A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06 -...
Transcript of A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06 -...
La malattia venosa cronica
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.12
Generalità e Epidemiologia
della MVC
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.12
• Malattia Tromboemboembolica Venosa (MTV)
- Trombosi venosa profonda prossimale e distale
- Trombosi venosa superficiale
- Embolia Polmonare
- Complicanze della MTV = Ipertensione Polmonare
Cronica (IPC) e Sindrome post Flebitica (SPF) o
Malattia venosa cronica secondaria
• Malattia venosa cronica primaria
La malattia venosa cronica
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.12
• Sindrome post Flebitica (SPF) o Malattia/Insufficienza venosa cronica secondaria
• Malattia venosa cronica primaria p.d. (C0-C6)
• Insufficienza venosa cronica primaria (C4-C6)
La malattia venosa cronica
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.12
… Molto eterogeneo =
• pazienti che rischiano la vita per TEV (embolia polmonare)
• pazienti che permangono ad alta morbilità per eventi trombotici “minori” ma recidivanti (TVP distali e TVS), per SPF o IVC (ulcere)
• persone in perfetta salute con problemi di natura estetica (teleangectasie, s. varicosa …)
Ambiente clinico della flebologia
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.12
Condizione di inadeguato ritorno venoso e diipertensione venosa quando il paziente è in ortostatismo
Insufficienza Venosa Cronica
Malattia Venosa Cronica
Prolungata condizione di incontinenza degli assivenosi degli arti inferiori con associati segni e sintomi soggettivi che possono essere:
- da disfunzione emodinamica- da alterato scarico venoso
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.12
- Elevata prevalenza
- Bassa mortalità
- Moderata frequenza complicanze
Malattia Venosa Cronica
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.12
2. Indichi le sue specializzazioni
Ortopedia2%
Chirurgia vascolare, angiologia
13%Chirurgia generale
17%
Cardiologia9%
Ginecologia4%
Endocrinologia e malattie ricambio
3%
Medicina estetica3%
Dermatologia4%
Medicina generale (MMG)
45%
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.12
Chi cura tale patologia ?
Incidenza dell’insufficienzavenosa cronica (IVC)
• 4^ posto tra le malattie croniche in ITA (SNAMID)
• 7^ malattia cronica trattata da GP in USA (registro)
• Alto costo per perdita giornilavorativi
Kurz X, et al. Chronic venous disorders of the leg: epidemiology, outcomes, diagnosis and management. Summary of an evidence-based report of the VEINES task force. Venous insufficiency Epidemiologic and economic Studies. Int Angiol 1999; 18: 83-102
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.12
Epidemiologia: prevalenza malattia venosa cronica e vene varicose
• Prevalenza: 25% = 30% donne e 15% uomini• Età > 50 anni = 50% femmine e 30% maschi • Correlazione lineare con età• Rapporto Femmine/Maschi = 3:1. La prevalenza
femminile si attenua nelle età avanzate• Malattia varicosa clinicamente manifesta (Classe 2) nel
20% femmine adulte e 15% maschi adulti• Incidenza vene varicose per anno = 2.6% nelle donne e
1.9% negli uomini entro la 5^ decade (FraminghamStudy)
Gloviczki P, et al. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg 2011; 53: 2S-48S
Ruckley CV, et al. Chronic venous insufficiency: clinical and duplex correlations. The Edinburgh Vein study of venous disorders in the general population. J Vasc Surg 2002; 36: 520-5
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.12
Epidemiologia
• CEAP 4-6 = prevalenza 6%• Prevalenza stadi avanzati in età superiore alla
5^ decade (CEAP 4-6) = 20% maschi e 15% femmine
• Ulcere in fase attiva = 0.3% e ulcere venose croniche = 1% della popolazione adulta.
• Ulcere: 70% guarisce in 6 mesi, 20% in due anni, 8% in 5 anni e 2% mai.
Evans CJ, et al. Prevalence of varicose vins and chronic venous insufficiency in men and women in the general population: Edinburgh Vein study. J Epidemiol Community Health 1999; 53: 149-53
Ruckley CV, et al. Chronic venous insufficiency: clinical and duplex correlations. The Edinburgh Vein study of venous disorders in the general population. J Vasc Surg 2002; 36: 520-5
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.12
SaniCEAP2CEAP3-5CEAP6
Prevalenza MVC
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.12
Aspetti Socio economici
• Alta Prevalenza E Morbilità
• Costi diagnosi e Terapia
• Deterioramento qualità di vita (depressione): Valutata con Medical Outcomes Study 36-item Short-form General Health Survey Questionnaire
• Perdita giornate lavorative
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.12
Economic impact
• To account for 1-2% of the total healthcare budgets in developed countries(ITA = 300 millions Euro)
• Loss 2 million working days / yearly
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.12
(Van den Oever R, Int Angiol 1998)(Mc Guckin M, Am J Surg 2002)
Costi
• Diretti- Medici e infermieri (il 20% del tempo
lavorativo degli infermieri sul territorio dedicato al trattamento delle ulcere delle gambe) = 15% spesa per infermieri
- Diagnosi e Terapie (50% spesa per farmaci e 30% per medicazioni avanzate)
- degenza ospedaliera (25% spesa)• Indiretti
- Giornate lavorative perse
Hampton S. Jobst UlcerCARE compression hosiery for venous leg ulcers. Br. J Community Nurs2003; 8: 279-83.
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.12
Costi Indiretti
= giorni di lavoro persi
• 270 -320 milioni Euro anno (Germania)• 2-6 milioni di giorni di lavoro persi (USA,
Francia)• 7% assenze dal lavoro per malattia (Francia)
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.12
Costi IntangibiliCosti Intangibili
––DoloreDolore––SofferenzaSofferenza––Perdita di tempo liberoPerdita di tempo libero
Qualità di vita= QoL Quality of life
Stato di completo benessere fisico, mentale e sociale (OMS)
Riflette la percezione di “benessere” soggettiva del paziente
Misura il “costo” della malattia ed il risultato dei “trattamenti”
Strumento: questionari validati
Jantet G. RELIEF study.: first consolidated European data. Reflux assEssment and quaLity of Life improvement with micronized flavonoids. Angiology 2000; 51: 31-7.
Benigni JP, et al. Efficacy of Class I Elastic compression Stockings in the early stages of chronic venous disease. A comparative study. Int Angiol 2003; 22: 383-92.
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.12
Misure per contenere i costi
• Consapevolezza del problema
• Diagnosi precoce e cura
• Terapia basata su rapporto costo/beneficio
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.12
Efficacia “economica” della prevenzione e trattamento
Prevenzione: es. Obesità.
Carenza studi focalizzati su End-point delle terapie: valutazione tasso recidive e mancate guarigioni
Faresjo T, et al. Costs of the treatment of leg ulcers: initiating a quality assurance process. Int J Health care Qual Assur Inc Leadersh Health Serv 1997; 10: 125-30.
Gloviczki P. Comparison of surgery and compression with compression alone in chronic venous ulceration (ESCHAR Study): randomized controlled trial. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther 2005;17: 275-6
Efficacia “economica” della prevenzione e trattamento
Il costo “evitabile” è sostenuto da:
- Terapie: la terapia con il migliore rapporto costo/beneficioè il semplice bendaggio compressivo. Medicazioni avanzate ? Farmaci flebotropi ?
- Terapia Chirurgica vene varicose (indicazioni)
- La gestione ambulatoriale riduce il costo della terapia dell’ulcera di circa 25 volte vs gestione “ricovero”. La Gestione chirurgia vene varicose in DAY SURGERY.= riduzione costi a parità efficacia
- Il trattamento in strutture dedicate che applichino protocolli condivisi risulta più efficace ed economico.
Gloviczki P. Comparison of surgery and compression with compression alone in chronic venous ulceration (ESCHAR Study): randomized controlled trial. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther 2005;17: 275-6
“TIME FACTOR”Progressione Malattia
MVC Primaria = progressione limitata ed in tempi lunghi soprattutto in assenza di incompetenza valvolare significativa
MCV secondaria evoluzione rapida
Labropoulos N J Vasc Surg 2009
MCV primaria con ECD = 50 arti inf.
Incidenza nuove lesioni cutanee
-5 anni (10%)
Progressione classe clinica a 5 anni C0-C2 = 7%
MCV secondaria a TVP = 46 arti inf.
Incidenza nuove lesioni cutanee: 4% (1 anno) 24% (5 anni)
Progressione Classe Clinica a 5 anni: C0-C3 = 7%, C3-C4/C6 = 19%, C4-C5/C6 = 5%
Patogenesi della MVC e della SPT
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.10
Patogenesi della MVC e della SPT
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.10
Alterazione Morfologia
Venosa
Alterazione Emodinamica Flogosi
TROMBOSI
Classificazione fisopatologica
ORGANICA (85%)
• PRIMARIA = ALTERAZIONE PRIMITIVA DELLA PARETE VENOSA e DELLE VALVOLE SOPRAFASCIALI (60%) CON REFLUSSO SUPERFICIALE (30%), PROFONDO (5%) o MISTO (25%)
• SECONDARIA = ALTERAZIONI SECONDARIE A PRECEDENTI TROMBOSI VENOSE PROFONDE con insufficienza valvolareprofonda = SPF (25%)
FUNZIONALE (15%)
• DISFUNZIONE DEI MUSCOLI DEL POLPACCIO SECONDARIA A OBESITA’, IMMOBILITA’ …
• ALTERAZIONE DEL MICROCIRCOLO E DEL SISTEMA LINFATICO
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.10
Patogenesi MCV Primaria
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.12
CENNI DI ANATOMIACENNI DI ANATOMIACENNI DI ANATOMIA
• Sistema venoso superficiale (soprafasciale):
- grande e piccola safena
• Sistema venoso profondo (sottofasciale):
- Prossimale (vena poplitea, asse femorale)
- Distale (vene tibiali anteriori, vene tibiali posteriori, vene peroniere, vene muscolari)
• Sistema delle vene comunicanti e perforanti
•• Sistema venoso superficiale Sistema venoso superficiale ((soprafascialesoprafasciale):):
-- grande e piccola safenagrande e piccola safena
•• Sistema venoso profondo Sistema venoso profondo ((sottofascialesottofasciale): ):
-- Prossimale (vena poplitea, asse Prossimale (vena poplitea, asse femorale)femorale)
-- DistaleDistale ((vene tibialivene tibiali anteriorianteriori, , venevene tibialitibiali posterioriposteriori, , venevene peroniereperoniere, , vene muscolarivene muscolari))
•• Sistema delle vene comunicanti e Sistema delle vene comunicanti e perforantiperforanti
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.10
Direzione fisiologica prossimalecon orientamento centripeto
Le valvole garantiscono
l’ unidirezionalitàdel flusso ematico
di ritorno (dal basso verso l’alto e dalla superficie alla profondità).
