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Accordo Regionale per la Pediatria di Libera Scelta inattuazione di quanto previsto dall’Accordo

Collettivo Nazionale del 15.12.2005

Regione Sardegna - Accordo Integrativo Regionale per pediatria di libera scelta

In data 10 febbraio 2009 alle ore 10, ha avuto luogo l’incontro per la firma dell’Accordo Integrativo Regionaleper la Pediatria di Libera Scelta, in attuazione di quanto previsto dall’Accordo Collettivo Nazionale del 15dicembre 2005, tra l’Assessore dell’Igiene e Sanità e dell’Assistenza Sociale della Regione Sardegna nellapersona della Prof.ssa Nerina Dirindin e i rappresentanti delle Organizzazioni sindacali Fimp e Cipe.

L’Assessore Prof.ssa Nerina DirindinFIRMATO

FIMPDott. Basilio MostallinoFIRMATO

CipeDott. Paolo ZandaraFIRMATO

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PREMESSA

Il presente Accordo Integrativo Regionale della pediatria di libera scelta rappresenta uno strumento digoverno della pediatria territoriale verso una più moderna organizzazione dell’assistenza, in coerenza con leindicazioni del Piano per i servizi sanitari approvato dal Consiglio Regionale il 19 gennaio 2007.

Il rafforzamento del ruolo del pediatra di libera scelta è considerato fondamentale per affrontareadeguatamente le problematiche legate alla qualità e all’appropriatezza degli interventi sanitari e sociosanitarie alla sostenibilità economica del Servizio Sanitario Regionale.

I contenuti del presente Accordo sono diretti a:

- realizzare una totale riconversione delle forme associative semplici verso forme di associazionismocomplesso, di gruppo e di rete, in grado assicurare risposte più adeguate e qualitativamente migliori dicontinuità assistenziale, attraverso la reale condivisione delle informazioni cliniche dei pazienti;

- corresponsabilizzare i pediatri di libera scelta, attraverso gli obiettivi di governo clinico, nella gestione deipercorsi diagnostico terapeutici, con un miglioramento della qualità e dell’efficacia degli interventi e con unmigliore utilizzo delle risorse complessive; nell’ambito delle attività di governo clinico è dato particolare risaltoal programma per la gestione integrata del bambino diabetico basato su una logica di “lavoro di rete” in gradodi garantire interventi integrati e multidisciplinari e continuità assistenziale;

- rispettare i livelli di spesa programmati e finalizzati a specifici obiettivi e azioni che favoriscano la presa incarico del paziente attraverso le prestazioni aggiuntive e i bilanci di salute;

- potenziare le cure domiciliari integrate attraverso la piena partecipazione del PLS alle diverse fasi delprocesso assistenziale: dalla valutazione multidimensionale, alla redazione del piano di assistenza degliinterventi ,e alla attuazione degli stessi insieme alla equipe multiprofessionale.

Particolare rilievo riveste la previsione relativa al progressivo superamento del libretto sanitario cartaceoverso il Fascicolo Sanitario Elettronico, nell’ambito del Progetto regionale MEDIR, a supporto dellacondivisione delle informazioni sanitarie tra i PLS e le altre strutture delle Aziende sanitarie, delmiglioramento dell’accesso ai servizi e della continuità dei processi di cura.

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1. EQUIPE TERRITORIALE

1.L’équipe è una forma organizzativa di tipo funzionale, obbligatoria per Pediatri di Libera Scelta ai sensidell’articolo 44 comma 3 dell’ACN. Il referente dell’equipe può richiedere per lo svolgimento della riunione ladisponibilità di un locale aziendale, individuato nell’ambito del Distretto.

2. L’ambito distrettuale di riferimento della équipe territoriale, intesa come organismo operativo distrettuale,viene individuato dal Direttore Generale della ASL, su proposta del Direttore del Distretto e acquisito il pareredegli operatori interessati, e rappresenta l’ambito territoriale di operatività della stessa per lo svolgimentodelle attività e l’erogazione delle prestazioni previste dal “Programma delle attività distrettuali”, checomprende, oltre ai livelli obbligatori di assistenza, anche quanto di pertinenza distrettuale indicato daspecifici progetti nazionali, regionali e aziendali.

3. Al fine di assicurare l’intersettorialità e l’integrazione degli interventi socio-sanitari nell’ambito territoriale diriferimento, fanno parte della équipe territoriale le figure professionali ivi operanti deputate a garantire, aisensi dell’art. 3-quinquies del decreto legislativo n. 502 del 1992 e successive modificazioni e integrazioni:

a) l’assistenza primaria;b) la continuità assistenziale;c) la pediatria di libera scelta;d) l’assistenza specialistica ambulatoriale;e) l’assistenza infermieristica (se resa disponibile dall’organizzazione del distretto);f) le prestazioni sociali a rilevanza sanitaria.

4. L’intervento coordinato e integrato della équipe territoriale assume particolare rilievo nella realizzazione diattività ad alta integrazione socio-sanitaria, quali:

a) tutela della salute dell’infanzia, della donna e della famiglia;b) patologie in fase terminale;c) tutela della salute mentale;d) inabilità o disabilità conseguenti a patologie cronico-degenerative;e) adozione di linee guida condivise per patologie di rilievo nel contesto sociale regionale o aziendale;

5. L’attività interdisciplinare e integrata dell’équipe territoriale si realizza mediante la produzione di valutazionimultidimensionali e selezionando risposte appropriate alle diverse condizioni di bisogno. Si concretizza ancheattraverso la condivisione telematica delle informazioni sanitarie e la predisposizione di un programma dilavoro:

a) finalizzato ad assicurare lo svolgimento delle attività e l’erogazione delle prestazioni previste dallaprogrammazione sanitaria e da specifici programmi e progetti assistenziali;

b) proposto dagli operatori interessati o dal Direttore del Distretto;c) concordato tra gli operatori interessati e tra questi e il Direttore del Distretto;d) che indichi i soggetti partecipanti, le attività o le prestazioni di rispettiva competenza, i tempi e i

luoghi di esecuzione delle stesse;e) che renda possibile operare modifiche durante la sua esecuzione, e preveda i tempi delle verifiche

periodiche su eventuali problemi operativi, sui tempi di attuazione e sui risultati conseguiti.

6. L’équipe territoriale è orientata a favorire lo svolgimento delle attività in forma condivisa, specificatamenteper quanto attiene le cure domiciliari. Al fine di facilitare la continuità dell’assistenza a specifiche categorie dimalati cronici o a persone affette da patologie acute, i pediatri di libera scelta sono tenuti a condividere ladocumentazione ritenuta necessaria ai fini di una corretta assistenza sanitaria da parte dei medici dicontinuità assistenziale e degli specialisti ambulatoriali. In particolare i pediatri di libera scelta rendonodisponibili:

• le notizie sulla/sulle malattie attive che compromettono lo stato di salute della persona;

• la terapia medica abitualmente assunta dal paziente;

• le principali notizie anamnestiche, con particolare riferimento ad allergie o intolleranze;

• quanto altro ritenuto utile o necessario.

7. Le Aziende Sanitarie Locali identificano le risorse dedicate alla sperimentazione delle équipe territoriali,vincolate al raggiungimento di obiettivi strategici di valenza aziendale o distrettuale. La retribuzione deiPediatri di libera scelta che partecipano all’équipe è definita in sede di contrattazione aziendale ed è correlataalle funzioni assegnate e agli obiettivi assistenziali.

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2. FORME ASSOCIATIVE E STANDARD DI STUDIO

1. E’ istituito a livello regionale il Fondo per il mantenimento degli standards di studio e la promozione delleforme associative per consentire lo sviluppo delle forme di associazionismo complesso (gruppo e rete) e lainformatizzazione dei PLS.

2. E' istituita la pediatria in rete, da calcolarsi nella misura massima del 40 % degli assistiti, al fine diconsentire la totale riconversione delle forme di associazionismo semplice già autorizzate. Per la pediatria inrete è previsto un compenso forfetario annuo di € 8,00 per assistito.

3. E’ confermato il compenso forfetario annuo di € 9,00 per assistito per la pediatria in gruppo, per la quale siprevede la misura massima del 10,00 % degli assistiti.

4. Complessivamente, a regime, il tetto delle forme associative è portato al 50 % a fronte dell’attuale tettoautorizzato pari al 45,49. Sono fatte salve le richieste di autorizzazione per associazionismo semplice giàpresentate alla data di sottoscrizione del presente accordo; nella concessione delle nuove autorizzazioni perla pediatria in rete è data priorità assoluta alla riconversione dalle forme di associazionismo semplice.

5. Entro 12 mesi dalla pubblicazione del presente Accordo le attuali forme di associazione semplice devonoconvertirsi in pediatria di rete. Dopo un anno dalla pubblicazione del presente AIR l’indennità previstadall’articolo 58 lettera b) dell’ACN per l’associazionismo semplice è azzerata.

