Comprendere la diagnosi per capire il

funzionamento dell’alunno Dalla lettura della diagnosi alla personalizzazione degli

apprendimenti a scuola

Dott.ssa Giulia Fiaccadori Neuropsichiatra Infantile

Dott.ssa Simona Caffara Psicologa

Dott.ssa Federica Faldoni Psicologa

Dott.ssa Lorenzini Marzia Logopedista

Suzzara, 28 ottobre 2015 1

Parleremo di:

• UONPIA e Operatori

• Differenza certificazione e relazione clinica

• Significati e sfumature di “valutare”

• Sistemi di classificazione

• DSA

• Risvolti emotivi nei DSA

2

UONPIA

Servizio dell’Az. Ospedaliera Carlo Poma

E’ un servizio provinciale costituito da:

Un servizio ospedaliero a Mantova

Servizi territoriali:

1. Mantova città,

2. Alto mantovano,

3. Basso mantovano

4. Viadana

3

UONPIA

Nella sede di Mantova ci sono alcuni gruppi

operativi che svolgono attività di

approfondimento diagnostico e consulenza

per alcune patologie:

•Epilessia (centro regionale per l’epilessia)

•DGS

•ADHD

•Prematurità

4

UONPIA

Il servizio del Basso Mantovano ha sede

presso gli ospedali di Suzzara e Pieve di

Coriano.

NB alcuni operatori lavorano a scavalco fra

le due sedi o fra Pieve e un altro servizio

dell’UONPIA

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UONPIA Operatori (*orario diviso tra Suzzara e Pieve di Coriano)

2 Npi: Giulia Fiaccadori*,Angioletta Finardi*

1 psicologa: Federica Faldoni*-probl emotivo-

relazionali

1 fisioterapista Loriana Prisco

1psicomotricista Raffaele Pisano*

4 logopediste Isanna Begotti, Giulia Cantamessa,

Marzia Lorenzini, Emanuela Siliprandi

1 educatrice professionale Raffaella Negri

1 educ prof.(progetto autismo) Veronica Fanciullo*

6

UONPIA

Si occupa di diagnosi, cura e riabilitazione dei

disturbi neuropsichici dell’età evolutiva (0-18 anni):

Patologie neuromotorie (PCI, distrofie musc.,…)

Ritardo mentale

Disturbi di linguaggio

Disturbi di apprendimento

Disturbi di comportamento (ADHD,….)

DGS

Disturbi psichici

Deficit sensoriali in situazioni di plurihandicap

7

UONPIA

•L’accesso al servizio è diretto, su richiesta dei Genitori che prenotano la 1°visita direttamente al servizio (non attraverso il CUP). •Il primo accesso al servizio è una visita Npi per la raccolta anamnestica ed una prima osservazione del Caso •Si costituisce poi un gruppo di lavoro per l’osservazione diagnostica (npi+ 1 o più operatori) •Al termine della valutazione viene rilasciata relazione/referto scritto con progetto della eventuale presa in carico.

8

UONPIA

L’accesso al servizio può avvenire anche

attraverso lo screening del linguaggio,

attività svolta il collaborazione con l’ASL per

bambini dell’età di 28/30 mesi seguiti in

follow up fino ai 4 anni.

9

UONPIA

Oltre all’attività clinica diretta si svolge

attività di consulenza/raccordo con altre

istituzioni:

Scuola (dal nido alle scuole secondarie) Gli incontri sono possibili solo in presenza dei genitori

TM e servizio tutela minori

ASL

Enti locali

10

Diagnosi e certificazioni

La diagnosi è un giudizio clinico attestante la presenza di un disturbo, di una sindrome, e/o di una difficoltà (medico e/o da uno psicologo).

La certificazione è un documento, con valore legale, che attesta il diritto dell’interessato ad avvalersi delle misure previste da precise disposizioni di legge (Legge 104/92, Legge 170/2010) le cui procedure di rilascio e i conseguenti diritti che ne derivano sono disciplinati dalle suddette leggi e dalla normativa di riferimento.

Non tutte le diagnosi prevedono una certificazione

11

CERTIFICAZIONI di H legge 104

Il servizio predispone “Relazione clinica per

domanda di accertamento collegiale per

l’individuazione dell’alunno con handicap ai

fini dell’integrazione scolastica (ai sensi

della DGR regione Lombardia n.3449 del 7

novembre 2006).

