9. MEDICINALI PREPARATI IN FARMACIA (medicinali galenici) · Fino al termine della sperimentazione...

MEDICINALI PREPARATI IN FARMACIA

MEDICINALI

9.1

9. MEDICINALI PREPARATI IN FARMACIA (medicinali galenici)

1) Riferimenti normativi Direttiva CEE 31/05/89 n. 341

R.D 1265/34 (articoli: 111, 251, 358) e 1706/38 (articoli: 34, 36, 37, 38)

NORME DI BUONA PREPARAZIONE DEI MEDICINALI IN FARMACIA (F.U. XII EDIZIONE)

DM 18/11/03 (PROCEDURE DI ALLESTIMENTO DEI PREPARATI MAGISTRALI E OFFICINALI”), 13/05/05, 19/05/05, 22/06/05

F.U. XII ed. come rivista dall’integrazione vigente dal 02/04/10

Farmacopea europea 9ed, aggiornata al supplemento 9.1. (vedi M 14)

Le modalità prescrittive e di dispensazione dei medicinali preparati in farmacia sono in M 17 (medicinali per uso

umano) e in M 18 (medicinali per uso veterinario); la normativa sulle sostanze dopanti è in M 23; la Tariffa

nazionale dei medicinali (DM 21/09/17) è in M 21; per la vendita delle “sostanze” come tali, vedi M 10.5.

Le “Preparazioni salutistiche erboristiche” sono in M 12.3.

Per le sanzioni relative alla errata somministrazione di medicinali, vedi M 17 e M 18; per le sanzioni relative alla

consegna di medicinali guasti o imperfetti, vedi M 26, punto 3; in entrambi i casi, tieni conto delle

“depenalizzazioni” previste dall’art, 131bis del C.P (vedi F 17.1)

Nei siti di FEDERFARMA e FOFI sono reperibili preziose indicazioni comportamentali.

2) Premessa


Preparato magistrale o Formula magistrale: Medicinale preparato in farmacia in base ad una prescrizione

medica destinata ad un determinato paziente.

Sono tecnicamente assimilabili ai preparati magistrali anche tutte le miscelazioni, diluizioni, ripartizioni, ecc.,

eseguite per il singolo paziente su indicazione medica.

La prescrizione medica deve tenere conto di quanto previsto dall'articolo 5 del decreto legge 17 febbraio 1998, n.

23, convertito in legge con modificazioni dall'articolo 1, comma 1, legge 8 aprile 1998, n. 94 di Conversione in

legge, con modificazioni, del decreto-legge 17 febbraio 1998, n. 23, recante disposizioni urgenti in materia di

sperimentazioni cliniche in campo oncologico e altre misure in materia sanitaria (limiti alla utilizzabilità delle

sostanze nei medicinali allestiti in farmacia.; vedi, in questo box, l’articolo 3 della legge 94/98)

Della formulazione di tali medicinali é responsabile il medico; il farmacista è responsabile della corretta realizzazione e

dispensazione.

Preparato officinale o Formula officinale: Medicinale preparato in farmacia in base alle indicazioni di una

farmacopea e destinato ad essere fornito direttamente ai pazienti che si servono in tale farmacia.

I medicinali industriali sono regolamentati dal DLGS 219/06 (Codice dei medicinali).

Non sono subordinati a tale normativa:

“a) ai medicinali preparati in farmacia in base ad una prescrizione medica destinata ad un determinato

paziente, detti formule magistrali, che restano disciplinati dall’articolo 5 del decreto-legge 17 febbraio

1998, n. 23, convertito, con modificazioni, dalla legge 8 aprile 1998, n. 94*;

b) ai medicinali preparati in farmacia in base alle indicazioni della Farmacopea europea o delle

Farmacopee nazionali in vigore negli Stati membri dell’Unione europea, detti formule officinali, e destinati

ad essere forniti direttamente ai pazienti serviti da tale farmacia…”(art. 3 del DLGS 219/06)

Le “formule magistrali” e le “formule officinali” devono, però, (secondo la sentenza 16/07/15 della Corte di

Giustizia europea) “essere preparati in base ad una prescrizione medica redatta anteriormente alla loro

preparazione, che deve essere specificamente realizzata per un paziente previamente identificato ed essere forniti

direttamente dalla farmacia che li ha preparati ai pazienti che di detta farmacia si servano.

*1. Fatto salvo il disposto dei commi 2 e 3, il medico, nel prescrivere una specialità medicinale o altro medicinale prodotto

industrialmente, si attiene alle indicazioni terapeutiche, alle vie e alle modalità di somministrazione previste

dall'autorizzazione all'immissione in commercio rilasciata dal Ministero della sanità.

2. In singoli casi il medico può, sotto la sua diretta responsabilità e previa informazione del paziente e acquisizione del

consenso dello stesso, impiegare un medicinale prodotto industrialmente per un'indicazione o una via di somministrazione o

una modalità di somministrazione o di utilizzazione diversa da quella autorizzata, ovvero riconosciuta agli effetti

dell'applicazione dell'articolo 1, comma 4, del decreto-legge 21 ottobre 1996, n. 536, convertito dalla legge 23 dicembre 1996,


MEDICINALI

9.2

n. 648, qualora il medico stesso ritenga, in base a dati documentabili, che il paziente non possa essere utilmente trattato con

medicinali per i quali sia già approvata quella indicazione terapeutica o quella via o modalità di somministrazione e purché

tale impiego sia noto e conforme a lavori apparsi su pubblicazioni scientifiche accreditate in campo internazionale.

3. Fino al termine della sperimentazione di cui all'articolo 1, sono fatti salvi gli atti del medico che, limitatamente al campo

oncologico, abbia impiegato o impieghi medicinali a base di octreotide o di somatostatina, purché il paziente renda per iscritto

il proprio consenso dal quale risulti che i medicinali impiegati sono sottoposti a sperimentazione.

3-bis. Nelle ipotesi disciplinate dai commi 2 e 3 il medico trascrive sulla ricetta, senza riportare le generalità del paziente, un

riferimento numerico o alfanumerico di collegamento a dati d'archivio in proprio possesso che consenta, in caso di richiesta

da parte dell'autorità sanitaria, di risalire all'identità del paziente trattato.

4. In nessun caso il ricorso, anche improprio, del medico alla facoltà prevista dai commi 2 e 3 può costituire riconoscimento

del diritto del paziente alla erogazione dei medicinali a carico del Servizio sanitario nazionale, al di fuori dell'ipotesi

disciplinata dall'articolo 1, comma 4, del decreto-legge 21 ottobre 1996, n. 536, convertito dalla legge 23 dicembre 1996, n.648.

5. La violazione, da parte del medico, delle disposizioni del presente articolo è oggetto di procedimento disciplinare ai sensi

del decreto legislativo del Capo provvisorio dello Stato 13 settembre 1946, n. 233.

“1. La preparazione galenica di medicinali è prerogativa esclusiva del farmacista in farmacia (ma ora anche

nella Parafarmacia; vedi immediatamente sotto).

2. Il farmacista, nella preparazione dei medicinali in farmacia, è tenuto a osservare le procedure di

allestimento previste dalla normativa, al fine di garantirne la qualità come presupposto di efficacia e

sicurezza.” (articolo 7 del Codice deontologico del farmacista)

“Gli esercizi commerciali di cui all'articolo 5, comma 1, del decreto-legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con

modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006, n. 248 (Parafarmacie e Corner della G.d.O), in possesso dei requisiti

vigenti, sono autorizzati, sulla base dei requisiti prescritti dal decreto del Ministro della salute previsto

dall'articolo 32, comma 1, del decreto-legge 6 dicembre 2011, n. 201, convertito, con modificazioni, dalla legge

22 dicembre 2011, n. 214, ad allestire preparazioni galeniche officinali che non prevedono la presentazione di

ricetta medica, anche in multipli, in base a quanto previsto nella farmacopea ufficiale italiana o nella

farmacopea europea.” (articolo 11, comma 15 della legge 27/12)

Le “norme di buona preparazione dei medicinali in farmacia” (pubblicate nella F.U. XI e riprese integralmente dalla

F.U. XII ed.), riportate al punto 5, si sono subito dimostrate eccessivamente (ed ingiustificatamente) complesse per una

normale farmacia. Il Ministero della salute, preso atto della situazione, con il DM 18/11/03 (“Procedure di allestimento

dei preparati magistrali e officinali”), ha previsto procedure ed adempimenti semplificati (vedi punto 4) per le

farmacie (anche ospedaliere) che si limitano ad allestire preparazioni non sterili, non pericolose (tossiche,

antitumorali, radiofarmaci). e “su scala ridotta” (vedi “definizioni”, al punto 3).

Con D.M. 22/06/05, il Ministro della salute, facendo riferimento al paragrafo 1 delle “Norme di buona preparazione

riportate nella F.U.” (vedi M 9.16) ha stabilito che:

“1. Le farmacie pubbliche e private aperte al pubblico e le farmacie ospedaliere che allestiscono preparati officinali

non sterili, su scala ridotta e preparati magistrali non sterili possono seguire, in alternativa alle prescrizioni contenute

nel decreto ministeriale 18 novembre 2003 (procedure ed adempimenti semplificati; vedi punto 4) …..le Norme di

buona preparazione dei medicinali in farmacia (vedi punto 5) contenute nella vigente edizione della Farmacopea

ufficiale italiana… (l’opzione comporta l’obbligo di rispettare, in ogni eventualità, la normativa prescelta).

2. Resta fermo l’obbligo di osservare le Norme di buona preparazione dei medicinali in farmacia, richiamate al comma 1 (quelle

riportate nella F.U.) per i preparati officinali e magistrali sterili e per le preparazioni che devono essere manipolate in apposite e

dedicate cappe biologiche di sicurezza, quali preparati tossici, antitumorali, radiofarmaci.“

La F.U. XII non metteva in discussione la vigenza del D.M 18/11/03 che è sempre apparso indipendente e non in

contrasto con le Norme di buona preparazione riportate nella F.U.

In ogni modo, il DM “integrazioni e modifiche alla XII ed. della F.U. della Repubblica Italiana”, vigente dal 02/04/10,

risolve ogni dubbio con la seguente nota: “Restano in vigore il DM 18 novembre 2003 e il DM 22 giugno 2005”.

DETENZIONE DELLA FARMACOPEA EUROPEA

Anche se la detenzione della Farmacopea Europea non è obbligatoria, il farmacista è sempre tenuto a rispettarla; ne

consegue che è indispensabile (in particolare per chi prepara “multipli”) avere a disposizione almeno i decreti di

recepimento della Farmacopea Europea e dei suoi supplenti che, oltre agli indici generali aggiornati, riportano gli elenchi

delle variazioni apportate ai capitoli generali e alle monografie, in modo da poter sapere immediatamente se è necessario

consultarla.

Per la consultazione e il reperimento dei testi di monografie e di altri capitoli della F.U. Europea, vedi M 14, punto 2

E’ vigente, dal 1° gennaio 2017 la 9^ edizione della Farmacopea Europea, ora aggiornata con supplemento 9.1,

recepito con DM 19/06/17.


MEDICINALI

9.3

La Tariffa nazionale dei medicinali, da applicare per le preparazioni estemporanee realizzate in farmacia, è

reperibile in M 21

Considerato che la maggior parte delle farmacie hanno optato per le “norme semplificate”, facciamo particolare

riferimento ad esse (vedi punto 4).

Chi segue le Norme di buona preparazione, cosiddette integrali, delle quali, al punto 5, riportiamo solamente il

testo, potrà trovare, commenti, integrazioni ecc. al punto 4, trattandosi di argomenti ed eventualità che

riguardano ,alla stessa maniera, norme integrali e semplificate.

Le “norme di buona preparazione dei radiofarmaci per la medicina nucleare” sono riportate in calce alla F.U. vigente. La

preparazione di radiofarmaci è riservata alle sole farmacie ospedaliere. Esse sono vigenti dall’ 1/07/11 (DM 24/06/10) .

3) Definizioni (dal “Glossario” in calce alle Norme di buona preparazione dei medicinali in farmacia della F.U. ma

del tutto sovrapponibili a quelle riportate all’articolo 2 del D.M. 18/11/03)

Attività critiche: Le attività che hanno influenza sulla qualità della preparazione fornita al paziente.

Farmacopea in vigore: La Farmacopea Ufficiale della Repubblica Italiana (costituita dai testi della XII edizione

nonché dai testi della settima edizione della Farmacopea Europea, aggiornata ai suoi supplementi quadrimestrali

7.1, 7.2, 7.3, 7.4, 7.5, 7.6 recepiti direttamente in lingua inglese e francese) e tutte le farmacopee nazionali in

vigore negli Stati Membri dell'Unione Europea. Limiti di accettabilità: L'intervallo numerico entro il quale dovrà situarsi il risultato di un eventuale dosaggio quantitativo

del(i) principio(i) attivo(i) presente(i) nel preparato. I limiti di accettabilità sono fissati tenendo conto:

della composizione del preparato,

della procedura di preparazione,

del metodo utilizzato per un eventuale controllo del preparato,

del processo di degradazione del principio attivo nel tempo di utilizzazione del preparato.

Preparato magistrale o Formula magistrale: Medicinale preparato in farmacia in base ad una prescrizione

medica destinata ad un determinato paziente.

Sono tecnicamente assimilabili ai preparati magistrali anche tutte le miscelazioni, diluizioni, ripartizioni, ecc.,

eseguite per il singolo paziente su indicazione medica.

La prescrizione medica deve tenere conto di quanto previsto dall'articolo 5 del decreto legge 17 febbraio 1998, n.

23, convertito in legge con modificazioni dall'articolo 1, comma 1, legge 8 aprile 1998, n. 94 di Conversione in

legge, con modificazioni, del decreto-legge 17 febbraio 1998, n. 23, recante disposizioni urgenti in materia di

sperimentazioni cliniche in campo oncologico e altre misure in materia sanitaria (limiti alla utilizzabilità delle

sostanze nei medicinali allestiti in farmacia.; vedi M 17.2)

Preparato officinale o Formula officinale: Medicinale preparato in farmacia in base alle indicazioni di una

farmacopea e destinato ad essere fornito direttamente ai pazienti che si servono in tale farmacia.

Alle preparazioni riportate nelle F.U. dei Paesi della C.E. sembrerebbe logico poter aggiungere i cosiddetti “galenici di ripartizione” (che, per la più

parte, non richiedono la presentazione di ricetta medica, e che, pur previsti dal DM 26/06/1981, non sono più inclusi nel Formulario Galenico Nazionale):

acido borico, acqua depurata, acqua di calce, aloe estratto secco, alluminio acetato liquido, alluminio acetato basico, amido, ammoniaca, balsamo di tolù

estratto idroglicerico, bario solfato, borace, cascara estratto secco, china estratto fluido, cloramina, etere etilico per anestesia, etile cloruro, formaldeide

soluzione acquosa, frangula estratto secco, fruttosio, genziana estratto fluido, glicerina, glicerolo, glucosio, lanolina, lattosio, magnesio solfato, mannitolo

(mannite), olio di fegato di merluzzo, olio di mandorle, olio di ricino, paraffina solida, paraffina liquida, perossido di idrogeno soluzione al 30%,

perossido di idrogeno soluzione al 27%, perossido di idrogeno soluzione al 3%, piombo acetato basico soluzione (F.U. VII), potassio tartrato acido,

rabarbaro estratto secco, rabarbaro estratto fluido, sodio bicarbonato, sodio solfato anidro, sodio solfato decaidrato, talco, vaselina bianca.

Le sostanze destinate alla ripartizione possono essere acquistate dalla farmacia presso l’industria farmaceutica e ripartite dal farmacista che, nel

prepararle, deve rispettare le norme di buona preparazione in farmacia, tenuto conto che sono “tecnicamente assimilabili ai preparati magistrali.... tutte

le miscelazioni, diluizioni, ripartizioni ecc., eseguite per il singolo paziente su indicazione medica” (“Norme di buona preparazione dei medicinali in

farmacia” F.U. XII ed.)

Scala ridotta: Numero di “preparati'' eseguibili dal farmacista.

La consistenza numerica, compatibilmente con la stabilità del preparato stesso, è quella ottenibile da una massa

non più grande di 3000 grammi di formulato.

Per i preparati soggetti a presentazione di ricetta medica la consistenza numerica deve essere documentata sulla

base delle ricette mediche (copie o originali) presentate dai pazienti. Il farmacista può procedere ad una

successiva preparazione di una formula officinale purché la”`scorta'' non superi comunque la consistenza

numerica prevista dalla scala ridotta.

Responsabile: Colui che ha il compito di eseguire e/o tenere sotto controllo una attività. Secondo la tipologia e il

carico di lavoro della farmacia, possono esistere vari livelli di responsabilità, in modo da avere una piramide in

cui i gradi inferiori (operativi) rendicontano al livello immediatamente superiore (gestionale) e questo all'apice,

costituito sempre dal responsabile generale (farmacista titolare o direttore).


MEDICINALI

9.4

4) Norme di buona preparazione dei medicinali in farmacia, cosiddette

semplificate, che possono essere applicate dalle farmacie che si limitano ad

allestire preparazioni non sterili e su scala ridotta (DM 18/11/03)

CAMPO DI APPLICAZIONE

1.Il presente decreto stabilisce le procedure che devono essere osservate dalle farmacie pubbliche e private

aperte sul territorio e dalle farmacie interne ospedaliere che allestiscono preparati officinali non sterili su scala

ridotta e preparati magistrali non sterili, ad eccezione delle preparazioni quali ad esempio preparati tossici,

antitumorali, radiofarmaci, che devono essere manipolate in apposite e dedicate cappe biologiche di sicurezza,

per le quali si applicano le Norme di buona preparazione contenute nella XI edizione della Farmacopea Ufficiale

della Repubblica Italiana. (articolo1 de D.M. 18/08/03)

Le stesse norme devono essere applicate dalle “parafarmacie” che intendano allestire preparazioni magistrali non

soggette all’obbligo di presentazione di ricetta medica (articolo 11, comma 15 della legge 27/12)

LABORATORIO GALENICO

ORGANIZZAZIONE E IGIENE

APPARECCHIATURE E STRUMENTAZIONI

CONTENITORI UTILIZZABILI

SOSTANZE O MATERIE PRIME LORO VALIDITÀ (e indicazioni ministeriali relative alle preparazioni a base di

“cannabinoidi”, “anoressizzanti”, ecc.)

ECCEZIONE GALENICA

ETICHETTATURA E TARIFFAZIONE

ECC.

Adempimenti preliminari all’allestimento della preparazione (vedi “obblighi del farmacista” in M 17 e M 18)

“1. Il farmacista in farmacia riceve la ricetta medica e verifica che sulla medesima risultino le seguenti

indicazioni:

a)nome del medico;

b)nome del paziente o codice alfa numerico, se richiesto dalla normativa;

c)data di redazione della ricetta;

d)eventuali formalismi conformi al tipo di ricetta.;

2. Contestualmente agli adempimenti di cui al comma 1, il farmacista deve verificare l’assenza di:

a) iperdosaggi secondo quanto riportato nella tabella n. 8 della Farmacopea Ufficiale XI edizione (ora XII) o, in

tali eventualità, la dichiarazione di responsabilità da parte del medico;

b)eventuali incompatibilità chimico-fisiche.

3. In casi particolari il farmacista può utilmente chiedere il recapito telefonico del paziente/acquirente.

4. Il farmacista, inoltre, deve verificare preliminarmente in laboratorio la possibilità di allestire la preparazione”

(articolo 8 DM 18/11/03).

La validità delle prescrizioni soggette è di sei mesi per quelle soggette a ricetta ripetibile e di 30 giorni per quelle

soggette a ricetta da rinnovare volta per volta (\

per le veterinarie da rilasciare in triplice copia).

Le preparazioni devono essere realizzate nel pieno delle “Monografie farmaceutiche specifiche” e delle “Monografie

generali” riportate nella F.U. XII ed: Bastoncini, Capsule, Cerotti trans dermici, Compresse, Dispositivi intraruminali,

Gomme da masticare medicate, Granulati, Polveri per applicazione cutanea, Polveri per uso orale, Premiscele per

mangimi medicati per uso veterinario, Preparazioni auriculari, Preparazioni farmaceutiche pressurizzate, Preparazioni

intramammarie per uso veterinario, Preparazioni intrauterine per uso veterinario, Preparazioni liquide per applicazione

cutanea, Preparazioni liquide per uso orale, Preparazioni liquide veterinarie per applicazione cutanea, Preparazioni nasali,

Preparazioni oftalmiche, Preparazioni oromuconasali, Preparazioni parenterali, Preparazioni per inalazioni, Preparazioni

per irrigazioni, Preparazioni rettali, Preparazioni semisolide per applicazione cutanea, Preparazioni vaginali, Schiume

medicate, Tamponi medicati.

Nessuna formulazione deve essere allestita quando una parte anche minima di essa non é stata ben compresa.

Deve essere posta attenzione alle caratteristiche chimico-fisiche di ciascun componente, per stabilire la più razionale

tecnica di preparazione, prevedere le possibili interazioni, valutare la stabilità e la bio-disponibilitá del prodotto finale.

Ciascun componente della formulazione deve essere utilizzato con cautela, in modo da evitare perdite e contaminazioni

crociate, per cui, una volta prelevata la quantità richiesta, il contenitore deve essere rimosso dal piano di lavoro.


MEDICINALI

9.5

Errori di prelievo possono essere prevenuti adottando un qualsiasi schema ripetitivo che consenta all'operatore di

controllare le operazioni compiute, sia prima che dopo aver misurato i singoli componenti.

Prima di iniziare la preparazione il farmacista deve verificare che:

i materiali, gli utensili e le apparecchiature da utilizzare siano puliti, asciutti e sterilizzati, se previsto

ogni oggetto necessario sia disposto in ordine sul piano di lavoro e accessibile immediatamente

sia pronto il contenitore appropriato per il prodotto finale

siano allontanati materie prime, apparecchiature, contenitori e documentazione riferibile ad altra preparazione o che comunque possono generare confusione.

“I requisiti microbiologici delle preparazioni farmaceutiche riportate nella F.U. devono applicarsi a tutte le

preparazioni alle quali si riferiscono le monografie generali della F.U.”.

Limiti relativi alla realizzabilità di preparazioni estemporanee

La prescrizione medica, anche con pieno rispetto dei formalismi ed eventuale assunzione esplicita di responsabilità , non é

sempre documento sufficiente ad autorizzare il farmacista a spedire qualsiasi prescrizione. I vincoli riguardano:

Formulazioni irrazionali

Il farmacista ne è responsabile e deve rifiutarsi di realizzarle (anche l’esplicita assunzione di responsabilità del medico

può, in taluni casi, non essere sufficiente per l’evasione della prescrizione)

“Il titolare di farmacia ovvero il direttore responsabile, qualora si avvalga di personale dipendente, redige e

consegna adeguate istruzioni per la pulizia del laboratorio e delle attrezzature utilizzate sia per quanto riguarda

le modalità operative che la frequenza di intervento” (articolo 3 DM 18/11/03).

FEDERFARMA e F.O.F.I. hanno proposto un’ipotesi di “istruzioni”:

Pavimento: aspirare o spazzare, lavare con acqua e ammoniaca, alcool, clorossidanti o altro prodotto (indicare). Frequenza delle

operazioni di pulizia: giornaliera, bi-settimanale, tri-settimanale (indicare)

Piani di lavoro: rimuovere i residui aspirandoli con un aspirapolvere oppure asportando con spugna lavabile/tessuto monouso,

pulire con detergente (indicare quale) ed eventualmente risciacquare.

Frequenza: fine lavoro

Pareti del laboratorio: se necessario pulire con panno/spugna utilizzando detergenti (indicare quali) ed eventualmente

risciacquare

Frequenza: semestrale

Attrezzatura varia: asportare eventuali residui con panno/carta monouso, lavare con acqua e detergenti (indicare quali),

risciacquare, se necessario disinfettare con alcool o altro (indicare), asciugare o lasciare asciugare

Frequenza: dopo ogni utilizzo

Utensili e vetreria: asportare eventuali residui e lavare con l'acqua ed eventuali detergenti (indicare quali), disinfettare se

necessario con: (indicare)

Frequenza: dopo ogni utilizzo

Data …………. Firma del titolare o del direttore

DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALE

Il farmacista preparatore deve avere a disposizione e indossare i dispositivi di protezione individuale (mascherine,

guanti, occhiali protettivi ecc.) necessari per la protezione sua e della preparazione che si appresta ad allestire.

Troverà indicazioni specifiche o generiche anche per ognuna delle tipologie di preparazione riportate nell’allegato

B alla Tariffa dei medicinali vigente (vedi M 21)

AREA DESTINATA A LABORATORIO

“1 Il laboratorio della farmacia deve essere adeguato ad assicurare le corrette operazioni di preparazione,

confezionamento, etichettatura e controllo dei medicinali.

2. La area destinata alla preparazione deve essere separata od anche può essere una area di lavoro non separata

o non separabile da altro locale della farmacia.

3. Nell’area di lavoro non separata o non separabile da altro locale della farmacia, le preparazioni devono

essere effettuate durante l’orario di chiusura, fatti salvi i casi di urgenza nei quali l’attività di preparazione dei

medicinali può avvenire durante l’apertura della farmacia. In tali ipotesi l’accesso alla zona di lavoro deve

essere controllato e riservato al personale addetto al compito di preparazione dei medicinali.

4. Nel caso in cui il laboratorio sia allestito in un locale separato, le preparazioni possono essere eseguite

durante l’orario di lavoro e l’accesso al laboratorio durante la preparazione è vietato al personale non addetto.

5. L’area destinata a laboratorio deve avere pareti e soffitti lavabili. Non sono indispensabili rivestimenti

particolari ma è sufficiente l’utilizzo di pitture che sopportino il lavaggio.” (articolo 4 del DM 18/11/03)

I locali destinati a laboratorio devono essere quelli risultanti dell’autorizzazione rilasciata al momento dell’apertura della

farmacia, a seguito dell’ispezione preventiva (articolo 111 del T.U.LL.SS.).

Volendo scendere nei dettagli, in un “laboratorio adeguato”, l'area destinata alla preparazione:


MEDICINALI

9.6

non deve essere adibita ad altri scopi come, ad esempio, la raccolta e la spedizione delle ricette, il controllo degli ordini, le analisi biologiche, microbiologiche ecc.;

deve essere illuminata a sufficienza, specialmente nelle zone di lavoro, ventilata ma priva di correnti, protetta dalla infestazione di insetti e da roditori, con opportuna schermatura delle aperture e, per quanto possibile, dalla contaminazione particellare;

quando necessario, deve essere munita di condizionamento d'aria, in modo da assicurare una temperatura ed un'umidità costanti e comunque non superiori a 25-30 gradi centigradi e al 50% di umidità relativa;

un termometro per la misurazione della temperatura ambientale;

tenuto conto del tipo di preparazione (individuale o multipla) e delle quantità approntate, il laboratorio deve avere:

dimensioni appropriate, in modo da potervi collocare le scaffalature necessarie, gli strumenti di controllo e di misura e ogni altra attrezzatura;

un piano di lavoro di materiale inerte ai coloranti e alle sostanze aggressive, con acqua potabile corrente, sufficientemente illuminato, con prese per la corrente elettrica e per il gas (o altro sistema di riscaldamento) munito di raccoglitore di rifiuti e di un sistema di drenaggio dell'acqua;

un piano per gli strumenti di misura perfettamente livellato e non soggetto a correnti d'aria:

un settore protetto dalla luce e dalla polvere per conservare le materie prime, i contenitori e le chiusure per preparati finiti e le diverse apparecchiature per l'approntamento:

uno spazio adibito alla conservazione delle etichette, anche già predisposte, per i preparati officinali;

due armadi separati con chiusura a chiave, rispettivamente per le sostanze stupefacenti e per i veleni;

un frigorifero a sbrinamento automatico.

Le operazioni di preparazione devono avvenire in un’area destinata esclusivamente a tale scopo; l’adempimento, finalizzato a non avere intromissioni di altri soggetti, impegnati in attività diverse, può essere rispettato sia dedicando locali esclusivi al laboratorio sia isolando provvisoriamente la zona, con degli scorrevoli; se neanche tale soluzione è possibile, si risponderà ugualmente all’obbligo, eseguendo le preparazioni a farmacia chiusa.

Il personale adibito alla preparazione di medicinali deve poter disporre, anche in locali separati di una scrivania ed una

libreria, tra l'altro per raccogliere i testi obbligatori e la documentazione delle preparazioni effettuate.

I locali e gli arredi di laboratorio devono essere mantenuti in ottimo stato e in condizioni di massima pulizia.

La disposizione degli spazi destinati alla conservazione dovrebbe ridurre al minimo la possibilità di confusione sia tra le

materie prime sia tra i preparati finiti, prevenire ogni possibile inquinamento da liquidi o solidi esterni, rendere

impossibile la contaminazione crociata e garantire la protezione dalla luce, quando richiesto.

Per lo scarico delle acque reflue di lavaggio e per lo smaltimento di quanto residua dai laboratori, vedi M 29.2

IGIENE E SICUREZZA NEGLI AMBIENTI DI LAVORO..

Oltre che alla normativa imposta dalle “Norme di buona preparazione”, il laboratorio della farmacia deve

rispettare la normativa relativa alla sicurezza sui luoghi di lavoro (vedi F 24).

Le ASL (a maggior ragione le Regioni) possono richiedere specifici requisiti per il laboratorio della farmacia,

prevalentemente a tutela dell’Igiene e sicurezza negli ambienti di lavoro.

A titolo di esempio, riportiamo quelli indicati dalla ASL di Verona:

Utilizzo superiore alle 10 ore settimanali Struttura

-Ubicato ai piani fuori terra (è fatta salva la possibilità di richiedere specifica deroga SPISAL (Servizio Prevenzione e Igiene

e Ambienti di Lavoro) per l’utilizzo di locali interrati);

-Altezza minima m. 2,70;

-Superficie minima mq. 9;

-Illuminazione naturale direttamente comunicante con l’esterno pari ad almeno 1/10 della superficie (per minori disponibilità è

fatta salva la possibilità di richiedere specifica deroga al Dipartimento di Prevenzione);

-Aerazione naturale direttamente comunicante con l’esterno pari ad almeno 1/10 della superficie (per minori disponibilità è

fatta salva la possibilità di richiedere specifica deroga al Dipartimento di Prevenzione).

Attrezzature

-Lavamani e cappa aspirante con espulsione all’esterno.

Utilizzo inferiore alle 10 ore settimanali

Struttura

-Ubicato sia al piano interrato che ai piani fuori terra;

-Nel caso di locale interrato, verifica precauzionale di gas Radon e scala di collegamento al Piano Terra con larghezza minima

da m. 1,00, derogabile a m. 0,80;

-Altezza minima m. 2,70, derogabile a m. 2,50 nel caso di strutture esistenti e/o centri storici;

-Superficie minima mq. 4;

-Illuminazione naturale non necessaria;

-Aerazione naturale direttamente comunicante con l’esterno pari ad almeno 1/10 della superficie, non da “bocca da lupo”,

oppure impianto di ventilazione forzata che preveda immissione ed espulsione dell’aria con trattamento termico (non la sola

mera estrazione).

Preparati officinali e magistrali non sterili

Attrezzature

-Lavamani e cappa aspirante con espulsione all’esterno.


MEDICINALI

9.7

-L’allestimento in farmacia di preparati officinali non sterili su scala ridotta e di preparati magistrali non sterili risponde ai

criteri individuati dal D.M. del 18.11.2003 il cui art. 4, “Area destinata a laboratorio”, recita integralmente:

- il laboratorio della farmacia deve essere adeguato ad assicurare le corrette operazioni di preparazione, confezionamento,

etichettatura e controllo dei medicinali;

-area destinata alla preparazione deve essere separata od anche può essere un’area di lavoro non separata o separabile da

altro locale della farmacia;

-nell’area di lavoro non separata o non separabile da altro locale della farmacia, le preparazioni devono essere effettuate

durante l’orario di chiusura, fatti salvi i casi di urgenza nei quali l’attività di preparazione dei medicinali può avvenire

durante l’apertura della farmacia. In tale ipotesi l’accesso alla zona di lavoro deve essere controllato e riservato al personale

addetto al compito di preparazione dei medicinali;

-nel caso in cui il laboratorio sia allestito in un locale separato, le preparazioni possono essere eseguite durante l’orario di

lavoro e l’accesso al laboratorio durante la preparazione è vietato al personale non addetto;

-l’area destinata a laboratorio deve avere pareti e soffitti lavabili. Non sono indispensabili rivestimenti particolari ma è

sufficiente l’utilizzo di pitture che sopportino il lavaggio.