6. La percentuale di assistiti prevista per il collaboratore di studio è fissata al 13,50 %; il relativo compenso èpari a € 10 per assistito.

7. La percentuale di assistiti prevista per l’infermiere professionale è fissata all’1%; il relativo compenso è paria € 7,50 per assistito.

8. L’indennità di collaborazione informatica è prevista per il 100% dei pediatri. La corresponsionedell’indennità di collaborazione informatica prevista dall’art. 58 dell’ACN nella misura di € 77,47 (indennitàforfetaria mensile) è subordinata al rispetto della soglia del 70% della stampa informatizzata delle prescrizionifarmaceutiche e della richiesta di prestazioni specialistiche effettuate da parte di ciascun PLS, della stampadel codice fiscale, nel rispetto degli standard di cui all’allegato 3. Le Aziende provvedono al riscontro di dettasoglia mediante il supporto del sistema della Tessera Sanitaria (articolo 50 della L. 236/2003). (Legge 23dicembre 2005, n. 266 art. 1 comma 275).

9. I pediatri che intendono usufruire di una forma associativa devono presentare apposita istanza alla ASL dicompetenza la quale provvederà a verificare la sussistenza dei requisiti a norma dell’articolo 52, comma 6dell’ACN e alla successiva trasmissione alla Regione. Quest’ultima verifica il rispetto delle percentuali diriferimento entro 30 giorni dal ricevimento, tenuto conto dell’ordine di arrivo delle richieste. E’ compitodell’ASL procedere, in qualsiasi momento successivo all’inizio dell’operatività, alla verifica del possesso deirequisiti di cui all’articolo 52 dell’ACN.

3. PERCORSO DI TRANSIZIONE DAL LIBRETTO SANITARIO AL FASCICOLO SANITARIO ELETTRONICO-PROGETTO MEDIR

1. In ambito regionale è in fase di avvio il progetto di sanità elettronica Medir, con cui è prevista, tra l’altro, larealizzazione del fascicolo sanitario elettronico individuale. Con la progressiva messa a regime del progetto siprevede la partecipazione del PLS al progetto MEDIR -FSE e alla realizzazione del fascicolo sanitarioelettronico.

2. Nella fase di applicazione del presente accordo si prevede di attuare la graduale transizione dal sistemacartaceo di libretto sanitario verso il FSE attraverso l’avvio di fasi sperimentali a livello aziendale comeindicato nell’articolo 13 del presente Accordo.

3. Allo stato attuale, fatta salva l’attivazione dei predetti progetti specifici per alcune aree territoriali, il PLScontinua a compilare il libretto sanitario cartaceo per tutta la popolazione assistita.

4. Per la compilazione del libretto sanitario il pediatra è remunerato con una quota capitaria annua di € 4,5 dacalcolare sugli assistiti di età compresa tra 0 e 7 anni +364 giorni.

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5. Le aziende sanitarie aggiornano il libretto cartaceo, i cui contenuti sono individuati nel precedente Accordoregionale di cui alla DGR n. 30/12 del 26 agosto 2003, sulla base di indirizzi regionali, tenuto conto di quantoprevisto dal presente accordo all’articolo 7.

4. GOVERNO CLINICO E QUALITÀ DELL’ASSISTENZA

1. E’ obiettivo strategico del Piano Sanitario Regionale la promozione del miglioramento della qualitàdell’assistenza, favorendo la condivisione con i Pediatri di Libera Scelta degli obiettivi di salute. La pratica delgoverno clinico si caratterizza per la condivisione multidisciplinare e per la responsabilizzazione rispetto alraggiungimento degli obiettivi e agli esiti. Insita nel concetto di governo clinico è la capacità di monitorare ifenomeni al fine di conoscerli e gestirli per indirizzarli verso una migliore qualità dell’assistenza.

Sono individuati i seguenti obiettivi di governo clinico:

1) rispetto dei protocolli diagnostici e terapeutici relativi alla faringo tonsillite, otite e salute dellabocca;

2) partecipazione a programmi di prevenzione dell’obesità e counselling del bambino obeso;

3) partecipazione ai programmi di gestione integrata del bambino diabetico.

2. Il PLS che non intende aderire ai singoli obiettivi di governo clinico, è tenuto a comunicarlo alla ASL. LaASL è chiamata a svolgere in qualsiasi momento le opportune verifiche sul corretto espletamento delleattività.

4.1 PROTOCOLLI DIAGNOSTICO TERAPEUTICI

1. Il rispetto dei protocolli diagnostici e terapeutici relativi rispettivamente alla faringo tonsillite, otite, salutedella bocca, è remunerato con € 3,915 annui per assistito.

2. Entro 60 giorni dalla sottoscrizione del presente Accordo il Comitato regionale permanente della pediatriadi libera scelta definisce i contenuti specifici dei protocolli e individua gli indicatori per il monitoraggio degliobiettivi. In mancanza di tale definizione la Regione provvede in merito.

3. La valutazione dei risultati conseguiti è effettuata dal Comitato Aziendale di cui all’articolo 23 dell’ACN, dinorma a livello distrettuale sulla base di report di attività forniti dai servizi dell’Azienda deputati almonitoraggio delle attività di governo clinico.

4. Le ASL trasmettono annualmente alla Regione i dati sintetici relativi al monitoraggio, che saranno oggettodi valutazione da parte del Comitato Regionale di cui all’articolo 24 dell’ACN

5. Tale istituto è soggetto a verifica entro un anno dalla sottoscrizione dell’Accordo.

4.2 PARTECIPAZIONE A PROGRAMMI DI PREVENZIONE DELL’OBESITÀ E COUNSELLING DEL BAMBINO OBESO

1. Il Piano regionale della Prevenzione approvato con DGR n. 29/2 del 5/7/2005e integrato con DGR n. 63/12del 28/12/2005, si propone di prevenire l’obesità nelle donne in età fertile e nel bambino, attraverso lapromozione di stili di vita e comportamenti alimentari validi in tutte le fasi della vita, finalizzati almantenimento/recupero del buono stato di salute, alla prevenzione dell’obesità e delle malattie cronicodegenerative.

2. Il PLS partecipa ai programmi aziendali attuativi di prevenzione dell’obesità, collaborando con le struttureAziendali sulla base del protocollo che sarà definito entro 60 giorni dalla sottoscrizione del presente Accordodal Comitato permanente regionale della pediatria, insieme agli indicatori per il monitoraggio degli obiettivi. Inmancanza di tale definizione la Regione provvede in merito.

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3. La partecipazione ai programmi di prevenzione dell’obesità e counselling del bambino obeso è remuneratocon € 0,50 annui per assistito.

4. La valutazione dei risultati conseguiti è effettuata dal Comitato Aziendale di cui all’articolo 23 dell’ACN, dinorma a livello distrettuale sulla base di report di attività forniti dai servizi dell’Azienda deputati almonitoraggio delle attività di governo clinico.

5. Le ASL trasmettono annualmente alla Regione i dati sintetici relativi al monitoraggio, che saranno oggettodi valutazione da parte del Comitato Regionale di cui all’articolo 24 dell’ACN

6. Tale istituto è soggetto a verifica entro un anno dalla sottoscrizione dell’Accordo.

4.3 PARTECIPAZIONE AI PROGRAMMI DI GESTIONE INTEGRATA DEL BAMBINO DIABETICO

1. Il Piano Regionale dei Servizi Sanitari 2006 -2008 individua il diabete mellito come malattia ad altaspecificità e rilevanza regionale, per la quale è necessario migliorare la qualità dell’assistenza attraversol’adozione di una logica di “lavoro in rete”, in grado di garantire interventi integrati, continuità assistenziale eapproccio multidisciplinare.La Regione e le parti sindacali concordano che tale obiettivo deve essere perseguito attraverso l’integrazionetra PLS e servizi specialistici di diabetologia; detta integrazione si concretizza attraverso:

• una corretta ed efficace comunicazione;• la condivisione dei dati clinici;• la condivisione di linee guida sulla gestione del bambino diabetico;• la condivisione di percorsi di orientamento alla salute;• l’adesione dei rappresentanti legali del paziente.

2. Il Piano Regionale della Prevenzione approvato con DGR n. 29/2 del 5/7/2005 si propone di garantire lamassima operatività al progetto di prevenzione delle complicanze del diabete sia nell’adulto sia nel bambino,perseguendo gli obiettivi di ridurre i tassi di menomazione permanente (cecità, amputazione di arti,nefropatie, patologie cardiovascolari acute), di ridurre i tassi di ospedalizzazione dei pazienti diabetici e dimigliorare la qualità della vita degli stessi.

