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Universit` degli Studi di Roma La Sapienza a ` Facolta di Psicologia I Indirizzo Clinico e di Comunit` a

Problemi diagnostici e prospettive terapeutiche nel Disturbo da Decit di Attenzione/Iperattivit` a

Relatore Prof.ssa Rita Cerutti Candidato Alessandro Cecchini Matricola: 676738

Correlatore Prof.Marco Cecchini

Anno Accademico 2003-2004

IndiceIntroduzione 1 Denizione del disturbo e diagnosi dierenziale 1.1 1.2 1.3 Evoluzione delle concettualizzazioni . . . . . . . . . . . . . . . 1 7 7

Denizione e Criteri diagnostici . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Sintomi cardine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 1.3.1 1.3.2 1.3.3 Decit di attenzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Impulsivit` . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 a Iperattivit` . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 a

1.4

Diagnosi dierenziale e problemi di validit` nosograca . . . . 35 a 40

2 Comorbidit` ed epidemiologia a 2.1

Disturbi associati e sintomi secondari . . . . . . . . . . . . . . 40 2.1.1 2.1.2 Problemi relazionali ed autostima . . . . . . . . . . . . 43 Ritardo mentale, disturbi dellapprendimento e della comunicazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 2.1.3 2.1.4 2.1.5 Disturbi del comportamento dirompente . . . . . . . . 54 Problemi emotivi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Altre problematiche frequentemente associate . . . . . 69

2.2

Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 2.2.1 Dierenze di genere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 81

3 Eziopatogenesi ed aspetti evolutivi 3.1

Eziologia ed interpretazioni del disturbo . . . . . . . . . . . . 81

INDICE

ii

3.2 3.3 3.4

Manifestazioni durante linfanzia

. . . . . . . . . . . . . . . . 94

Prognosi in adolescenza e in et` adulta . . . . . . . . . . . . . 100 a Modalit` e strumenti diagnostici . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 a 120

4 Trattamento 4.1 4.2 4.3 4.4

Il trattamento farmacologico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 I trattamenti psicologici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 Lapproccio multimodale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 Lambiente familiare: caratteristiche e forme di intervento 4.4.1 . . 142

Il parent training e la terapia famigliare . . . . . . . 151

4.5

Lintervento nella scuola . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 162 169

Conclusioni Bibliograa

IntroduzioneDisturbo da decit di attenzione/iperattivit` (DDA/I o ADHD acronimo a dellinglese Attention Decit Hyperactivity Disorder ) ` la diagnosi pi` recente e u utilizzata per descrivere una popolazione vasta ed eterogenea che presenta una serie di problemi, le cui manifestazioni pi` evidenti possono essere u descritte tramite due classi di sintomi: un marcato livello di disattenzione ed una serie di comportamenti che denotano iperattivit` ed impulsivit`, a a superiori rispetto ai soggetti di pari et` ed aventi caratteristiche di pervasivit` a a e persistenza (DSM-IV-tr. 2000). Il disturbo da decit di attenzione/iperattivit` ` una delle patologie a e psichiatriche pi` frequenti ad esordio in et` evolutiva, con una prevalenza u a stimata tra il 3 e il 5% della popolazione in et` scolare (1% per le forme a particolarmente gravi) ed ` presente pi` spesso nei maschi che nelle femmine. e u Sulla base di evidenze neuropsicologiche e genetiche ` oggi giusticata la e denizione psicopatologica dellADHD quale disturbo neurobiologico che si manifesta come alterazione nellelaborazione delle risposte agli stimoli ambientali. Lespressione sintomatologica ` spesso in relazione alla qualit` e a dellintegrazione scolastica e familiare. Il bambino con disturbo da decit di attenzione/iperattivit` ` segnalato dai ae genitori e dagli insegnanti per il suo comportamento eccessivamente vivace, spesso in et` scolare, quando i decit primari si rendono evidenti per le a

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dicolt` di apprendimento che essi comportano. Le dicolt` legate ai decit a a di attenzione, impulsivit` e iperattivit` si riscontrano nella messa in atto, da a a parte di questi bambini, di modalit` comportamentali caratteristiche: non a riescono a riettere prima di agire, ad aspettare il proprio turno, a posticipare le graticazioni, a lavorare per un premio lontano nel tempo, passano continuamente da unoccupazione allaltra, non riescono mai a concentrarsi abbastanza da divertirsi con un gioco o da portare a termine un compito per quanto semplice esso sia, sembrano incapaci di anticipare un evento, tendono a rimanere vittime di molti incidenti. In Italia, no a qualche anno fa, il problema principale di questi bambini e delle loro famiglie era che il disturbo non veniva riconosciuto e quindi non veniva trattato. I bambini erano semplicemente etichettati come

vivaci, irrequieti, maleducati o disadattati e la responsabilit` del loro a comportamento veniva attribuita ai genitori e agli insegnanti. In altri casi il bambino era diagnosticato come depresso o ansioso. Negli ultimi anni, abbiamo assistito ad una presa di coscienza dellesistenza del disturbo e della sua diusione nella popolazione, come testimoniano linteressamento della letteratura nazionale nei confronti dellADHD, il moltiplicarsi degli studi clinici e anche la nascita di diverse associazioni nazionali onlus, che svolgono soprattutto attivit` di solidariet` sociale a a ed informazione scientica sul disturbo (A.I.D.A.I., Associazione Italiana Disturbi di Attenzione Iperattivit`; A.I.F.A., Associazione Italiana Famiglie a ADHD). Oggi il dibattito scientico italiano ` incentrato sulla questione relativa alla e reintroduzione del metilfenidato (Ritalin), sostanza farmaceutica impiegata nel trattamento dellADHD, la cui commercializzazione in Italia era stata sospesa nel 1989 (avremo modo di soermarci pi` avanti sullargomento). u

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Lo scopo del presente lavoro ` quello di fare chiarezza sul quadro e estremamente complesso del disturbo da decit di attenzione/iperattivit`, a esaminando la letteratura pi` recente sui diversi aspetti dellADHD: sintomi, u incidenza, eziologia, inuenza di fattori ambientali, evoluzione naturale, terapia. Si intende delineare i conni ancora incerti di questo disturbo, seguendo quanto emerge dai recenti studi clinici e dalle pi` moderne u teorie, cercando di comprendere quali siano le indicazioni per un suo futuro inquadramento concettuale. Unattenzione particolare ` riservata, in e questottica, a due momenti centrali dellapproccio al disturbo da decit di attenzione/iperattivit` ed in generale dellapproccio psicologico clinico: la a diagnosi ed il trattamento. Per quanto concerne la diagnosi, vengono indagate quelle caratteristiche del disturbo che possono costituire, in qualche modo, degli ostacoli alliter di valutazione diagnostica. Infatti, una corretta diagnosi di ADHD ` il risultato e di un lavoro estremamente complesso e pericoloso. La problematicit` del a processo diagnostico nasce dal fatto che almeno il 70% dei soggetti con ADHD presenta un disturbo associato. Gli stessi sintomi cardine, inoltre, ad un diverso grado dintensit`, possono essere parte integrante del quadro clinico a dellADHD, essere presenti in quadri clinici che si associano ad esso, denendo quindi le diverse comorbidit`, o ancora dipendere da disturbi che simulano a lADHD, entrando dunque in diagnosi dierenziale con esso. La situazione ` complicata dal fatto che gli stessi disturbi, che pi` frequentemente si e u associano allADHD, sono anche quelli che pi` spesso entrano in diagnosi u dierenziale con esso. Questa complessit` diagnostica, insieme alla dicolt` a a di individuare una chiara soglia tra normalit` e patologia, sono, almeno in a parte, il riesso dellincertezza dei conni della sindrome e rappresentano le principali argomentazioni a sostegno dellipotesi di inconsistenza dellADHD come entit` clinica denita. a

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Quanto al trattamento, lobiettivo ` quello di individuare, attraverso lesame e della letteratura, alla luce delle nuove concettualizzazioni del disturbo, le prospettive terapeutiche emergenti. A tal ne vengono presentate le pi` u recenti ricerche internazionali in materia di trattamento, cercando di cogliere i punti di forza ed i limiti dei dierenti approcci terapeutici. Il termine utilizzato lungo tutta la trattazione per denire la sindrome ` quello di disturbo da decit di attenzione/iperattivit`, vale a dire e a letichetta diagnostica utilizzata dal DSM-IV-tr. La scelta ` motivata e

dalle dierenze nella concettualizzazione del disturbo allinterno delle classicazioni internazionali, dal fatto che la letteratura sullargomento utilizza questaccezione del disturbo piuttosto che la denizione di sindrome ipercinetica (ICD-10) e, inne, dalla netta prevalenza di ricerche nordamericane sullargomento. Questultima constatazione motiva anche la scelta di utilizzare lacronimo inglese ADHD (e non litaliano DDA/I), quale termine abbreviato per riferirsi al disturbo. Il lavoro si articola in quattro capitoli. Nel primo capitolo, dopo un breve excursus sullevoluzione storica delle diverse concettualizzazioni, il disturbo viene descritto secondo quelle che sono le attuali denizioni ed i criteri diagnostici riportati nei sistemi nosograci pi` u utilizzati (DSM-IV-tr. e ICD-10) ed in base alle manifestazioni dei sintomi cardine (decit di attenzione, impulsivit` e iperattivit`). Lultimo paragrafo a a ` dedicato alla diagnosi dierenziale e alla questione della validit` nosograca. e a Nel secondo capitolo vengono prese in esame le manifestazioni secondarie e le condizioni patologiche pi` spesso associate al disturbo. Sono indagati i u seguenti quadri di comorbidit`: problemi relazionali ed autostima, ritardo a mentale, disturbi dell apprendimento, disturbi del linguaggio, disturbi emotivi (ansia, depressione, disturbo bipolare), disturbi da comportamento dirompente (disturbo della condotta e disturbo oppositivo provocatorio),

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disturbi del sonno, tic e sindrome di Gilles de la Tourette. Lultima parte del capitolo riguarda invece i dati epidemiologici e gli studi sulla dierenza di genere. Il terzo capitolo inizia con la rassegna delle recenti scoperte sulleziologia del disturbo, che deniscono le sue manifestazioni in relazione ad uno specico substrato neurologico ed in quanto sindrome, almeno in parte, ereditaria. La denizione delleziologia costituisce un supporto indispensabile per dierenziare la sintomatologia primaria dalle condizioni associate e secondarie, ricondotte prevalentemente allinterazione dei sintomi primari con le richieste ambientali e, in alcuni casi, a meccanismi eziologici comuni. La seconda parte del capitolo `, invece, dedicata alle caratteristiche del disturbo e da decit di attenzione/iperattivit` e delle condizioni ad esso associate nello a sviluppo dallinfanzia allet` adulta. I dati riguardanti la sintomatologia a primaria e gli aspetti evolutivi giusticano la descrizione dellassessment come processo coinvolgente pi` fonti di informazioni e diverse caratteristiche del u soggetto. Il trattamento dellADHD, nelle sue dierenti forme (terapia farmacologica, psicoterapia, intervento multimodale, parent training e terapia familiare, intervento nella scuola), ` il tema trattato nel quarto ed ultimo capitolo. e Il discorso sul trattamento prende avvio dal recente dibattito sviluppatosi in Italia a seguito della reintroduzione del Ritalin (metilfenidato) e delle opinioni divergenti circa lopportunit` di somministrare psicofarmaci in et` a a evolutiva. Sono analizzati beneci e limitazioni dellintervento farmacologico e descritte le principali tecniche di intervento psicologico. Ampio spazio viene riservato poi alle recenti scoperte sulle caratteristiche del nucleo familiare degli individui con ADHD e alla proposta di parent training nellambito della pianicazione di progetti di intervento che comprendano diversi aspetti e contesti della loro vita.

