Lezione 9’-15’

Quale altra fonte di errori in sanità?

La complessità

docente: Roberto Alfieri

Quali sono le caratteristiche della complessità?

• 1 Non linearità• 2 molteplicità di elementi• 3 non prevedibilità delle interazioni nella

loro natura, verso, intensità,durata• 4 indipendenza delle proprietà emergenti

dalle proprietà degli elementi che costituiscono il sistema complesso

Quali sono le caratteristiche della complessità? (continua)

• 5 dinamicità: le proprietà emergenti cambiano il contesto in cui interagiscono i vari elementi

• 6 tendenza, nei sistemi umani, all’auto-organizzazione attraverso le norme che regolano il comportamento degli attori – Norme legali– Norme tecnico-professionali– Norme etiche

Quali sono le caratteristiche della complessità? (continua)

• 7 il rispetto delle norme dipende dalla coesione e dal grado di fiducia presenti in una società

Queste caratteristiche sono presenti in sanità?

• Il modello di Frenk

COMMUNITY PARTICIPATION

FORMAL HEALTH SERVICES

OTHER SECTORS

SERVICES WITHHEALTH EFFECTS

COMPETITION FORRESPONSIBILITIES AND RESOURCES

ORGANIZATION

HEALTHCARE

PROVIDERS

DEGREE OF CONTROLCOLLECTIVEMEDIATOR

(STATE)

RESOURCEGENERATORS

DEGREE OF

CONTROL

DEGREE OF

CONTROL

BASIC FOR ELEGIBILITY

ORGANIZATION

POPULATION

- TAXES- DEMANDS FOR SERVICES

- SUBSIDIES- INFORMATION- IDEOLOGIES

SCHEMES FOR INTERPRETING HUMAN EXPERIENCE

- HUMAN RESOURCES- PAYMENT MECHANISMS- SCIENTIFIC INFORMATION- TECHNOLOGY

- POTENTIAL PERSONNEL- MONEY- DATA

KEY :ACTORSBASIS FOR RELATIONSHIPEXCHANGES

Source: J.Frenk / Health Policy 27 (1994) 19-34

Perché la cronicità può essere un paradigma della complessità?

• Non guariscono• Maggiore numerosità degli attori• Diverse regole condizionanti i

comportamenti• Diversi contesti di cura• Diverse tipologie di interventi

Quali problemi pone la cronicità?

• 1 di continuità

• 2 di globalità

• 3 di flessibilità

Cosa fare per i problemi di continuità?

1) Revisionare gli strumenti dei sistemi informativi esistenti

2) Superare le separazioni esistenti in Lombardia tra Aziende Sanitarie Locali (Asl) e Aziende Ospedaliere

Come revisionare i sistemi in formativi?Le banche dati da integrare

1. anagrafe degli assistiti e dei medici2. anagrafe delle esenzioni per patologia3. schede di dimissione ospedaliera4. prestazioni di assistenza domiciliare integrata5. prestazioni di specialistica ambulatoriale6. prescrizioni farmaceutiche7. ricoveri in Rsa8. file F9. psichiatria (46SAN)10. Registro di mortalità

Cosa fare per i problemi di globalità?

• 1) essere consapevoli dei diversi significati e impatti della malattia

• 2) essere aperti ai diversi saperi e alle diverse epistemologie

Cosa fare per i problemi di flessibilità?

• 1) superare le linee-guida

• 2) presidiare bene la relazione

Come affrontare la complessità senza esserne paralizzati?

• Ricorrere ai suggerimenti della teoria della complessità

Il diagramma “certezza-accordo”.

INCERTEZZA

DISACCORDO

Area delCaos

Area della semplicità

OBBIETTIVI

INTERVENTI

cambiamenti

PROBLEMA

cambiamenti

Areadella

complessità

Approfondire giudizi di fatto egiudizi di valore

Quali requisiti sono essenziali per dibattere su problemi complessi?

• 1) creare condizioni discorsive ideali per ottenere “relazioni generative”

• 2) ricercare “attrattori condivisi”• 3) adottare “approcci multipli”• 4) limitarsi a “specificazioni minime”

Il progetto CREG della Regione Lombardia risponde ai problemi posti dalle malattie croniche?

