L’INFERMIERE NELLA GESTIONE E PREVENZIONE

DELLA MALNUTRIZIONE

CONGRESSO REGIONALE ANIMO MARCHECivitanova Marche, 31 maggio 2013

INF. ELISABETTA SANTINIU.O. NUTRIZIONE ARTIFICIALE

Cos’ è la malnutrizione

“Stato di alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo dell’organismo conseguente allo squilibrio tra fabbisogni, introiti ed utilizzazione dei nutrienti”

SINPE (Società Italiana di Nutrizione Artificiale e Metabolismo)

LA MALNUTRIZIONE E’… VARIE DEFINIZIONI

“Carenza o eccesso o squilibrio nutrizionale che causa effetti avversi misurabili sulla composizione corporea e sui risultati clinici”

Stratton 2003

“Squilibrio cellulare tra apporto di nutrienti e di energia e la quantità di questi necessaria al corpo per garantire la crescita, la manutenzione, e le funzioni specifiche dell’organismo”

OMS

……uno squilibrio tra i fabbisogni, gli introiti e l’utilizzazione dei nutrienti, tale da comportare

un eccesso di morbilità e mortalità o un’alterazione della vita.

La malnutrizione si può sviluppare rapidamente

ma la sua correzione richiede un prolungato trattamento

nutrizionale

CAUSE DELLA MALNUTRIZIONE

Patologia di base Immobilizzazione a letto Scarsa attenzione all’alimentazione spontanea Mancata registrazione di peso e statura Mancato riconoscimento di aumentato fabbisogno

energetico Scarsa conoscenza della composizione dei prodotti

nutrizionali Ritardo dell’inizio della somministrazione di supporti

nutrizionali Scarse conoscenze nutrizionali del personale sanitario Cause iatrogene: chemio-radio, chirurgia maggiore

DISATTENZIONE DA PARTE DEL PERSONALE SANITARIO

Scarse conoscenze nutrizionali

Mancanza di considerazione della nutrizione come parte vitale della terapia

Incapacità a riconoscere i soggetti a rischio nutrizionale

Mancanza di strategie e risorse adeguate

Mancanza di standard e linee-guida

EPIDEMIOLOGIA20 - 50% dei pazienti ospedalizzati

• 20% dei pazienti a domicilio

• 46% pazienti medici

• 27% pazienti chirurgici

• 43% pazienti anziani

• 53% pazienti con frattura di femore

• 20 - 50% bambini ricoverati per patologia GI e/o malattia

cronica

MALNUTRIZIONE: CONSEGUENZE CLINICHE

•Immunocompetenza alterata

•Ridotta cicatrizzazione

•Alterazione dei meccanismi di barriera intestinale

•Alterazione della funzione cardiaca

•Riduzione del filtrato glomerulare

•Alterazione della farmacocinetica

Tappe di progressiva alterazione di organi ed apparati in rapporto al consumo di massa magra

“Salute” = 100% del patrimonio proteicoDiminuzione della massa muscolare: scheletrica,

miocardica, lisciaDiminuzione delle proteine viscerali e di

trasportoDiminuzione della risposta

immunitaria: linfociti, complemento, anticorpi,

proteine di fase acutaDiminuzione della

cicatrizzazione e della risposta al trauma

Compromissione

funzionale di intestino, fegato,cuoreincapacità di adattamento biologico

IL CIRCOLO VIZIOSO

MALATTIA MALNUTRIZIONE

MALNUTRIZIONE: CONSEGUENZE ECONOMICHE

Costi diretti, perché correlati alla patologia

Costi indiretti in termini socio-psicologici, ricoveri ripetuti

Aumento durata degenza ospedalierafino a raddoppiarla (9->17 gg ELAN Study)

Malattia nella malattia

....IN TUTTO QUESTO L’INFERMIERE….!?

D.M: 793/1994

PROFILI PROFESSIONALI (legge 42/1999)

ORDINAMENTO DIDATTICO

CODICE DEONTOLOGICA

IL PATTO INFERMIERE –CITTADINO (12 maggio 1996)

Siamo coloro che per primi entrano in relazione di aiuto con il paziente rilevano i suoi bisogni, e abbiamo il compito di prevenire, gestire ed educare alla salute

La figura infermieristica da sempre più vicina alla persona ammalata e ai suoi familiari, spesso tramite

di informazione tra medico e paziente, assume in campo nutrizionale un’importanza fondamentale.