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Fra le diverse ricerche presentate, particolare rilevanza riveste lo studio MTA, uno studio di quattordici mesi randomizzato e controllato, condotto negli Stati Uniti da sei diversi gruppi di ricerca coordinati dal NIMH. Come avremo modo di vedere, esso costituisce, nellambito della discussione sulla pianicazione dellintervento, la prova pi` importante a favore della necessit` u a di un approccio terapeutico, cosiddetto multimodale, diretto ai diversi aspetti del disturbo e che coinvolga, oltre al bambino, anche la scuola e la famiglia.

Capitolo 1 Denizione del disturbo e diagnosi dierenziale1.1 Evoluzione delle concettualizzazioni

Il Disturbo da decit di attenzione/iperattivit` viene descritto per la prima a volta nella letteratura scientica alla ne del XIX secolo, quando alcuni autori individuano una malattia da impulsivit`, caratterizzata da inibizione a difettiva. Nel 1902 G.F. Still pubblica su Lancet alcune osservazioni su un esiguo gruppo di adolescenti di intelligenza normale e senza danni cerebrali, caratterizzati da turbe dellattenzione, iperattivit`, disobbedienza a ed alto rischio di sviluppare alcolismo e criminalit`, attribuendoli ad un a carente sviluppo del controllo morale. Still ipotizza che ci` sia dovuto o ad una variet` di fattori causali, sia biologici sia comportamentali. Con i a lavori di Tresgold (1908) si fa strada lidea che il comportamento iperattivo possa essere messo in relazione con piccole lesioni cerebrali, causate, ad esempio, da anossia alla nascita. Lassociazione tra danno cerebrale e

patologia comportamentale porta i primi ricercatori a studiare le probabili

1.1 Evoluzione delle concettualizzazioni

8

cause dellinsulto cerebrale ed il suo eetto sul comportamento. Su questa scia, negli anni 30, in molti lavori, si cerca di identicare una relazione diretta tra insulti cerebrali e sequele comportamentali, in quei soggetti che mostrano i sintomi di disattenzione ed iperattivit`. a Ricerche successive (Childers

1935) descrivono le caratteristiche comportamentali di bambini con danni al sistema nervoso centrale: essi dimostrano iperattivit` o disinibizione motoria, a ristretta capacit` attentiva, perseverazione, labilit` emotiva e rigidit` del a a a pensiero. Si fa avanti la teoria del Danno Cerebrale Minimo con la quale si cerca di riunire in ununica sindrome tre nuclei di disfunzione: il disturbo di attenzione con iperattivit`, le dicolt` di apprendimento e le dicolt` a a a motorie. Come ulteriore apporto in tal senso arrivano gli studi di Goldstein (1941) su soggetti con traumi cerebrali riportati in guerra e localizzati in diverse regioni del cervello, i quali presentavano ununica sindrome caratterizzata da: disattenzione, dicolt` visuo-percettive, dicolt` di a a

categorizzazione, di progettazione e controllo dellazione. Le conclusioni di Goldstein, secondo cui pu` essere ipotizzata una causa organica alla base o di decit cognitivi e neuropsicologici, quali il ritardo mentale, i disturbi di apprendimento e dellattenzione, i problemi motori insorti in bambini con un episodio ipossico alla nascita, vengono condivise pienamente da Strauss (1947). In particolare Strauss ritiene che lischemia post-natale sia alla base non gi` di un ritardo mentale, quanto di una serie di decit neurologici minimi a responsabili di dicolt` nella lettura, nella scrittura e nel calcolo, di problemi a nella coordinazione motoria ed inne di disturbi del comportamento. Per diversi anni questa teoria dominer` il panorama psichiatrico nonostante a le critiche che molti ricercatori avanzano riguardo: la possibilit` che uno a stesso danno organico determini quadri neuropsicologici diversi; lassenza in molti soggetti con una sintomatologia specica, di segni neurologici che la giustichino; il riscontro di familiarit` per il disturbo di apprendimento. a

1.1 Evoluzione delle concettualizzazioni

9

Agli inizi degli anni 60, constatata limpossibilit` di inferire danni cerebrali a da manifestazioni comportamentali, lipotesi del Danno Cerebrale Minimo viene abbandonata mentre prende piede lipotesi secondo cui alla base dei disturbi di attenzione, delle dicolt` nellapprendimento e dei problemi di a coordinazione motoria ci sarebbe una Disfunzione cerebrale Minima ad eziologia multifattoriale. Vengono cos` formulate varie teorie per spiegare la disfunzione minima, basate su fattori ambientali, genetici ed organici, che vedono sempre in primo piano il ruolo della soerenza perinatale. La Disfunzione Cerebrale Minima sarebbe in grado di determinare da un lato un disturbo di apprendimento in cui sarebbero compromesse lettura, scrittura e calcolo, dallaltro un problema di comportamento spesso associato a problemi motori relativi soprattutto al controllo e alla progettazione dellazione. Queste ipotesi lesionali hanno continuato a permanere nel tempo soprattutto in campo medico, ma ` ormai ampiamente dimostrato che i e sintomi dellADHD possono essere considerati sequele di tali eventi soltanto nel 5% dei casi (Rutter 1977). Nel 1968 compare la seconda edizione del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, pubblicato dallAmerican Psychiatric Association, il quale introduce letichetta diagnostica reazione ipercinetica del bambino, enfatizzando limportanza dellaspetto motorio a scapito di quello cognitivo, ma con criteri diagnostici piuttosto scarsi. Questo cambiamento di

prospettiva ` da attribuire ai lavori di Denho (1957) e Stella Chess (1960), e che avevano considerato leccesso di attivit` come caratteristica centrale a del disturbo e le manifestazioni relative allattenzione come conseguenza di questa. Il lavoro di Stella Chess ` storicamente importante, perch in esso e e lautrice sostiene la necessit` di valutare il problema attraverso interviste a a genitori ed insegnanti e separa denitivamente il concetto di sindrome di

1.1 Evoluzione delle concettualizzazioni

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iperattivit` da quello di danno cerebrale minimo. Da allora il disturbo viene a considerato come sindrome comportamentale che pu derivare da patologie o organiche ma che pu presentarsi anche in assenza di esse. o Negli anni 70, prevalentemente negli Stati Uniti, c` una grande quantit` e a di ricerche su questo disturbo, in esse vengono inclusi, quali caratteristiche denenti la sindrome, anche i fattori associati: span attentivo, bassa tolleranza alla frustrazione. impulsivit`, piccolo a La teorizzazione di

Virginia Douglas e del suo gruppo (Douglas 1972, Douglas e Peter 1979) ` signicativa per questa svolta. e Tramite una batteria di misure

obiettive del comportamento e delle funzioni cognitive, gli autori avevano dimostrato che questi individui non manifestavano necessariamente disturbi dellapprendimento e di memoria a breve termine e che i decit presentati erano attribuibili ad un disturbo nel mantenimento dellattenzione. Le

ricerche del gruppo sostenevano la centralit` dei decit cognitivi rispetto a a quelli motori, inquadrati come un epifenomeno dei primi, inuenzando la denizione ed interpretazione del disturbo nello scorso decennio. La

teorizzazione di V. Douglas e del suo gruppo si riette nei criteri nosograci del DSM-III (APA 1980), dove letichetta utilizzata ` quella di Disturbo da e decit di attenzione. Gli studi pionieristici di Douglas e Peters (1979) hanno caratterizzato la sindrome, non solo da un punto di vista comportamentale, ma anche in relazione al funzionamento difettoso dei meccanismi che governano lattenzione e limpegno sostenuto, il controllo inibitorio e la modulazione dei livelli di aurosal in grado di soddisfare le richieste situazionali o del compito. Douglas e Peters hanno denito il Disturbo da decit di attenzione tramite quattro caratteristiche: spiccata tendenza a ricercare graticazioni immediate; riduzione di attenzione ed impegno in compiti complessi; notevole dicolt` ad inibire risposte impulsive; speciche a dicolt` nel modulare il livello di attivazione. a

1.2 Denizione e Criteri diagnostici

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La revisione nel 1987 del manuale diagnostico americano ` caratterizzata e dallindividuazione di due sottogruppi allinterno dello stesso quadro, distinti in base alla presenza di iperattivit`. I due sottogruppi dierivano nelle a caratteristiche cliniche, nei quadri di comorbidit` e rispetto a variabili a demograche quali ad esempio il genere (APA 1987). Nel 1988 V. Douglas conclude che il disturbo da decit di attenzione pu` o essere inteso come un decit di autoregolazione, cio` dovuto allincapacit` di e a regolare autonomamente il proprio comportamento e la propria attenzione. Questipotesi ` stata sviluppata in seguito da altri autori (Barkley 1990; 1997; e Cornoldi 2000) e costituisce linterpretazione maggiormente accreditata del disturbo.

1.2

Denizione e Criteri diagnostici

La pi` recente descrizione clinica ed i criteri diagnostici del disturbo da u decit di attenzione/iperattivit` sono contenuti nel DSM-IV-tr.(APA 2000), a utilizzato prevalentemente negli Stati Uniti, e nellICD-10 (OMS 1992), utilizzato prevalentemente in Europa. I due sistemi nosograci concordano nellindividuare una sindrome in cui siano associati il disturbo dellattenzione e liperattivit`, denominata sindrome ipercinetica (secondo lICD-10), ADHD a (secondo il DSM-IV-tr.). I criteri diagnostici dei due manuali sono presentati rispettivamente nelle tabelle 1.2 e 1.3. Le revisioni del DSM hanno fornito molti approcci alleterogeneit` clinica a del disturbo da decit di attenzione/iperattivit`. Il DSM-II (APA 1968), a con letichetta di reazione ipercinetica, descriveva un disordine il cui criterio centrale era la disinibizione comportamentale. Il DSM-III e la sua revisione (APA 1980-1987) individuavano il disturbo tramite due categorie disturbo da decit di attenzione e disturbo da decit di attenzione

1.2 Denizione e Criteri diagnostici

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con e senza iperattivit`, considerando il decit di attenzione come il a disturbo principale e descrivendo tre sintomi cardine: iperattivit`, decit a di attenzione, impulsivit`. a La nuova etichetta diagnostica utilizzata dal DSM-IV integra sotto una sola categoria quelle descritte dalledizione precedente, in quanto la sindrome risulta meglio descritta come disturbo unitario con dierenti caratteristiche sintomatologiche predominanti. I cambiamenti pi` importanti riguardano la u riduzione a due classi di sintomi per descrivere il disturbo (disattenzione e iperattivit`-impulsivit`) e la descrizione di tre sottotipi. a a Il primo

sottotipo ` costituito dai soggetti in cui il disturbo dellattenzione e e liperattivit` sono associati (combinato), il secondo dai soggetti con disturbo a dellattenzione senza iperattivit` (prevalentemente inattentivo), il terzo, a inne, dai soggetti iperattivi senza disturbo dellattenzione (prevalentemente impulsivo-iperattivo). Tale suddivisione, non presente negli altri sistemi nosograci (e neanche nel DSM-III-R), viene incontro alle numerose osservazioni cliniche che hanno rilevato la presenza di soggetti in cui il criterio diagnostico dellassociazione decit attentivo-iperattivit` non era rispettato. a Le revisioni si basano su dati empirici ed estensive prove sul campo. Studi di meta-analisi hanno dimostrato che bastano due dimensioni per spiegare la covarianza dei sintomi (Bauermeinster et al. 1992). La descrizione di tre sottotipi ` il modo in cui il manuale americano aronta leterogeneit` e a caratteristica di questa popolazione e la include in un disturbo unitario. Studi empirici hanno dimostrato che esistono dierenze signicative tra i tre sottotipi. I soggetti con ADHD tipo prevalentemente disattento

sono pi` frequentemente femmine e pi` grandi, il tipo combinato mostra u u decit maggiori nelle scale di valutazione globale rispetto agli altri due; questo ed il tipo prevalentemente disattento presentano maggiori dicolt` a accademiche rispetto al di tipo iperattivo-impulsivo (Lahey et al. 1997).