Deve essere specificata la diagnosi secondo

l’ICD 10, il livello di gravità e la evolutività o

meno della disabilità 12

13

Es. di relazione per certificazione L 104

VERBALE DI ACCERTAMENTO DI ALUNNO

IN SITUAZIONE DI HANDICAP

Rilasciato dalla Commissione (a livello

provinciale) dell’ASL e dichiara

•la diagnosi

•il tipo di disabilità

•il livello di gravità

•la durata di validità della certificazione (che

non è detto coincida con il termine del ciclo

scolastico)

14

VERBALE DI

ACCERTAMENTO

DI ALUNNO

IN SITUAZIONE

DI HANDICAP

Rilasciato dalla

Commissione (a

livello provinciale)

dell’ASL

15

Esempio di

Certificazione

L170

Esempio di relazione con diagnosi

17

Fare diagnosi

VALUTARE

18

ATTIVITA’ PRATICA:

BRAINSTORMING

IO CREDO…

SECONDO

ME … PER ME E’

...

19

Cosa significa

valutare?

20

Valutare un bambino è …

21

È come fare una fotografia: fare uno

scatto con uno strumento “oggettivo” ma

che risente della soggettività del fotografo

e di chi guarda

Alcune diagnosi prevedono l’uso dei test

(che hanno elementi di soggettività), altre

un giudizio clinico

22

Valutare un bambino è…

23

È fare una istantanea di una “realtà in

movimento”, consapevoli di quello che c’è

stato, di quello che dovrebbe avvenire e

degli elementi di possibile perturbazione

In alcuni casi si prevede il monitoraggio a

distanza di un certo tempo, rinvio dopo un

periodo di potenziamento

24

Valutare un bambino è …

25

È focalizzarci su un

“pezzo di realtà”

senza perdere di vista il tutto

Tenere conto delle aspettative dei genitori

e dei ragazzi, delle condizioni socio-

ambientali, dei fattori di protezione

e di rischio

che non sempre possono venire esplicitati

26

Valutare un bambino è…

27

È considerare i punti di vista di chi vede la

stessa realtà con altra prospettiva,

valorizzando le specificità di ciascuno

Spesso abbiamo bisogno

dell’osservazione ecologica del ragazzo

per cui chiediamo di compilare a genitori,

insegnanti, educatori

dei questionari osservativi

28

Valutare un bambino è …

29

È integrare tante tessere di un

puzzle perché solo in questo

modo si avrà idea del tutto

lavoro di équipe

richiede tempo

30

Valutare un bambino è…

31

È attribuire un significato a dei segni, a

volte un po’ oscuri, dando un nome

all’insieme di questi segni

dare un nome (diagnosi) non vuole dire

incasellare i bambini ma avere maggiore

chiarezza su sviluppo e trattamento.

I bambini mantengono, pur con la stessa

diagnosi, un elevato grado di eterogeneità 32

DIAGNOSI

“DIAGNOSI” dal greco “conoscere attraverso” è

giudizio clinico che consiste nel riconoscere una

condizione morbosa “attraverso” l’esame clinico

del malato e alle ricerche di laboratorio e

strumentali.

Definire una diagnosi permette di :

•fare ricerca confrontando situazioni simili

•definire protocolli terapeutici

•approntare sistemi di supporto

33

Principali sistemi diagnostici

34

ICD 10

La ICD-10 è la decima revisione della

classificazione ICD, ossia la classificazione

internazionale delle malattie e dei problemi

correlati, proposta dall’OMS.

Rispetto ai DSA la normativa fa esplicito

riferimento alle diagnosi secondo l’ICD 10

35

Codici ICD10: ad ogni disturbo

un codice alfa-numerico

ICD 10 cap V:

Patologie mentali e del comportamento

(cod F00-F99)

• F70-F79: Livello intellettivo

• F80-83: Disturbi specifici dello sviluppo

psicologico

36

Livello intellettivo (ICD 10 =F70/F79)

L’intelligenza non è una caratteristica

unitaria ma va valutata in base ad un ampio

numero di differenti abilità.