Applicazione dei requisiti

I requisiti sopra indicati sono da ritenere immediatamente applicabili nel caso di:

-nuove attività;

-modifiche interne delle attività autorizzate esistenti;

-vigilanza, qualora la situazione autorizzata non corrisponda a quella rilevata.

APPARECCHI ED UTENSILI

“1. Gli apparecchi, gli utensili e gli altri materiali devono essere quelli obbligatori previsti dalla tabella n. 6

della Farmacopea ufficiale della Repubblica italiana*(riportata anche nella Tabella fuori testo n.8)….

2. Gli strumenti di misura devono essere periodicamente e regolarmente verificati ai sensi del decreto legislativo

29 dicembre 1992, n. 517 e successive modificazioni (per le bilance, vedi F 22).

3. Il frigorifero deve essere adeguatamente pulito.” (articolo 5 del DM 18/11/03)

La nota in calce alla tabella 6 della F.U. prevede che “oltre agli apparecchi elencati, le farmacie devono essere fornite di tutti gli apparecchi, utensili, materiali, prodotti e reattivi adeguati al numero e alla natura delle preparazioni abitualmente eseguite e di idonee apparecchiature per il loro controllo da effettuare secondo le indicazioni della farmacopea. Le farmacie che eseguono preparazioni iniettabili (nel qual caso la normativa da seguire è quella riportata al punto 5), devono essere corredate del materiale, dell’attrezzatura e dell’apparecchiatura indispensabili alla preparazione e all’esecuzione di tutti i controlli previsti dalla farmacopea per questa forma farmaceutica”; è obbligatorio “un sistema di aspirazione per polveri per le farmacie che preparano compresse, capsule, tisane e bustine” che, secondo la Commissione per la F.U., può essere di caratteristiche diverse (a cappa, ad aspiratore mobile ecc,), purché in grado di evitare contaminazioni particellari durante la preparazione di forme farmaceutiche in cui si utilizzano delle polveri.

I mancati adempimenti relativi alle dotazioni obbligatorie sono sanzionati ai sensi dell’articolo 358 del T.U.LL.SS con una sanzione amministrativa da 1.549,37 a 9.296,22 €.

Le apparecchiature meccaniche, quando utilizzate, devono essere semplici nel disegno e nel funzionamento, in modo da poter essere

facilmente smontate e consentire, quindi, una frequente pulizia.; non devono alterare le sostanze con cui vengono in contatto né

contaminare queste con prodotti come i lubrificanti, necessari al loro funzionamento; devono avere dimensioni che consentano la

preparazione anche di piccole quantità; devono essere trasportabili e versatili in modo da essere facilmente modificate e adattate alle

diverse esigenze. Le apparecchiature devono essere pulite immediatamente dopo l’ uso, eventualmente lavate e risciacquate a lungo,

con acqua deionizzata, asciugate, se richiesto dalla particolare preparazione, disinfettate o sterilizzate e custodite al riparo dalla polvere

e da ogni altro contaminante. Per gli apparecchi che contengono filtri, oltre alla pulizia, va prevista la loro periodica sostituzione.

I preparati tossici, antitumorali e i radiofarmaci devono essere manipolati in apposite e dedicate cappe biologiche di

sicurezza e ad essi si applicano sempre le Norme di buona preparazione della F.U. (vedi punto 5).

* Apparecchi ed utensili obbligatori in farmacia (tabella 6 della F.U.)

Art. 34, secondo comma e art. 44 del Regolamento per il Servizio Farmaceutico R.D. 30 settembre 1938, n. 1706).

1) Bilancia sensibile al mg (divisione reale (d) della scala = 0,001g) della portata di almeno 500 g o in alternativa due

distinte bilance, l’una sensibile al mg (d = 0,001 g) della portata di almeno 50 g e l’altra sensibile a 0,50 g (d = 0,50

g) della portata di almeno 2 kg.

2) Bagnomaria od altra apparecchiatura idonea ad assicurare, nel riscaldamento, temperature fino a 100 °C.

3) Armadio frigorifero in grado di assicurare le corrette condizioni di conservazione, compresi i limiti di

temperatura quando previsti.

4) Apparecchio per il punto di fusione.

*Il capitolo (2.2.60) Punto di fusione - metodo strumentale, è stato eliminato dalla Farmacopea Ufficiale della Repubblica

italiana dal 1° aprile 2017, con DM 19/06/17

La monografia descriveva il rilevamento della temperatura di fusione mediante verifica strumentale, non considerato più

valida con tale metodica.

Rimane vigente l’obbligo di detenzione dell’apparecchio per il punto di fusione, da usare con metodica da scegliere tra uno

di quelli riportati nei capitoli 2.2.14-15-16 presenti sia nella FU XII ed (a partire da pag. 44) che nella Ph. Eur.9.2.

5) Alcoolometro centesimale.

6) Corredo di vetreria chimica comune e graduata, sufficiente alla esecuzione delle preparazioni.

7) Percolatore e/o Concentratore a vuoto(1).

8) Incapsulatrice(2).

9) Comprimitrice(3).


MEDICINALI

9.8

10) Sistema di aspirazione per polveri(4).

11) Stampi o valve in plastica per ovuli e supposte(5).

Oltre agli apparecchi elencati, le farmacie devono essere fornite di tutti gli apparecchi, utensili, materiali, prodotti e

reattivi adeguati al numero ed alla natura delle preparazioni abitualmente eseguite e di idonee apparecchiature per il

loro controllo da effettuare secondo le indicazioni della Farmacopea*.

Le farmacie che eseguono preparazioni iniettabili devono essere corredate anche del materiale, dell’attrezzatura e

dell’apparecchiatura indispensabili alla preparazione e all’esecuzione di tutti i controlli previsti dalla Farmacopea

per questa forma farmaceutica.

---------

(1) Obbligatori per le farmacie che preparano estratti. Devono essere di materiale e dimensioni adeguate al

volume ed al carattere delle preparazioni da eseguire.

(2) Obbligatoria per le farmacie che preparano capsule.

(3) Obbligatoria per le farmacie che preparano compresse.

(4) Obbligatorio per le farmacie che preparano compresse, capsule, tisane o bustine.

(5) Obbligatori per le farmacie che preparano supposte e/o ovuli.

Quella riportata sopra è la dotazione minima che ciascuna farmacia deve avere a disposizione, ma come impone

la nota in calce alla tabella 6 dei medicinali, la dotazione di apparecchiature deve essere adeguato “al numero e

alla natura delle preparazioni abitualmente eseguite e di idonee apparecchiature per il loro controllo da

effettuare secondo le indicazioni della farmacopea” e al progresso tecnologico.

E’ sempre indispensabile una dotazione (adeguata per numero alla quantità di preparazioni mediamente realizzate

e, per caratteristiche, alla complessità e quantità delle preparazioni realizzate:

- Becher, beute, porta beute, provette, porta provette, burette, porta burette, bacchette di vetro, bottiglie a

spruzzetto, cartine indicative di PH, termometri vari, pipette, cilindri dosatori, imbuti vari, carta da filtro,

mortai in vetro e porcellana, capsule in vetro e porcellana, spatole e sessole in acciaio o altro materiale,

setacci di controllo, ecc. ecc.

- agitatori, impastatrice, omogenizzatore, turbo emulsore, mixer ad immersione, micronizzatori, piastre

riscaldanti, spargifiamme, opercolatrice, durometro, sigillatrici, phmetro, ecc. ecc. ed ancora: mulini,

vasche ad ultrasuoni, miscelatori automatici, cappa a flusso laminare, cappa chimica autoclavi,

condizionatore, climatizzatore , gruppo di continuità ecc. ecc.

- materiale di confezionamento e contenitori delle preparazione (blisteratrici, sigillatrici, barattoli, buste,

contenitori, vasetti in plastica e vetro, flaconi in vetro, ecc.ecc.:

- testi di consultazione e riferimento (F.U., Medicamenta , manuali di tecnica farmaceutica, Codex delle

preparazioni galeniche, Formulario galenico nazionale o F.N. (“Galenici tradizionali di derivazione

magistrale”) compreso nella F.U della Repubblica Italiana fino alla X ed. ecc. ecc.)

- dispositivi di protezione individuale; (camici monouso, calzari, cuffie, guanti in lattice monouso,

occhiali protettivi, visiera protettiva, mascherine di protezione ecc. ecc.)

Contenitori utilizzati dal farmacista per le preparazioni

“1. Il titolare della farmacia, ovvero il direttore responsabile, deve ottenere dal fornitore il certificato comprovante la

conformità alla Farmacopea Ufficiale.(pagina 449 e seguenti) dei contenitori primari utilizzati per le preparazioni.”

(articolo 6 DM 18/11/03)

Il produttore deve certificare la rispondenza dei contenitori ai saggi della F.U. e la loro idoneità all’uso cui sono destinati.

La certificazione parrebbe sostituibile da un’idonea marchiatura (es. F.U.)

La F.U. distingue e definisce vari tipi di contenitori: ”monodose”, “multidose”, “ben chiuso”, “ermeticamente chiuso”,

“saldato”, “con chiusura inviolabile”, “ a prova di bambino”.

I contenitori possono essere in vetro o in plastica a seconda dell’uso farmaceutico cui sono destinati.

Tra i contenitori di vetro, la F.U. prevede: “fiale”, “bottiglie”, “flaconi”, “siringhe” e “capsule”.

Il vetro può essere “incolore”, “colorato”, “neutro”, ”silico-sodico-calcico”; il vetro può essere di tipo I e II (per

preparazioni acquose per uso parenterale), di tipo III (per preparazioni non acquose e polveri per uso parenterale e per

preparazioni non per uso parenterale), di tipo IV (per preparazioni non ad uso parenterale).

I contenitori (ad eccezione di quelli in vetro di tipo I) non possono essere riutilizzati.

La scelta di un appropriato contenitore finale é critica per assicurare la qualità e la conservazione del contenuto.

Contenitori (vedi anche M 22) e sistemi di chiusura devono impedire perdite, contaminazioni degli agenti atmosferici e

variazioni di composizione dovute alla migrazione di componenti o alla cessione di costituenti i contenitori e le chiusure .

MATERIE PRIME (vedi anche M 10 e “Premessa”)

Definizioni

Sostanza attiva: qualsiasi sostanza o miscela di sostanze destinata a essere utilizzata nella produzione di un

medicinale e che, se impiegata nella produzione di quest'ultimo, diventa un principio attivo di detto medicinale

inteso a esercitare un'azione farmacologica, immunologica o metabolica al fine di ripristinare, correggere o

modificare funzioni fisiologiche, ovvero a stabilire una diagnosi medica;


MEDICINALI

9.9

Eccipiente: qualsiasi componente di un medicinale diverso dalla sostanza attiva e dal materiale di imballaggio”

(articolo 1 del DLGS 219/06, come modificato dall’articolo 1 del DLGS 17/14)

La farmacia può acquistare le materie prime (comprese le droghe vegetali) solo da rivenditori autorizzati.

“1. La documentazione delle materie prime deve contenere almeno le seguenti informazioni:

a) denominazione comune e/o nome chimico;

b) quantità acquistata;

c) data di arrivo;

d) numero di lotto, nome del produttore e nome dell’eventuale distributore;

e) eventuale numero di riferimento interno attribuito dal farmacista;

f) certificato di analisi, datato e sottoscritto dal responsabile di qualità del produttore e/o fornitore, che riporti

la rispondenza ai requisiti di Farmacopea o alle specifiche di qualità del produttore (se non oggetto di una

specifica monografia in F.U.), la data limite di utilizzazione e/o di rititolazione (effettuata, in genere dal

farmacista; deve essere completata dalla data limite di utilizzazione), le condizioni di conservazione e di

manipolazione (eccetto i saggi che non consentono una quantificazione; non sembrano aderenti alla richiesta,

espressioni generiche quali: “nei limiti” ecc.; devono anche essere indicate le eventuali impurezze presenti e la

loro concentrazione); il certificato di analisi è sempre indispensabile (anche quando si utilizzano sostanze di

uso alimentare corrente: acqua, olio di oliva ecc).

g) tipo e risultato degli eventuali controlli eseguiti dal farmacista

h) accettazione o rifiuto per l’utilizzazione nella preparazione, datata e firmata dal farmacista responsabile.

2. Il titolare della farmacia, ovvero il direttore responsabile, deve ottenere dal fornitore una dichiarazione di

conformità alle norme brevettuali italiane delle materie prime cedute (vedi M 10.8).

3. Per le materie prime acquistate anteriormente al 1° gennaio 2004, il titolare della farmacia, ovvero il direttore

responsabile, deve apporre sulla confezione apposita annotazione che la materia prima è stata acquistata prima

di tale data.

4. Per le materie prime acquistate successivamente al 1° gennaio 2004 il titolare della farmacia, ovvero il direttore

responsabile, deve apporre sulla confezione, facendo riferimento alla fattura di acquisto ovvero al documento di

trasporto, un numero progressivo e la data di primo utilizzo.

5. Tutte le materie prime (anche vegetali) presenti in farmacia devono essere numerate con numerazione unica

(e progressiva; vanno anche riportate le date di arrivo in farmacia e di primo utilizzo). Sul certificato di analisi

deve essere apposta la numerazione e la data di ricezione. Tale certificato deve essere conservato.

6. Al momento dell’esaurimento della confezione di materia prima usata, deve essere apposta sulla etichetta della

stessa, la data di ultimo utilizzo. Il flacone vuoto deve essere conservato per sei mesi a partire da tale data.”

(articolo 7 DM 18/11/03)

“3. Per le materie prime anche importate da Stati terzi deve essere disponibile un certificato di conformità alle

norme di buona fabbricazione rilasciato all'officina di produzione dalle Autorità competenti di uno Stato

dell'Unione europea.....

3-bis. Il disposto del primo periodo del comma 3 si applica dal 3 luglio 2013. Fino a tale data le materie prime

devono essere corredate di una certificazione di qualità che attesti la conformità alle norme di buona

fabbricazione rilasciata dalla persona qualificata responsabile della produzione del medicinale che utilizza le

materie prime. Resta ferma la possibilità,per l'AIFA,di effettuare ispezioni dirette a verificare la conformità delle

materie prime alla certificazione resa.” (articolo 54, commi 3 e 3bis, del DLGS 219/06, come modificati, da

ultimo, dal D.L. 216/11, come convertito dalla legge 14/12 )

.

“Le droghe vegetali devono essere fornite alla farmacia in confezione integra, recante in etichetta anche le seguenti

indicazioni:

- denominazione della droga e nome botanico della pianta secondo il nome scientifico della specie ufficialmente

riconosciuto ed accettato dalla farmacopea o dai documenti scientifici particolarmente qualificati, con eventuale

indicazione, in parentesi, dei sinonimi più utilizzati

- luogo di origine della droga

- se ottenuta da pianta spontanea o coltivata

- data di raccolta, data di confezionamento e data limite di utilizzazione

- forma di presentazione della droga (se polvere, con indicazione del numero)

- il titolo che deve essere riferito al o ai principi attivi o costituenti caratteristici o ad altri caratteri specifici,

riportati nelle singole monografie.(“Norme di buona preparazione dei medicinali in farmacia” della F.U.)

Eccipienti

EMA e Commissione Europea hanno aggiornano (sito AIFA 11/10/17 ) l’allegato alle Linee guida sugli eccipienti

nell’etichettatura e nel foglio illustrativo dei medicinali; la sua consultazione è indispensabile anche per le

preparazioni magistrali (vedi punto 7)


MEDICINALI

9.10

“…La maggior parte degli eccipienti sono considerati inattivi ma in determinate circostanze possono provocare azioni o

effetti noti che, a garanzia della sicurezza nell’assunzione dei medicinali, devono essere dichiarati nell’etichetta e nel foglietto

illustrativo….. Obiettivo principale dell’aggiornamento…è stato quello di considerare tutte le questioni in materia di

sicurezza che in precedenza non erano state affrontate. Particolare attenzione è stata posta sui farmaci somministrati ai

bambini o alle donne in gravidanza. Le informazioni aggiunte aiuteranno gli operatori sanitari a prendere decisioni più

consapevoli nella prescrizione dei medicinali e a garantire la sicurezza dei pazienti.

Il documento, pubblicato insieme a relazioni scientifiche e disponibile in tutte le lingue dell’Unione Europea, si applica sia ai

prodotti autorizzati a livello centrale che nazionale.“

“L'eccipiente, anche se non è considerato componente e non è espressamente indicato in ricetta, va esplicitato in

etichetta e tariffato senza essere conteggiato come componente aggiuntivo”(nota 1, in calce all’Allegato B della

Tariffa nazionale vigente; vedi M 21)

Documentazione materie prime

Denominazione comune e/o nome chimico;

Quantità acquistata

Numero di lotto, nome del produttore e nome dell’eventuale distributore;

Data di ricezione..........

Numerazione progressiva assegnata dalla farmacia.........../........

Numero del documento di trasporto e poi della fattura........................................................................ ....................

Data di utilizzo iniziale........

Data di fine utilizzo........

Prezzo di acquisto (dato non obbligatorio ma utile ai fini della tariffazione)

Il farmacista è sempre responsabile della qualità delle materie prime utilizzate, per cui deve essere a conoscenza delle

“specifiche” delle sostanze utilizzate, della loro corrispondenza ad una monografia di una Farmacopea della Comunità

europea e, comunque alla monografia generale della F.U.: “Sostanze per uso farmaceutico”.

Le materie prime vanno conservate secondo le indicazioni del produttore, anche se non coincidenti con la F.U.

Per le “sostanze tossiche o molto tossiche” (“veleni”; vedi M 10, punti 3 e 5) è obbligatoria la disponibilità della

“scheda di sicurezza”, fornita gratuitamente dal produttore (articolo 25 del D.L.G.S. 52/97) e, se classificate T o T+

(tossiche o altamente tossiche), la custodia in armadio chiuso a chiave.

Le materie prime utilizzabili per la preparazione dei medicinali in farmacia sono esclusivamente quelle riportate in una

monografia di una Farmacopea della Comunità europea o presenti in un medicinale autorizzato in un Paese della

Comunità europea (vedi sotto, M 9.10 e M 17.2).

La detenzione di sostanze e prodotti in violazione delle prescrizione per la conservazione e l’etichettatura contenute nella

F.U. sono punite con una sanzione amministrativa da 1.549,37 a 9.296,22 €. (articolo 34, 2° e 3° comma R.D. 1706/38)

Non sono utilizzabili “basi” reperibili in commercio già pronte (Pasta di Fissan, Base Restiva, Crema base Essex ecc.) che

potrebbero ostacolare la valutazione di possibili interazioni tra sostanze attive ed eccipienti (nota 257 del 21/12/04 della

Commissione per la Farmacopea).

Sostanze suscettibili di impiego per la produzione di stupefacenti e sostanze psicotrope

L’articolo 70 del DPR 309/90, prevede una particolare regolamentazione per le “sostanze suscettibili di impiego per la produzione di

stupefacenti e sostanze psicotrope”, individuandole e suddividendole in tre categorie:

- categoria a

efedrina, ergometrina, ergotamina, acido lisergico, uno-fenil-due-propanone (fenilacetone), pseudo efedrine, acido acetilantremilico

(acido due-acetammidobenzoico), 3-4 metilenodiossifenil due-propanone, isosafrolo, piperonale, safrolo, i loro sali;

categoria b:

anidride acetica, acido antranilico, acido fenilacetico, piperidina, i loro sali;

categoria c:

acetone, etere etilico (ossido di etile), metiletilchetone (butanone), toluene, permanganato di potassio, acido solforico,

acido cloridrico, i loro sali (tranne quelli dell’acido cloridrico e dell’acido solforico).

Produzione, commercio ecc. delle sostanze della categoria a) sono soggetti alla stessa autorizzazione prevista per gli stupefacenti; la

farmacia e’ esclusa dall’obbligo per l’acquisto e la vendita di tali sostanze a forma e dose di medicamento.

Le sostanze della categoria a) possono essere fornite solo a soggetti autorizzati.

Gli operatori sono tenuti a documentare le transazione relative alle sostanze di categoria a) e b): tutti i documenti devono riportare nome

e categoria della sostanza, peso, nome ed indirizzo del fornitore, del distributore e del destinatario.

La documentazione deve comprendere una dichiarazione dell’acquirente in cui è indicato l’impiego specifico della sostanza.

La documentazione deve essere conservata per i tre anni successivi a quello della transazione.

La documentazione può essere omessa per alcune sostanze se vendute al di sotto di certe quantità (anidride acetica < di 20 lt, acido

antranilico e suoi sali < di 1 kg, acido fenilacetico e suoi sali < di 1 kg, piperedina e suoi sali < di 0,5 kg)


MEDICINALI

9.11

Gli operatori hanno l’obbligo di comunicare, al più tardi al momento dell’effettuazione, le singole operazioni commerciali, secondo

modalità che il Ministero della salute stabilirà con apposito decreto. Gli operatori devono dare alla autorità preposta tutte le

informazioni richieste e segnalare tempestivamente le circostanze che possono indurre a ritenere che le sostanze possano essere

impiegate per la produzione di sostanze stupefacenti e psicotrope.

Le inadempienze sono sanzionate.

SMALTIMENTO MATERIE PRIME SCADUTE O INUTILIZZABILI

SMALTIMENTO CONTENITORI DI MATERIE PRIME Sia le materie prime scadute o inutilizzabili che i loro contenitori primari vanno smaltiti tramite aziende autorizzate alla raccolta e

all’avvio alla distruzione di sostanze pericolose.

I raccoglitori secondari possono essere smaltiti nel rispetto della normativa sui rifiuti differenziati.

Il farmacista preparatore che segue le Norme di Buona Preparazione semplificate deve conservare i contenitori esauriti delle

sostanze per 6 mesi dall’ultimo utilizzo; da tale obbligo è sollevato chi segue le Norme di Buona Preparazione Integrali.

Il punto 17 dell’Allegato B della Tariffa dei medicinali vigente (vedi M 21) prevede “In caso di allestimento di

preparazioni magistrali contenenti sostanze citotossiche, mutagene, teratogene, biologiche ed emoderivate” per le

operazioni di smaltimento e sanificazione un costo aggiuntivo di € 6.00

Sostanze zuccherine (P 10)

Per l’utilizzo delle “sostanze zuccherine” (saccarosio, glucosio e isoglucosio) sopravvive una speciale normativa, la cui

applicabilità alle preparazioni magistrali realizzate in farmacia sembra esclusa.

VALIDITÀ TEMPORALE DELLE SOSTANZE (vedi anche M 22)

“I prodotti costituenti l’oggetto di una monografia della F.U. devono soddisfare a questa monografia per tutta la durata

di utilizzazione” (F.U.: “Principi generali”) Le sostanze prive di una monografia in F.U. sono valide sin quando sono

"pure, genuine e non alterate" e "allo stato di ottima conservazione" (art.36 del RD 1706/38) e corrispondenti a quanto

indicato dal produttore nella scheda tecnica.

Per le sostanze va rispettato il termine di validità indicato dal produttore (anche se non coincidente con quello

eventualmente riportato nella corrispondente monografia della F.U.): “La conservazione delle materie prime deve essere

fatta seguendo le indicazioni del produttore. Prima dell’uso nella preparazione, le materie prime devono essere

sottoposte a controllo allo scopo di accertarne la qualità e l’idoneità all’uso Il controllo deve comprendere l’analisi

quali-quantitativa sia del principio attivo (purezza del composto) che delle sostanze correlate (impurezze) la cui

concentrazione deve essere contenuta nei limiti di accettabilità menzionati dalle specifiche di qualità.” (Norme di buona

preparazione dei medicinali in farmacia F.U.)

Le materie prime vanno conservate in modo di prevenire contaminazioni e confusioni, garantire la loro conservazione;

una particolare attenzione deve essere posta all'acqua da utilizzare, anche in riferimento alla eventuale carica

microbica (acqua bollita di fresco). Il farmacista deve vigilare sulla rotazione delle scorte delle materie prime

La cosiddetta “scadenza” indicata sulla confezione è la data limite entro la quale il produttore garantisce che, se

correttamente conservato, la sostanza si mantiene nei parametri indicati nella scheda tecnica. Il farmacista può

procedere autonomamente (assumendosene tutta la responsabilità) alla rititolazione della sostanza e, se corrispondente

ai requisiti tecnici richiesti (F.U., scheda tecnica del produttore) assegnargli un periodo di ulteriore validità che

dovrebbe essere inferiore (non oltre la metà) di quello inizialmente assegnato dal produttore.

La “scadenza” di una sostanza non può essere presunta, sulla base del periodo trascorso dall’ultimo controllo o del

confezionamento né si può equiparare la sua detenzione a quella di un medicinale scaduto o guasto o imperfetto (e

neanche si può parlare di detenzione per la vendita), non trattandosi di medicinale, ma solo di prodotto destinato alla

produzione di preparazioni magistrali. Il momento nel quale il farmacista ha la responsabilità di usare sostanze “pure e

genuine” e rispondenti ai saggi della F.U., è quello in cui si accinge ad usare la sostanza per una preparazione ed è questa

l’occasione in cui non si può procedere senza aver provveduto ai saggi e ai controlli, ritenuti necessari o opportuni.

La detenzione e la vendita di sostanze e prodotti in violazione delle prescrizioni per la conservazione e l’etichettatura

contenuti nella Farmacopea (articolo 34, comma 2 e 3 del R.D. 1706/38) o non corrispondenti ai saggi in essa indicati

(articolo 35, comma 1 del R.D. 1706/38) sono puniti, ai sensi dell’articolo 358 del T.U.LL.SS., con una sanzione

amministrativa (vedi F 17) da 1.549,37 a 9.296,22 €.

Sostanze ad uso tecnologico e/o commerciale (vedi M 10, punto 5 e P 11)

Le sostanze acquistate dalla farmacia per la vendita come tali, preconfezionate dal produttore e/o fornitore, nel

rispetto della normativa sul commercio (tabelle merceologiche delle farmacie; vedi N 5) vanno custodite

separatamente da quelle destinate al laboratorio e non numerate ma tenendo memoria della loro movimentazione

ECCEZIONE GALENICA

“I diritti di brevetto per invenzione industriale consistono nella facoltà esclusiva di attuare l’invenzione e di

trarne profitto nel territorio dello Stato...La facoltà esclusiva....attribuita dal diritto di brevetto non si


MEDICINALI

9.12

estende…alla preparazione estemporanea, e per unità, di medicinali nelle farmacie, su ricetta medica, ed ai

medicinali così preparati, purché non si utilizzino principi attivi realizzati industrialmente*” (articolo 68,

comma 1, lettera b del DLGS 30/05 n. 30).

Si tratta della cosiddetta “eccezione galenica” valida per l’esclusiva spedizione di prescrizioni estemporanee”.

*La dizione “purché non si utilizzino principi attivi realizzati industrialmente” richiede, però, indispensabili chiarimenti; al momento,

autorevoli commentatori, ritengono che vada intesa come coerente con la sentenza della Corte di Cassazione 4018/2003 che ha

ritenuto legittima da parte del farmacista la spedizione di prescrizioni mediche contenenti sostanze coperte da brevetto. a condizione

che le produca direttamente (sic) o le acquisti da venditori autorizzati (produttore o suoi concessionari autorizzati) ed esclusivamente

nella quantità indispensabile alla realizzazione della preparazione di cui ha ricevuto la prescrizione medica.

La conseguenza è che l’acquisto di sostanze coperte da brevetto o da certificato complementare che il farmacista ha il

diritto/dovere di poter reperire per “spedire” delle prescrizioni mediche magistrali (alla cui realizzazione è obbligato e ne l più

breve tempo possibile), va fatto con grande attenzione .

Con segnalazione del 08/10/15, l’Autorità Garante per la concorrenza me e il mercato ha indicato l’incongruenza e richiesto

un urgente intervento legislativo: “…Ora da un raffronto tra la normativa nazionale e quella dei principali ordinamenti UE

emerge che siffatto obbligo non ha eguali, la normativa italiana risultando l’unica a prevedere la condizione di inutilizzabi lità di

principi attivi prodotti industrialmente…..l’art. 68 CPI abbia introdotto una grave barriera produttiva a carico di una concorrenza

di per sé già residuale: il singolo farmacista, che non dispone di mezzi e apparati idonei a consentire una produzione standardizzata

e su vasta scala, né ai sensi di legge potrebbe allestire galenici magistrali in assenza di apposita ricetta medica relativa a uno

specifico paziente, può infatti incidere soltanto in modo marginale sulle dinamiche dei mercati farmaceutici, attualmente dominate

dai grandi operatori dell’industria di riferimento. Per altro verso, a fronte della crescente attenzione alla personalizzazione delle

cure espressa nel settore medico-farmaceutico, una maggiore disponibilità sul mercato di prodotti “su misura” quali quelli

galenici, idonei a garantire un indubbio beneficio ai consumatori in termini di maggior scelta e più mirata efficacia terapeu tica,

potrebbe stimolare la concorrenza tra prodotti, svolgendo anche un’utile funzione di sviluppo di una migliore consapevolezza

medica e commerciale nei consumatori di prodotti farmaceutici… Alla luce di quanto sopra rilevato, l’Autorità segnala dunque

l’importanza di provvedere ad un riallineamento della normativa nazionale con quelle principali dell’UE sotto il profilo delle

modalità di esercizio della c.d. eccezione galenica, a mezzo dell’abrogazione del divieto di utilizzo di principi attivi realizzati

industrialmente che risulta attualmente contenuto nell’articolo 68 CPI..”

La Corte di Cassazione, con sentenza 2918/2013 ha ritenuto lecito”…consentire al farmacista di preparare e vendere al paziente un

medicinale con diverso dosaggio o con diverso eccipiente rispetto a quello del medicinale posto in vendita dal titolare del brevetto

e ciò solo nei casi in cui il paziente necessiti di tale diverso dosaggio o sia allergico all’eccipiente utilizzato, per il medicinale

commercializzato dal titolare del brevetto.”

“Il titolare della farmacia, ovvero il direttore responsabile, deve ottenere dal fornitore una dichiarazione di

conformità alle norme brevettuali italiane delle materie prime cedute. (articolo 7 del DM 18/11/03).

Se la richiesta, come appare logico, viene avanzata al detentore del brevetto, dovrebbero valere le previsioni

dell’articolo 105, comma 4 del DLGS 219/06 prevede che “Il titolare dell’AIC è obbligato a fornire, entro le

48 ore, su richiesta delle farmacie, anche ospedaliere, un medicinale che non è reperibile nella rete di

distribuzione regionale” e quanto indicato dall’Autorità garante per la concorrenza e per il mercato

(Provvedimento 05/10/00) che ricorda che “il detentore del brevetto è obbligato a fornire (“senza poter pretendere

l’esibizione della prescrizione medica”), la quantità del medicinale necessaria per l’allestimento della specifica

prescrizione medica presentata in farmacia.”

Se il farmacista preferisce rivolgersi ad un fornitore diverso dal detentore del brevetto, oltre che a

pretendere la speciale dichiarazione, farà bene a rammentare che l’acquisto da rivenditori che, pur

autorizzati al commercio di sostanze chimiche, non ne sono entrati in possesso nel rispetto della protezione

brevettuale, può configurare il reato di ricettazione (se il non rispetto della tutela brevettuale è noto per essere,

ad esempio, stato comunicato dal detentore del brevetto) o di incauto acquisto (se l’illecito possesso può essere

facilmente presunto dal prezzo eccessivamente diverso da quello del detentore del brevetto, dalla carenza di

certificati di analisi del produttore o altro); l’allestimento di medicinali utilizzando sostanze che non hanno

rispettato l’iter legale può comportare l’ipotesi di realizzazione di medicinali guasti o imperfetti.

Per quanto riguarda l’eccezione galenica, va anche considerato che:

- la F.U. nella sua introduzione sottolinea che le farmacie non dovrebbero preparare medicinali equivalenti a

quelli autorizzati reperibili in commercio.

