LA DIAGNOSI LA DIAGNOSI DI ADHDDI ADHD

**RENATO RENATO

DONFRANCESCODONFRANCESCO

CENTRO PER LO STUDIO CENTRO PER LO STUDIO DEL DISTURBO DA DEL DISTURBO DA

DEFICIT DI ATTENZIONE/DEFICIT DI ATTENZIONE/IPERATTIVITA’IPERATTIVITA’

ASL RM/A - PRESIDIO LA ASL RM/A - PRESIDIO LA SCARPETTASCARPETTA

M.I.U.R.-UFFICIO SCOLASTICO M.I.U.R.-UFFICIO SCOLASTICO REGIONALE PER IL LAZIO REGIONALE PER IL LAZIO

C.S.A. DI ROMA C.S.A. DI ROMA

IL BAMBINO IPERATTIVO*

RENATO DONFRANCESCO

COORDINATORECENTRO DI

RIFERIMENTO PER ROMA E PROVINCIA

PER IL DEFICIT DI ATTENZIONE CON

IPERATTIVITA’PRESIDIO LA

SCARPETTA PIAZZA CASTELLANI 23

ROMATEL. 0677306002

ASL ROMA / AM.I.U.R. - UFFICIO SCOLASTICO REGIONALE PER IL LAZIO C.S.A.

DI ROMA

ARTICOLI CONCERNENTI L’ ADHDSU PUBMED:

7083

5%

Ger

Fr

Sp

Ita

Ol

Numero di articoli su un campione di 200

AuTur

ERRORI DA EVITARE

•Considerare l’ADHD come un disturbo che si “vede” in ambulatorio

•La presenza di altre patologie non esclude la

diagnosi di ADHD

•I bambini in età prescolare non sono

facilmente inquadrabili con le classificazioni

correnti

*I test neuropsicologici non

consentono di emettere una diagnosi

di ADHD

SINTOMI PRIMARI DI AD/HD

IPERATTIVITA'

TIPICAMENTE L'IPERATTIVITA NELL' AD/HD E'

AFINALISTICA

ESSA INTERESSA:

- LE ANCHE (Barkley e Cunningham, 1979)

- I POLSI (Barkley e Ullman, 1975) dove è misurabile conun actigrafo

- TUTTO IL CORPO

- LA CARATTERISTICA DISCRIMINANTE E' CHEL'IPERATTIVITA' NELL'AD/HD E' PERVASIVA E

NON SITUAZIONALE ( Taylor 1986)

SINTOMI PRIMARI DI AD/HD

- Bisogna distinguere l'osservazione della iperattività indiverse condizioni ambientali dalla semplice diversità

delle fonti di informazioni (Costello et al. 1991)

- I SINTOMI DI IPERATTIVITA' SONO I PRIMI ACOMPARIRE ED I PRIMI A DECLINARE

- NEGLI ADULTI PERMANE UN SENSOSOGGETTIVO DI "NERVOSISMO" ED UNA

TENDENZA ALLA LOQUACITA'

- Nella concettualizzazione del disturbo i sintomi diiperattività-impulsività sono l'aspetto discriminante

rispetto alle altre patologie

SINTOMI PRIMARI DI AD/HD

IMPULSIVITA' E DISINIBIZIONECOMPORTAMENTALE

- L'impulsività è un costrutto multidimensionale

(

-impulsività cognitiva: es. MFFT

- impulsività comportamentale (AD/HD)

- impulsività/compulsività nell'OCD

DEFINIZIONE: UN PATTERN DI RISPOSTERAPIDE ED INACCURATE

(Brown e Quay, 1977)

SINTOMI PRIMARI DI AD/HD

NELL'AD/HD:

- I BAMBINI RISPONDONO PIU' RAPIDAMENTE

- NON ASPETTANO LE ISTRUZIONI

- SONO INVADENTI

- NON CONSIDERANO IL PERICOLO CHE DERIVADA CERTE AZIONI: INCIDENTI ,

AVVELENAMENTI ACCIDENTALI ODANNEGGIAMENTI COLPOSI MA NON

INTENZIONALI DELLA PROPRIETA' DI ALTRISONO PIU' FREQUENTI NEI BAMBINI AD/HD

I SOGGETTI AD/HD SONO ' INDISCRETI ESOVENTE SONO POCO DELICATI NELLACONVERSAZIONE RISPETTO AI SENTIMENTIDEGLI ALTRI

L'IMPULSIVITA' ED IL

COMPORTAMENTO

DISINIBITO SONO LE

CARATTERISTICHE

CENTRALI DELL'AD/HD

(Barkley, 1998)