3. L’attivazione della gestione integrata deve essere preceduta da un programma strutturato di formazionedel PLS. I percorsi formativi devono essere realizzati in modo congiunto tra Diabetologi e PLS, e devonofornire competenze specifiche di ordine clinico e assistenziale, nonché competenze in ambito gestionale evalutativo, necessarie a creare i presupposti per avviare e sostenere l’organizzazione e la funzionalità delprogramma. I percorsi di formazione sono organizzati dalle ASL, nei limiti delle disponibilità del fondo difinanziamento previsto nell’Allegato 1 al presente AIR.

4. Presso ciascuna ASL sono attivati “team di progetto” (Specialista, PLS, Medici di Distretto) con il compitodi avviare un monitoraggio nel tempo del processo di cura attraverso gli indicatori identificati a livelloregionale ed eventualmente integrati secondo specifiche esigenze conoscitive locali. A tale scopo il “team di progetto” si riunisce con frequenza di norma almeno quadrimestrale; gli esiti degliincontri di monitoraggio sono riportati in appositi verbali. Il “team di progetto” ha, inoltre, il compito di monitorare l’equità di trattamento nell’erogazione dell’assistenzaai pazienti diabetici, indipendentemente dal loro arruolamento nel programma di gestione integrata.

5. Il programma di gestione integrata dei diabetici presuppone la costituzione di banche dati condivise tra glioperatori direttamente responsabili del processo di cura: l’informatizzazione rappresenta, quindi, il valoreaggiunto che permette la realizzazione dei processi virtuosi, siano essi clinici, organizzativi o gestionali.

6. I PLS che aderiscono al programma di gestione integrata dei propri assistiti con diabete sono tenuti alrispetto delle modalità operative di presa in carico e dei protocolli assistenziali definiti nel presente articolo enell’allegato 2. Al PLS è richiesto, in via preliminare:

• di completare il programma formativo predisposto dalla ASL sulla base dei contenuti e metodi definitidalla Regione;

• di trasmettere alla ASL l’elenco di tutti gli assistiti con diagnosi di diabete nel rispetto delle modalitàstabilite dalla stessa Azienda;

• di partecipare alla stesura del piano integrato di assistenza definito congiuntamente con il servizio didiabetologia di riferimento.

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7. La Regione destina risorse per la realizzazione dei programmi di assistenza integrata dei diabetici nellamisura indicata nell’allegato 1. Per ciascun piano integrato di assistenza attivato, il medico percepisce uncompenso annuo di 60 euro, erogato di norma secondo frazioni mensili (5 €/mese); a seguito di valutazionepositiva del percorso assistenziale, condotta nei termini descritti nel comma successivo, sono riconosciute alPLS ulteriori 40 euro/paziente/anno. I compensi, così come sopra definiti, includono i costi eventualmentesostenuti dai pediatri per la partecipazione agli incontri di monitoraggio periodico, di cui al precedente comma4.

8. Il programma di gestione integrata del paziente diabetico ha carattere sperimentale e durata di due anni.Entro 30 giorni dal termine del primo anno, sarà condotta la valutazione dei risultati ottenuti per l’eventualerimodulazione del programma.I processi di valutazione si distinguono in:a) valutazione esterna o di sistema: finalizzata alla verifica dell’efficacia del programma regionale: è condottadalla ASL e dalla Regione sulla base di indicatori di risultato riportati nell’allegato 2;b) valutazione interna o di aderenza: finalizzata al riconoscimento del compenso aggiuntivo per i PLS; èeffettuata dal team di progetto sulla base di indicatori di processo riportati nell’allegato 2 e, in particolare:

• adesione alle raccomandazioni del protocollo di cui all’allegato 2;

• effettuazione delle visite e degli accertamenti e dei trattamenti definiti nel piano integrato diassistenza;

• utilizzo degli strumenti informatici definiti dalla ASL per la condivisione delle informazioni sanitarie;

• qualità dei dati forniti in termini di completezza, accuratezza e tempestività;

• conduzione degli incontri di monitoraggio periodico da parte del “team di progetto”, nel rispetto dellefrequenze minime stabilite dal precedente comma 4.

9. Gli indicatori di processo e di risultato riportati nell’allegato 2 per la valutazione dei programmi diassistenza integrata, sono aggiornati nell’ambito delle attività della Commissione regionale per laprevenzione delle complicanze del diabete. I documenti prodotti dalla Commissione sono regolarmentetrasmessi al Comitato ex art. 24 dell’ACN. Con periodicità trimestrale la ASL trasmette alla Regione lavalorizzazione degli indicatori, riferiti a ciascun ambito di operatività dei “team di progetto”.

10. La ASL è tenuta a fornire ai PLS i presidi necessari al monitoraggio e valutazione della glicemia, inquantità correlate al numero degli assistiti inclusi nel protocollo di gestione integrata.

5. PRESTAZIONI AGGIUNTIVE ALLEGATO B) LETTERA C) DELL’ACN

1. Con riferimento all’allegato B) lettera C dell’ACN, sono eseguibili dai PLS le prestazioni indicate nellatabella 1), al fine di chiarire tempestivamente quesiti diagnostici e monitorare patologie acute o cronicheriducendo il ricorso alle strutture di 2° livello.

2. Il PLS è tenuto a rilasciare apposita dichiarazione scritta indicante le prestazioni per l’effettuazione dellequali il proprio studio professionale è dotato delle corrispondenti necessarie attrezzature.

3. Le prestazioni riportate nella tabella 1 non sono soggette ad autorizzazione. Le modalità di remunerazionesono quelle riportate nell’allegato B) dell’ACN. La distinta riepilogativa delle prestazioni eseguite dal pediatradeve indicare, per ogni singola prestazione, la data di effettuazione, il nome cognome e codice fiscaledell’assistito. L’Azienda effettua periodicamente controlli a campione sulle distinte presentate.

Tabella 1prestazione tariffa

1) Esecuzione nei casi a clinica dubbia di test rapido per la rilevazionedello streptococcus pyogenes in faringe

€ 12,91

2) Esecuzione nei bambini altamente febbrili e con scarsi o dubbi segni dilocalizzazione infettiva di test rapido per la determinazione della proteinaC reattiva

5,16

3) Esecuzione stick urine per la determinazione di 10 parametri urinari € 2,584) Esecuzione di Microves € 2,58

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5) Esecuzione di conta leucocitaria (con microscopio e camera diBurcher)

€ 5,16

6) Esame microscopio urine (con microscopio e camera di Burcher) € 2,587)Esecuzione di agglutinine a frigore € 7,758) Esecuzione nei bambini con sospetta patologia allergica di Prick testper la determinazione degli allergeni alimentari e/o inalanti (10 test)

€ 23,24

9 ) Esecuzione nei bambini con sospetta intolleranza alle proteine dellatte vaccino di prick by prick con latte vaccino

€ 7,75

10) Esecuzione di spirometria semplice in bambini collaboranti con asmapersistente o ricorrente o altre patologie respiratorie

€ 30,99

11) Esecuzione di impedenzometria o audiometria € 8,6812) Esecuzione di otoscopia pneumatica € 12,9113) Test alla luce di Wood € 10 14) Esecuzione e valutazione di Scoliometria € 10 15) Esecuzione e valutazione di Podoscopia € 12,9116) Test per cecità ai colori € 12,00 17) Tavole optometriche € 1018) Riflesso rosso € 1019) Pulsiossimetria € 1020) Screening per autismo (chat) € 1221) Rilevazione valori glicemici su prelievo capillare €2,5

4. La prestazione “Rilevazione valori glicemici su prelievo capillare” non è riconosciuta negli assistiti inseriti inprogrammi di gestione integrata.

5. Al fine di ridurre gli accessi al pronto soccorso per prestazioni eseguibili dal PLS il valore della tariffa per leprestazioni di seguito elencate e incluse nell’allegato B) lettera A dell’ACN è modificato come di seguitoindicato:- Prima medicazione € 15;- Sutura di ferita superficiale € 5.

6. Allo scopo di promuovere l’attività fisico sportiva dei minori, le certificazioni per attività sportive nonagonistiche diverse da quelle indicate nell’allegato H dell’ACN effettuate gratuitamente dal PLS, sonoremunerate quali prestazioni di particolare impegno professionale (PIP) nella misura di € 21. Gli oneri relativisono a carico del Fondo per le prestazioni aggiuntive di cui all’articolo 14 comma 2 lettera e) nei limiti dellerisorse assegnate a ciascuna Azienda.

6. CURE DOMICILIARI INTEGRATE

1. Il PLS partecipa alla definizione del percorso assistenziale e alla promozione della continuità delle cure delpaziente in età pediatrica, nel rispetto dei metodi organizzativi stabiliti a livello distrettuale. Il PLS ha il compitodi partecipare attivamente ai meccanismi di presa in carico globale del bambino nel rispetto di specifici pianidi assistenza individuale.

