ADHD e DISTURBI COMPORTAMENTALI A SCUOLA Dott.ssa Daniela Moroni Consulente CTS Cremona Trainee in Psicoterapia Cognitiva e Neuropsicologia Neuropsicologa Clinica

Disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD) SOTTOTIPO DISATTENZIONE - Difficoltà a rimanere attenti: attenzione sostenuta - Difficoltà di autoregolazione -  Distraibilità SOTTOTIPO IPERATTIVITA’/IMPULSIVITA’ - Eccessivo livello di attività motoria - Difficoltà a mantenersi seduto e fermo - Difficoltà a inibire un comportamento inappropriato - Difficoltà a dilazionare una risposta

Nasce nel contesto dell’orientamento ateoretico del DSM III Attiene ad un sistema di classificazione di tipo categoriale È supportato da dati inerenti la coerenza delle aggregazioni sintomatologiche: distraibilità + impulsività + iperattività = forte coerenza interna (rispetto all’associazione di ciascuno di essi con altri comportamenti quali aggressività, fobie)

Conseguenze

Scarso rendimento scolastico Difficoltà nei rapporti sociali Senso di inadeguatezza

Processi psicologici implicati nel disturbo Cuore del disturbo: fallimento della capacità di inibire un comportamento in risposta a stimoli irrilevanti

-  Eccessiva sensibilità ai rinforzi -  Carente regolazione degli stati fisiologici -  Insufficiente controllo dell’inibizione:

memoria di lavoro sovraccarica di dati irrilevanti per il compito

-  Deficit delle funzioni esecutive

Difficoltà di inibizione delle risposte Difficoltà ad inibire le risposte automatiche Alta distraibilità, ogni stimolo può risultare distraente Necessità di attività altamente strutturate e stimoli specifici Nell’interazione esser essenziali e sintetici

Bambini fortemente motivati da premi.. MA… Difficoltà a posticipare le gratificazioni.. Per mantenere livelli motivazionali alti sono necessarie ricompense tempestive, frequenti feedback

Funzioni esecutive

Capacità autoregolative, di pianificazione, di organizzazione del comportamento, flessibilità di pensiero e di inibizione

Compito: attivare, inibire e coordinare i comportamenti, gestire la distribuzione delle risorse attentive, in vista al raggiungimento di uno scopo.

Autoregolazione Autocontrollo, automonitoraggio: capacità di

controllare le reazioni in relazione alle esigenze della situazione in corso

Autoregolazione: riguarda anche la fine regolazione delle reazioni fisiologiche e psicologiche in relazione ad uno stimolo

Si compone di (Douglas) - Organizzazione dell’informazione -  Mobilitazione dell’attenzione per elaborare

le informazioni -  Inibizione di risposte inappropriate

Autoregolazione: Autonoma Attiva Cosciente Sviluppo della capacità: Fino ai 6 anni: regolazione guidati da comandi verbali degli adulti Inizio età scolare: i segnali vengono interiorizzati Età successiva: istruzioni interiorizzate vengono differenziate a seconda dei contesti DIALOGO INTERNO

Deficit dell’ esecutivo centrale Controllo dell’azione: Sistema attentivo

supervisore (SAS). Pianificazione e controllo del movimento Due processi attentivi: -  Uno presiede lo svolgimento automatico

delle routine -  L’altro interviene in situazione nuove,

controllo dell’azione è cosciente (Baddeley, Norman e Shallice)

Il ruolo dell’attenzione Attenzione : saper focalizzare ed organizzare risposte appropriate Due componenti: - Intensità : attenzione sostenuta e allerta - Selettività: attenzione selettiva e divisa

Percezione del tempo alterata Percezione simultanea di più stimoli Span attentivo ridotto NECESSITA DI - aiuto ad identificare le

informazioni più importanti - rapidità

ADHD e futuro - Disattenzione - Impulsività - Sviluppo di tratti oppositivi e provocatori - Comportamenti aggressivi a rischio di devianza -  Tossicodipendenze - Problemi con la giustizia

Sintomi secondari e disturbi associati DIFFICOLTÀ SCOLASTICHE: Tendono a finire in fretta Non rileggere Distratti Non mettono in atto strategie per la memorizzazione Non attendono la fine della spiegazione dell’insegnante

DISTURBI EMOTIVI Tratti ansiosi Disturbo dell’umore PROBLEMATICHE INTERPERSONALI Spesso rifiutati e meno popolari nel gruppo dei pari Valutati negativamente dai loro insegnanti Intrusivi Aggressivi Provocatori

Scuola dell’Infanzia Irrequietezza Bisogno di muoversi e di soddisfare i desideri più immediati Scarsa risposta alle punizioni Scarsa tolleranza all’attesa Minimo controllo attentivo

Scuola Primaria Incremento delle richieste e aumento delle problematiche cognitive e comportamentali Disordine, disattenzione e chiasso L’attribuzione esterna come autogiustificazione Incapacità di organizzare e pianificare le attività Variabilità di comportamento

Alla Scuola Secondaria Diminuisce l’esuberanza motoria Atteggiamento immaturo Problematiche scolastiche Organizzazione Solo un terzo da adulti non manifesta più sintomi di disattenzione o di iperattività

ASPETTI COMPORTAMENTALI Permane l’instabilità comportamentale Dimentica il materiale scolastico Non aspetta il suo turno per parlare Non revisiona il lavoro svolto ASPETTI COGNITIVI Difficoltà delle funzioni esecutive EMOZIONI Noia e Rabbia Attribuzione esterna Tristezza: immagine di sé negativa RELAZIONI Rapporti discontinui