I criteri dell' ICD-10 Ricerca richiedono semprealmeno 1 sintomo di impulsività per la diagnosi

SINTOMI PRIMARI DI AD/HD

INATTENZIONE :

AROUSAL

SELETTIVITA’

DISTRAIBILITA’

ATTENZIONE SOSTENUTA

VIGILANZA

DI QUESTI L’ATTENZIONE SOSTENUTA SEMBRAESSERE LA COMPETENZA MAGGIORMENTECOINVOLTA NELL’ AD/HD (DOUGLAS,1983)

I SINTOMI DI INATTENZIONE SONO GLI ULTIMI ACOMPARIRE E GLI ULTIMI A RIDURSI (Lahey et al.1994)

NEGLI ADULTI I SINTOMI DI INATTENZIONESONO I PIU’ FREQUENTI (Murphy e Barkley, 1996)

SEX RATIO

FEMMINE/MASCHI

1:2,5 - 1:9PREVALENZA

1% - 17%

in rapporto- alla classificazione utilizzata

- all’età- se i sintomi sono “and rule” o “or rule”

- al numero di informanti- alle condizioni sociali

5

10

SOLO SDAI ALTO RISVISITATI ALTO RIS

SOLO SDAI BASSO R

VISITATI BASSO RIS

9,55%

5,05%

3,77%

1,74%

Campione:- 64,55% in centri tra 0 e 50000 abitanti - 19,81% in centri tra 50000 e 250000 abitanti- 15,64% in centri oltre 250000 abitanti

1893 soggetti reclutati da 17 scuole della Toscana e del Lazio

considerando la 1° media come uguale a 1 i bambini delle altre classi sono in rapporto rispettivamente di 1,04 la 2°elementare, 0,97 la 3°, 0,96 la 4°, 1,01 la 5°, 1,04 la 2° media, 0,95 la 3° media

44,59% di soggetti tratti da scuole con numero di iscritti inferiore a 250- 55,41% di soggetti tratti da scuole con 250 o più iscritti

R. Donfrancesco, E. Vannoni, D. Mugnaini, *E. Taylor

Ospedale “ La Scarpetta”*Kings College - London

PREVALENZA DELL’ADHD IN ITALIASCUOLE MEDIE INFERIORI 0,86%

Disattenti

Iperattivi

Combinato

0.37%0.25%

0.25%

R. Donfrancesco, E. Vannoni, D. Mugnaini, *E. Taylor

Ospedale “ La Scarpetta”*Kings College - London

PREVALENZA DELL’ADHD IN ITALIASCUOLE MEDIE INFERIORI 0,86%

Disattenti

Iperattivi

Combinato

0.37%0.25%

0.25%

CRITERI DSM IV - TR PER ADHD

ATTENZIONE

- incontra difficoltà nelle attività che richiedono una certa cura

- incontra difficoltà nel mantenere l’attenzione sui compiti o giochi in cui è impegnato

- quando gli si parla sembra non ascoltare

- non esegue o fa fatica a portare a termine quanto richiesto

- incontra difficoltà nell’organizzarsi nei compiti

- evita le attività che richiedono uno sforzo continuato

-Non tiene in ordine le sue cose e le perdeviene distratto facilmente da stimoli esterni

- trascura le incombenze di tutti i giorni

IPERATTIVITA’

- a tavola o al banco si agita

- non riesce a stare seduto

- è irrequieto e corre dappertutto

- incontra difficoltà ad impegnarsi in giochi tranquilli

- si muove come se avesse l’argento vivo addosso

- parla eccessivamente

-

IMPULSIVITA’