2. Il PLS condivide con l’UVT l’utilizzo di una scheda di valutazione multidimensionale ad uso del SSR ancheper finalità epidemiologiche (Allegato 5). La scheda sarà oggetto di successiva informatizzazione, incoerenza con i modelli e i parametri definiti del Sistema Informativo Regionale di cui al progetto MEDIR esarà utilizzata dai PLS sulla base dei protocolli informatici definiti da accordi regionali o aziendali.

3. Il Piano Assistenziale Individuale (PAI) redatto dal PLS come esito di un processo di valutazionemultidimensionale condotto nel rispetto dei commi precedenti, è remunerato con euro 80,00. Il PAI ècontemplato nei casi di inserimento in percorsi di cure domiciliari integrate (CDI).

4. Ciascun accesso del PLS effettuato nei confronti degli assistiti è remunerato con un compensoonnicomprensivo rispettivamente di:

• CDI di terzo livello: 23,00 euro;

• CDI integrate di secondo livello: 22,00 euro;

• CDI integrate di primo livello: 21,00 euro.

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7.PROGETTO SALUTE INFANZIA – BILANCI DI SALUTE AD ETÀ FILTRO

1. Il Progetto Salute Infanzia ha l'obiettivo di strutturare la funzione della prevenzione del Pediatra di LiberaScelta, attraverso lo svolgimento di:• controlli effettuati in età filtro (definiti “Bilanci di Salute”) per l'individuazione precoce dei soggetti affetti dahandicap neurosensoriali e psichici; • interventi di educazione sanitaria nei confronti dei propri assistiti rispetto ai rischi prevalenti per l’etàevolutiva; • esecuzione di screening; • interventi di profilassi delle malattie infettive.

2. I controlli in età filtro prevedono, oltre l’esame clinico anche una valutazione globale dello stato di salute delbambino e includono aspetti di promozione attiva della salute. Gli stessi sono pertanto finalizzati a prevenire ediagnosticare precocemente determinate patologie, ad orientare positivamente lo sviluppo del bambino e lesue relazioni familiari, soprattutto in alcuni momenti critici della crescita, quali l’avvio della relazione madre –bambino, lo svezzamento, l’inserimento in comunità, ingresso a scuola e l’età adolescenziale. Tali visitecostituiscono l’occasione per promuovere l’adesione alle vaccinazioni e per controllare lo stato vaccinaledegli assistiti, nel rispetto del calendario vaccinale adottato a livello regionale.

3. I controlli in età filtro devono essere programmati ed effettuati al di fuori delle visite per patologia.

4. Nel corso di ogni bilancio di salute il pediatra compila un’apposita scheda su supporto informatico ocartaceo e si impegna a trasmettere mensilmente alla ASL di riferimento il riepilogo dei bilanci di salutesecondo quanto previsto dall’allegato L dell’ACN.

5. I bilanci di salute previsti per la fascia di età compresa tra zero e sei anni, vengono stabiliti a livelloregionale in numero di 8 per ogni assistito, da effettuarsi alle seguenti cadenze temporali: 1°, 2°, 3°, 6°,12°,24°, 36°, 66° mese, uno all’8° anno +/- un anno, uno al 10° anno +/- un anno e uno al 12° anno +/- un anno. Ildettaglio dei bilanci di salute è riportato nell’allegato 4.

6. Per ciascun bilancio di salute, ad eccezione di quello effettuato al primo mese di vita del bambino, che ègratuito, al pediatra compete un compenso lordo di 13 euro, a cui va detratta la quota ENPAM. Per lacorresponsione dei compensi si applicano le modalità e i termini di cui all’allegato L dell’ACN.

7. I bilanci di salute saranno oggetto di successiva informatizzazione, in coerenza con i modelli e i parametridefiniti del Sistema Informativo Regionale di cui al progetto MEDIR e sarà utilizzata dai PLS sulla base deiprotocolli informatici definiti da accordi regionali o aziendali.

8. Al fine di omogeneizzare ed ampliare gli screening neurosensoriali per udito e vista in ambito regionalesono confermate le modalità di effettuazione dello scrrening per l’udito (Boel Test) e per l’ambliopia previstinel precedente AIR di cui alla DGR 30/12 del 26 agosto 2003 (articolo 10 punto 2). Tali interventi, soggetti adautorizzazione sanitaria, dovranno integrarsi e armonizzarsi con quanto previsto nella DGR n. 68/22 del3/12/2008 relativa al programma regionale per la prevenzione, la cura e la riabilitazione delle ipoacusia in etàpediatrica e screening uditivo neonatale.

8. ASSISTENZA FARMACEUTICA E MODULARIO

1. Il PLS è tenuto alla compilazione della ricetta secondo le norme di legge vigenti. In particolare, il PLS ètenuto a riportare con precisione il codice fiscale dell’assistito, all’annotazione, sulla ricetta e negli appositispazi, del diritto del cittadino alla esenzione dalla partecipazione alla spesa, sia essa per status o perpatologia.

2. Il PLS è inoltre tenuto al rispetto delle norme definite dalla Regione in merito alla fornitura dei farmaci epresidi in nome e per conto del SSR, ai sensi della D.G.R. n. 5/18 del 8.2.2006 e della D.G.R. n. 44/20 del25.10.2006 e successivi aggiornamenti e modificazioni.

3. La rilevazione ed elaborazione informatizzata degli aspetti quali-quantitativi delle prescrizioni medicherappresenta il presupposto per l’acquisizione dei dati necessari alla verifica sia dell’andamento e dellaregolarità prescrittiva dei PLS, sia del perseguimento degli obiettivi in materia di livelli di spesa programmati.

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4. In relazione al disposto del comma 6 dell’articolo 49 dell’ACN, ed in armonia con quanto previsto dallanormativa vigente in materia di sanzioni nei confronti dei medici in ordine alle irregolarità prescrittive, assumeparticolare importanza la responsabilizzazione di tutti i PLS abilitati all’utilizzo del ricettario SSN al puntualeadempimento di tutti gli obblighi prescrittivi posti a loro carico, anche ai fini del rispetto dei livelli di spesaprogrammati. A tal proposito l’Azienda predispone le misure idonee a far rispettare da tutti i propri PLS gliobblighi in materia prescrittiva previsti dall’art. 50 della legge 326/2003.

5. Tutti i medici prescrittori (dipendenti e convenzionati) hanno l’obbligo di prescrivere identificando i codici dipriorità nell’erogazione delle prestazioni stesse.

9. INFORMAZIONE MEDICO SCIENTIFICA NELLO STUDIO DEL PLS

1. La Regione promuove l’informazione scientifica sul farmaco quale attività volta alla qualificazioneprofessionale dei pediatri di libera scelta e alla appropriatezza prescrittiva. In tal senso particolare rilevanza èattribuita alla informazione indipendente, da erogarsi da parte di soggetti terzi rispetto agli interessi economicidi parte, da realizzarsi anche mediante gli strumenti previsti dalle norme regionali in materia e secondo ledisposizioni definite dalla Deliberazione della Giunta Regionale n. 55/24 del 29.11.2005.

2. L’orario di apertura dello studio è dedicato in via esclusiva alla attività clinica ai cittadini che hannoesercitato la scelta nei confronti del pediatra.

3. In materia di informazione medico-scientifica, i pediatri di libera scelta sono tenuti all’osservanza delledisposizioni della deliberazione della Giunta Regionale di cui al comma 1, con particolare riferimento allapiena disponibilità dell’orario di studio per l’attività clinica nei confronti degli assistiti.

4. I pediatri di libera scelta ricevono gli informatori delle aziende produttrici di farmaci e/o tecnologie sanitarieal di fuori dell’orario di studio comunicato alla ASL.

10 DIRITTI SINDACALI

1. Ai componenti di parte medica convenzionati per la pediatria di libera scelta, presenti nei Comitati eCommissioni Regionali previste dall’ACN 15/12/2005, dal presente Accordo e da normative nazionali eregionali, è rimborsata la somma omnicomprensiva di € 100 lorde più le spese di viaggio ai sensi delle normevigenti nella Pubblica Amministrazione.

2. Ai componenti di parte medica convenzionati per la pediatria di libera scelta, presenti nei Comitati eCommissioni Aziendali e distrettuali previste dall’ACN 15/12/2005, dal presente Accordo e da normativenazionali e regionali, è rimborsata la somma omnicomprensiva di € 80 lorde più le spese di viaggio ai sensidelle norme vigenti nella Pubblica Amministrazione.

3. Al fine della corresponsione delle indennità di cui ai commi precedenti il PLS presenta alla ASL diiscrizione la certificazione attestante la presenza alle sedute. I rimborsi sono erogati al pediatra avente dirittoentro i due mesi successivi a quello di ricezione della richiesta.

11 COPERTURE DELLE ZONE CARENTI

1. Le competenze di cui all’articolo 33 commi 6 e 13 e 34 comma 2 permangono in capo alle singole ASL cheindividuano gli incarichi vacanti.