• Vedi l’allegato 3 per leggere l’articolo• 1) Da quale esigenza nasce la sperimentazione e cosa si

vuole dimostrare?• 2) In cosa consiste il progetto?• 3) Quali sono le differenze tra malattie acute e cronic he per

ciò che concerne la loro natura, il contesto di cura, gli attori e gli interventi?

• 4) E’ possibile prevedere delle tariffe standard analogh e ai Drg?

• 5) L’operazione può scivolare più verso il mercato (reg olato da contratti) o più verso la solidarietà (alimentata d a fiducia e riconoscimento reciproco)?

• 6) Quanto, secondo voi, si deve puntare, nel caso di mal. croniche, su relazioni di scambio o di reciprocità e d i dono?

Progetto CREG: da quale esigenza nasce la sperimentazione e cosa si vuole dimostrare?

• Esistono problemi di:

Appropriatezza?Efficienza?

• Se sì, quali e quanti sono?

• Quali sono i risultati attesi dal progetto, in base ai quali verrà valutato il suo successo?

• Si valuterà, oltre al contenimento nel bilancio stanziato, qualche risultato di salute?

In cosa consiste il progetto CReG?

• Aderiscono 5 gruppi di medici in altrettante Asl della Lombardia

• Seguono malati cronici in conformità a percorsi diagnostico-terapeutici predefiniti

• Per ogni categoria di cronicità ( diabete, ipertensione, scompenso, Bpco) viene fissata una tariffa. Il gruppo deve gestire le patologie contando sul finanziamento annuo previsto. Nel 76% del campione esaminato esistono,però, patologie molteplici.

Progetto Creg (continua)

• 3) Quali sono le differenze tra malattie acute e croniche per ciò che concerne la loro natura, il contesto di cura, gli attori e gli interventi?

• 4) E’ possibile prevedere delle tariffe standard analoghe ai Drg?

• 5) L’operazione può scivolare più verso il mercato (regolato da contratti) o più verso la solidarietà (alimentata da fiducia e riconoscimento reciproco)?

• 6) Quanto, secondo voi, si deve puntare, nel caso di mal. croniche, su relazioni di scambio o di reciprocità e di dono?

Quali sono i problemi effettivi? (conclusioni da uno studio)

• 1) La estrema variabilità dei percorsi conferma che la cronicità non si lascia assimilare a nessuna tipologia predefinita

• 2) E’ ricorso all’Adi solo il 26% di questi malati; di questi ben il 45% ne ha fruito solo nel corso dell’ultimo mese di vita

• 3) Ben il 39% dei malati neoplastici ricoverati in hospice vi è entrato solo nel corso dell'ultima settimana di vita

• 4) L’ospedale per il 47% delle 4420 persone studiate rappresenta anche il luogo di morte

Quali sono i problemi effettivi?(conclusioni di un altro studio)

Diversità dei luoghi di morte in gruppi di assistit i con differenti modalità

Su 4420 malati studiati nel corso dell’ultimo anno di vita, il 47% muore in ospedale.In particolare:

su 2971malati non Adi:-56% muore in Ospedale (8% in Hospice, 48% in altri reparti ospedalieri)-44% muore a casa sua,

su 1148 malati Adi : -27% muore in ospedale (10% in Hospice e 17% in altri reparti ospedalieri)-73% muore a casa sua,

su 301 malati ospiti di Rsa:29% muore in ospedale (1% in Hospice e 28% in altri reparti ospedalieri)71% muore in Rsa

Cosa si dovrebbe fare a favore dei malati cronici?

• A una continua riduzione dei letti ospedalieri e della durata della degenza dovrebbe corrispondere un potenziamento dell’Assistenza sanitaria primaria.