- risponde precipitosamente

- non rispetta il suo turno

- è invadente

CRITERIO DI INCLUSIONE

DEVONO ESSERE PRESENTI ALMENO 6 SINTOMI O DEL GRUPPO INATTENZIONE

(TIPO PREVALENTEMENTE INATTENTIVO)

O DEL GRUPPO IPERATTIVITA’-IMPULSIVITA’ (TIPO

PREVALENTEMENTE IPERATTIVO ) CON FREQUENZA “SPESSO”

O DI ENTRAMBI I GRUPPI ( TIPO COMBINATO)

GRAVITA’ LIEVE 6 SINTOMI

MODERATA 7-8 SINTOMIGRAVE 9 SINTOMI

1- alcuni sintomi di iperattività o disattenzionedevono essere presenti in almeno 2 contesti

2- alcuni sintomi devono essere presenti anche prima dei 7 anni (od in età prescolare)

3- vi deve essere un impatto della sintomatologia nella vita accademica, sociale o familiare

( scale C-GAS e foglio di impatto SDQ)

4- devono essere esclusi :disturbo generalizzato dello sviluppo

schizofreniadepressione maggiore

disturbo bipolare disturbo dissociativo

i sintomi non devono essere meglio spiegati dadisturbo distimicoansia generalizzata

=> ancora non DSM IV TR:esclusione di PTSD

L’ ASSESSMENT DEL BAMBINO ADHD

=> metodologia del field - trial per la costruzione del DSM - IV (Lahey and collaborative group , Am J

Psychiatry, 1994):

RUOLO CENTRALE DELLA ANAMNESI RISPETTO ALLA OSSERVAZIONE DIRETTA

1- anamnesi con due informanti ( genitori ed insegnanti ) con uso di rating scale

N.B. due informanti e non due setting

2- visita al bambino ( da solo o con il genitore) con interviste strutturate o semistrutturate

3- esami aggiuntivi per la valutazione cognitiva, neuropsicologica e della comorbidità psichiatrica

STRUMENTI DIAGNOSTICI

Interviste semistrutturate:K-SADS PL 1.0

Interviste strutturate:DICA

Rating Scale:CONNERS TEACHERS AND PARENTS

CONNERS ABBREVIATASDQ

ADHD RATING SCALE (SDAI E SDAG)

CBCL E TRF

Scale di impatto:C-GAS

SDQ- FOGLIO DI IMPATTO

ESAMI AGGIUNTIVI:

- Studio aspetti biologici:*piombemia*routine ematologica*eletrocardiogramma (per l’uso di stimol.)*polisonnografia se coesistono apnee*MSLT se coesiste ipersonnia*prove allergologiche *EEG (assenze) * profilo tiroideo * es. cromosomico con ricerca di X-Fragile *Titolo antistreptolisinico

- WISC-R per il calcolo del Q.I.sotto i 50 di Q.I. non si fa, di solito, diagnosi di ADHD

- Test neuropsicologici: CPT al computer,CP 1-2-3, MFF20, Porteus maze test, Wisconsin Cards, Stroop test, valutazione delle capacità accademiche: prove MT, ABCA, Batteria per la scrittura di Tressoldi Cornoldi

LA CBCL NELLA DIAGNOSI DIFFERENZIALETRA ADHD E PTSD

assessment di un caso prima e dopo larivelazione dell’abuso

SDAI

T1 T2

CONNERSCDICBCL-PTSD

CBCL- Sint. Intern.

3 mesi

SDAG

CONNERS

MATTIA:DISTURBO DISTIMICO

COMORBIDITA’ DELL’ADHD

DISTURBO OPPOSITORIO PROVOCATORIO

DISTURBO DELLA CONDOTTA

DISTURBI SPECIFICI DELL’APPRENDIMENTO

ANSIA GENERALIZZATA

DISTURBO DISTIMICO

DISTURBO BIPOLARE

TIC E SINDROME DI GILLES DE LA TOURETTE

IL DISTURBO OPPOSITORIO

PROVOCATORIO*

1- SPESSO PERDE IL CONTROLLO2- SPESSO DISCUTE CON GLI ADULTI3- SPESSO RIFIUTA DI ESEGUIRE LE RICHIESTE DEGLI ADULTI O LE REGOLE4- DISPETTOSO5- SPESSO CRITICA GLI ALTRI PER IL LORO COMPORTAMENTO O PER I LORO ERRORI6- E’ SPESSO INFASTIDITO DAGLI ALTRI7- E’ SPESSO ARRABBIATO E RISENTITO8- E’ SPESSO VENDICATIVO