12 MAGGIORAZIONI PER ZONE DISAGIATE

1. A norma dell’articolo 58 lettera D) dell’ACN è confermato il compenso accessorio ai PLS operanti nellezone dichiarate disagiate, individuate con provvedimento regionale nei Comuni di Carloforte e di LaMaddalena, previsto dal precedente AIR.

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13 CONTRATTAZIONE AZIENDALE

1. Il fondo per la contrattazione aziendale, di cui all’allegato 1, contiene le risorse destinate alle ASL, per laconduzione di sperimentazioni cliniche, gestionali, organizzative previste dalla contrattazione aziendale. Talirisorse sono finalizzate al perseguimento di obiettivi di carattere strategico definiti nel Piano SanitarioRegionale o previsti nei piani di riqualificazione dell'assistenza elaborati dalle ASL, per lo sviluppo di formepiù complesse di associazionismo (Casa della Salute).

2. Nell’ambito del Fondo di cui al comma 1 è riservata una quota di € 210.000 per la partecipazione da partedel PLS alla fase di avvio del progetto MEDIR –FSE attivabile progressivamente in ambito distrettuale e/oaziendale. A tale riguardo le ASL operano sulla base di indirizzi regionali da emanarsi entro 60 giorni dallasottoscrizione del presente Accordo.

2. Nell’ambito del Fondo di cui al comma 1 è istituito il fondo per la formazione e l'aggiornamentoprofessionale dei PLS. I contenuti formativi sono definiti prioritariamente:

• dalla Programmazione Regionale (Attuazione del Piano Regionale dei Servizi Sanitari);

• in relazione agli obiettivi specifici dell’AIR (Diabete, Obesità, Linee Guida);

• dalla Programmazione Aziendale (definiti in contrattazione Aziendale).

3. Il Fondo per la formazione è pari al 10 % delle risorse finanziarie complessivamente destinate allacontrattazione Aziendale.

14 DEFINIZIONE DELLE RISORSE FINANZIARIE

Finanziamento dell’Accordo Integrativo Regionale

Ai sensi dell’articolo 45 dell’ACN il fondo regionale a riparto per la retribuzione degli istituti soggetti adincentivazione è costituito:

a) dalle risorse di cui all’articolo 58 lettera b) comma 1 dell’ACN, integrato così come previsto dalcomma 3 dello stesso articolo;

b) dalle risorse di cui all’articolo 58 lettera b) comma 2 dell’ACN, definite nel precedente AIR perintegrare i tetti previsti nel DPR 272/2000;

c) dalle risorse di cui all’articolo 58 lettera b) comma 14 dell’ACN per programmi finalizzati al governoclinico;

d) dalle risorse integrative regionali di cui all’articolo 58 lettera D) dell’ACN

€/cap euro

Forme associative e requisitidi studio

Compenso ex articolo 58 lett. B) comma 1 2,09 409.954Compenso ex articolo 58 lett. B) comma 3 2,07 406.031Compenso ex articolo 58 lett. B) comma 2 125.000

Governo clinicoCompenso ex articolo 58 lett. B) comma14 3,08 604.142

Totale risorse ACN 1.545.126

Risorse Regionali Integrative2.841.181

Totale Fondo4.386.307

Fondi e compensi

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1. In attuazione di quanto stabilito dagli articoli 8 e 58 dell’ACN il compenso dei Pediatri di libera sceltaoggetto del presente AIR è coerente con il perseguimento degli obiettivi di salute definiti nellaprogrammazione regionale.

2. Le risorse così come individuate nel precedente articolo sono ripartite per alimentare Fondi distinti(allegato 1) aventi differenti finalità, livello e modalità di erogazione:

a) Fondo per il mantenimento degli standards di studio e la promozione delle forme associative;b) Fondo per la promozione del governo clinico e qualità dell’assistenza;c) Fondo per la transizione dai libretti di salute a MEDIRd) Fondo per il progetto salute infanzia – bilanci di salute ad età filtroe) Fondo per le prestazioni aggiuntivef) Fondo per la contrattazione aziendale.

3. Il Fondo di cui al punto 2 a) è utilizzato per corrispondere i compensi forfetari ai PLS che svolgonopediatria di gruppo o di rete, che utilizzano il collaboratore di studio o l’infermiere professionale assuntosecondo il contratto collettivo nazionale di categoria e per l’indennità di collaborazione informatica. Essoammonta a euro 1.305.912.

4. Il Fondo di cui al punto 2 b) è utilizzato per permettere al bambino di essere inserito in processiassistenziali virtuosi e per il governo clinico della spesa sanitaria. Le ASL istituiscono il fondi aziendalifacendo riferimento alla quota capitarla di euro 3,915 annui per l’obiettivo di governo clinico relativo allaadozione dei protocolli individuati nel presente AIR, e di euro 0,50 per l’obiettivo obiettivo di governo clinicoprevenzione dell’obesità. Il fondo destinato alla gestione integrata del bambino diabetico (euro 100.000) èripartito tra le ASL in base alla popolazione residente di età compresa tra 0 e 14 anni.

5. Il Fondo di cui al punto 2 lettera c) è utilizzato per la progressiva transizione dal libretto sanitario a MEDIRe ammonta, a livello regionale, a euro 484.393. Esso è ripartito tra le ASL in base alla popolazione residentedi età compresa tra 0 e 8 anni.

6. Il Fondo di cui al punto 2 lettera d) è utilizzato per la compilazione dei bilanci di salute e ammonta a livelloregionale a euro 850.000. Il Fondo è ripartito tra le ASL sulla base della popolazione residente di etàcompresa tra 0 e 14 anni.

7. Il Fondo di cui al punto 2 lettera e) è utilizzato per remunerare le prestazioni aggiuntive individuate nelpresente AIR. Esso ammonta a livello regionale a euro 370.000. Il fondo è Il Fondo è ripartito tra le ASL sullabase della popolazione residente di età compresa tra 0 e 14 anni.

8. Il fondo per la contrattazione aziendale è utilizzato per la conduzione di sperimentazioni cliniche, gestionali,organizzative previste dalla contrattazione aziendale. Tali risorse sono finalizzate al perseguimento di obiettividi carattere strategico definiti nel Piano Sanitario Regionale o previsti nei piani di riqualificazionedell'assistenza elaborati dalle ASL, per lo sviluppo di forme più complesse di associazionismo (Casa dellaSalute). Nell’ambito del Fondo è riservata una quota di € 210.000 per la partecipazione da parte del PLS allafase di avvio del progetto MEDIR –FSE attivabile progressivamente in ambito distrettuale e/o aziendale. Il10% delle risorse è riservato alla formazione. Detto Fondo ammonta, a livello regionale, a euro 375.000 ed èripartito tra le ASL sulla base della popolazione residente di età compresa tra 0 e 14 anni.

CAPITOLO 1CAPITOLO 116 DURATA DELL’ACCORDO.

1. Il presente Accordo entra in vigore a decorrere dalla pubblicazione nel BURAS ed è valido fino all’entrata invigore del successivo Accordo regionale, per le parti che non confliggono con il nuovo ACN.

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ALLEGATO 1

Fondi popolazione0 -14 pediatri

196150 239 c/cap importoForme associative e requisiti di studio € 1.305.912Fondo promozione del governo clinico equalità dell’assistenza 1) protocolli 3,915 € 767.927 2) obesità 0,5 € 98.075 3 progetto diabete € 100.000Fondo per la transizione da libretti di salute aMEDIR € 484.423Bilanci di salute € 850.000Prestazioni aggiuntive € 370.000Fondo aziendale € 375.000potenziamento cure domiciliari integrate € 20.000diritti sindacali € 15.000

totale € 4.386.307

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ALLEGATO 2PROTOCOLLO DI ASSISTENZA AL MALATO DIABETICO.

LA TECNOLOGIA INFORMATICA ED IL TEAM.

Un moderno approccio alla efficiente gestione delle problematiche legate al Diabete Mellito non puòprescindere dall’utilizzo della tecnologia informatica.E’ necessario creare una rete tra i medici di famiglia/PLS e i medici diabetologi, nel contesto di un più estesoservizio informativo sanitario, caratterizzata dalla disponibilità di un data base centrale interrogabile eimplementabile da remoto, che possa contenere il fascicolo personale di ciascun cittadino diabetico e checonsenta alle strutture interessate di disporre delle informazioni necessarie a trattare in modo appropriatoquel paziente.Il sistema è caratterizzato da connessione internet protetta e sicura, secondo criteri di sicurezza standard enel rispetto delle norme di privacy. Il consenso al trattamento dei dati viene dato dal cittadino interessato almedico di medicina generale/PLS.I nuovi modelli formativi del personale medico, sia esso medico di famiglia/PLS o specialista di qualsivogliabranca medica interessata alla gestione di una patologia cronica, s’indirizzano proprio sulle metodologie dellavoro in Team, sulla capacità della raccolta di dati condivisibili, sull’identificazione degli indicatori e la verificadei risultati attraverso l’audit.