Diagnosi: DSM IV: - 6 sintomi per 6 mesi in almeno 2 contesti di vita, manifestazione emersa prima dei 7 anni, che provoca disadattamento . Non riesce a prestare attenzione ai particolari . Difficoltà di mantenere l’attenzione . Non sembra ascoltare Non segue le istruzioni e non porta a termine i compiti . Difficoltà ad organizzarsi .Evita l’impegno .Perde gli oggetti .E’ distratto da stimoli esterni . E’sbadato nelle attività quotidiane

6 sintomi per 6 mesi con intensità che provoca disadattamento IPERATTIVITA’ . Spesso muove con irrequietezza mani e piedi . Spesso lascia il proprio posto a sedere . Spesso salta in modo eccessivo . Spesso ha difficoltà a giocare in modo tranquillo . Spesso parla troppo IMPULSIVITA’: . Spesso ‘spara’ le risposte prima che le domande siano completate . Spesso ha difficoltà ad attendere il proprio turno . Spesso interrompe gli altri

Alcuni dei sintomi di disattenzione o iperattività e impulsività che causano compromissione erano presenti prima dei 7 anni di età Una certa menomazione a seguito dei sintomi è presente in 2 o più contesti Deve esserci un evidente compromissione, clinicamente significativa del funzionamento sociale, scolastico e lavorativo Criterio di esclusione di altre patologie

Epidemiologia e comorbidità Scuola primaria: dal’1,7% al 17,8% in base ai criteri utilizzati per la diagnosi Disturbo prevalente maschile , rapporto 4: 1 con le femmine Comorbidità: - Disturbo oppositivo provocatorio - Disturbo dell’apprendimento - Disturbo della condotta - Disturbo d’ansia - Disturbo dell’umore

Definizione di comorbidità (Swanson) Soddisfare pienamente i criteri per la presenza di due disturbi Il concetto di comorbidità è strettamente correlato al sistema di classificazione categoriale e ne segue i presupposti e all’approccio O/O della diagnosi differenziale alla terapia farmacologica

Diagnosi differenziale ADHD vs DGS

DGS – Asperger Gioco parallelo, o interattivo ma self directed, self-centered Non ritardo di linguaggio ma comunicazione non verbale anomala, vago, tangenziale, non informativo Rigidità, ossessivo-compulsivo, ritirato

ADHD Problemi interazione sociale per impulsività, disattenzione Ritardo linguaggio, tangenzialità se coesistono dist. ricettivi, alcuni probl. Pragmatici Difficoltà nelle transizioni

Eziopatogenesi

Elevata ereditarietà Tra il 50 e il 90 % di gemelli monozigoti presenta lo stesso disturbo Influenze ambientali

Eziologia multifattoriale Fattori genetici - Malfunzionamento del sistema nervoso centrale, nel trasporto di specifici neurotrasmettitori - Anomalia in diversi sistemi neurotrasmettitoriali, tra cui il sistema noradrenergico, serotoninergico e dopaminergico Fattori neurobiologici: Regioni coinvolte nell’ADHD sono la corteccia prefrontale dorsolaterale, orbitale e cingolata anteriore, i gangli della base. Anomalie anche nel corpo calloso e nel cervelletto. Studi di neuroimmaging: riduzione del 5% del volume cerebrale Fattori ambientali: ambiente condiviso e non condiviso

Difficoltà di funzionamento dei Lobi Frontali Mal funzionamento dei lobi frontali - Attenzione sostenuta - Memoria a breve termine - Pianificazione - Difficoltà metacognitive - Controllo e correzione degli errori - Motivazione - Disinteresse

Fattori ambientali : Ambiente condiviso o non condiviso (BARKLEY 2006) Ambiente non condiviso: Esposizione intrauterina ad alcool Nascita pretermine Basso peso alla nascita Presenza di stress prenatali Presenza di disturbi cerebrali quali encefaliti o traumi Interazione genitori e figli

Individuazione precoce Difficoltà di diagnosi precoce Gli indicatori di rischio: severità del problema

difficoltà nelle relazioni pervasività del problema

Intervento precoce VANTAGGIOSO, diretto ai comportamenti problema non ancora consolidati

Valutazione diagnostica Valutazione diagnostica: Conoscenza del bambino e delle sue difficoltà Colloquio con genitori e insegnanti Somministrazione di test psicologici ESCLUDERE vivacità dei bambini

esperienze traumatiche atteggiamenti educativi incongrui

Strumenti di Valutazione SDAI e SDAG Scala per l’individuazione di comportamenti di disattenzione e iperattività 18 items basati sui sintomi descritti dal DSM IV Risposta da 0 a 3 in base alla frequenza del comportamento Risultato in 2 punteggi separati Punteggio massimo: 27 in ogni subscala Cut off: punteggio di 14 almeno in una scala

Trattamento Trattamenti: Psicoeducativo

Comportamentale Cognitivo Farmacologico

Parent training e formazione insegnanti

Comportamenti problema e ambiente

Meccanismi che regolano l’apprendimento: - Apprendimento basato sulle conseguenze - Apprendimento osservativo - Apprendimento di condizionamento classico

ABC Antecedents, Behavior, Consequences - EVENTO ANTECEDENTE - COMPORTAMENTO -  CONSEGUENZE Eventi antecedenti: dirigono il comportamento, rappresenta l’input. Possono essere: . Regole . Aspettative . Comunicazioni . Pensieri

Il comportamento: qualcosa di osservabile I comportamenti problematici rientrano in queste categorie: - Rapporto con genitori - Rapporto con fratelli - Rapporto con compagni - Rapporto con se stessi in diverse aree . Sicurezza . Moralità . Abitudini . Controllo . Espressione delle emozioni