1.2 Denizione e Criteri diagnostici

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Paternit et al. (1995), in una ricerca su un campione clinico, hanno trovato che i tre sottogruppi dieriscono nellet` di diagnosi: i soggetti disattenti a erano i pi` vecchi, seguiti da quelli inquadrati nel sottotipo combinato, u mentre i pi` giovani erano quelli appartenenti al sottotipo prevalentemente u iperattivo-impulsivo. Inoltre questi ultimi erano segnalati per problemi

comportamentali anche a casa, mentre quelli appartenenti al sottotipo prevalentemente disattento erano individuati pi` spesso solo dai servizi u scolastici. I quadri di comorbidit` variano per i tre sottotipi (Cantwell e a Baker 1992) ed alcuni ricercatori sostengono che possano esservi dierenze eziologiche, ma il grado in cui queste dierenze fenomenologiche possano riettere genesi dierenti ` al momento sconosciuto (Smalley 2000). Faraone e et al. (1998) hanno trovato grosse dierenze tra il tipo combinato e gli altri due. I soggeti con ADHD tipo combinato presentavano una maggiore frequenza di disturbi della condotta, disturbo oppositivo, disturbo bipolare, disturbi del linguaggio e tic; i soggetti prevalentemente disattenti mostravano con maggiore frequenza disturbi depressivi. Nella tabella seguente, sono riportati i risultati della ricerca di Faraone et al. (1998): Tab.1.1 Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Disturbi della condotta Fallimento scolastico Prevalenza M/F 7% 63% 32% 30% 50% 19% 50% 12% 22%

Tipo 1: Tipo prevalentemente disattento; Tipo 2: Tipo iperattivo/impulsivo; Tipo3: Tipo combinato.

Morgan et al. (1996), in una ricerca condotta su di un campione clinico, trovarono dierenze signicative per il tipo combinato rispetto agli altri. I soggetti di questo gruppo avevano unincidenza pi` alta di aggressivit`, u a delinquenza, misurati tramite il Child Behaviour Checklist, e maggiori disturbi esternalizzati. Gaub e Carlson (1997), utilizzando questionari

1.2 Denizione e Criteri diagnostici

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agli insegnanti, trovarono le seguenti dierenze tra i tre sottotipi: il tipo combinato era il pi` frequente (4.5%) ed il pi` problematico, presentava u u un peggiore funzionamento sociale e nelle attivit` scolastiche e problemi a relativi sia al comportamento internalizzato sia esternalizzato; il tipo prevalentemente disattento (1.9%) mostrava comportamenti pi` adeguati u rispetto agli altri due gruppi; il tipo iperattivo-impulsivo mostrava problemi nellarea del comportamento e del funzionamento sociale, ma non nella performance scolastica e presentava minori disturbi internalizzati. I tre sottotipi del DSM-IV descrivono, quindi, campioni di bambini molto diversi tra loro, soprattutto per quel che riguarda la compresenza di altri disturbi, ma anche per il background familiare, il decorso temporale e la risposta ai trattamenti farmacologici. Stanford e Hynd (1994) hanno riscontrato delle dierenze signicative nelle valutazioni degli insegnanti: il sottotipo disattento ` pi` isolato, pi` timido ed in parte simile al gruppo con e u u disturbi dellapprendimento. I diciotto sintomi presentati dal DSM-IV sono gli stessi contenuti nellICD-10, lunica dierenza si ritrova nellitem 6 della categoria iperattivit`-impulsivit` a a (parla eccessivamente), che secondo lOMS ` unespressione di impulsivit` e e a non di iperattivit`, come invece aerma lAPA; let` dinizio, inoltre, ` prima a a e dei 7 anni per il manuale americano, prima di 6 anni per laltro. In entrambi, i criteri diagnostici esigono che il disturbo sia pervasivo, che non si manifesti cio` in un solo ambiente (ad esempio a casa o a scuola) e che comprometta e il funzionamento sociale e scolastico (o lavorativo). Il DSM-IV parte dallidea che ogni set di sintomi descrive un particolare disturbo. Di conseguenza il manuale americano tende a creare numerose classicazioni diagnostiche e anche allinterno dellADHD riconosce almeno tre sottotipi distinti. Inoltre, lapproccio clinico del DSM-IV consente

di porre diagnosi di ADHD qualora siano presenti anche altri disturbi

1.2 Denizione e Criteri diagnostici

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psicopatologici, ma non permette di porre diagnosi qualora i sintomi siano meglio spiegati con una diagnosi di disturbo generalizzato dello sviluppo o ritardo mentale grave. LICD-10 tenta, invece, di descrivere i pi` frequenti quadri clinicou sintomatologici della sindrome. Per tale ragione il manuale dellOMS

contempla solo la presenza del disturbo dellattivit` e dellattenzione e a la sindrome ipercinetica della condotta. Per porre diagnosi di disturbo

dellattivit` e dellattenzione (ICD-10) ` necessario che un soggetto manifesti a e almeno sei sintomi di disattenzione, tre di iperattivit` ed uno di impulsivit`. a a In questo modo tale diagnosi risulta sovrapponibile, sebbene sia meno restrittiva a quella di ADHD tipo prevalentemente disattento del DSMIV (Rapoport 2000). NellICD-10 la suddivisione del disturbo non ` e

fatta sulla base del tipo predominante, bens` specicando la condizione attraverso cui pu` essere soddisfatto anche il criterio di disturbo dellattivit` o a e dellattenzione, sotto la rubrica sindrome ipercinetica. Nel DSM-IV il disturbo da decit di attenzione/iperattivit`, il disturbo a oppositivo provocatorio ed i disturbi della condotta sono stati riuniti sotto la stessa denominazione disturbi da comportamento dirompente. Vista la forte associazione esistente fra le tre categorie, molta attenzione ` stata e prestata alla comorbidit` ed alla possibilit` di alternare le formulazioni. a a Anche lICD-10 tiene conto di questa forte associazione. Pur escludendo lipotesi di comorbidit`, se un soggetto presenta problematiche della a condotta, di attenzione e di iperattivit`, si pone la diagnosi di sindrome a ipercinetica della condotta. Inne, se un soggetto presenta solo la triade sintomatologica caratteristica del disturbo, si pone la diagnosi di disturbo dellattivit` e del movimento. La comorbidit` che caratterizza il disturbo a a comprende molte altre condizioni che non vengono contemplate nel manuale Europeo, che esclude queste situazioni da quelle di diagnosi per ADHD.

1.2 Denizione e Criteri diagnostici

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Foreman et al.

(2001), in uno studio sperimentale, hanno confrontato

lICD-10 ed il DSM-IV su un campione di soggetti per i quali una serie di misure dimostrava la presenza del disturbo ed hanno concluso che il manuale dellAPA consente di individuare un gruppo pi` grande. Ci` spiegherebbe u o anche la grande dierenza nella stima della prevalenza del disturbo: 3-5% secondo il DSM-IV e 2% secondo lICD-10. Gli stessi risultati sono stati trovati in altre ricerche. In denitiva, quindi, il confronto tra i due sistemi nosograci rende evidenti alcune dierenze sostanziali. Anzitutto una certa essibilit` nella diagnosi del a DSM-IV, il quale `, peraltro, lunico sistema ad ammettere la comorbidit`; e a una struttura pi` gerarchica dellICD-10, cui consegue una dierenza u anche in termini di prevalenza del disturbo, che sar` pi` frequentemente a u diagnosticato seguendo i criteri del DSM-IV, non gi` dellICD-10. Altra a dierenza importante nei sistemi di classicazione analizzati riguarda, come abbiamo visto in precedenza, la disomogeneit` nella scelta dei criteri di a diagnosi (lassenza dellimpulsivit` tra i criteri descritti nellICD-10), mentre a ` riscontrabile, in ambedue i sistemi considerati, una carenza di ipotesi e patogenetiche.

1.2 Denizione e Criteri diagnostici

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Tab.1.2Criteri diagnostici per la classicazione del disturbo da decit di attenzione/iperattivit` secondo il DSM-IV-tr. (APA 2000) a A. Presenza dei sintomi descritti in 1. 2. o in entrambi: 1. Sei o pi` dei seguenti sintomi di disattenzione, presenti per almeno sei mesi u con unintensit` che provoca disadattamento e contrasta con il livello di a sviluppo: Disattenzione a) Spesso non riesce a prestare attenzione ai particolari o commette errori di distrazione nei compiti scolastici, sul lavoro o in altre attivit`. a b) Spesso ha dicolt` a mantenere lattenzione sui compiti o sullattivit` di gioco. a a c) Spesso sembra non ascoltare quando gli si parla direttamente. d) Spesso non segue le istruzioni e non porta a termine i compiti scolastici, le incombenze o i doveri sul posto di lavoro (non a causa di comportamento oppositivo o di incapacit` di capire le istruzioni). a e) Spesso ha dicolt` ad organizzarsi nei compiti e nelle attivit`. a a f) Spesso evita, prova avversione, o ` riluttante ad impegnarsi in compiti che e richiedono sforzo mentale protratto (come compiti a scuola o a casa). g) Spesso perde oggetti necessari per i compiti o le attivit` (per esempio a giocattoli, compiti a scuola, matite, libri o strumenti). h) Spesso ` facilmente distratto da stimoli estranei. e i) Spesso ` sbadato nelle attivit` quotidiane. e a 2. Sei o pi` dei seguenti sintomi di iperattivit`-impulsivit` presenti per almeno u a a sei mesi con unintensit` che causa disadattamento e contrasta con il livello di a sviluppo: Iperattivit`. a a) Spesso muove con irrequietezza mani e piedi o si dimena sulla sedia. b) Spesso lascia il proprio posto a sedere o in classe o in altre situazioni in cui ci si aspetta resti seduto.