L’infermiere, aggiornato nel campo della nutrizione può fornire informazioni in merito ai modelli

alimentariPuò rilevare precocemente segni di malnutrizione,

anche attraverso l’uso di appositi test

L’ INFERMIERE…

COME SI IDENTIFICA LA MALNUTRIZIONE

SCREENING DEL RISCHIO NUTRIZIONALE

VALUTAZIONE DEL RISCHIO NUTRIZIONALE

Passo obbligato per:

Identificare i pazienti malnutriti o arischio nutrizionale

Individuare il piano di trattamentonutrizionale più adeguato

Monitorare l’efficacia dell’intervento

LO SCREENING NUTRIZIONALE E’

Test rapido e semplice da fare entro 48h dal primo contatto con il paziente

ObiettiviIndividuare il paziente a rischio nutrizionale,

in considerazione delle condizioni attuali e/o future

Avviare il paziente ad una valutazione dello stato nutrizionale più approfondita e/o ad un

protocollo di trattamento più adeguato

SCREENING NUTRIZIONALI

Associazioni standardizzate di indicatori di malnutrizione consentono la formulazione di

un punteggio valutativoStrumenti raccomandati

ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002

• Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)• Nutritional Risk Screening (NRS 2002)• Mini Nutritional Assessment (MNA)

SCREENING NUTRIZIONALE: MUST

Il rischio nutrizionale è valutato:

IMC o BMI

Calo ponderale involontario negli ultimi 3-6mesi

Presenza di malattia acuta associata o menoad un apporto alimentare insufficiente perun periodo ≥ 5 gg

SCREENING NUTRIZIONALE: MUST

STEP 1 STEP 2 STEP 3

BMI (kg/m²)Punti

≥ 20 (≥ 30) 0=18,5-20 1< 18,5 2

Calo ponderale3-6 mesi

Punti≤ 5% 0

= 5-10% 1 ≥ 10% 2

Paziente con patologia acuta

e presenza o probabilitàdi intake nullo > 5gg

Punti 2

+ +

STEP 4Calcolo del rischio globale di malnutrizione

(sommare il punteggio dei primi 3 STEP)Punti 0 rischio bassoPunti 1 rischio medioPunti 2 o più, rischio elevato

SCREENING NUTRIZIONALE: NRS-2002

Test di screening specifico per i pazienti ospedalizzati

Screening iniziale: BMI, calo ponderale, riduzione del introito alimentare, patologia acuta grave

Screening finale: grado di malnutrizione associato alla gravità della patologia, età (≥ 70 anni)

SCREENING INIZIALE: NRS-20021 Il BMI è < 20,5? SI NO

2 Il paziente ha perso peso negli ultimi 3 mesi? SI NO

3 Il paziente ha ridotto gli introiti alimentari nell’ultima settimana? SI NO

4 Il paziente presenta una patologia acuta grave? SI NO

Se la risposta è SI a tutte le domande è necessaria una valutazione nutrizionale completa.Se la risposta è NO a tutte le domande il paziente deve essere rivalutato ogni settimana.Se il paziente ha in programma un intervento di chirurgia maggiore, deve essere steso un programma nutrizionale per prevenire i rischi legati alla stato nutrizionale.

SCREENING FINALE: NRS-2002Alterato stato nutrizionale Gravità della patologia

(≈ aumento dei fabbisogni)

AssenteScore 0

Stato nutrizionale normale AssenteScore 0

Fabbisogni nutrizionali normali

LieveScore 1

Perdita di peso >5 % in 3 mesioppureIntroiti alimentari tra 50-75% dei normali fabbisogni nelle settimane precedenti

LieveScore 1

Traumi con fratture ⃰ Paziente cronico, in particolare con complicazioni acute: cirrosi ⃰, COPD ⃰. Emodialisi cronica, diabete, oncologia

ModeratoScore 2

Perdita di peso >5 % in 2 mesioppureBMI 18,5-20 + alterate cond. generalioppureIntroiti alimentari tra 25-50% dei normali fabbisogni nelle settimane precedenti

ModeratoScore 2

Chirurgia addominale maggiore ⃰Ictus ⃰Polmoniti gravi, onco-ematologia

GraveScore 3

Perdita di peso >5 % in 1 mese (>15% in 3 mesi)oppureBMI< 18,5 + alterate cond. generalioppureIntroiti alimentari tra 0-25% dei normali fabbisogni nelle settimane precedenti