Conseguenze: Premi – Punizioni Rinforzi positivi - Rinforzi negativi Rinforzi: tangibili

sociali simbolici dinamici

Rinforzi positivi: aumento di frequenza del comportamento che li precede Estinzione: ignorare il comportamento

Strumenti per la Valutazione del comportamento Individuare una serie di comportamenti e segnare quali sono le conseguenze a questi comportamenti: Attenzione Ricompensa Tangibile Evitamento o fuga Stimolazione Valutazione essenziale per attuare interventi mirati

Osservazione sistematica: Misurare la frequenza in cui si verificano determinati comportamenti Misurare: ciò che il bambino fa

quanto spesso lo fa in quali situazioni

Diverse modalità di osservazione: Registrazione continua della frequenza Registrazione ad intervalli di tempo Durata del comportamento Osservazione da un minimo di 5 giorni ad un massimo di 8

OBIETTIVI COMPORTAMENTALI Comportamenti: Disfunzionali

Positivi o  Identificare il comportamento problematico o Definire il comportamento o Registrare il comportamento (intensità, durata ,

frequenza) o Analizzare gli antecedenti e conseguenza o Sviluppare un programma di intervento o Valutare il programma

Interventi basati sugli antecedenti Cambiare l’ambiente che circonda i bambini con ADHD in modo da facilitare i comportamenti desiderati. Interventi di prevenzione prima che il comportamento si presenti.

La capacità di prevedere che cosa accadrà è fondamentale nella scelta decisionale legata al comportamento. I bambini con ADHD possiedono scarsa capacità di prevedere le conseguenze Aiutare a prevedere le conseguenze - Offrire informazioni di ritorno al bambino - Instaurare una routine - Stabilire delle regole

Organizzazione della classe e dei tempi di lavoro La disposizione dei banchi può portare dei vantaggi Chiedersi: - Dalla cattedra si vede il bambino? - È facilmente raggiungibile? - È favorito lo scambio di sguardi insegnante bambino? - Ha compagni vicino a lui? - Se sì, sono compagni tranquilli? - Se il bambino si alza per qualche motivo, quanti bambini possono essere coinvolti?

-E’ corretta la posizione delle fonti di luci? - E’ vicino alla finestra? - Ogni bambino quanti bambini osserva dal suo posto?

Potenziali distrattori: - Cartelloni -  cestino - Finestre - Orologio - Compagni vivaci - Armadi/librerie - Tavolo con materiali

Attività routidinarie e strutturate e tempi di lavoro prestabiliti Comportamento disorganizzato in situazioni poco strutturate- Le routine aiutano a prevedere tempi e richieste Individuare ed esplicitare le routine

Regole chiare e condivise Non imposte ma discusse insieme Poste in forma di proposizioni positive e non divieti Descrivono l’azione in modo operativo Utilizzare simboli Devono essere poche , al massimo 8/10

Stabilire e prevedere tempi di lavoro Poco abili a fare stime realistiche di grandezze, tempi, quantità e difficoltà. Abituare i bambini a lavorare con tempi prestabiliti per migliorare la pianificazione. Migliorare la capacità di compiere corrette stime “ quanto impegno richiede?” “quanto tempo ti serve per..?”

Organizzazione del materiale Difficoltà di gestione del materiale Cartelloni dei materiali per ogni materia Strategie specifiche, utilizzando anche un sistema di punti, supervisionate dall’insegnante

Attività pianificate nel tempo libero o nelle situazioni di transizione Comportamento influenzato dalla situazione, ambienti fluidi e poco definiti scatenano il comportamento dirompente Tanto più il bambino sa definire quanto una situazione gli richiede, tanto più si mostra in grado di regolare il proprio comportamento. Strutturare alcune regole, proporre attività, definire ritmi e tempi, stabilire un calendario

Durante l’intervallo Permettere le attività movimentate Mai togliere l’intervallo come punizione Regolare il momento di passaggio(dall’aula al corridoio) Proposte ludiche, attività diverse ogni giorno ma prestabilite da un calendario. Finita l’attività prevedere alcuni minuti di decompressione

Banca dei giochi per attività a numero chiuso Evitare che i passaggi da un luogo all’altro siamo precipitosi Preparare il passaggio Routine per l’inizio e la fine della lezione Ruoli determinati durante la mensa

Interventi basati sulle conseguenze

Conseguenze positive aumentano la frequenza, la durata e l’intensità del comportamento Identificare i rinforzi, somministrando un questionario sulle preferenze personali Rinforzi per bambini: - Tempo extra per la ricreazione - Preparare la bacheca - Fare commissioni per la maestra - Giocare una partita - Scegliere dove sedersi - Cancellare alla lavagna - Assistere un altro compagno - Ricevere una lode sul quaderno - Avere distintivi ed etichette

Rinforzi per adolescenti: - Giocare delle partite - Vedere un video - Ascoltare la musica con le cuffie - Avere un periodo di tempo maggiore per il pasto - Esser nominato capoclasse - Portare avanti una discussione in classe - Avere un suggerimento per il lavoro a casa - Assistere un altro studente - Esser lasciato libero di uscire prima dalla classe

Uso strategico del rinforzo

Finalità: portare il bambino a rinforzarsi da solo per un comportamento desiderato Rinforzi simbolici Ricompensa ne troppo piccola ne troppo grande Non ripetere la stessa ricompensa Rinforzi sociale - tono di voce

- attenzione sociale non verbale

Errori da evitare: - Attenzione rinforzante del comportamento problematico - Lodi rivolti alla persona e non al comportamento - Omettere la descrizione del comportamento desiderabile - Aggiungere critiche all’incoraggiamento positivo - Offrire enormi ricompense per un grande miglioramento - “Mettere il carro davanti ai buoi” - Promettere una ricompensa per far cessare il comportamento oppositivo