- la Corte di cassazione, con sentenza39187/13, a proposito dell’eccezione galenica ha chiarito che “…si tratta

appunto di situazioni eccezionali nelle quali i farmaci esistenti sul mercato non sono in grado mdi curare un certo

paziente, essendo necessario allestire un dosaggio diverso rispetto a quello contenuto nelle specialità medicinali offerte

dal mercato…..scopo dell’eccezione galenica è appunto , quello di consentire al farmacista di preparare e vendere al

paziente un medicinale con diverso dosaggio o con diverso eccipiente rispetto a quello del medicinale posto in vendita

dal titolare del brevetto e ciò solo nei casi in cui il paziente necessiti di tale diverso dosaggio o sia allergico

all’eccipiente utilizzato per il medicinale commercializzato dal detentore del brevetto…..Si deve ritenere, pertanto, che

l’eccezione galenica, per come è stata configurata dal Legislatore, non può assolutamente legittimare una sorta di

mercato parallelo delle sostanze brevettate…”

Va sempre tenuto conto che ad un principio attivo “caduto dal brevetto” possono residuare indicazioni o

dosaggi ancora coperti da brevetto, il cosiddetto “brevetto d’uso” (es. finasteride da 1 mg, per l’alopecia).

Sconfezionamento di medicinali

La nota 3, in calce all’Allegato B della nuova “Tariffa dei medicinali (DM 22/09/17, vigente dal 09/11/17),

riportata in M 21, da le seguenti indicazioni:

“Qualora sia necessario o espressamente richiesto dal medico ricorrere allo sconfezionamento di un medicinale

industriale dotato di AIC, questo si considera come un componente della relativa forma farmaceutica allestita.


MEDICINALI

9.13

Sulla ricetta o sul foglio di lavorazione si indica nome, lotto e data di scadenza del medicinale utilizzato che,

esaurito o meno, si consegna all’utente unitamente al foglietto illustrativo.”

Sulla fattibilità dell’operazione si era già pronunciatao il Consiglio di Stato, con sentenza n. 4257/2015, a

proposito dell’allestimento di sacche di miscele nutrizionali, su prescrizione personalizzata, per trattamenti

parenterali domiciliari, ha considerato legittimo lo sconfezionamento dei medicinali industriali per utilizzare il

relativo principio attivo nell’allestimento di una preparazione magistrale.

La sentenza vale, ovviamente per il solo caso di specie, ma si basa su argomentazioni valide anche in altre

circostanze analoghe; ne riportiamo uno stralcio:

“17.5. Se il principio attivo si trova in commercio allo stato di materia prima, il farmacista si approvvigiona di esso dal

produttore e procede all'allestimento.

17.6 Se invece il principio attivo si trova all’interno di un medicinale industrialmente prodotto, (il farmacista) non può

fare altro che utilizzare quello, poiché non vi è altro modo per garantire al paziente la possibilità di usufruire del

medicinale personalizzato che gli è stato prescritto dal medico.

17.7 Non giova nemmeno all'appellante richiamarsi all'art. 68 del d. lgs. 30/2015, il quale, nel tutelare i

farmaci coperti da brevetto, stabilisce che <la facoltà esclusiva attribuita dal diritto di brevetto non si estende tra l'altro, quale

che sia l’oggetto dell'invenzione alla preparazione estemporanea, per unità, di medicinali nella farmacia su ricetta medica e ai

medicinali così preparati, purché non si utilizzino principi attivi preparati industrialmente>>, poiché come ha correttamente

rilevato il TAR, nella sentenza impugnata, in tale ipotesi l’allestimento di formule galeniche mediante l’utilizzo

dei principi attivi contenuti in farmaci prodotti industrialmente è subordinato al reperimento del principio attivo

presso le aziende titolari del brevetto, sicché la previsione è dettata a protezione del brevetto industriale, senza

introdurre uno specifico divieto per le preparazioni galeniche

17.8. In altri termini il farmacista, per preparare la formula galenica, deve nel caso di specie rivolgersi

direttamente all'eventuale al titolare del brevetto o alle aziende o ai distributori autorizzati per ottenete il

principio attivo soggetto a privativa industriale.

17.9.I1 significato di tale disposizione è ben lumeggiato dalla pronuncia della Cass. pen., sez. II,

14.2.2012,n.5573, la quale, riferendosi proprio all’eccezione galenica di cui all'art. 68 del dlgs. 30/2005, ha

chiarito che essa contiene <<una precisazione normativa introdotta allo scopo di meglio tutelare il diritto di brevetto considerato il

proliferare dell'illegale commercio di principi attivi prodotti industrialmente > senza quindi vietare al farmacista di preparare

la formula magistrale anche con principî coperti da privativa industriale, purché l’allestimento avvenga nel

pieno rispetto delle prescrizioni mediche.

17.10. Né pare convincente il richiamo dell'appellante alla sentenza della Cass. pen., sez. fet,29.8.2073, n. 39187,

la quale ha al contrario chiarito che lo scopo dell'eccezione galenica è, appunto, quello di <<consentire al

farmacista di preparare e vendere al paziente un medicinale con diverso dosaggio o con diverso eccipiente rispetto a quello

del medicinale posto in vendita dal titolare del brevetto e ciò solo nei casi in cui il paziente necessiti di tale diverso dosaggio

o sia allergico all'eccipiente utilizzato per il medicinale commercializzato dal titolare del brevetto>>

Esclusivo utilizzo di sostanze consentite (legge 08/04/98 n. 94)

“I medici possono prescrivere preparazioni magistrali esclusivamente a base di principi attivi descritti nelle farmacopee

dei paesi dell’Unione Europea o contenuti in medicinali prodotti industrialmente di cui è autorizzato il commercio in

Italia o in altro Paese dell’Unione Europea (o contenuti in specialità medicinali la cui autorizzazione sia stata revocata

o non confermata per motivi non attinenti ai rischi di impiego del principio attivo) .La prescrizione di preparazioni

magistrali per uso orale può includere anche principi attivi diversi da quelli sopra definiti, qualora questi siano

contenuti in prodotti non farmaceutici per uso orale, regolarmente in commercio nei Paesi dell’Unione Europea;

parimenti la prescrizione di preparazioni magistrali per uso esterno può includere principi attivi diversi da quelli sopra

indicati, qualora siano contenuti in prodotti cosmetici regolarmente in commercio in detti Paesi.

Sono fatti salvi, in ogni caso i divieti e le limitazioni (vedi sotto) stabiliti dal Ministero della Sanità, per esigenze di tutela

della salute pubblica” (per le modalità prescrittive e le sanzioni a carico dei farmacisti, vedi M 17.4).

“Il Ministero della salute può vietare la utilizzazione di medicinali, anche preparati i farmacia, ritenuti pericolosi per

la salute pubblica” (articolo 154, comma 2 del DLGS 219/06)

Preparazioni magistrali off-label (vedi anche M 17.4)

Con circolare DGDMF 0036143-P-27/07/2015, il Ministero della salute fa fatto le seguenti considerazioni (nel caso,

riferite alle Preparazioni galeniche a scopo dimagrante” , ma da tenere in attenta considerazione per qualsiasi prescrizione

di preparazioni off-label):

“…Considerato che, in linea di principio, un medicinale può essere ritenuto sicuro soltanto se esso viene utilizzato secondo

delle condizioni precise posologia, durata del trattamento, interazione con altri principi attivi, rispetto delle controindicazioni

- si invitano, per quanto di rispettiva competenza, gli Organismi in indirizzo, a voler richiamare l'attenzione degli operatori

del settore affinché, nella prescrizione e preparazione dei medicinali in questione vengano garantite dette precauzioni e venga

osservata scrupolosamente la normativa vigente in materia.

Il decreto-legge1 7 febbraio 1998,n .3, convertito, con modificazioni, dalla legge 8 aprile 1998, n.94, prevede che il medico

possa prescrivere, fatti salvi i provvedimenti restrittivi emanati per talune sostanze dalle Autorità competenti preparati

magistrali a base di principi attivi unicamente se:

. descritti in una Farmacopea degli Stati membri dell'UE o nella Farmacopea europea;

. contenuti medicinali prodotti industrialmente e autorizzati i n Italia o nell'UE;


MEDICINALI

9.14

. contenuti in specialità medicinali la cui autorizzazione è stata revocata o non confermata per motivi non attinenti ai rischi

d'impiego.

Un preparato magistrale può essere prescritto per indicazioni terapeutiche non corrispondenti a quelle dei medicinali

industriali autorizzati a base dello stesso principio attivo. In tali casi il medico deve ottenere il consenso informato (articoli

33-40 del Codice deontologico del Medico; vedi F 20, punto 2 ed M 17.4) del paziente al trattamento medico e specificare

nella ricetta le esigenze particolari che giustificano il ricorso alla prescrizione estemporanea Nella ricetta il medico deve,

altresì, trascrivere, senza riportare le generalità del paziente, un riferimento numerico o alfanumerico di collegamento a dati

d'archivio in proprio possesso che consenta, in caso di richiesta da parte dell'autorità sanitaria, di risalire all'identità del

paziente trattato.

Il consenso informato, si ricorda, richiede, anche alla luce di quanto previsto dal codice deontologico, che il paziente sia

edotto, tra l’altro, dei potenziali benefici, dei possibili inconvenienti (complicanze) del trattamento proposto, nonché dei

comportamenti che il paziente dovrà osservare nel processo d i cura.

Il medico, in caso di impiego di preparati magistrali prescritti per indicazioni terapeutiche non corrispondenti a quelle dei

medicinali industriali autorizzati a base dello stesso principio attivo, nell'ambito del consenso in formato del paziente, dovrà

spiegare il razionale della terapia, il rischio di possibili eventi avversi, quali dati di efficacia sono effettivamente disponibili

nell'uso off-label del farmaco che si intende somministrare, eventuali controindicazioni e interazioni con altri farmaci.

Si sottolinea I’'importanza che il medico informi puntualmente il paziente sia sulla posologia che sulle modalità di

somministrazione e trascriva detti dati nella ricetta, affinché il farmacista li riporti, in ottemperanza all'art. 37 del regio

decreto n. 1706/938, sull'etichetta che appone sul recipiente o sull'involucro del medicinale.

Si ricorda, altresì, che a fronte di tali prescrizioni, il farmacista preparatore, deve tener presente che:

-le preparazioni a base di sostanze anoressizzanti, ai sensi della tabella 5 della farmacopea Ufficiale, sono vendibili solo

dietro presentazione di ricetta medica, da rinnovare volta per volta e da ritirare dal farmacista; la ricetta è valida 30 giorni;

- ai sensi dell'art.37 del RD 170611938, sulle etichette che appongono sui recipienti o sugli involucri dei medicinali,

farmacisti hanno I 'obbligo di annotare tra l’altro, la dose di somministrazione;

- ai sensi dell'art. 5, commi 3, 4 e 5, del decreto-leggel7 febbraio 1998,n -23,come convertito in legge, le ricette di cui sopra,

in originale o in copia, sono trasmesse mensilmente dal farmacista all’ azienda unità sanitaria locale o all'azienda

ospedaliera che le inoltrano al Ministero della salute.

In sede di dispensazione, così come richiamato dal codice deontologico, il farmacista deve "vigilare affinché non si realizzi

un uso inappropriato o un abuso d i medicinali o di altri prodotti che possano comportare alterazioni dell' equilibrio psico-

fisico del paziente".

Si richiama l’attenzione sull'importanza che anche i l farmacisti, all'atto della dispensazione dei preparati magistrali a scopo

dimagrante, nel rispetto di quanto indicato dal medico nella ricetta garantisca una informazione sanitaria chiara e completa

con particolare riferimento all'uso appropriato dei medicinali, alle loro controindicazioni, allo scrupoloso rispetto della

posologia indicata dal medico, anche al fine di contrastare forme di abuso.

Le ASL territorialmente competenti che riscontrino eventuali irregolarità sulle ricette che ricevono ai sensi d ell'art.5,comma

4, del decreto-legge 17 febbraio 98,n.23, come convertito in legge,(94/98) sono tenute ad espletare le azioni di vigilanza di

competenza, provvedendo, qualora sussistano le condizioni, a segnalare agli Ordini professionali le violazioni riscontrate, a

disporre ispezioni e provvedimenti sanzionatori di i propria competenza.

Da ultimo, si sottolinea che la tutela della salute dei pazienti è garantita anche attraverso la puntuale osservanza delle norme

di farmacovigilanza da parte di tutti gli operatori sanitari.

La detenzione di preparazioni estemporanee che richiedono prescrizione medica senza la contemporanea presenza

della prescrizione medica è equiparata alla messa in commercio di medicinali non autorizzati ed è punita con l’arresto

fino a un anno e con l’ammenda da 2.000.00 a 10.000,00 € (articolo 147, comma 2 del DLGS 219/06)

La preparazioni di medicinali officinali non corrispondenti alle formule o alle norme prescritte dalla Farmacopea

o privi delle caratteristiche di genuinità, purezza e ottima conservazione sono punite con una sanzione

amministrativa da 1.549,37 a 9.296,22 € (art. 35, 2° comma, R.D. 1705/38)

Principali limitazione all’utilizzo di particolari principi o categorie di principi attivi sostanze anoressizzanti ad azione centrale e ad altre sostanze utilizzabili a scopo dimagrante(vedi M 17, punto 9) ;

metadone (vedi M 17, punto 8)

- acido borico: non è consentito superare la concentrazione dello 0,5% per le preparazioni ad uso stomatologico, quella del 3% per

le preparazioni ad uso rinologico, dermatologico, ginecologico, oftalmologico e otologico; quella del 5% per i talchi (DM

10/12/79); le preparazioni contenenti acido borico per uso non oftalmologico non devono essere destinate a bambini di età

inferiore a 3 anni;

- alcool metilico, alcoli diversi dall'alcool etilico, alcool etilico denaturato: "E' fatto divieto di fabbricare, detenere per vendere,

mettere in commercio...prodotti farmaceutici...specialità medicinali, disinfettanti…che contengano alcol amilico, alcool

metilico e altri alcoli diversi dall'alcool etilico..." (art. 251 del T.U.LL.SS.); il divieto comprende l'alcol etilico denaturato, che

contiene alcol metilico (presente nel denaturante di Stato).

- molti medicinali (es. acido acetilsalicilico, metaclopramide, paroxetina ecc) sono controindicati in pazienti non adulti; la loro

prescrizione, in pazienti di età inferiore a quella consentita : solo dietro specifica assunzione di responsabilità del prescrittore

- ecc. ecc.

Preparazioni estemporanee a base di piante per uso alimentare (vedi P 5, punto 8)


MEDICINALI

9.15

“…possono essere oggetto di preparazioni estemporanee da allestire in farmacia o in esercizi diversi dalle

farmacie, quali erboristerie o altri esercizi commerciali dove viene effettuata la vendita di medicinali (ai sensi

dell’art. 4 del D.L. 4 luglio 2006 così come convertito dalla legge 4 agosto 2006, n. 248), se dotati di un idoneo

laboratorio per la manipolazione e il confezionamento di alimenti, piante e derivati di uso consolidato nel settore

alimentare e/o ammesse all’impiego negli integratori alimentari, come da elenco pubblicato sul proprio portale”.

(nota Ministero della salute DGSAN 0015807 del 19/05/10)

Preparazioni estemporanee a base di minoxidil

Le preparazioni per applicazione cutanea contenenti Minoxidil in concentrazione superiore al 2% non richiedono

prescrizione medica per la dispensazione (F.U. XII, tabella 4, punto 9, riportata in questa sede alla tabella fuori

testo n. 11). Il farmacista può preparare e tenere in farmacia (massimo 3 kg), le preparazioni (al 2, 3, 5%) riportate

nella British Pharmacopeia 2009.

Limitazioni alla utilizzabilità di sostanze attive nelle preparazioni magistrali per uso veterinario “ Le sostanze farmacologicamente attive del medicinale (destinato ad animali “da reddito”) …, devono essere comprese negli allegati I,

II, III del regolamento (CEE) n. 2377/90 (ora allegato 1 del Regolamento UE 37/2010) ed un veterinario responsabile deve

prescrivere un appropriato tempo di attesa per tali animali per garantire che gli alimenti derivanti dagli animali trattati non

contengano residui nocivi per i consumatori. Il tempo di attesa, a meno che non sia indicato sul medicinale impiegato per le specie

interessate, non può essere inferiore a 7 giorni per le uova ed il latte, a ventotto giorni per le carni di pollame e di mammiferi, inclusi il

grasso e le frattaglie e a 500 gradi/giorno per le carni di pesce. Altre sostanze farmacologicamente attive ritenute indispensabili per il

trattamento di affezioni degli equidi destinati alla produzione di alimenti e non ricomprese nel regolamento (CEE) n. 2377/90 (ora

allegato 1 del Regolamento UE 37/2010) possono essere impiegate con un tempo di attesa di almeno sei mesi, purché presenti in

apposito elenco stabilito in sede comunitaria.” (art. 11, comma 2, DLGS 193/06)

La farmacia in base alla sua licenza commerciale (“Tabella speciale per i farmacisti” vedi N 5) può vendere al pubblico

“prodotti chimici, in genere, non di uso farmaceutico” e sostanze farmacologicamente attive solo sotto forma

di preparazioni medicinali.

Per le sostanze farmacologicamente attive di possibile uso veterinario, il divieto è specificatamente previsto.

Tali sostanze possono essere cedute solo tra fabbricanti, grossisti autorizzati e farmacisti (per la realizzazione di

preparazioni galeniche). E’ vietato somministrare agli animali sostanze farmacologicamente attive se non attraverso

medicinali veterinari autorizzati o realizzati in farmacia.

Tutte le transazioni commerciali relative a sostanze che possono essere impiegate per la fabbricazione di medicinali

veterinari devono essere registrate, in modo particolareggiato su apposito registro e il registro deve essere conservato per

almeno tre anni dall'ultima registrazione per le ispezioni del Ministero della salute.

La norma è più esplicita per certe sostanze:“....le imprese che producono, acquistano o comunque commercializzano

sostanze ad azione tireostatica, estrogena, androgena, gestagena, o sostanze beta agoniste devono conservare un

registro su cui annotare, in ordine cronologico, le quantità prodotte o acquistate e quelle cedute o utilizzate per la

produzione di medicinali e coloro ai quali le hanno cedute e dai quali le hanno acquistate. (DLGS 336/99)

Medicinali soggetti a prescrizione limitativa

“I preparati magistrali a base di principi attivi contenuti in medicinali di origine industriale e soggetti a ricetta

limitativa secondo gli artt. 92, 93 e 94 del Decreto legislativo 24 aprile 2006, n. 219 e successive modificazioni

possono essere allestiti solo alle condizioni previste in sede di AIC per i medicinali industriali corrispondenti.” (nota in calce alla tabella 4 della F.U.).

Cloralio idrato 1. E' fatto divieto ai medici di prescrivere e somministrare preparazioni magistrali contenenti il principio attivo cloralio

idrato e ai farmacisti di eseguire preparazioni magistrali contenenti il predetto principio attivo. (articolo 1 del DM 30/06/16)

ANORESSIZZANTI AD AZIONE CENTRALE ED ALTRI PRINCIPI ATTIVI UTILIZZATI/UTILIZZABILI A

SCOPO DIMAGRANTE, NELLE PREPARAZIONI MAGISTRALI (DM 26/05/87, 30/12/92, 13/04/93, 17/09/97, 18/09/97,

30/10/98, 05/01/99, 24/01/00, 07/03/02, 07/08/02, Ordinanze del TAR Lazio 4976, 4977, 4979/2000; legge 94/98, DM 02/08/11, DM

20/05/15, 27/07/15 e 04/08/15, 02/12/15, 22/12/16, come rivisto dal DM 31/03/17)

Il divieto all’uso di sostanze ad azione anoressizzante centrale nelle preparazioni magistrali, oggetto di molti

singoli provvedimenti, è stato definitivamente sancito dal DM 02/08/11 (confermato successivamente dalla legge

79/14) che ha escluso AMFEPRAMONE, FENDIMETRAZINA, FENTERMINA E MAZINDOLO, dalla tabella dei medicinali

del DPR 309/90 (in quanto sostanze con forte potere tossicomanigeno e suscettibili di abuso), rendendoli non

utilizzabili nei medicinali; nel 2015, con analoghi provvedimenti è stato vietato ai medici di prescrivere e ai

farmacisti di realizzare, preparazioni a fini dimagranti contenenti EFEDRINA,

FENILPROPANOLAMINA/NOREFEDRINA, PSEUDOEFEDRINA e, se in combinazione associata tra loro, TRIAC,

CLORAZEPATO, FLUOXETINA, FUROSEMIDE, METFORMINA, BUPROPIONE E TOPIRAMATO.


MEDICINALI

9.16

Con nota DGMDF 0036143-P- 27/07/2015, il Ministero della salute ha così riepilogato la normativa vigente e gli

adempimenti a carico di medici farmacisti:

Preparazioni galeniche magistrali a scopo dimagrante.

L'Agenzia Italiana del Farmaco ha segnalato a questa Amministrazione un uso incongruo delle sostanze impiegate nella

prescrizione dei galenici magistrali a scopo dimagrante.

In merito a tali preparazioni l 'Agenzia ha più volte evidenziato i seguenti aspetti che concorrono a rendere poco sicure le

prescrizioni i n questione:

' la documentazione disponibile sui singoli principi attivi, quando somministrati in associazione non garantisce

la sicurezza degli stessi;

' la mancanza nelle preparazioni magistrali di fogli illustrativi relativi alle caratteristiche delle preparazioni

prescritte ai quali i pazienti possono fare riferimento;

' la dubbia acquisizione d i un consenso informato del paziente per ogni prescrizione;

' l'abuso legato all'utilizzo di questi principi attivi per finalità estetiche piuttosto che terapeutiche.

Considerato che, in linea di principio, un medicinale può essere ritenuto sicuro soltanto se esso viene utilizzato secondo delle

condizioni precise -posologia, durata del trattamento, interazione con altri principi attivi, rispetto delle controindicazioni- si

invitano, per quanto di rispettiva competenza, gli Organismi in indirizzo, a voler richiamare l'attenzione degli operatori del

settore affinché, nella prescrizione e preparazione dei medicinali in questione vengano garantite dette precauzioni e venga

osservata scrupolosamente la normativa vigente in materia.

Il decreto-legge1 7 febbraio 1998,n .3, convertito, con modificazioni, dalla legge 8 aprile 1998, n.94, prevede che il medico

possa prescrivere, f atti salvi i provvedimenti restrittivi emanati per talune sostanze dalle Autorità competenti preparati

magistrali a base d i principi attivi unicamente se:

. descritti in una Farmacopea d egli Stati membri dell'UE o nella Farmacopea europea;

. contenuti in medicinali prodotti industrialmente e autorizzati i n Italia o nell'UE;

. contenuti in specialità medicinali la cui autorizzazione è stata revocata o non confermata per motivi non

attinenti ai rischi d'impiego.

Un preparato magistrale può essere prescritto per indicazioni terapeutiche non corrispondenti a quelle dei medicinali

industriali autorizzati a base dello stesso principio attivo. In tali casi il medico deve ottenere il consenso informato del

paziente al trattamento medico e specificare nella ricetta le esigenze particolari che giustificano il ricorso alla prescrizione

estemporanee.

Nella ricetta il medico deve, altresì trascrivere, senza riportare le generalità del paziente, un riferimento numerico o

alfanumerico di collegamento a dati d'archivio in proprio possesso che consenta, in caso di richiesta da parte dell'autorità

sanitaria, di risalire all'identità del paziente trattato.

Il consenso informato, si ricorda, richiede, anche alla luce di quanto previsto dal codice deontologico che il paziente sia

edotto, tra l’altro, dei potenziali benefici, dei possibili inconvenienti (complicanze) del trattamento proposto, nonché dei

comportamenti che il paziente dovrà osservare nel processo d i cura.

Il medico, in caso di impiego di preparati magistrali prescritti per indicazioni terapeutiche non corrispondenti a quelle dei

medicinali industriali autorizzati a base dello stesso principio attivo, nell'ambito del consenso informato del paziente, dovrà

spiegare il razionale della terapia, il rischio di possibili eventi avversi, quali dati di efficacia sono effettivamente disponibili

nell'uso offl-abel del farmaco che si intende somministrare, eventuali controindicazioni e interazioni con altri farmaci.

Si sottolinea l'importanza che il medico informi puntualmente il paziente sia sulla posologia che sulle modalità di

somministrazione e trascriva detti dati nella ricetta, affinché il farmacista li riporti, in ottemperanza all'art.

n. 37 del regio decreto n. 1706/938, sull'etichetta che appone sul recipiente o sull'involucro del medicinale.

Si ricorda, altresì, che a fronte di tali prescrizioni, il farmacista preparatore, deve tener presente che:

- le preparazioni a base di sostanze anoressizzanti, ai sensi della tabella 5 della farmacopea Ufficiale, sono

vendibili solo dietro presentazione di ricetta medica, da rinnovare volta per volta e da ritirare d al farmacista;

la ricetta è valida trenta giorni;

- ai sensi dell'art.37 del RD 170611938, sulle etichette che appongono sui recipienti o sugli involucri dei

medicinali, i farmacisti hanno I 'obbligo di annotare, tra l’altro, la dose di somministrazione;

- ai sensi dell'art. 5, commi 3, 4 e 5, del decreto-leggel7 febbraio 1998,n 23,come convertito in legge, le ricette

di cui sopra in originale o in copia, sono trasmesse mensilmente dal farmacista all’azienda unità sanitaria

locale o all'azienda ospedaliera che le inoltrano al Ministero della salute.

In sede di dispensazione, così come richiamato dal codice deontologico, il farmacista deve "vigilare affinché non si realizzi un

uso inappropriato o un abuso di medicinali o di altri prodotti che possano comportare alterazioni dell' equilibrio psico-fisico

del paziente".

Si richiama l'attenzione sull'importanza che anche i farmacisti, all'atto della dispensazione dei preparati magistrali a scopo

dimagrante, nel rispetto di quanto indicato dal medico nella ricetta garantisca una informazione sanitaria chiara e completa

con particolare riferimento all'uso appropriato dei medicinali ,alle loro controindicazioni, allo scrupoloso rispetto della

posologia indicata dal medico, anche al fine di contrastare f orme di abuso.

Le ASL territorialmente competenti che riscontrino eventuali irregolarità sulle ricette che ricevono ai sensi dell'art.5,comma

4, del decreto-legge1 7 febbraio 7998,n.23, come convertito in legge, sono tenute ad espletare le azioni di vigilanza di

competenza provvedendo qualora sussistano le condizioni, a segnalare agli Ordini professionali le violazioni riscontrate, a

disporre ispezioni e provvedimenti sanzionatori di propria competenza.

Da ultimo, si sottolinea che la tutela della salute dei pazienti è garantita anche attraverso la puntuale

osservanza delle norme di farmacovigilanza da parte di tutti gli operatori sanitari. Riportiamo una sintesi dei relativi provvedimenti:

A proposito del DM 02/08/11, con nota DGFDM/C 1.b/2011 del Ministero della Salute del 05/08/11, sono stati

forniti i seguenti ulteriori chiarimenti ed indicazioni sulle conseguenze dell’entrata in vigore di tale decreto:

“...Con l’entrata in vigore del decreto, sarà (è) vietata in Italia la fabbricazione, l’importazione, il commercio

anche attraverso la vendita via Internet, e l’uso delle seguenti sostanze: AMFEPRAMONE (DIETILPROPIONE),


MEDICINALI

9.17

FENDIMETRAZINA, FENTERMINA,E MAZINDOLO

E’ pertanto fatto divieto ai farmacisti di eseguire preparazioni magistrali contenenti le predette sostanze ed i

medici sono tenuti ad astenersi dal prescriverle. I soggetti in possesso di tali sostanze per la vendita, sono tenuti a darne immediata comunicazione alle Forze dell’ordine al fine della

constatazione delle giacenze per l’avvio alla distruzione, fatte salve le quantità autorizzate dal Ministero della salute per esportazione e

scopi analitici...”

“E’ vietata la preparazione.... di prodotti galenici contenenti una o più delle seguenti sostanze:

AMFEPRANONE, FENDIMETRAZINA, FENTERMINA, BENZFETAMINA, FENFLURAMINA E BENFLUOREX** con altri principi attivi compresi l’acido tricloroacetico, gli ormoni tiroidei e la metformina....” (DM

26/05/87).

**La prescrizione, l’utilizzo e la vendita di medicinali, anche galenici magistrali a base di benfluorex, possibili, in

applicazione di una sentenza del TAR Lazio, per le sole prescrizioni emesse dal Dr. Mathias Christian

Zohounghogho, già sconsigliata dall’EMEA (comunicato del 18/12/09), che ha raccomandato il ritiro dal commercio

di tutti i medicinali contenenti benfluorex “poiché i loro rischi...sono maggiori dei benefici.”, è stata

definitivamente vietata dall’AIFA (comunicato del 27/07/10)

FEMBUTRAZATO E PROPILEFEDRINA non possono comunque essere utilizzate nelle preparazioni magistrali perché non

descritte in nessuna F.U. della U.E. e non presenti in medicinali autorizzati.

A seguito dell’esclusione di FENDIMETRAZINA, FENTERMINA, AMFEPRAMONE E MAZINDOLO, dalla tabella dei

medicinali del DPR 309/90 è divenuto inapplicabile il “piano generale di trattamento” previsto dal DM

18/09/97 (come modificato dal DM 29/10/98), riportato in calce alla tabella 5 della F.U. (in questa sede, vedi

punto 6).

Non è prescribibile la PEMOLINA“....considerate le numerose segnalazioni e reazioni avverse gravi a livello

epatico....considerato che gli effetti anoressizzanti e psicostimolanti della pemolina, fanno ritenere che essa possa

prendere il posto di altri farmaci anoressizzanti già revocati....è vietata la produzione e l’immissione in commercio di

specialità medicinali contenenti pemolina. E’ vietato l’utilizzo di pemolina in preparazioni magistrali anche preparate

in farmacia” (DM 30/10/98)

Con provvedimento n. 800/5/01 del 07/03/02 del Ministero della salute, è stato fatto divieto di vendita

per le preparazioni estemporanee a base di SIBUTRAMINA e, successivamente, con determinazione AIFA 21/01/10, per i

medicinali autorizzati (Reductil, Ectiva e Reduxade).

Il divieto alla prescrizione e all’allestimento di preparazioni estemporanee contenenti altri principi attivi destinati

ad indicazioni diverse ma utilizzati anche a scopo dimagrante è stato rafforzato dai DM 20/05/15, 27/07/15 e 04/08/15

“1. È fatto divieto ai medici di prescrivere preparazioni magistrali contenenti il principio attivo della

FENILPROPANOLAMINA/ NOREFEDRINA e ai farmacisti di eseguire preparazioni magistrali contenenti il predetto

principio attivo.” (DM 20/05/15)

“E' fatto divieto ai medici di prescrivere preparazioni magistrali contenenti il principio attivo della

PSEUDOEFEDRINA e ai farmacisti di eseguire preparazioni magistrali contenenti il predetto principio attivo”.

(DM 27/07/15, annullata dal TAR Lazio, con sentenza 415/17 per carenza di istruttoria))

“1. E' fatto divieto ai medici di prescrivere preparazioni magistrali contenenti il principio attivo della EFEDRINA,

a scopo dimagrante, e ai farmacisti di eseguire preparazioni magistrali contenenti il predetto principio attivo, a

scopo dimagrante.” (articolo 1 del DM 02/12/15, vigente dal 12/12/15, annullata dal TAR Lazio, con sentenza

415/17 per carenza di istruttoria)

“1. E' fatto divieto ai medici di prescrivere e ai farmacisti di eseguire preparazioni magistrali a scopo dimagrante

contenenti i principi attivi TRIAC, CLORAZEPATO, FLUOXETINA, FUROSEMIDE, METFORMINA, BUPROPIONE E

TOPIRAMATO, nonchè preparazioni magistrali contenenti i medesimi principi attivi in combinazione associata tra

loro.

2. E' fatto, altresì, divieto ai medici di prescrivere e ai farmacisti di allestire per il medesimo paziente due o più

preparazioni magistrali singole contenenti uno dei principi attivi di cui al comma 1.*” (DM 04/08/15; la

legittimità del DM è stata confermata dal TAR Lazio, sentenza 225/2017**\)

*Il divieto generalizzato a prescrivere e realizzare preparazioni magistrali contenenti due o più dei principi attivi

suddetti o ad accettare ed allestire per il medesimo paziente due o più preparazioni magistrali singole contenenti

uno dei principi attivi di cui al comma” è chiarissimo per il farmacista. Il farmacista non ha alcuna responsabilità

nell’accettare normali prescrizioni ed allestire preparazioni magistrali contenenti uno solo dei principi attivi suddetti.