L’INTEGRAZIONE COME MODELLO PER RAZIONALIZZARE LA SPESA SANITARIALa necessità di razionalizzare le risorse è trasversale a tutti gli ambiti sanitari, ma certamente sta divenendoun’emergenza per il Diabete: i costi infatti sono elevati e la prevalenza della malattia in rapido aumento.

I grandi studi di intervento sia sul diabete tipo 1 (DCCT), che sul diabete tipo 2 (UKPDS) hanno dimostratoche il mantenimento di un adeguato compenso metabolico, grazie a schemi intensivi di trattamento, è ingrado di ridurre l’incidenza delle complicanze, e che globalmente ciò si traduce in una minore spesa per lacomunità.

La costituzione di modelli integrati di cura è finalizzata ad integrare le peculiarità dei professionisti incaricatiper la cura del diabete e delle loro complicanze con le necessità dei pazienti e delle loro famiglie all’interno diun programma condiviso di management della malattia diabetica. Gli obiettivi a breve ed a lungo terminedebbono includere: miglioramento del controllo glicemico, intensificazione del follow-up del paziente secondole linee guida condivise, riduzione del rischio per le complicazioni, aumento del grado di soddisfazione delpaziente, implementazione della qualità di vita del paziente, controllo dei costi per il SSN.

Le azioni e gli interventi utili per perseguire questi obiettivi sono stati già in parte delineati con i primi atti diprogrammazione e regolamentazione regionale adottati con la DGR n. 29/2 del 5/7/2005 (Piano Regionale diPrevenzione) e con DGR 44/20 del 25/10/2006 (Accordo per la distribuzione dei prodotti per diabetici daparte delle farmacie convenzionate) e dalle successive direttive emanate a seguito di elaborazioni eapprofondimenti condotti da specifiche commissioni e gruppi di lavoro interdisciplinari.

IMPLEMENTAZIONE DELLA GESTIONE INTEGRATA

Per realizzare un progetto di gestione integrata del malato diabetico sono necessarie alcune condizioni:

• Coinvolgimento attivo dei medici di famiglia• Ripristino del ruolo specialistico dei medici diabetologi (oggi eccessivamente appiattito sul semplice

monitoraggio glicemico)• Formulazione del percorso di gestione condiviso che consideri le risorse locali• Individuazione di modalità e strumenti di integrazione tra Primary e Secondary care attraverso il

percorso di orientamento alla salute e modalità adeguate di comunicazione • Formazione degli operatori• Adozione di un database comune• Raccolta centralizzata dei dati clinici (consenso informato del paziente) ed economici• Valutazione periodica dell’assistenza attraverso l’utilizzo di indicatori di processo e di risultato • Analisi dei dati clinici scelti e dei costi• Valutazione degli outcomes

La soddisfazione delle condizioni sopra riportate, potrà permettere di ottenere un:

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• Elevato livello di qualità delle prestazioni rese• Elevatissimo livello di appropriatezza delle stesse prestazioni, con netta riduzione dei tempi di attesa

e aumento della fruibilità• Elevato grado di coinvolgimento del paziente• Concreta possibilità della prevenzione secondaria della evoluzione della patologia in oggetto.• Contenimento dei costi diretti ed indiretti della malattia

COMPETENZE DEI DIVERSI LIVELLI ASSISTENZIALI

Medico di medicina generale/PLS

• Prevenire la malattia diabetica, individuando i soggetti a rischio.• Fare la diagnosi precoce di diabete secondo protocolli validati e condivisi.• Eseguire e monitorare la terapia in collaborazione con lo specialista del S.D..• Effettuare lo screening del diabete gestazionale, quindi inviare i soggetti positivi e/o dubbi alla

struttura diabetologica per l’approfondimento diagnostico.• Seguire i diabetici tipo 2 compensati, secondo protocolli concordati con SD.• Curare i diabetici non deambulanti seguiti dalle strutture protette o in Assistenza Domiciliare

Integrata.• Tenere aggiornate, per quanto di competenza, le cartelle cartacee o informatizzate dei pazienti e

partecipare alla rilevazione dei dati• Formare ed informare i pazienti diabetici• Partecipare in modo appropriato ai percorsi di formazione (anche in attività docente e di animazione)• Partecipare all’ elaborazione dei dati epidemiologici. • Inviare gli insulino dipendenti/insulino trattati ai centri per l’assistenza diretta da parte del S.D.• Provvedere alla prescrizione dei presidi sulla base di specifiche indicazioni del SD o di protocolli

regionali o aziendali.

Struttura di diabetologia

• Eseguire l’inquadramento diagnostico sui pazienti inviati dal MMG• Partecipare alla formazione specifica del MMG• Formare i diabetici all’’ autogestione consapevole della malattia ( Educazione Terapeutica) • Assicurare la gestione clinica diretta, in collaborazione con i MMG, dei pazienti diabetici con grave

instabilità metabolica, complicanze croniche in fase evolutiva, trattamento con microinfusorid’insulina

• Assicurare la presa in carico, in collaborazione con i MMG dei pazienti con diabete di tipo 2scompensati e prima di interventi chirurgici maggiori

• Seguire i diabetici di Tipo 1 e gli insulino-trattati • Fornire le prestazioni per i diabetici tipo 2 secondo il protocollo concordato con i MMG.• Seguire la donna diabetica in gravidanza ed eseguire l’approfondimento diagnostico per il Diabete

Gestazionale sulle pazienti inviate dal MMG;• Eseguire la diagnosi precoce, le relative terapie e il follow-up delle complicanze.• Partecipare all’ elaborazione dei dati epidemiologici • Eseguire le certificazioni medico-legali di competenza.

FATISPECIE CLINICHE

Di seguito vengono riportate a titolo esemplificativo, alcune situazioni cliniche con i criteri concordati di unagestione integrata del paziente diabetico:

Urgenza

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Nelle seguenti situazioni è previsto l’invio al servizio di Diabetologia con Urgenza (con effettuazione dellaprestazione entro 72 ore):

• sintomatologia suggestiva di scompenso metabolico acuto• ripetuti episodi d’ipoglicemia • gravidanza in donna diabetica e diabete in gravidanza• comparsa d’ulcera del piede o di severe lesioni ischemiche e/o infettive agli arti inferiori

Paziente diabetico ad alto rischio di complicanzeSi tratta di pazienti che prevedono un controllo presso il Servizio di Diabetologia entro 30 giorni:

• Diagnosi e tipizzazione di diabete all’esordio• HbA1c > 8% in almeno due determinazioni consecutive• Nuova diagnosi di complicanza• Inizio della terapia insulinica

Paziente con complicanze in atto o altre comorbilitàDeve essere di volta in volta stabilito, di comune accordo tra medico di famiglia/PLS, diabetologo e paziente,il protocollo più idoneo per l’inserimento nel Team Care di altre figure professionali di specialisti, per un piùaggressivo protocollo di management ed eventualmente un più frequente follow-up.

Paziente diabetico senza complicanzeSi tratta di pazienti con diabete mellito di tipo 2, in compenso clinico accettabile (HbA1c <8,0) e senzacomplicanze: per tali pazienti il modello “integrato” attualmente ritenuto più idoneo al raggiungimento degliobiettivi terapeutici condivisi, è il seguente:

1. Il paziente neo-diagnosticato dal medico di famiglia/PLS e’ inviato al Diabetologo per la valutazionecomplessiva, l’impostazione terapeutica e l’educazione strutturata alla gestione della malattia mediante lagestione condivisa con la modalità del Team Care, che comprende la chiara indicazione degli obiettivi daraggiungere, dei mezzi adeguati allo scopo e delle motivazioni che rendono necessario un follow-up a vita.

2. Successivamente il paziente è avviato ad un follow-up a lungo termine, integrato e condiviso tra i membridel Team Care

3. Il paziente viene avviato a visita presso la struttura diabetologica:• con le scadenze concordate con il MMG, (almeno ogni due anni per i pazienti in compenso

accettabile e senza complicanze);• in qualsiasi momento si presentino nuovi problemi;• con maggiore frequenza (sempre in stretta collaborazione ed accordo con il MMG) per i pazienti che

presentano complicanze o un controllo metabolico inadeguato.

INDICATORI DI VERIFICA

Al fine di valutare l’efficacia e l’estensione dell’applicazione del presente Protocollo si stabilisce di prendere inconsiderazione alcuni semplici ed efficaci indicatori:

1. di processo:• numero di pazienti a gestione integrata che completano il percorso• numero di visite presso il Medico di Famiglia/PLS• numero di accessi al SD• costo di fornitura dei prodotti per diabetici da parte delle farmacie convenzionate.