Cautele nell’utilizzo delle conseguenze positive.. -La gestione delle ricompense nel gruppo classe: Giustizia: dare ad ognuno ciò di cui ha bisogno -Comunicazione -Soglia di saturazione molto bassa: L’ Immediatezza La frequenza Dall’incentivo estrinseco al rinforzo intrinseco

Interventi basati sulle conseguenze negative Sono regolatori del comportamento umano Si attuano nelle condizioni in cui: - Il comportamento inappropriato produce

un’immediata conseguenza positiva - Il comportamento inappropriato è pericoloso Integrare le conseguenze negative con quelle positive

La punizione non da informazioni su ciò che è appropriato Le conseguenze negative: L’ignorare pianificato Il rimprovero Le conseguenze logiche Il costo della risposta

L’ignorare pianificato Indifferenza verso il comportamento ritenuto problematico Iniziale aumento di intensità, non cedere! La procedura non può esser applicata quando: - Il bambino rischia la sua incolumità - Comportamento troppo disturbante

Rimproveri: No rimproveri pubblici Rimprovero centrato sul comportamento - Descrizione del comportamento indesiderabile - Spiegazione del perchè tale comportamento sia indesiderabile - Suggerimento di un comportamento alternativo - Descrizione del vantaggio che deriva da un comportamento corretto

Conseguenze Logiche Fanno riferimento al verificarsi di eventi spiacevoli che sono la conseguenza diretta di un determinato modo di agire Obiettivo: rendere l’alunno responsabile delle proprie azioni Ogni azione ha una sua conseguenza. “Se…..Allora”

Costo della Risposta: Strategia che si integra in un sistema di punti. L’intervento: somministrazione di una penalità, perdita di punti. Punti premio come stimolo alla motivazione Non utilizzare il costo alla risposta da solo, come conseguenza di un comportamento inappropriato, utilizzare anche conseguenze positive per i comportamenti corretti

Tecnica a punti (Token Economy) Scelta di quattro comportamenti scolastici Scelta delle ricompense Osservazione e misurazione degli obiettivi comportamentali, scheda giornaliera dei punteggi Programma di intervento continuativo, collaborazione scuola-famiglia

I punteggi iniziali, per i primi 5 giorni, vengono assegnati dall’insegnante senza informare l’alunno. Misurazione di base del comportamento In relazione a ciò sarà possibile stabilire il numero di punti che l’alunno dovrà conseguire per avere la ricompensa. I bambini devono ottenere un punteggio determinato per accedere ai privilegi di base. Punteggio determinato: Media dei punti raggiunti durante i 5 giorni di misurazione più 10. A fine di ogni giorno si contano i punti ottenuti. L’insegnate fornisce all’alunno suggerimenti: un piano per incrementare i progressi

Punteggio giornaliero superiore a quello necessario: punti extra possono esser depositati in un conto di risparmio e utilizzati per raggiungere un privilegio speciale. Punteggio giornaliero inferiore al necessario: i punti ottenuti quel giorno andranno persi, non cumulabili. Ogni 2 settimane tutti i punti vengono sommati e verrà stabilità una nuova media dei privilegi di base Finalità: migliorare e lavorare nella direzione di comportamenti più funzionali

L’allenamento al comportamento corrispondente Difficile interiorizzazione di specifiche regole di comportamento Dipendenti dall’ambiente Scarso controllo dell’impulsività MAGGIOR AUTOCONTROLLO Allenamento del comportamento corrispondente, incrementare la corrispondenza tra ciò che il bambino dichiara rispetto a come sarà il comportamento e il comportamento manifesto. Rinforzo per esser riuscito ad attenersi alla sua previsione

Tre fasi: -Accordo comportamentale - Osservazione e monitoraggio - Esaminare insieme la scheda di osservazione, esplicitare le considerazioni e la ricompensa

Ripete ogni giorno per qualche settimana per consolidare il comportamento desiderato.

Time out: Breve interruzione o sospensione di attività piacevole Utilizzato per porre fine a comportamenti aggressivi Collocare il bambino in un luogo neutro Due obiettivi: . Interrompere il comportamento problema . Aiutare il bambino ad acquisire autodisciplina

Può indebolire comportamenti indesiderabili Tecnica efficace di pronta applicazione Necessita di un ambiente adatto Quando applicarlo: Bambini dai 3 ai 12 anni Time out entro 10 secondi dal comportamento negativo A 3 anni: 1 minuti di time out Oltre i 3 anni un minuto in più per ogni anno Es 9 anni 1+6=7 minuti

Time out interviene su comportamenti manifesti: -Picchiare o aggredire - Urlare e strillare - Parlare in modo impertinente - Lanciare oggetti - Distruggere giochi - Dare calci - Morsicare qualcuno - Tirare i capelli

Il Time out non è adatto in assenza di un’azione negativa: - Irritabilità, cattivo umore - Esser scontroso - Tenere i quaderni in disordine - Non fare i compiti - Distraibilità - Esser passivo - Non riuscire in qualcosa

Non comunicarlo come un castigo ma “il tuo comportamento è inaccettabile, è necessario che tu stia per qualche minuto isolato per interrompere subito questo comportamento e perché tu possa pensare ad un modo diverso di comportarti!!” Alla fine chiedere al bambino perché è stato mandato in time out Diminuzione del comportamento bersaglio dal 50 % al 90% in due settimane

Applicazione del Time Out -Ignorare il bambino durante il time out - Non utilizzare più di 10 parole in 10 secondi - Scegliere posto neutro, privo di interessi - Servirsi di un timer e collocatelo vicino al bambino - Quando è finito , chiedere al bambino il motivo per cui è stato messo in time out - Utilizzare la strategia ogni volta che si verifica il comportamento indesiderato,non minacciate solamente di farlo