• Asl e ospedale non dovrebbero essere in competizione tra loro (la legge 31 va modificata)

• I malati cronici non avvertono tanto il bisogno della “libera scelta”, ma di essere accompagnati da professionisti degni della loro fiducia possibilmente liberi da conflitti di interesse

• Un medico di cure palliative dovrebbe affiancare il medico curante per valutare la congruità del ricovero in malati cronici

• L’invecchiamento progressivo e l’aumento delle malattie cronichedeve trasformare il nostro welfare da riparativo in preventivo. Interventi politici volti a diminuire le sperequazioni sociali costituiscono la migliore prevenzione nei confronti di diabete, ipertensione, malattie cardio-vascolari, Bpco….

Lezione 11’Un’interazione delicata: la decisione

Processi decisionali

Decisioni individuali e collettive

Contributi delle teorie normative e delle teorie descrittive delle decisioni

Esercizi ed esempi

Cosa è il processo decisionale?

• E' una sequenza di azioni e ragionamenti che portano alla "scelta tra diverse alternative”

• La decisione vera e propria è un momento di questo processo, preceduto da altre decisioni…

Che differenza c’è tra decisioni individuali e di gruppo?

• La distinzione dipende dalle conseguenze della decisione

• Le prime sono meno strutturate

Perché sono difficili le decisioni di gruppo?

• Perché è difficile accordarsi sui giudizi di fatto e, soprattutto, su quelli di valore

• Perché il ragionamento è tipicamente ricorsivo: il dibattito può così diventare disordinato…

cambiamenti

OBBIETTIVI

INTERVENTI

cambiamenti

PROBLEMA

Decidere ed agire: i fattori che ci condizionano,in un ciclo ricorsivo

Come si usa decidere?-

• Si inventa uno "spazio" (rappresentazione) del problema

• Si applica il metodo dei fini e dei mezzi(data l’esistenza di questo problema, cosa

occorre fare per raggiungere questi obbiettivi?)

Cosa influisce nella rappresentazione del problema?

• I modi in cui ci rappresentiamo i problemi sono influenzati dal nostro sistema emozionale

• decisioni diverse rispetto allo stesso caso problematico sono spesso conseguenti a una diversa rappresentazione del problema

Quali sono le fonti di informazioni?

• 1) Ambiente esterno

• 2) Mente: ci sono 3 distinti depositi di memoria

– A) memoria semantica (conoscenza fattuale)

– B) memoria procedurale (è percettiva-motoria: attivazione motoria in relazione a stimoli sensoriali, obbiettivi e conoscenza attivata)

Esempio: -------> automatismi del guidare auto, attraversare la strada

– C) memoria episodica

Quali sono le doti umane per decisioni e azioni "intelligenti“?

• Oltre che un sistema emozionale maturo, è fondamentale

• la capacità di associazione.

– L’essere umano si distingue molto di più per le sue capacità associative che per la velocità dei processi mentali.

Che differenza c’è tra le teorie normative delle decisioni e quelle descrittive?

• Le prime ci insegnano come si dovrebbe decidere

• Le seconde ci insegnano come si decide nella concretezza delle situazioni reali

Quando una decisione viene considerata razionale dalle teorie normative?

- quando è neutrale rispetto al rischio

- quando le preferenze non sono contraddittorie

- quando i desideri e le avversioni del decisore riflettono rispettivamente le sue attese di piacere e di malessere

- quando le probabilità non vengono percepite in modo distorto

Quali contributi della teoria dell'utilità attesa?

• Proviene dall’utilitarismo. E' una teoria consequenzia lista, privilegia l'azione che conduce al maggior bene per il maggior numero

• Ci aiuta a decidere sulla base di criteri condivisibil i dall’ “homo economicus”

• Tiene conto, oltre che dell'utilità dei diversi obbi ettivi (l'utilità è un indicatore di soddisfazione), della probabilità c he l'obbiettivo venga raggiunto e si basa sul criterio d ella massimizzazione dell’utilità attesa;

• Può tener conto anche dei costi e in questo caso si basa sul criterio della minimizzazione del rapporto costo/util ità

Nozioni elementari sulla probabilità

• Probabilità Se una prova è ripetuta un gran numero di volte n e l'evento E si verifica in un numero di casi m, la probabilità dell'evento E è=m/n p(E)=m/n

• La somma delle probabilità di tutti gli eventi mutuamente esclusivi è uguale a 1.