Pressure of the veinsVN < 30 mmHg determined by:
• Hydrostatic component (weight of the column of blood). During standing = 80-90 mmHg
• Hydrodynamic component (pressuregenerated by contractions of muscles of the legs and the pressure of the capillarynetwork)
• Venous valves function
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.10
RITORNO VENOSORITORNO VENOSORITORNO VENOSO
vis a tergovis a tergovis a tergo
vis a frontevis a frontevis a fronte
distensione sistolicavasi arteriosi
distensione sistolicadistensione sistolicavasi arteriosivasi arteriosi
tono parietalevenoso
tono parietaletono parietalevenosovenoso
tonoextraparietale
tonotonoextraparietaleextraparietale
pompa muscolarepompa muscolarepompa muscolare
suola plantare di Lejarssuola plantare di suola plantare di LejarsLejars
apparatoapparato valvolarevalvolare
Suola plantareSuola plantaredi di LejarsLejars
Pompa MuscolarePompa Muscolare
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.10
Fisiopatologia Malattia VenosaCronica: Valvole incompetenti o danno
di parete ?
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.10
Patologia valvolare ?
Patologia di parete ?
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
RILASSAMENTO PARETE VENOSA
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.10
STRESS EMODINANICO = IPERTENSIONE VENOSA e/o RILASSAMENTO DI PARETE
STRESS INFIAMMATORI = ATTIVAZIONE ENDOTELIALE
Funzione Endoteliale e Flogosi
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Galley, H. F. et al. Br. J. Anaesth. 2004 93:105-113
FUNZIONI ENDOTELIALI (metaboliche e sistemiche)
EffettiEffetti dellodello shearshear stress stress sullsull’’endotelioendotelio vascolarevascolare
Adattato da Traub O et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998; 18: 677-685.
Pressione Venosa Normale
Quando la pressione venosa è normale lo Shear stress è fisiologico: le pareti delle vene e le valvole sono sane e non è presente né infiammazione, né reflusso
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Velocità del flusso ematicoattraverso le valvole venose
I lembi valvolari riducono l’area disezione del vaso e producono un flusso con accelerazione assialecentripeto
Il flusso assiale genera a sua voltauna pressione tangenziale Po chetende ad aprire I lembi valvolari e successivamente un flusso vorticosoP1 nelle tasche valvolari che tende a far chiudere I lembi
Adattato da Traub O et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998; 18: 677-685.
Quando la pressione venosa è elevata, lo Shear stress è alterato: si attivano meccanismi di difesa che provocano l’inizio del processo infiammatorio che porta a danno della funzione e della struttura delle vene e delle valvole.
Effetti dello shear stress sull’endotelio vascolare
FisiopatologiaIL MODELLO DI RISPOSTA AL DANNO
Danno endoteliale
Conseguenze tissutali Conseguenze emoreologiche
� Imperpermeabilità ed infiltrati leucocitari da cui deriva la ↓ della perfusione di O2
� ↓ attività contrattile e proliferazione dei periciti per produzione di VEGF = ISPESSIMENTO MEMBRANA BASALE
� DEGRADAZIONE MATRICE per ↑ di METALLOPROTEASI (MMP) che si accumula negli spazi extracellulari
� Adesione piastrine e leucociti e formazione di aggregati prodromi di fenomeni microtrombotici
� Rilascio di fattori protrombotici e riduzione di fattori inibenti l’attivitàdella trombina
� Ridotta attività fibrinolitica
� inibizione della produzione di NO e prevalenza dei radicali liberi di ossigeno = STASI
Infiammazione, Leucociti e MVC
• Accumulo di leucociti nei vasi venosi in condizioni di elevata pressione, adesione alle pareti endoteliali e migrazione nel subendotelio
• Richiamo macrofagi, mastcellule e linfociti T
• Se si stimola ritorno venoso per 40-60 minuti si riduce adesione leucocitaria
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
InterazioneInterazione leucocitileucociti--endotelioendotelio e MVCe MVC
Rimodellamento dellaparete venosa e delle
valvole
Adattato da Eberhardt RT, Raffetto JD. Circulation. 2005; 111:2398-2409. Pascalrella et al., Eur. J. Vasc. Surg. 2008; 35: 102-110. ShoabS.S. el al., J. Vasc. Endovasc, Surg. 1999; 17: 313-318.
VLA-4: e CD11b/CD18: Integrine espresse sulla membrana plasmatica dei leucociti. L-selectina: molecola d’adesione espressa dai leucocitiVCAM-1: Vascular Cell Adhesion molecule 1ICAM-1: Inter-Cellular Adhesion Molecule 1E-selectina: molecola d’adesione espressa da cellule endoteliali attivate da citochine
1) Rilascio della molecola di adesione CD18 (da granulociti, monociti, macrofagici, linfociti) = alterazione glicocalice
2) La L-selectina (Leu) si lega alla E-selectina (End) = i leucociti rotolano lungo la superficie endoteliae
3) I leucociti attivati rilasciano la L-selectina nel plasma ed esprimono una integrina (CD11b) che si lega al recettore ICAM-.1 = ADESIONE – MIGRAZIONE –DEGRANULAZIONE EXTRAVASCOLARE
4) Produzione VEGF = proliferazione capillare e leakage e TGF- -β1 = fibrosi e ipertensione venosa
5) Stravaso globuli rossi, ferritina, stress ossidativoattivazione MMP, danno tissutale
InterazioneInterazione leucocitileucociti--endotelioendotelio e MVCe MVC
Infiammazione e parete venosa
• La PCR = fattore indipendentecorrelato alla disfunzione dellaparete
• Ruolo prevalente in IVC post-TVP
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
InterazioniInterazioni LeucocitiLeucociti--EndotelioEndotelio: : Fattori ambientali e locali
+ predisposizione genetica
Flogosie InterazioneLeucociti-Endotelio
Rimodellamento della parete venosa e delle valvole
RILASSAMENTO PARETE VENOSA,REFLUSSO e IPERTENSIONE VENOSA
Sintomi = per azione mediatori infiammatori su fibre C. Questo spiega la presenza di sintomia anche in assenza di reflkusso o s. varicosa (C0-C1)
LeucocitiLeucociti, , edemaedema e e doloredoloreAdesione Leucociti,
Migrazione, Degranulazionenel tessuto interstiziale
Leakage Capillare,sovraccarico linfatico,
alterazione della matrice extracellulare= EDEMA
Adapted from Cyrino F et al. Clin Exp Pharmacol Physiol; 2004; 31:159-162
DOLORE
INFIAMMAZIONEINFIAMMAZIONE
e e dannodanno capillarecapillare
Gonfiore e pressionesui nervi capillari, stimolazione
nocicettori fibre C
Cronicizzazione della flogosi e rimodellamento del vaso: le metalloproteinasi (MMP)
• Enzimi proteolitici
• Ruolo non solo negli stadi avanzati (ulcerecutanee), ma anche in quelli precoci
• Markers di attivazione flogistica e diattivazione endoteliale: in condizioni di flogosiaumenta il rapporto MMPs/TIMPs (inibitori)
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Insufficienza Venosa Cronica - Fisiopatologia: 1° modello = alterazioni morfologiche primarie
Alterazioni delle venesuperficiale e profonde
Incontinenzavalvolare, reflusso,
vene varicose
IPERTENSIONEARTERIOSA
(> 90 mmHg in stazioneeretta a riposo)
STASI
Aumentofiltrazione di
liquido
Ipossia, ∆ shear stressFLOGOSI (attivazione endotelio, adesione e
migrazione Globuli Bianchi
Rilascio radicaliliberi O2 ed enzimi
proteolitici
LipodermatosclerosiAtrofia Cutanea Ridotta resistenza
cutanea e ulcerespontanee
Perdita dielasticità venosa e
permeabilitàcapillare
Edema e dolore
rimodellamento
Insufficienza Venosa Cronica - Fisiopatologia:
2° modello = alterazioni emodinamiche primarie
RIMODELLAMENTO
Ipertensione Venosa Stasi
Alterazione Glicocalice
ATTIVAZIONE ENDOTELIALE
Esposizione molecole adesione I-CAM e riduzione SO4
– di superficie
FLOGOSIRolling leucocitario, adesione, migrazione, microemorragie,
apoptosi cellulare
L-selectin, E-selectin, CD11b, ICAM-1, VEGF, MMP-2 MMP-9,
Capillary hypertension and leakage
Morphologic changes in the valves-wall
Inflammationinvolving granulocytes, monocytes, macrophages, lymphocytes:
shedding CD18 adhaesion molecules, migration, disruption of the glycocalyx.