**“La dedotta censura non è suscettibile di favorevole esame.

Al riguardo, in disparte la circostanza che la fondatezza della doglianza de qua non è stata in alcun modo confutata da parte resistente nella memoria versata agli atti in data 4 febbraio 2016, il Collegio sottolinea che: I)la contestata limitazione dei citati principi attivi per la preparazione dei farmaci magistrali a scopo dimagrante è stata avallata dal richiesto parere dell'Istituto Superiore di Sanità, il quale ha messo chiaramente in evidenza la pericolosità e i rischi derivanti per la salute pubblica; II) tali elementi di per sé sono idonei a giustificare l'adozione del contestato DM; III)l’asserita ed immotivata discriminazione rispetto all'utilizzo per uso dimagrante dei menzionati principi attivi contenuti nei farmaci preconfezionati, non può rappresentare una circostanza in grado di eliminare i prospettati pericoli per la salute pubblica, in quanto, a seguire la prospettazione ricorsuale con la rimozione, in forza dell'annullamento del contestato decreto, della denunciata discriminazione si verrebbe a determinare un incremento dei rischi e dei pericoli per la pubblica salute. Ciò premesso, il proposto gravame deve essere rigettato.


MEDICINALI

9.18

Successivamente, il DM 22/12/16 (”Divieto di prescrizione di preparazioni magistrali contenenti il principio

attivo sertralina e disposizioni in materia di preparazioni galeniche a scopo dimagrante”), come modificato dal

DM 31/03/17, oltre ad introdurre nuove molecole e riconfermare i divieti e le limitazioni vigenti alla data della

sua entrata in vigore, ha introdotto l’obbligo di monitorare le prescrizioni a scopo dimagrante:

Art.1

“1. E' fatto divieto ai medici di prescrivere e ai farmacisti di eseguire preparazioni magistrali a scopo

dimagrante contenenti le seguenti sostanze medicinali:

SERTRALINA;

BUSPIRONE;

ACIDO URSODESOSSICOLICO;

PANCREATINA

ACIDO DEIDROCOLICO

D-FENILALANINA;

DEANOLO-P-ACETAMIDO BENZOATO;

FENILEFRINA;

SPIRONOLATTONE;

L-TIROXINA;

TRIIODOTIRONINA;

ZONISAMIDE;

NALTREXONE;

OXEDRINA;

FLUVOXAMINA;

IDROSSIZINA;

2. E' fatto divieto ai medici di prescrivere e ai farmacisti di eseguire preparazioni magistrali contenenti le

sostanze medicinali di cui al comma 1 in combinazione associata tra loro, a scopo dimagrante.

3. E' fatto, altresì, divieto ai medici di prescrivere e ai farmacisti di allestire per il medesimo paziente due o più

preparazioni magistrali singole contenenti una delle sostanze di cui al comma 1,a scopo dimagrante “

Art- 2

“1 Al fine di monitorare l’uso e la sicurezza delle preparazioni magistrali a scopo dimagrante, la Direzione

generale dei dispositivi medici e del servizio farmaceutico del Ministero della salute trasmette copia delle ricette

di cui al comma 2, lettera b) (sono le prescrizioni indicate ai commi 2 e 3 del sopra riportato articolo 1 del DM

22/12/17), all’Istituto superiore di sanità che comunica periodicamente, almeno con cadenza trimestrale. Al

Ministero della salute gli esiti del monitoraggio, con una valutazione complessiva del rischio per la salute

sull’uso delle sostanze medicinali impiegate.

2. Ai fini del comma 1, fermi restando i divieti e le limitazioni vigenti alla data di entrata in vigore del presente

decreto circa la prescrizione e la preparazione di preparazioni magistrali a scopo dimagrante, il medico che ai

sensi dell’articolo 5 del decreto-legge 17 febbraio 1998, n. 23, convertito, con modificazioni, dalla legge 8 aprile

1998, n. 94 (vedi al punto 2l box:” Medicinali off label”), prescrive dette preparazioni è tenuto a indicare detta

finalità nella ricetta. Inoltre per dette preparazioni:

a) il medico deve ottenere il consenso informato scritto del paziente al trattamento medico;

b) il medico deve specificare nella ricetta le esigenze particolari di trattamento che giustificano il ricorso alla

prescrizione estemporanea e le indicazioni d’uso nonché trascrivere, senza riportare le generalità del paziente,

un riferimento numerico o alfanumerico di collegamento a dati di archivio in proprio possesso che consenta, in

caso di richiesta da parte dell’autorità sanitaria, di risalire all’identità del paziente trattato;

c) il farmacista deve trasmettere mensilmente le ricette di cui alla lettera b), in originale o in copia, all’azienda

unità sanitaria locale o all’azienda ospedaliera, che provvede al loro inoltro al Ministero della salute – Direzione

generale dei dispositivi medici e del servizio farmaceutico, per le opportune verifiche.

Art. 3

1.Le aziende sanitarie locali o le aziende ospedaliere sono tenute a trasmettere al Ministero della salute –

Direzione generale dei dispositivi medici e del servizio farmaceutico le ricette che ricevono ai sensi dell'articolo

5, comma 4, del decreto legge 17 febbraio 1998, n. 23, convertito, con modificazioni, dalla legge 8 aprile 1998,

n. 94, anche ai fini dell’eventuale adozione da parte del Ministro della salute delle misure di cui all’articolo

154,comma 2, del decreto legislativo 24 aprile 2006, n. 219*

*Il Ministro della salute può vietare la utilizzazione di medicinali, anche preparati in farmacia, ritenuti

pericolosi per la salute pubblica..

2.Restano ferme le funzioni di vigilanza esercitate sulle farmacie, ai sensi dell’articolo 14, comma 3, lettera n)

della legge 23 dicembre 1978, n. 833”

CANNABIS (vedi anche M 17, punti 9 e 17)

Premessa

Va seguita la normativa nazionale (es. nota del Ministero della salute 22/02/17, riportata poco avanti),

tenendo attentamente conto di quella regionale.


MEDICINALI

9.19

Riportiamo in estratto i documenti nazionali ritenuti più significativi.

“…Il farmacista allestisce in farmacia, in osservanza delle Norme di Buona Preparazione (NBP), preparazioni

magistrali a base di cannabis che comportino la ripartizione della sostanza attiva in dose e forma di

medicamento, secondo la posologia e le modalità di assunzione indicate dal medico prescrittore, in conformità

alle indicazioni fornite nel successivo paragrafo relativo alla posologia e alle istruzioni per l'uso medico della

cannabis che prevedono l'assunzione orale del decotto e la somministrazione per via inalatoria, mediante l'uso di

uno specifico vaporizzatore….

Pertanto, per assicurare la qualità del prodotto, la titolazione del/i principio/attivo/i deve essere effettuata per

ciascuna preparazione magistrale con metodologie sensibili e specifiche quali la cromatografia liquida o gassosa

accoppiate alla spettrometria di massa ovvero il metodo di estrazione deve essere autorizzato ai sensi della

normativa vigente….(LA METODOLOGIA DI ANALISI NON SEMBRA ALLA PORTATA DI UNA NORMALE FARMACIA, ANCHE SE SPECIALIZZATA IN

PREPARAZIONI MAGISTRALI N.D.R.)

I soggetti in terapia…dovrebbero essere esentati dalla guida di veicoli o dallo svolgimento di lavori che

richiedano allerta mentale e coordinazione fisica per almeno 24 ore dopo l’ultima somministrazione con

cannabis per uso medico” (punto n. 3 dell’allegato tecnico, al DM 09/11/15) 4.4 Posologia ed istruzioni per l'uso medico della cannabis. Uso di preparazioni di origine vegetale a base di cannabis

prodotte dallo Stabilimento chimico farmaceutico militare di Firenze.

Per assicurare la continuità terapeutica per ogni paziente in trattamento, sarà possibile utilizzare le preparazioni messe a

disposizione con due diverse modalità di assunzione: per via orale o per via inalatoria. In entrambi i casi è consigliabile

iniziare da dosaggi minimi su indicazione del medico, per poi eventualmente regolare tali dosaggi in funzione sia dell'effetto

farmacologico che di eventuali effetti collaterali avversi.

Il medico curante indicherà al paziente la modalità e i tempi di preparazione del decotto, la quantità di infiorescenze e di

acqua da utilizzare e il numero di somministrazioni nella giornata.

E' possibile preparare un decotto di infiorescenze in acqua bollente, e assumere tale preparazione dopo circa 15 minuti di

bollitura con coperchio. A titolo indicativo, il rapporto è di 500 mg di cannabis per 500 ml di acqua.

Qualora la somministrazione orale non produca gli effetti farmacologici desiderati o quando il medico curante lo ritenga

opportuno, è possibile utilizzare la modalità di somministrazione per via inalatoria mediante l'utilizzo di un vaporizzatore

specifico per l'uso medico della cannabis. In tal caso le infiorescenze vengono poste all'interno dell'apparecchiatura, si

attende il completamento del riscaldamento, indicato dall'apparecchio stesso e quindi si inala il prodotto vaporizzato.

Anche nel caso della somministrazione per via inalatoria, sarà il medico curante ad indicare al paziente le quantità di

infiorescenze da utilizzare (usualmente 200 mg di infiorescenze), gli intervalli di tempo tra due inalazioni successive ed il

numero di inalazioni da effettuare nella giornata..(punto n. 4.4 dell’allegato tecnico, al DM 09/11/15)

4.6 Avvertenze e informazioni sul rischio di dipendenza. La cannabis è una tra le sostanze psicotrope d'abuso più utilizzate. Essa può indurre dipendenza complessa, può provocare un danno

cognitivo di memoria, cambiamenti di umore e percezioni alterate; può promuovere psicosi.

Infatti, la cannabis oltre a possedere un effetto antalgico, è in grado di modulare, in senso additivo, il sistema cerebrale della gratificazione

e della ricompensa di qualsiasi individuo (Roy A Wise and George F Koob: The Development and Maintenance of Drug Addiction.

Neuropsychopharmacology (2014) 39, 254-262).

Questi effetti possono essere «valutati» e vissuti dal soggetto in diversi modi: in alcuni casi non rivestono un'importanza rilevante e non

determinano alcuna alterazione dell'equilibrio psichico e comportamentale del soggetto; in altri, invece, possono rappresentare la base per

l'inizio di un misuso di cannabis e dell'instaurazione progressiva di uno stato di dipendenza complessa.

Quando si impiega la cannabis per uso medico, alle dosi terapeutiche raccomandate, solitamente inferiori a quelle per uso r icreativo, e

non si utilizzano dosaggi sub terapeutici, si riduce il rischio di dipendenza complessa. (Niikura K. Et Al: Neuropathic and chronic pain

stimuli downregulate central µ-opioid and dopaminergic transmission. Trends in Pharmacological Sciences,(2010) 31, 7, 299-305; Patient

information of the Dutch Office of Medicinal Cannabis at http://www.cannabisbureau.nl/en/MedicinalCannabis/Patientinformation/ ).

Si ritiene, pertanto, opportuno che il medico prescrittore valuti attentamente in ogni soggetto eleggibile al trattamento, il dosaggio della

sostanza utile nel caso specifico, tenendo conto anche delle aree problematiche correlabili ad un eventuale rischio di dipendenza

complessa da cannabis del soggetto.

I soggetti in terapia, inoltre, dovrebbero essere esentati dalla guida di veicoli o dallo svolgimento di lavori che richiedono allerta mentale e

coordinazione fisica per almeno 24 ore dopo l'ultima somministrazione con cannabis per uso medico.( punto n. 4.5 dell’allegato tecnico, al

DM 09/11/15)

“I farmacisti che allestiscono preparazioni magistrali a base di cannabis dovranno attenersi alle Norme di Buona Preparazione (NPB)

ricordando che le eventuali attività di estrazione devono essere di qualità tale da prevedere la titolazione del/dei princip io attivo/principi

attivi dell’estratto. La sostanza attiva vegetale dopo l’estrazione, deve essere distrutta a seguito delle procedure di constatazione da parte

della SASL, competenti per territorio, come per i medicinali scaduti ed inutilizzabili. Si richiama infine l’attenzione di tu tti gli operatori

sanitari sulle attività di fitosorveglianza.”(dal sito del Ministero della salute)

I cannabinoidi sono “dopanti” e soggetti alla legge 376/2000, compreso l’obbligo di comunicazione delle quantità

movimentate entro il 31/01 dell’anno anno a quello cui si riferiscono (vedi M 17, punti 9 e 17 ed M 23)

Preparazioni magistrali contenenti Cannabis o delta 9-THC Le prescrizioni di preparazioni magistrali sono regolamentate dall’articolo 5 del D.L. 1 febbraio 1998, n. 23, convertito dalla

Legge 8 aprile 1998, n. 94.

Le preparazioni magistrali di sostanze vegetali a base di cannabis come il Bedrocan, possono essere allestite dietro

presentazione di prescrizione medica non ripetibile.

Gli unici prodotti che possono essere impiegati per l’allestimento di tali preparazioni sono le sostanze vegetali esportate

dall’Office for Medicinal Cannabis del Ministero della salute, del welfare e dello sport olandese.

Tali prodotti, denominati Bedrocan, Bediol, Bedrobinol e Bedica sono regolarmente in commercio secondo quanto previsto

dalle Convenzioni internazionali in materia di sostanze stupefacenti, in quanto oggetto di specifica autorizzazione

dell’International Narcotics Control Board, INCB, ma sono sprovvisti di autorizzazione all’immissione in commercio ai sensi


MEDICINALI

9.20

delle direttive comunitarie in materia di medicinali ad uso umano .Non esistono quindi indicazioni terapeutiche autorizzate

per tali sostanze vegetali, ai sensi delle direttive citate.

Si sottolinea che, non avendo tali preparazioni magistrali a base di sostanze vegetali indicazioni terapeutiche autorizzate,

devono essere applicate le disposizioni dei commi 3 e 4 del citato articolo 5.

Il Sativex, il cui principio attivo è una preparazione vegetale costituita da una miscela di due estratti della Cannabis sativa, il

cannabidiolo (CBD) e delta-9-tetraidrocannabinolo (THC), è stato autorizzato in Italia nell'aprile del 2013 ed è stato

classificato ai fini della fornitura come medicinale soggetto a prescrizione medica limitativa, da rinnovare volta per volta,

vendibile al pubblico su prescrizione di centri ospedalieri o di specialisti –neurologo. Qualora tale principio attivo fosse

disponibile, nella prescrizione magistrale si dovrebbe tenere conto di quanto indicato nelle note della Tabella 4 della

Farmacopea Ufficiale: I preparati magistrali a base di principi attivi contenuti in medicinali di origine industriale e soggetti

a ricetta limitativa secondo gli art. 92, 93 e 94 del Decreto legislativo 24 aprile 2006, n. 219 e successive modificazioni

possono essere allestiti solo alle condizioni previste in sede di AIC per i medicinali industriali corrispondenti.

Il delta 9 THC di sintesi o dronabinol, principio attivo del medicinale Marinol, registrato negli USA con indicazioni nei casi

di perdita di appetito e di peso nei pazienti con AIDS, non è classificato dall’INCB tra le sostanze stupefacenti (yellow list)

ma tra le sostanze psicotrope (green list); il nabilone, principio attivo del medicinale Cesamet, registrato negli USA con

indicazioni quale antiemetico in corso di chemioterapia, è sotto controllo in Italia e in alcuni altri Paesi.

Eventuali preparazioni magistrali a base di dronabinol richiedono una prescrizione medica non ripetibile.(sito Ministero salute)

Con nota DGFCF/1,6.b/2016/19 =DGDMF 0012516-P-22/022017. Il Ministero della Salute ha trasmesso il

seguente documento: “Raccomandazioni per il medico prescrittore di sostanza vegetale Cannabis FM2

infiorescenze”, (la cui consultazione può essere molto utile anche per il farmacista preparatore): “…dal 14 dicembre 2016 è disponibile per la prescrizione di preparazioni magistrali a base di cannabis, la sostanza attiva di

origine vegetale Cannabis FM2 prodotta dallo Stabilimento Chimico Farmaceutico Militare di Firenze al fine di assicurare la

continuità terapeutica ai pazienti in trattamento e la disponibilità del prodotto nazionale, fabbricato secondo le GMP (Good

Manufacturing Practices) dell’Unione europea, anche ad eventuali nuovi pazienti.

La Cannabis FM2 è costituita da infiorescenze femminili non fecondate, essiccate e macinate contenenti precursori acidi del

delta-9-tetraidrocannabinolo (THC) corrispondenti ad una percentuale di THC compresa tra il 5 e l’8% e ad una percentuale

di cannabidiolo (CBD) compresa tra il 7,5 e 12%.

Inoltre, sono presenti, in percentuale inferiore all’1%, cannabigerolo, cannabicromene e tetraidrocannabivarina.

La documentazione tecnica del prodotto, redatta in accordo alla Direttiva 2001/83 e s.m.i. (Active Substance Master File

ASMF) è stata depositata presso l’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA).

Lo Stabilimento Chimico Farmaceutico Militare di Firenze, oltre che per la produzione di medicinali, è autorizzato alla

produzione in accordo alle GMP di infiorescenze di cannabis; pertanto, la Cannabis FM2, coltivata in GACP (Good

agricoltural and collecting practices) e lavorata in GMP, è fabbricata secondo quanto previsto dalle direttive dell’Unione

europea in materia di sostanze attive per la produzione di medicinali.

Prescrizione e rimborsabilità

Preparazioni magistrali a base di Cannabis FM2 possono essere prescritte da qualsiasi medico abilitato e iscritto all’Ordine

dei Medici mediante prescrizione magistrale non ripetibile (RNR) redatta secondo l’articolo 5 della Legge 94/98 (cosiddetta

Di Bella). La rimborsabilità della prescrizione è stabilita a livello di ciascuna Regione e PPAA, mediante leggi e delibere

regionali o provinciali.

Come per ogni scelta terapeutica, la decisione di prescrivere preparati a base di cannabis va condivisa con il paziente. È

onere del medico prescrittore informare il paziente riguardo ai benefici e ai potenziali rischi dell’uso della cannabis e

raccogliere il consenso informato scritto del paziente.

La prescrizione della cannabis FM2 è assolutamente individuale e personale e non può essere donata o ceduta ad altri.

Si ricorda che, al fine della dimostrazione della liceità del possesso della preparazione magistrale a base di cannabis FM2

per uso medico, copia della ricetta timbrata e firmata dal farmacista all’atto della dispensazione deve essere consegnata al

paziente o alla persona che ritira la preparazione magistrale a base di cannabis FM2.

Con DM 23/03/17, la “Cannabis infiorescenze” è stata inserita nella “Tariffa nazionale dei medicinali” (vedi M 21). Monitoraggio delle prescrizioni

Secondo quanto previsto dal DM 9 novembre 2015, per fini epidemiologici, le Regioni e le Province Autonome dovranno fornire a ll’Istituto

Superiore di Sanità (ISS) annualmente (trimestralmente per i primi 24 mesi) i dati aggregati per età e sesso dei pazienti trattati con

preparazioni magistrali a base di cannabis.

A tale scopo i medici, all’atto della prescrizione, dovranno riportare nella Scheda appositamente predisposta i dati dei pazi enti trattati

relativi a età, sesso, posologia in peso di cannabis ed esigenze di trattamento riportate sulla ricetta, nonché, in caso di proseguimento del

trattamento, gli esiti nella patologia trattata.

La trasmissione dei dati, in forma anonima, in conformità con il Codice in materia di protezione dei dati personali , deve essere fatta

secondo modalità stabilite da ciascuna Regione o Provincia autonoma, dalla Asl o dal medico prescrittore utilizzando la piatt aforma web

predisposta dall'Istituto Superiore di Sanità, http://www.epicentro.iss.it/farmaci/CannabisUsoMedico.asp

Uso medico – esigenze terapeutiche

In considerazione delle evidenze scientifiche fino ad ora prodotte, che saranno aggiornate ogni due anni, si può affermare ch e l’uso medico

della cannabis non può essere considerato una terapia propriamente detta, bensì un trattamento sintomatico di supporto ai trattamenti

standard, quando questi ultimi non hanno prodotto gli effetti desiderati, o hanno provocato effetti secondari non tollerabili , o necessitano di

incrementi posologici che potrebbero determinare la comparsa di effetti collaterali.

Gli impieghi di cannabis ad uso medico riguardano:

tente alle terapie

convenzionali;

sia nel dolore cronico (con particolare riferimento al dolore neurogeno) in cui il trattamento con antinfiammatori non steroidei o

con farmaci cortisonici o oppioidi si sia rivelato inefficace;

to, causati da chemioterapia, radioterapia, terapie per HIV, che non può essere

ottenuto con trattamenti tradizionali;

DS e nell’anoressia

nervosa, che non può essere ottenuto con trattamenti standard;


MEDICINALI

9.21

on può essere ottenuta con

trattamenti standard.

Posologia e metodo di somministrazione

Per ogni paziente in trattamento, sarà possibile utilizzare cannabis FM2 con diverse modalità di assunzione: per via orale,

come decotto, o per via inalatoria mediante vaporizzatore.

La modalità di assunzione e la posologia vengono stabilite dal medico prescrittore, in funzione del contenuto percentuale di

THC e CBD che si intende prescrivere. E’ consigliabile iniziare da dosaggi minimi, per poi eventualmente regolare tali

dosaggi in funzione sia dell’effetto farmacologico che di eventuali effetti collaterali avversi. L'incremento delle dosi

giornaliere è consigliato solo dopo un adeguato periodo di osservazione clinica.

Uso orale

Nel caso di somministrazione orale, il medico curante indicherà al paziente la modalità e i tempi di preparazione del decotto,

la quantità di cannabis FM2 e di acqua da utilizzare e il numero di somministrazioni nella giornata secondo le istruzioni

riportate di seguito, che saranno incluse nella confezione in commercio. Sulla base dell’esperienza clinica fin qui maturata, si

consiglia di cominciare il trattamento da 100 ml di soluzione preparata secondo le modalità che seguono. Eventuali

successivi incrementi posologici devono essere individualizzati in base all’effetto.

Preparazione del decotto di Cannabis FM2

Per la preparazione del decotto di Cannabis FM2, in un recipiente si introducono quantità di cannabis FM2 e di

acqua fredda secondo il seguente rapporto: 100 ml di acqua fredda per ogni 100 mg di cannabis FM2 utilizzata.

Si raccomanda di non utilizzare quantità di acqua inferiori a 100 ml.

Riscaldare ad ebollizione e lasciar sobbollire mantenendo coperto a fuoco lento per 15 minuti. Si raccomanda di

non superare i 30 minuti di decozione e di mescolare a intervalli regolari.

Lasciar raffreddare il decotto per circa 15 minuti prima di filtrarlo. Mescolare prima di filtrare su colino e

pressare con un cucchiaio il residuo rimasto sul filtro per recuperare più liquido ed arricchire la soluzione finale.

Assumere il decotto preparato di fresco: se non viene consumato al momento della preparazione, è possibile

conservarlo in recipiente chiuso in frigorifero per un massimo di 24 ore.

A titolo esemplificativo si

riporta la tabella con le

quantità media di principi

attivi (THC e CBD) che sono

contenute nei ml di decotto

preparato secondo le modalità

sotto indicate (*). ml di

decotto bevuto

mg THC assunto mg CBD assunto

100 1,92 2,75

200 3,85 5,49

250 4,75 6,75

300 5,77 8,10

400 7,70 10,98

500 9,61 13,74

Uso inalatorio

Qualora la somministrazione orale non produca gli effetti farmacologici desiderati o quando il medico curante lo ritenga

opportuno, è possibile utilizzare il modo di somministrazione per via inalatoria mediante l’utilizzo di un vaporizzatore

(dispositivo medico marcato CE) ad aria calda e filtrata. Non sono idonei i comuni apparecchi per aerosol.

Anche nel caso della somministrazione per via inalatoria, il medico curante indica al paziente le quantità di infiorescenze da

utilizzare (usualmente 200 mg di infiorescenze), gli intervalli di tempo tra inalazioni successive ed il numero di inalazioni da

effettuare nella giornata. Proprietà farmacodinamiche

Dei diversi fitocannabinoidi presenti nella pianta di cannabis, soltanto alcuni sono capaci di interagire in misura differente con i recettori

cannabinoidi endogeni CB1 e CB2. Il recettore CB1 è presente nel sistema nervoso centrale e periferico (es. corteccia cerebra le,

ippocampo, amigdala, gangli basali, substantia nigra, midollo, interneuroni spinali), ma anche nella milza, nel cuore, nei polmoni, nel

tratto gastrointestinale, nel rene, nella vescica e negli organi riproduttori. I recettori CB2 si concentrano nei tessuti e nelle cellule del

sistema immune, come i leucociti e la milza, ma anche negli astrociti delle cellule nervose. Il tetraidrocannabinolo (THC) è un agonista

parziale di entrambi i recettori CB ed è il responsabile degli effetti psicoattivi della cannabis per la sua azione sul recettore CB1; inoltre, il

THC agisce anche su altri recettori non CB e su altri target quali canali ionici ed enzimi con potenziali effetti antidolorif ici, antinausea,

antiemetici, anticinetosici, stimolanti l'appetito e ipotensivi sulla pressione endooculare.

Il cannabidiolo (CBD) manca di psicoattività poiché sembra non legarsi né ai recettori CB1 né ai recettori CB2 in concentrazioni

apprezzabili, ma influenza l’attività di altri target quali canali ionici, recettori ed enzimi con un potenziale effetto antinfiammatorio,

analgesico, anti nausea, antiemetico, antipsicotico, anti ischemico, ansiolitico e antiepilettico.

Proprietà farmacocinetiche

Indipendentemente dall’uso medico o ricreazionale, le proprietà farmacocinetiche della cannabis variano in funzione della dose assunta e

della modalità di assunzione.

Si fa presente che nel caso dell’uso medico della cannabis, la via di somministrazione e le dosi da utilizzare sono a discrezione del medico

curante, tenuto conto delle esigenze terapeutiche del paziente, e che pertanto le proprietà farmacocinetiche saranno funzione delle scelte.

In seguito all’assunzione orale di cannabis o di THC sintetico (es. dronabinolo), soltanto il 10-20% di THC entra nel sistema circolatorio a

causa di un esteso metabolismo epatico e della limitata solubilità del THC in acqua. Dopo somministrazione orale, sono necessari dai 30 ai

90 minuti per l’inizio dell’effetto farmacologico; l’effetto massimo si ottiene entro le 2-4 ore dopo l’assunzione.

Le concentrazioni plasmatiche di THC variano in funzione della dose assunta. Ad esempio: dopo somministrazione orale di 20 milligrammi

di THC si raggiungono concentrazioni plasmatiche massime tra 4 e 11 nanogrammi /millilitro tra una e 6 ore dopo la assunzione orale.


MEDICINALI

9.22

Il CBD mostra una biodisponibilità ed un assorbimento orale simili a quelli del THC. Dopo l’assunzione orale di 10 milligrammi di CBD le

concentrazioni di picco sono di 2,5 + 2,2 nanogrammi per millilitro.

In seguito all'assunzione per via inalatoria di cannabis, la biodisponibilità del THC varia da un 10 ad un 35%; l'effetto farmacologico

inizia dopo pochi minuti e ha un picco massimo a circa un'ora dall'inalazione e un declino in 3-4 ore.

Le concentrazioni plasmatiche massime di THC si hanno entro dieci minuti dalla prima aspirazione. Il numero, la durata e l'intervallo delle

aspirazioni influenza le concentrazioni massime plasmatiche e il tempo di picco. Nel caso dell'assunzione per via inalatoria, così come

nell'assunzione orale, le concentrazioni plasmatiche di THC variano in funzione della dose inalata. Ad esempio, in seguito all'assunzione

per via inalatoria di 16 o 34 milligrammi di THC, le concentrazioni plasmatiche raggiunte entro i primi dieci minuti variano rispettivamente

in un range da 50-130 e 70-270 ng THC per ml di plasma dalla somministrazione per scendere al di sotto dei 5 ng/ml dopo due ore

dall'ultima inalazione.

Controindicazioni

Il medico curante deve sempre tenere conto del rapporto rischio/beneficio nell’uso medico della cannabis considerando che le

principali controindicazioni riguardano:

adolescenti e giovani adulti a causa di alterazioni mentali che sono maggiori durante il completamento dello sviluppo

cerebrale;

individui con disturbi cardio-polmonari severi in quanto l’uso di cannabis può provocare ipotensione ma anche

ipertensione, sincope e tachicardia;

individui con grave insufficienza epatica, renale e soggetti con epatite C cronica a causa di un aumentato rischio di

sviluppare o peggiorare una steatosi epatica;

individui con una storia personale di disordini psichiatrici e/o una storia familiare di schizofrenia in quanto la cannabis

può provocare crisi psicotiche;

individui con una storia pregressa di tossicodipendenza e/o abuso di sostanze psicotrope e/o alcol;

individui con disturbi maniaco depressivi;

individui in terapia con farmaci ipnotico sedativi, antidepressivi o in generale psicoattivi in quanto la cannabis può

generare effetti additivi o sinergici;

donne che stanno pianificando una gravidanza o sono in gravidanza o in allattamento;

Oltre agli effetti sopra menzionati, è importante sottolineare che la cannabis è una sostanza immunomodulante ed il suo uso

cronico altera l’omeostasi del sistema immunitario.

Effetti collaterali

È importante specificare che laddove esistono numerose evidenze sugli effetti avversi dell’uso ricreazionale di cannabis, non

ci sono altrettante informazioni nel caso dell’uso medico della cannabis. Nei due casi, infatti, i dosaggi e le vie di

somministrazione possono essere significativamente differenti.

Gli effetti collaterali più comuni, osservati dopo il consumo ricreazionale di cannabis, sono: alterazione dell’umore, insonnia

e tachicardia, crisi paranoiche e di ansia, reazioni psicotiche e infine, la sindrome amotivazionale. Quest’ultima consiste in

apatia, mancanza di motivazioni, letargia, peggioramento della memoria e della concentrazione e stato di giudizio alterato.

L’uso della cannabis in associazione con bevande alcoliche intensifica gli effetti avversi sopra menzionati.

Avvertenze speciali e precauzioni di impiego

In generale, è utile raccomandare ai pazienti di conservare la cannabis in un luogo sicuro e controllato al fine di evitare il

facile accesso a bambini e/o adolescenti.

Gli effetti della cannabis sul sistema nervoso centrale possono essere non prevedibili per i nuovi assuntori. Pertanto, si

consiglia di assumere la prima dose di preparato in ambiente tranquillo e soprattutto, sempre in presenza di un'altra persona

che possa avvertire un sanitario, se necessario. Per i pazienti affetti da gravi patologie cardiache e renali si raccomanda

l’assunzione del farmaco sotto supervisione medica, in ambiente sanitario ospedaliero/ambulatoriale.

In nessun caso è raccomandato fumare la preparazione, in quanto è la via di somministrazione più suscettibile di determinare

la comparsa di effetti indesiderati.

L’uso della sostanza vegetale può determinare positività ai test antidoping (Legge 376/2000), ai controlli previsti dal Codice

della strada (Art. 187 del Codice della Strada: Guida in stato di alterazione psico-fisica per uso di sostanze stupefacenti), o

alle procedure per gli accertamenti sanitari stabiliti dall’Accordo stato-regioni dell’8 settembre 2008 sui lavoratori con

mansioni a rischio.

La cannabis è una tra le sostanze psicotrope d’abuso più utilizzate. Essa può indurre dipendenza complessa, può provocare

un danno cognitivo di memoria, cambiamenti di umore e percezioni alterate; può promuovere psicosi.

Infatti, la cannabis oltre a possedere un effetto antalgico, è in grado di modulare, in senso additivo, il sistema cerebrale della

gratificazione e della ricompensa di qualsiasi individuo.

Questi effetti possono essere “valutati” e vissuti dal soggetto in diversi modi: in alcuni casi non rivestono un’importanza

rilevante e non determinano alcuna alterazione dell’equilibrio psichico e comportamentale del soggetto; in altri, invece,

possono rappresentare la base per l’inizio di un uso improprio di cannabis e dell’instaurazione progressiva di uno stato di

dipendenza complessa.

Quando s’impiega la cannabis per uso medico, alle dosi terapeutiche raccomandate, solitamente inferiori a quelle per uso

ricreativo, e non si utilizzano dosaggi sub-terapeutici, si riduce il rischio di dipendenza complessa. Si ritiene, pertanto,

opportuno che il medico prescrittore valuti attentamente, in ogni soggetto eleggibile al trattamento, il dosaggio della sostanza

utile nel caso specifico, tenendo conto anche delle aree problematiche correlabili ad un eventuale rischio di dipendenza

complessa da cannabis del soggetto.

