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6 • ESEMPIO COMMENTATODI UN CASE REPORT CLINICO

Esiste veramente un esempio di un buon report di caso singo-lo che risponda ai rigorosi criteri menzionati prima? Di certone abbiamo trovato almeno uno!

INTRODUZIONE ALL’ESEMPIO

I principi e i requisiti di un buon case report clinico, riesaminati nelcapitolo 5, dovrebbero essere seguiti da tutti i case report clinici dellaletteratura. In realtà molti report sono eccellenti, ma altrettanti non losono. Ne abbiamo scelto uno che appartiene al primo gruppo.1

Yackee, Lipson e Wasserman hanno riportato le modificazioni elet-trocardiografiche come criterio di diagnosi differenziale tra l’ostruzioneesofagea e l’ischemia coronarica.1 Il loro case report ha suscitato dueimportanti commenti editoriali. Riesenberg2 si occupa del contesto diuna buona politica editoriale in relazione ai case report clinici. Swirin eHueter,3 invece, analizzano le difficoltà della diagnosi differenzialenelle situazioni in cui devono essere presi in considerazione sia i distur-bi cardiovascolari che digestivi. Per risparmiare spazio non sono statiripetuti qui questi commenti. Il lettore è incoraggiato a trovarli nella let-teratura suggerita come ulteriore lettura consigliata.2 3

Nelle pagine seguenti si trova la riproduzione integrale (ed autorizza-ta) del report di Yackee et al. Nelle nostre annotazioni, fatte passo dopopasso, sono stati sottolineati i punti in cui sono stati messi in pratica glielementi positivi di un case report clinico. Abbiamo anche accennato adalcuni punti mancanti e ai possibili miglioramenti. Questo, comunque,non svaluta in alcun modo il lavoro degli autori.

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Questo case report clinico è degno di attenzione per diversi motivi.Innanzitutto gli autori presentano un evento inatteso. Quindi, lo con-frontano con i casi in cui le modificazioni elettrocardiografiche veniva-no osservate insieme a disturbi digestivi. Infine, gli autori discutono leimplicazioni pratiche delle decisioni cliniche prese in situazioni analo-ghe. Ovviamente questo report è ben strutturato, con una sequenza logi-ca facile da seguire e da capire.

Gli elementi rilevanti del report sono indicati da un simbolo grafico(un quadratino) che corrisponde a un identico pittogramma posto di latocon i relativi commenti.

Ci dovrebbe essere abbastanza spazio nelle pagine per consentire allettore di aggiungere le proprie osservazioni e i punti su cui riflettere.Questa lettura interattiva è fortemente incoraggiata. I nostri commentinon sono completi e non rispecchiano la verità assoluta. Lavorate conquesto esempio mentre lo leggete!

114 CASI CLINICI ED EVIDENCE-BASED MEDICINE

Nota: il case report qui riprodotto è soltanto un esempio metodologico. Non è da considerarsi inalcun modo indicativo ai fini di decisioni diagnostiche, terapeutiche o prognostiche che possonocambiare nel tempo con il progresso delle conoscenze nel campo in questione.

CASE REPORT COMMENTATO

Modificazioni elettrocardiografichesuggestive di ischemia cardiaca in una pazientecon ostruzione esofagea da cibo

«UN CASO DIFFICILE DA INGOIARE»*

John Yackee, Ace Lipson, Allan G. Wasserman**

■ Molti pazienti che presentano dolore toracico,inizialmente considerato di origine cardiaca, pos-sono avere una patologia esofagea come causaalternativa o aggiuntiva dei loro disturbi. ■ Seb-bene le modificazioni elettrocardiografiche dellaripolarizzazione siano state ben descritte in ambi-to gastroenterologico, come nella pancreatite enella colecistite, e siano state riportate anchenelle patologie esofagee,2-9 l’ECG viene in genereconsiderato come un mezzo attendibile per distin-guere il dolore esofageo da quello cardiaco. 10 11

■ In questo report descriviamo il caso di unapaziente che presentava modificazioni elettrocar-diografiche suggestive di ischemia cardiacasecondaria ad ostruzione esofagea.

Report di un caso

■ Una donna di 57 anni venne ricoverata alGeorge Washington University Medical Centerdi Washington, perché lamentava come primacosa discomfort toracico e disfagia. Riferiva unastoria di bruciore intermittente epigastrico e sub-sternale ai pasti, alleviato dagli antiacidi e nel

115Esempio commentato di un case report clinico

■ È messa in evidenzala rilevanza clinicadell’argomento.