Risk Factor = genetic, female sex, obesity, prolonged standing
Venous ulcer & Skin changes
Insufficienza Venosa Cronica - Fisiopatologia: 3° modello = flogosi primaria
Venous Hypertension
EdemaSensazione di gambepesanti e gonfie
Aumento della pressionevenosa
Crampi notturniGambe senza riposo
Disturbi emoreologici e aggregabilità piastrinica
-DoloreIpossia della paretevenosa
EdemaDoloreIpertensione venosa e tensione della parete
venosa
Reflusso-Insufficienza valvolare
ReflussoValvolarePrecoce
DoloreAdesione dei leucocitinelle aree “infiammate”(spesso aree subvalvolari)
SEGNISINTOMIMECCANISMI
FISIOPATOLOGIA DEI SINTOMI E SEGNI DI IVC
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
La s. varicosa ed il reflusso
Le valvole possono smetteredi funzionare perchèdanneggiate da traumi, trombosi, invecchiamento)
Le valvole possono diventareincompetenti (in via secondaria) per dilatazione della paretevenosa
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
INSUFFICIENZA VENOSA: INSUFFICIENZA VENOSA: fisiopatologiafisiopatologiaValvola venosa danneggiata
European Journal of Vascular and Endovascular Surgery Vol.28, 484-493 (2004)
Progressiva azione dei Monociti/Linfociti: adesione e migrazione
Parete venosa
Membrana di adesioneed espressione delle molecole: ICAM-1,E-selectina
Valvola venosa
Pressione venosa e Shear Stress inducono l’espressione di: TNF, IL-1
LeucocitiLeucociti e e alterazionialterazioni valvolarivalvolari
Adattato da Takase S et al. Ann Vasc Surg 2000; 14: 427-435.
Come si formano le varici ?
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.10
Ipertensione Venosa
Flogosi
MMPs/TIMPs
Rimodellamento vascolare / Processi
riparativi
?
LeucocitiLeucociti e e VeneVene VaricoseVaricose
Adesione Leucocitie migrazione
Attivazione endoteliale
Rilascio di mediatoriinfiammatori
Rimodellamento parietale Vene
VeneVene VaricoseVaricose
Modificato da Jacob MP et al. Pathol Biol 2001; 49: 326-332.
PAZIENTE FLEBOPATICOPAZIENTE FLEBOPATICOFlogosi & VariciFlogosi & Varici
Lo studio istologico delle vene varicose prelevate dopostripping confrontate con vene sane (prelievi per By-pass aorto-coronarico) hanno mostrato livelli elevati diMMPs
PAZIENTE FLEBOPATICOPAZIENTE FLEBOPATICOFlogosi & VariciFlogosi & Varici
Caratteristiche delle Varici:Caratteristiche delle Varici:
-- Importanti infiltrati infiammatoriImportanti infiltrati infiammatori
-- Ipertrofia Cellule Muscolari LisceIpertrofia Cellule Muscolari Lisce
-- Produzione di Produzione di MetalloproteinasiMetalloproteinasi
((riorganizzazione matrice extracellulareriorganizzazione matrice extracellulare))
Iperattività delle MMPs è stata correlata alla flogosi nell’ambito delletrombosi venose superficiali
Le metalloproteinasi svolgono un ruolo importante nel rimodellamentovascolare, in particolare nella degradazione della matriceextracellulare (ECM) che è il primo evento che precede la migrazione e l’infiltrazione della parete cellulare da parte dellecellule infiammatorie.la proliferazione
Come si formano le varici ?
La MMP-2 (gelatinasi A) ha mostrato la capacità di provocare un rilassamento dei tessuti venosi studiati determinando unaiperpolarizzazione dei calcanli del calcio nelle cellule nuscolarilisce
L’iperattività MMPs può sostenere una venodilatazione protratta e determinare una dilatazione venosa progressiva
In modelli sperimentali un aumento della pressione venosaprotratta nel tempo sulla vena cava determina unasovraespressione di MMP-2 (gelatinasi A) ed MMPs-9 (gelatinasiB) con riduzione del tono venoso
Il rilassamento è mediato non da meccanismi coiunvolgenti ilNO/PGI2 ma al blocca dei canali del calcio sia su base recettoriale che non recettoriale (blocco ingresso ioni Ca++ dallospazio extracellulare)
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.10
Le ulcere vbloccate o “persistenti”
• Ruolo delle MMPs nei processi varicosi
• Studi, sperimentali clinici ex vivo (stripping), sulla contrattilità di segmenti varicosi, confrontati con segmenti morfologicamente normali della stessa vena, o con vene sane (da graft aorto-coronarici) hanno mostrato una sovraespressione ed un’iperattività delle MMP-2 ed MMP-9 nelle zone varicose
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Come si formano le varici ?
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.10
Nei segmenti di vena malatta si modifica la risposta agli stimolivasocostriuttori (da angiotensina, Fenilefrina, Cloruro di potassio) da parte delle cellule muscolari lisce
Come si formano le varici ?
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.10
Come si formano le varici ?
Ruolo degli ormoni ????
= rilassamento venoso estrogeno mediato
NO
PGI2
Canali del calcio
Ridotta risposta a stimoli vasocostrittori
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.10
Come si formano le varici ?
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.10
Ipertensione Venosa Flogosi
MMPs/TIMPsRimodellamento
vascolare (dilatazione)
Vene Assiali
Vene tributarie
Disfunzione valvolare
Progressione retrograda via reflusso
Progressione Anterograda
Reflusso Valvolare
Vene profondeVene superficialiVene perforanti di coscia e polpaccio
Vene spleniche (vene ovariche, pelviche, vulvari, pudende e glutee)
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.10
Valvole “incompetenti” = la pressione venosa aumenta e si ha una condizione di ipertensione
venosa più evidente nella parte più distale dell’arto inferiore
VeneVene varicose varicose primarieprimarie dadainsufficienzainsufficienza valvolarevalvolare
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.10
La pressione del sangue venoso La pressione del sangue venoso durante il camminodurante il cammino
68
Paziente Sano
Paziente Varicoso
Vene perforanti incontinenti
Vene che penetrano la fascia profonda
Flusso spesso bidirezionale: centrifugo durantela contrazione muscolare e centripetodurante il rilasciamento
Vene varicose primitive = flusso in perforanticentripeto. Rara VPI
Reflusso superficiale dipendente da VPI nel10% dei pazienti CEAP 1-3
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.10
Patogenesi MCV secondaria
o SPT
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.12
Fisiopatologia Malattia VenosaCronica: Ostruzione e SPT
• Rimodellamento del trombo mediato da sistemafibrinolitico e da mediatori flogosi (attivitàmacrofagica, neovascolarizzazione): si completa neiprimi 6-12 mesi dopo l’evento acuto.
• Danno ed incontinenza valvolare secondaria
• Ruolo precocità ed efficacia terapia fase acuta diTVP
Singh H, et al. Comparing short-term outcomes of femoral-popliteal and ileofemoral deep venous thrombosis: early lysis and development of reflux. Ann Vasc Surg 2005; 19: 74-9.
Myers DD, et al. Resolution of venous thrombosis using a novel oral small-molecule inhibitor of P-selectin (PSI-697) without anticoagulation. Thromb Haemost 2007; 97: 400-7
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.10
MALATTIA POST-TROMBOTICA
FASE OSTRUTTIVAFASE OSTRUTTIVAFASE OSTRUTTIVA
inversione flusso in senso centrifugoinversione flusso in senso centrifugosovraccarico circolo sovraccarico circolo safenicosafenico VICARIANTEVICARIANTEedema delledema dell’’artoarto
FASE DELLA RICANALIZZAZIONEFASE DELLA RICANALIZZAZIONEFASE DELLA RICANALIZZAZIONE
ipertensione circolo superficialeipertensione circolo superficiale
DISTRUZIONE VALVOLAREDISTRUZIONE VALVOLARE
ipertensione circolo profondoipertensione circolo profondo
reflusso di gambareflusso di gamba
Incompetenza vene perforantiIncompetenza vene perforanti
contrazione del polpacciocontrazione del polpaccio effetto effetto ““a colpo da colpo d’’arieteariete””
Nella sindrome postNella sindrome post--trombotica le trombotica le vvvv. . perforanti possono divenire perforanti possono divenire incompetenti :incompetenti :
1)1) Per superare lPer superare l’’occlusione del occlusione del circolo profondo in fase circolo profondo in fase OSTRUTTIVAOSTRUTTIVA
2)2) Per lPer l’’ipertensione venosa del ipertensione venosa del circolo circolo prondoprondo in fase di in fase di RICANALIZZAZIONERICANALIZZAZIONE
3)3) per la distruzione delle valvole per la distruzione delle valvole da interessamento trombotico da interessamento trombotico e successiva ricanalizzazionee successiva ricanalizzazione
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.10
OstruzioneOstruzione venosavenosa con con incompetenzaincompetenzavalvolarevalvolare e e venevene varicose varicose secondariesecondarie
Malattia Venosa Cronica e
Patologia Cutanea
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.12
Vein-wall changes
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Trombosi venosa con danno valvolare sistema profondo e perforanti
Disfunzione Valvolare PrimariaCon Reflusso
MVC C0-C3 MVC C4-C6
Ipertensione venosa deambulatoria persistente
Meccanismi molecolari e danno parete venosa
• Aumentato rapporto collagene I/III = disordine sistemico su base genetica = alterazione del regolare allineamento delle cellule muscolartilisce / fibre elastiche.
• Attivazione leucocitaria + adesione e migrazione attraverso l’endotelio (up regulation molecole adesione VCAM2 e ICAM-1)= infiammazione e rimodellamento.
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Sansilvestri-Morel P, et all. Synthesis of collagen is dysregulated in cultured fibroblasts derived from skin of subjects with varicose veins as it is in venous smooth muscle cells. Circulation 2002; 106: 479-83
Meccanismi molecolari e danno parete venosa
• Attivazione cellule endoteliali e muscolari lisce = Elevati livelli di Citochine
- TGF-β1 stimola la sintesi di collageno e di elastina ed aumenta l’espressione di MMPs.
- FGF-β ha azione chemiotattica e mitogenaper le cellule muscolari lisce
- TNF-α = modulazione MMPs
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Michiels C, et al. Role of endothelium and blood stasis in the appearance of varicose veins. Int Angiol 2002; 21: 1-8.
Meccanismi molecolari e danno parete venosa
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Weber C. Novel mechanistic concepts for the control of leukocyte transmigration: specialization of integrins, chemokines, and junctional molecules. J Mol Med 2004; 81: 4-19.