La determinazione del livello intellettivo deve

essere basata su tutte le informazioni

disponibili comprendenti:

•Prestazione ai test psicometrici (QI)

•Adattamento sociale

•Giudizio clinico 37

Curva di Gauss

38

Livello intellettivo

F70 RM lieve (QI 50-69)

F71 RM medio (QI 35-49)

F72 RM grave (QI 20-34)

F73 RM profondo (QI<20)

F78 RM di altro tipo

F79 RM non specificato

NB : non è classificato come patologia il

livello cognitivo border line (QI 70-85) 39

Strumenti valutazione

livello intellettivo

Scale Wechsler :

•WPPSI III (2 aa, 6mm 7 aa,3mm)

•WISC III e IV ( 6 aa 16 aa,11mm)

•WAIS (età adulta)

Leiter-R (2 aa20 aa,11mm)

40

Strumenti

valutazione

livello intellettivo

41

Composizione della scala WISCIII 13 subtests

VERBALI

Informazioni

Somiglianze

Ragion. Aritmetico Vocabolario

Comprensione

(Memoria di cifre)

PERFORMANCE

Completamento figure

Cifrario

Storie figurate

Disegno con cubi

Ricostruz. di oggetti

(Ricerca di simboli)

(Labirinti)

42

Scala WISC III I punteggi ricavati dai sub tests verbali

QI Verbale (QIV):

è una misura complessiva delle abilità di

recepire, elaborare e immagazzinare

informazioni di tipo uditivo verbale e riflette

le acquisizioni ricavate dal soggetto

dall’ambiente educativo e scolastico.

Nei DSA di tipo verbale:

QIV < QIP di 10 punti o più

43

Scala WISC III

I punteggi ricavati dai subtests performance

QI Performance (QIP):

è una misura complessiva dell’abilità di

operare mentalmente con dati, immagini e

configurazioni visive per risolvere problemi

di tipo spaziale, meccanico e pratico.

Nei DSA di tipo non verbale:

QIP< QIV di 10 punti o più

44

Scala WISC III

QI totale (QIT): indica la potenzialità

intellettiva del soggetto (fattore “g” generale

dell’intelligenza).

Altri possibili indicatori ricavabili con il test:

CV (comprensione verbale)

OP (organizzazione percettiva)

LD (libertà dalla distraibilità)

VE (velocità esecutiva) 45

Scala WISC IV

Sono modificati alcuni sutests

Scompaiono QI Verbale e QI performance

Si calcolano altri INDICI : •COMPRENSIONE VERBALE (CV)

•RAGIONAM.VISUOPERCETTIVO (RP)

•MEMORIA DI LAVORO (ML)

•VELOCITA’ DI ELABORAZIONE (VE)

•QI TOTALE (QI)

46

LEITER-R

E’ una scala non verbale

che si chiama

Visualizzazione e ragionamento (VM)

per le abilità intellettive non verbali correlate alla

visualizzazione, al ragionamento e all’abilità

spaziale

47

Leiter-R Si usa per bambini e giovani con:

Difficoltà di comunicazione

Ritardi cognitivi

Danni all’udito

Danni motori

Disturbo dell’attenzione

B.ni in difficoltà con l’italiano in cui l’italiano sia L2

Gli indici che si ottengono sono:

Scala breve di QI

Scala completa di QI

Ragionamento fluido (RF)

Visualizzazione/visualizzazione spaziale

48

Codici ICD10: ad ogni disturbo

un codice numerico

Disturbi specifici dello sviluppo psicologico F80-83

F 80 DISTURBO DI LINGUAGGIO

F 81 DISTURBI DI APPRENDIMENTO

F 82 DISTURBO DELLA COORDINAZIONE

MOTORIA

F 83 DISTURBI EVOLUTIVI SPECIFICI MISTI

49

Disturbo specifico di linguaggio – DSL

• Disturbo specifico dell’articolazione e

dell’eloquio.

• Disturbo del linguaggio espressivo.

• Disturbo della comprensione del

linguaggio.