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione

A causa dell'elevato effetto di primo passaggio epatico, in particolare nel caso di somministrazione orale di cannabis,

possono verificarsi interazioni farmacocinetiche con farmaci, che sono metabolizzati attraverso gli isoenzimi del sistema del

citocromo P450. L'uso simultaneo degli inibitori degli enzimi di cui sopra può aumentare la biodisponibilità di delta-9-

tetraidrocannabinolo e con questo la possibilità di effetti indesiderati.

Sono descritti effetti sedativi sinergici o additivi in seguito alla contemporanea assunzione di sostanze psicotrope come alcol

etilico e farmaci come le benzodiazepine, antidepressivi, antiepilettici, barbiturici ed oppiacei.


MEDICINALI

9.23

Il Δ9-THC è ossidato dalla famiglia dei citocromi P450 (CYP) 2C9, 2C19, e 3A4. Pertanto, le sostanze che inibiscono questi

isoenzimi CYP come alcuni antidepressivi (ad esempio, fluoxetina, fluvoxamina, e nefazodone), gli inibitori della pompa

protonica (ad esempio cimetidina e omeprazolo), i macrolidi (ad esempio claritromicina ed eritromicina), gli antimicotici (ad

esempio itraconazolo, fluconazolo, ketoconazolo, miconazolo), i calcio antagonisti (ad esempio, diltiazem, verapamil), gli

inibitori della proteasi HIV (ad esempio ritonavir), amiodarone e isoniazide possono potenzialmente aumentare la

biodisponibilità di Δ9-THC, nonché la possibilità di manifestare effetti collaterali correlati al THC. D'altra parte, i farmaci

che accelerano il metabolismo del Δ9-THC attraverso gli isoenzimi 2C9 e 3A4 quali rifampicina, carbamazepina,

fenobarbital, fenitoina, primidone, rifabutina, troglitazone, e l'erba di San Giovanni (iperico, Hypericum perforatum L.)

possono al contrario ridurre la biodisponibilità del THC e quindi la sua efficacia quando usato in un contesto terapeutico.

THC, cannabidiolo (CBD) e cannabinolo (CBN) sono noti per inibire gli isoenzimi CYP, come CYP1A1, 1A2 e 1B1. La

cannabis può, quindi, aumentare la biodisponibilità di farmaci metabolizzati da questi enzimi. Tali farmaci comprendono

amitriptilina, fenacetina, teofillina, granisetron, dacarbazina, e flutamide.

THC, carbossi-Δ9-THC, CBD e CBN in vitro stimolano, e in alcuni casi inibiscono, l'attività del trasportatore dell’efflusso

della P-glicoproteina. Ciò suggerisce un potenziale meccanismo aggiuntivo per cui i cannabinoidi possono influenzare

l’efficacia e la tossicità dei farmaci co-somministrati. I medici devono, quindi, essere informati di altri farmaci che il paziente

sta assumendo e monitorare attentamente i pazienti in trattamento con altri farmaci quando viene assunta la cannabis.

Si raccomanda, pertanto, di valutare sempre le possibili interazioni farmacologiche prima di prescrivere preparati magistrali

a base di cannabis.

Gravidanza e allattamento

Una serie di studi ha dimostrato il passaggio transplacentare e nel latte materno del THC. Pertanto, l’uso di cannabis

durante la gravidanza e l’allattamento dovrebbe essere evitato.

Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari

L'uso di cannabis può ridurre il tempo di reazione ed abbassare la capacità di concentrazione. I soggetti in terapia

dovrebbero essere esentati dalla guida di veicoli o dallo svolgimento di lavori che richiedono allerta mentale e coordinazione

fisica per almeno 24 ore dopo l’ultima somministrazione di cannabis per uso medico.

Sovradosaggio

Una dose eccessiva di cannabis può causare uno stato depressivo o ansioso e può provocare attacchi di panico o psicosi.

Questi sintomi dovrebbero scomparire spontaneamente in poche ore. Un eventuale trattamento al sovradosaggio dovrebbe

essere indirizzato a curare i sintomi.

Monitoraggio della sicurezza: sistema di fitosorveglianza

La raccolta delle segnalazioni di sospette reazioni avverse associate alla somministrazione delle preparazioni magistrali a

base di cannabis sarà effettuato nell’ambito delle attività del Sistema di sorveglianza delle sospette reazioni avverse a

prodotti di origine naturale coordinato dall’Istituto superiore di sanità.

Gli operatori sanitari che osservino una sospetta reazione avversa devono fornire all’ISS tempestiva comunicazione della

reazione attraverso la scheda di segnalazione ad hoc. (entro due giorni lavorativi)

http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pagineAree_4615_listaFile_itemName_0_file.pdf

È possibile, inoltre, consultare la pagina dedicata alle relazioni periodiche del monitoraggio delle prescrizioni e della

sicurezza.http://www.epicentro.iss.it/farmaci/RelazioniPeriodiche.asp

Per ulteriori informazioni consulta:

http://www.salute.gov.it/portale/temi/p2_6.jsp?lingua=italiano&id=4589&area=sostanzeStupefacenti&menu=organismo

La segnalazione va fatta anche al Centro Regionale di Farmacovigilanza, al quale è bene rivolgersi per eventuali obblighi di

segnalazione (es. ISS, fax al 06-49904248).

Un’importante e qualificata informazione si può ottenere dall’Ufficio Farmaceutico della propria ASL.

Adempimenti successivi all’allestimento della preparazione (per le modalità di dispensazione: M 17, punto 9)

“1. Il farmacista in farmacia deve riportare sulla copia della ricetta, se ripetibile, o sull’originale, se non

ripetibile, quanto segue:

a) il numero progressivo della preparazione;

b) la data di preparazione;

c) la data limite di utilizzazione;

d) gli eventuali eccipienti aggiunti per la corretta esecuzione della preparazione;

e) il prezzo praticato; (vedi Tariffa Nazionale dei medicinali” vigente in M 21)

f)

g) le avvertenze d’uso e le eventuali precauzioni.

2. Il farmacista ha facoltà, in alternativa all’obbligo di indicare i predetti elementi, di apporre sulla copia della

ricetta, se ripetibile, o sull’originale, se non ripetibile, una copia dell’etichetta (vedi avanti).

3. Per quanto riguarda le preparazioni officinali, il farmacista deve utilizzare e compilare in ogni sua parte il

foglio di lavorazione di cui all’allegato (vedi sotto).

4. Il farmacista preparatore deve apporre la propria firma sulla ricetta o sul foglio di lavorazione” (articolo 9

DM 18/11/03).

Foglio di lavorazione

Titolo della preparazione Numero progressivo

http://www.salute.gov.it/portale/temi/p2_6.jsp?lingua=italiano&id=4589&area=sostanzeStupefacenti&menu=organismo


MEDICINALI

9.24

Quantità totale allestita

Sostanze Quantità

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Periodo di validità

Data Firma del preparatore

Controllo di qualità

Le “procedure semplificate di allestimento dei preparati magistrali ed officinali su scala ridotta” non prevedono controlli

di qualità ma si può fare riferimento, specie per le “preparazione per lotti” alle monografie della F.U. e alle “norme di

buona preparazione dei medicinali in farmacia“ (vedi punto 5 ed M 9.16).

ETICHETTATURA E TARIFFAZIONE DELLA PREPARAZIONE

Su ogni preparazione realizzata in farmacia deve essere applicata un’etichetta (è diffuso un orientamento

precauzionale ad usare etichette rosse per l’uso esterno e bianche per l’uso interno e parenterale) che riporti

nome, indirizzo e numero telefonico della farmacia.

Inoltre:

“1. Il farmacista deve preparare l’etichetta indicandovi:

a) il numero progressivo della preparazione (quello apposto sulla ricetta);

b) il nome del medico (non obbligatorio nel caso di preparazione officinale);

c) il nome del paziente se previsto (non obbligatorio nel caso di preparazione officinale);

d) la data di preparazione;

e) la composizione quali-quantitativa della preparazione (solo qualitativa degli eccipienti per le forme non

iniettabili; i componenti devono essere indicati con la loro denominazione comune)

“L'eccipiente, anche se non è considerato componente e non è espressamente indicato in ricetta, va

esplicitato in etichetta e tariffato senza essere conteggiato come componente aggiuntivo”(nota 1, in calce

all’Allegato B della Tariffa nazionale vigente dal09/11/17; vedi M 21)

f) la data limite di utilizzazione;

g) il prezzo praticato;

h) le avvertenze d’uso;

Avvertenze d’uso” sono: le “modalità di assunzione o di applicazione” (come indicate dal medico), le “modalità di

conservazione”, le “precauzioni d’uso” (es.: “Lavarsi abbondantemente le mani dopo l'utilizzo”, “Tenere in armadio

chiuso”, “Tenere fuori dalla portata e della vista dei bambini”, “Non disperdere il flacone nell'ambiente”, “Tenere al

riparo della luce”, “Agitare prima dell'uso”, “Riscaldare non a fiamma diretta”, “Tenere lontano dalle fonti di calore”,

ecc.), se del caso, le modalità di eliminazione del contenitore e del contenuto non utilizzato ecc.

i) le precauzioni”*

Segnalare in etichetta, con specifica dizione o apposito pittogramma, che il medicinale contiene sostanze

dopanti, stupefacenti o psicotrope, ,tossiche o molto tossiche, corrosive, fortemente coloranti ecc.; vedi

avanti, in questo stesso punto.

*Raccomandazioni

EMA e Commissione Europea hanno aggiornano (sito AIFA 11/10/17 ) l’allegato alle “Linee guida

sugli eccipienti nell’etichettatura e nel foglio illustrativo dei medicinali”; la consultazione è

indispensabile anche per le preparazioni magistrali (vedi punto 7)

j) la quantità e il numero delle dosi/forma dispensate.


MEDICINALI

9.25

2. Nell’ipotesi di mancanza di spazio sull’etichetta, il farmacista può apporre le “avvertenze d’uso” e le

“precauzioni” su una seconda etichetta oppure allegarle alla preparazione su un foglio a parte.” (art. 10 DM

18/11/03)

L’etichetta va compilata anche nel rispetto dell’articolo 37 del R.D. 1706/38:

“I farmacisti hanno l’obbligo di annotare:

a) sulle ricette che spediscono, la data della spedizione ed il prezzo praticato;

b) sulle etichette che appongono sui recipienti o sugli involucri dei medicinali:

1° la data della spedizione

2° l’indicazione qualitativa e quantitativa del rimedio secondo la ricetta

3° la dose di somministrazione (come indicata dal medico e non con abbreviazioni, tipo “secondo

prescrizione medica” o “s. p. m”.)

4° il prezzo praticato* (nel rispetto della Tariffa Nazionale dei Medicamenti, vedi M 21),

indicando specificatamente:

- l’importo complessivo delle sostanze

- l’importo complessivo degli onorari professionali

- il costo del recipiente** quando sia fornito dal farmacista.

*Secondo il Consiglio di Stato (sentenze 5574/09, 03321/15 e 03322/15), l’obbligo si applica limitatamente

alle preparazioni magistrali. realizzate in farmacia.”, anche se “da rinnovare volta per volta”.

**Di fatto, non è più consentito al paziente di fornire il contenitore

“La scelta del/i contenitore/i primario/i è strettamente legata alla garanzia di qualità del farmaco allestito ed alla

sicurezza nella manipolazione/somministrazione da parte dell'utente finale. Il contenitore viene tariffato al costo.”

(Nota 2, in calce all’Allegato B della Tariffa nazionale; vedi M 21)

Debbono, inoltre indicare chiaramente se il rimedio serve per uso esterno, interno, ipodermico o endovenoso; se deve

essere adoperato a gocce; e quando si tratti di sostanze velenose, devono ciò rendere noto con adatto segno esterno

molto visibile. Quando si tratti di rimedi per cura di animali, si scriverà su di un cartello attaccato all’involucro o alla

boccetta del medicinale -per uso veterinario” (articolo 37 del R.D. 1706/38)

L’etichetta delle preparazioni officinali o “multipli” è del tutto analoga ma deve riportare il numero della monografia

sulla base della quale è stata realizzata.

La “tariffa nazionale dei medicinale” non si applica ai cosiddetti “multipli” il cui prezzo di vendita dovrebbe essere

sensibilmente inferiore a quello delle corrispondenti preparazioni estemporanee.

“Nella provincia di Bolzano è fatta salva la vigente normativa in materia di bilinguismo e di uso della lingua italiana e

tedesca per le etichette e gli stampati illustrativi delle specialità medicinali e dei preparati galenici come previsto dal

D.P.R. 15 luglio 1984 n. 578” (articolo 5, comma 3 bis del D.L. 223/06)

FORMAZIONE DEL PREZZO DI VENDITA AL PUBBLICO DELLE PREPARAZIONI ESTEMPORANEE (articoli 3, 4, 5, 6, 7, 8 del

DM 22/09/17

Il prezzo al pubblico della preparazione è formato da:

a) L'importo delle sostanze impiegate di cui all’Allegato A), va calcolato in relazione alla quantità effettivamente

dispensata, con arrotondamento alla seconda cifra decimale per difetto se la terza cifra decimale è minore di

cinque e per eccesso qualora la terza cifra decimale sia pari o superiore a cinque; per le sostanze non comprese

non comprese nell’Allegato A, si applica il prezzo di acquisto al netto IVA, considerando anche le spese di

trasporto se fatturate;

b) Costo di preparazione, indicato nell’Allegato B).

I costi di preparazione di cui all’allegato B sono aumentati del 40%, al fine di compensare gli ulteriori oneri

connessi alle attività generali, preliminari e successive all’allestimento della preparazione nonché quelli connessi

alla dispensazione dei medicinali di cui all’art. 2, comma 1.

c) supplemento cumulabile di euro 2,50 per le preparazioni che contengano una o più sostanze:

- pericolose, riportate nella tabella n. 3 F.U. o classificate <<H>> nel sistema GHS;

- stupefacenti della Tabella dei medicinali. sezioni A e B;

- sostanze il cui impiego è considerato doping.

e) costo del recipiente.

Al prezzo così formato si applica l’IVA del 10%.

E’ possibile praticare sconti anche sui medicinali preparati estemporaneamente, purché, in maniera identica e

generalizzata a tutti i pazienti (articolo 11 della legge 27/12)

ESEMPIO

Ipotizziamo di dovere tariffare ed etichettare una preparazione di 30 filtri di Cannabis infiorescenze da 100

mg ciascuno:


MEDICINALI

9.26

FORMAZIONE DEL COSTO

SOSTANZE Cannabis inflorescenze: (30 x 100 mg x 9,00 €/g) 27,00 €

Eccipienti (in questo caso non prescritti e non necessari 0

27,00 €

ONORARI Cartine (punto 7 dell’Allegato B) 11,00 €

20 unità in più 5,00 €

Maggiorazione del 40% dei costi di cui all’allegato B (quindi su 16,00 €) 6,40 €

Supplemento sostanze dopanti e stupefacenti 2,5 € x2 (articolo 8 DM 22/09/17) 5.00 €

27,40 €

RECIPIENTE (compreso) 0

IVA 10% (10% su 54,40 €) 5,44 €

TOTALE (27,00 + 27,40 + 5,44 € ) 59,84 €

ETICHETTA*

Sull’etichetta apposta sull’involucro che contiene il medicinale, dovrà figurare:

Intestazione completa della farmacia

Indicazione del medico che ha fatto la prescrizione e data in cui la ricetta è stata stesa.

Numero interno di preparazione e relativa data.

Nome del paziente

Indicazione qualitativa e quantitativa dei componenti e degli eccipienti in essa contenuti.

Dose e modalità di somministrazione, secondo la ricetta-

Prezzo praticato, indicando specificatamente (vedi sopra):

a) importo complessivo delle sostanze.

b) importo complessivo degli onorari professionali in applicazione della Tariffa Nazionale (vedi M 21); in questa

preparazione vanno applicate le maggiorazioni dovute alla presenza di una sostanza dopante

(scritta: “doping”) e di una (la stessa) sostanza soggetta alla disciplina del DPR 309/90 (scritta: “Soggetta alla

disciplina del DPR 309/90, Tabella dei medicinali Sezione B)

c) costo del recipiente.

Modalità di assunzione (in questo caso: “uso interno”

Data di scadenza

AVVERTENZE:

«Per chi svolge attività sportiva: l’uso del farmaco senza necessità terapeutica costituisce doping

e può determinare comunque positività ai test anti-doping»

Tenere lontano dalla portata e dalla vista dei bambini

Conservare, con grande cura e in luogo asciutto.

Smaltire le eccedenze negli appositi contenitori irreversibili, presenti nelle farmacie

ecc.

La non corretta o omessa compilazione dell’etichetta comporta (art. 358 del T.U.LL.SS) una sanzione da 1.549,37 a 9.296,22 € (articolo 37, lettera b, 1° 2° e 3° comma, R.D. 1706/38)

“I prezzi determinati in base al presente decreto non possono essere incrementati in alcun caso (DM 22/09/17)

La sanzione è una ”…ammenda da lire 100.000 a 400.000 (importo modificato dall’articolo 113, primo comma

della legge 689/81) e, in caso di recidiva, anche con l'arresto fino a un mese. .(articolo 125 del TULS)

Stabilità (limiti temporali di validità) della preparazione

“Il farmacista nell’assegnazione della data limite per l’utilizzazione delle preparazioni da lui effettuate, oltre ai fattori

connessi con la natura della preparazione, con la procedura della stessa, deve consultare ed applicare la pertinente

documentazione e letteratura di carattere generale e. in particolare, se disponibile, quella concernente la singola e

specifica preparazione in atto, tenendo anche presente:

- la natura delle sostanze e i processi che possono indurre degradazione (fotosensibilità, termolabilità ecc.)

- la natura del contenitore e le possibili interazioni contenitore-preparazione, inclusi eventuali fenomeni di

adsorbimento;

- le previste condizioni di conservazione;

- la compatibilità con gli eccipienti;

- la possibile degradazione degli eccipienti stessi;

- la durata della terapia.


MEDICINALI

9.27

In assenza di informazioni sulla stabilità, devono essere osservati, per preparati non sterili, i seguenti limiti di

utilizzazione della preparazione stessa conservata nelle condizioni indicate in etichetta:

a) Formulazioni solide, liquide non acquose o con un contenuto alcolico non inferiore al 25%

Non oltre il 25% del più breve periodo di validità dei componenti utilizzati; tale periodo non può comunque

superare i sei mesi

b) Per tutte le altre formulazioni:

Utilizzare entro 30 giorni dalla data di preparazione. Questo limite deve essere ridotto o può essere superato solo

sulla base di specifiche conoscenze ed accorgimenti connessi con la contaminazione microbica del preparato e con

le caratteristiche chimico-fisiche dei suoi componenti.”

La responsabilità di attribuire e garantire in condizioni di corretta conservazione, un periodo di validità a ciascuna

preparazione realizzata compete al farmacista; i limiti indicati dalle “Norme di buona preparazione” possono essere ridotti

e, al limite, estesi (ad esempio per aggiunta di antimicrobici) ma sempre sotto la responsabilità di chi li indica.

Contrassegno delle sostanze tossiche o molto tossiche (“veleni”) acquistate dalla farmacia per l’utilizzo anche nelle

preparazioni farmaceutiche

Il termine “veleni” è oggi desueto; correttamente, si deve parlare di “sostanze tossiche o molto tossiche (vedi anche la

tabella 3 della F.U. XII”, per le quali è fatto obbligo di riportare, da parte del produttore. sulla confezione esterna della

sostanza e i relativi ideogrammi (vedi sotto e M 10, punto 3).

L’articolo 7 della nuova Tariffa nazionale dei medicinali (DM 22/09/17, vigente dal 09/11/17) le individua come

“sostanze pericolose per la salute umana, riportate nella tabella n. 3 della Farmacopea ufficiale della Repubblica

italiana o classificate nel «Global Harmonized System» (GHS) con codice univoco «H» ( che è indicato da numeri

preceduti dalla lettera H, sull’etichetta della sostanza; sull’etichetta figurano ai ii corrispondenti pittogrammi)”

I pittogrammi riportate sulle confezioni riportati possono essere quelli previsti dalla Direttiva CEE 67/458 (qui

riportati in giallo) affiancati o no da quelli prescritti dal Regolamento CEE 1272/08 (quelli immediatamente sotto)

che dal l’1/06/15 sono gli unici a dover comparire sulle confezioni delle sostanze.

TOSSICO ESTREMAMENTE TOSSICO

GHS06 per prodotti tossici acuti

GHS08 per prodotti tossici a lungo

termine

I farmacisti hanno l’obbligo (articolo 37 del RD 1706/38), quando si tratti di sostanze tossiche o molto tossiche, di

apporre in etichetta un adeguato segno esterno molto esplicativo e visibile: la scritta "veleno" o un ideogramma che,

tradizionalmente è stato un teschio con le tibie incrociate.

L'apposizione di tale indicazione sulle etichette é stata ed é oggetto di interpretazioni tra loro contrastanti.

Da una parte sta chi interpreta letteralmente la norma, per cui la semplice presenza (a qualsiasi dose) di una sostanza

tossica o molto tossica, comporta l'obbligo dell'apposizione, della indicazione "veleno".

A fronte, l'opinione che l'obbligo di indicare la presenza di sostanze tossiche o molto tossiche valga solo quando le si

consegnano come tali (sublimato corrosivo, topicidi ecc.) o quando il quantitativo presente nella preparazione possa

determinare un'azione venefica; a dosi terapeutiche, le sostanze “velenose”, sono a ridotta pericolosità tossicologica,

anche assumendo l'intera preparazione e l'apposizione del segno "veleno" avrebbe come unica conseguenza quella di

allarmare ingiustificatamente il paziente e, del resto, non é fatto obbligo di apporre il segno "veleno" nelle confezioni dei

http://it.wikipedia.org/wiki/File:Hazard_T.svg

http://it.wikipedia.org/wiki/File:Hazard_T.svg

http://it.wikipedia.org/wiki/File:Hazard_TT.svg

http://it.wikipedia.org/wiki/Tossico

http://it.wikipedia.org/wiki/Tossico

http://it.wikipedia.org/wiki/File:GHS-pictogram-skull.svg

http://it.wikipedia.org/wiki/File:GHS-pictogram-skull.svg

http://it.wikipedia.org/wiki/File:GHS-pictogram-silhouete.svg

http://it.wikipedia.org/wiki/File:GHS-pictogram-silhouete.svg


MEDICINALI

9.28

medicinali soggetti ad autorizzazione, contenenti, tali sostanze a dosaggi terapeutici; né sono soggette alle prescrizioni

dell’articolo 146 del T.U.L.S. (obbligo di custodia in armadio chiuso a chiave e in recipienti con il contrassegno delle

“Sostanze, le cui monografie sono presenti nella F.U., da tenere in armadio chiuso a chiave”) le preparazioni magistrali e

officinali che le contengono (nota in calce alla Tabella 3 della F.U.)

La prima tesi, pur illogica e solo formalistica, parrebbe aderente alla norma ma a condizione di chiarire al paziente che il

simbolo e la dicitura "veleno" indicano la presenza di una sostanza tossica ma presente a dosaggi privi di pericolosità.

Medicinali contenenti sostanze “dopanti” (vedi M 23)

Ai sensi dell’articolo 3 del D.M 19/05/05 (come rivisto, da ultimo dal D.M. 07/07/16, riportato in M 23):

- l’etichettatura delle preparazioni (vedi, però, sotto) deve riportare la frase:«Per chi svolge attività sportiva: l’uso del

farmaco senza necessità terapeutica costituisce doping e può determinare comunque positività ai test anti-doping;

- i medicinali preparati in farmacia per uso topico, ivi compresi quelli per uso dermatologico, oculistico,

rinologico, odontostomatologico, contenenti principi attivi, appartenenti alle classi S5 – Diuretici e agenti

mascheranti e S6 – Stimolanti, (vedi M 23), devono riportare sull’etichettatura, la frase: “Attenzione per chi svolge

attività sportive: il prodotto contiene sostanze vietate per doping. E’ vietata un’assunzione diversa, per schema

posologico e per via di somministrazione, da quelle prescritte»

- le preparazioni, contenenti come eccipiente alcool etilico (escluse quelle per uso topico che sono sollevate

dall’obbligo), quale unica sostanza vietata per doping, devono riportare, soltanto la frase: «Per chi svolge attività

sportiva: questo preparato contiene alcool etilico e può determinare positività ai test antidoping».

L’elenco delle sostanze considerate “dopanti à riportato in M 23

Per analogia con tutti gli altri medicinali (vedi punto 2) l’etichetta dei medicinali magistrali o officinali contenenti il

principio attivo pseudoefedrina, singola ed in associazione dovrebbero riportare la seguente avvertenza.: “Per chi svolge

attività sportiva: l’uso del farmaco senza necessità terapeutica costituisce doping e può determinare comunque positività

ai test anti-doping” (AIFA 27/10/14)

Preparazioni magistrali veterinarie soggette all’obbligo di presentazione di ricetta in triplice copia

Oltre agli altri dati obbligatori, si devono riportare i numeri di lotto dei componenti impiegati o la copia del foglio di

lavorazione che li riporta.

Preparazioni risultanti caustiche, corrosive, esplosive (vedi P 12)

Deve essere indicato con scritta o contrassegno se una preparazione risulti "caustica", "corrosiva", "esplosiva", ecc.

Contrassegno delle sostanze stupefacenti e psicotrope (vedi M 6, punto 14)

.

Medicinali stupefacenti e psicotropi

Con il DM 26/03/79 è stato fatto obbligo che sulle confezioni dei medicinali industriali, e delle preparazioni realizzate in farmacia

contenenti sostanze stupefacenti e psicotrope appartenenti a tutte e sei le tabelle, sia apposta la dicitura: "soggetto alla disciplina del

DPR 309/1990 tabella ...", seguita dalla indicazione della tabella di appartenenza. La legge 49/06, ora abrogata, ha completamente

rivisto i criteri di formazione delle tabelle, di conseguenza i medicinali già in commercio al momento dell’entrata in vigore della legge

non hanno etichette corrispondenti ai nuovi criteri.

A questo proposito, nel giugno 2014, nel sito dell’AIFA sono comparse le seguenti indicazioni: “Le modalità di prescrizione e dispensazione restano invariate per tutte le terapie con medicinali a base di stupefacenti e

restano invariate anche le modalità di gestione dei medicinali da parte degli operatori del settore farmaceutico.

Tutti gli stupefacenti e le sostanze psicotrope sono iscritti in cinque tabelle, con l’introduzione, in particolare, della nuova

Tabella Medicinali.

Nelle prime quattro tabelle, collegate al sistema sanzionatorio per gli usi illeciti, sono elencate le sostanze stupefacenti e

psicotrope poste sotto controllo internazionale e nazionale.

Nella Tabella Medicinali sono indicati i medicinali a base di sostanze attive stupefacenti e psicotrope di corrente impiego

terapeutico ad uso umano o veterinario ed il regime di dispensazione ad uso di medici, farmacisti e operatori del settore

farmaceutico. La tabella è suddivisa in cinque sezioni indicate con le lettere A, B, C, D ed E dove sono elencati i medicinali in

relazione al decrescere del loro potenziale di abuso. I medicinali indicati per la terapia del dolore, che usufruiscono delle

modalità prescrittive semplificate sono inclusi nell’Allegato III BIS.

Si rende pertanto necessario modificare il testo in etichetta dei medicinali a base di stupefacenti Ad oggi è previsto

l’inserimento sulle etichette della seguente dicitura: “Soggetto alla disciplina del DPR 309/90 Tabella II

<A><B><C><D><E>”.

Alla luce delle modifiche intercorse in etichetta dovrà essere inserita la seguente dicitura:

“Medicinale soggetto alla disciplina del DPR 309/90 e s.m.i. Tabella Medicinali Sez.

<A><B><C><D><E><Allegato III-BIS>”.

Per quanto riguarda i farmaci compresi contestualmente nella tabella medicinali sezione A e nell’allegato III-

BIS (farmaci per la terapia del dolore), la corretta collocazione del medicinale stupefacente nella Tabella

Medicinali <Sez. A> o <Allegato III-BIS> è stabilita in base alle indicazioni terapeutiche autorizzate.

http://www.agenziafarmaco.gov.it/it/glossary/term/1471


MEDICINALI

9.29

In particolare, i medicinali saranno collocati nella Tabella Medicinali Allegato III-BIS qualora autorizzati per

la terapia del dolore. In tutti gli altri casi saranno collocati nella Tabella Medicinali Sez. A

Alla luce di quanto sopra esposto si rende necessario che le Aziende farmaceutiche, titolari di medicinali già

autorizzati, adeguino le etichette dei medicinali ricompresi nella nuova Tabella Medicinali alla dicitura

sopraindicata .La modifica, riferita solo ed esclusivamente alla dicitura sopra riportata, può essere implementata

senza presentare formale domanda di variazione all’AIFA.

Considerato il fatto che la modifica della dicitura sostanzialmente non modifica il regime prescrittivo dei

medicinali interessati, è consentita la vendita delle scorte di confezioni di medicinali che facciano ancora

riferimento alla precedente normativa, fino all’esaurimento delle stesse. Poiché le modifiche suddette derivano da espressa disposizione di legge, a conclusione di una specifica procedura

disciplinata dallo stesso legislatore, nessun ulteriore provvedimento a questo riguardo deve essere posto in essere da questa

Agenzia.”

Avvertenze obbligatorie per specifiche preparazioni

Molte sostanze pretendono che in etichetta siano riportate delle avvertenze specifiche.

Il miglior riferimento per individuarle è il foglietto illustrativo delle specialità medicinali che le contengono.

Alcune sostanze, anche quando utilizzate in preparazioni magistrali, sono state oggetto di specifiche circolari del

Ministero, ormai molto datate.

Tra le altre ricordiamo:

sali basici del bismuto (Circolare Ministero della Sanità 24/03/82): "Il prodotto va impiegato per brevi periodi e sotto controllo medico", "L'uso

prolungato ad alte dosi può indurre intolleranze varie"

mentolo (Circolare Ministero della Sanità 28/06/81): "Nei bambini di età inferiore ai due anni, con predisposizione al laringospasmo o alle convulsioni,

consultare il Medico prima di applicare il prodotto" (questa raccomandazione é obbligatoria solo se la preparazione può venire in contatto con le vie

respiratorie)

canfora (Circolare Ministero della Sanità 28/06/81): "Il preparato é controindicato nei bambini di età inferiore ai due anni, con predisposizione al

laringospasmo e alle convulsioni e deve essere usato con precauzione anche nei bambini di età superiore"

lassativi (Circolare Ministero della Sanità 14/05/76) "L'uso continuato di lassativi può provocare assuefazione e danni di diverso tipo. Non usare

lassativi se sono presenti dolori addominali, nausea e vomito. Se la costipazione é ostinata consultare il medico"

podofillina (Circolare Ministero della Sanità 03/08/63): "Da non usarsi in gravidanza accertata"

acetilcellulosa e analoghi (Circolare Ministero della Sanità 14/05/76): "Dopo l'assunzione bere un bicchiere d'acqua. L'omissione di questa

raccomandazione può produrre inconvenienti"

bisacodile per uso orale (Circolare Ministero della Sanità 14/05/76): "Non masticare", "Non somministrare ai bambini sotto i tre anni"

olio di ricino (Circolare Ministero della Sanità del 14/05/76): "L'uso prolungato può produrre uno stato di disidratazione; il prodotto va, pertanto,

usato in somministrazioni saltuarie"

lassativi osmotici per uso orale (Circolare Ministero della Sanità 14/05/76): "L'uso prolungato può produrre disidratazione; il prodotto va, pertanto,

usato in somministrazioni saltuarie"

purganti salini (Circolare Ministero della Sanità del 14/05/76): "Da usare, in caso di malattie renali, solo dietro prescrizione medica"

lassativi tensioattivi: dioctilsuccinato ecc. (Circolare Ministero della Sanità 14/05/76): "Questo prodotto non va usato assieme ad altri medicinali ed a

oli minerali lassativi che lo contengono"

lassativi lubrificanti (Circolare Ministero della Sanità 14/05/76)

“Nel caso in cui il prodotto venisse usato come lassativo, si ricorda che l’uso continuativo dei lassativi può provocare assuefazione o danno di

diverso tipo. Non usare lassativi se sono presenti dolori addominali, nausea o vomito. Se la costipazione è ostinata, consultare il medico. I lassativi

lubrificanti non vanno usati per durate superiori ad una settimana. Evitare la somministrazione sotto i sei anni di età, nelle donne in stato di

gravidanza, negli anziani, nei pazienti costretti a letto, in quelli che hanno difficoltà a deglutire ed inoltre in caso di vomito o rigurgito recenti o in

presenza di dolori addominali. Non assumere contemporaneamente un lassativo tensioattivo.”

acido acetilsalicilico e suoi derivati (Circolare Min. Sanità 16/05/73): "L'assunzione del prodotto per via orale deve avvenire a stomaco pieno quando

sia necessario somministrare il prodotto stesso a dosi elevate e per periodi prolungati."