1.2 Denizione e Criteri diagnostici

18

c) Spesso scorazza e salta dovunque in modo eccessivo in situazioni in cui ` fuori e luogo (negli adolescenti e negli adulti, ci` pu` limitarsi a sentimenti soggettivi o o di irrequietezza). d) Spesso ha dicolt` a giocare o a dedicarsi a divertimenti in modo tranquillo. a e) Spesso ` sotto pressione o agisce come se fosse motorizzato. e f) Spesso parla troppo. Impulsivit` a a) Spesso spara le risposte prima che le domande siano state completate. b) Spesso ha dicolt` ad attendere il proprio turno. a c) Spesso interrompe gli altri o ` invadente nei loro confronti (per es. si intromette e nelle conversazioni o nei giochi). B. Alcuni dei sintomi di iperattivit` impulsivit` o di disattenzione erano presenti a a prima dei sette anni di et`. a C. Una certa menomazione a seguito dei sintomi ` presente in due o pi` contesti (per e u es. a scuola o a lavoro e a casa). D. Deve esservi unevidente compromissione clinicamente signicativa del funzionamento sociale, scolastico, o lavorativo. E. I sintomi non si manifestano esclusivamente durante il decorso di un Disturbo Generalizzato dello Sviluppo, di Schizofrenia, o di un altro di un altro Disturbo Psicotico, e non risultano meglio attribuibili ad un altro disturbo mentale (per esempio Disturbo dellUmore, Disturbo dAnsia, Disturbo Dissociativo o Disturbo di Personalit`). a Codicare in base al tipo: Disturbo da decit di attenzione/iperattivit` tipo combinato: se entrambi i a criteri A1 e A2 sono risultati soddisfatti negli ultimi sei mesi. Disturbo da decit di attenzione/iperattivit` tipo con disattenzione a predominante: se negli ultimi sei mesi ` risultato soddisfatto il criterio A1, ma non e il criterio A2. Disturbo da decit di attenzione/iperattivit`, a tipo con iperattivit`a

impulsivit`, predominanti: se negli ultimi sei mesi ` risultato soddisfatto il criterio a e A2, ma non il criterio A1.

1.2 Denizione e Criteri diagnostici

19

Tab.1.3Criteri per la diagnosi di Sindrome ipercinetica secondo lICD-10 (OMS 1992) A. Anormalit` dimostrabile, rispetto allet` ad al livello di sviluppo, di attenzione ed a a attivit` a casa, come evidenziato da almeno tre dei seguenti sintomi: a 1. Breve durata dellattivit` spontanea. a 2. Le attivit` iniziate vengono spesso lasciate incomplete. a 3. Passaggio troppo frequente da unattivit` allaltra. a 4. Eccessiva mancanza di persistenza nei compiti assegnatigli dagli adulti. 5. Eccessiva distraibilit` durante lo studio, ad es. nei compiti a casa o nelle a letture. 6. Continua attivit` motoria (correre, saltare. . .). a 7. Marcato eccesso di irrequietezza ed agitazione durante lattivit` spontanea. a 8. Marcato eccesso di attivit` in situazioni in cui ci si aspetta una relativa a tranquillit` (ad es. durante i pasti, visite, viaggi, in chiesa. . .). a 9. Dicolt` a rimanere seduto quando ` richiesto. a e B. Anormalit` dimostrabile, rispetto allet` ed al livello di sviluppo, di attenzione ed a a attivit` a scuola, evidenziata da almeno due dei seguenti problemi di attenzione: a 1. Eccessiva mancanza di persistenza in un compito. 2. Alta distraibilit`, per esempio spesso si rivolge a stimoli estranei al compito. a 3. Eccessivo cambio di attivit`, quando ` permesso scegliere. a e 4. Durata eccessivamente breve dellattivit` di gioco. a Ed almeno due dei seguenti problemi di attivit`: a 5. Continua ed eccessiva agitazione motoria a scuola (correre, saltare . . .). 6. Marcato eccesso di agitazione ed irrequietezza in situazioni strutturate. 7. Troppo spesso non si siede quando ci` ` richiesto. oe

1.2 Denizione e Criteri diagnostici

20

C. Anormalit` dellattenzione e dellattivit`, osservate direttamente: queste devono a a essere eccessive per let` ed il livello di sviluppo. Le evidenze devono essere tra le a seguenti: 1. Diretta osservazione dei criteri A e B, non solo da genitori o insegnanti. 2. Osservazione di livelli anomali di attivit` motoria, comportamenti fuori dal a compito, mancanza di persistenza nelle attivit` in altri contesti oltre casa o a scuola (ad es. in clinica o laboratorio). 3. Decit signicativi nelle prove psicometriche di attenzione. D. Non devono essere soddisfatti i criteri per il Disturbo pervasivo dello sviluppo, depressione, mania, disturbo dansia. E. Esordio prima dei sei anni. F. Durata dei sintomi da almeno sei mesi. G. Q.I. superiore a 50. NOTE: Per porre diagnosi di disturbo ipercinetico ` necessario vericare la presenza e di livelli anormali di irrequietezza, disattenzione con caratteristiche di pervasivit` a attraverso diverse situazioni e persistenza nel tempo, che possono essere dimostrate tramite losservazione diretta e che non sono causate da disturbi quali autismo o disturbi aettivi.

1.3 Sintomi cardine

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1.3

Sintomi cardine

Le etichette diagnostiche utilizzate per questo gruppo di individui hanno subito molti cambiamenti, utilizzando termini che sono divenuti quasi intercambiabili a seconda delle varie interpretazioni e dei punti di vista adottati. Nel corso degli anni, a questa condizione sono state associate varie caratteristiche e dicolt`, ma esistono tre elementi di importanza basilare per a la sua caratterizzazione: il decit di attenzione, liperattivit` e limpulsivit`. a a Il bambino iperattivo ` tipicamente un soggetto che si nota per la sua e dicolt` a concentrare lattenzione, per la tendenza a distrarsi, per a lincapacit` ad organizzarsi nellesecuzione di un compito e per la tendenza a ad evitare gli impegni che richiedono ordine. Liperattivit` ` manifestata a e dalleccessiva instabilit` motoria, dal passare supercialmente da unattivit` a a allaltra senza terminarne alcuna, dal non poter restare fermo quando ci` o venga richiesto. Limpulsivit` emerge, invece, dallincapacit` a rispettare il a a proprio turno e, in generale, a controllarsi nellinterazione con gli altri. I paragra che seguiranno hanno lintento di mostrare alcuni dati di ricerca relativi ai tre sintomi cardine del disturbo. E necessario sottolineare che essi non possono essere analizzati separatamente se non a scopo descrittivo. Vi ` ancora un acceso dibattito sullentit` clinica dellADHD come sintomo e a o sindrome, inoltre, i tre decit presi separatamente rientrano in molti quadri clinici dellinfanzia e delladolescenza, per cui lesposizione che segue va intesa alla luce di una considerazione del disturbo in quanto manifestazione unitaria, anche se con le peculiarit` che gli sono proprie. a Attenzione, iperattivit` ed impulsivit` hanno assunto storicamente un valore a a diverso nelle interpretazioni delle manifestazioni del disturbo. Lattuale

concettualizzazione dellADHD ` quella di un decit nei processi di e autoregolazione, dovuto ad anomalie nei meccanismi neurologici di inibizione

1.3 Sintomi cardine

22

comportamentale e delle quattro funzioni esecutive che da essa dipendono: memoria di lavoro, discorso autodiretto, autoregolazione di emozioni, ricomposizione.

1.3.1

Decit di attenzione

Donald Routh (1978) denisce come caratteristica primaria dellADHD una . . .tipica incapacit` del bambino di comportarsi in modo appropriato alla a sua et`, in situazioni dove vi siano richieste di contenimento del livello di a attivit`, di concentrazione dellattenzione, di resistenza alla distrazione e a di inibizione delle risposte impulsive. Per denizione, i soggetti con tale disturbo mostrano una marcata disattenzione rispetto ai coetanei dello stesso sesso. Genitori ed insegnanti descrivono questo decit con aermazioni quali sembra non ascoltare, non nisce mai un compito assegnatogli, passa continuamente da unattivit` allaltra, si distrae facilmente, sembra a incapace di completare un lavoro senza una costante supervisione (Douglas J. 1992); tali aermazioni costituiscono tra laltro gli item delle scale di valutazione basate sui criteri diagnostici del DSM-IV. La disattenzione si manifesta soprattutto come scarsa cura per i dettagli ed incapacit` di portare a termine le azioni intraprese: i bambini appaiono a costantemente distratti come se avessero sempre altro in mente, evitano di svolgere attivit` che richiedono attenzione per i particolari o abilit` a a organizzative, perdono frequentemente oggetti signicativi, dimenticano attivit` importanti. a Marzocchi e Cornoldi (1998) descrivono il lavoro dei bambini con tale disturbo come incompleto, disordinato e poco curato. Gli autori aermano che per questi individui ` molto dicile lavorare ad uno stesso compito per e un periodo prolungato e che, per tale motivo, perdono facilmente linteresse

1.3 Sintomi cardine

23

per qualsiasi attivit`. a Tuttavia, parlare di decit di attenzione senza specicarne le componenti decitarie non ` di alcunutilit` diagnostica e clinica. Quello di attenzione e a `, infatti, un concetto multidimensionale, che implica al suo interno e variabili cognitive, aettive, comportamentali ed evolutive oltre che diverse componenti: selettiva, sostenuta, focalizzata, divisa (Poster e Boies 1971). Sunder (1992) denisce il sistema attentivo come una complessa funzione neuropsicologica che comprende lo stato di vigilanza, lattivit` percettiva, a la processazione mnestica, la motivazione e linibizione. Secondo Taylor (1986) lattenzione ` costituita da un insieme di competenze per mezzo delle e quali un soggetto utilizza strategie per ordinare le informazioni che riceve dallambiente. Queste competenze si evolvono con lo sviluppo, in interazione con altre funzioni fra cui il linguaggio. Considerando quanto sopradetto, analizziamo le componenti decitarie dellattenzione nel soggetto con ADHD, tenendo sempre presente che gli aspetti di impulsivit`-iperattivit` non possono essere separati dalle a a manifestazioni cognitive se non a scopo descrittivo e che attualmente la ricerca non ha chiarito i rapporti intercorrenti tra i sintomi del disturbo come menzionato precedentemente (Bernabei et al.1995). Diverse ricerche si sono concentrate sullipotesi di un decit nellattenzione selettiva nei soggetti con ADHD. Per aspetto selettivo dellattenzione si intende la capacit` di rispondere solo agli aspetti rilevanti di un compito o di a una situazione, ignorando o non rispondendo, quindi, a quelli non essenziali. Nei soggetti iperattivi risulta evidente la carenza in tale capacit`, essi, a infatti, incontrano notevoli dicolt` a concentrarsi su una singola attivit` e a a si distraggono con estrema facilit`. a Tale constatazione ha indotto molti ricercatori ad utilizzare misure di distraibilit` per la diagnosi del disturbo. a Aman e Tubott