50

Disturbo Specifico dell’Apprendimento – DSA

come li definisce la legge 170/10

DISLESSIA: disturbo specifico che si manifesta con una

difficoltà nell’imparare a leggere, in particolare nella

decifrazione dei segni linguistici, ovvero nella

correttezza e nella rapidità di lettura

DISORTOGRAFIA: disturbo specifico di scrittura che si

manifesta con difficoltà dei processi linguistici di

Transcodifica

DISCALCULIA: disturbo specifico che si manifesta con

una difficoltà negli automatismi del calcolo e della

elaborazione dei numeri

DISGRAFIA: disturbo specifico di scrittura che si

manifesta con difficoltà nella realizzazione grafica

51

DSA

• F81.0 - Disturbo specifico della lettura (DISLESSIA)

• F81.1 - Disturbo specifico della compitazione (DISORTOGRAFIA)

• F81.2 - Disturbo specifico delle abilità aritmetiche (DISCALCULIA)

• F81.3 - Disturbi misti delle abilità scolastiche (si usa per quei disturbi che soddisfano i criteri di F81.2 associati ai criteri di F81.0 o F81.1)

• F81.8 - DISGRAFIA

• F83 - Disturbi evolutivi specifici misti

(DSA + Disturbo Specifico di linguaggio e/o Disturbo di coordinazione motoria)

52

Disturbi evolutivi specifici misti

(F83)

Comprende una mescolanza di disturbi evolutivi specifici

• dell'eloquio e del linguaggio,

• delle capacita scolastiche e

• della funzione motoria,

ma in cui nessun disturbo prevale in maniera tale da costituire la diagnosi principale.

53

Comorbilità

• Se un disturbo è in associazione ad altri disturbi codificati ( ADHD, Disturbi d’ansia, Depressione) o a delle difficoltà ( es. gestione dell’ansia, notevole introversione), spesso il grado di compromissione funzionale nel ragazzo è maggiore

• L’intervento e le misure da adottare a scuola sono diverse in relazione ai diversi profili

Eterogeneità dei profili 54

Come si sente chi è in difficoltà?

Cosa succede prima della

diagnosi?

•Contesto: a scuola il bambino con DSA si

trova a far parte di un contesto nel quale

spesso vengono proposte attività per lui

troppo complesse e astratte

•Coetanei: Si confronta con i compagni e

non si sente membro del gruppo

• Adulti: Continue sollecitazioni dell’adulto:

“ stai più attento!” “ impegnati di più!”

Quale è la reazione di fronte alle

difficoltà?

• Ritiene che nessuno sia soddisfatto di lui

( insegnante e genitori)

• Matura un forte senso di colpa

• Mette in atto meccanismi di difesa

( disimpegno, bullismo, aggressività,

inibizione, chiusura)

Aspetti emotivi di un bimbo con

DSA

• I bambini con DSA hanno un CONCETTO DI SE’ PIU’ NEGATIVO rispetto ai pari

• Si sentono MENO SUPPORTATI EMOTIVAMENTE

• Provano livelli elevati di ANSIA

• Hanno SCARSA AUTOSTIMA

• Tendono a sentirsi MENO RESPONSABILI DEL LORO APPRENDIMENTO

• Hanno Scarsa persistenza al compito e SCARSA tolleranza della FRUSTRAZIONE

Ognuno è diverso!

Fattori che inducono uno sviluppo positivo

• Diagnosi e trattamento specialistico precoci

• livello intellettivo alto

• Assenza di altre comorbilità

• Capacità di autocontrollo e attenzione

• Stile genitoriale efficace e capace di rispondere positivamente ad eventi stressanti

• Amicizie strette con i pari

• Modelli positivi

• Buona didattica

Fattori che inducono vulnerabilità

• Diagnosi tardiva

• Altre difficoltà associate

• Stile adattivo evitante

• Scarsa regolazione delle emozioni

• Controllo esterno e difficoltà attentive

• Stile genitoriale inefficace

L’AUTOSTIMA

• L'autostima ha un impatto pervasivo sulle emozioni, sulla cognizione, sul comportamento e sulla motivazione della persona

• L’Autostima incide sulla valutazione che gli individui danno di se stessi e delle proprie competenze. L'autostima non è importante solo per i risultati scolastici, ma per lo sviluppo personale e per il benessere generale dell'individuo

• Una bassa autostima è un fattore di rischio per altre patologie come la depressione.

IN UN PROGETTO SU UN

SOGGETTO CON DSA E’

IMPORTANTE PRESERVARE

L’AUTOSTIMA

Quale spiegazione viene data ai propri risultati ?