Per l'etichetta di droghe vegetali "ripartite, riconfezionate o miscelate" vedi "Erboristeria medicinale".(M 12)

Preparazioni erboristiche (vedi M 12.3)

Le preparazioni contenenti esclusivamente piante o parti di piante sono tradizionalmente considerate “preparazioni

erboristiche”, delle quali manca sia una definizione ufficiale che una specifica regolamentazione.

La normativa italiana (DLGS 169/04) tende a comprenderle nella definizione di “integratore alimentare” (vedi P 5.9 e

10).

Aspetti microbiologici

Nelle N.B.P. sono descritte le procedure da seguire per i “preparati obbligatoriamente sterili” e per i “preparati non

obbligatoriamente sterili”.

Superamento delle dosi massime indicate dalla tabella 8 della F.U. (vedi M 17.punto 4)

Limiti temporali per la realizzazione delle preparazioni estemporanee

La spedizione delle prescrizioni di galenici magistrali deve avvenire nel tempo strettamente necessario alla realizzazione.

Ritardi immotivati sono puniti con sanzione pecuniaria fino a 206,78 € (art. 38 del RD 1706/1938) .


MEDICINALI

9.30

Altre limitazioni ed obblighi

Le preparazioni magistrali devono essere interamente realizzate nella farmacia che ha accettato la prescrizione e

pertanto non è consentito dispensare preparazioni realizzate da altre farmacie (tanto meno, spacciandole come proprie!)

né è consentito usufruire, per la realizzazione, di macchinari e attrezzature non in possesso della farmacia.

Le indicazioni del medico vanno eseguite alla lettera, per cui non è consentito realizzare la preparazione in forma diversa

da quella indicata né è consentito usare sostanze diverse da quelle prescritte (semilavorati o specialità medicinali).

“.. .il farmacista deve preparare i galenici magistrali partendo da materie prime e non da prodotti miscelati, dovendo

egli garantire la qualità di ogni singola sostanza” (Comunicato Ministero della Sanità su G.U. 24/02/98)

E’ vietato consegnare, in luogo della specialità medicinale prescritta, una preparazione magistrale di identica

formulazione

Le preparazioni galeniche magistrali. la cui formulazione non è riportata in una farmacopea di un paese C.E.

richiedono sempre la prescrizione medica e vanno realizzate volta per volta e nel quantitativo prescritto. Tuttavia

alcune preparazioni possono comportare la necessità tecnica di realizzare un numero di forme farmaceutiche (es. il

numero di capsule minimo imposto dalle caratteristiche tecniche della incapsulatrice) superiore a quello prescritto. Si

ritiene che quanto residua, possa essere conservato in un contenitore in cui, oltre alla formulazione e la data di

preparazione e scadenza, figuri la scritta “residuo tecnico dalla preparazione magistrale n°...... del…”, riutilizzabile in

tempi brevi, sempre che il periodo di stabilità residuo sia adeguato, per identica prescrizione (es. ricetta ripetibile) .

Impossibilità per la farmacia di eseguire una preparazione estemporanea, per motivi organizzativi e/o tecnici

“Nel caso in cui la farmacia aperta al pubblico, pur dotata di adeguato laboratorio, non possieda le attrezzature

necessarie per eseguire una specifica preparazione (compresse, capsule, fiale o altre preparazioni sterili ecc.) deve

fornire indicazioni sulle farmacie più vicine attrezzate per eseguire la specifica preparazione richiesta” (“Norme di

buona preparazione dei medicinali in farmacia” della F.U.)

Sostanze coperte da brevetto o certificato complementare (vedi M 10.4)

La formulazione di preparazioni estemporanee di medicinali realizzati dalle farmacie su prescrizione medica non

è soggetta a protezione brevettuale (DPR 22/06/79 n. 338). La prescrizione di una formulazione che ripeta la

composizione (a maggior ragione se ne discosta nei dosaggi) è lecita e il farmacista è autorizzato (anzi obbligato!) a

realizzarla, a condizione che la preparazione sia estemporanea e le sostanze siano acquistate da rivenditori autorizzati

(e che ne siano legittimamente in possesso) e corredate della documentazione necessaria.

Il fornitore deve rilasciare una dichiarazione che le materie prime sono cedute nel rispetto delle norme brevettuali

L’articolo 105, comma 4 del DLGS 219/06 prevede che “Il titolare dell’AIC è obbligato a fornire, entro le 48 ore, su

richiesta delle farmacie, anche ospedaliere, un medicinale che non è reperibile nella rete di distribuzione regionale”

La norma sembrerebbe perfettamente applicabile alle richieste di una farmacia al detentore del brevetto di una sostanza

necessaria alla realizzazione di una preparazione magistrale, tenendo comunque conto che la F.U. nella sua introduzione

sottolinea che le farmacie non dovrebbero preparare medicinali equivalenti a quelli autorizzati reperibili in commercio.

Pubblicità

La pubblicità delle preparazioni galeniche magistrali (sia estemporanee che officinali) é vietata.

Conservazione della documentazione

“1. Le ricette ripetibili e non ripetibili e, per le preparazioni officinali, i fogli di lavorazione devono essere conservati

per sei mesi.

2. Le ricette contenenti prescrizioni di preparazioni a sostanze stupefacenti appartenenti alle tabelle I, II, III, IV (ora

tabella dei medicinali, sezioni A, B, C). devono essere conservate per cinque anni (ora due anni) dall’ultima

registrazione sul registro di entrata e uscita

3. I flaconi vuoti di materie prime e i relativi certificati di analisi devono essere conservati per sei mesi dall’ultimo

utilizzo della materia prima che vi era contenuta.” (articolo 11 DM 18/11/03)

“Il farmacista e' tenuto a conservare, in originale o in copia, le ricette o i fogli di lavorazione che giustificano

l'allestimento di tutti i preparati contenenti sostanze vietate per doping soggetti a trasmissione dei dati per sei mesi, a

decorrere dal 31 gennaio dell'anno in cui viene effettuata la trasmissione dei dati.” (D.M. 24/10/06)

Comunicazione delle quantità di medicinali contenenti sostanze “dopanti”, allestite nel corso dell’anno (vedi M

23.10, M 23.12 e M 17.29)

“1. I farmacisti sono tenuti a trasmettere, esclusivamente in modalità elettronica, entro il 31 gennaio di ogni anno al

Ministero della salute i dati riferiti all'anno precedente relativi alle quantità utilizzate e vendute di ogni singolo


MEDICINALI

9.31

principio attivo vietato per doping, a partire dall'anno 2006, secondo le modalità indicate sul sito Internet del

Ministero della salute all'indirizzo: www.ministerosalute.it

2. Non sono soggetti a trasmissione i dati relativi alle:

a) quantità di alcool etilico utilizzate, ai sensi del decreto 19 maggio 2005…. (preparazioni contenenti come eccipiente

alcool etilico, quale unica sostanza vietata per doping),

b) quantità di mannitolo utilizzate per via diversa da quella endovenosa e quantità dei principi attivi di cui alla classe

S9-Corticosteroidi, utilizzate per le preparazioni per uso topico, ivi comprese quelle per uso cutaneo, oftalmico,

auricolare, nasale ed orofaringeo, ai sensi del decreto 3 febbraio 2006 citato in premessa.

b-bis) quantità di glicerolo utilizzate esclusivamente come eccipiente per la preparazione di medicamenti per uso

topico e per uso orale (la lettera b-bis è stata introdotta dal DM 18/11/10).

3. Il farmacista e' tenuto a conservare, in originale o in copia, le ricette o i fogli di lavorazione che giustificano

l'allestimento di tutti i preparati contenenti sostanze vietate per doping soggetti a trasmissione dei dati per sei mesi, a

decorrere dal 31 gennaio dell'anno in cui viene effettuata la trasmissione dei dati. (quindi fino a 19 mesi)” (D.M.

24/10/06)

Riassunto degli obblighi

1) redazione e consegna (anche mediante esposizione, nel laboratorio) ai farmacisti collaboratori che realizzano

preparazioni, di istruzioni per la pulizia del laboratorio e per l’utilizzo delle attrezzature (vedi M 9.5)

2) allestimento delle preparazioni a farmacia chiusa, se il laboratorio non dispone di un locale proprio ed isolabile

3) obbligo di conservazione della documentazione:

- i contenitori primari destinati a contenere preparazioni realizzate in farmacia acquistati dopo l’1/01/2004devono

essere corredati di un certificato di conformità alla monografia della F.U.; sembra condiviso che possano essere

utilizzati i contenitori non certificati già presenti in farmacia al 1° gennaio 2004, fino ad esaurimento delle scorte;

è bene tenere separati questi contenitori da quelli certificati.

- materie prime; per ogni contenitore ricevuto dall’1/01/2004, va predisposta (e apposta ), un’etichetta contenente:

- il numero secondo una numerazione progressiva (lo stesso numero va riportato sul certificato di analisi)

- la data di ricevimento (da riportare anche sul certificato di analisi)

- il numero del documento di trasporto e della fattura

- la data di primo utilizzo

- data di fine utilizzo per esaurimento del contenuto

il contenitore vuoto va conservato per sei mesi dalla data di ultimo utilizzo (è, sollevato, da tale obbligo chi segue le

Norme di preparazione integrali; vedi punto 5)

Le materie prime devono essere corredate di:

- certificato di analisi (da conservare per sei mesi dalla data di ultimo utilizzo)

- certificato di conformità alla normativa brevettuali

Devono essere conservati, per almeno sei mesi dall’ultimo utilizzo i documenti che devono corredare le “materie

prime”: certificato di analisi, documento di trasporto ecc)

- preparazioni officinali:

- compilazione del foglio di lavorazione (vedi M 9.7)

- firma dello stesso da parte del farmacista preparatore

- etichetta della preparazione (vedi M 9.7 ed M 9.8)

- ricetta

- controllo della sua regolarità formale (comprendente anche l’assenza di iperdosaggi e di incompatibilità

chimico fisiche)

- indicazione (anche tramite l’apposizione di un’apposita etichetta) sull’originale (prescrizioni da rinnovare volta

per volta) o sulla fotocopia (prescrizioni ripetibili) di:

- numero progressivi della ricetta

- data di preparazione

- data limite di utilizzazione

- eventuali eccipienti aggiunti per la corretta esecuzione della preparazione

- prezzo praticato

- firma del farmacista che ha realizzato la preparazione

La ricetta o la copia della stessa (ricetta ripetibile) va conservata per sei mesi dalla data di spedizione (due

anni dalla data dell’ultima registrazione sul registro di “entrata e uscita” se contiene sostanze di cui alle tabella dei

medicinali, sezioni A, B, C del D.P.R.309/90)


MEDICINALI

9.32

I farmacisti sono tenuti a trasmettere entro e non oltre il 31 gennaio di ogni anno all’Agenzia Italiana del Farmaco (vedi M

23.12), i dati riferiti all’anno precedente relativi alle quantità utilizzate e vendute di ogni singolo principio attivo

vietato per doping nell’anno precedente.

Non sono soggetti ad obbligo di trasmissione le quantità di alcool etilico utilizzate.

Sanzioni (vedi M 26, punto 3)

5) Norme di buona preparazione obbligatorie per le farmacie che allestiscono

preparazioni officinali su scala non ridotta o sterili o pericolose e opzionali per

le altre farmacie (vedi anche punto 4)

Le farmacie che allestiscono preparazioni officinali su scala non ridotta o preparazioni (magistrali od officinali)

sterili o pericolose (tossiche, antitumorali, radiofarmaci) devono rispettare le “norme di buona preparazione dei

medicinali in farmacia” riportate nella F.U. XII ed..

Se lo preferiscono, “Le farmacie pubbliche e private aperte al pubblico e le farmacie ospedaliere che allestiscono

preparati officinali non sterili, su scala ridotta e preparati magistrali non sterili possono seguire, in alternativa alle

prescrizioni contenute nel decreto ministeriale 18 novembre 2003 (vedi punto 4)…..le Norme di buona preparazione dei

medicinali in farmacia contenute nella vigente edizione della Farmacopea ufficiale italiana…” (articolo 1 del D.M

22/06/05)

Riportiamo le “Norme di buona preparazione dei medicinali in farmacia” pubblicate nella Farmacopea Ufficiale XII ed.

Integrazioni e commenti sono riportati nei corrispondenti paragrafi delle “norme semplificate”, al punto 4.

1.GENERALITA’

OBIETTIVO

Questo documento ha lo scopo di dare norme sulla buona preparazione dei medicinali in farmacia, per garantire

la qualità come supporto imprescindibile all'efficacia e alla sicurezza del medicinale. La preparazione dei

medicinali su ordinazione del medico (preparato o formula magistrale) o in base alle indicazioni di una

farmacopea dell'Unione Europea (preparato o formula officinale) è una componente importante dell'esercizio

della professione di farmacista. La qualità, l'efficacia e la sicurezza dei medicinali preparati dal farmacista

tuttavia non dipendono soltanto dalla sua professionalità, dalla sua competenza scientifica e dalla continua

interazione con il medico prescrittore e con il paziente. Esse dipendono anche dall'accurata organizzazione e dal

costante controllo che il farmacista dedica al lavoro di preparazione del medicinale in tutte le fasi, anche

successive alla sua vendita. L'organizzazione di un efficiente sistema integrato di gestione, che garantisca il

controllo continuo e la documentabilità del lavoro svolto dalla farmacia, risponde all'esigenza fondamentale di

salvaguardare la salute del paziente. In questo modo si fornisce inoltre un riferimento certo sia all'autorità

sanitaria per valutare la qualità del processo di preparazione, sia al farmacista e al medico prescrittore per le

rispettive responsabilità legali (con la possibilità di tutelare la loro professionalità) e per poter ripetere

eventualmente la preparazione. Il sistema integrato di gestione è utilizzabile anche ai fini di un eventuale

accreditamento nell'ambito del Sistema di Assicurazione della Qualità. Principi generali

“La buona pratica di preparazione dei medicinali in farmacia è basata sui seguenti principi generali:

- adeguatezza delle risorse generali, strumentali, umane, organizzative e gestionali, alla tipologia e al carico di lavoro

svolto dalla farmacia;

- identificazione delle responsabilità;

- qualità delle materie prime;

- controllo costante e documentato sulle fasi di lavoro,

- manutenzione, calibrazione e aggiornamento della strumentazione;

- aggiornamento continuo e specifico del personale.

Campo di applicazione

Le norme di seguito descritte si applicano alle preparazioni, magistrali o officinali, eseguite in farmacia, sia aperta al

pubblico che ospedaliera.

La farmacia che esegue preparati officinali non sterili su scala ridotta (ottenibili da non più di 3.000 grammi di

formulato) e preparati magistrali non sterili, può discostarsi in parte da quanto descritto nei paragrafi che seguono,

purché sia in grado di mantenere sotto controllo, dimostrandolo, l’intero processo.” (vedi punto 4)

2. GESTIONE DELLA QUALITA' IN FARMACIA

Il sistema di controllo attraverso il quale viene gestita la qualità è generalmente chiamato Sistema di


MEDICINALI

9.33

Assicurazione della Qualità (SAQ). La complessità e la formalizzazione del sistema di assicurazione della qualità

dipendono dalla tipologia e dal carico di lavoro della farmacia. Comunque la farmacia nella quale si eseguono

preparazioni deve mantenere costantemente sotto adeguato controllo tutte le fasi del processo preparativo.

La gestione della qualità in farmacia si basa essenzialmente su tre strumenti: responsabilità, pianificazione e

documentazione delle attività.

Responsabilità

Il farmacista titolare o direttore è il responsabile generale. All'interno della gestione della qualità, ha le seguenti

responsabilità :

definire gli obiettivi e la politica della qualità della farmacia,

assicurare le risorse necessarie per raggiungere e mantenere il livello di qualità stabilito,

assegnare le responsabilità per le attività critiche (si intendono tali le “attività che hanno influenza

sulla qualità della preparazione fornita al paziente”); se in farmacia opera un solo farmacista,

l’assegnazione delle responsabilità può, ovviamente essere omessa;

riesaminare periodicamente il sistema per assicurare che gli obiettivi siano definiti in modo adeguato e

siano raggiunti in modo efficiente.

E' altresì responsabilità del farmacista titolare o direttore fare in modo che le attività di preparazione e il

normale servizio ai pazienti non si ostacolino a vicenda. Le attività da considerare critiche per il livello di qualità

della farmacia sono discusse ai capitoli 3-12. Esse devono essere sempre effettuate sotto il controllo di un

responsabile.

Pianificazione

La pianificazione delle attività della farmacia in funzione degli obiettivi di qualità è essenziale ed è una

attribuzione tipica della dirigenza della farmacia. Tuttavia la pianificazione deve essere integrata a tutti i livelli

nelle attività della farmacia, dal magazzino all'archivio. L'efficacia della pianificazione è direttamente correlata

all'efficienza con cui la farmacia è in grado di rispondere anche alle richieste che per loro natura non possono

essere facilmente programmate. Ciascuna farmacia deve stabilire proprie regole di comportamento per il

funzionamento del laboratorio e convalidare, per quanto possibile, i processi di allestimento dei medicinali; la

convalida di un processo è un programma documentato che dà un elevato livello di sicurezza sulla assunzione

che quel processo produrrà costantemente un risultato conforme alle specifiche predeterminate ed agli attributi

di qualità.

Documentazione delle attività

Per le attività descritte ai capitoli 3-12, la farmacia deve utilizzare procedure scritte, periodicamente aggiornate,

che possono essere in forma cartacea e/o elettronica.

Nel caso che siano solo in forma elettronica, le procedure devono essere comunque di facile accesso al personale

addetto.

L'attività connessa con la preparazione dei medicinali sia direttamente sia indirettamente (per esempio:

attribuzione delle mansioni, acquisti, immagazzinamento, archiviazione) deve essere documentata. La

documentazione delle materie prime e delle preparazioni descritta al capitolo 5 deve essere in forma cartacea.

L'archivio che contiene la documentazione deve essere efficacemente protetto. Il titolare o il direttore della

farmacia nomina il responsabile dell'archivio.

3. PERSONALE

3.1. Il personale addetto alla preparazione dei medicinali nel laboratorio della farmacia deve avere la qualifica e

la competenza necessarie. Il responsabile di ciascuna preparazione è un farmacista, il quale può fare eseguire, se

le attività di preparazione sono significative nella farmacia, parte delle operazioni più semplici e ripetitive da

personale tecnico o tirocinante, purché autorizzato e sotto la sua diretta supervisione e la sua responsabilità; in

ogni caso il personale operante deve essere adeguato alla quantità di lavoro svolto dalla farmacia.

3.2. Compiti e responsabilità devono essere attribuiti in modo chiaro e per iscritto. Devono essere stabiliti dei

programmi dettagliati che prevedano delle procedure di istruzione ai compiti specifici assegnati al personale che

opera nel laboratorio, in particolare per quello la cui attività può influire sulla qualità dei medicinali preparati.

Le operazioni già convalidate che richiedano l'uso di mezzi meccanici o semiautomatici possono essere eseguite

anche dal personale tecnico o da tirocinanti, sotto la diretta responsabilità “in vigilando'' del farmacista

preparatore. In ogni caso il personale tecnico e i tirocinanti possono essere adibiti solo a compiti ben individuati

e limitati e devono essere debitamente istruiti nelle loro mansioni in modo da comprenderne l'importanza ai fini

della qualità; i loro compiti devono essere precisi ed inequivocabili, dati per iscritto ed aggiornati se necessario.

3.3. La qualità dei medicinali preparati in farmacia deriva dalla capacità e dalla specifica competenza del

farmacista addetto, il quale, pertanto, va incoraggiato ad approfondire le proprie conoscenze seguendo corsi di

aggiornamento e seminari specifici, disponendo di testi scientifici e pubblicazioni tecniche che gli consentano una

continua informazione post-universitaria e ricorrendo, se necessario, alla consultazione e al confronto con

colleghi già esperti.

4. LABORATORIO E ATTREZZATURE


MEDICINALI

9.34

“4.1. Il laboratorio della farmacia deve essere adeguato ad assicurare le corrette operazioni di preparazione,

confezionamento, etichettatura e controllo dei medicinali. La zona destinata alla preparazione deve essere separata o

deve avere la possibilità di essere isolata mediante una funzionale compartimentazione che ne impedisca

l’attraversamento; in ogni caso, durante l’attività di preparazione dei medicinali, l’accesso alla zona di lavoro deve

essere controllato e riservato al personale addetto a quel preciso compito.

Il laboratorio deve avere le pareti, il soffitto e il pavimento di materiale non poroso, preferibilmente liscio, resistente e

non sgretolabile, privo di parti che perdono il rivestimento, capace di sopportare l’acqua calda e i detergenti; la pulizia

deve avvenire regolarmente secondo procedure appropriate che garantiscano la massima igiene e, se le circostanze lo

richiedono, la sanitarizzazione dell’ambiente. Il laboratorio deve avere un piano di lavoro di materiale inerte, resistente,

di facile pulizia e disinfezione, se necessario.

Le condizioni ambientali come la luce solare, l’illuminazione, la temperatura, l’umidità, la ventilazione ecc. devono

essere appropriate e tali da non esercitare effetti negativi, direttamente o indirettamente, sulla preparazione dei

medicinali e sul corretto funzionamento delle apparecchiature; se necessario, le condizioni ambientali devono poter

essere controllate per adattarle alle varie esigenze.

Il laboratorio deve essere mantenuto sempre libero da qualunque infestazione mediante adeguate misure preventive.

Il laboratorio deve essere soggetto ad un adeguato programma di manutenzione periodica.

4.2. Le strutture presenti devono essere conformi alla vigente normativa sotto il profilo della sicurezza e devono

rispondere ai requisiti richiesti dal sistema di assicurazione della qualità sotto il profilo del controllo, del funzionamento

e della gestione delle emergenza derivanti da rotture o interruzioni di corrente. Il laboratorio dovrebbe poter disporre di

gruppi di continuità elettrica allo scopo di assicurare in condizioni di emergenza il continuo funzionamento di

apparecchi che hanno un impatto sulla qualità della preparazione; tali gruppi di continuità devono essere soggetti a

manutenzione e controllo.

4.3. Le apparecchiature, gli utensili, il corredo di vetreria e la strumentazione, oltre quello minimo previsto dalla

tabella n. 6 della FU. (vedi tabella fuori testo n. 8), devono essere adeguati al numero e alla natura delle preparazioni

abitualmente eseguite.

Le apparecchiature non devono alterare le sostanze con cui vengono a contatto né contaminarle con prodotti, come i

lubrificanti, necessari al loro funzionamento; esse dovrebbero essere facilmente smontabili per consentire una regolare

pulizia. La vetreria e la strumentazione devono essere accuratamente pulite dopo ogni utilizzo e, se necessario,

disinfettate e sterilizzate; la vetreria, gli utensili e le apparecchiature devono essere conservati adeguatamente in

apposita zona.

Nelle preparazioni di medicinali sterili si deve usare solo vetreria sterile e parti sterili monouso oppure sterilizzate

mediante trattamento convalidato periodicamente.

Tutte le apparecchiature, in particolare quelle che generano movimento o riscaldamento, devono essere utilizzate da

personale all’uopo addestrato secondo procedure scritte.

Gli strumenti di misura (indipendentemente dagli adempimenti amministrativi – vedi F 22) devono essere

periodicamente e regolarmente controllati e calibrati secondo dei programmi di uso e manutenzione che prevedano

anche semplici procedure di verifica dello strumento prima di ogni utilizzazione.”

5. Documentazione in farmacia

“Per realizzare il sistema di assicurazione della qualità è necessaria una documentazione scritta o su sistema

informatico, redatta in modo chiaro onde evitare ambiguità di interpretazione, datata e sottoscritta dal titolare o dal

direttore o da un responsabile da lui appositamente nominato.

Devono esistere almeno le procedure principali previste dal sistema di assicurazione della qualità.

Tutta la documentazione deve essere conservata in un apposito archivio efficacemente protetto e accessibile al personale

autorizzato.

La documentazione relativa al processo di preparazione riguarda:

- i locali,

- le attrezzature,

- le materie prime,

- i preparati magistrali e officinali.

Locali

Deve essere disponibile la documentazione relativa all’idoneità dei locali e alla manutenzione periodica (vedi paragrafo

4.1).

Si tratta dell’autorizzazione al servizio rilasciata al momento dell’apertura della farmacia a seguito dell’ispezione

preventiva (articolo 111 del T.U.LL.SS.) e delle verifiche periodiche della AUSL.

Attrezzature

I manuali di istruzioni per l’uso delle attrezzature devono essere disponibili con la relativa documentazione di

manutenzione e convalida.


MEDICINALI

9.35

La documentazione deve riguardare sia gli obblighi amministrativi (bilance) che quelli derivanti dal corretto rispetto dei

manuali d’uso e dall’obbligo di procedere ad autoispezioni periodiche.

Materie prime (vedi M 9.4)

La documentazione delle materie prime deve contenere almeno le seguenti informazioni:

- denominazione comune e/o nome chimico;

- quantità acquistata;

- data di arrivo;

- numero di lotto, nome del produttore e nome dell’eventuale distributore;

- eventuale numero di riferimento interno attributo dal farmacista;

- certificato di analisi, datato e sottoscritto dal responsabile di qualità del produttore, che riporti la rispondenza ai

requisiti di farmacopea o alle specifiche di qualità del produttore, la data limite di utilizzazione e/o rititolazione, le

condizioni di conservazione e di manipolazione;

- tipo e risultati degli eventuali controlli eseguiti;

- accettazione o rifiuto per l’utilizzazione nella preparazione, datata e firmata dal farmacista responsabile.

Preparati magistrali e officinali

La documentazione (solo cartacea) deve riportare:

- data di preparazione

- composizione quali-quantitativa completa, forma farmaceutica e posologia, se nota

- numero di riferimento interno o numero di lotto del fornitore delle sostanze utilizzate, con l’indicazione di quelle

utilizzate per motivi tecnologici

- riferimento alle procedure operative (già predisposte, disponibili e numerate progressivamente)

- data limite di utilizzazione (nel rispetto del capitolo della F.U. “Stabilità del preparato”)

- contenitore utilizzato, se necessario o previsto dalle procedure

- copia dell’etichetta oppure le avvertenze da riportare in etichetta, se necessario

- nome e firma del preparatore (se nel laboratorio operano più farmacisti)

- risultati dei controlli di qualità effettuati (rispettando la F.U. “Controllo di qualità” o d’iniziativa del farmacista)

- accettazione o rifiuto della preparazione, datata e firmata dal farmacista responsabile

Per i preparati magistrali la documentazione deve anche riportare:

- numero progressivo (della ricetta numerata progressivamente conservata per sei mesi in originale o in copia)

- nome del medico proscrittore

- nome del paziente, se indicato

Per i preparati officinali la documentazione deve anche riportare:

- nome del preparato

- numero di lotto e sua consistenza numerica.

L’obbligo di documentare la lavorazione riguarda preparazioni estemporanee ed officinali, per le preparazioni più

semplici e ricorrenti, ci si potrà limitare a semplici cenni, mentre per le altre ci si dovrà rifare a vere e proprie procedure.

6. MATERIE PRIME

“La scelta delle materie prime (principi attivi, eccipienti, solventi) da impiegare deve essere basata sulla conoscenza

della qualità. Con questo termine si intende la conoscenza:

- delle varie specifiche di qualità riportate nelle monografie della Farmacopea in vigore o in una delle Farmacopee

degli Stati Membri della Unione Europea. In assenza di tale monografia si fa riferimento alle specifiche di qualità

fornite dal produttore. Tutte le materie prime utilizzate devono comunque soddisfare alla monografia generale di

Farmacopea “Sostanze per uso farmaceutico”;

- del periodo entro il quale, come indicato dal produttore, il prodotto deve essere utilizzato.

6.1.La scelta della fonte di approvvigionamento delle materie prime deve essere effettuata considerando la

qualificazione del fornitore che deve dare ogni garanzia della qualità del prodotto venduto (consegnando una “scheda

prodotto” cartacea).

Per essere qualificato un fornitore, per ogni materia prima, deve attestare:

- la provenienza e il nome del produttore (qualora il fornitore sia un rivenditore);

- il lotto di produzione;

- la data limite di utilizzazione e/o di rititolazione;

- l’indicazione dell’appartenenza allo stesso lotto di produzione di tutta la quantità di materia prima fornita;

- certificato di analisi, datato e sottoscritto dal responsabile di qualità del produttore, che riporti la rispondenza ai

requisiti di farmacopea o alle specifiche di qualità del produttore, la data limite di utilizzazione e/o di rititolazione,

le condizioni di conservazione e di manipolazione;

- le eventuali impurezze presenti e la loro concentrazione.


MEDICINALI

9.36

6.2.La conservazione delle materie prime deve essere fatta seguendo le indicazioni del produttore.

6.3.Prima dell’uso nella preparazione, le materie prime devono essere sottoposte a controlli allo scopo di accertarne la

qualità e l’idoneità all’uso. Il controllo deve comprendere l’analisi quali-quantitativa sia del principio attivo (purezza

del composto) che delle sostanze correlate (impurezze) la cui concentrazione deve essere contenuta nei limiti di

accettabilità menzionati dalle specifiche di qualità. Può essere accettata la certificazione dettagliata della ditta

produttrice/fornitrice, ma rimane comunque responsabilità del farmacista accertare l’identità. Lo stato di conservazione,

la data limite di utilizzazione per ogni materia prima impiegata.

6.4.Le droghe vegetali devono essere fornite alla Farmacia in confezione integra, recante in etichetta, anche le seguenti

indicazioni:

- denominazione della droga e nome botanico della pianta secondo il nome scientifico della specie ufficialmente

riconosciuto ed accettato dalle farmacopee o da documenti scientifici particolarmente qualificati, con eventuale

indicazione, in parentesi, dei sinonimi più utilizzati;

- luogo e origine della droga;

- se ottenuta da pianta spontanea o coltivata;

- data di raccolta, data di confezionamento e data limite di utilizzazione;

- forma di presentazione della droga (se polvere con indicazione del numero);

- il titolo che deve essere riferito o ai principi attivi o costituenti caratteristici o ad altri caratteri specifici, riportati nelle

singole monografie.

7. OPERAZIONI DI PREPARAZIONE

Tutte le procedure e le istruzioni di lavoro devono essere riportate in forma scritta, in dettaglio e devono essere

corredate da un foglio di lavoro in cui vengono riportate, anche dall’operatore, le varie fasi dell’operazione. Nelle

istruzioni andranno anche indicati tutti i controlli da eseguire. Nel caso di preparazioni magistrali potranno essere

sufficienti istruzioni più generiche a seconda della forma farmaceutica.

Procedure particolari dovranno essere previste in caso di utilizzazione di prodotti pericolosi e/o nocivi.

Le istruzioni devono essere periodicamente aggiornate.

Il farmacista responsabile della preparazione deve indicare gli eventuali punti critici delle operazioni di preparazione

nei quali eseguire gli opportuni controlli.

In ogni caso, prima di iniziare si devono eseguire le seguenti verifiche:

- formulazione e composizione (dose, compatibilità e stabilità chimico-fisica):

- materie prime (identità, conservazione, corrispondenza alla formulazione da eseguire, data limite di utilizzazione

e/o di rititolazione);

- contenitori (qualità ed idoneità alle caratteristiche della preparazione);

- locali;

- apparecchiature (pulizia e corretto funzionamento);

- abbigliamento idoneo alla preparazione.

L’operatore dovrà inoltre eseguire preventivamente tutti i calcoli numerici relativi alle quantità dei vari prodotti che

dovranno essere utilizzati,facendo particolare attenzione alle cifre significative da considerare in base all’ordine di

grandezza delle quantità delle singole sostanze utilizzate.

Le operazioni di preparazione non devono essere interrotte per assolvere altri compiti.

