ADHD: CONDIVISIONE

DEI PERCORSI PER LA

VALUTAZIONE DELLA

COMORBILITÀ

UNITA’ OPERATIVA DI

NEUROPSICHIATRIA

DELL’INFANZIA E

DELL’ADOLESCENZA

Direttore Dr.ssa Paola Morosini

Dr. ssa Barbara Salvatore

ADHD E COMORBILITÀ

• L’ ADHD È IN “POSIZIONE” STRATEGICA IN

QUANTO È UN POSSIBILE PRECURSORE SIA DEI

DISTURBI DIROMPENTI SIA DEI DISTURBI

AFFETTIVI.

L’ADHD È•GENERALMENTE IL PRIMO DISTURBO A MANIFESTARSI

•INIZIALMENTE NON È IN COMORBILITA’ E LA SUA CURA

DETERMINA UN CAMBIAMENTO SIGNIFICATIVO Masi, 2017

DIST.

ANSIA

DEPRES

SIONE

DEPRES

SIONE/

DIST

BIP.

DIST. BIPOL/

USO SOSTANZE

DIST DI PERS./

GIOCO D’AZZ.

DIST.

OPP/

PROV

DIST.

CONDO

TTA

DIST.

ANTISO

CIALE

ADHD ADHD ADHD

INFANZIA ADOLESCENZA ETA’ ADULTA

ADHD E COMORBILITÀ

• L’ ADHD DIVENTA UNA COMPONENTE DEL

QUADRO CLINICO (NON SEMPRE LA PIÙ

RILEVANTE, SPECIE IN ADOLESCENZA)

• CON LA CRESCITA EMERGONO, IN MODO

NON SEMPRE PREDEVEDIBILE, LE DIVERSE

COMORBILITÀ

• IN OGNI CASO ADHD INFLUENZA IL

QUADRO CLINICO (CONTINUUM)

ADHD E COMORBILITÀ

LETTERATURA:

• IL PRIMO STUDIO CHE HA VALUTATO UNA

VASTA GAMMA DI COMORBILITÀ NEI

BAMBINI CON ADHD RISALE A PIÙ DI 30

ANNI FA (Gillberg, Carlstrom, Rasmussen (1983) Hyperkinetic disorders in

7y.old. children with perceptual,motor and attentional deficits J Child Psy chol

Psychiatry)

• ORA È CONDIVISO CHE LE COMORBILITÀ

SIANO UNO DEGLI ASPETTI PIÙ IMPORTANTI

DELL’ADHD

ADHD E COMORBILITÀ

DATI DEL REGISTRO:

• 66% DISTURBO PSICHIATRICO IN

COMORBIDITÀ (DIST. APPRENDIM. 56%, DIST.

DEL SONNO 23% DIST. OPPOSITIVO 23%, DIST.

ANSIA 12%)

• I PAZIENTI CON CGI ›5 HANNO PIÙ

PROBABILITÀ DI AVERE COMORBILITÀ

PSICOPATOLOGICHE (REGISTRO 2011 E 2016)

• UNA BUONA % DI SOTTOVALUTATI?

Prevalenza disturbi mentali in

bambini e adolescenti• 29.191 abstracts dal 1985 al 2012

• Campione finale di 87.742 bambini e adolescenti tra i 6

ed i 18 anni

• 240 milioni di ragazzi in tutto il mondo:

• 6,5% disturbi d’ansia

• 3,4% ADHD

• 3,9% disturbi depressivi

• 3,6% DOP

• 2,1% DC

I DATI DEL REGISTRO • I dati sono aggiornati all’agosto 2017

• Il registro contiene queste aree:

dati del registro

TOT: 2868 PAZIENTI CON ADHD NEL REGISTRO AL 1/08/2017

2015 (71,6%) CON ALMENO UNA COMORBIDITA’