2. di risultato:• riduzione di almeno 0,5 punti percentuali di HbA1c in due anni per i pazienti inseriti nel Protocollo• riduzione del numero di ricoveri per diabete e per complicazioni del diabete (ictus, ima, claudicatio,

retinopatia, nefropatia e neuropatia)• riduzione del numero di accessi al PS• gradimento dei pazienti nei confronti del Protocollo (attraverso un questionario di valutazione)

SCHEDE PER IL PROGRAMMA DI FOLLOW-UP PERIODICO:

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Scheda 1 : da compilare da parte del Medico di Famiglia/PLS e inviare alla Struttura SpecialisticaDiabetologica in occasione della visita di follow up periodico.Scheda 2 : da compilare da parte della Struttura Specialistica Diabetologica in occasione del follow-upperiodico e da inviare in risposta al Medico di Famiglia/PLS.

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S C H E D A 1

Cognome: Nome: Data di nascita:Epoca di insorgenza del Diabete:

Terapia in corso (diabetologica e non):Altri esami rilevanti eseguiti:………………………………………………………..………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………Problemi aperti:…………….…………………………………………………………………………………………

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Epoca di insorgenza del Diabete:

Terapia in corso:…………………………………………….………………………………………………………………………………………….

Scheda annuale di follow-up*(Minimo accettabile)

3-4 mesiData:

6 mesi*Data:

9 mesiData:

1 anno*Data:

Ogni3-4mesi

GlicemiaHbA1cEsame urine

Pressione ArteriosaVerifica autocontrolloglicemico (seeffettuato)Rinforzo educativo(specificareargomento)BMI

Ogni6mesi

Ispezione del piede

EO CardiovascolareEO Neurologico

A1anno

MicroalbuminuriaCreatininemia

UricemiaColesterolo tot.

Colesterolo HDLTrigliceridi

AST / ALT/ GGTEmocromo+FRischio CV

ECG

/ /

TIMBRO e Firma del Medico

Indirizzo, numero di telefono, e-mail ed orario di reperibilità del medico

II sottoscritto _______________________________________,assistito dal Dott. _________________________ e dallo stessoinformato sui diritti e sui limiti di cui alla Legge n. 675/96 concernente "la tutela delle persone e di altri soggetti rispettoal trattamento dei dati personali" AUTORIZZA il proprio Medico di Famiglia/PLS e, in sua assenza, i sostituti e i mediciassociati, nonché i medici del Centro Diabetologico a raccogliere, registrare e utilizzare i dati personali ai fini di diagnosi ecura ed ad utilizzare in forma anonima i dati raccolti a scopo di ricerca scientifica ed epidemiologica. Data Firma

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S C H E D A 2

Cognome:……………………………… Nome:…………………………………………………Visita del: ………………………………….……Follow up: � Controllo Urgente: � Altro: � _________________Diabete Tipo 1 � Diabete Tipo 2 � IGT � IFG � GDM � Altro � ______PAOS:……… PAOD:……… PAO-Orto:………\ ……BMI: …………………..…

Terapia attuale:1………………………………………………2………………………………………………3………………………………………………4………………………………………………5………………………………………………

Indice di Winsor: caviglia dx.:…………… caviglia sin.:…………………Altri esami vascolari :Rapporto Albuminuria/Creatininuria: Altri esami funzionalità renale:Altri esami cardiovascolari :Fattori di rischio CVD: ……………………………………………………………………………Rischio CVD: ……….%Terapia educativa strutturata: …………………………………………………………………………...................

Commento:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Modifiche Terapeutiche Consigliate: Posologia Nota CUF1………………………………………. …………………………. …………………..2………………………………………. …………………………. …………………..3………………………………………. …………………………. …………………..Valutazione autocontrollo….……………………………………………………………………..

Prossimo controllo:Fra 2 anni � (con 2 schede di follow-up del MdF) Fra 1 anno � Fra ……mesi � (prenotato per il: …………….………)

TIMBROFirma del medico

Indirizzo, numero di telefono ed orario di reperibilità del Servizio per il Medico di Famiglia/PLS; indirizzo e-mail. Orario di apertura al pubblico del Servizio; telefono; fax.-

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Ispezione piedi Dx Sin Sensibilità Tattile Dx Sin SensibilitàVibratoria Dx Sin

NormaleCute seccaDeformitàUlcere

��

��

NormaleRidottaAssente

��

��

NormaleRidottaAssente

��

��

Test neuropatia autonomica:

Conclusioni e note:

Fundus OO Normale �RD background �RD pre-prolif. �

RD proliferante �Maculopatia �Esiti Laser �

R. Ipertensiva �Cataratta �Cecità �

Conclusioni e note:

Allegato 3DEFINIZIONE DI RICETTA INFORMATIZZATA

Per il Sistema Tessera Sanitaria (TS), una prescrizione medica risulta redatta secondo un processo distampa informatizzata laddove risulti che il medico prescrittore abbia stampato, in fase di compilazione dellaricetta, il codice fiscale dell’assistito anche in formato codice a barre.

Il codice fiscale in formato codice a barre deve essere riportato secondo lo standard di codifica 39 cherisponde alle norme MIL-STD-1189 e ANSI MH 10.8M-1983, nell’apposito spazio di stampa predisposto.

Per consentire la lettura del codice a barre mediante l’impiego di penne ottiche o di lettori CCD, le dimensioninon devono essere superiori a 50 mm di lunghezza e 8 mm di altezza.

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Allegato 41° MESE (+/- 15 gg)

1) Vigilanza2) Tono3) Riflessi4) Attività Cardiaca5) Attività Respiratoria6) Addome e Organi interni7) Valutazione anche8) Genitali9) Polsi Periferici10) Alimentazione Naturale11) Latte Formulato12) Latte Vaccino13) Prevenzione degli Incidenti14) Valutazione Ambientale15) Peso16) Lunghezza17) Circ. Cranica

2° MESE (+/- 15 gg)

1) Vigilanza2) Tono3) Riflessi4) Attività Cardiaca5) Attività Respiratoria6) Addome Organi interni7) Alimentazione Naturale8) Latte Formulato9) Latte Vaccino

10) Informazione sulle Vaccinazioni e sul calendario Vaccinale11) Peso

12) Lunghezza13) Circ. Cranica

3° MESE (+/- 15 gg)

1) Vigilanza2) Tono3) Riflessi4) Attività Cardiaca5) Attività Respiratoria6) Addome e Organi interni7) Valutazione anche8) Ecografia Anche9) Vitamine e Oligoelementi10) Alimentazione Naturale11) Latte Formulato12) Latte Vaccino13) Valutazione vaccini14) Reazione Vaccini15) Peso16) Lunghezza17) Circ. Cranica

6° MESE (+/- 30 gg)

1) Vigilanza2) Tono3) Riflessi4) Attività Cardiaca5) Attività Respiratoria6) Addome e Organi interni7) Dentizione8) Genitali9) Valutazione Uditiva10) Alimentazione Naturale11) Latte Formulato

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12) Latte Vaccino13) Intolleranze Alimentari14) Valutazione Vaccini15) Reazione Vaccini16) Peso17) Lunghezza18) Circ. Cranica

12° MESE (+/- 30 gg)

1) Deambulazione 2) Linguaggio3) Coordinazione Motiva4) Attività Cardiaca5) Attività Respiratoria6) Addome e Organi interni7) Dentizione8) Genitali9) Valutazione Alimentare10) Vitamine e Oligoelementi11) Valutazione Vaccini e Sollecito invio Ritardatari12) Asilo Nido13) Peso


24° MESE (+/- 60 gg)

1) Deambulazione 2) Linguaggio3) Coordinazione Motiva4) Attività Cardiaca5) Attività Respiratoria6) Addome e Organi interni7) Dentizione8) Valutazione tronco-arti9) Valutazione Alimentare10) Vitamine e Oligoelementi11) Valutazione Vaccini e Sollecito invio Ritardatari12) Asilo Nido13) Peso


36° MESE (+/- 6 mesi)

1) Linguaggio2) Valutazione Relazionale3) Coordinazione Motiva4) Attività Cardiaca5) Attività Respiratoria6) Addome e Organi interni7) Dentizione ed Occlusione8) Genitali9) Valutazione tronco-arti10) Primo test per Ambliopia11) Scuola Materna12) Valutazione vaccini13) Peso14) Altezza15) Circ. Cranica

66° MESE (+/- 6 mesi)

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1) Linguaggio2) Coordinazione Motoria3) Valutazione Relazionale4) Valutazione Orale5) Secondo test per Ambliopia6) Attività Cardiaca7) Attività Respiratoria8) Addome e Organi interni9) Pressione Arteriosa10) Valutazione vaccini11) Peso16) Altezza

8° ANNO (+/- 1 anno)