•• La p che si verifichino insieme degli eventi La p che si verifichino insieme degli eventi indipendentiindipendenti è data dal prodotto delle p dei singoli eventi.

Teoria dell'utilità attesa: qual è la sequenza dei passi:

• 1) Definire il problema• 2) Definire gli obbiettivi e/o gli esiti rilevanti• 3) Definire le alternative• 4) Attribuire i valori di utilità e di probabilità

a ciascuno degli esiti rilevanti• 5) Calcolare l'utilità attesa • 6) Tener conto dei costi• 7) Scegliere l'alternativa più favorevole

Esito rilevanteUscita dal coma Utilità attesa Costo/ua

Dare insulina coma ipo u=0 p=0,5coma iper u=0,8 p=0,5 0+ 0,4=0,4 2,5 $

Dare zucchero coma ipo u=1 p=0,5coma iper u=0,2 p=0,5 0,5+ 0,1=0,6 0,16 $

Si assuma nel calcolo che l’insulina costa 1 $ e lo zucchero 10 cents

Problema: presenza di coma in un malato di diabete Qual è l’alternativa più conveniente?

In cosa consiste l’ analisi di sensitività?

Consiste nel variare i valori dell'utilità e/o della probabilità di cui si è incerti e nel verificare se cambia di conseguenza la scelta più conveniente o se resta, invece, stabile, nonostante i cambiamenti dei valori assegnati.

Quali contributi dalle teorie descrittive?

Tengono conto del fatto che:

• 1) le persone non sono in genere neutrali rispetto al rischio, preferiscono un guadagno certo rispetto a uno atteso di entità anche superiore; inoltre, sono più colpite da una perdita che da un guadagno della stessa entità;

• 2) guadagni (o perdite) della stessa entità sono valutati diversamente a seconda delle circostanze specifiche in cui ci si trova.

Tu sei neutrale rispetto al rischio?

• Immaginate che vi sia offerta la possibilità di giocare a testa e croce e di vincere, nel caso in cui venga testa, 100.000 euro. In caso contrario non vincereste invece nulla.

• Immaginate anche di poter scegliere di rinunciare al gioco in cambio del regalo di una cifra certa. Potete sia giocare che rinunciare. Quale cifra certa dovrebbero offrirvi per farvi scegliere di rinunciare al gioco?

• Tu valuti guadagni (o perdite) della stessa entità diversamente a seconda delle circostanze specifiche in cui ti trovi?

stipendio

Valutazionedelle utilità

1000 4000

Legge dei benefici marginali decrescentiL’aggiunta di 1000 euro al mio stipendio mi procura una soddisfazione diversa a seconda che passi da 0 a 1000 euroo da 1000 a 2000 o da 3000 a 4000….

Esempio di valutazione oggettiva dell’utilità: vale la legge deibenefici marginali decrescenti?

Figura n. 2.4. Utilità soggettive degli stati di salute in relazione a diversi livelli di riferimento

Modificata da: J. R.Treadwell, L.A. Lenert. Health values and pros pect theory. Medical decision making vol 19 n 3, 19 99.

C B A

z t

L

M

N

O

v

Misura dello stato di salute

Valutazionedell’utilitàdello statodi salute

Quali insegnamenti possiamo trarre dalla teoria prospettica delle decisioni?

• 1) Le valutazioni dei diversi stati di salute dipendono dallo stato di salute in cui ci si trova.

• 2) I maggiori apprezzamenti si manifestano per miglioramenti o peggioramenti vicini alla condizione di partenza

• 3) Le valutazioni e quindi le misure di utilità assegnate ai diversi stati di salute dai malati sono diverse da quelle dei professionisti

• 4) Il peggioramento ha un impatto emotivo superiore rispetto al miglioramento della stessa entità (NO >MN)

Perché non bastano da sole le etiche conseguenzialistiche?

• Cosa faremmo, se seguissimo solo le indicazioni della teoria dell'utilità attesa, di fronte ai malati in fase terminale? I guadagni di salute sono limitati perché, per quanto possano essere importanti, sono confinati in un tempo molto breve.