Resistenza al Time Out: - l bambino manifesta rabbia e ribellione - Ritardare di andare in Time Out: aumentare il time out di un minuto per ogni 10 secondi di ritardo - Fare rumore in Time Out: Ignorare o aggiungere minuti extra al timer - Scappare dalla stanza del time out: aggiungere un minuto di extra al timer ogni 10 secondi di assenza - Mettere a soqquadro la stanza del Time Out: riordinare - Il bambino al suono del timer non esce dalla stanza

Insegnare al bambino con ADHD Didattica flessibile Alunni con ADHD: brevità, varietà e struttura - Brevi unità di apprendimento -  Presentare i contenuti in modalità diverse - Apprendimento cooperativo per modellare nuovi comportamenti - Routine e attività altamente organizzate - Dividere le verifiche in parti per eseguire e controllare un piccola parte per volta

Scarsa accuratezza: - Difficoltà a mantenere l’attenzione per un tempo prolungato - Difficoltà a porre la necessaria attenzione alle consegne - Tendenza ad affrontare un compito in modo impulsivo - Procedure di controllo poco efficaci

Stabilire la tenuta attentiva Spezzare compiti lunghi con brevi pause Con l’esercizio ampliare i tempi Perdita delle consegne: Prima di iniziare, far rileggere ad un alunno la consegna e chiedere di parafrasare Sottolineatura con un pennarello, guidata dall’insegnante, le parti più salienti delle istruzioni. Costruzione di un piano d’azione

Impulsività e scarsa pianificazione: L’insegnante avvia i lavori dopo un periodo di tempo dedicato alla pianificazione Procedure fisse di pianificazione del compito di tipo generale o di tipo specifico Scomporre in passaggi Procedure di controllo poco efficaci: Usare segnali concordati per richiamare l’attenzione Caccia all’errore

Lezione efficace Le caratteristiche della lezione possono modulare l’attenzione Seguire l’ordine degli argomenti dato all’inizio della mattina Usare tempi di lavoro corretti, non troppo lunghi Presentare l’argomento in modo stimolante, con figure, audiovisivi Porre delle domande per rendere il pubblico più attivo Strutturare i compiti,rendendo esplicite le procedure utili per lo svolgimento Variare il tono della voce Alternare compiti attivi con compiti passivi Favorire la partecipazione attiva

Accorciare i tempi di lavoro Interagire frequentemente con gli alunni Utilizzare il nome degli studenti distratti Stabilire e far condividere le regole Come catturare l’attenzione? Con la mimica, teatralità, Humour. Aggiungere mistero alla spiegazione

Tenere in considerazione. -Motivazione - Creatività - Flessibilità nello stile educativo - Calma - Ottimismo - Entusiasmo - Tolleranza - Gestire la pressione avvertita in prospettiva degli obiettivi - Stimolare i lavori di gruppo - Allenarsi al riconoscimento dei segnali - Offrire un’immagine autorevole di sé

Stili relazionali insegnate-alunno Passivo Aggressivo Assertivo

Attività con il computer: PC motivante - Sessioni individuali con la supervisione dell’adulto -  Utilizzo software che diano un rimando di correttezza della prestazione - Possono essere interessate tutte le attività curricolari

Il bambino con ADHD sa cosa e come dovrebbe fare, ma non utilizza questa informazione al momento giusto MECCANISMI DI CONTROLLO POCO ATTIVI Frequenti informazioni di ritorno aiutano il bambino a mantenere un sufficiente livello di controllo Dare SEMPRE indicazioni sul comportamento corretto Non stigmatizzare l’inesattezza del compito ma provarci insieme

I compiti a casa Principale fonte di irritabilità e conflitto tra genitori e figli Problemi più frequenti: -Non ha scritto i temi da svolgere -Ha scritto i temi sbagliati - Ha dimenticato il diario -Dimentica il materiale necessario -Impiega ore per far lavori di pochi minuti -Mente quando dice di aver fatto il compito per casa -Non prende appunti relativi ai compiti per casa - Necessita di controllo continuo su come fare i compiti per casa - Necessita di aiuto continuo su come fare i compiti per casa

Scrivere tutti i compiti: Scrivere i compiti su quaderni a quadretti Oppure su schede strutturate consegnante dall’insegnante Utilizzo del registratore Aiutare gli alunni a sviluppare le abilità necessarie, verificando i risultati ogni giorno

Dimenticare il quaderno: Perdita di qualche gratificazione per qualche giorno Troppo tempo per compiti di pochi minuti: Controllare i compiti assegnati Suddividere il compito lungo in sotto-compiti intervallati da attività piacevoli (merenda) Indicare il tempo dedicato ad ogni attività, impostare il timer Utilizzare riferimenti scritti: Che ore sono? In che fase sono del compito? Cosa devo fare?

Suggerimenti utili: per ridurre le difficoltà dei compiti a casa: - Assistente speciale - Scrivere i compiti alla lavagna e ripeterli uno alla volta - Modifica individuale nella quantità di compiti per i bambini ADHD - Registrare le consegne dei compiti

Per controllare l’eccessiva attività motoria - Stabilire regole chiare per quanto riguarda il movimento - Stabile una specifica conseguenza per la trasgressione alla regola - Far sì che gli alunni che seguono la regola possono costituire un modello (evitare i confronti) -  Favorire la mediazione cognitiva - Utilizzare molte più conseguenze positive per il comportamento adeguato - Utilizzare pause, esercizi distensivi o brevi esercizi di rilassamento - Stimolare gli alunni alla consapevolezza dei loro disturbi del movimento