■ I riferimenti allaletteratura sintetizzanola conoscenzagenerale del problemacosì come leprocedure e ledecisioni prevalenti incircostanze analoghe.

■ Qui vengono espostigli obiettivi di questocase report (il motivodella sua descrizione).

■ La storia clinicadella paziente èdescritta a grandi lineeper i suoi collegamenticon la cardiologiae la gastroenterologia,i due ambiti su cui verte la diagnosidifferenzialedi questo caso.

*Ristampato da JAMA (Journal of the American Medical Association), 18 Aprile 1986; 255: 2065-6.(Copyright 1986, American Medical Association. Riproduzione autorizzata.)** Dalla Divisione di Cardiologia, Dipartimento di Medicina, George Washington UniversityMedical Center, Washington, DC.

1979 le era stata diagnosticata, dopo uno studioradiologico del tratto digestivo superiore, un’er-nia iatale con reflusso esofageo. Da tre, quattroanni lamentava una disfagia intermittente e la sen-sazione che i cibi solidi le si «bloccassero» ingola. Successivi radiogrammi dell’esofago, fattiundici mesi prima del ricovero, mostravanoun’ernia iatale con un’area della mucosa irregola-re, nel tratto distale, compatibile con un’esofagiteda reflusso. Le venne consigliato di dormire conil capo sollevato, di usare antiacidi, di masticare alungo i cibi e di evitare caffeina e alcool, provve-dimenti da cui trasse giovamento. Non era pre-sente una storia di dolore toracico sotto sforzo. Ilgiorno del ricovero mentre mangiava carne ad unafesta, dopo aver bevuto diversi aperitivi, avevaavuto la sensazione che un pezzo di carne le fosserimasto bloccato in gola avvertendo discomfortsottoxifoideo ed epigastrico, associati a nausea esinghiozzo. Non era in grado di deglutire i liqui-di, rigurgitando anche le secrezioni orali.■ Dall’anamnesi emerse una storia di ipertensio-ne, un disturbo maniaco-affettivo, una malattiadegenerativa delle articolazioni, una polmoniteab ingestis da stupefacenti e l’escissione di nodu-li benigni tiroidei e mammari. I farmaci che pren-deva erano atenololo, 75 mg al dì, e antiacidi.■ All’esame obiettivo si presentava come unadonna tranquilla, moderatamente obesa, cherigurgitava la saliva in una tazza. La pressionearteriosa era 120/70 mmHg; la frequenza cardia-ca era di 84 battiti al minuto, con polso regolare,la frequenza respiratoria era di 18 atti al minuto,senza dispnea. Nulla di rilevante all’obiettivitàcardiaca e addominale. Tra gli esami di laborato-rio era presente una kaliemia di 3.2 mEq/l.L’ esame radiologico del torace era normale.L’ ECG fatto al momento del ricovero presentavaun sottoslivellamento del tratto ST ed un’inver-sione dell’onda T nelle derivazioni inferiori e


È riportato anche«lo stato iniziale»della pazienteall’atto del ricovero.

■ Sono incluse lacomorbidità e larelativa terapia.

■ I dati clinici eparaclinici ottenutial momento delricovero sono inclusinello «stato iniziale»della paziente (adesempio l’ECG e laradiografia; si vedanole figure 1 e 2).

anterolaterali (figura 1) che non erano presentinei precedenti tracciati. Un esame con pasto bari-tato mostrava nel lume esofageo un difetto diriempimento a contorni irregolari in prossimitàdella giunzione gastroesofagea (figura 2).

■ Le vennero somministrati nitroglicerinasublinguale e glucagone per via endovenosasenza risoluzione dei sintomi.L’ endoscopia esofagea mostrò un grosso pezzo dicarne bloccato a 35 cm, nell’esofago distale.Dopo la somministrazione di nifedipina sublin-guale il bolo di carne proseguì meccanicamentenello stomaco.■ Si osservavano anche edema della mucosa eulcerazioni superficiali nel punto d’incastro eun’ernia iatale distalmente ad esso. Non era evi-dente alcuna stenosi esofagea. L’ECG, fatto subi-to dopo la disostruzione per via endoscopica,mostrava un marcato miglioramento delle modi-ficazioni del tratto ST (figura 3).


Figura 1 • Elettrocardiogramma con le dodici derivazionidurante l’ostruzione esofagea da cibo. Da notareil sottoslivellamento del tratto ST e l’inversione

dell’onda T nelle derivazioni inferiori e anterolaterali

■ Viene definito ederogato il trattamento inbase al procedimentodiagnostico (così daescludere la comorbiditàcoronarica), seguitodal trattamento(proceduraterapeutica) delproblema principalepreso in considerazione(disostruzionedell’esofago).