Raffetto JD, et al. Dermal pathology, cellular biology and inflammation in chronic venous disease. Throm Res 2009; 123 supppl 4: S66-S71
• Proliferazione fibroblasti con associata aumentataproduzione metalloproteinasi di matrice (MMP2) > effettoinibitori (TIMP) = degradazione elastina e collagene = distruzione segmenti venosi atrofici/ipertrofici e distruzionevalvole.• La concentrazione di enzimi proteasici nell’essudato dellalesione correla con la difficoltà di guariìgione della ferita(Livelli anche 100 volte superiori alla norma nelle lesionidifficili) = degradazione fattori utili nella riparazione tessutale= tendenza alla cronicizzazione
Ulcere Venose CronicheUlcere Venose Croniche(Interruzione del Processo di Guarigione)(Interruzione del Processo di Guarigione)
La cronicizzazione della infiammazione La cronicizzazione della infiammazione èè collegata ad alterazioni della collegata ad alterazioni della pelle. Unpelle. Un’’aumentata attivazione delle aumentata attivazione delle MetalloproteinasiMetalloproteinasi (soprattutto la (soprattutto la MMPMMP--2) 2) èè stata riportata nelle ulcere venose, e nelle secrezioni ulceratstata riportata nelle ulcere venose, e nelle secrezioni ulcerative ive di ulcere venose difficili. In aggiunta, i livelli di TIMPdi ulcere venose difficili. In aggiunta, i livelli di TIMP--2 sono pi2 sono piùù bassi. bassi. UnUn’’attivitattivitàà fuori controllo delle MMP può contribuire al fuori controllo delle MMP può contribuire al breakdownbreakdown della della matrice extracellulare, che promuove la formazione di ulcere e nmatrice extracellulare, che promuove la formazione di ulcere e ne e pregiudica la guarigionepregiudica la guarigione ((BerganBergan etet al. NEJM 2006)al. NEJM 2006)
Meccanismi molecolari e danno parete venosa
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Weber C. Novel mechanistic concepts for the control of leukocyte transmigration: specialization of integrins, chemokines, and junctional molecules. J Mol Med 2004; 81: 4-19.
Raffetto JD, et al. Dermal pathology, cellular biology and inflammation in chronic venous disease. Throm Res 2009; 123 supppl 4: S66-S71
= Sovradistensione venosa = distaccolembi valvolari.
Ipertensione venosa ed alterazioni del microcircolo
• Dilatazione dei capillari• Flusso ematico elevato nel derma e ridotto nei capillari nutritizi• Alone (capillaroscopia) intorno ai capillari dilatati = edema +
fibrina pericapillare• Trombosi capillare = riduzione pO2
• Laser Doppler• TcpO2• Capillaroscopia• Microlinfoangiografia• Biopsia cutanea.
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Belcaro G, ei al. Blood flow in the perimalleolar skin in relation to posture in patients with venous hypertension. Ann Vasc Surg 1989; 3: 5-7.
Fibrosi dermica e dermatite da stasi
• Release Extravasale di macromolecole = fibrinogeno e α2-macroglobulina
• Fuoriuscita Extravasale Globuli rossi• Reclutamento Globuli bianchi• Aumentata espressione di ICAM-1 (intercellular
adhesion molecule-1) in endotelio• Diapedesi macrofagi, linfociti e mastociti
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Wilkinson LS, et al. Leokocytes: their role in the etiopathogenesis of skin damage in venous disease. J Vasc Surg1993; 17: 669-75
ProgressioneProgressione delladellaMalattiaMalattia VenosaVenosa CronicaCronica
Dannovlavolare
Reflusso VeneVeneVaricose (C2)Varicose (C2)
Rimodellamentoparete
Dannocapillare
Leakagecapillare
EdemaEdema (C3)(C3) AlterazioniAlterazioniCutaneeCutanee (C4)(C4)
UlcereUlcereVenose(C5,6)Venose(C5,6)
Sintomi Sintomi Sintomi Sintomi
IPERTENSIONE
MACROcircolo MICROcircolo
C0s
Adapted from Eberhardt RT, Raffetto JD. Circulation. 2005; 111:2398-2409
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
LeucocitiLeucociti e e alterazionialterazioni cutaneecutaneeAdesione Leucociti e migrazione
StravasoGlobuli Rossi
Depositodi Emosiderina
Infiammazione
LipodermatosclerosiLipodermatosclerosi PigmentazionePigmentazione
Fibrosi
LeakageCapillareedema
Necrosi tissutale
UlceraUlcera VenosaVenosa
Adapted from Eberhardt RT, Raffetto JD. Circulation. 2005; 111:2398-2409
Le ulcere bloccate o “persistenti”: ruolo delle MMPS
• Le MMPs sono una famiglia di enzimi proteolitici zimogeni che degradano
• varie componenti della matrice extracellulare (ECM) e del connettivo
• I membri della famiglia includono collagenasi e gelatinasi.
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Le ulcere bloccate o “persistenti”: ruolo delle MMPS
• Nella parete vascolare il contenuto di collagene è il risultato di un equilibrio tra biosintesi e degradazione da parte di MMPs specifiche (collagenasi, gelatinasi e stromalisine).
• Gli inibitori tissutali delle metalloproteinasi(TIMPs) riducono l’eccessiva degradazione proteolitica della matrice extracellulare e l’equilibrio tra MMPs e TIMPs gioca un ruolo importante nel rimodellamento vascolare
• fisiologico, nella angiogenesi e nella vasodilatazione uterina durante una gravidanza normale.
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Le ulcere bloccate o “persistenti”: ruolo delle MMPS
• Correlazione diretta fra il grado di attivazione endoteliale (infiammazione) e la espressione/attività MMPs,
• MMPS effettori del rimodellamento vascolare adattativo fisiologico e marker della risposta vascolare infiammatoria in condizioni patologiche.
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Le ulcere bloccate o “persistenti”: ruolo delle MMPS
• Le MMPs contribuiscono ai processi di guarigione delle ulcere.
• In caso di flogosi attiva, la sovraespressionee l’iperattivazione di MMPs si associa ad interruzione dei processi di guarigione delle ulcere e nello sviluppo delle alterazioni cutanee tipiche della Sindrome Post-Trombotica
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Le ulcere bloccate o “persistenti”: ruolo delle MMPS
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Rimodellamento tessutale
Rimodellamento MEC
Proliferazione cellulare
Degradazione membrana basale capillari ed innesco angiogenesi
Migrazione cellule dermiche
FlogosiProteolisi MEC danneggiata e Batteri
Fasi GuarigioneRuolo MMPs
Le ulcere bloccate o “persistenti”: ruolo delle MMPS
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Le ulcere bloccate o “persistenti”
• Nella gestione delle ulcere persistenti, la rilevazione settimanale della riduzione delle dimensioni della ferita e di un margine epiteliale vitale, sono storicamente i principali indici prognostici di guarigione a 24 settimane (Margolis e coll.).
• Lo core prognostico di Falanga e coll. tiene conto delle principali variabili rilevabili dalla gestione del letto di ferita durante l’attivitàambulatoriale
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Score Prognostico di Falanga
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Abbondante++Qualsiasi Quantità
D
Abbondante-+< 50%C
Moderato-+50-100%B
Scarso--100%A
EssudatoEscaraFibrinaGranulazionePunteggio
Le ulcere bloccate o “persistenti”
Letto ulcera e fattori prognostici:• l’estensione della dermatite perilesionale• la presenza di escara• la fibrosi perilesionale• il colore (rosa o rosso) del letto di ferita• la quantità di essudato• l’estensione dell’edema
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Le ulcere bloccate o “persistenti”
Fattori che contribuiscono a condizionare la guarigione (Position Document della European WoundManagement Association - EWMA):
• Fattori relativi al paziente (meccanismi di copingpsicologico: convinzione e collaborazione ad intraprendere la terapia
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Le ulcere bloccate o “persistenti”
Fattori relativi all’ulcera cronica:
• ABI ridooto
• Depositi di fibrina > 50%
• Depositi di fibrina senescente (colore ossidato) > 15% dell’area del letto di ferita: Superficie e profondità: la dimensione > 2cm2 ed una profondità utile a mettere in evidenza tendini, legamenti, ossa
• Ischemia: imperpermeabilità tissutale con scambi gassosi e metabolici inefficaci, con intrappolamento di leucociti ad eccessiva produzione di enzimi proteolitici.
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Le ulcere bloccate o “persistenti”
• Risposta infiammatoria abnorme che non sostiene correttamente la risposta tissutale ed il processo di guarigione, ma provoca una produzione eccessiva di citochine ed enzimi proteolitici (MMPs), che vengono iperattivatida alterazioni del pH nel letto di ferita.
• L’eccessiva attività delle (MMPs, distrugge la matrice extracellulare, iinibisce l’attivitàdei fattori di crescita
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Le ulcere bloccate o “persistenti”
Altri fattori di grande rilievo nel ritardare i processi di guarigione sono:
• L’infezione (es. Peseudomonas aeruginosa e cocchi anaerobi)
• Sede anatomica (es. ulcere diabetiche in sede calcaneare)
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Le ulcere bloccate o “persistenti”
Risposta al trattamento = indicatore di vitalitàtissutale.
• La riduzione > 40% nelle prime tre settimane di trattamento garantisce una guarigione entro 24 settimane a quasi 4 pazienti su 5.
• La riduzione dell’area del 15% dopo 1-2 settimane dall’avvio della procedura terapeutica è un indicatore positivo per la guarigione entro le 24 settimane.
• La risposta al trattamento nelle prime settimane ha un’accuratezza del 75% sulla prognosi di guarigione in tempi standard
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Malattia Venosa Cronica e
Trombosi Venosa
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.12
IPERTENSIONE VENOSAIPERTENSIONE VENOSAIPERTENSIONE VENOSA
INSUFFICIENZA VENOSA CRONICAINSUFFICIENZA VENOSA CRONICAINSUFFICIENZA VENOSA CRONICA
insufficienza circolo insufficienza circolo venoso superficialevenoso superficiale
insufficienza veneinsufficienza veneperforantiperforanti
insufficienza circolo insufficienza circolo venoso profondovenoso profondo
STASISTASISTASI TROMBOSITROMBOSITROMBOSI
Stasi Venosa
Importante fattore in causa nella trombosivenosa profonda (triade di Virchow)
• Studi autoptici (Gibbs 1557)
• Dati flebografici (Almen e Nylander 1968)
• Dati US-Doppler (Comerota) 1989
• Dati clinici: immobilità-allettamento e varici come fattore di rischio (Homans J et al. NEJM 1954, Heit JA et al. Arch Intern Med 2000)
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
L’infiammazione è stimolata da endotossine ed esotossine;le citochine infiammatorie stimolano la
generazione di trombina
FLOGOSI E RISCHIO TVPFLOGOSI E RISCHIO TVP
Cardiovasc Surg. 2002 Oct;10(5):464-9.Platelet-monocyte aggregates in patients with chronic venousinsufficiency remain elevated following correction of reflux.