1.3 Sintomi cardine

24

(1986) hanno utilizzato compiti in cui veniva confrontata linformazione appresa volontariamente e relativa allesecuzione del compito stesso, con linformazione acquisita incidentalmente, irrilevante per la prestazione richiesta, non rilevando, tuttavia, alcun eetto in tale direzione. Douglas e Peters (1979), tramite ricerche eettuate con lo stesso metodo, dimostrarono che i vari elementi di distrazione agiscono e non agiscono nello stesso identico modo nei due gruppi di soggetti. Conclusero, quindi, che i comportamenti fuori dal compito, cos` spesso riferiti da genitori ed insegnanti, fossero denibili come comportamenti orientati alla ricerca di nuovi stimoli. Recentemente Di Nuovo et al. (1998), utilizzando un programma di

assessment computerizzato dellattenzione su un campione di et` compresa a tra sei e venti anni, hanno dimostrato che i soggetti con ADHD presentano prestazioni peggiori in modo signicativo nelle prove riguardanti lattenzione selettiva, in particolare nei tempi di reazione relativi alla scelta multipla e nelle prove di interferenza colore-parola del test di Stroop. Goodman e Stevenson (1989) ritengono che scarsi punteggi nel fattore bassa distraibilit` della scala Wechsler siano associati alla diagnosi di iperattivit`, a a ma non distinguono in modo signicativo questo gruppo rispetto a soggetti con disturbi dellapprendimento e dellattenzione. Considerando nellinsieme le ricerche sullargomento, appare evidente limpossibilit` di concludere per la presenza di un decit nella componente a selettiva, anche se lesistenza di risultati contraddittori lascia aperto il dibattito. Un interessante campo di ricerca ` quello relativo ai livelli di aurosal nei e soggetti con ADHD. Il concetto di aurosal si riferisce al livello di attivazione siologica che stimola la vigilanza sensoriale, motoria e lattenzione agli eventi ambientali, dipendente dallo stato di eccitazione del sistema reticolare attivante (Lynn 1966). La legge di Yerkes e Dodson (1908) stabilisce una

1.3 Sintomi cardine

25

relazione tra attivazione ed attenzione espressa da una funzione a forma di U rovesciata, secondo la quale la prestazione migliora no a raggiungere un determinato livello di attivazione superato il quale comincia a peggiorare. Tenendo conto di ci`, diversi studi si sono concentrati sulla ricerca di o una disfunzione nei livelli di attivazione, giungendo allipotesi di una sottoattivazione, le cui conferme empiriche provengono soprattutto dalla ricerca sullutilizzo di psicostimolanti. E ormai accertato che lassunzione di tali sostanze determina un miglioramento del comportamento e della capacit` a attentiva, tuttavia, i problemi relativi allattivazione non sono esclusivi dellADHD, ma possono caratterizzare il funzionamento di soggetti normali, che riportano insuccessi scolastici (Gordon et al. 1994). Seargent et al. (1999) ipotizzano che i decit cognitivi nellADHD possano essere spiegati, tramite un modello cognitivo-energetico, come un decit nellautoregolazione del livello di attivazione. Lo stato di attivazione ottimale ` il prerequisito e per una risposta adeguata agli stimoli, questa inuenza lattivit` motoria ed a ` a sua volta inuenzata dalla fatica e dallintervallo di presentazione degli e stimoli (Foreign 1981). Numerosi studi mostrano che la performance dei soggetti con disturbo da decit di attenzione/iperattivit` peggiora quando a sono aumentati gli intervalli di tempo tra gli stimoli (Scheres 2001). Unaltra variabile importante del processo attentivo ` la motivazione. Van e der Meer (1998) sostiene che i disturbi attentivi nellADHD possano essere spiegati come decit motivazionali: in realt`, i ragazzi con ADHD non a presterebbero attenzione proprio a quelle attivit` e a quei compiti che non a suscitano in loro interesse. Ricerche condotte per esaminare tale possibilit` a hanno rivelato che, in realt`, le situazioni a cui questi soggetti sembrano a prestare attenzione sono quelle che richiedono minori abilit` cognitive a (Barkley 1997). Evidenze forse pi` coerenti sulle dicolt` di attenzione nei soggetti con u a

1.3 Sintomi cardine

26

ADHD sono quelle riguardanti lattenzione sostenuta, cio` la capacit` del e a soggetto di seguire le richieste del compito per un suciente periodo di tempo. Il compito pi` frequentemente utilizzato per ottenere misure dellattenzione u sostenuta ` il Continous Performance Test. Esso consiste nel rispondere alla e comparsa di una particolare lettera, presentata in una serie continua, solo se preceduta da unaltra ben denita lettera, quindi, richiede al soggetto di inibire la risposta e mantenere un buon livello di prestazione nel tempo anche se il compito ` lungo e noioso. Diversi studi (ad esempio Hooks et al. e 1994) hanno evidenziato dierenze signicative nellesecuzione del compito da parte di bambini con ADHD: essi spesso non rispondono ai bersagli e danno un eccessivo numero di risposte errate, inoltre manifestano un complessivo peggioramento della prestazione nel tempo. La funzionalit` dellattenzione sostenuta ` una questione sulla quale si ` a e e dibattuta la ricerca dal momento in cui fu pubblicato, nel 1972, il lavoro della Douglas dal titolo Fermati, Guarda e Ascolta: problemi di attenzione sostenuta e di controllo dellimpulso nei bambini iperattivi. Prior (1991), in una rassegna delle ricerche sullargomento, aerma che esse concordano sullipotesi che gli iperattivi non possono mantenere lattenzione in compiti monotoni e ripetitivi, dimostrando inoltre la tendenza a rispondere in modo impulsivo. Sempre la Prior conclude che non ci sono prove sucienti per aermare la presenza di problemi dellattenzione sostenuta, o comunque che questi non possono essere considerati di carattere assoluto, in quanto, alla base di essi ` necessario considerare la probabile mancanza di auto-direzione e ed auto-controllo, su cui si sta concentrando la ricerca recente. Overtoom et al. (1998) hanno studiato lassociazione tra potenziali eventorelati e misure di attenzione e di impulsivit` nel Continous Performance a Task versione AX, in due gruppi di soggetti tra i sei ed i quattordici anni (ADHD e controllo) e hanno rilevato che il gruppo con ADHD mostrava

1.3 Sintomi cardine

27

dierenze signicative nelle due misure di attenzione utilizzate, ma non per limpulsivit`. Secondo gli autori, il livello di performance attentiva ed i a correlati neurosiologici indicano che lesecuzione di questo tipo di compito ` dovuta a processi di natura attentiva e non ` relata allinibizione della e e risposta, come proposto da Barkley (1997), ribadendo cos` lipotesi di decit specici in tale processo. Alcune ricerche hanno rilevato dierenze nella prestazione di bambini con ADHD, dovute alla modalit` sensoriale utilizzata. a Sironi e Frinco (1997), utilizzando il Matching Familiar Test ed i subtest Cifrario e Labirinti della WISC-R, hanno riscontrato una minore capacit` a attentiva, sia sostenuta sia selettiva, nei bambini con ADHD rispetto ai coetanei. Questi risultati non trovano conferme in altri lavori (Leung e Connoly 1994, Van de Meere et al 1991), tale discrepanza ` stata attribuita e allincoerenza delle procedure metodologiche utilizzate. I risultati di ricerca, pi` o meno recenti, non sono concordi nellipotesi u dellesistenza di un decit dellattenzione, tuttavia, esso ` stato e

costantemente riscontrato tramite test somministrati ad insegnanti e genitori ed ` confermato dallosservazione clinica. Una mole di dati concorda nella e descrizione del disturbo come caratterizzato da un decit nel mantenimento dellattenzione durante compiti monotoni e ripetitivi e dalla dicolt` a a controllare la tendenza a rispondere in modo impulsivo, tuttavia, questo non ci aiuta a spiegare i meccanismi sottostanti questi comportamenti n la e grossa variabilit` nella prestazione, ma conferma soltanto ci` che ` evidente a o e allosservazione clinica (Barkley 1997). Un procuo campo di ricerca ` stato quello relativo alle situazioni di e rinforzo. Douglas (1983) sottolineava che i segnali della disattenzione

sono minimi quando il bambino riceve dei frequenti rinforzi per quello che sta facendo. A tal proposito, D. ha elencato una serie di fattori che possono far migliorare la prestazione di questi soggetti: presenza di una

1.3 Sintomi cardine

28

gura autorevole durante lesecuzione dellattivit`, somministrazione di prove a individuali, frequenti rinforzi, ripetizione delle istruzioni. Barkley (1982; 1990; 1997) ha riportato, tra i fattori che potrebbero spiegare la variabilit` a delle prestazioni di questo gruppo, la supervisione di un adulto durante lesecuzione dellattivit` ed una serie di immediate contingenze (rinforzi a positivi o negativi) associate al compito. Van der Meere et al. (1995) hanno riscontrato che, prevedendo delle brevi pause nel corso della somministrazione del compito, si potevano prevenire i problemi di attenzione sostenuta e che una variabile importante nella performance di questi soggetti era la presenza/assenza dello sperimentatore. Tenendo conto di ci`, molti ricercatori sono oggi concordi nellaermare che o alla base dei problemi sopra esposti vi ` una mancanza di autocontrollo e che e le condizioni motivazionali di rinforzo giocano un ruolo molto importante. Lattenzione, come funzione neuropsicologica, presenta due aspetti peculiari: una variabile estensiva ed una variabile intensiva. Nel corso dello sviluppo la seconda prevale sulla prima per cui il bambino, nella ricerca intenzionale delloggetto, ` in grado di escludere tutti gli stimoli disturbanti. e Si

passa, quindi, da una forma praticamente obbligatoria di attenzione, alla possibilit` di autoregolarla in maniera consapevole ed individuale. a Lo

sviluppo dellattenzione pu` essere considerato, dunque, come lanarsi o della capacit` di escludere le risposte preprogrammate nei casi in cui queste a siano interferenti o inadeguate. La maturazione permette al bambino di esercitare un controllo sugli aspetti automatici dellattenzione, riuscendo ad impegnarsi anche in compiti noiosi, o ad ignorare una fonte di distrazione (Margheriti e Sabbadini 1995). Ricerche sullo sviluppo di questo processo nei soggetti con ADHD concludono che, pur essendoci uno sviluppo parallelo a quello della popolazione normale, essi rimangono sempre al di sotto dei livelli normativi. I decit di attenzione nellambito della sindrome sono oggi

1.3 Sintomi cardine

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interpretati come decit di autocontrollo. Allinterno di questa prospettiva teorica il disturbo da decit di attenzione/iperattivit` ` interpretato come a e un disturbo dellautoregolazione ed il decit di attenzione come caratteristica secondaria e non universale (Barkley1997, Cornoldi 2000, Biederman et al. 2002). Per spiegare il complesso pattern del disturbo, Kirby e Greamly (1989) ipotizzano la presenza di un decit di autoregolazione, cio` di una dicolt` e a generale nella modulazione del comportamento, che comprende sia gli aspetti attentivi, che altri legati al problem solving ed alla motivazione. Questi soggetti avrebbero una buona capacit` di comportamento eteroregolato, cio` a e di regolare il proprio comportamento quando guidato dagli altri. Le dicolt` inerenti laspetto motivazionale dellautoregolazione non si a limitano al fattore specico dellinteresse e del mantenimento dellattenzione sul compito, ma coinvolgono altre abilit` quali la valutazione realistica a della risolvibilit` di un compito, la decisione di investire tempo e sforzo a e la capacit` di autorinforzarsi. Lipotesi di un decit di autoregolazione, a sostenuto da dati empirici, ` lipotesi maggiormente accreditata dallattuale e ricerca sullADHD. In questa prospettiva, i decit di attenzione rilevati nelle misurazioni psicometriche sono attribuiti ad un disturbo nella regolazione e nel mantenimento del comportamento, che provoca dicolt` ad inibire, a iniziare e sostenere le risposte.