registro comorbilità

55

210

136

442

192

dist. Condotta dost. Ansia dist. Umore DOP ritardo mentale

comorbilità psicopatologica

Tipo di comorbilità

soggetti con doppia

diagnosi con K-SADS-PL

Numero totale di soggetti con doppiadiagnosi con K-SADS-PL

0

35

70

105

140

N°

DE

I P

AZ

IEN

TI

CO

N D

OP

PIA

DIA

GN

OS

I

SOGGETTI CON TEST K-SADS -PL FATTO TOT=130

SI NO

Comorbidità e farmaci

Soggetti non ADHD ma con altra diagnosi

0 50 100 150 200 250

dist. Ansia

dist. Umore

DOP

altro

Serie1

pazienti psicopatologici UONPIA o comorbidi

ADHD E COMORBILITÀ

NELLA PRATICA CLINICA:

• CONSIDERARE RISCHIO DI

MASCHERAMENTO DI SINTOMI

ADHD/COMORBILITÀ E VICEVERSA

• IMPORTANTE ESCLUDERE ALTRI DISTURBI

CHE POSSONO SOVRAPPORSI

• LA SCELTA DEL TRATTAMENTO DIVENTA

PIÙ DIFFICILE?

ADHD E COMORBILITA’

TERAPIA MULTIMODALE• I PAZIENTI CON ADHD E COMORBIDITA’ RICEVONO

PIÙ TRATTAMENTI (FARMACO E TRATTAM. PSIC) E

NE TRAGGONO BENEFICIO.

• IN PARTICOLARE IL MIGLIORAMENTO È STATO

OSSERVATO SIA SE TRATTATI CON INTERVENTI

COMBINATI SIA CON SOLO METILFENIDATO.

• ADHD CON DIST. SONNO HA MOSTRATO UN TASSO

SUPERIORE DI SOGGETTI MOLTO MIGLIORATI

• ADHD CON ANSIA O ODD MINORE RISPOSTA?

ADHD E COMORBILITÀ

LA PRESENZA DELL’ADHD INFLUENZA IL QUADRO CLINICO DELLA COMORBILITÀ

PRESENTATA

↓

COME?

• ESORDIO PIÙ PRECOCE

• EVOLUZIONE PIÙ GRAVE E PERSISTENTE

• PEGGIORE RISPOSTA AI TRATTAMENTI

• SPECIFICI FENOTIPI CLINICI?

SINTOMI IN ADHD

Tra i sintomi riportati in ADHD nella clinica troviamo

spesso altri sintomi affettivi minori, presenti sia in

bambini che adulti.

– IRRITABILITA’

– OSCILLAZIONI DELL’UMORE BREVI ED

IMPREVEDIIBLI /UMORE INSTABILE

– RIDOTTA CAPACITÀ DI RISPOSTA STRESS

QUOTIDIANI

PROCEDURA/ Accesso ai Centri

• Alle domande hanno risposto 16 Centri su 18

• Nella vostra comune pratica clinica, è più frequente che

arrivino bambini con sospetto ADHD che poi risultano

avere una psicopatologia o è più frequente il contrario?

• 10 centri: più frequente che arrivino bambini con

sospetto ADHD

• 3 centri: più frequente arrivino per psicopatologia

• 1 centro: entrambi

• 2 centri: specificità

Accesso ai Centri

• Dipende secondo voi dalla fascia di età in cui arriva il

bambino al centro?

• Per 10 centri dipende dall’età ed in particolare in

fascia scolare per sospetto ADHD con gli

adolescenti per problemi di comportamento

• Per 6 centri no / non necessariamente

Indicatori•Nella vostra esperienza, quali sono gli indicatori che

generalmente vi fanno sospettare la presenza di una

doppia diagnosi ADHD + psicopatologia o viceversa?

↓

•Indicatori comportamentali 14 centri

•I più frequenti: problemi relazionali, comportamenti

devianti, scarso rispetto regole, perdita controllo, ansia,

fallim. Scolastico/adattabilità, sbalzi d’umore.

Indicatori

• Elementi della storia anamnestica? 16 centri

• Familiarità, età di comparsa dei sintomi, specifiche

problematiche nello sviluppo psicomotorio, disturbo

dell'attaccamento/ storia relazionale

• Storia di adozione, bizzarrie in età presc., disturbi

dell'umore, nella storia anamnestica elementi come

allucinazioni, delirio

Percorsi diagnostici

Nel caso di bambini con ADHD di cui si sospettaanche la presenza di psicopatologia, quali percorsidiagnostici attivate?

