8)shock
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SHOCK
ipoperfusione sistemica dovuta a riduzione della gittata cardiaca o del sangue effettivamente circolanteIpotensione, seguita da insufficiente perfusione tissutale ed ipossia cellulare
FASI DELLO SHOCK
1) Stadio Iniziale Non Progressivo (compensazione iniziale e perfusione mantenuta distretti nobili)
2) Stadio Progressivo (ipoperfusione, paralisi microcircolo, acidosi)
3) Stadio Irreversibile (danni cellulari e tissutali irrecuperabili, shock d’organo)
Neurogeno (anestesia, perdita tono vascolare) Anafilattico
Neurogeno (anestesia, perdita tono vascolare) Anafilattico
Compensazione neuroumorale(barocettori, aldosterone,etc., stimolazione
simpatica generalizzata)
Sistema organico limitante
Ipossia generalizzata(inizio danno endoteliale, intasamento
leucocitario)
Acidosi
Vasodilatazione
Scompenso microcircolatorio,vasoparalisi, miocardiodepressione,
alterazioni coagulazione (CID)
Frequente sovrapposizione setticae
MSOF
ORGANI DA SHOCK-Encefalo: inizialmente conservato, poi acidosi liquorale, turbe elettrolitiche, ischemia diffusa
-Cuore: in fasi successive alterazioni perfusionali, sostanze miocardiodepressive, ↓portata
-Polmone: edema alveolare ed interstiziale, alterazioni ventilazione/perfusione, ARDS, ↓ funzione di filtro di aggregati cellulari, ↓ inattivazione catecolamine, di PG, di 5HT
-Fegato: ↓ immissione in circolo di idrolasi, depressione SRI, ↓ inattivazione amine biogene, metabolismo anaerobio, ↓protidosintesi → edema + ↓ fattori coagulazione, dismetabolismi prolumgati
-Pancreas: ischemia ipoperfusiva → rottura granuli zimogeni e lisosomi → rilascio enzimi e proteasi in circolo (tra cui MDF) ed attivazione procoagulativa da tripsina
-Digerente: ulcere da stress e da ischemia, alterazioni selettività con riassorbimento di sostanze tossiche (sostanze batteriche presenti nel lume, proteasi, etc.), eneropatia emorragica
-Rene: ischemia ipoperfusiva, fenomeni di vasocostrizione angiotensina-mediati, necrosi tubulare e poi necrosi corticale (irreversibile)
Strategie terapeutiche
endotelio
SHOCK ANAFILATTICO: DEFINIZIONE
Sindrome clinica grave, reversibile o irreversibile, causata daesposizione ad allergeni diversi, in soggetti precedentemente
sensibilizzati alla stessa sostanza.
Immunoreazione di tipo I con liberazione massiva dimediatori chimici vasoattivi.
Abnorme aumento della permeabilità capillare, exemiaplasmatica ed insufficienza circolatoria acuta periferica
se trattamento non precoce ed adeguato
- Inadeguata perfusione capillare- Diminuzione della irrorazione tessutale
- Alterazioni emodinamiche e metaboliche- Danno cellulare irreversibile
SHOCK ANAFILATTICO: EZIOLOGIA
A) FARMACI: Fattori efficienti nel 70-80% dei casi.Ipersensibilità al farmaco con shock anche per dosi minime e per qualunque via di introduzione
[a] Penicillina (oltre il 70%)[b] Altri antibiotici (soprattutto beta-lattamici)[c] Corticotropina, naturale (ACTH) o sintetica[d] Vitamina B (anello pirimidinico + gruppo aminico)[e] Insulina[f] Miorilassanti (gruppi ammonici quaternari).[g] Vaccini, tossoidi o virali (proteine d'uovo)[h] Mezzi di contrasto iodati, Anestetici locali, emo= derivati e sostituti del plasma (PAR)
B) ALTRE SOSTANZE[a] Veleni di insetti (per punture di Imenotteri: Api, Vespe, Calabroni),[b] Immunoterapia specifica (evenienza molto rara) per Allergopatie respiratorie o per allergia ad Imenotteri[c] Tests diagnostici diretti, cutanei o di provocazione (evenienza molto rara)[d] Allergeni alimentari o comuni allergeni da inalazione (evenienza piuttosto rara)[e] Anafilassi idiopatica (casi con fattore scatenante ignoto)[f] Anafilassi da esercizio fisico.
SHOCK ANAFILATTICO: EZIOLOGIA
SHOCK ANAFILATTICO: PATOGENESI
IMMUNOREAZIONE DI TIPO 1° o IgE-MEDIATA
MEDIATORI CHIMICI importanti nella specie umana:istamina - leucotrieni - chinine (callicreina)ORGANI DI SHOCK:- Strutture polmonari, in particolare vascolari- Nelle forme ad evoluzione fatale immediata: Albero vascolare, in particolare cuore e SNCMOMENTI FISIOPATOLOGICI DELLO SHOCKInadeguata perfusione capillareAlterazione microcircoloDiminuzione dell'irrorazione dei tessutiAlterazioni metaboliche tessutali -------- DANNO !
PATOGENESI DELLO SHOCK ANAFILATTICO
CIRCOLO
Allergene
IgE
M.C.
ISTAMINALEUCOTRIENI
CHININE
APP. RENALE
APP. INTE-STINALE
APP. POL-MONARE
APP. CARDIO-VASCOLARE
S.N.C.
INDIPENDENTE DALLA NATURA DELL'ALLERGENETempo di latenza: da pochi secondi ad oltre un'ora,in genere in rapporto alla via di introduzione ed allastruttura chimica dell'allergene (apteni semplici).
SINTOMI PRODROMICI (forme ad esordio più lento):astenia profonda, malessere generale, stato d'ansia,agitazione psicomotoria, sudorazione profusa.
SINTOMATOLOGIA POLIMORFA, con sintomi a caricodi diversi organi o apparati:- Apparato cardiovascolare: ipotensione, tachicardia.- Apparato respiratorio: respiro frequente, superficiale, dispnea intensa; broncospasmo.- Sistema nervoso: perdita di coscienza, fino al coma; disturbi psico-sensoriali, paresi, convulsioni, vertigini
CLINICA DELLO SHOCK ANAFILATTICO
- Apparato gastro-enterico: vomito, diarrea, doloriaddominali diffusi.- Rene: oliguria, fino all'anuria.- Cute e mucose: pallore intenso, con cute fredda ecianosi delle estremità; prurito, orticaria, edema diQuincke (GLOTTIDE!).
- EVOLUZIONE estremamente variabile.
- Prognosi tanto più grave quanto più breve è l'intervallodi tempo tra l'esposizione alla sostanza allergenica e lacomparsa del quadro clinico.Possibili sequele cardiocircolatorie (infarto miocardico)o neurologiche (paresi, spesso transitorie).
CLINICA DELLO SHOCK ANAFILATTICO
DANNO DA RIPERFUSIONE
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Pontieri “Patologia Generale” Piccin Nuova Libraria S.p.A.
www.pubmed.org
Rubin “Patologia” 2006 Casa Editrice Ambrosiana
Stevens - Lowe – Scott “Patologia” Casa Editrice Ambrosiana