1.3.2

Impulsivit` a

Limpulsivit` o disinibizione comportamentale, in risposta a domande a situazionali, si manifesta clinicamente nellADHD con la dicolt` ad inibire a un comportamento inappropriato, ad attendere una graticazione e con una serie di altri comportamenti che saranno di seguito esplicitati. Le manifestazioni di impulsivit` nellADHD, possono essere descritte a

1.3 Sintomi cardine

30

tramite i seguenti comportamenti: rispondono troppo velocemente senza attendere che le istruzioni siano completate e senza tener conto di cosa ` richiesto dal contesto, lasciandosi scappare risposte premature e (facendo quindi errori di distrazione e di non curanza); quando arontano compiti o situazioni in cui sono incoraggiati a ritardare la graticazione ricercata, optano per graticazioni pi` piccole ma immediate, per loro ` u e pi` importante dare una risposta qualsiasi piuttosto che dover aspettare u (la letteratura anglosassone indica questa specica dicolt` come delay a aversion); nel lavoro spesso saltano i passaggi, specie nei compiti lunghi; sembrano costantemente impazienti e raramente considerano le potenziali conseguenze negative o distruttive del loro comportamento, incorrendo in molti incidenti; interrompono frequentemente gli altri, dicono cose indiscrete senza considerazione per i sentimenti altrui e per le conseguenze sociali per loro stessi; non riescono a stare in la o ad attendere il proprio turno; sono, inoltre, particolarmente problematiche le situazioni che richiedono cooperazione e rispetto delle regole, questi ultimi due aspetti li portano a sperimentare punizioni, critiche, divieti e ostracismo sia da parte dei pari che da parte degli adulti (Douglas e Parry 1994; Barkley 1990). Limpulsivit` pu` essere denita scienticamente come un pattern di risposta a o rapido ed inaccurato (Brown e Quai 1977) imputabile, secondo diversi autori, allincapacit` di compiere unanalisi dettagliata del compito. E importante a sottolineare che, come lattenzione, anche quello dellinpulsivit` ` un concetto ae multidimensionale: pu` riferirsi allincapacit` nellinibire la risposta, nel o a dilazionare graticazioni, nelladerire a regole o istruzioni per regolare ovvero inibire il comportamento nei vari contesti sociali (Barkley 1990). La descrizione fenomenologica di questo sintomo evidenzia il fatto che, oltre ad una manifestazione prettamente comportamentale, esso sia caratterizzato da diversi aspetti cognitivi. Questo ha sollevato la questione sulla

1.3 Sintomi cardine

31

considerazione di impulsivit` ed iperattivit` in quanto decit indistinguibili a a nei soggetti con ADHD, che ha portato al cambiamento nella classicazione nosograa del DSM-IV, ove il disturbo ` caratterizzato da due classi di e sintomi: decit dellattenzione ed iperattivit`-impulsivit`. a a Studi sul temperamento impulsivo o sullo stile cognitivo impulsivo confermano lesistenza di una strettissima relazione con la sindrome, al punto che alcune scale di impulsivit`, come la MFF20, ripresa da Kagan (MFFT a 1966), o loro derivate (scala MF di Cornoldi 1996), sono ritenute degli ottimi indicatori del disturbo (Marzocchi et al. 1999). Diversi autori hanno sostenuto che il decit di attenzione/iperattivit` fosse a concettualizzabile come un decit di inibizione, ritenendo limpulsivit` il suo a sintomo cardine (Barkley 1997). Leung e Connoly (1994) sostengono che i soggetti con tale disturbo abbiano anzitutto un decit nellelaborazione delle informazioni e che il meccanismo chiave potrebbe essere proprio la dicolt` a di inibire le risposte, anche se il processo di causazione ` tuttora sconosciuto. e Taylor (1996) ha aermato che la caratteristica primaria del disturbo ` e limpulsivit` cognitiva ovvero un decit di autoregolazione coinvolgente a i processi di inibizione della risposta tanto negli aspetti comportamentali quanto nel decit attentivo distintivo della sindrome. Barkley (1997) ritiene che lincapacit` di regolare il proprio comportamento a tramite regole e conseguenze, ovvero la disinibizione comportamentale, costituisca la caratteristica primaria del disturbo e che le dicolt` di problem a solving e di mantenimento dellattenzione, siano attribuibili allincapacit` di a inibire risposte immediate. Lo svolgimento di qualsiasi attivit` cognitiva a implica, infatti, i seguenti processi: inibire le risposte immedaiate, tenere a mente i dati, elaborare una risposta, ricostituzione (Barkley 1997).

1.3 Sintomi cardine

32

1.3.3

Iperattivit` a

Fin dalle prime descrizioni del disturbo, leccesso di attivit` motoria ` a e stato individuato quale sintomo primario dellattuale disturbo da decit di attenzione iperattivit`. a Still (1902) descrisse questi soggetti come

caratterizzati da irrequietezza, agitazione e movimenti grossolani del corpo non connessi ad uno scopo o ad unazione. Liperattivit` ` denita fenomenologicamente come un livello eccessivo a e o inappropriato di attivit` motoria, un parlare di continuo con scarsa a modulazione dellintensit` della voce. a I genitori descrivono tale

comportamento con termini quali: si alza in continuazione, si agita eccessivamente, non riesce mai a stare seduto, parla in continuazione, spesso fa chiasso e rumori vocali (Barkley 1990). Numerosi studi scientici attestano che i bambini con ADHD sono pi` attivi e u irrequieti rispetto alla popolazione normale, sia a scuola che a casa, leccessiva attivit`, inoltre, si manifesta sia durante il lavoro sia nelle interazioni sociali a e spesso anche durante il sonno (Barkley e Cunningham 1979). I bambini sono, per la maggior parte, pi` attivi delle persone adulte ed u uneccessiva attivit` motoria pu` essere imputata a cause diverse, emotive, a o siologiche o temperamentali, senza che ci` costituisca un comportamento o necessariamente patologico. Per questo numerosi tentativi sono stati fatti per sviluppare misure obiettive di iperattivit` per quanticare il sintomo. a Diversi autori hanno sostenuto che non esistono dati normativi che indichino quale livello di attivit` ` eettivamente superiore ai valori critici per le varie ae et` e hanno criticato la specicit` di tale sintomo in quanto discriminativo a a della sindrome, poich il livello di attivit` manifestata varia notevolmente sia e a fra soggetti diversi, sia per uno stesso bambino: essa muta in relazione alle situazioni e mostra notevoli cambiamenti con let`, con una tendenza alla a

1.3 Sintomi cardine

33

diminuzione delle attivit` non nalizzate (Prior 1995). a Ricerche condotte utilizzando rilevatori elettronici di movimento indicano che i bambini con ADHD sono il 25-30% pi` attivi rispetto ai controlli, u particolarmente durante le attivit` scolastiche in classe o durante le prove di a attenzione. Porrino (1983) fu il primo ha provare che i soggetti con ADHD presentano livelli di attivit` anormali durante tutto il giorno e specialmente a nelle attivit` scolastiche strutturate; misurando i movimenti delle anche e a lattivit` di tutto il corpo egli dimostr` che esistono dierenze signicative a o rispetto alla popolazione normale. Evidenze empiriche sostengono il fatto che lattivit` motoria aumenti durante a i processi cognitivi. Halperin et al. (1993) misurarono lattivit` motoria a di soggetti iperattivi e controlli durante la somministrazione del Continous Performance Test tramite rilevatori elettronici. Essi trovarono che le misure di attivit` rilevate, durante il CPT, avevano una buona validit` test-retest e a a correlavano con le misure ottenute tramite interviste a genitori ed insegnanti. Altri studi confermano il fatto che misure obiettive di attivit` motoria a possano discriminare soggetti con ADHD dai normali controlli, ma non ` e chiaro il ruolo che essa abbia, n ` suciente per porre diagnosi di ADHD. ee Teicher et al. (1996), con la stessa metodologia, hanno misurato lattivit` a di tutto il corpo in soggetti con ADHD di et` compresa tra i 6 ed i 14 a anni e un gruppo di controllo confrontabile per et` e sesso. In media il a gruppo con ADHD mostrava una quantit` di movimenti di tutto il corpo a 2-3 volte superiore rispetto ai coetanei. In questo studio sono state ottenute misure obiettive su frequenza, ampiezza e pattern di attivit` di diverse parti a del corpo ed una precisa descrizione quantitativa di queste: le estremit` a rimanevano ferme il 66-67% meno rispetto ai controlli, il tronco il 77%; i normali controlli riducevano marcatamente i movimenti delle estremit` a durante il CPT che rappresentava, secondo gli autori, una simulazione delle

1.3 Sintomi cardine

34

situazioni di classe in cui ` richiesto di stare seduti e prestare attenzione ad e un compito ripetitivo; i soggetti con ADHD si muovevano di pi`, mostrando u dierenze signicative nella frequenza ed ampiezza dei movimenti della testa, del tronco e delle estremit`. Le misure ottenute tramite questa tecnica a di videoregistrazione correlano con le misure ottenute tramite scale per insegnanti, confermando la loro validit` ecologica. Lanalisi dei pattern di a movimento ha rivelato che nei bambini con ADHD essi erano meno complessi e pi` lineari, fornendo unulteriore prova di un eccesso di movimento non u nalizzato. La grande variabilit` situazionale, caratteristica della sindrome evidenziata a anche nel comportamento motorio (Luk 1985), ha portato diversi ricercatori ad ipotizzare un fallimento nella regolazione del livello di attivit` in a quei contesti, compiti o interazioni particolarmente problematici per questi soggetti (Routh 1978). Il livello eccessivo di attivit`, rientra in molti a

quadri clinici con le stesse caratteristiche sopra descritte. Taylor (1998) ha aermato che ` la pervasivit` di tale disturbo attraverso i diversi contesti e a a caratterizzare lADHD da altre categorie diagnostiche, criterio tra laltro attualmente adottato dai sistemi nosograci internazionali. La popolazione di soggetti con disturbo da decit di attenzione/iperattivit`, come ribadito a pi` volte, ` molto eterogenea e anche le manifestazioni relative alliperattivit` u e a variano in modo notevole fra questi soggetti. Dierenze signicative sono state trovate tra il sottotipo prevalentemente disattento e quello iperattivoimpulsivo (Lahey e Carlson 1997). La dimensione di iperattivit`, in quanto caratterizzante la sindrome, viene a oggi descritta nei criteri diagnostici unitamente a quella di impulsivit` come a riferito precedentemente. Studi condotti tramite analisi fattoriale di scale di impulsivit` e misure obiettive di iperattivit` hanno messo in luce come le a a due dimensioni comportamentali non siano distinguibili (Millich e Kramer

1.4 Diagnosi dierenziale e problemi di validit` nosograca a

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1985; Achenbach e Edelbrock 1983). Barkley ha denito questa dimensione come espressione di disinibizione comportamentale, considerandola, insieme allimpulsivit`, quale elemento centrale per la denizione della sindrome e a per la sua caratterizzazione clinica (1990; 1994; 1997).