Di norma non devono essere eseguite contemporaneamente preparazioni diverse dallo stesso operatore.

Qualora si operasse in contemporanea nello stesso ambiente, dovranno essere adottate tutte le precauzioni, compresi

eventuali controlli sul prodotto finito,necessarie ad evitare possibili contaminazioni crociate.

Dopo ogni preparazione tutte le apparecchiature e strumentazioni utilizzate dovranno essere descritte come al capitolo

4”Laboratorio e attrezzature” (vedi sopra).

Per ogni preparazione dovranno essere riportate, per iscritto, tutte le sostanze utilizzate, le operazioni eseguite e le

eventuali osservazioni del preparatore come descritto nel capitolo 9 “Documentazione in farmacia”. (vedi sotto)

L’etichetta dovrà essere compilata secondo quanto riportato al capitolo 9 “Confezionamento ed etichettatura”.

I preparati tossici, antitumorali, radiofarmaci devono essere manipolati in apposite e dedicate cappe biologiche di sicurezza e ad essi si

applicano sempre le Norme di buona preparazione dei medicinali in farmaci della F.U. XII.

8. CONTROLLO DI QUALITA' DEL PREPARATO

La qualità e di conseguenza la sicurezza e l'efficacia del preparato dipendono dall'uso corretto dei componenti, dai

calcoli eseguiti, dall'accuratezza e dalla precisione delle pesate e dei volumi, dal rispetto delle procedure e da

appropriate condizioni operative.

Per i preparati magistrali i controlli di qualità sul prodotto finito possono essere limitati a semplici operazioni di

verifica; per i preparati magistrali devono essere garantiti anche i limiti di accettabilità, di norma entro il 10 per cento


MEDICINALI

9.37

del dichiarato.

Il preparatore assicura sotto la sua personale responsabilità e documenta la qualità e la quantità dei prodotti usati, la

correttezza delle operazioni eseguite e l'esatta rispondenza alle procedure stabilite in accordo con codici di preparazione

accreditati dalla Federazione degli Ordini dei farmacisti italiani. ( il Comitato Centrale della F.O.F.I. ha deliberato di

acquisire quale codice di preparazione, il documento elaborato dalla S:I.F.O. e dalla S.I.F.A.P.: tale documento è

reperibile nel sito www.fofi.it. alla voce “Novità”.)

Il farmacista responsabile deve comunque sempre effettuare, qualunque sia il tipo e la quantità del preparato allestito,

alcuni controlli sul prodotto finito, eseguiti da personale con formazione ed esperienza lavorativa documentate.

Controlli da effettuare sul prodotto finito:

verifica della correttezza delle procedure eseguite,

controllo dell'aspetto,

controllo del confezionamento e in particolare della sua tenuta,

verifica della corretta compilazione dell'etichetta compresa l'indicazione delle modalità di

conservazione e di vendita.

Inoltre, nelle forme farmaceutiche a dose unica si controllerà :

l'uniformità di massa che deve essere accertata su un campione la cui dimensione dipende dalla

consistenza numerica delle dosi forma. Nessuna dose forma del campione dovrà discostarsi dal 10 per

cento del peso medio.

Nel caso delle capsule, il controllo dell'uniformità di massa si effettuerà sulle capsule piene:

la quantità o il numero di dosi forma da dispensare.

Nel caso di soluzioni si controllerà:

l'aspetto e l'assenza di particelle visibili a occhio nudo,

il pH, se necessario.

Nel caso di emulsioni o sospensioni si controllerà:

l'aspetto del preparato,

la ridispersibilità delle fasi.

Qualora si preparino forme farmaceutiche obbligatoriamente sterili o a carica microbica controllata si deve fare

riferimento al capitolo 11. Aspetti microbiologici dei preparati.

Per i preparati officinali eseguiti in scala ridotta la verifica sperimentale della conformità del preparato alle

singole specifiche riportate nella Farmacopea, ovvero alle specifiche della singola monografia della

preparazione farmaceutica, alle specifiche delle monografie generali attinenti e alle specifiche delle monografie

di materie prime deve intendersi obbligatoria (vedere: Prescrizioni Generali della Farmacopea Ufficiale,

Monografie di Preparazioni farmaceutiche specifiche).

Ciò non implica (vedere Prescrizioni Generali della Farmacopea Europea, Generalità ) che sia obbligatorio

effettuare l'insieme dei saggi di ciascuna monografia connesso con il preparato per valutare la conformità alla

Farmacopea. Possono essere infatti usati, al fine di controllo, metodi alternativi a condizione che permettano,

senza equivoci, di decidere che le norme di Farmacopea sarebbero state soddisfatte qualora fossero stati usati i

metodi ufficiali.

Per queste preparazioni è opportuno conservare, per eventuali verifiche, un campione significativo, per ogni lotto

preparato, almeno per un tempo pari al 20 per cento oltre il limite di validità della preparazione stessa; nel caso

di forme farmaceutiche solide orali officinali la cui composizione quali-quantitativa dei principi attivi è uguale a

quella di un medicinale autorizzato all'immissione in commercio è necessaria, se del caso, la verifica della

dissoluzione in vitro paragonata ai dati ottenuti dalla dissoluzione in vitro del prodotto innovativo''.

Il controllo finale dovrà essere eseguito da una persona diversa da quella che ha effettuato la preparazione,

secondo quanto previsto dal sistema di qualità adottato dal laboratorio di preparazione (vedere capitolo 2.

Gestione della qualità in farmacia).

Il farmacista può eseguire i controlli in farmacia o farli eseguire da un laboratorio esterno pubblico o privato

certificato. I preparati officinali non in scala ridotta non rientrano nell'attività preparatoria del farmacista.

La farmacia può servirsi di strutture esterne per i controlli di qualità richiesti per le preparazioni eseguite, purché esse

esterno osservino le normative vigenti e siano certificate nell’ambito del Sistema di Assicurazione di Qualità.

9. CONFEZIONAMENTO ED ETICHETTATURA.

9.1. Il contenitore primario deve essere scelto tra quelli previsti dalla farmacopea in vigore, debitamente

certificato dal fabbricante, idoneo alle caratteristiche della preparazione e in grado di garantire la qualità del

preparato per tutto il suo periodo di validità. Il contenitore primario potrà essere sigillato qualora esigenze

tecniche lo rendano consigliabile (per es. blister, bustine termo-saldate, ecc.); deve poter essere utilizzato con

facilità dal paziente, consentire agevolmente e razionalmente il prelievo del medicinale, essere proporzionato al

contenuto ed avere, se necessario, una chiusura a prova di bambino.

9.2 Il contenitore primario deve essere pulito prima dell'utilizzazione secondo un programma che preveda anche

il risciacquo con acqua deionizzata, l'asciugatura e, se richiesto, la disinfezione e l'eventuale sterilizzazione.

Il contenitore per uso farmaceutico è un oggetto che contiene o che è destinato a contenere un prodotto con il quale è o

può essere in contatto diretto. La chiusura fa parte del contenitore.


MEDICINALI

9.38

Il contenitore (vedi F.U. Capitoli Generali) è costruito così da permettere che il contenuto possa essere prelevato in modo

appropriato all’uso previsto della preparazione. Assicura diversi gradi di protezione, in funzione della natura del prodotto

e dei rischi dell’ambiente e rende minima la perdita di costituenti. Il contenitore non interagisce fisicamente e

chimicamente col contenuto in modo da alterarne le qualità oltre i limiti tollerati dalle prescrizioni ufficiali. (Monografia

della F.U.)

9.2. L'etichettatura, fermo restando il disposto all'art. 37 del R.D. 30 settembre 1938, n. 1706, deve riportare,

chiaramente ed in modo facilmente leggibile ed indelebile:

il nome, indirizzo e numero di telefono della farmacia,

il nome del medico prescrittore, nel caso di preparati magistrali e, se del caso, il nome del paziente, ove

indicato,

l'indicazione che consente di risalire alla documentazione,

la data di preparazione e la data entro la quale il medicinale deve essere utilizzato,

il titolo della monografia nel caso di preparati officinali,

la quantità e/o il numero di dosi forma,

la composizione quali-quantitativa dei principi attivi e qualitativa di tutti gli eccipienti impiegati; nel

caso di preparazioni iniettabili la composizione quali-quantitativa completa.

I componenti, incluse le droghe vegetali, devono essere indicati con la denominazione comune,

altre indicazioni previste da leggi e regolamenti,

dettagliate istruzioni e eventuali precauzioni per il corretto uso e conservazione, l'indicazione “Tenere

fuori dalla portata dei bambini'' e, se del caso, le modalità di eliminazione dei contenitori e del

contenuto non utilizzato. In mancanza di spazio, le indicazioni potranno essere riportate su un'etichetta

aggiuntiva applicata sul contenitore o, qualora ciò non fosse possibile, fornite su un foglio

opportunamente allegato al contenitore stesso, anche ricorrendo all'uso di pittogrammi.

L’etichetta deve rispondere a tutte le prescrizioni riportate in M 9.9

10. STABILITA' DEL PREPARATO

Il farmacista nell'assegnazione della data limite per l'utilizzazione delle preparazioni da lui effettuate, oltre ai

fattori connessi con la natura della preparazione e con la procedura della stessa, deve consultare ed applicare la

pertinente documentazione e letteratura di carattere generale ed in particolare, se disponibile, quella concernente

la singola e specifica preparazione in atto tenendo anche presente:

la natura delle sostanze ed i processi che possono indurre degradazione (fotosensibilità, termolabilità

ecc.),

la natura del contenitore e le possibili interazioni contenitore-preparazione inclusi eventuali fenomeni di

adsorbimento,

le previste condizioni di conservazione,

la compatibilità con gli eccipienti,

la possibile degradazione degli eccipienti stessi,

la durata della terapia.

In assenza di informazioni sulla stabilità devono essere osservati, per preparati non sterili, i seguenti limiti di

utilizzazione della preparazione stessa conservata nelle condizioni indicate in etichetta.

Formulazioni solide, liquide non acquose o con un contenuto alcoolico non inferiore al 25 per cento

Non oltre il 25 per cento del più breve periodo di validità dei componenti utilizzati; tale periodo non può

comunque superare i 6 mesi.

Per tutte le altre formulazioni

Utilizzare entro 30 giorni dalla data di preparazione.

Questo limite deve essere ridotto o può essere superato solo sulla base di specifiche conoscenze ed accorgimenti

connessi con la contaminazione microbica del preparato e con le caratteristiche chimico-fisiche dei suoi

componenti.

Anche per quanto riguarda la stabilità dei prodotti sterili il farmacista, oltre a quanto riportato nel capitolo.

11. Aspetti microbiologici dei preparati, deve fare riferimento, se disponibile, a documentazione e letteratura

concernente la singola specifica preparazione. Nei casi di assenza di informazioni il preparato deve essere

utilizzato entro 30 giorni dalla data di preparazione.

11. ASPETTI MICROBIOLOGICI DEI PREPARATI.

11.1. Preparati obbligatoriamente sterili

11.1.1. I preparati parenterali, oftalmici e altri dichiarati sterili, devono soddisfare ai requisiti di sterilità.

I materiali e i metodi utilizzati devono garantire la sterilità ed evitare l'introduzione e la crescita dei

microrganismi.

L'assicurazione della sterilità è garantita solamente dalla stretta osservanza delle norme di buona preparazione,

da ambienti dedicati, da appropriate attrezzature, da personale qualificato, dalle procedure di pulizia e di

disinfezione, dal ciclo di sterilizzazione utilizzato, dalle tecniche asettiche impiegate, dai monitoraggi


MEDICINALI

9.39

microbiologici ambientali.

I preparati magistrali ed officinali, devono soddisfare al saggio di sterilità (2.6.1) e al saggio delle endotossine

batteriche (2.6.14), se prescritti in monografia.

Per i preparati somministrati entro i limiti temporali definiti dal sistema convalidato non è richiesto il saggio di

sterilità; tuttavia i metodi di preparazione devono assicurare la sterilità. Qualora sia necessario utilizzare acqua

per la preparazione di preparati sterili, questa deve essere acqua per preparazioni iniettabili, e pertanto

soddisfare ai requisiti della monografia Acqua per preparazioni iniettabili (0169).

11.1.2. Gli ambienti di preparazione devono essere separati dagli altri locali di preparazione. Gli ambienti

dovranno essere classificati secondo il grado di rischio del processo impiegato in conformità all'Allegato 1,

Fabbricazione di medicinali sterili, delle Norme di Buona Fabbricazione.

Le preparazioni più a rischio microbiologico devono essere effettuate in una zona di lavoro a flusso laminare

unidirezionale di grado A. La zona immediatamente circostante deve essere di grado B. I preparati magistrali

sterili descritti al punto Preparato magistrale del Glossario e riconducibili alle operazioni di miscelazione,

diluizione e ripartizione possono essere allestiti in zone di lavoro a flusso laminare unidirezionale di grado A.

Tale zona è inserita in ambiente dotato di zona filtro con controllo particellare e microbiologico dell'aria,

procedure di accesso e lavoro rispondenti al sistema di convalida inerente la tipologia di preparazione in essa

eseguita.

Le soluzioni da sterilizzare per filtrazione possono essere preparate in un locale di grado C e la filtrazione deve

essere eseguita in una zona di grado A, le altre soluzioni non filtrabili devono essere preparate in una zona di

grado A.

L'allestimento dei preparati da sterilizzare in autoclave deve essere effettuato in un locale di grado almeno D, .o

di grado C per i preparati a rischio di contaminazione microbica. La ripartizione di questi preparati deve essere

effettuata in ambienti di grado almeno C, o di grado A per i preparati a rischio di contaminazione microbica.

Le preparazioni pericolose (per es. preparati tossici, antitumorali, radiofarmaci) devono essere manipolate in

apposite e dedicate cappe biologiche di sicurezza.

L'ingresso ai locali deve avvenire tramite appositi locali filtro o spogliatoi, dello stesso grado del locale in cui si

accede, dove il personale lascia i propri indumenti e dove indossa le dotazioni previste.

Le pareti, i soffitti, i pavimenti devono essere privi di fessurazioni, con angoli arrotondati ai punti di attacco,

lavabili e disinfettabili. I locali devono essere dotati di un sistema di condizionamento, ventilazione e filtrazione

dell'aria tramite filtri HEPA, con un numero di ricambi per ora adeguato alle dimensioni del locale e alle attività.

Gli impianti di condizionamento, ventilazione e filtrazione dell'aria devono essere sottoposti a programmi

periodici di manutenzione e devono prevedere adeguati sistemi di allarme. Tutti i locali devono essere in sovra

pressione rispetto ai locali di classe inferiore, salvo il caso di manipolazione di sostanze citotossiche.

11.1.3. Poiché la qualifica e l'addestramento del personale sono un aspetto chiave per i preparati sterili, il

personale addetto a queste preparazioni dovrà essere opportunamente addestrato sul corretto comportamento e

sulle tecniche asettiche. Il personale presente nell'area dedicata alla preparazione sterile dovrà essere limitato a

quello strettamente necessario.

Il tipo di vestizione deve essere adeguato alla classe dell'ambiente. Per il grado A sono richieste le seguenti

dotazioni: un cappuccio che racchiuda completamente la capigliatura, la bocca, il naso ed eventualmente la

barba, una tuta comprensiva di pantaloni, gambali e guanti. Le dotazioni devono essere sterili, non devono

cedere fibre o particelle, devono essere sostituite dopo l'uso.

Per gli altri gradi le dotazioni comprendono un copricapo, se necessario un copri-barba, un indumento dedicato

(giacca e pantalone o tuta), delle scarpe dedicate o delle soprascarpe. Le dotazioni devono essere pulite e non

devono cedere fibre o particelle, devono essere sostituite dopo ogni uso.

Poiché la pulizia e la disinfezione degli ambienti sono importanti ai fini di eliminare e mantenere sotto controllo

gli inquinanti microbici, gli ambienti e le attrezzature devono essere puliti e disinfettati con regolarità sia

all'inizio sia alla fine del processo, secondo apposite procedure. I disinfettanti utilizzati devono essere a largo

spettro d'azione, utilizzati opportunamente per impedire fenomeni di resistenza, dedicati e sterilizzati per gli

ambienti di grado A. Nelle procedure devono essere stabiliti i tempi massimi tra la fine del processo e la pulizia.

Le attrezzature pulite devono essere conservate in modo da evitare fenomeni di ricontaminazione.

Prima del processo successivo occorre verificare l'assenza delle sostanze utilizzate per la pulizia e la disinfezione.

Eventuali diluizioni dei disinfettanti devono essere preparate immediatamente prima dell'uso. Per una valutazione

dell'efficacia delle procedure di pulizia e di disinfezione, si raccomandano opportune e periodiche verifiche

microbiologiche.

11.1.4. Devono essere previste apposite procedure di monitoraggio sia per le particelle che per i microrganismi,

in modo da verificare lo stato di controllo degli ambienti. Il controllo delle particelle è raccomandato per la

classificazione degli ambienti. I controlli microbiologici dell'aria ambiente, delle superfici, dei guanti degli

operatori devono essere effettuati con regolarità e con una frequenza maggiore per le operazioni asettiche.

I controlli dovranno essere definiti da un apposito piano di campionamento commisurato agli ambienti e al loro

utilizzo, che riporti i punti di prelievo, il numero dei saggi, le frequenze dei controlli, le metodiche utilizzate, le

azioni previste al superamento dei valori limite.


MEDICINALI

9.40

Per i valori limite l'attuale riferimento è costituito dall'Allegato 1. Fabbricazione di medicinali sterili, delle

Norme di Buona Fabbricazione.

11.1.5. Il processo di sterilizzazione adottato deve essere adeguato per il tipo di prodotto. Le preparazioni

sterilizzate al calore devono essere sterilizzate nei loro contenitori, mediante un'autoclave dedicata. Le condizioni

di sterilizzazione devono essere, per quanto possibile, quelle di riferimento della Farmacopea (121 ‚C per 15

min). Opportuni studi di convalida devono essere eseguiti per la determinazione dei parametri di sterilizzazione

(temperatura, pressione) all'interno della camera dell'autoclave e del carico. Per ogni ciclo di sterilizzazione

deve essere disponibile la registrazione delle temperature, delle pressioni e dei tempi.

Le preparazioni che per proprie caratteristiche non possono essere sottoposte ad un trattamento di questo tipo,

devono essere sterilizzate mediante membrane che trattengono i microrganismi e che hanno pori con un diametro

nominale uguale o inferiore a 0,22 l . Le preparazioni sono quindi ripartite asetticamente in un ambiente di grado

A. Ai fini della sterilità è importante che i tempi tra la preparazione e la ripartizione siano contenuti.

Data la criticità delle operazioni di ripartizione asettica, è necessario convalidare le operazioni mediante

appositi saggi che utilizzano idonei terreni di coltura, in sostituzione del prodotto. Questi saggi di convalida

devono simulare il più possibile la preparazione asettica ed includere tutte le fasi critiche. Il numero delle unità

ripartite con un terreno di coltura deve essere della stessa dimensione della preparazione. I saggi devono essere

effettuati con frequenza annuale e devono dimostrare, dopo incubazione di 14 giorni a condizioni idonee di

temperatura, l'assenza di unità contaminate.

Per le preparazioni sterilizzate per filtrazione, si dovrà valutare che il sistema di filtrazione adottato (cartuccia,

membrana) sia idoneo per la preparazione, in termini di portata, tempi di filtrazione, temperatura, pH.

Si dovrà inoltre valutare l'assenza d'interferenze (assorbimento) dei costituenti del prodotto con il sistema di

filtrazione.

Dovrà essere disponibile la documentazione relativa a: compatibilità dei materiali costituenti il sistema di

filtrazione, sterilità, assenza di endotossine, sostanze estraibili, sostanze ossidabili, integrità del filtro correlata

con il saggio di ritenzione batterica. L'integrità del sistema di filtrazione a cartuccia deve essere verificata,

almeno al termine della filtrazione della preparazione, mediante saggi convalidati.

11.2. Preparati non obbligatoriamente sterili

11.2.1. I prodotti per i quali è richiesta una carica microbica controllata devono rispondere ai Requisiti

microbiologici delle preparazioni farmaceutiche (5.1.4).

La garanzia della qualità microbiologica di questi preparati dipende da una serie di fattori:

le materie prime utilizzate,

i materiali di confezionamento primari,

il personale,

il processo di preparazione,

i fluidi di processo,

le attrezzature,

gli ambienti di preparazione e di conservazione.

Il preparatore deve valutare per i fattori sopra descritti il grado di rischio microbiologico, ai fini di mantenere

sotto controllo le fonti di contaminazione microbica.

11.2.2. Per alcune preparazioni a maggior rischio microbiologico (per es. prodotti topici) occorrerà valutare la

necessità di utilizzare dei filtri HEPA (per es. flussi laminari).

Le varie fasi del processo di preparazione devono essere attentamente valutate perché possono anch'esse

contribuire alla contaminazione microbica della preparazione. In particolare alcuni parametri del processo di

preparazione (per es. tempo, temperatura, pH), il tipo di formulazione (per es. liquida, solida, semisolida, assenza

di conservanti), possono favorire la crescita microbica. Pertanto se alcune fasi risultano a rischio, il processo

dovrà essere rivisto in modo da ridurre o eliminare le fasi critiche.

12.CONTRATTI ESTERNI

In considerazione della tipologia e/o del carico di lavoro, la farmacia può decidere di avvalersi di strutture

professionali esterne per svolgere, fuori dalla farmacia stessa sotto forma di contratto, i controlli di qualità

richiesti per le preparazioni eseguite.

Il contrattista esterno è tenuto ad osservare le normative vigenti e deve essere certificato nell'ambito del Sistema

di Assicurazione di Qualità.

Non viene considerato contrattista esterno il farmacista professionista o il tecnico che in qualità di consulente

presta la sua opera all'interno della farmacia in attività connesse con la preparazione estemporanea di

medicinali. Egli è tenuto a ottemperare alle procedure esistenti nella farmacia. Come nel caso dei contrattisti

esterni, il responsabile generale della farmacia ha la responsabilità di scegliere il professionista o tecnico

consulente e di controllare il suo operato.

Nel caso in cui la farmacia aperta al pubblico, pur dotata di adeguato laboratorio, non possieda le attrezzature

necessarie per eseguire una specifica preparazione (compresse, capsule, fiale o altre preparazioni sterili ecc..)

deve fornire indicazioni sulle farmacie più vicine attrezzate per eseguire la specifica preparazione richiesta.

I Servizi di Farmacia Ospedaliera invece, nel caso fossero anch'essi non dotati delle necessarie attrezzature per


MEDICINALI

9.41

eseguire alcune specifiche preparazioni (prodotti sterili, miscele per uso parenterale di nutrizione artificiale e per

chemioterapia antitumorali, altri tipi di miscelazioni sterili, ecc.) devono attivare dei contratti con altri Servizi di

Farmacia di Ospedali pubblici o privati accreditati in grado di eseguire correttamente le preparazioni richieste

oppure, se vi sono le condizioni, ricorrere ai medicinali preparati industrialmente su richiesta del medico, come

da vigente normativa. In questo caso, la responsabilità di scegliere il contrattista esterno, controllarlo, accettare

e utilizzare il risultato del suo lavoro ricade sempre sul farmacista responsabile generale. Requisito generale

delle strutture scelte come contrattisti esterni è avere la certificazione prevista dalla vigente normativa secondo

l'attività svolta.

I requisiti specifici dipendono dal settore di attività e sono oggetto del contratto tra farmacia committente e

contrattista esterno.

13. GLOSSARIO (vedi punto 3)

Sanzioni (vedi M 26, punto 3)

6) Codex delle preparazioni galeniche tradizionali di derivazione magistrale

Il "Codex delle preparazioni galeniche tradizionali di derivazione magistrale" é un codice farmaceutico complementare ufficioso

realizzato oltre 10 anni fa, dalla Federazione degli Ordini dei Farmacisti, in collaborazione con la "Commissione permanente per la

revisione della Farmacopea Ufficiale" e con l'Istituto Superiore di Sanità; “un codice farmaceutico complementare, che si pone come

punto di riferimento, di garanzia e di certificazione per il Farmacista preparatore in quanto racchiude in sé le caratteristiche del

manuale pratico e, a un tempo, del codice di qualità per quelle sostanze presenti nelle formulazioni ma non riportate nella

Farmacopea Ufficiale."

Il "Codex" mantiene tuttora una sua attualità, costituisce (insieme a “Medicamenta”) il primo riferimento del farmacista preparatore e si

articola in tre diverse sezioni (di diverso colore, per orientare meglio l'operatore):

- la prima sezione (pagine bianche) é un manuale pratico per l'operatore é costituito da una monografia per ogni

formulazione e comprende oltre al commento tecnico un commento farmacologico; le preparazioni riportate sono, in

genere, preparazioni destinate a patologie minori e dispensabili senza ricetta medica;

- la seconda sezione (pagine gialle) é una raccolta di specifiche di qualità per quelle sostanze, principi attivi ed eccipienti, presenti nelle formulazioni, ma non contemplate nella Farmacopea:

la terza sezione (pagine azzurre) illustra le monografie e contiene informazioni supplementari di carattere tecnico.

7) Linee guida sugli eccipienti nell’etichettatura e nel foglio illustrativo dei medicinali (EMA e Commissione Europea)

Riportiamo le “linee guida sugli eccipienti nell’etichettatura e nel foglio illustrativo dei

medicinali” pubblicate dall’EMA e dalla Commissione Europea

Saranno estremamente utili al momento della stesura dell’etichetta delle preparazioni

realizzate in farmacia

NOME

AGGIORNATO

IL

SOMMINISTRAZIONE VALORE SOGLA

INFORMAZIONI

PER IL FOGLIO

ILLUSTRATIVO

COMMENTI

Aprotinina Topica zero Può causare ipersensibilità o gravi reazioni allergiche

La via topica in questo caso si riferisce ai siti attraverso i quali è possibile l’accesso alla circolazione sanguigna (ad es. ferite, cavità del corpo etc.)

Olio di arachidi raffinato

tutte zero <Medicinale> contiene olio di arachidi. Se è allergico alle arachidi o alla soia, non usi questo medicinale

L’olio di arachidi raffinato può contenere proteine dell’arachide. La monografia della Farmacopea europea non prevede un saggio per le proteine residue.

RCP: controindicazione

Aspartame

(E 951)

09/10/2017 Orale zero Questo medicinale contiene x mg di

Aspartame ingerito oralmente idrolizzato nel


MEDICINALI

9.42

aspartame per <dose> equivalente a x mg/<peso><volume>

Aspartame è una fonte di fenilalanina: Può esserle dannosa se è affetto da fenilchetonuria, una rara malattia genetica che causa l’accumulo di fenilalanina perché il corpo non riesce a smaltirla correttamente

tratto gastrointestinale. Fenilalanina è il principale prodotto della sua idrolisi.

Informazioni da considerare nel RCP; non sono disponibili studi né non-clinici né clinici sull’uso di aspartame nei bambini al di sotto delle 12 settimane di età.

Coloranti azoici

Per esempio:

Tartrazina

(E 102)

Giallo tramonto FCF (E 110)

Azorubina, carmoisina

(E 122)

Amarannto

(E 123)

Ponceau 4R,

Rosso conchiglia A

(E 124)

Nero Brillante BN,

Nero PN (E 151)

Orale zero Può causare reazioni allergiche

Balsamo del Perù Topica zero Può causare reazioni sulla pelle

Benzalconio cloruro 09/10/2017 Tutte zero Questo medicinale contiene x mg di benzalconio cloruro per <dose> <equivalente> a x mg/<peso> <volume>

Benzalconio cloruro 09/10/2017 Oftalmica Zero Benzalconio cloruro può essere assorbito dalle lenti a contatto morbide e può portare al cambiamento del loro colore. Tolga le lenti a contatto prima di usare questi medicinale e aspetti 15 minuti prima di riapplicarle.

Benzalconio cloruro può anche causare irritazione agli occhi specialmente se ha l’occhio secco o disturbi alla cornea(lo stato trasparente più superficiale dell’occhio). Se prova una sensazione anomala all’occhio, di bruciore o dolore dopo aver usato questo medicinale, parli con il medico.

Dai limitati dati disponibili non ci sono differenze nel profilo di eventi avversi nei bambini rispetto agli adulti.

Ad ogni modo generalmente gli occhi dei bambini reagiscono in maniera più marcata rispetto agli occhi degli adulti. L’irritazione nei bambini può quindi interferire con l’aderenza alla terapia.

Sono stati riportati casi di irritazione agli occhi, occhio secco, alterazioni del film e della superficie corneali a seguito di somministrazione oftalmica di benzalconio cloruro. Da usare con cautela nei pazienti con occhio secco e con compromissione della cornea.

I pazienti devono essere monitorati in caso di uso prolungato.

Benzalconio cloruro 09/10/2017 Nasale zero Benzalconio cloruro può causare irritazione e gonfiore all’interno del naso, specialmente se usato per lunghi periodi

L’uso prolungato può causare edema della mucosa nasale.

Benzalconio cloruro 09/10/2017 Inalatoria zero Benzalconio cloruro può causare sibilo e difficoltà respiratorie (broncospasmo), specialmente se soffre di


MEDICINALI

9.43

asma.

Benzalconio cloruro 09/10/2017 Cutanea zero Benzalconio cloruro può irritare la pelle.

Se sta allattando non applichi questo medicinale sul seno perché il bambino potrebbe ingerirlo con il suo latte.

Non ci si aspetta che l’uso durante la gravidanza e l’allattamento sia associata ad effetti nocivi per la madre dal momento che l’assorbimento cutaneo di benzalconio cloruro è minimo.

Da non applicare sulle mucose.

Benzalconio cloruro 09/10/2017 Oromuconasale, rettale, vaginale

zero Benzalconio cloruro può causare irritazione locale.

Acido benzoico

(E 210) e

benzoati

Per esempio:

Sodio benzoato

(E 211)

Potassio benzoato

E 212

09/10/2017 Tutte zero Questo medicinale

contiene x mg di <acido

benzoico/sale benzoato>

per <dose> <equivalente

a x mg/<peso><volume>>.

Acido benzoico (E

210)

e benzoati

Per esempio:

Sodio benzoato

(E 211)

Potassio benzoato

(E 212)

09/10/2017 Orale, parenterale zero <Acido benzoico/Sale

benzoato> può aumentare

l'ittero (ingiallimento

della pelle e degli occhi)

nei

neonati fino a 4 settimane di età.

L'aumento della

bilirubinemia a seguito del

suo

distacco dall'albumina può

aumentare l'ittero

neonatale che può evolvere

in kernittero

(depositi di bilirubina non

coniugata nel tessuto

cerebrale

Acido benzoico (E

210)

e benzoati

Per esempio:

Sodio benzoato

(E 211)

Potassio benzoato

(E 212)

0/9/10/2017 Topica zero <Acido benzoico/Sale

benzoato> può causare

irritazione locale.

Può causare reazioni da

contatto immediate non

immunologiche per un

possibile meccanismo

colinergico.

Acido benzoico (E

210)

e benzoati

Per esempio:

Sodio benzoato

(E 211)

Potassio benzoato

(E 212)

09/10/2017 Topica zero <Acido benzoico/Sale

benzoato> può aumentare

l'ittero (ingiallimento

della pelle e degli occhi)

nei neonati (fino a 4

settimane di età).

L'assorbimento attraverso la

cute immatura dei

Neonati è rilevante

Alcol benzilico 09/10/2017 Tutte zero Alcool benzilico è stato

associato al rischio di

gravi

effetti indesiderati inclusi

problemi respiratori

(sindrome da respiro

agonico) nei bambini

piccoli.

Non somministri a neonati

fino a 4 settimane di età

se non diversamente raccomandato dal medico.

Alcol benzilico 9/10/2017 Orale, parenterale zero Alcool benzilico è stato

associato al rischio di

gravi

effetti indesiderati inclusi

problemi respiratori

(sindrome da respiro

agonico) nei bambini

piccoli.

Non somministri a neonati

fino a 4 settimane di età

La somministrazione

endovenosa di alcol

benzilico è stata associata a

gravi eventi avversi

e morte in neonati (sindrome

da respiro

agonico). Non è nota la

minima quantità di alcol

benzilico per cui si

manifesta la tossicità.


MEDICINALI

9.44

se non diversamente raccomandato dal medico.

Informazione da riflettere in

RCP: avvertenza al

paragrafo 4.4 se usato in neonati.