Per limitare l’impulsività a rispondere -Ignorare chi dà risposte impulsive e non alza la mano -Premiare i bambini che alzano la mano e utilizzarli come modello - Quando un bambino che risponde solitamente in modo impulsivo alza la mano, dirigere immediatamente l’attenzione verso di lui - Registrare il numero di volte che un bambino con ADHD alza la mano per rispondere

Per controllare la mancanza di attenzione sul compito - Rinforzare i bambini che si attengono al compito specifico -Rinforzare il completamento del lavoro, in modo da enfatizzare l’importanza di continuare il lavoro fino a completarlo -Accettare che il bambino non capisca -Permettere ai bambini di lavorare in modo isolato -Utilizzare cartellini promemoria da incollare sul banco, con suggerimenti verbali

Per controllare le scarse abilità attentive (visive e uditive) - Coinvolgere attivamente il bambino - Usare materiali particolarmente interessanti - Sottolineare parti salienti dell’informazione - Usare stimoli sempre nuovi - Ricorrere al pc o alla lim, - Usare segnali specifici per indicare dove e quando è richiesta l’attenzione

Per facilitare il completamento dei lavori - L’alunno sa cosa fare ?? Scoprirlo rivolgendo specifiche domande - Insegnare al bambino come pianificare e organizzare - Spiegare come automonitorare i suoi progressi - Fornire ricorrenti e vari promemoria

Per controllare la confusione nel seguire le istruzioni Per ogni compito fornire istruzioni semplici Se le istruzioni sono complesse, suddividerle Presentare istruzioni anche per iscritto e lasciarle esposte durante il compito Controllare che il messaggio inviato corrisponda al messaggio ricevuto

Per controllare la disorganizzazione Dare dimostrazioni di come organizzarsi in situazioni critiche Affiggere promemoria relativi ad alcuni passaggi importanti Utilizzare un sistema di tutoring Abituare l’alunno all’utilizzo di un calendario Evidenziare i miglioramenti nell’ordine

Approccio metacognitivo Attenzione sui processi implicati nell’esecuzione di un compito Esecuzione di un compito necessita di procedimenti cognitivi più o meno consapevoli, più o meno controllati o gestiti Valutare la natura del compito

memorizzazione strategie

Conoscenza metacognitiva generica

Attitudine metacognitiva dipende da: Fattori emozionali/motivazionali Cognitivi Strategie: conoscenze metacognitive specifiche Conoscenza dichiarativa Conoscenza procedurale Processi di controllo Adeguato stile di attribuzione

Deficit di autoregolazione comportamentale ed emotiva Strategia comportamentali di gestione verranno generalizzate solo attraverso i processi metacognitivi Intervento metacognitivo: - Processi di pianificazione e soluzione di problemi - Capacità di concentrazione e di attenzione sostenuta - Livello di motivazione - Emozioni e pensieri associati - Livello di autostima

- Processi di pianificazione e soluzione di problemi Raggiungere l’obiettivo attraverso dei procedimenti acquisiti •  Aspettative di controllo degli eventi • Responsabilità • Autoefficacia Scelta del percorso più opportuno Data una consegna scandire a voce alta il procedere assicurandosi che l’alunno abbia acquisito i passaggi

Riflessione in classe sull’attenzione - Autovalutazione del proprio comportamento attentivo - La considerazione dei fattori che producono disattenzione - Un esame di quello che succede in classe e del comportamento dell’insegnante

�  Riflessioni sull’attenzione -  È divertente stare attenti? -  Cosa fa l’ insegnante quando gli alunni sono poco

attenti? -  Cosa potrebbe fare l’insegnante quando gli alunni sono

poco attenti? -  Quando stai attento ti stanchi presto? -  Ti accorgi di ricordare di più quando sei attento? -  Ti trovi bene a fare i compiti con la tv accesa?

Intervento sui processi cognitivi: - Conoscere i vari tipi di attenzione e riflettere su come essi influiscono nello svolgimento delle attività - Conoscere e utilizzare strategie efficaci alla gestione e al controllo dei propri processi cognitivi - Riconoscere gli esiti negativi quando queste strategie non vengono applicate - Riflettere sul rapporto esistente tra attenzione, comprensione, memoria e motivazione

Difficoltà nelle relazioni interpersonali Insegnamento alle autoistruzioni.. Cooperazione Attesa del proprio turno Iniziare una conversazione Abilità: Autoistruzioni Riconoscere gli aspetti non verbali della comunicazione Riconoscere le emozioni Come unirsi ad un gruppo Come fare e come rifiutare richieste

Autoistruzioni: Qual è il problema? Cosa posso fare? Funziona fare cosi? Com’è andata? Osservazione

L’educazione emotiva

Riflettere sui propri stati d’animo: - Una stessa emozione può variare d’intensità - Apprendere e riconoscere le emozioni in se stessi e negli altri - Imparare il rapporto tra pensiero e emozione e comportamento

Autostima e percezione di sé Bassa autostima Per promuovere l’autostima: - Sviluppare le competenze di autocontrollo negli aspetti relativi all’automonitoraggio e all’autovalutazione e all’autorinforzamento - Favorire uno stile di attribuzione funzionale

Lavorare sulle attribuzioni Attribuzione globale o specifica Attribuzione stabile o instabile Attribuzioni esterne o interne Perché il bambino con ADHD spesso fa attribuzioni poco funzionali? Minimo dialogo interno e riflessione dinanzi ad un dato evento

Motivazione: intesa come spinta che mette in moto determinate risorse in una direzione specifica Deriva da attribuzioni interne specifiche e instabili Le attribuzioni modificano il dialogo interno e determinano la responsabilità dell’alunno nei confronti di un comportamento