GraveScore 3

Trauma cranico ⃰Trapianto di midollo ⃰Pazienti della terapia intensiva(APACHE > 10)

Score: + Score:= Score totale

Età se ≥ 70 anni aggiungere 1 score allo score totale = Score corretto per età

Score ≥ 3 il paziente è a rischio nutrizionale e si deve stendere un programma nutrizionale.Score < 3 rivalutazione settimanale del paziente. Se il paziente ha in programma un intervento di chirurgia maggiore deve essere steso un programma nutrizionale per prevenire un rischio nutrizionale

SCREENING NUTRIZIONALE: MNA

Test di screening specifico per i pazienti anziani ospedalizzati o inseriti in programmi di

assistenza domiciliare

Screening: parametri nutrizionali,caratteristiche fisiche e mentali

Assessment: valutazione generale, valutazionedietetica, valutazione soggettiva e parametriantropometrici

SCREENING NUTRIZIONALE: MNASCREENING

A L’assunzione di cibo è diminuita negli ultimi 3 mesi, per perdita di appetito, problemi digestivi, difficoltà di masticazione o deglutizione?0 = grave diminuzione1 = moderata diminuzione2 = nessuna diminuzione

B Perdita di peso negli ultimi mesi:0 = perdita di oltre 3 kg1 = non sa2 = perdita fra 1 e 2 kg3 = nessuna perdita

C Mobilità0 = solo a letto o in poltrona1 = si alza dal letto o poltrona, ma non esce di casa2 = esce di casa

D Negli ultimi mesi ha sofferto di stress psicologici o malattie acute?0 = si1 = no

E Problemi neuropsicologici0 = demenza o depressione severa1 = demenza moderata2 = nessun problema neuropsicologico

F Indice di massa corporea o BMI (peso in kg/altezza in m² )0 = BMI < 191 = 19 ≤ BMI < 21 2 = ≤ 21 BMI < 233 = BMI ≥ 23

Screening Score (sub totale max. 14 punti)

12 o più punti: Normale non a rischio. Valutazione completa non necessaria11 o meno punti: Possibile malnutrizione. Completare la Valutazione

SCREENING NUTRIZIONALE: MNAG Vive autonomamente a domicilio?

0 = no 1 = siM Quanti liquidi beve al giorno (acqua, tè, succhi,

caffè, latte)?0 = meno di 3 bicchieri0,5 = da 3 a 5 bicchieri1 = oltre 5 bicchieri ,

H Assume più di 3 medicinali al giorno?0 = no 1 = si

N Come si nutre?0 = necessita di assistenza1 = autonomamente con difficoltà2 = autonomamente, senza difficoltà

I Piaghe da decubito o ulcere cutanee?0 = no 1 = si

O Come giudica il proprio stato nutrizionale?0 = si giudica malnutrito1 = non sa 2 = pensa di non avere problemi

J Quanti pasti completi fa al giorno?0 = 1 pasto 1 = 2 pasti 2 = 3 pasti

P Come giudica il proprio stato di salute in confronto ai coetanei?0 = meno buono 0,5 = non sa 1 = come gli altri 2 = meglio degli altri ,

KConsuma:Almeno una porzione di prodotti caseari?Si NoUna o due volte la settimana uova o legumi?Si NoCarne, pesce o pollame ogni giorno?Si No0 = se 0 o 1 Si 0,5 = se 2 Si 1 = se 3 Si ,

Q Circonferenza brachiale (MAC) in cm:0 = MAC inferiore a 210,5 = MAC tra 21 e 221 = MAC 22 o più ,

L Due o più porzioni di frutta o verdura al giorno?0 = no 1 = si

R Circonferenza del polpaccio (CC) in cm:0 = CC inferiore a 31 1 = CC di 31 o più

Valutazione Score (sub totale max. 16 punti)

Valutazione Nutrizionale

Buono statoNutrizionale

buono stato nutrizionalema con rischio di

Malnutrizione

Malnutrizione

Alimentazione per Os Supporto

Nutrizionale

Supporto nutrizionale

nosi

È possibile alimentarlo per Os?