1) Valutazione Auxologica2) Stadiazione dello Sviluppo Puberale3) Integrazione Scolastica4) Valutazione Ortognatodontica5) Comportamenti Derivanti6) Prevenzione disturbi alimentari, soprappeso ed obesità7) Prevenzione delle Malattie Cardiovascolari e Ipertensione8) Valutazione Pressione Arteriosa9) Screening Ipercolesterolemia

10° ANNO (+/- 1 anno)

1) Valutazione Auxologica2) Stadiazione dello Sviluppo Puberale3) Integrazione Scolastica4) Valutazione Ortognatodontica5) Comportamenti Derivanti6) Prevenzione del Fumo7) Prevenzione abuso di Alcolici8) Prevenzione uso Sostanze Stupefacenti9) Educazione Sessuale10) Contraccezione11) Prevenzione del Lavoro Minorile12) Prevenzione disturbi alimentari, soprappeso ed obesità13) Prevenzione delle Malattie Cardiovascolari e Ipertensione14) Valutazione Pressione Arteriosa15) Screening Ipercolesterolemia16) Valutazione Vaccini

12° ANNO (+/- 1 anno)

1) Valutazione Auxologica2) Stadiazione dello Sviluppo Puberale3) Integrazione Scolastica4) Valutazione Ortognatodontica5) Comportamenti Derivanti6) Prevenzione del Fumo7) Prevenzione abuso di Alcolici8) Prevenzione uso Sostanze Stupefacenti9) Educazione Sessuale10) Contraccezione11) Prevenzione del Lavoro Minorile12) Prevenzione disturbi alimentari, soprappeso ed obesità13) Prevenzione delle Malattie Cardiovascolari e Ipertensione14) Valutazione Pressione Arteriosa15) Screening Ipercolesterolemia16) Valutazione Vaccini17) Predisposizione Scheda Dimissione del Pediatra

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Dati anagrafici com

e da Richiesta M

edico di Medicina G

enerale

ALLEGATO 5

PIANO DI ASSISTENZA INDIVIDUALE PER LE CDI

Cognome:Nome: Sesso M FData Nascita: Luogo Nascita:Codice Fiscale | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ |Residenza Anagrafica:

Via/Piazza: n .Comune T el. Residenza (se diversa da Domicilio)

Via/Piazza: n .Comune: T el.Inserimento con Livello : Prest. Occasionali Cure Domiciliari 1° Liv.

Cure Domiciliari 2° Liv. Cure Domiciliari 3° Liv.

Cure Domiciliari Palliative e/o a Malati terminai

Persone di Riferimento:

Nominativo Tel. Grado di Parentela

P R O G E T T OTipo Progetto Nuovo Revisione Proroga/Verifica ProgrammataDurata: dal a l ( in giorni )Responsabile: M.M.G. ________________________________Tel. ________________

Referente Medico UODI. ________________________________Equipe:_________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

__Aspetti di

Sintesi

Clinica

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Data inizio attività _____________ Data verfica progetto ______________

Risorse Umane da impiegare: Q.tà Figura Professionale Codice Attività n. Accessi/Sett. Dal Al

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Tipologia progetto Responsabile ed E

quipe che formano P

rogetto + Diagnosi e O

biettivi.P

ianificazione Attività da svolgere. V

edi modulo

attivazione AD

I

Variazione Progetto:data: _____________________Risorse Umane da impiegare: Q.tà Figura Prof. Cod.Attività n. Accessi/Sett. Dal Al Agg +/- var

Obiettivo ______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

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Data ______________

Firma Equipe _____________________ / _____________________

_____________________ / _____________________

Paziente: Data:

1a. DIMENSIONE CLINICAIndice di Comorbilità (CIRS)1

Patologie Cardiache (solo cuore)

Diagnosi

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1 Palmalee P.A., Thuras P.D., Katz I.R., Lawton M.P.: Validation of the Cumulative Illness Rating Scale in ageriatric residential population. J. Am Geriatr. Soc. 1995; 43:130-137. Modificata per la raccolta delle diagnosicollegate alla codifica ICD-9 CM e la loro stadiazione per apparato ai fini della compilazione della CIRS da StudioVEGA di Fabio Vidotto & C. S.a.s. © 2003 SIAE 002540-D003388.

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Pianificazione A

ttività da svolgere. Vedi m

odulo attivazione A

DI

Eventuali variazioni in corso di attività

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Mod. 1/a.1

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Ipertensione (si valuta la severità, gli organi coinvolti vanno considarati separatamente)

Diagnosi

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Apparato vascolare (sangue, vasi, midollo, milza, sistema linfatico)

Diagnosi

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Apparato respiratorio (polmoni, bronchi, trachea sotto la laringe)

Diagnosi

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Occhi / O.R.L. (occhio, orecchio, naso, gola, laringe)

Diagnosi

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_____________________________________________________________

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Apparato digerente tratto superiore (esofago, stomaco, vie biliari-epato-pancreatiche;escluso diabete)

Diagnosi

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Apparato digerente tratto inferiore (intestino, ernie)

Diagnosi

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

FegatoDiagnosi

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_____________________________________________________________

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Rene Diagnosi

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_____________________________________________________________

Apparato riproduttivo e altre patologie Genito-Urinarie(mammella, ureteri, vescica, uretra, prostata, genitali)

Diagnosi

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Apparato Muscolo-Scheletro e Cute (muscoli, scheletro, tegumenti)

Diagnosi

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Mod. 1/a.2

Patologie sistema nervoso (sistema nervoso centrale e periferico; non include la demenza)

Diagnosi

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_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Patologie sistema Endocrino-Metabolico (include diabete, infezioni, sepsi, stati tossici)

Diagnosi

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Stato mentale e comportamentale (include demenza, depressione, ansia, agitazione, psicosi)

Diagnosi

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

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Patologia principalmente invalidante

Quando è sorta?

Meno di 1 mese Da 1 a 2 mesi Da 2 a 3 mesi Da 3 a 6 mesi Più di 6 mesi

Indici di severità e di ComorbilitàIndice di severità a 13 item (CIRS)media dei punteggi delle prime 13 categorie, escludendo la categoria “stato mentale e comportamentale”

Indice di severità a 14 item (CIRS)media dei punteggi di tutte le categorie

Indice di comorbilità a 13 item (CIRS)numero delle categorie nelle quali si ottiene un punteggio superiore o uguale a 3, escludendo la categoria “stato mentale ecomportamentale”

Indice di comorbilità a 14 item (CIRS)numero delle categorie nelle quali si ottiene un punteggio superiore o uguale a 3,calcolato su tutte le categorie

Legenda:1- Nessuna menomazione2- Menomazione lieve: non interferisce con le normali attività; trattamento facoltativo; prognosi eccellente (ad es. lesioni

dermatologiche, ernie, emorroidi)3- Menomazione Moderata: interferisce con le normali attività; trattamento necessario; prognosi buona (ad es. colelitiasi,

diabete o fratture trattabili)4- Menomazione Grave: è invalidante; trattamento necessario con urgenza; prognosi riservata (ad es. carcinoma operabile,

ifisema polm., insuff.cardiaca conges.)5- Menomazione Molto Grave: può essere letale; trattamento di emergenza o inefficace; prognosi grave (ad es. infarto

miocardio, ictus, emorragie digestive, embolia)

Il Medico compilatore:

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Mod. 1/a.3

Paziente: Data:

1b. DIMENSIONE CLINICA Scala di Instabilità Clinica2

Sulla base di tutti i dati clinici (anamnesi, esame obiettivo, numero e tipo di patologie

concomitanti, esami di laboratorio e strumentali), la valutazione sulla stabilità clinica attuale

dell’anziano è la seguente:

Legenda:

0- Stabile Senza nessun particolare problema, o con problemiche necessitano per il loro controllo di un monitoraggio clinico3 programmabile ad intervallimaggiori di 60 giorni.

1- Moderatamente Stabile Con problemi che necessitano per il loro controllo di unmonitoraggio clinico programmabile ad intervalli di 30-60 giorni.

2- Moderatamente Instabile Con problemi che necessitano per il loro controllo di unmonitoraggio clinico programmabile ad intervalli di più di una volta al mese ma meno di unavolta/settimana.

3- Instabile Con problemi che necessitano per il loro controllo di un monitoraggio clinicoNON programmabile, presumibilmente una o più volte alla settimana, ma non quotidiano.

4- Altamente Instabile Con problemi che necessitano per il loro controllo di un monitoraggio clinicoquotidiano.

5- Acuzie Con problemi che necessitano per il loro controllo di un monitoraggio clinicopluriquotidiano.

Il Medico compilatore:

2 Bernardini et al. 1995.3 Monitoraggio clinico significa: visita medica completa o valutazione attenta “problema orientata” e/o esami

di laboratorio e/o esami strumentali.31/31

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Mod.1/b.

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