La Flogosi ha un ruolo importante La Flogosi ha un ruolo importante
nella nella trombogenesitrombogenesi::
--Adesione delle piastrine alla Adesione delle piastrine alla
pareteparete
-- Rilascio di fattori Rilascio di fattori propro--
trombogenicitrombogenici (es. (es. TissueTissue FactorFactor))
-- Attivazione delle piastrineAttivazione delle piastrine
Flogosi e trombosi venosaFlogosi e trombosi venosa
Malattia Venosa Cronica
Fattori di Rischio
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Fattori predisponenti alla stasi venosa da Fattori predisponenti alla stasi venosa da Insufficienza Funzionale della pompa Insufficienza Funzionale della pompa
muscolare:muscolare:
•• obesitobesitàà
•• ridotta mobilitridotta mobilitàà e abitudini comportamentali e abitudini comportamentali (sedentariet(sedentarietàà))
•• patologie cardiovascolaripatologie cardiovascolari
•• allettamento prolungatoallettamento prolungato
•• immobilizzazione da gessoimmobilizzazione da gesso
•• alterazioni posturali e della dinamica alterazioni posturali e della dinamica deambulatoriadeambulatoria
•• patologie croniche del piede (patologie croniche del piede (piattismopiattismo, alluce valgo, , alluce valgo, cavismocavismo), delle ginocchia (varismo,valgismo), dell), delle ginocchia (varismo,valgismo), dell’’anca anca ((coxartrosicoxartrosi, displasia), della schiena (scoliosi), displasia), della schiena (scoliosi)
FATTORI FATTORI DIDI RISCHIORISCHIO
FamiliaritFamiliaritààGravidanzaGravidanza
ObesitObesitààCostipazione Costipazione
Dieta povera in fibreDieta povera in fibreOrtostatismoOrtostatismo prolungatoprolungato
Posizione seduta prolungataPosizione seduta prolungataContraccettivi oraliContraccettivi orali
Trombosi venosa Trombosi venosa
Fattori predisponentiFattori predisponenti
Famigliarità Pillola Vita sedentariae lavoro
Errori dietetici Ambientie sovrappeso surriscaldati
Famigliarità Pillola Vita sedentariae lavoro
Errori dietetici Ambientie sovrappeso surriscaldati
Malattia venosa cronicaMalattia venosa cronica
Fattori scatenantiFattori scatenanti
Sport agonistico Gravidanza
Traumi Interventi chirurgici
Sport agonistico Gravidanza
Traumi Interventi chirurgici
Malattia venosa cronicaMalattia venosa cronica
FATTORI FATTORI DIDI RISCHIORISCHIO
FamiliaritFamiliaritàà7070--80% dei pazienti affetti da vene 80% dei pazienti affetti da vene varicose hanno una storia familiare di varicose hanno una storia familiare di
flebopatieflebopatie (anche se manca (anche se manca ll’’identificazione di un meccanismo identificazione di un meccanismo
genetico specifico) genetico specifico)
FATTORI FATTORI DIDI RISCHIORISCHIO
La posturaLa posturaintesa sia come intesa sia come ortostatismoortostatismoprolungatoprolungato sia come sia come alterazione alterazione
delldell’’appoggio plantareappoggio plantare èèfrequentemente correlata con lo frequentemente correlata con lo
sviluppo di MVC, sia nei maschi che sviluppo di MVC, sia nei maschi che nelle femmine. nelle femmine.
JawienJawien A (2003) A (2003)
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Diagnosi Clinica e Classificazione
Malattia Venosa Cronica
• ESAME CLINICO - Anamnesi
• ESAME OBIETTIVO - Ispezione- Palpazione- Manovre specifiche
• ESAME STRUMENTALE - Ecocolor Doppler
Diagnosi
Anamnesi
• Valutazione della sintomatologiaQuali sintomi? Da quanto tempo? In che circostanza compaiono? Che intensità presentano? Sono unilaterali o bilaterali? Peggiorano con il caldo, la sera, in posizione eretta?
• Valutazione di precedenti clinici venosiSono presenti vene varicose? Da quanto tempo? Ci sono precedentidi trombosi venosa profonda o superficiale o di embolia polmonare?
• Valutazione dei fattori di rischioFamiliarità, stile di vita, assunzione di farmaci, gravidanza e parto, tabagismo, interventi chirurgici ed allattamento prolungato
• Ricerca patologie associate:Ipertensione arteriosa, diabete mellito
Ispezione e palpazione
Colore edestensione
Tipo, gravitàed estensione
Presenza di perforanti incontinenti
Estensionee differenziazionedal linfedema
Ispezione e palpazione
Aspetto, localizzazione forma ed estensione
Numero, dimensioni e durata;contorno ed aspetto dei bordi;natura del fondo; stato della cutecircostante
Manovre specifiche
MANOVRA DI SCHWARTZDanno valvolare superficiale
TEST DI LINTONPervietà circolo profondo
A. Test normale. La percussione del segmentovenoso prossimale non si percepisce a montein quanto le valvole impediscono il reflusso.
B. Test patologico. La percussione del segmentovenoso prossimale si percepisce a monte (onda di reflusso) e conferma la presenza di un reflusso venoso.
C. Rapporti tra due circoli venosi. La percussionedi un segmento venoso a monte si percepisce a valleindicando il passaggio del flusso venoso da un trattoall’altro.
A. In ortostatismo le varici sono ben individuabili.
B. Posizionamento di un laccio sotto il ginocchio. Il paziente è in piedi.
C. Le varici si svuotano lentamente o rimangono tali se il circolo profondo è occluso.
•• SINTOMI: SINTOMI: FrequentiFrequenti (70 % (70 % -- 80 % dei 80 % dei pazientipazienti sono sono sintomaticisintomatici = C0s= C0s--C6)C6)
•• PossonoPossono comparirecomparire precocementeprecocemente nellanella progressioneprogressionedelladella malattiamalattia (C0s), (C0s), particolarmenteparticolarmente il il doloredolore e la e la sensazionesensazione di di gonfioregonfiore
•• Non Non specificispecifici•• ScarsamenteScarsamente associatiassociati con la con la severitseveritàà delle delle venevene
varicosevaricose, la , la presenzapresenza di di reflussoreflusso e la e la severitseveritàà delle delle alterazionialterazioni cutaneecutanee
1. Labropoulos N. Phlebolymphology 2003; 40: 130-6. 2. Langer RD et al. Arch Intern Med 2005;165:1420-4.
2. 3. Carpentier P et al. J Vasc Surg 2007;46:991-6. 4. Bradbury et al. BMJ 1999;318:353-6. 5. Bradbury et al.
3. J Vasc Surg 2000;32:921-31. 6. Ruckley CV et al. J Vasc Surg 2002;36:520-25.
MALATTIA VENOSA CRONICA
VenousVenous symptomssymptomsmaymay includeinclude::11
•• tingling,tingling,•• aching, pain,aching, pain,•• sensation of burning,sensation of burning,•• muscle cramps,muscle cramps,•• sensation of swellingsensation of swelling•• sensation of sensation of throbingthrobing,,•• heaviness,heaviness,•• itching, itching, •• restless legs,restless legs,•• leg tiredness, fatigueleg tiredness, fatigue
VenousVenous symptomssymptomsvaryvary withwith::22
•• TimeTime: more intense : more intense atat the the end of the end of the dayday : v: varicosearicoseveinsveins
•• PositionPosition: more intense : more intense afterafterprolongedprolonged standing or standing or sittingsitting positionposition
•• TemperatureTemperature: more intense : more intense in in summersummer or or afterafter warm warm bathsbaths
•• Hormonal Hormonal statusstatus: : more more intense intense beforebefore menstrualmenstrualperiodsperiods, , duringduring pregnancypregnancy, , or or duringduring hormonal hormonal therapytherapy
1.VEIN TERM working group. Submitted to J Vasc Surg. 2. Garde C et al. Phlebolymphology2005; 49: 384-396
MALATTIA VENOSA CRONICA
Classificazione CEAP
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
• Febbraio 1994,
• Commissione Internazionale American Venous Forum
• Straub Foundation Hawaii
• Consensus Document (Presidenza Nicolaides)
• Scopo: classificazione obiettiva, esauriente
• Per classi C = riproducibilità intra-osservatore 85% ed inter-osservatore 47%
Eklof B, et al. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: consensus statement. J Vasc Surg 2004;40: 1248-52.
Classificazione CEAP
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
•C = Severità Clinica
•E = Eziologia
•A = Anatomia
•P = Patofisiologia
Classificazione CEAPClasse C = Segni clinici = 7 Classi
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Classificazione CEAPClasse C = Segni clinici = 7 Classi
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
C1-C2 = valutazione MMG
C3-C5 = valutazione angiologo (visita CUP –codice bianco)
C6 = valutazione Centro Angiologico UlcereVascolari (CAUV)
Paziente C0sPaziente C0s
Soggetto che Soggetto che non presenta segninon presenta segni di di patologia venosa (En; An; patologia venosa (En; An; PnPn) )
riferisce una riferisce una sintomatologia sintomatologia ““riferibile a malattia venosariferibile a malattia venosa””: :
dolore, pesantezza, senso di gonfiore, dolore, pesantezza, senso di gonfiore, crampi, prurito, parestesie e gambe crampi, prurito, parestesie e gambe senza riposo.senza riposo.