• Occorre, perciò, decidere ed agire sulla base di principi diversi di etica deontologica, fondati non sulle scelte che provocano il maggior bene per il maggior numero, ma su quelle che rispondono ai doveri dell'uomo, alla responsabilità sociale e alla solidarietà.

Lezione 14’Una decisione necessaria: la selezione delle

priorità

• L’efficienza non basta a consentire la sostenibilità del servizio sanitario nazionale

• Esempio di decisioni difficili che richiedono l’elaborazione di impegnativi giudizi di fatto e di valore

Sintesi della lezione

• Come selezionare i problemi senza ledere il diritto alla salute?

• La storia della scelta delle priorità in alcuni Paesi (Oregon, Olanda, Svezia): a quali

criteri ricorrere per scegliere i problemi cui garantire delle risposte tramite il Servizio

Sanitario Nazionale (SSN)?• I livelli essenziali di assistenza (L.E.A.) in

Italia

A quale categoria di diritti appartiene la salute?

• Diritti civili

• Diritti politici

• Diritti sociali

Perché i diritti sociali sono problematici?

• Il loro rispetto è subordinato alle risorse che sono rese disponibili dalla società in una determinata epoca storica. Hanno quindi caratteri di discrezionalità e ineffettività

Come rispettare il diritto alla salute?

• Dovrebbero essere le decisioni politiche, fondate su diverse teorie di etica pubblica, a definire il modo in cui va rispettato il diritto alla salute nell'ambito della società, tenendo conto delle condizioni economiche-sociali complessive.

Il caso dell'Oregon (1991), negli Usa

• 1) si ricorre all’etica utilitaristica e si applica la teoria dell’utilità attesa

• 2) viene scelto come misura di utilità il Q.A.L.Y.(quality adjusted life years) utilizzando i contributi provenienti dall’EBM

(evidence based medicine)

• 3) si applica il criterio della minimizzazione del rapporto costo/utilità

• 4) la lista delle priorità viene ordinata su questo rapporto

Condizione trattamento Utilità, p,

ut.attesa Costo costo/

qaly attesa

numero condizioni (n)

n x costo cumulativo

1 trauma cranico

rimozione ematoma

50 0,8 40 2000 50 1000 2.000.000 2000000

2 diabete insulino dipendente

insulina 30 1 30 30.000 1000 20.000 600.000.000 602.000.000

3 ..altro.......

Quali priorità per un dato vincolo di bilancio?

Il caso olandese 1992

Si utilizzano 4 filtri successivi per le priorità• a) quello della necessità, per cui restavano escluse

condizioni banali che non interferissero con la partecipazione alla vita sociale e non riguardassero le persone più svantaggiate;

• b) quello dell’efficacia: solo le prestazioni efficaci erano erogabili;

• c) quello dell’efficienza: a parità di efficacia occorreva scegliere le prestazioni che costavano meno;

• d) quello della “responsabilità individuale” che limitava la solidarietà quando i costi fossero stati molto elevati, e le possibilità di successo ridotte.

Il caso della Svezia, 1995

• Si fa leva sul valore della solidarietà, in base al quale le priorità vanno accordate a chi ha bisogni maggiori ed è più inconsapevole dei suoi diritti (riferimento all’egualitarismo-liberale).

• Il criterio costo-utilità (proprio dell'etica utilitaristica) che era stato seguito in Oregon, qui doveva valere solo per confrontare tra loro le varie malattie all'interno di grandi categorie di priorità precedentemente selezionate attraverso il principio di solidarietà verso il più debole.

Quali priorità in Svezia?

• 1) persone in condizioni acute gravi che minacciano la vita o possono portare a disabilità permanente; oppure persone in condizioni croniche gravi, incluse le più fragili, in fase terminale, con limitata autonomia;

• 2) interventi preventivi e interventi di riabilitazione di provata efficacia;

• 3) condizioni acute o croniche meno gravi;• 4) casi di dubbia pertinenza medica (casi di infertilità ,

somministrazione di GH per aumentare la crescita, psicoterapia...);

• 5) presa in carico di condizioni diverse da malattie o traumi (es. cure estetiche, chirurgia della miopia, russare socialmente fastidioso..).