• EFFICACI

• AUTOATTRIBUZIONI INTERNE

“mi sono impegnato”

• STABILI

“sono bravo”

• CONTROLLABILI DA SE’

“non mi sono impegnato anche se avrei potuto farlo”

• POCO EFFICACI

• AUTOATTRIBUZIONI ESTERNE

“il compito era difficile”

• INSTABILI

“sono stato sfortunato”

NON CONTROLLABILI

“la maestra mi ha chiesto una cosa che non sapevo”

GLI STILI ATTRIBUTIVI, EMOZIONI E

MOTIVAZIONI ASSOCIATE

1) IMPEGNO STRATEGICO Il soggetto

attribuisce il successo e l’insuccesso

all’impegno

EMOZIONI: soddisfazione, orgoglio, fiducia

in sé. Emozione negativa: senso di colpa

per il fallimento

MOTIVAZIONI Tendenza a rimotivarsi, a

riparare, a imparare dagli errori

GLI STILI ATTRIBUTIVI, EMOZIONI E

MOTIVAZIONI ASSOCIATE

2) STILE IMPOTENTE-DEPRESSO: Il

soggetto attribuisce il successo a cause esterne

(casualità, compito facile, aiuto esterno) e

l’insuccesso alla sua mancanza di abilità

• EMOZIONI: sorpresa e gratitudine; emozioni

negative: vergogna, depressione e apatia

• MOTIVAZIONI: Fuga ed evitamento dei compiti

GLI STILI ATTRIBUTIVI, EMOZIONI E

MOTIVAZIONI ASSOCIATE

3) NEGATORE: Il soggetto attribuisce il successo alla propria bravura e l’insuccesso alla sfortuna o mancanza di aiuto

• EMOZIONI: fiducia in sé, superbia, Rabbia

• MOTIVAZIONE: Tendenza ad evitare l’impegno “chi è bravo non serve che si impegni. Più uno si impegna più dimostra che non è bravo”

GLI STILI ATTRIBUTIVI, EMOZIONI E

MOTIVAZIONI ASSOCIATE

4) PEDINA: Il soggetto attribuisce il successo e l’insuccesso al caso, alla mancanza di aiuto, alla difficoltà o facilità del compito

• EMOZIONI: sorpresa e gratitudine; rassegnazione

• MOTIVAZIONE: Propensione ad evitare l’impegno Scarsa fiducia in sé e fatalismo (rituali)

GLI STILI ATTRIBUTIVI, EMOZIONI E

MOTIVAZIONI ASSOCIATE

5) ABILE: Il soggetto attribuisce il successo

e l’insuccesso alla presenza o mancanza

di abilità

• EMOZIONI: fiducia in sé; vergogna

• MOTIVAZIONE: Tendenza ad evitare

compiti nuovi

Stili attributivi, emozioni e

motivazioni in DSA

• nei DSA: Vi è la tendenza a individuare

cause non controllabili (incomprensione da

parte dell’insegnante, incapacità

personali), in particolare per l’insuccesso

LA SFIDA OTTIMALE

• Il compito deve essere difficile quel tanto per

sollecitare la curiosità e migliorare la conoscenza, ma adeguatamente calibrato affinché il successo sia sperimentabile

• È importante concedere la possibilità di sbagliare e incoraggiare ad intraprendere anche i compiti più ostici, accompagnando con un clima di fiducia

• Fiducia anziché giudizio

• Fare degli eventuali insuccessi delle possibilità per imparare ma anche per sviluppare fiducia nelle proprie possibilità

L’orientamento al risultato

• Soggetti con OBIETTIVI DI PERFORMANCE

• Orientati al successo

• Preferiscono compiti facili

• Evitano difficoltà ed insuccessi

• Soggetti con OBIETTIVI DI APPRENDIMENTO

• Sono orientati al sapere

• Preferiscono compiti che facciano progredire, anche se più difficili e con minore probabilità di riuscita

… nei DSA

Si manifesta una prevalenza di obiettivi di prestazione con

orientamento ad evitare il compito “non mi impegno per

evitare di fare brutta figura di essere deriso e giudicato

incapace”

Il ruolo dell’adulto

• Se il bambino trova il sostegno dell’adulto

nei suoi primi tentativi di padronanza

ottiene rinforzi positivi ed approvazione,

interiorizza un sistema di

autogratificazione che lo porta a cercare

sempre meno l’approvazione esterna

dell’adulto e a rinforzare da solo i propri

tentativi di padronanza

E alla fine….arriva superman!