■ Viene riferito lo«stato successivo»della paziente,confermato dalfollow-up paraclinico(ECG dopo ladisostruzione).


Figura 2 • L’esame radiologico con pasto baritatomostra il bolo di carne bloccato nell’esofago distale

Commento

■ Le alterazioni del tratto ST sono state descrit-te in associazione con ernia iatale,12 spasmo eso-fageo,2-5 7-9 diverticolo esofageo epifrenico6 e inseguito a distensione meccanica dell’esofago pervia sperimentale.10 Comunque, non siamo al cor-rente di nessun altro caso di modificazioni deltratto ST secondarie ad ostruzione esofagea dacibo. Questa paziente si era presentata condiscomfort toracico e modificazioni dell’ECGcompatibili con ischemia cardiaca. Anche se lastoria di una precedente sintomatologia esofagea,la sensazione soggettiva di blocco del cibo ingola e l’esame radiologico ed endoscopico esofa-geo portano rapidamente a riconoscere l’eziolo-gia esofagea del disturbo toracico, questo caso hadelle importanti implicazioni per l’attendibilitàdelle modificazioni elettrocardiografiche nel dif-ferenziare le cause di dolore toracico di tipo car-diaco ed esofageo. Questa distinzione talvoltapuò risultare difficile poiché le caratteristichedella storia e del dolore toracico spesso non sonodistinguibili.2 Entrambi possono essere alleviatidalla stessa terapia, come i nitrati o i calcio-anta-


Figura 3 • Elettrocardiogramma con le dodici derivazioniripetuto dopo la disostruzione. Da notare la risoluzionedelle precedenti modifiche del tratto ST e dell’onda T

■ Qui vengonoriportate le difficoltàdella diagnosidifferenziale dal puntodi vista cardiologico egastroenterologico,con particolareriguardo ai risultatidell’ECG.

gonisti, o aggravati dai test di provocazione conl’ergonovina o il cloruro di metacolina,5 8 e nellostesso paziente possono verificarsi entrambi i pro-cessi.4 7

■ Sono improbabili altre spiegazioni delle alte-razioni dell’ECG della paziente oltre a quellerelative alla malattia esofagea. Dal momento chealla nostra paziente non venne fatto il test di pro-vocazione con l’ergonovina mediante cateteriz-zazione cardiaca, non può essere del tutto esclu-sa un’eziologia cardiaca per le alterazionidell’ECG, come un’ischemia secondaria all’o-struzione esofagea. Comunque, la mancanza diuna passata storia cardiaca e la rapida risoluzionedelle alterazioni dopo la disostruzione esofageafanno decadere l’ipotesi di ischemia cardiaca.Inoltre, di recente, la paziente ha eseguito un testdi tolleranza allo sforzo risultato nella norma.■ Analogamente, appare improbabile un’ische-mia cardiaca precipitata da uno spasmo coronari-co come componente di un disturbo generalizza-to della muscolatura liscia con un contemporaneodisturbo della motilità esofagea.7 8 La storia dellapaziente e le modificazioni dell’ECG non sonosuggestive di spasmo coronarico.Nell’ernia iatale,11 dopo i pasti, sono state ripor-tate alterazioni della ripolarizzazione insieme aipokaliemia, ansia e disturbi psichiatrici, ognunodei quali, in questo caso, potrebbe essere invoca-to come fattore scatenante. Comunque, nessunodi questi è compatibile con la presentazione dellapaziente e soprattutto con la comparsa dellemodificazioni dell’ECG in concomitanza conl’ostruzione da cibo e la sua risoluzione.■ Il meccanismo con cui l’ostruzione esofageapotrebbe causare modificazioni del tratto ST èipotetico. Un meccanismo di tipo vagale potreb-be spiegare tali modificazioni in condizionigastroenterologiche come la pancreatite e la cole-cistite. Dal momento che l’apribocca è un poten-


■ Gli autori giustificanoe specificano la lorodiagnosi finale.

■ Una diagnosidifferenziale vienediscussa peresclusione sulla basedella storia dellapaziente. È importantenotare che non sonostati omessi neppurei passati disturbimaniaco-depressividella paziente.