1.4

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I sintomi di impulsivit`, disattenzione, iperattivit` fanno parte di molte a a diagnosi dellinfanzia. LADHD pu` distinguersi con dicolt` da altri o a

disturbi psichiatrici infantili e pu` presentarsi in associazione con essi (West o 1995). Decit sensoriali parziali, sia visivi che uditivi, possono determinare disturbi dellattenzione ed un aumento dellattivit` motoria. Disturbi dellespressione a linguistica, legati alla dicolt` di esprimere compiutamente il proprio a pensiero ed alla dicolt` nellusare il linguaggio interno come sostituto a dellazione, possono associarsi a disturbi dellattenzione e ad iperattivit`. Tra a le condizioni mediche che ` utile indagare in fase diagnostica sono descritti e gli eetti di diversi farmaci e lesioni cerebrali (trauma cranico, irradiazioni). Liperattivit` in questi casi ` secondaria ad altri disturbi (Mahalick et al. a e 1991). Soggetti con ritardo mentale lieve possono presentare comportamenti simili ai soggetti con ADHD. Tuttavia un adeguato assessment rivela che le caratteristiche cognitive dellADHD sono caratterizzate da decit nelle abilit` a di autoregolazione e non da decit intellettivi (Di Nuovo et al. 1999). Un esame attento degli item comportamentali che deniscono lADHD mostra che questi comportamenti comprendono sintomi prodromici collegati

1.4 Diagnosi dierenziale e problemi di validit` nosograca a

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allesordio pi` tardivo di disturbi psichiatrici maggiori (Rapoport et al. u 2000). Una diagnosi dierenziale accurata andr` posta verso i disturbi a

psicotici, poich il trattamento con farmaci psicostimolanti pu` esacerbare e o la dissociazione. Il DSM-IV comprende, tra i criteri per la diagnosi

dellADHD, lindicazione di accertarsi che i sintomi di disattenzione ed iperattivit`-impulsivit` non si manifestino esclusivamente nel corso di episodi a a psicotici. Tipicamente le persone con ADHD non mostrano allucinazioni, pensiero delirante ed interruzioni del processo di pensiero primario. Liperattivit` nellADHD si caratterizza per essere casuale e disorganizzata. a Un ambiente inadeguato, disorganizzato e caotico pu` far si che un bambino o presenti questi comportamenti a causa dellansia che ne deriva. Labuso e la trascuratezza possono avere gli stessi eetti. In questi casi ` importante un e adeguato assessment che comprenda colloqui con i genitori al ne di valutare lo stile relazionale, le caratteristiche di personalit` e la storia del bambino a (Taylor et al. 1998). I criteri diagnostici per il disturbo dansia generalizzato comprendono aspetti comuni allADHD (irrequietezza, irritabilit`, dicolt` di concentrazione). a a Braswell e Bloomquist (1991) aermano che i soggetti con disturbo dansia hanno minori dicolt` scolastiche e sociali rispetto a quelli con ADHD, a inoltre, i genitori di bambini ansiosi, soprattutto la madre, possono presentare a loro volta un disturbo dansia. Il disturbo dansia, come altri disturbi psichiatrici, ha unalta comorbidit` con lADHD. Romani et al. a (1997)

ritengono che la diagnosi dierenziale debba basarsi sulla storia del disturbo in modo da chiarire se i sintomi di ansia o depressione si siano instaurati su una precedente condizione di decit neurobiologico o se siano conseguenti a situazioni di disadattamento. Jensen et al. (1988) hanno mostrato le dicolt` nel distinguere il disturbo a depressivo infantile dallADHD. Lepisodio depressivo pu` manifestarsi o

1.4 Diagnosi dierenziale e problemi di validit` nosograca a

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nellinfanzia con irritabilit`, scarsa concentrazione, agitazione psicomotoria e a dicolt` a portare a termine i compiti assegnati. Romani e Speranza (1994) a aermano che mentre i soggetti depressi utilizzano modalit` di isolamento a ed evitamento della relazione, con uno stile cognitivo improntato ad una elaborazione dei propri vissuti e ad uninternalizzazione dei conitti, i soggetti con ADHD tendono ad esternalizzare la conittualit` con modalit` di tipo a a impulsivo, che determinano una maggiore compromissione sociale. Nellambito dei disturbi dellumore, un episodio di tipo misto pu` presentarsi o con attivit` eccessiva, impulsivit`, scarsa capacit` di giudizio e negazione dei a a a problemi. LADHD si distingue da un Episodio Misto per la caratteristica precocit` desordio (prima dei sette anni), la pervasivit` e la cronicit` delle a a a manifestazioni attraverso il tempo e le situazioni. Il disturbo dellumore di tipo misto si dierenzia per la presenza di esordi e remissioni relativamente netti e per la presenza di umore espanso e manifestazioni psicotiche (APA 2000). La diagnosi dierenziale e la comorbidit` con il disturbo dellumore di a tipo bipolare sono stati oggetto di controversie. Un periodo prolungato di iperattivit` ` tra i sintomi prodromici dellinsorgenza del disturbo bipolare. ae Diversi studi hanno mostrato che il 90% dei bambini ed il 30% degli adolescenti con diagnosi di mania risulta aver ricevuto una diagnosi di ADHD, suggerendo che questo disturbo possa essere un precursore della mania (Geller e Luby 1997). Faraone et al. (1997) hanno ipotizzato, in base ai dati sulla presenza di ADHD in soggetti che in seguito sviluppavano un disturbo bipolare, che esso potesse essere in molti casi il risultato di altre sovrapposizioni sintomatologiche piuttosto che una sindrome distinta. Lampia comorbidit` che caratterizza il disturbo e la non specicit` dei a a sintomi pongono particolari problemi nella diagnosi dierenziale e sono alla base del dibattito sullADHD in quanto sindrome oppure manifestazione

1.4 Diagnosi dierenziale e problemi di validit` nosograca a

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precoce di altri quadri psicopatologici. Milberg et al. (1995) sostengono che, quando lADHD e le condizioni di comorbidit` sono compresenti ed a hanno sintomi sovrapposti, debbano essere considerate almeno due ipotesi di diagnosi: i sintomi di disattenzione, iperattivit` ed impulsivit` sono a a attribuibili ad un altro disturbo; le due condizioni sono associate. La letteratura sullargomento evidenzia un crescente interesse per la validit` a diagnostica del disturbo da decit di attenzione/iperattivit` che nasce dalla a constatazione della scarsa capacit` discriminativa dei sintomi cardine del a disturbo. Detti sintomi si possono riscontrare, infatti, con diversa espressivit` a clinica, in condizioni patologiche dierenti quali stati depressivi, stati ansiosi, reazioni da stress ambientale, o possono costituire, a volte, una semplice variabile siologica del carattere e del comportamento sociale. Linteresse per la validit` nosograca della diagnosi di ADHD, da parte della letteratura, a nasce anche da altre caratteristiche cliniche che contraddistinguono il disturbo, quali: la non correlazione dei sintomi cardine allinterno di una stessa popolazione, lalta comorbidit`, il peso ed il signicato del concetto di a evolutivit`, pi` presente che in altri quadri psicopatologici dellinfanzia. a u Come gi` accennato, molti autori si interrogano sulla consistenza diagnostica a dellADHD e si chiedono se esso corrisponda ad un preciso quadro sindromico o se sia pi` giusto considerarlo come un sintomo di altri u quadri psicopatologici. Il dibattito prende avvio dalla constatazione della problematicit` nellelaborazione di una diagnosi dierenziale, resa ancora pi` a u dicile dal fatto che gli stessi disturbi, da cui lADHD deve essere distinto, possono essere compresenti oppure future diagnosi di comorbidit` (Bernabei a et al.1995; Coey 1997). Il problema della diagnosi dierenziale appare quindi cruciale ed implica unadeguata conoscenza non soltanto dellADHD, ma anche di tutte le condizioni cliniche con le quali esso pu` essere confuso, allo scopo di evitare o

1.4 Diagnosi dierenziale e problemi di validit` nosograca a

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strategie di gestione e provvedimenti terapeutici inutili o addirittura dannosi. A questo proposito, nel capitolo seguente, sar` dedicato ampio spazio a allesame dei disturbi che pi` frequentemente si presentano in associazione u con lADHD e allimportanza del loro riconoscimento come sindromi distinte da esso. Tab.1.4Diagnosi dierenziale del disturbo da decit di attenzione/iperattivit` a - Psichiatrica: Disturbo della condotta Disturbo oppositivo provocatorio Depressione maggiore Ipomania Ansia (situazionale, evolutiva) Disturbo dansia di separazione Disturbo postraumatico da stress Disturbi dissociativi Disturbi psicotici, prepsicotici o psicotici intermittenti (bipolare e schizofrenico) Comportamento manipolativo Disturbo borderline di personalit` (in particolare negli adulti) a Disturbo Antisociale di personalit` (in particolare negli adulti) a - Psicosociale: Violenza sica o sessuale Abbandono Noia Iperstimolazione Deprivazione socioculturale - Neurologica: Danno neurologico (post trauma, post infezione) Avvelenamento da piombo Sindromi demenziali (negli adulti) - Medica: Disturbi tiroidei Agitazione da farmaci Assunzione di sostanze stimolanti Assunzione di sostanze psicotrope (Barbiturici, Carbamazepina, Benzodiazepine)

Modicata da: The American Psychiatric textbook of Psychiatry II ed. (sez. III; Capitolo 23 - Disturbi solitamente diagnosticati nella prima infanzia, nellinfanzia e adolescenza), 1994.

Capitolo 2 Comorbidit` ed epidemiologia a2.1 Disturbi associati e sintomi secondari

Abbiamo in precedenza caratterizzato il disturbo da decit di attenzione/ iperattivit` secondo i suoi sintomi cardine (disattenzione, impulsivit`, a a iperattivit`), ma oltre ad essi, i soggetti con ADHD presentano una variet` a a di situazioni di overlapping e disturbi secondari che si distribuiscono in modo disomogeneo in questa popolazione e la cui delineazione ` importante e poich condiziona lespressivit` del quadro clinico, la prognosi e lecacia e a delle diverse strategie di trattamento (Barkley 1990, Jensen 1997, MTA Cooperative Group 1999, Newcorn et al. 2001). Per disturbi secondari si intendono tutta una serie di problematiche derivanti dallinterazione delle caratteristiche primarie con lambiente e che pertanto vanno dierenziate dai frequenti quadri di comorbidit`. L87% di soggetti a con tale disordine ha almeno unaltra problematica comportamentale, psicopatologica, somatica o scolastica (Barkley 1998). Dati clinici ed epidemiologici confermano che lADHD ` una condizione e comunemente associata con altri disturbi psicopatologici: disturbi

2.1 Disturbi associati e sintomi secondari

41

dellapprendimento,

disturbi della condotta e/o disturbo oppositivo

provocatorio (30-50%), disturbi dellumore (15-75%), disturbo dansia (25%), disturbo bipolare (10%) (Barkley 1990, Biederman et al 1992, APA 1994). Bird et al. (1988; 1993), per esempio, hanno condotto due studi

epidemiologici su soggetti portoricani tra i 4 ed i 16 anni, diagnosticati per il disturbo da decit di attenzione, secondo i criteri del DSM-III, ed hanno trovato che il 93% presentava anche disturbi della condotta o disturbo oppositivo provocatorio e che la comorbidit` con i disturbi a internalizzati era relativamente alta variando tra il 50.8% per i disturbi ansiosi al 26.8% per i disturbi depressivi. Cohen e colleghi (1989), in uno studio longitudinale, riportano le seguenti percentuali di comorbidit`: 56% a disturbo della condotta, 54% disturbo oppositivo provocatorio, 23% ansia, 13% disturbo depressivo maggiore. Munir et al. (1987) hanno accuratamente esaminato un campione di bambini in et` scolare con ADHD, al ne di a quanticare la presenza di altri disturbi ed hanno riscontrato le seguenti percentuali di comorbidit`: disturbi della condotta 36%, disturbo oppositivo a provocatorio 59%, disturbo dellumore 32%, tic (esclusa la sindrome di Tourette), disturbi della comunicazione 23%, encopresi 18%. Tra il 50% e l80% di ragazzi con ADHD presentano dicolt` di apprendimento scolastico a che diventano pi` invalidanti con lavanzare della carriera scolastica. Esiste, u inoltre, unormai accertata associazione con la sindrome di Gilles della Tourette, i cui meccanismi sottostanti non sono ancora stati individuati, e con disturbi psicosomatici (Lambert e Sandoval 1980, Barkley 1990, Apa 1994, Polistork 1999). Sfortunatamente il singolo impatto di questi disturbi sullADHD rimane nel complesso oscuro, a causa della mancanza di un approccio sistematico nel controllo della comorbidit` negli studi passati, per cui, ad esempio, a i comportamenti aggressivi e le variabili familiari ritenute predittive