Paziente C0sPaziente C0s
•• En; An; En; An; PnPn;;punteggio clinico (1punteggio clinico (1--2); punteggio anatomico (0);2); punteggio anatomico (0);punteggio di capacitpunteggio di capacitàà funzionale (1funzionale (1--3)3)
•• Sintomi: non sono patognomonici Sintomi: non sono patognomonici nnèè specifici di specifici di malattia venosa cronicamalattia venosa cronica
•• Sintomi che compaiono in posizione ortostatica e che Sintomi che compaiono in posizione ortostatica e che scompaiono in clinostatismoscompaiono in clinostatismo
•• Mancanza di studi su vasta scala sullMancanza di studi su vasta scala sull’’evoluzione di tale evoluzione di tale condizione clinicacondizione clinica
Classi C1Classi C1--C3C3
TelangiectasieTelangiectasie (C1) e vene varicose (C2)(C1) e vene varicose (C2): : circa 80 %circa 80 %safena interna e tributarie: safena interna e tributarie: 7070--80 %80 %safena esterna: safena esterna: 1515--20 %20 %varici non varici non safenichesafeniche: : 10 %10 %
Edema (C3) = gravitazionale, declive, ortostatico, Edema (C3) = gravitazionale, declive, ortostatico, che scompare in clinostatismoche scompare in clinostatismo
Terminologia
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Teleangectasia
Confluenza di venuleintradermiche permanentedilatate di calibro < 1 mm.
Visibili ad almeno 2 metri didistanza in buone condizionidi luce
Sinonimi = “spider veins”, “hyphen webs”, “thread veins”
Terminologia
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Terminologia
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Vene reticolari
Vene intradermichebluastre permanentedilatate con diametro 1-3 mm.
Tortuose.
Sinonimi = “vene blu”, “varici intradermiche o sottodermiche”, “venulectasie”
Terminologia
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Vene Varicose
Vene sottocutanee con dilatazioni sacculari, con diametro > 3 mm in posizioneeretta.
Solitamente tortuose ma anchetubulari-rettilinee con reflusso. Possono essere tronculari, tributarie o non safeniche.
Valvole incompetenti e lesionidegenerative della paretevenosa
•• Vene sottocutanee dilatate > 3 mm di diametro Vene sottocutanee dilatate > 3 mm di diametro in stazione erettain stazione eretta
Vene Varicose = C2
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Vene Varicose = C2
Terminologia
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Corona Flebectasica
Teleangectasieintradermiche a ventaglionella regione laterale e mediale del piede.
Sinonimi; “flare o eruzionemalleolare o della caviglia”.
Terminologia
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Edema = C3
Venoso = incrementopercepibile del volume liquido nel tessutocutaneo caratterizzatodalla comprimibilità(fovea)
Si manifesta di solitonella regione della cavigliama può estendersi al piede e gamba
Classi C4Classi C4--C6C6
•• Alterazioni cutanee (C4): 20Alterazioni cutanee (C4): 20--25 % dei casi25 % dei casi
•• Ulcere (C5Ulcere (C5--C6): C6): 1212--14 % dei casi14 % dei casi
solo nelle classi C4solo nelle classi C4--C6 vi può essere una C6 vi può essere una
evolutivitevolutivitàà clinicaclinica
Terminologia: pigmentazione
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Pigmentazione = C4
Colore brunastro dellacute alla caviglia che puòestendersi alla gamba e al piede
Modificazione iniziale del trofismo cutaneo
Terminologia: Eczema
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Eczema = C4
Eruzione eritematosa, vescicolare, essudativa o desquamativa della cute dellagamba.
Spesso localizzato vicino a vene varicose. Può esseresecondario a sensibilizzazionea terapie locali
Sinonimo = dermatite da stasi
Terminologia
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Lipodermatosclerosi
Indurimento cronico dellacute localizzato, talvoltaassociato a fibrosi e cicatrizzazione.
Segno di severità dellaflogosi cronica ad evoluzione fibrotica checoinvolge cute, sottucute e a volte la fascia e tendini.
Terminologia
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Lipodermatosclerosi
Terminologia
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Ipodermite
Forma acuta di lipodermatosclerosi.
Fragilità e diffuso arrossamento della cute.
Si differenzia da eresipela o cellulite per mancanza febbre e linfoadenite
Terminologia
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Atrofia bianca
Area biancastra e atrofica, circoscritta, ovoidalecircondata da chiazze dicapillari dilatati e talvoltaiperpigmentazione
E’ segno di malattia venosasevera
Non è un esito cicatriziale dipregresse ulcere
Terminologia: ulcera
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Ulcera (C6) = difetto a tutto spessore della cute, più spesso localizzato allacaviglia, che non riesce a guarire spontaneamente
Score 1 = < 2 cm diametro
Score 2 = > 2 cm diametro
Terminologia
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Ulcera = difetto a tuttospessore della cute, piùspesso localizzato allacaviglia, che non riesce a guarire spontaneamente
Score 1 = < 2 cm diametro
Score 2 = > 2 cm diametro
Symptoms and quality of life = S
• Aching
• Heaviness
• Feeling of swelling
• Cramps
• Itching
• Tingling
• Restless legs
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Score of symptomsseverity wascorrelated with the CEAP clinical class after controlling forage, sex, BMI, comorbidities, duration of CVD (Kahn SR, J VascSurg 2004)
CEAP Classificazione
• Ec = congenita
• Ep = primitiva
• Es = secondaria (post-trombotica)
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
CEAP Classificazione Anatomica
• As = interessamento del sistema superficiale
• Ad = interessamento del sistema profondo
• Ap = coinvolgimento delle vene perforanti
• An = dndd
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
CEAP Avanzato = precisazione topografica
VENE SUPERFICIALI- 1) Telengiectasie/reticoli venosi- 2) VGS sopra al ginocchio- 3) VGS sotto al ginocchio- 4) VPS- 5) Vene extra-safeniche
VENE PROFONDE- 6) VCI- 7) Vena Iliaca Comune- 8) Vena Iliaca Interna- 9) Vena Iliaca Esterna- 10) Vene pelviche- 11) VFC- 12) VFP- 13) VFS- 14) VP- 15) VENE CRURALI = VV. TIBIALI ANT. , VV. TIBIALI POST. , VV. PERONIERE- 16) VENE MUSCOLARI = VV. GEMELLARI, VENE SOLEALI
VENE PERFORANTI- 17) di coscia- 18) di polpaccio
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
CEAP Classificazione Fisiopatologica
• Pr = reflusso
• Po = ostruzione
• Pr + o = ostruzione + reflusso
• Pn = dndd
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Classificazione CEAP: aspetticritici
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
• omogeneità di valutazione clinica
• difficoltà definire C3=edema
• dispersione casistica
VenousVenous SeveritySeverity ScoresScores SystemSystem
American American VenousVenous Forum Ad Hoc Forum Ad Hoc CommitteeCommittee on on VenousVenous OutcomesOutcomesAssessmentAssessment Rutherford RB et al J Vasc Surg 2000;31:1307-12
1. Venous Clinical Severity Score - VCSSsostituisce il punteggio clinico CEAP
2. Venous Segmental Disease Score - VSDSè una combinazione dei componenti anatomici e fisiopatologici della classificazione CEAP
3. Venous Disability Score - VDSsostituisce l’originario “disability score” della classificazione CEAP
VenousVenous ClinicalClinical SeveritySeverity Score VCSSScore VCSS
• Non sostituisce il CEAP ma lo integra• Include dieci caratteristiche cliniche con punteggio da 0 a 3
• Specificatamente concepito per includere solo le manifestazioni cliniche della MVC che possono cambiare nel tempo spontaneamente o in seguito ad atti terapeutici (maggiore riproducibilità inter e intra-osservatore)
• Utile nel follow-up a breve termine (1 anno), medio termine (1-3 anni) lungo termine (> 3 anni)
VenousVenous ClinicalClinical SeveritySeverity Score Score VCSSVCSS
Rutherford RB et al J Vasc Surg 2000;31:1307-12
Raccomandazioni Raccomandazioni CommitteeCommitteeSVS/AVFSVS/AVF
7.1: Raccomandiamo che il VCSS rivisto sia utilizzato per la valutazione del risultato clinico dopo la terapia per le vene varicose e la malattia venosa cronica oiù avanzata (Grado 1B)7.2: Raccomandiamo che la valutazione della qualità di vita venga eseguita attraverso uno strumento malattia-specifico per valutare il risultato del paziente studiato e la severitàdella malattia venosa cronica (Grado 1B)7.3: Raccomandiamo un ECD per il follow-up dei pazienti dopo procedure venose che presentano sintomi o recidiva di vene varicose (Grado 1B)7.4: Raccomandiamo di riportare le complicazioni correlate alla procedura, minori o maggiori, dopo la terapia (Grado 1B)
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
La S. Post Flebitica:
aspetti clinici peculiari della
IVC secondaria a TEV
La S. Post-Tromboflebitica: definizione
• Sindrome cronica che complica il decorso dellaTVP caratterizzata da permanenti alterazionidel lume venoso, associazione di residuotrombotico e reflusso valvolare, manifestazionicliniche comprendenti il dolore, la claudicatiovenosa, l’edema, alterazioni cutanee edulcerazioni
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Kahn SR, et al. Effect of post-thrombotic syndrome in health-related quality of life after deep venous thrombosis. Arch Intern Med 2002; 162: 1144-8.
La S. Post-Tromboflebitica: problemi
• Condiziona la qualità di vita• Aumenta i costi sociali• Scarsa attenzione negli studi RCT
(mai considerato obiettivo diefficacia)
Kahn SR, et al. Effect of post-thrombotic syndrome in health-related quality of life after deep venous thrombosis. Arch Intern Med 2002; 162: 1144-8.
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
La S. Post-Tromboflebitica: incidenza
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Prandoni P, et al. The long-term clinical course of acute deep venous thrombosis. Ann Intern Med 1996; 125: 1-7.
Prandoni P, et al. Below-knee elastic compression stockings to prevent the post-thrombotic syndrome. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2004; 141: 249-56.