Alcol benzilico 09/10/2017 Orale, parenterale zero Non usi per più di una

settimana nei bambini

piccoli (meno di 3 anni di

età) se non diversamente

raccomandato dal medico o dal farmacista.

Rischio aumentato nei

bambini piccoli a causa di

accumulo

Alcol benzilico 09/10/2017 Orale, parenterale zero Chieda consiglio al

medico o al farmacista se

è in

gravidanza o sta

allattando. Questo perchè

grandi

quantità di alcol benzilico

possono accumularsi nel

corpo e causare effetti

indesiderati (come

l'acidosi

metabolica)

Alcol benzilico 09/10/2017 Orale, parenterale zero Chieda consiglio al

medico o al farmacista se

ha

una patologia al fegato o

ai reni. Questo perché

grandi quantità di alcol

benzilico possono

accumularsi nel corpo e

causare effetti indesiderati

(come l'acidosi metabolica).

Grandi volumi devono

essere usati con cautela e

solo se necessario,

specialmente in pazienti con

insufficienza epatica o

renale a causa del rischio

di accumulo e tossicità (acidosi metabolica).

Alcol benzilico 09/10/2017 Topica zero Alcol benzilico può causare lieve irritazione locale

Olio essenziale di

bergamotto

contenente

bergaptene

Topica zero Può aumentare la

sensibilità ai raggi UV

(luce

naturale e artificiale).

Non pertinente quando è

dimostrata l’assenza di

bergaptene nell’olio.

Acido borico

(e borati)

09/10/2017 Tutte 1 mg B/giorno*

Non somministri a

bambini al di sotto dei 2

anni di età poiché questo

medicinale contiene boro

e in futuro può

compromettere la fertilità.

1 mg B (Boro) = 5.7 mg di

acido borico.

Vedere il documento Q&A

(EMA/CHMP/619104/2013

) per ulteriori calcoli.

Quantità di boro per gruppi

di età che se superata può

danneggiare la fertilità:

Età Limite di sicurezza

< 2 anni 1 mg B/giorno


< 18 anni** 7 mg B/giorno

≥ 18 anni** 10 mg B/giorno

** Questa quantità puo'

anche essere nociva per

il feto.

Acido borico

(e borati


Non somministri a

bambini al di sotto di 12

anni di

età poichè questo


e in

futuro può compromettere la fertilità.

1 mg B (Boro) = 5.7 mg di

acido borico.


(EMA/CHMP/619104/2013



di età che se

superata può danneggiare la

fertilità:






MEDICINALI

9.45


** Questa quantità puo'


il feto.

Acido borico

(e borati


Non somministri a

bambini al di sotto di 18

anni di età poiché questo


e in futuro può

compromettere la fertilità.

Se è in gravidanza, parli

con il medico prima di

prendere questo

medicinale poichè

contiene boro che può

danneggiare il bambino

*1 mg B (Boro) = 5.7 mg di

acido borico.


(EMA/CHMP/619104/2013



di età che se

superata può danneggiare la

fertilità:






** Questa quantità può


il feto.

Bronopol Topica zero Può causare reazioni sulla

pelle localizzate (ad es.

dermatite da contatto)

Idrossianisolo butilato

(E 320)

Topica zero Può causare reazioni sulla


dermatiti e da contatto) o

irritazione agli occhi e

alle mucose.

Idrossitoluene butilato

(E 321)



dermatiti e da contatto) o

irritazione agli occhi e

alle mucose.

Alcol cetostearilico compreso alcol cetilico



dermatite da contatto).

Clorocresolo Opica, parenterale zero Può causare reazioni allergiche

Ciclodestrine

Per esempio:

Alfadex

Betadex (E 459)

y-ciclodestrina

Solfobutil etere-β-

ciclodestrina (SBE β

CD)

Idrossipropil betadex

β-CD metilato a caso

(randomly

metthylated β-

CD)

09/10/2017 Tutte 20 mg/kg/giorno

Questo medicinale

contiene x mg di

ciclodestrina(e) per

<dose> <equivalente a x

mg/<peso><volume>>.

Non usi nei bambini con

meno di 2 anni di età se

non diversamente raccomandato dal medico

Ciclodestrine (CD) sono

eccipienti che possono

influenzare le proprietà

(come la tossicità o

l'assorbimento cutaneo) del

principio attivo e di

altri medicinali. Gli aspetti

di sicurezza delle CD

sono stati considerati

durante lo sviluppo e la

valutazione di sicurezza del

medicinale e sono

chiaramente indicati

nell'RCP.

Le informazioni sugli effetti

delle CD nei bambini

con meno di 2 anni di età

sono insufficienti.

Quindi, la valutazione del

rapporto

beneficio/rischio per il

paziente deve essere fatta

caso per caso.

Sulla base di studi

sull'animale e sulla

esperienza clinica, gli effetti

dannosi delle CD

non sono attesi a dosi

inferiori a 20

mg/kg/giorno


MEDICINALI

9.46

Ciclodestrine

Per esempio:

Alfadex

Betadex (E 459)

y-ciclodestrina



CD)



(randomly

metthylated β-

CD)

09/10/2017 Orale 200 mg/kg/giorno

Ciclodestrine possono causare problemi gastrointestinali come la diarrea

Ad alte dosi le ciclodestrine possono causare diarrea reversibile e ingrossamento del ceco negli animali

Ciclodestrine

Per esempio:

Alfadex

Betadex (E 459)

y-ciclodestrina



CD)



(randomly

metthylated β-

CD)

09/10/2017 Parenterale 200 mg/kg/giorno e uso per più di due settimane

Se soffre di problemi ai

reni, parli con il medico

prima di prendere questo medicinale.

Nei bambini con meno di 2

anni di età, la ridotta

funzione glomerulare può

proteggere contro la

tossicità renale ma può

portare a livelli ematici

di ciclodestrine più elevati.

In pazienti con malattia

renale da moderata a

severa si può verificare

accumulo di

ciclodestrine

Dimetilsolfossido Topica zero Può essere irritante per la pelle

Etanolo Orale, parenterale Inferiore a 100 mg per dose

Questo medicinale

contiene piccole quantità

di etanolo (alcol) inferiori

a 100 mg per <dose>.

Questa informazione è

riportata per rassicurare i

genitori e i bambini riguardo

i bassi livelli di alcol

nel medicinale.

Etanolo Orale, parenterale 100 mg per dose

Questo medicinale

contiene ... vol % di

etanolo

(alcol), ad es. fino a ... mg

per <dose>,

equivalenti a ... ml di

birra, ... ml di vino per

<dose>.

Può essere dannoso per

gli alcolisti.

Da tenere in

considerazione nelle

donne in

gravidanza o in

allattamento, nei bambini

e nei

gruppi ad alto rischio

come le persone affette da

patologie del fegato o epilessia.

Il foglio illustrativo deve

indicare il volume

equivalente di birra e vino,

calcolato

nominalmente considerando

rispettivamente il 5

% v/v e il 12 % v/v di

etanolo.

Più avvertenze separate

possono essere

necessarie in diverse parti del foglio illustrativo

Etanolo Orale, parenterale 3 g per dose Questo medicinale

contiene ... vol % di

etanolo

(alcol), ad es. fino a ... mg

per <dose>,

equivalenti a ... ml di

birra, ... ml di vino per

<dose>.

Può essere dannoso per

gli alcolisti.

Da tenere in

considerazione nelle

donne in

gravidanza o in

allattamento, nei bambini

e nei


MEDICINALI

9.47

gruppi ad alto rischio

come le persone affette da

patologie del fegato o

epilessia.

La quantità di alcol in

questo medicinale può

modificare gli effetti di

altri medicinali.

La quantità di alcol in


compromettere la sua

capacità di guidare veicoli

e

di usare macchinari.

Formaldeide Topica zero Può causare reazioni

cutanee sulla pelle

localizzate

(ad es. dermatitie da contatto).

Aromi contenenti

allergeni

09/10/2017 Topica zero Questo medicinale

contiene un aroma a sua

volta

contenente

<allergene(i)>*.

<Allergene(i)>*

può(possono) causare

reazioni

allergiche.

<...>*: allergeni elencati

nell'appendice.

In aggiunta alle reazioni

allergiche in pazienti

sensibilizzati, i pazienti non-

sensibilizzati

possono diventarlo.

Alcol benzilico è elencato

come uno dei 26

allergeni presenti negli

aromi ma può anche

essere usato come

eccipiente. Quando alcol

benzilico è usato come

eccipiente (in aggiunta o

meno ad un aroma), le

informazioni rilevanti

all'eccipiente devono essere

riportate nel foglio

illustrativo.

Fruttosio 09/10/2017 Orale, parenterale zero Questo medicinale

contiene x mg di fruttosio

per

<dose> <equivalente a x mg/<peso><volume>>.

L'effetto additivo della co-

somministrazione di

medicinali contenenti

fruttosio (o sorbitolo) e

l'assunzione di fruttosio (o

sorbitolo) con la dieta

deve essere considerato.

Fruttosio 09/10/2017 Orale zero [Se il medicinale viene a

contatto con i denti (ad

es. soluzioni orali,

pastiglie o compresse

masticabili) ed è destinato

ad un uso prolungato:]

Fruttosio può danneggiare i denti.

Formulazioni orali usate

frequentemente o per

periodi prolungati ad es. per 2 o più settimane

Fruttosio 09/10/2017 Endovenosa zero Se lei (o il bambino) ha

l'intolleranza ereditaria al

fruttosio, una rara malattia

genetica, lei (o il

bambino) non deve

prendere questo

medicinale. I

pazienti con intolleranza

ereditaria al fruttosio non

riescono a trasformare il

fruttosio in questo

medicinale, il cui

accumulo può causare

gravi

effetti indesiderati.

Ai pazienti con intolleranza

ereditaria al fruttosio

non deve essere

somministrato questo

medicinale se non

strettamente necessario.


anni di età può non

essere ancora diagnosticata

l'intolleranza

ereditaria al fruttosio. I


fruttosio somministrati per

via endovenosa

possono mettere in pericolo


MEDICINALI

9.48

Prima di prendere questo

medicinale, informi il

medico se lei (o il

bambino) soffre di

intolleranza

ereditaria al fruttosio o se

il bambino non può

consumare cibi e bevande

dolci perchè si sente

male, vomita o ha reazioni

sgradevoli come

gonfiore e crampi allo

stomaco o diarrea quando

li

consuma.

la vita e devono

essere controindicati in

questi pazienti a meno

che il bisogno clinico sia

evidente e non ci siano

alternative terapeutiche

disponibili.

Deve essere raccolta la

storia clinica dei pazienti

con particolare attenzione ai

sintomi di

intolleranza ereditaria al

fruttosio prima di

somministrare questo medicinale.

Fruttosio 09/10/2017 Orale, parenterale, (oltre all’endovenosa)

5 mg/kg/giorno

Se il medico le ha detto

che lei (o il bambino) è

intollerante ad alcuni

zuccheri, o se ha una

diagnosi di intolleranza

ereditaria al fruttosio, una

rara malattia genetica per

cui i pazienti non riescono

a trasformare il fruttosio,

parli con il medico prima

che lei (o il bambino)

prenda questo

medicinale.



non deve essere


medicinale

Galattosio Orale, parenterale zero Se il medico le ha

diagnosticato una

intolleranza ad alcuni

zuccheri, lo contatti prima

di prendere

questo medicinale

Proposta per RCP: I pazienti

affetti da rari

problemi ereditari di

intolleranza al galattosio,

ad es. galattosemia, <o da

malassorbimento di

glucosio-galattosio,> non

devono assumere

questo medicinale.

Galattosio Orale, parenterale 5 g Contiene x g di galattosio

per dose. Da tenere in

considerazione in persone

affette da diabete

mellito.

Glucosio Orale zero Se il medico le ha

diagnosticato una

intolleranza ad

alcuni zuccheri, lo contatti

prima di prendere

questo medicinale

I pazienti affetti da rari

problemi di

malassorbimento di

glucosio-galattosio, non

devono assumere questo medicinale

Glucosio Orale, parenterale 5 g Contiene x g di glucosio

per dose. Da tenere in


affette da diabete

mellito.

Glucosio Soluzioni orali, pastiglie, compresse, masticabili

zero Può essere dannoso per i denti

Citare questa informazione

solo quando il

medicinale è indicato per un

uso cronico, ad es.

per due settimane o più.

Glicerolo (E 422) Orale 10 g per dose Può causare mal di testa, disturbi gastrici e diarrea

Glicerolo (E 422) Rettale 1 g Può avere un lieve effetto lassativo

Eparina (come eccipiente)

Parenterale zero Può causare reazioni

allergiche e riduzione del

numero dei globuli rossi

che può compromettere la


MEDICINALI

9.49

coagulazione del sangue.

Se lei ha avuto in passato

reazioni allergiche

provocate da eparina,

non assuma medicinali contenenti eparina

Zucchero invertito Orale zero Se il medico le ha

diagnosticato una

intolleranza ad


prima di prendere

questo medicinale


affetti da rari


intolleranza al fruttosio, o

da malassorbimento di


devono assumere questo medicinale.

Zucchero invertito Orale 5 g Contiene x g di una

miscela di fruttosio e

glucosio per dose. Da

tenere in considerazione

in persone affette da

diabete mellito.

Zucchero invertito Soluzioni orali, pastiglie, compressse

masticabili

zero Può essere dannoso per i denti


solo quando il


uso cronico, ad es.

per due settimane o più.

Lattitolo (E 966) Orale zero Se il medico le ha

diagnosticato una

intolleranza ad


prima di prendere

questo medicinale


affetti da rari


intolleranza al fruttosio,

intolleranza al galattosio,

galattosemia, o da

malassorbimento di


devono assumere questo medicinale.

Lattitolo (E 966) Orale 10 g Può avere in leggero effetto lassativo

Il valore calorico del lattitolo è di 2,1 kcal/g

Lattosio Orale zero Se il medico le ha

diagnosticato una

intolleranza ad alcuni

zuccheri, lo contatti prima

di prendere questo

medicinale.


affetti da rari problemi

ereditari di intolleranza al

fruttosio, non devono

assumere questo medicinale.

Lattosio Orale 5 g Contiene x g di lattosio

(x/2 g di glucosio e x/2 g

di galattosio) per dose. Da

tenere in considerazione

in persone affette da

diabete mellito

Latex

Gomma naturale (latex)

Tutte zero Il contenitore di questo

medicinale è costituito di

gomma latex. Può causare

gravi reazioni

allergiche.

Non è un tipico eccipiente, ma l’avvertenza è considerata necessaria

Olio di ricino poliossidrato

Olio di ricino poliossidrato idrogenato

Parenterale zero Può causare gravi reazioni

allergiche.


Olio di ricino poliossidrato idrogenato

Orale zero Può causare gravi reazioni allergiche


Olio di ricino

Topica zero Può causare gravi reazioni allergiche


MEDICINALI

9.50

poliossidrato idrogenato

Maltitolo

(E 965)

Isomaltitolo

(E 953)

Maltitolo liquido (sciroppo di glucosio idrogeneto)

Orale zero Se il medico le ha

diagnosticato una

intolleranza ad


prima di prendere

questo medicinale


affetti da rari


intolleranza al fruttosio,

non devono assumere questo medicinale.

Maltitolo

(E 965)

Isomaltitolo

(E 953)

Maltitolo liquido (sciroppo di glucosio idrogeneto)

Orale 10 g Può avere un lieve effetto

lassativo.

Il valore calorico del

<maltitolo><isomaltitolo>

è di 2,3 kcal/g.

Mannitolo

(E 421)

Orale 10 g Può avere in leggero effetto lassativo

Composti organici del mercurio

Per esempio:

Tiomersale

Fenilmercurio

nitrato/acetato/borato

Oftalmica zero Può causare reazioni allergiche

Vedere dichiarazione pubblica dell’EMEA8 lugli 1999, Rif. EMEA720962/99


Per esempio:

Tiomersale

Fenilmercurio




dermatite da contatto) e

cambiamento di colore

della pelle


Per esempio:

Tiomersale

Fenilmercurio


Parenterale zero Questo medicinale

contiene (tiomersale)

come agente conservante

ed è possibile che <lei/il

bambino> possa avere una

reazione allergica.

Informi il medico se

<lei/il bambino> ha una

qualsiasi allergia nota.

Vedere dichiarazione

pubblica dell'EMEA, 8

luglio

1999, Rif. EMEA/20962/99


Per esempio:

Tiomersale

Fenilmercurio


Parenterale zero Informi il medico se

<lei/il bambino> ha avuto

problemi di salute dopo

precedenti

somministrazioni di un vaccino.

Informazione aggiuntiva da citare per i vaccini.

Paraidrossi

benzoati e

loro esteri

Per esempio:

Etilidrossi benzoato

(E 214)

Sodio etilidrossi

benzoato

(E 215)

Propilidrossi

benzoato

Sodio propilidrossi

benzoato

Metilidrossi

benzoato

(E 218)

Sodio metilidrossi

benzoato (E 219)

Orale

Oftalmica

Topica

zero Può causare reazioni allergiche (anche ritardate)

Paraidrossi

benzoati e

Parenterale

Inalatoria

zero Può causare reazioni allergiche (anche


MEDICINALI

9.51

loro esteri

Per esempio:

Etilidrossi benzoato

(E 214)

Sodio etilidrossi

benzoato

(E 215)

Propilidrossi

benzoato

Sodio propilidrossi

benzoato

Metilidrossi

benzoato

(E 218)

Sodio metilidrossi benzoato (E 219

ritardate) e, eccezionalmente, broncospasmo

Fenilalanine 09/10/2017 Orale zero Questo medicinale

contiene x mg di

fenilalanina

per <dose> <equivalente a

x

mg/<peso><volume>>.

Fenilalanina può esserle

dannosoa se è affetto da

fenilchetonuria, una rara

malattia genetica che

causa l'accumulo di

fenilalanina perche' il

corpo

non riesce a smaltirla correttamente.

Tampone fosfato 09/10/2017 Oftalmica zero Questo medicinale

contiene x mg di tampone

fosfato per <dose>

<equivalente a x

mg/<peso><volume>>.

Se ha un grave danno allo

strato trasparente più

esterno dell'occhio (la

cornea), i fosfati possono

causare in casi molto rari

macchie opache sulla

cornea dovute ad

accumulo di calcio

durante il

trattamento.

Informazione

corrispondente al paragrafo

4.8

del RCP (Effetti

indesiderati):

“Molto raramente sono stati

riportati casi di

calcificazione della cornea

associati all'uso di

colliri contenenti fosfati in

pazienti con cornea

significativamente danneggiata.”

Potassio Parenterale Inferiore mmol per dosel

Questo medicinale

contiene potassio, meno

di 1

mmol (39 mg) per

<dose>, cioè

essenzialmente

‘senza potassio

Questa informazione si

riferisce al valore soglia

basato sul quantitativo totale

di K+ nel

medicinale.

Si riferisce particolarmente

ai medicinali usati in

dosi pediatriche, per fornire

informazioni ai

prescrittori e rassicurare i

genitori riguardo il

basso contenuto di K+ nel medicinale.

Potassio Orale, parenterale 30 mmol/l Può causare dolore nel sito dell’iniezione

Propilene glicole

(E 1520) e i suoi esteri

09/10/2017 Tutte 1mg/kg/giorno Questo medicinale

contiene x mmol (o y mg)

di potassio per <dose>.

Da tenere in

considerazione

in pazienti con ridotta

funzionalità renale o in

pazienti che seguono una


MEDICINALI

9.52

dieta a basso contenuto

di potassio.

Propilene glicole


09/10/2017 Orale, parenterale 1mg/kg/giorno Se il bambino ha meno di

4 settimane di età, parli

con il medico o il

farmacista prima di

somministrare questo

medicinale, in particolare

se

il bambino sta assumendo

altri medicinali

contenenti propilene glicole o alcol.

La co-somministrazione con

qualsiasi substrato

dell'alcol deidrogenasi come

etanolo può indurre

gravi effetti avversi nei neonati.

Propilene glicole


09/10/2017 Orale, parenterale 50 mg/kg/giorno

Se il bambino ha meno di

5 anni di età, parli con il

medico o il farmacista

prima di somministrare

questo medicinale, in

particolare se il bambino

sta assumendo altri


propilene glicole o alcol.

La co-somministrazione con

qualsiasi substrato

dell'alcol deidrogenasi come

etanolo può indurre

gravi effetti avversi nei

bambini con meno di 5

anni di età.

Propilene glicole



Se lei è in gravidanza o

sta allattando, non prenda

questo medicinale se non

diversamente

raccomandato dal medico.

Il medico potrà fare

ulteriori controlli durante la terapia.

Sebbene propilene glicole

non ha mostrato

effetti tossici sulla

riproduzione e lo sviluppo

in

animali o umani, può

raggiungere il feto ed è

stato ritrovato nel latte

materno. Come

conseguenza, la

somministrazione di

propilene

glicole a pazienti in

gravidanza o in allattamento

deve essere considerata caso per caso

Propilene glicole



Se lei soffre di malattie al

fegato o ai reni, non

prenda questo medicinale

se non diversamente

raccomandato dal medico.

Il medico potrà fare

ulteriori controlli durante la terapia.

Il monitoraggio clinico è

richiesto per i pazienti

con insufficienza epatica o

renale a causa di vari

eventi avversi attribuiti a

propilene glicole come

disfunzione renale (necrosi

tubulare acuta),

danno renale acuto e disfunzione epatica.

Propilene glicole



Propilene glicole in


dare gli

stessi effetti che si hanno

bevendo alcol e può

aumentare la probabilità

di effetti collaterali.

Non usi questo

medicinale nei bambini

con meno di

5 anni di età.

Usi questo medicinale

solo se raccomandato dal

medico. Il medico potrà

fare ulteriori controlli

durante la terapia

Diversi eventi avversi come

iperosmolarità,

acidosi lattica; disfunzione

renale (necrosi

tubulare acuta), danno

renale acuto;

cardiotossicità (aritmia,

ipotensione); disturbi

del sistema nervoso centrale

(depressione,

coma, convulsioni);

depressione respiratoria,

dispnea; disfunzione

epatica; reazione emolitica,

(emolisi intravascolare) e

emoglobinuria; o

disfunzione multi-organo

sono stati riportati con

alte dosi o uso prolungato di

propilene glicole.

Quindi, dosi superiori a 500


MEDICINALI

9.53

mg/kg/giorno

possono essere

somministrate nei bambini

con

più di 5 anni di età ma

dovranno essere

considerate caso per caso.

Gli eventi avversi

solitamente svaniscono a

seguito dell'interruzione

dell'assunzione di

propilene glicole e in casi

più severi a seguito di

emodialisi.

Il monitoraggio clinico è richiesto.

Propilene glicole


09/10/2017 Cutanea 50 mg/kg/giorno

Può causare irritazione

della pelle.

Non usi questo

medicinale nei bambini

con meno di

4 settimane di età con

ferite aperte o aree estese

di pelle danneggiata

(come bruciature) senza

averne parlato con il medico o il farmacista

Propilene glicole


09/10/2017 Cutanea 500

mg/kg/giorno

Può causare irritazione

della pelle.

Piochè questo medicinale

contiene propilene

glicole, non lo usi su

ferite aperte o aree estese

di

pelle danneggiata (come

bruciature) senza averne

parlato con il medico o il farmacista

Olio di sesamo Tutte zero Raramente può causare gravi reazioni allergiche

Sodio 09/10/2017 Orale, parenterale Inferiore a 1 mmol (23 mg) per dose

Questo medicinale

contiene meno di 1 mmol

(23 mg) di sodio per

<dose>, cioè

essenzialmente

‘senza sodio’.

mmol di sodio (Na) = 23 mg

Na = 58,4 mg di

sale NaCl.

Questa informazione si

riferisce al valore soglia

basato sul quantitativo totale

di sodio nel

medicinale.

E' particolarmente rilevante

per medicinali usati

nei bambini o in pazienti

che seguono un regime

dietetico iposodico per

fornire informazioni ai

prescrittori e rassicurare i

genitor riguardo il

basso contenuto di sodio nel medicinale.

Sodio 09/10/2017 Orale, parenterale 1 mmol (23 mg) per dose

Questo medicinale

contiene x mg di sodio

(componente principale

del sale da cucina) per

<dose>. Questo equivale a

y% dell'assunzione

massima giornaliera

raccomandata con la dieta

di

un adulto.

Per formulazioni parenterali

con un contenuto di

sodio variabile per dose (ad

es. posologia basata

sul peso corporeo), il

contenuto può essere

espresso in mg/flaconcino.

Dicitura proposta per il

RCP:

"Questo medicinale contiene

x mg di sodio per


MEDICINALI

9.54

<dose> equivalente a y%

dell'assunzione

massima giornaliera

raccomandata dall'OMS che

corrisponde a 2 g di sodio per un adulto."

Sodio 09/10/2017 Orale, parenterale 17 mmol (391 mg) nella dose massima giornaliera

Parli con il medico o il

farmacista se lei ha

bisogno

di Z o più <dosi> al

giorno per un periodo

prolungato, specialmente

se lei è stato avvisato di

seguire una dieta a basso contenuto di sodio.

Questo si applica solo a

medicinali per cui la

posologia nell'RCP permette

l'assunzione

giornaliera per più di 1 mese

o l'uso ripetuto per

più di 2 giorni alla

settimana.

17 mmol (391 mg)

corrisponde

approssimativamente al 20%

dell'assunzione

massima giornaliera

raccomandata dall'OMS con

la dieta di un adulto che è di

2 g; questo

medicinale è quindi

considerato ad alto

contenuto di sodio.

Questo è rilevante anche per

i bambini per cui

l'assunzione massima

giornaliera è considerata

essere proporzionale a

quella per gli adulti e

basata sul fabbisogno

energetico.

<Z dosi> riflette il numero

più basso di unità

posologiche per cui il valore

soglia di 17 mmol

(391 mg) di sodio è

raggiunto/superato.

Arrotondare al numero

intero più vicino.

Per la dicitura nel RCP fare

riferimento alle

raccomandazioni del PRAC:

“1.3. Sodiumcontaining

effervescent, dispersible and

soluble

medicines – Cardiovascular

events”

(EMA/PRAC/234960/2015).

Sodio lauril solfato

(E487)

Cutanea zero Questo medicinale

contiene x mg di sodio

lauril solfato per <dose>

<equivalente a x

mg/<peso><volume>>.

Sodio lauril solfato può

causare irritazione della

pelle (sensazione di

pizzicore o bruciore) o

intensificare le reazioni

sulla pelle causate da altri

medicinali quando applicati sulla stessa area.

Lo spessore della cute varia

considerevolmente

a seconda del sito e dell'età e

può essere un

fattore rilevante nella

sensibilità a sodio lauril

solfato.

La sensibilità a sodio lauril

solfato varia anche a

seconda del tipo di

formulazione (e all'effetto di

altri eccipienti), alla sua

concentrazione, al

tempo di contatto e al tipo di

paziente (bambini,

livello di idratazione, colore

della pelle e

patologie).


MEDICINALI

9.55

Pazienti con la funzione di

barriera cutanea

ridotta ad es. a seguito di

dermatite atopica

sono più sensibili alle

proprietà irritanti di sodio

lauril solfato

Acido ascorbico

(E 200) e sali




Sorbitolo (E 420) 09/10/2017 Orale, parenterale zero Questo medicinale

contiene x mg di sorbitolo

per

<dose> <equivalente a x mg/<peso><volume>>.

L'effetto additivo della co-

somministrazione di


sorbitolo (o fruttosio) e

l'assunzione giornaliera di

sorbitolo (o fruttosio)

con la dieta deve essere

considerato.

Il contenuto di sorbitolo in

medicinali per uso

orale può modificare la

biodisponibilità di altri

medicinali per uso orale co-somministrati.

Sorbitolo (E 420) 09/10/2017 Endovenosa zero Sorbitolo è una fonte di

fruttosio. Se il medico ha

diagnosticato a lei (o al

bambino) l'intolleranza


rara malattia genetica,

lei (o il bambino) non

deve prendere questo

medicinale. I pazienti con


fruttosio non riescono a

trasformare il fruttosio, il

cui accumulo può causare

gravi effetti collaterali.

Prima di prendere questo

medicinale, informi il

medico se lei (o il

bambino) soffre di

intolleranza

ereditaria al fruttosio o se

il bambino si sente

male, vomita o ha reazioni

sgradevoli come

gonfiore e crampi allo

stomaco o diarrea quando

assume cibi o bevande dolci.



non deve essere


medicinale se non

strettamente necessario.


anni di età può non

essere ancora diagnosticata

l'intolleranza

ereditaria al fruttosio. I


fruttosio somministrati per

via endovenosa

possono mettere in pericolo

la vita e devono

essere controindicati in

questi pazienti a meno

che il bisogno clinico sia

evidente e non ci siano

alternative terapeutiche

disponibili.

Deve essere raccolta la

storia clinica dei pazienti

con particolare attenzione ai

sintomi di


fruttosio prima di

somministrare questo medicinale.

Sorbitolo (E 420) 09/10/2017 Orale, parenterale, (oltre l’endovenoso)

5 mg/kg/giorno

Sorbitolo è una fonte di

fruttosio. Se il medico le

ha detto che lei (o il

bambino) è intollerante ad

alcuni zuccheri, o se ha

una diagnosi di

intolleranza


rara malattia genetica

per cui i pazienti non

riescono a trasformare il

fruttosio, parli con il

medico prima che lei (o il

bambino) prenda questo medicinale



non deve essere


medicinale


MEDICINALI

9.56

Sorbitolo (E 420) 09/10/2017 Orale 140 mg/kg/giorno

Può causare problemi

gastrointestinali e avere

un lieve effetto lassativo.

Olio di soia

Olio di soia idrogenato

Tutte zero <Medicinale> contiene

soia. Se è allergico alle

arachidi o alla soia, non usi questo medicinale

In linea con l’olio di

arachidi.

RCP: contraindicazione

Alcol stearilico Tutte zero Può causare reazioni sulla



Saccarosio Orale zero Se il medico le ha

diagnosticato una

intolleranza ad


prima di prendere

questo medicinale.


affetti da rari


intolleranza al fruttosio, da

malassorbimento di

glucosio-galattosio, o da

insufficienza di sucrasi

isomaltasi, non devono

assumere questo medicinale.

Saccarosio Orale 5 g Contiene x g di saccarosio

(zucchero) per <dose>.

Da tenere in


affette da

diabete mellito.

Saccarosio Soluzioni orali,

pastiglie,

compresse

masticabili

zero Può essere dannoso per i denti.


solo quando il


uso cronico, ad es.

per due o più settimane o più.

Solfiti compresi

metabisolfiti

Per esempio:

Zolfo diossido

(E 220)

Sodio solfito (E 221)

Sodio bisolfito

(E 222)

Sodio metabisolfito

(E 223)

Potassio

metabisolfito

(E

224)

Potassio bisolfito

(E 228)

Orale

Parenterale

Inalatoria

zero Raramente può causare

gravi reazioni di

ipersensibilità e

broncospasmo

Amido di frumento contenente glutine

09/10/2017 Orale zero L'amido di frumento in

questo medicinale

contiene

solo una piccolissima

quantità di glutine

<considerato senza

glutine*>; è molto poco

probabile che possa

causarle problemi se è

celiaco.

Una <dose> contiene non

più di x microgrammi di

glutine.

Se lei è allergico al

frumento (condizione

diversa

dalla celiachia) non

prenda questo medicinale.

[*la frase "considerato

senza glutine" si applica

solo se il contenuto di

glutine nell'amido di

In linea con la monografia

della Farmacopea

Europea, il limite proteico di

0,3% nell'amido di

frumento (saggio delle

proteine totali), significa

che non più di 100 ppm

(microgrammi/g) di

glutine è presente nell'amido

di frumento. Il

livello massimo di glutine

nell'eccipiente può

essere calcolato sulla base di

questa

informazione (contenuto di

proteina).

Il nome dell'eccipiente sulla

etichetta deve

essere "amido di frumento


MEDICINALI

9.57

frumento è inferiore a 20 ppm.]

Grasso di lana (lanolina)

Topica zero Può causare reazioni

cutanee locali (ad es.


Xylitolo (E 967) Orale 10 g Può avere un lieve effetto

lassativo.

Il valore calorico dello xilitolo è di 2,4 kcal/g

N

9. MEDICINALI PREPARATI IN FARMACIA (medicinali galenici) · Fino al termine della sperimentazione...

Documents

Transcript of 9. MEDICINALI PREPARATI IN FARMACIA (medicinali galenici) · Fino al termine della sperimentazione...