DISTURBO DELLA CONDOTTA

*1- BULLISMO SPESSO FA INTIMIDAZIONI2- SPESSO INIZIA SCONTRI FISICI3- HA USATO MEZZI IMPROPRI IN SCONTRI CON ALTR (ES. BASTONI, COLTELLI ETC.)4- E’ STATO FISICAMENTE CRUDELE CON LE PERSONE5- E’ STATO FISICAMENTE CRUDELE CON GLI ANIMALI6- HA COMMESSO UN FURTO CHE COMPORTA L’AFFRONTARE LA VITTIMA (ES. UNA RAPINA)7- HA FORZATO QUALCUNO AD UNA ATTIVITA’ SESSUALE

8- HA DELIBERATAMENTE DATO FUOCO A PROPRIETA’ ALTRUI9- HA DELIBERATAMENTE DISTRUTTO PROPIETA’ ALTRUI10- E’ ENTRATO DENTRO LA CASA O LA MACCHINA DI QUALCUNO11- SPESSO DICE BUGIE PER OTTENERE VANTAGGI12- HA RUBATO IN UN MODO CHE NON PREVEDE IL CONFRONTO CON LA VITTIMA13- SPESSO STA FUORI LA SERA NONOSTANTE LA PROIBIZIONE DEI GENITORI, INIZIANDO PRIMA DEI 13 ANI14- E’ SCAPPATO DI CASA ALMENO DUE VOLTE15- SPESSO MARINA LA SCUOLA ED HA INIZIATO PRIMA DEI 13 ANNI

DISTURBO DA ANSIA

GENERALIZZATA*

ECCESSIVA ANSIETA’ E PREOCCUPAZIONE CHE

OCCORRE LA MAGGIOR PARTE DEI GIORNI PER ALMENO 6 MESI

1- NERVOSISMO2- FACILE AFFATICABILITA’3- DIFFICOLTA’ NELLA CONCENTRAZIONE4- IRRITABILITA’5- TENSIONE MUSCOLARE6- DISTURBI DEL SONNO

DISTURBO DISTIMICO

*

- UMORE DEPRESSO PER LA MAGGIOR PARTE DEL GIORNO PER PiU’ GIORNI CHE NON, PER ALMENO UN ANNO- IRRITABILITA’

1- DISTURBO DELL’APPETITO2- DISTURBO DEL SONNO3- ASTENIA4- BASSA AUTOSTIMA5- SCARSA CONCENTRAZIONE O DIFFICOLTA’ NEL PRENDERE LE DECISIONI6- MANCANZA DI SPERANZA

EPISODIO DEPRESSIVO MAGGIORE

*ALMENO 5 DI :

- UMORE DEPRESSO PER LA MAGGIOR PARTE DEL GIORNO QUASI OGNI GIORNO- ANEDONIA QUASI OGNI GIORNO

1- DISTURBO DELL’APPETITO CON PERDITA O GUADAGNO DI PESO DI ALMENO IL 5%2- DISTURBO DEL SONNO3- ASTENIA4- AGITAZIONE O ECCESSIVA LENTEZZA5- SCARSA CONCENTRAZIONE O DIFFICOLTA’ NEL PRENDERE LE DECISIONI6- SENTIMENTO ECCESSIVO DI COLPA7- PENSIERI DI MORTE RICORRENTI

ASSESSMENT DELLE COMORBIDITA’ PSICHIATRICHE

- CDI E R-CMAS(depressione ed ansia)

- CBCL

- SCOD- I ( Scala divalutazione

dei comportamenti dirompenti)

- MRS ( Mania rating scale, Fristad 1992)

- CDC e A-DES(Dist. Dissociativo)

La K-SADS PL 1.0 si scarica da:

http://www.wpic.pitt.edu/ksads/

Si legge con il programma acrobat

Per l’SDQ ed altri tests:www.sdqinfo.com

Anche per questi è necessario il

programma acrobat