ACCESSO VASCOLARE PER EMODIALISI: PROPOSTA DI UN PERCORSO REGIONALE.

Torino, 23 giugno 2016

Alfonso Pacitti Marita MarengoNefrologia e Dialisi Nefrologia e DialisiASO S. Croce e Carle, Cuneo ASLCN1

OBIETTIVO DEL PERCORSO

La creazione od il mantenimento in efficienza

dell’accesso vascolare per emodialisi

= attività complessa e multidisciplinare

= percorso ad alto impatto sul

•qualità dei vita , morbilità (in termini di Frequenza e di

durata di Ricovero Ospedaliero),

•mortalità dei pazienti in trattamento sostitutivo della

funzione renale.

La descrizione dell’impatto sui costi di

trattamento , in termini di impegno di risorse,

procedure,benché di difficile quantificazione, è un altro

obiettivo del percorso

The crucial role of vascular access

Of haemodialysis practices, variation in vascular access is undoubtedly one of

the most important determinants of patient outcomes.

The native arteriovenous fistula (AVF)is widely recognised as the access of fi rst

choice for most patients, providing better outcomes than arteriovenous

grafts or central venous catheters (CVCs).

CVC use has been associated with substantially higher mortality, medical

complications, and costs.42,62–69

Since joining the DOPPS more than 15 years ago, AVF use has been highest

in Japan—at more than 90%—than any other country except for Russia, which had

more than 90% AVF use at study entry in 2012–13

Nel percorso occorre contemplare:

1. Follow-up del Paziente

1. Ingresso ,Valutazione, Atto Chirurgico,

2. Follow-up

• dialitico,

• ambulatoriale

2. Momento chirurgico

• allestimento,

• ripristino,

• Rimozione

3. Interventi di Appoggio clinico

• Degenza,

• Trattamento dialitico

4. il training completo degli operatori

SEDI DI ATTIVITA’

• SC Nefrologia Ambulatorio

• SC Chirurgia Vascolare Ambulatorio

• Sala Operatoria Nefrologica con PI nefrologico

• Sale Operatorie Blocco Operatorio

• Sale di Angioradiologia

• Corsia SC Nefrologia

• Corsia SC Vascolare

“Accesso in urgenza”

tutti i casi con necessità di trattamento dialitico immediato o imminente, senza un accesso

vascolare funzionante:

uremia terminale non seguiti negli appositi ambulatori nefrologici (“late referral”)

pazienti in trattamento emodialitico con improvvisa malfunzione dell’accesso (trombosi,

ematoma, infezione, ecc)

pazienti nei quali altri trattamenti sostitutivi della funzione renale (trapianto renale, dialisi

peritoneale) si rivelino improvvisamente insufficienti

· “Accesso in elezione”

Tutti gli altri casi provengono dagli appositi Ambulatori nefrologici destinati ai pazienti

· con uremia (Classe V) non ancora in trattamento sostitutivo,

· drop-out da altri trattamenti

· trapianto renale

· dialisi peritoneale.

· emodialisi (accesso vascolare presente ma mal funzionante)

Il progetto per l’adeguato allestimento / manutenzione dell’AV richiede una attività

specifica anche in campo nefrologico,

Necessaria l’istituzione, almeno nei centri maggiori, di un Ambulatorio degli accessi

Vascolari (AAV) , dotato di ecocolordoppler:

(AAV primo livello).

Il progetto per l’adeguato allestimento / manutenzione dell’AV richiede un approccio

multi-disciplinare

Necessario, almeno nei centri maggiori, un Ambulatorio degli accessi Vascolari

(AAV) di secondo livello per discussioni collegiali NEF _VAS_RAD

(AAV secondo livello).

Progetto x l’accesso vascolare

Allestimento

Manutenzione

Ambulatorio AV di primo livelloattività a Ritmo

•monosettimanale per i Pazienti uremici (gg Pari / gg dispari)

•flessibile secondo i turni dialitici dei pazienti in HD.