2.1 Disturbi associati e sintomi secondari

42

dellADHD risultano invece correlate alla comorbidit` con i disturbi da a comportamento dirompente (Jensen et al.1997), cos` come la mancanza di chiarezza negli studi sulla comorbidit` con i disturbi dellapprendimento a rende discutibili i risultati in tal senso (Margheriti e Sabbadini 1995). La presenza di quadri associati allADHD ` stata materia di dibattito e le e ricerche in questambito sono soprattutto nordamericane. Uno dei maggiori punti di controversia ` stato proprio il riconoscimento di tali patologie come e distinte dallADHD e di questultimo come sindrome separata e non come artefatto di sintomi condivisi da altre patologie (Milberg et al. 1995). Hectchmann (1991) ha individuato, allinterno dellADHD, tre categorie di bambini con diversa evoluzione clinica in relazione ai dierenti quadri di comorbidit`: ADHD puro, ADHD e problemi emotivi e sociali, ADHD e a concomitanti patologie psichiatriche ed antisociali. Studi su adulti hanno mostrato che alti livelli di comorbidit` psichiatrica sono a relativamente persistenti dallinfanzia allet` adulta. Per esempio, ricerche a che hanno preso in considerazione comportamenti antisociali in bambini con ADHD suggeriscono che essi persistono in et` adulta (Manuzza et al. 1991); a gli stessi risultati sono stati riscontrati con i disturbi dansia e dellumore (Wender et al. 1989; Shekim et al. 1990). La ricerca sullADHD ha fatto molti sforzi nellultimo decennio per identicare le condizioni in cui vi erano concomitanti patologie psichiatriche, mediche, comportamentali, perseguendo lipotesi che queste potessero costituire sottotipi indipendenti e quindi presentassero caratteristiche distintive rispetto allADHD puro. Ci` soprattutto nelle associazioni con o il disturbo da comportamento dirompente ed i disturbi emotivi, al ne di individuare anche dierenti fattori eziopatogenici ed esiti diversi per queste condizioni rispetto a quelle con ADHD puro (Biederman et al. 1993, Jensen et al. 1993, 2001).

2.1 Disturbi associati e sintomi secondari

43

La comorbosit` fra ADHD, disturbi dansia, disturbi della condotta e a disturbi dellumore viene considerata da alcuni di ordine esperenziale, le interpretazioni in merito deniscono il disturbo da decit di attenzione/iperattivit` in quanto fattore di rischio psicopatologico per a linstaurarsi di condizioni problematiche di disadattamento a cui consegue la comorbidit` con altri disturbi psichiatrici. a Lo studio della comorbidit` pu` rappresentare un utile complemento alla a o comprensione della storia naturale dellADHD dal bambino alladulto, poich e la tipologia dei disturbi in associazione ` probabilmente diversa nelle varie e fasi della vita, come indicano i risultati di ricerca di seguito esposti.

2.1.1

Problemi relazionali ed autostima

I problemi interpersonali dei soggetti con ADHD costituiscono una caratteristica costantemente associata alla sindrome e sono ritenuti da alcuni come laspetto pi` saliente e debilitante di questa (Greene et al. 1996). u Polistork (1998) aerma che se prendiamo in considerazione la teoria delle intelligenze multiple di Gardner, secondo cui lintelligenza ` denibile come e un insieme di abilit` speciche potenziali, troveremo che i soggetti con ADHD a presentano notevoli dicolt` nellintelligenza emotiva. Lintelligenza emotiva a riguarda labilit` di arontare questioni intrapersonali ed interpersonali ed ` a e un fattore forse pi` ecace del QI nel predire una buona qualit` della vita, u a per QE si intende la capacit` di capire i propri sentimenti e quelli altrui a come mezzo per regolare le proprie azioni (Salovey e Mayer 1990). Decit in questarea dellintelligenza, particolarmente nella percezione sociale, sono stati riscontrati in bambini con disturbo da decit di attenzione/iperattivit`. a Lincapacit` di regolare il comportamento tramite regole sociali e la dicolt` a a nel rapporto interpersonale con i pari sono alcuni esempi delle problematiche

2.1 Disturbi associati e sintomi secondari

44

in questarea che possono interferire con la riuscita accademica e non solo. Gli individui che presentano questi decit hanno pochi amici e sono considerati dai loro coetanei intrusivi, chiassosi e fastidiosi compagni di gioco, di conseguenza vengono spesso riutati, inoltre, specie se femmine, presentano la tendenza ad isolarsi (Landau et al. 1997, Green et al. 1996). I bambini con tale disordine, nelle situazioni di gruppo, sia nel gioco che in attivit` che richiedono collaborazione, sono incapaci di attendere il a proprio turno, sono intrusivi e spesso non considerano i sentimenti altrui, di conseguenza sono spesso riutati dai loro compagni (Landau et. al. 1997). Gli aspetti di impulsivit`-iperattivit` generano dicolt` interpersonali nel a a a rapporto con i pari e con gli adulti. La presenza di aggressivit` verbale e a sica e disturbi della condotta accentuano ancora di pi` questa situazione u (Barkley 1990;1997). Therialult e Holmberg (2001) hanno recentemente aermato che limpulsivit` a verbale e lincapacit` di negoziare con successo le relazioni possano costituire a il legame tra ADHD ed aggressivit`. Hodgens et al. (2000) hanno esaminato a laccettazione da parte dei pari e linterazione con essi di bambini con ADHD in tre situazioni di gioco. Gli autori concludono che i bambini con ADHD ricevono una pi` bassa preferenza in classe e vengono meno spesso scelti come u compagni di gioco. Confrontando i sottotipi disattento e combinato, Guzzo (2002) ha trovato che mentre nel primo caso il riuto da parte dei pari ` e determinato da isolamento e ritiro sociale, nel secondo esso dipende dal fatto che questi soggetti tendono ad essere pi` litigiosi ed aggressivi. Cantwell u (1996) attribuisce tale situazione alla mancanza di abilit` sociali in questi a soggetti. Woodward e Fergusson (1998) hanno dimostrato che le interazioni sociali di questo gruppo sono spesso inecaci o inappropriate. Alcuni studi hanno osservato il comportamento sociale di questi soggetti utilizzando la teoria di Dodge (Dodge e Crick 1994). Secondo questo modello

2.1 Disturbi associati e sintomi secondari

45

un comportamento sociale appropriato ` il risultato di un processo composto e di sei stadi: decodica del segnale; interpretazione del segnale; decisione di uno scopo; formulazione di risposte; valutazione delle risposte; messa in atto del comportamento. Millich e Reich (1999) hanno dimostrato che i soggetti con ADHD hanno dicolt` ad interpretare i segnali sociali, sottoponendoli a a compiti di discriminazione visiva di emozioni tramite la presentazione di volti. Cadesky et al. (2000), utilizzando la stessa metodologia, suggeriscono che i problemi sociali nei soggetti con ADHD sono originati da una dicolt` a nel riconoscimento di segnali sociali e che nei casi in cui vi ` anche un e problema della condotta essi mostrano pattern di errori non casuali, ma con una tendenza ad attribuire emozioni negative. Alla base delle dicolt` relazionali dei bambini con ADHD ci sarebbero, a quindi, le dicolt` di regolazione del comportamento e i decit cognitivi a primariamente associati alla sindrome. Studi sulle interazioni con i familiari indicano che le stesse caratteristiche sono alla base delle dicolt` in questambito, inoltre, fattori di stress legati alla a presenza del disturbo sono responsabili di interazioni negative, pi` direttive u e meno responsive da parte dei genitori (Barkley 1990, 1997). La compresenza di disturbi internalizzati o esternalizzati inuenza le abilit` a sociali dei bambini con ADHD. Gresham e collaboratori (1998) aermano che bambini in et` scolare con ADHD e disturbi della condotta sono pi` a u a rischio di riuto da parte dei pari e sono ritenuti dagli insegnanti meno abili nellinterazione sociale. I ricercatori hanno anche mostrato che, a loro volta, scarse abilit` sociali sono forti predittori del rischio di sviluppare questi a disturbi. Greene et al. (1996), utilizzando test psicometrici per misurare le abilit` a sociali di questi soggetti, hanno trovato che il 22% di loro presentava disabilit` sociale, denita come il rapporto tra le capacit` sociali possedute a a

2.1 Disturbi associati e sintomi secondari

46

e quelle che ci si aspetta in base allet`. I dati di questa ricerca indicano a come lo scarso funzionamento sociale sia relato ad una maggiore frequenza di comorbidit` in particolare con i disturbi della condotta e dellumore. a Biederman e colleghi (1995) hanno condotto uno studio longitudinale (di 4 anni) in cui viene esaminato il ruolo della disabilit` sociale nel mediare a la comorbidit` con disturbi esternalizzati ed internalizzati. a I risultati

indicano che i soggetti che mostravano maggiore disabilit` nelle misurazioni a di base erano quelli che, con maggiore probabilit`, sviluppavano tali a condizioni. Greene et al. (1997) hanno trovato una grossa discrepanza tra il funzionamento intellettivo e cognitivo generale di bambini con ADHD e funzionamento adattivo. Stein et al. (1995), utilizzando la

Vineland Adpative Behaviour Scale, hanno aermato che i bambini iperattivi presentano un funzionamento adattivo comparabile a quello di bambini con ritardo mentale da lieve a moderato. Shelton et al. (2000) ritengono

che poich unalta percentuale di bambini con ADHD presenta decit nel e funzionamento adattivo, una componente del quale ` labilit` sociale, la e a misurazione di questo possa costituire unutile complemento alla diagnosi. La bassa autostima ha un ruolo importante nel mediare la comorbidit` a con depressione, dicolt` relazionali, e devianza sociale (Emery et al. a 1993). I dati di ricerca sulla relazione tra ADHD ed autostima sono 1996). Bussing et al. (2000) ritengono che

discordanti (Wilson et al.

lautostima, denita come la considerazione globale di se stessi in quanto persona, sia internalizzata nello stesso periodo evolutivo in cui lADHD viene diagnosticato e trattato. Allet` di otto anni i bambini hanno a

sviluppato valutazioni globali e speciche sul proprio valore. In seguito lo sviluppo dellautostima pu` seguire vie patologiche in relazione a domini di o funzionamento che sono altamente problematici per gli individui con ADHD: relazioni con i pari, rendimento scolastico e problemi comportamentali. I

2.1 Disturbi associati e sintomi secondari

47

ricercatori hanno condotto una ric