Promemoria per migliorare l’autostima - Sviluppare una comprensione di che cosa sia l’Adhd - Incoraggiare e lodare ogni volta sia possibile - Stabilire un sistema di ricompensa - Critiche costruttive - Evitare paragoni - Fornire regolari possibilità di riuscita

Intervento - Presenza di un disturbo - Età adeguata - Adeguata motivazione delle persone coinvolte -  Personalizzazione

Intervenire.. - Conoscenza del disturbo - Conoscenza delle caratteristiche cognitive ed emotive - Utilizzo di strategie

Obiettivo: Le persone che circondano il bambino capiscano e accettino le difficoltà del bambino, cercando di gestirle in modo strategico e condiviso

Intervento di rete Il contesto può diventare il fattore di amplificazione Problematiche dell’alunno considerate nella loro globalità e complessità Progettare una serie di risposte finalizzate al benessere del bambino nel suo contesto di vita Due obiettivi: - Favorire un miglioramento nel benessere del bambino -  Far acquisire al sistema famigliare e scolastico una sufficiente autonomia per gestire le difficoltà del bambino

Il disagio Deterioramento dell’immagine di se Cosa fare.. L’importanza di aiutare il bambino ad attivare volontariamente i processi di attenzione e di monitoraggio. Aiutare il bambino ad esplicitare il disagio Favorire il collegamento tra episodi e modo di sentirsi

Genitori ed insegnanti

Condividere la diagnosi e le strategie Analisi delle proprie emozioni dinanzi ad un figlio/alunno con un disturbo evolutivo I genitori: gestione dei compiti a casa Insegnanti: declinare concretamente le indicazioni ministeriali sulle strategie comportamentali

Comunicazione scuola famiglia I genitori come vivono le convocazioni a scuola?? Reazione difensiva Pregiudizi reciproci Per una collaborazione efficace e proficua: individuare i punti di forza e di difficoltà in termini collaborativi Individuare i punti di forza dell’alunno e lavorare sulle ricompense (Note di Merito) Contesto facilitante e ambiente protesico

Ruolo degli insegnanti Approfondire gli aspetti teorici Scegliere gli adattamenti e applicarli in modo coerente e sistematico Non abbandonare al 1 fallimento Adottare un metodo sperimentale Accettare che alcuni aspetti dell’ADHD possono essere modificati ma mai eliminati La calma Mantenere una routine Rendere chiara la comunicazione Essere consapevoli degli antecedenti che scatenano la crisi Essere positivi

Normativa nazionale Nota del 17/11/2010 Oggetto: sintomatologia dell’ADHD in età prescolare. Continuità tra scuola dell’Infanzia e scuola primaria Circolare del 15/06/2010 Oggetto: disturbo di deficit di attenzione e iperattività Declinato protocollo operativo utile a migliorare l’apprendimento e il comportamento di alunni con ADHD in classe Circolare del 4/12/2009 Oggetto: problematiche collegate alla presenza nelle classi di alunni affetti da ADHD. Il documento sottolinea l’importanza del coinvolgimento degli insegnanti come parte integrante ed essenziale del percorso terapeutico

Nota del 17/11/2010 Oggetto: sintomatologia dell’ADHD in età prescolare.

Continuità tra scuola dell’Infanzia e scuola primaria Significativa azione preventiva, analisi e osservazione del comportamento del bambino, utilizzando una check list costituita da Items comportamentali Attivazione di percorsi metodologici personalizzati, l’insegnante può modulare il processo di insegnamento-apprendimento, secondo i bisogni del bambino, con la messa in atto di strategie didattiche individualizzate Segnalazione e raccordo con la scuola Primaria

Circolare del 15/06/2010 Oggetto: disturbo di deficit di attenzione e iperattività Descrizione sintomatologica Incidenza nella popolazione Protocollo operativo: Tecniche educative e didattiche di documentata efficacia Poche e chiare regole Pochi e chiari obiettivi Organizzazione Corretta scrittura dei compiti Incoraggiare l’uso di diagrammi e tabelle Favorire l’uso del pc Incoraggiare seconde risposte qualora tenda a rispondere frettolosamente Prove scritte suddivise in più parti

Circolare del 4/12/2009

Oggetto: problematiche collegate alla presenza nelle classi di alunni affetti da ADHD Incontri annuali con gli specialisti Consulenza opportuna per : -informare sulle caratteristiche dell’ADHD -Fornire appositi strumenti -potenziare le risorse emotive degli insegnanti -Spiegare tecniche comportamentali -Informare su come strutturare l’ambiente -Suggerire alcune strategie didattiche

Testi utili e scaricabili gratuitamente Opuscolo AIDAI con indicazioni per gli insegnanti http://www.aidaiassociazione.com/documents/training per insegnanti.pdf Strategie per gli insegnanti AIFA onlus http://www.aifa.it/strategiescolastiche.htm; http://www.aifa.it/linkstrumenti.htp Linee guida cognitivo comportamentali http://www.aidaiassociazione.com/documents/linee_guida_ADHD.pdf Sito della SINPIA www.sinpia.eu Sito dell’AIRIPA www.airipa.it

Questioni aperte.. ADHD continua, nonostante decadi di studio e ricerca, ad essere oggetto di dibattito scientifico. Elementi di criticità: Definizioni generiche dei sintomi Aspetti temporali e quantitativi dei livelli di disfunzionamento soggetti ad interpretazione Informazioni da fonti multiple talvolta discrepanti Criteri più adeguati per sesso maschile e QI nella norma

Disturbi del comportamento Disturbo della condotta Disturbo oppositivo provocatorio Verso un disturbo antisociale di personalità.. INTERVENTO PREVENTIVO