Kahn SR, et al. Relationship between deep venous thrombosis and the post-thrombotic syndrome. Arch Intern Med 2004; 164: 17-26.
0
10
20
30
40
50
60
1 anno 2 anno 5 anno 8 anno
PTS in trp
PTS severa intrpPTS senza trp
PTS severasenza trp
Circa il 50%delle TVP sviluppa unaSPT nei primidue anni in assenzaadeguataterapia
Time (years)Time (years)00
1010
2020
3030
4040
5050
00 11 22 33 44 55 66 77 88
Severe PTSSevere PTS
All PTSAll PTS
%%
Cumulative incidence of Post-thrombotic Syndrome (Prandoni et
al, Ann Intern Med 1996)
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
PTS 33% 39% 43% 47%PTS severe 4.6% 7.3% 7.6% 7.6%
La S. Post-Tromboflebitica: incidenza
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Costi socio-economici della S. Post-Tromboflebitica
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
La S. Post-Tromboflebitica: impattosocio-economico
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
• Costo anno paziente = 426-1188 dollari
• Perdita giorni lavorativi = 2 milioni giorni / anno
• A 10 anni da TVP il 90% ha perdita parziale o completa diattività lavorativa.
• VEINES-QOL/Sym questionary = nei due anni successivialla TVP i pazienti con SPF hanno qualità di vita peggiore e con punteggio proporzionale a severità SPF
Kahn SR, et al. The Veines Study Group. The influence of venous thromboembolism on quality of life and severity of chronic venous disease. J Thromb Haemost 2004; 2: 2146-51.
Kahn SR, et al. VETO Study investigators. VEINES-QOL/Sym questionnaire was a reliable and valid disease-specific quality of life measure for deep vein thrombosis. J Clin Epidemiol 2006; 59: 1049-56.
Heaviness
Pain
Cramps
Pruritus
Paresthesia
Pain under calf compression
Villalta et al, Haemostasis 1994Kahn et al, Arch Intern Med 2002
PTS assessment and Standardized Scale
Pretibial oedemaSkin indurationHyperpigmentationNew venous ectasiaRednessUlceration of the skin
Subjective symptoms Objective signs
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Score di VillaltaVillalta S, et al. Assessment of validity and reproducibility of a clinical scale for
the post-thrombotic syndrome. Haemostasis 1994; 24-158a
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
0 (assente)
1 (lieve)
2 (moderato)
3 (grave)
PUNTEGGIO PER OGNI SINGOLO RILIEVO0-4 = no PTS
5-14 = PTS lieve/moderata
> 15 = PTS severa
Edema pretibiale
Indurimento cutaneo
Iperpigmentazione
Ectasie venose
Rossore - eczema
Dolore alla pressione
6 SEGNI
Dolore
Crampi
Pesantezza
Prurito
Formicolii
5 SINTOMI
Villalta et al, Haemostasis 1994Kahn et al, Arch Intern Med 2002
PTS definition
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Score < 4
Score 5-14 in two consecutive visits
Skin ulceration or score > 15 in two consecutive visits
Absent
Mild-to-moderate
Severe
Score di GinsbergGinsberg JS, et al. Post-thrombotic syndrome after hip or knee
arthroplasty: a cross-sectional study. Arch Intern Med 2000; 160: 669-72
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
• DOLORE e GONFIORE DELL’ARTO DELLA DURATA > 1 MESE
• INSORGENZA > 6 MESI DOPO TVP
+
INCOMPETENZA VALVOLARE DOCUMENTATA CON PLETISMOGRAFIA o DOPPLER
Richiede la presenza di entrambi i criteri. I sintomi devonopeggiorare al termine della giornata o in stazione erettaprolungata e migliorare dopo il riposo notturno e con l’elevazionedell’arto.
Score CEAP = classificazione IVC globalePorter JM, et al. An International Consensus Committee on Chronic Venous
Disease Reporting standards in venous disease: up to date. J Vasc Surg 1995; 21: 635-45.
Superficiale, profonda, vv perforanti(A)natomia
Reflusso, ostruzione, entrambi(P)atofisiologia
Congenita, primaria, secondaria(E)ziologia
0 solo sintomi in assenza segni
1 telengectasie, reticolo venoso superficiale, rossore malleolare
2 vene varicose
3 edema
4 modificazioni cutanee (iperpigmentazione, eczema, lipodermatosclerosi)
5 modificazioni cutanee con esiti ulcerazionipregresse
6 modificazioni cutanee con ulcerazioni attive
(C)linica
La S. Post-Tromboflebitica: sintomi
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Prandoni P, et al. The long-term clinical course of acute deep venous thrombosis. Ann Intern Med 1996; 125: 1-7.
Prandoni P, et al. Below-knee elastic compression stockings to prevent the post-thrombotic syndrome. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2004; 141: 249-56.
Kahn SR, et al. Relationship between deep venous thrombosis and the post-thrombotic syndrome. Arch Intern Med 2004; 164: 17-26.
Dolore
Senso di peso
Edema
Crampi
Prurito
Parestesie
Continui
Intermittenti
Aggravati da stazione eretta
Aggravati da esercizio fisico
Si riducono con riposo e posizioneantideclive
La S. Post-Tromboflebitica: segni
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Edema artiinferiori
Non sempre correlazionetra sintomi, quadri emodinamici emorfologici di edema
Non sempre correlazionetra sintomi, quadri emodinamici emorfologici di edema
La S. Post-Tromboflebitica: segni
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Iperpigmentazione
Eczema
lipodermatosclerosi
La S. Post-Tromboflebitica: segni
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Ulcere
Relationship between severity of venous symptoms and signs at one month and subsequent development of the PTS
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
La S. Post-Tromboflebitica: Fattori di Rischio
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
• Età = dati contraddittori su eventuale relazione. Non esiste un gold standard diagnostico laboratoristico-strumentale
• Sesso maschile ?
• Peso corporeo: in studi prospettici BMI è associato a SPF. BMI > 28 = rischio di SPF 3-5 volte. Il ruolo dellariduzione del peso corporeo nella prevenzione-evoluzionePTS potrebbe essere rilevante
Van Dongen CJ, et al. Relation between quality of anticoagulant treatment and the development of the postthrmbotic syndrome. J Thromb Haeost 2005; 3: 939-42.
Kahn SR, et al. Predictors of the post-thrombotic syndrome during long-term treatment of proximal deep vein thrombosis. J Thromb Haemost 2005; 3: 718-23
La S. Post-Trombotica
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
• Caratteristiche simili a Malattia Venosa Cronica Primariama con un quadro clinico di maggiore severità ed unaevoluzione accelerata dei segni (TIME factor) con le conseguenti implicazioni sulla Qualità di vita del paziente e sulla gestione.
• Diagnosi accurata e tempestiva, follow-up nei primi 2 annipost-TVP.
Van Dongen CJ, et al. Relation between quality of anticoagulant treatment and the development of the postthrmbotic syndrome. J Thromb Haeost 2005; 3: 939-42.
Kahn SR, et al. Predictors of the post-thrombotic syndrome during long-term treatment of proximal deep vein thrombosis. J Thromb Haemost 2005; 3: 718-23
La S. Post-Tromboflebitica e Fattori diRischio = caratteristiche della TVP iniziale
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
• Rischio di SPF non correlato a natura idiopatica o secondaria della TVP
• Sede ed estensione ? = sede iliaco-femorale
• Persistenza e gravità dei sintomi ad un mese dalladiagnosi
Van Dongen CJ, et al. Relation between quality of anticoagulant treatment and the development of the postthrombotic syndrome. J Thromb Haemost 2005; 3: 2671-6.
Stain M, The post-thrombotic syndrome: risk factors and impact on the course of thrombotic disease. J ThrombHaemost 2005; 3: 2671-6.
Kahn SR, Persistent venous symptoms and signs 1 month after a first diagnosis of DVT predict development of the post-thrombotic syndrome (PTS) during 2 years follow-up. J Thromb Haemost 2007; 5 (suppl. 2): )-T-059
La S. Post-Tromboflebitica e Fattori diRischio = caratteristiche della TVP iniziale
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
• TVP non trattata (asintomatica) = RR 1.58 (95% CI :
1.24-2.02)
• Recidiva omolaterale = incremento rischio SPF di 10
volte
• Persistenza Residuo Trombotico = studi non definitivi
• Persistenti Valori elevati di D-dimero = rischio moderato
OR 1.9 (95% CI 1.0-3.9)
Kahn SR. AThe post-thropmbotic syndrome. Thromb Res 2011
Prandoni P, Vein abnormalities and the post-thrombotic syndrome. J ThrombHaemost 2005
Intensity of Vitamin K antagonist Treatment
1.9
0.6
2.6
7.2
Recurrent VTE
(% per year)
369
369
255
253
N
0.96
0.93
0.9
0.4
Major bleeding
(% per year)
1.5-1-9
2.0-3.0
1.5-2.0
placebo
INR intensity
C. Kearon et al. 2003, NEJM
P. Ridker et al. 2003 NEJM
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Elastic Stockings and PTS Prevention
4720PTS, %
23.511.5Severe PTS, %
9090NP. Prandoni et al. 2004, Ann Intern Med
3.3
24
96
stockings
10
49
98
no stockings
Severe PTS, %
PTS, %
ND. Brandjes et al. 1997 Lancet
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
La S. Post-Tromboflebitica e Fattori di Rischio = Trombofilie
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
• Le Trombofilie congenite aumentano il rischio di recidivadi TVP
• Studio Van Dongen = non associazione fra trombofilie e rischio SPF
• I dati disponbili non supportano l’ipotesi che uno statotrombofilico incrementi il rischio di SPF
Palareti G, et al. ePredicting the risk of recurrence of venous thromboembolism. Curr Opin Hematol 2004; 11: 192
Van Dongen CJ, et al. Relation between quality of anticoagulant treatment and the development of the postthrombotic syndrome. J Thromb Haemost 2005; 3: 2671-6. .