↓

– Psicodiagnosi/approfondimento

psicodiagnostico (15 centri)

– Colloqui genitori/insegnanti (1)

– Visita NPI/ psichiatrica (2)

Percorsi psicodiagnostici

Restano in carico al Centro ADHD o li inviate in altri

percorsi specifici?

16/16 restano in carico al Centro ADHD

Condivisione di una linea comune per la valutazione

diagnostica

• La valutazione quindi resta identica in chi ha ADHD e

chi non presenta ADHD?

• Servono delle modifiche negli strumenti? Quali?

• Faccio prima valutazione ADHD o altro disturbo?

DIPENDE dall’età?

Condivisione di una linea comune

per la valutazione diagnostica?Strumenti:

• CBCL

• K-SADS

• SAFA

• TEST PROIETTIVI

• CDI

• MASC / STAI

• DAWBA

• Y- BOCS

• MORAL DISENGAG.

• SDQ/SCL-90/HoNOS-CA/QPAD /SCIID- II

Controllo clinico

• restano in carico al Centro ADHD (inseriti nello

specifico Follow-up ADHD) o li inviate in altri percorsi

specifici? SÌ PER 14 CENTRI (2 DIPENDE

DALL’ETÀ/ PER GRAVITÀ)

• questi pazienti, se seguono altri percorsi, restano nel

Registro con la stessa modalità di controllo previsto per

i bambini che presentano solo ADHD?:

• SÌ 14

• NO 4

I bambini con doppia diagnosi quali percorsi terapeutici

mediamente seguono?

•Parent training :14

•Child training : 11

•Cognitivo-comportamentale:11

•Counseling:8

•Terapia familiare: 8

•Psicodinamico:7

•Teacher training:7

•Psicomotricità:5

•Logopedia:4

•Altro intervento terapeutico:3

Avete adottato un percorso terapeutico ad hoc in base alla

diversa psicopatologia?

• NO 6 centri

• Psicoterapia individuale/ gruppo 3

• Sostegno psicologico/ variabile in base alla

psicopatologia 6

• Cognitivo comportamentale 1

Viene posta un'indicazione diversa a seconda dell'età?:

Si 13 Centri

No 2 Centri

Trattamento psicologico

• viene ugualmente data indicazione per un Parent

Training?: Sì 12 CENTRI No 3 CENTRI

• viene proposto un Parent Training con specifici

adattamenti? Sì 5 CENTRI No 10 CENTRI

• Quali? Supporto/ colloqui individuali con contenuti

specifici a seconda della psicopatologia

Trattamento psicologico

• viene ugualmente data indicazione per un Child

Training? Sì 9 centri No 5 centri

• viene proposto un Child Training con specifici

adattamenti? Sì 6 centri No 9 centri

• Quali? Potenziamento cognitivo-emozioni/ CPP/

intervento individuale/ doppia seduta

(singolo+gruppo)/ in base a dinamiche di gruppo

Trattamento psicologico

• Viene proposto un percorso terapeutico ad hoc?

SÌ 14 CENTRI NO 2 CENTRI

• Quali?

• Psicoterapia individuale/ di gruppo e sostegno psic.

• Psicomotricità

• Lavoro di rete

• Farmaco

• Valutazioni in base al caso clinico

Trattamento farmacologico

• La presenza di co-diagnosi di psicopatologia, secondo

voi, influenza la scelta farmacologica?:

Sì 14 centri

• L'assunzione di metilfenidato secondo la vostra

esperienza porta mediamente ad un miglioramento della

risposta al trattamento psicoeducativo? Sì 14 centri

Trattamento farmacologico

Con specifiche: (2 centri)

• sì se solo ADHD altrimenti deve essere valutata un

trattamento specifico

• Sì ad eccezione di comorbilità con DC

GRAZIE PER L’ATTENZIONE