Disturbo della condotta Modalità ripetitiva e persistente di condotta antisociale, aggressiva e provocatoria, con violazione dei diritti fondamentali degli altri o delle norme e regole della società Durata di 12 mesi Compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o scolastico Aggressione a persone o animali Distruzione della proprietà Frode o furto Gravi violazione di regole

Più frequente nei maschi Incidenza 1-10% Più frequentemente correlato a familiarità antisociale, dipendenza da alcool, disturbo dell’umore e schizofrenia e ADHD Associato a condizioni ambientali sfavorevoli Esordio 5-6 anni Esordio precoce prognosi peggiore Maschi: comportamenti delinquenziali e criminali negli adulti Femmine: disturbo depressivo/ansioso negli adulti

Disturbo da esteriorizzazione: Ipocontrollo Scarsa riflessività Difficoltà ad assumere una prospettiva diversa dalla propria Assenza di problem solving Distorsione cognitiva: decodifica errata di alcuni segnali ambientali Rabbia e aggressività: come il bambino percepisce, elabora e media gli eventi piuttosto che dagli eventi in sé.

Multifattoriali: Fattori di rischio e fattori di protezione - Biologici - Psicosociale - Qualità della genitorialità

Difficoltà di mentalizzazione correlate al funzionamento di base dell’attaccamento (Fonagy 1998)

Difficoltà di mentalizzazione: Incapacità di provare empatia: aggressività come assenza di preoccupazione nei confronti del soggetto ( Bullismo) INTERVENIRE.. Favorire la mentalizzazione. Osservare i rapporti causa effetto tra gli eventi Favorire i pensieri e il dialogo interno Legittimare le finalità, evidenziando i mezzi inefficaci (rabbia-aggressività) Analizzare insieme le situazioni di conflitto Riconoscere e discriminare significati diversi

Imparare a identificare i segnali fisiologici ed emotivi, comportamenti e atteggiamenti dell’attivazione della rabbia Identificare le situazioni problematiche e incoraggiarli a incrementare il repertorio di risposte a queste situazioni: Problem Solving Role Playng

Creare alleanza con i genitori: focus non solo sugli agiti ma anche sugli stati interni Strutturare gli ambienti Analisi funzionale del sintomo Focalizzazione sull’attivazione emotiva per modularla prima che divenga esplosiva

Evitare loop negativi e la crescita esponenziale dell’aggressività -Identificare cosa si vuole che il bambino faccia -Mettersi calmi -Attirare l’attenzione del bambino, con la prossimità fisica e il contatto oculare, chiamandolo in modo pacato e neutro -Formulare con chiarezza la richiesta senza altre aggiunte -Usare espressioni cordiali -Star fermi in modo neutrale per almeno 10 secondi dopo aver dato la direttiva

Relazione autorevole e non autoritaria!! Evitare termini giudicanti, aggressivi, etichettanti, squalificanti o rifiutanti - Cose da non fare: non ascoltare o aggiungere dei giudizi alla performance del bambino - Cose da fare : etichettare positivamente le richieste - Far richieste esplicite e dirette - Una richiesta alla volta e precisa - Spiegare la richiesta solo dopo che il bambino ha obbedito

Disturbo oppositivo provocatorio Modalità di comportamento negativistica, ostile e provocatoria che dura da almeno sei mesi, durante i quali sono stati presenti quattro o più delle seguenti voci: - Va in collera - Litiga con gli adulti - Sfida e si rifiuta di rispettare le richieste e le regole - Irrita deliberatamente le persone - Accusa gli altri per i propri errori - È spesso arrabbiato e rancoroso - È spesso dispettoso e vendicativo - Compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o scolastico

Incidenza: 2-16% Storia famigliare costellata da difficoltà: figure di riferimento che mutano velocemente, famiglie con situazioni conflittuali, pratiche educative estreme Comorbidità: - Adhd - Disturbo dell’umore - Ansia

Origina ad età inferiore agli 8 anni. Prima Infanzia oppositività fisiologica: espressione di riconoscimento e volontà Comportamento Ostile persistente: disturbo Meccanismi patogenetici determinanti non chiari Ipotesi: Disturbo dell’umore genitoriale Storia di abuso di sostanze nei genitori Comportamento antisociale genitoriale Abitudine all’aggressività Comportamenti rinforzati

Stili Educativi: -Troppo permissivi in assenza di regole predefinite - Troppo autoritari - Incoerenza educativa, alternando premi e ricompense senza una ragione precisa - Trascuratezza - Tendenze violente genitoriali - Scarso calore affettivo

Intervento Scoraggiare i comportamenti inadeguati Esprimere le emozioni ma in grado moderato Gestire e regolare l’emotività - Cercare conforto e aiuto - Distrarsi da quello che si prova -  Spostare l’attenzione su altro - Fornire un ruolo - Token economy - Time out - Rimproveri privati evidenziando le motivazioni

Comportamento oppositivo: indice di un disagio profondo e di senso di disistima E’ importante evitare l’isolamento Aiutare a sviluppare abilità sociali per proteggerli dal rischio di irrigidire il comportamento in forme di aggressività più strutturata - Lavoro di gruppo - Aumentare la capacità di cooperare - Aumentare l’accettazione e la comunicazione nel gruppo

PDP BES �  Dati anagrafici �  Bisogni educativi speciali, risorse e punti di forza �  Attività didattiche e personalizzate calibrate sui

livelli minimi attesi per la competenza in uscita, adattamenti e facilitazioni ed interventi in classe

�  Strumenti compensativi e misure dispensative solo se necessario

�  Forme di verifica e valutazione personalizzate �  Impegni con la famiglia

GRAZIE PER L’ATTENZIONE!!

Dott.ssa Daniela Moroni Consulente CTS Cremona Trainee in Psicoterapia Cognitiva e Neuropsicologia Neuropsicologa Clinica