Kahn SR, Shrier I, Ducruet T, et al
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Incidence and predictors of the post-thrombotic syndrome after acute deep-venous thrombosis; A
prospective multicenter cohort study
Ann Intern Med 2008
Independent predictors of PTS
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
--
0.008
--
1.2, 2.8
1
1.8
No
Yes
Previous ipsilateralDVT
--
0.84
0.52
0.002
--
0.6, 1.6
0.7, 1.8
1.3, 2.9
1
1.0
1.2
2.0
Distal
Popliteal
Superficial Fem
Common fem/iliac
Highest extent of DVT
--
0.29
0.001
--
0.8, 1.9
1.3, 3.2
1
1.3
< 25
25-30
> 30
BMI (Kg/m2)
0.0041.01, 1.031.02Continuous, per yrAge
p95%CIHRCategoriesVariable
All patients
Independent predictors of PTS
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
NOT APPLICABLENo
Yes
Previous ipsilateralDVT
--
0.56
0.50
0.02
--
0.5, 1.5
0.7, 2.0
1.1, 2.8
1
0.8
1.2
1.7
Distal
Popliteal
Superficial Fem
Common fem/iliac
Highest extent of DVT
--
0.44
0.005
--
0.8, 1.9
1.2, 3.3
1
1.3
2.0
< 25
25-30
> 30
BMI (Kg/m2)
0.021.01, 1.031.02Continuous, per yrAge
p95%CIHRCategoriesVariable
Pts without prior DVT
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
La S. Post-TVS
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
S. Post-TVS
• TVS su vena sana = recidiva in quanto spesso paraneoplastica o associata a stati trombofilici = migrante. Scarsa flogosi –Rara s. Post -TVS
• TVS su vena varicosa = recidiva con flogosi attiva.
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
S. Post-TVS
• valutare la tipologia di TVS (su vena varicosa o vena sana)
• valutare la localizzazione e l’estensione (se estesa a 2-3 cm dalla confluenza safeno-femorale, trattamento analogo a quello per TVP)
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
S. Post-TVS
La TVS può evolvere, in quadri clinici più severi per il progressivo coinvolgimento del circolo profondo, secondo tre principali modalità:
a) centripeta (dalla collaterale verso la perforante);
b) ascendente (dal basso verso l’alto e quindi dalla safena verso la crosse);
c) della crosse (dalla crosse nel circolo profondo).
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Malattia Venosa Cronica primaria
e S. Post Flebitica
Diagnosi Strumentale
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Diagnosi Strumentale
• Esame eco-color-Doppler
• Per corretta classificazione CEAP
• Per escludere occlusioni arteriose (dopo valutazione indice ABI caviglia-braccio) presenti nel 20% dei pazienti con SPT)
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Diagnosi Strumentale
• Esame sicuro• Non Invasivo• Cost-effectibve ?!?!• Easy ?!?!• Problemi nella standardizzazione della metodica
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Diagnosi Strumentale
• Studio di entrambi gli arti
• Uso sonda lineare ad alta frequenza 7-13 MHz.
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Diagnosi Strumentale
• Studio pervietà vasale e residuo trombotico (persistente occlusione, ricanalizzazione parziale, ricanalizzazione completa)
• Posizione supina per FC e FS
• Posizione prona o seduta per poplitea
• Posizione seduta per vene distali
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Diagnosi Strumentale
• Studio diametri vasali di vene superficiali e studio reflussi
• Posizione eretta
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Diagnosi: rilevamento residuotrombotico e ostruzione
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Residuo trombotico
Dilatazione sistema superficiale con iperafflusso ma
conservata competenza valvolare = stato
compenso
Ipertensione severa + dilatazione sistema
superficiale con reflusso severo = scompenso
Diagnosi Strumentale: 1^ fasestudio sistema profondo e valutazione
residuo trombotico
• Si inizia sotto il ligamento inguinale e le vene vengono esaminate ogni 3-5 cm
• Vengono valutate tutte le vene prossimali (FC, FS, FP, Poplitea) e distali (triforcazione, vv tibiali posteriori, vvperoneali, vv soleali e gemellari)
• Si conferisce particolare valore al grado di incomprimibilità del residuo trombotico misurato alla femorale comune e alla vena poplitea.
Si studia la comprimibilità del vaso (CUS)
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Diagnosi: rilevamento residuotrombotico e ostruzione
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
• Studio ECODOPPLER
QUANTIFICAZIONE OSTRUZIONE INDAGINOSA e DIFFICILE
QUADRO STABILIZZATO DOPO 6-12 MESI
Diagnosi Strumentale: 2^ fasestudio reflusso nel sistema profondo
• Si valuta in particolare la competenza della valvola
• Femorale: cut-off > 1 sec
• Poplitea: cut-off > 1 sec
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Diagnosi Strumentale• Ricerca Dilatazione Venosa (che spesso precede l’incompetenza
valvolare)• Ricerca Reflusso Valvolare• CEAP-US• Studio Ricanalizzazione-residuo trombotico (SPT)
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Assessment Terapeutico
• VCSSScore di VILLALTA (SPT)
Diagnosi Strumentale: 3^ fasestudio del sistema superficiale
1) Studio Vena Grande safena
• Giunzioni safeniche: diametri vasali e competenza valvolare
• Vene safeniche di coscia: diametri (in particolare al terzo medio) e estensione del reflusso
• Ricerca reflussi in collaterali
• Ricerca fonte di “riempimento”
2) Studio vena piccola safena
• Giunzione safeno-popliteo
3) Studio vene perforanti
• Competenza valvolare e diametro
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Il Reflusso
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
• Con lo studio ECODOPPLER si ricerca una
- incompetenza valvolare
ma…
… la maggior parte dei pazienti con incompetenzavalvolare non hanno SPT significativa.
Non dimenticare l’associazione con i dati (score) clinici !
Kahn SR, et al. Comparison of performance of two clinical scales to diagnose the post-thrombotic syndrome: correlation with patient-reported disease burden and valvular reflux. J Thromb Haemost 2006; 4: 907-8.
Diagnosi: rilevamento di reflusso
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
• Studio ECODOPPLER
- in stazione eretta per vene femorali e VGS
- posizione seduta o supina per vena poplitea
- posizione seduta per le vene distali
- PRESENZA e DURATA del REFLUSSO in VENA FEMORALE
SUPERFICIALE e POPLITEA
- DIAMETRO PERFORANTI
- DIAMETRO VENE SAFENE
- DIAMETRO e CONTINENZA PRINCIPALI TRIBUTARIE SAFENICHE
Labropulos N, et al. Primary superficial vein reflux with competent saphenous trunk. Eur J Vasc Endovasc Surg1999; 18: 201-6
Reflusso in Safena
Si studia con:
• Manovra di Valsalva = aumento della pressione intra-addominale
• Compressione manuale e successivo rilascio dell’arto distalmente al punto in esame
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Reflusso in Safena
• Safena normale = reflusso < 0.5 s
• Safena incontinente = reflusso > 0.5 s
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Linee Guida Committee SVS/AVF
v a l s a l v a
Giunzione safeno-femorale
Crosse competente Crosse incompetente
Valsalva
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Reflusso in vene perforanti
• Un reflusso isolato nelle vene perforanti è generalmente asintomatico
• I reflussi in vene perforanti con diametro inferiore ai 3.5 mm non sono clinicamente significativi
• Perforanti sicuramente patologiche = diametro > 4 mm e reflusso > 0.5 sec in quadri CEAP C5-C6
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Reflusso in vene perforanti
• L’ipertensione venosa secondaria a incompetenza valvolare e/o ostruzione del sistema venoso si trasmette dal sistema profondo al superficiale attraverso le vene perforanti
• L’interessamento del sistema superficiale èindispensabile per arrivare alla attivazione dei processi infiammatori responsabili dell’evoluzione a SPT stadio C4-C6 CEAP
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
SUMMARY OF GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF PATIENTS WITH VARICOSE VEINS AND
ASSOCIATED CHRONIC VENOUS DISEASES
IA
SUMMARY OF GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF PATIENTS WITH VARICOSE VEINS AND
ASSOCIATED CHRONIC VENOUS DISEASES
IA
IB
SUMMARY OF GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF PATIENTS WITH VARICOSE VEINS AND
ASSOCIATED CHRONIC VENOUS DISEASES
2C
IB
SUMMARY OF GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF PATIENTS WITH VARICOSE VEINS AND
ASSOCIATED CHRONIC VENOUS DISEASES
IB
SUMMARY OF GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF PATIENTS WITH VARICOSE VEINS AND
ASSOCIATED CHRONIC VENOUS DISEASES
IB
SUMMARY OF GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF PATIENTS WITH VARICOSE VEINS AND
ASSOCIATED CHRONIC VENOUS DISEASES
IB
IA
SUMMARY OF GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF PATIENTS WITH VARICOSE VEINS AND
ASSOCIATED CHRONIC VENOUS DISEASES
IB
SUMMARY OF GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF PATIENTS WITH VARICOSE VEINS AND
ASSOCIATED CHRONIC VENOUS DISEASES
2B
SUMMARY OF GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF PATIENTS WITH VARICOSE VEINS AND
ASSOCIATED CHRONIC VENOUS DISEASES
2C
1B
1A
SUMMARY OF GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF PATIENTS WITH VARICOSE VEINS AND
ASSOCIATED CHRONIC VENOUS DISEASES
2B
1B
1A
SUMMARY OF GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF PATIENTS WITH VARICOSE VEINS AND
ASSOCIATED CHRONIC VENOUS DISEASES
2B
1B
2C
2C
SUMMARY OF GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF PATIENTS WITH VARICOSE VEINS AND
ASSOCIATED CHRONIC VENOUS DISEASES
1B
SUMMARY OF GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF PATIENTS WITH VARICOSE VEINS AND
ASSOCIATED CHRONIC VENOUS DISEASES
1B
SUMMARY OF GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF PATIENTS WITH VARICOSE VEINS AND
ASSOCIATED CHRONIC VENOUS DISEASES
1B
2B
2C
SUMMARY OF GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF PATIENTS WITH VARICOSE VEINS AND
ASSOCIATED CHRONIC VENOUS DISEASES
2B
1C