Nutrizione Normale

+supplemento

NUTRIZIONEARTIFICIALE

INTEGRAZIONE NUTRIZIONALE PER OS

La via orale, se possibile va sempre privilegiataI supplementi nutrizionali per os permettono una valida integrazione della dieta naturale e sono facilmente modulabiliNon sempre hanno una palatabilità accettabileL’anoressia e la sensazione di sazietà precoce che affliggono il paziente spesso non ne permettono l’assunzione di quantità adeguate per un periodo di tempo sufficiente

LINEE GUIDA ASPEN 2012

Il supporto nutrizionale…. « èindicato, al fine di trattare la malnutrizione

presente o evitarne lo sviluppo, ogniqualvolta il soggetto non possa o non

debba o non voglia mangiare in manieraadeguata a ricoprire i propri fabbisogni e in

tutte quelle situazioni in cui i benefici diuna nutrizione più adeguata superino irischi legati ad una nutrizione DI TIPO

ARTIFICIALE»Linee guida ASPEN – ESPEN 2012

NUTRIZIONE ARTIFICIALE: DEFINIZIONE

La somministrazione di macro e micronutrienti attraverso una

VIA ARTIFICIALE

al fine di coprire in parte o del tutto i fabbisogninutrizionali del paziente

LA NA NON E’

LA SOMMINISTRAZIONE DI LIQUIDI, ELETTROLITI A SCOPO REIDRATANTE

ALGORITMO NUTRIZIONE ARTIFICIALE

DALLA PREVENZIONE ALLA GESTIONE

Trasmettere queste rilevazioni al medico per i provvedimenti

Coadiuva alla terapia prescrittaGestisce il trattamento nutrizionale.Risolve eventuali problemi tecnici

Monitorizza la terapia Valuta il risultato

NUTRIZIONE PER VIA GASTROINTESTINALE

• Conoscere le modalità di accesso all’apparato digerente

• Identificare le differenze tra sonde e stomie• Valutare l’importanza e saper gestire la sede

pre pilorica e post pilorica• Riconoscere le complicanze relative all’accesso

e alle miscele e loro conservazione• Conoscere le nutripompe e le modalità di

infusione

ACCESSI PER NE

NUTRIZIONE PER VIA VENOSA Conoscere le indicazioni e le modalità

dell’accesso venoso periferico e centrale Conoscere i tipi e le caratteristiche dei catetere

venosi centrali e periferici Conoscere la gestione dei cateteri Riconoscere le complicanze relative all’accesso

e alle sacche di NPT Conservazione delle sacche e differenze tra

sacche commerciali e galeniche Conoscere le modalità di infusione

ACCESSI PER NPT

Medico U.O.

logopedista

dietista

Infermiere U.O

Medico nutrizionista

Familiare o Care giver

Infermiere cure domiciliari

Infermiera Team

nutrizionale

PAZIENTE

farmacista

MMG

OMS

UE

CONSIGLIO D’EUROPA

MINISTERO DELLA SALUTE

Delibera 347 del 19/03/2012

Piano socio-sanitario 2010-2013

EUROPA REGIONE MARCHE

TEAM NUTRIZIONALE

Operatori sanitari coinvolti

• Medico • Farmacista• Infermiere• Dietista

Ciascuno con specifica qualifica in NA

FUNZIONI DEL TEAM

Funzioneorganizzativa

Analisi delle indicazioni alla NAApplicazione delle linee guida

Rispetto di procedure e standardDefinizione del monitoraggio

Collaborazione con Pres. Osped.Collaborazione con MMG e Distretto

Gestione rapporto con le famiglieFunzione educativa

Funzione propositiva

Funzioneclinica

IL TEAM NUTRIZIONALE NEGLI OSPEDALI RIUNITI MARCHE NORD:

…….LA NOSTRA ESPERIENZA………

CONCLUDENDO

Problema vero, spesso non riconosciuto, talvolta negato

«SOLTANTO SUPERANDO LE RESISTENZE AL CAMBIAMENTO, INTEGRANDO E MIGLIORANDO, LA COLLABORAZIONE DI TUTTE LE RISORSE DISPONIBILI, CHE SI CREA LA CONDIZIONE ESSENZIALE PER MIGLIORARE L’EFFICACIA CLINICA DEGLI INTERVENTI E GARANTIRE UN OTTIMALE UTILIZZO DELLE RISORSE ECONOMICHE»

GRAZIE PER L’ATTENZIONE !!