, dal Pediatra di libera scelta, dal Medico di famiglia, a seguito di un accordo di assistenza condivisa.

IL CASO DI DANILO

• Primo ricovero:

• (7 anni)

• Diagnosi:ADHD tipo con Disattenzione predominante.

• Secondo ricovero: Dicembre 2012

• (10 anni)

• Diagnosi:Disturbo dell’Apprendimento NAS. ADHD tipo con

Disattenzione predominante

Casi clinici

• Anamnesi Familiare

• Genitori non consanguinei. Familiarità positiva per disturbo

dell’apprendimento in linea materna, per “iperattività/deficit

dell’attenzione” e disturbo dell’umore/ansia, in linea paterna .

• Anamnesi Personale

• Gravidanza: minacce d’aborto 1°-2°trimestre. Parto alla 38^

settimana, con T.C. programmato (precedente T.C.). Stenosi

ipertrofica del piloro (intervento chirurgico all’età di 40 gg).

• Le prime tappe dello sviluppo psicomotorio vengono riferite in

epoca. Deambulazione autonoma all’età di 13-14 mesi. Segnalata

successiva evidenza di problematiche da riferire ad impaccio

motorio/deficitaria coordinazione dinamica generale.

Casi clinici

• Linguaggio: riferite in epoca fisiologica le prime competenze

linguistiche, stante successiva evidenza di disturbo del linguaggio

(particolarmente in riferimento agli aspetti semantico-pragmatici).

• Controllo sfinterico diurno acquisito all’età di circa 3 anni. Enuresi

notturna primaria fino all’età di ~ 7aa.

• Non segnalati episodi critici. Obiettività neurologica priva di deficit

focali.

• EEG privo di anomalie parossistiche. RM-Encefalo n.d.r.

Casi clinici

• ANAMNESI SCOLASTICA

• Frequenza regolare della scuola d’infanzia (dai 3 ai 6 anni) senza

sostegno;

• difficoltà:irrequietezza, instabilità, rifiuto a collaborare alle attività

• Inserimento alla scuola primaria a sei anni, perdurano le difficoltà

comportamentali.

• In 2^ classe, in quanto non ben inserito/accettato, viene cambiato

di plesso

• difficoltà:iperattività, aggressività, (compagni e insegnanti) scarsa

collaborazione

Casi clinici

• ANAMNESI SCOLASTICA

• Dalla 3^ ha il supporto dell’insegnante di sostegno (12 ore). Lievi

miglioramenti nel comportamento (anche se sono presenti condotte

di aggressività nei confronti dell’insegnante curriculare e di alcuni

compagni) e nella collaborazione (segue la programmazione di

classe)

• In 4^ usufruisce del sostegno, è ben inserito nel gruppo-classe.

Poco stimolato per gli apprendimenti. Viene seguito privatamente

per i compiti

• Dalla 3^ è seguito, presso un centro, per i trattamenti riabilitativi di

logopedia.

• Ha effettuato cicli di intervento pedagogico.

Casi clinici

• 1°Ricovero -7 anni

• Instabilità motoria e scarso rispetto delle regole socio ambientali

• Difficoltà ad organizzare le attività e a portarle a termine.

• Socievole

• Difficoltà a rispettare il turno e invadenza nell’interazione

• Umore : scarsa tolleranza alle frustrazioni e facile irascibilità

• Interesse e collaborazione dipendenti dal tipo di compito

• Tempi di attenzione e concentrazione limitati

• Facile distraibilità ed affaticabilità e Logorrea

• SDAG E SDAI significative sia per Disattenzione, sia per

Iperattività

trattamento

• Terapia farmacologica specifica per ADHD

(atomoxetina)

• Training metacognitivo sulle funzioni attentive

• Parent Training per bambini ADHD

• Trattamento logopedico specifico

• Intervento didattico individualizzato

• Intervento psicomotorio

• Inserimento in gruppi strutturati di

socializzazione

Casi clinici

• 2°Ricovero

• Diminuizione della instabilità motoria e maggiore rispetto delle

regole socio ambientali

• Maggiore capacità ad organizzare le attività e a portarle a termine.

• Umore: facile suscettibilità, maggiore capacità di tollerare le

frustrazioni

• Rispetta le regole di lavoro

• Interesse e collaborazione dipendenti dal tipo di compito

soprattutto di tipo scolastico

• Tempi di attenzione e concentrazione migliorati

• Riduzione della distraibilità, affaticabilità e logorrea

• SDAG E SDAI significativo solo per Disattenzione

Ricordarsi che i bambini con ADHD

…possono avere anche molti lati

positivi

Di larghe veduteentusiasti

Pieni d’energiaMolto spiritosi

Grazie per non essere stati

disattenti o iperattivi