Cosa ci insegnano queste storie?

• Dimostrano l’impegno politico nel coinvolgimento della popolazione e nel rendere trasparenti le scelte, sulla base dell'adozione esplicita di principi di etica pubblica e di criteri decisionali coerenti con essi.

• Tramite la valorizzazione delle esperienze compiute da altri, i principi da applicare al problema delle priorità sono stati progressivamente affinati (principio di differenza combinato con l’utilitarismo).

Come il problema delle priorità è stato affrontato nel nostro Paese?

Il caso dei Lea (livelli essenziali di assistenza):

• 1) prevenzione negli ambienti di vita e di lavoro• 2) assistenza distrettuale (quella del medico di

famiglia, dei farmaci, della guardia medica, dei consultori, dell'assistenza domiciliare integrata..)

• 3) specialistica ambulatoriale

• 4) ricoveri ospedalieri• 5) protesi e ausili

Qual è il difetto dei Lea?

• L'essenzialità di una attività non è misurabile dalla semplice tipologia dell'intervento, ma dalle condizioni della persona cui l'intervento viene somministrato, dall'assenza di eventuali controindicazioni, dall'appropriatezza delle indicazioni e da un adatto profilo costo/utilità definibile in ogni singolo caso, esclusivamente nelle circostanze specifiche dell'applicazione dell'intervento stesso.

Come rendere “sostenibile” il SSN?

• L’efficienza non basta

• E’ necessario concepire diversamente la prevenzione, soprattutto in termini di attenuazione delle eccessive disuguaglianze sociali (si diminuisce la frequenza e la durata delle malattie croniche)

• Sono necessarie la scelta delle priorità e la scrupolosa ricerca dell’appropriatezza per ogni prestazione che sia efficace, equa ed efficiente

Quanto incide l’inappropriatezza sulla spesa sanitariae sulla salute?

Alcune questioni relative all’articolo:

1 Qual è l’impatto della inappropriatezza sulla spesasanitaria?

2 Che altri problemi genera l’inappropriatezza?

3 Che cosa si intende per medicina difensiva?

4 Quale idea di fondo occorre modificare perché acquisti senso la “sobrietà” in medicina (essenzialitàe appropriatezza)?

Che fine ha fatto il tentativo dell’Oregon di estendere la copertura sanitaria?

1)Quali sono le novità introdotte dalla riforma?- Si rende obbligatoria l'assicurazione sanitaria per

più di 40 milioni di persone precedentemente non assicurate (si impegnano più soldi pubblici, non si fa leva sull’essenzialità delle prestazioni)

- Si facilita l'accesso a Medicaid portando la soglia di reddito al 133% di quello stabilito per la povertà

- Si erogano sussidi per assicurare le famiglie con bassi salari (fino a 88.000 dollari annui)

- Medie imprese (con più di 50 dipendenti) sono tenute ad assicurare i propri lavoratori a tempo pieno

- Si introducono requisiti minimi obbligatori per tutte le polizze, il recesso è vietato così come l'aumento del prezzo.

2) Quali inciampi sul cammino della riforma?

- Difficoltà di accesso, per la sottoscrizione, al sito web: procedura lunga e laboriosa- Devono accedere al sito anche i precedenti detentori di polizze se queste non soddisfano i requisiti minimi previsti dalla riforma, contrariamente a quanto preannunciato da Obama- Molti giovani sani preferiscono rischiare di pagare le multe previste (fino a 695 dollari) pur di non pagare e assicurarsi

3) Quale guerra si è scatenata contro la riforma?

- guerra delle assicurazioni e dell'industria della salute che avverte la minaccia di erosione dei propri profitti- guerra ideologica della destra repubblicana: lo Stato non è la soluzione del problema, ma costituisce il problema, con la rapacità delle sue tasse e l'invadenza delle sue regole- guerra di religione, ad esempio contro i rimborsi per l'impiego dei contraccettivi