■ Vengono discussii possibili meccanismifisiopatologici adimostrazione che nonsono stati dimenticati.

te stimolo vagale non deve sorprendere che l’o-struzione esofagea possa fornire un tale stimolo.Uno spostamento meccanico dell’asse elettrico diT secondario ad un effetto diretto sembra impro-babile, considerato il minimo cambiamento del-l’asse elettrico di QRS. È anche difficile immagi-nare che un effetto meccanico diretto dovuto allavicinanza dell’esofago al cuore possa causarealterazioni della ripolarizzazione ventricolare.■ In conclusione, una paziente con una patologiaesofagea e senza alcuna evidenza di malattiacoronarica ha sviluppato una marcata modifica-zione del tratto ST a seguito di un’ostruzione eso-fagea da bolo alimentare che si è risolta imme-diatamente dopo la disostruzione.■ Noi crediamo che questo sia il primo casoriportato di modificazioni del tratto ST in conco-mitanza con un’ostruzione esofagea e ipotizzia-mo un’interazione autonomica cardiaco-esofa-gea.■ Questo caso fornisce un’evidenza aggiuntivache l’ECG non è sempre attendibile nel differen-ziare il dolore toracico cardiaco da quello esofageo.

■ Bibliografia

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3. Dart AM, Davies AH, Loundes RH, et al.Oesophageal spasm and angina: Diagnostic valueof ergometrine (ergonovine) provocation. EurHeart J 1980; 1:91-5.

4. Edeiken J. Angina pectoris and spasm of the cardiawith pain anginal distribution on swallowing.JAMA 1939; 112:2272-4.

5. Davis AH, Kaye MD, Rhodes J, et al. Diagnosis of


■ È presentato unsommario dei repertifisiopatologici.

■ Viene sottolineatal’originalitàdell’osservazione e deireperti comegiustificazione diquesto case report.

■ Vengono propostedecisioni per situazionianaloghe nellapratica clinica.

■ La bibliografia èbasata principalmentesulla difficoltà delladiagnosi differenzialein situazioni analoghedi dolore toracicocardiaco o digestivo.

oesophageal spasm by ergometrine provocation.Gut 1982; 23:89-97.

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COMMENTI CONCLUSIVI

Questo report degli autori dell’Università di Washington «che va drit-to al punto» ha portato ad altre considerazioni nei due commenti edito-riali sopra menzionati.2 3

Di solito, i report clinici nordamericani si incentrano sulle decisioni ele azioni. Al contrario, i case report europei in genere mettono in rilievola comprensione dei meccanismi fisiopatologici del caso e dei problemiclinici in corso di studio.

Infatti, è dovere dell’autore sottolineare l’unicità del caso e la suarilevanza dal punto di vista delle scienze di base (anatomia, fisiologia,patologia, farmacodinamica) così come la sua utilità per diagnosi, tera-pia e prognosi.

Soddisfare tutti questi requisiti è un compito impegnativo, special-mente se il messaggio deve essere trasmesso in forma breve ad un col-lega assonnato dopo un fine settimana o ad una matricola confusa edisorientata o ad un medico anziano dello staff, oberato di lavoro.


I case report clinici devono essere più centrati e strutturati in modo dafacilitare la comprensione da parte del lettore. Poiché l’autore è respon-sabile della qualità del suo report, può essergli utile consultare il capi-tolo 5 di questo libro, che dovrebbe servire come utile checklist per l’e-mittente (l’autore) e il ricevente (i lettori).

Ultima, ma non meno importante, considerazione: per realizzare ipropositi e gli obiettivi del case report clinico possono servire più degliuno o due paragrafi consueti. Se è così, è necessaria una selezione rigo-rosa dei case report per giustificare il prezioso spazio loro riservato inogni numero di una rivista medica rinomata.

L’autore ed il lettore devono sempre chiedersi se il report in questio-ne dà un contributo alla prima linea delle evidenze in medicina. In casocontrario, dimentichiamolo.

Certamente un case report rappresenta un contributo molto limitatoall’evidenza in medicina, ma è anche esattamente il punto d’inizio dellacascata delle evidenze. Perciò dobbiamo essere sicuri che i nostri casereport siano preparati in maniera corretta.

BIBLIOGRAFIA

1. Yackee J, Lipson A, Wasserman AG. Electrocardiographic changes suggesti-ve of cardiac ischemia in a patient with esophageal food impaction. «A casethat’s hard to swallow». JAMA 1986; 255:2065-6.

2 Riesenberg DE. Case reports in the medical literature. JAMA 1986;255:2067.

3. Swiryn S, Hueter DC. The electrocardiogram in esophageal impaction.JAMA 1986; 255:2067-8.


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