FUNZIONI

– Visita completa e valutazione EcoColorDoppler degli arti superiori

– Registrazione su Cartella Computerizzata

– Programmazione prossimo controllo

– Eventuale richiesta consulenza II livello

• Chirurgia Vascolare= Amb. Accesso Vascolare II Liv

• Radiologia interventistica

MAPPING

Pianificazione creazione accesso vascolare

– Inserimento in lista attesa per l’intervento chirurgico

– Pianificazione del ricovero e del trattamento dialitico

MATURAZIONE

PROBLEMI (flusso, incannulamento, edema, trombosi, ecc)

NB

A questo ambulatorio è affidato il Follow-up degli accessi protesici Necessario

• il training completo degli operatori

• ECD

• Tempistica adeguata alle necessità dei pazienti

• Organizzazione informatica

- Visite ambulatoriali I e II livello

TOT amb AMB II L

2 0

51 0

199 0

218 9

384 55 14,3 %

209 33 15,8 %

1063 97

ASO Scroce Attività PTA Accessi Vascolari

Visite

anno AMB I Liv

2011 2

2012 51

2013 199

2014 209

2015 329

2016 176

TOT 966

Livello Attività Area Tempistica team dedicatoNefrologo (NEF)

Chirurgia vascolare (VAS)

Radio interventistica (RAD)

Anestesista (ANE)

I livello Follow

Ambulatorio I Liv

Ambul

ECD

1 gg pari

1 gg dispari

+ pre-dialisi

NEF VAS ANE

no

RAD No

Creazione FAV Sala piccoli

interventi NEF +NEF

IP dialisi

VAS

Eventuale e

Programmato

No

II Livello Ambulatorio II

Liv

? NEF VAS No

PTA Stent

Angio

Sala AngioRX Elezione

Urgenza h12

NEF VAS

Standby ANE

RAD

Creazione FAV Sala operatoria

BOP

Elezione

Urgenza h12

NEF si/no

NEF consul

VAS

ANE

Stanby

III Livello Creazione FAV

+

PTA Stent Angio

Sala operatoria

IBRIDA

Elezione NEF no

NEF consul

VAS RAD

Percorso accessi vascolari (AV): Organizzazione a tre livelli

Progetto ReNe - Regione Lombardia

G.A.T.:

Giovanni Cancarini (Brescia)

Ferruccio Conte (Melegnano)

Antonio Dal Canton (Pavia)

Giorgio Graziani (Milano)

Carlo Guastoni (Legnano)

Aurelio Limido (Milano)

Francesco Locatelli (Lecco)

Fabio Malberti (Cremona)

Luciano Pedrini (Seriate)

Giuseppe Remuzzi (Bergamo)

Renzo Tarchini (Mantova)

Ugo Teatini (Garbagnate)

Dirigente U.O. Programmazione

e Sviluppo Piani

Dott.ssa Caterina Tridico

Coordinamento G.A.T.:

Dott. Giancarlo Fontana

Referenti per G.A.T.:

Dott .Maurizio Bersani

Segreteria G.A.T.:

Dott.ssa Laura Vacchini

Gruppo di Approfondimento Tecnico (G.A.T.) “Network prevenzione, diagnosi e cura delle patologie nefrologiche”

Regione Lombardia - Direzione Generale Sanità

Nota DG Sanità Settembre 2009

DGR 9741 giugno 2009 «Determinazioni in ordine alla realizzazione Della Rete Nefrologica Lombarda»

DGR N 107412 febbraio 2013

•Approva i seguenti documentiprodotti dal GAT:

•PDTA per la gestione della MRC

•Principi diagnostici e terapeutici per le principali glomerulonefriti primitive

•Accessi per la dialisi

•Il trapianto renale

Propone di istituire in ogni A.O. sede di dialisi il TEAM per gli accessi

vascolari che dovrà: Prevedere un nefrologo, un chirurgo vascolare, un radiologo interventista, e un

infermiere di dialisi

L’ospedale che non ha chirurgo vascolare e/o radiologo interventista dovrà identificarlo in altra struttura sede di Nefrologia/dialisi

Prefigura una attività in rete per la realizzazione/revisione di un accesso vascolare entro 24 - 72 ore

Documento sugli Accessi Vascolari per emodialisi

Conclusioni: gli obiettivi del Percorso

• Per Macroaree• Percorso primo livello / Nefrologo Coordinatore (Profilo ) /Infermieri (Case

manager)

• Percorso secondo livello /Vascolare Coordinatore (Profilo ) /Radiologo

• Per Macroaree• Aree operatorie (Primo livello /secondo livello) (Disponibilità Reperibilità )

• Follow-Up Ambulatorio /Sala Dialisi

• Formazione• Scuola di Specialità

• Corsi sul «Campo»