La traumatologia della strada

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Ann. Ital. Chir., 2005; 76: 505-515

Nicola Picardi

Universit degli studi G. dAnnunzio Chieti, Cattedra di Chirurgia Generale (Direttore: prof. N. Picardi).

Introduzione statistica

Nei paesi industrializzati i traumi stradali rappresentanocirca il 70% di tutti i traumi e la prima causa di mor-te nei soggetti di et compresa tra i 15 ed i 35 anni,con una prevalenza quasi 2/1 per il sesso maschile. InItalia i dati ISTAT (1995-96) indicano sia pure sen-za assoluta precisione data la difficolt di unificare lefonti di informazione 6.500 decessi immediati allanno,oltre a 250.000 feriti, con un costo per la collettivit dicirca 7 miliardi e 747 milioni di Euro annui.Pi recentemente nel solo anno 2000 i decessi imme-diati sono stati 6.410 (8.000 nel corso della I settima-na) e 304.559 i feriti.

Da unanalisi di 77.892 casi di incidenti stradali analiz-zati nella Confederazione Elvetica, lautomobile coin-volta nel 83% dei casi, seguita a distanza dai ciclomo-tori, dalle motociclette, dai pedoni e dalle biciclette, mala distribuzione della mortalit presenta altri numeri:37% Automobili - 10% Motociclette - 26% Biciclette -16% Pedoni - 11% Varie.La sensibilit intorno a questo tema oggi elevata. Nelsettembre 2002 ha avuto luogo la I Conferenza nazio-nale sui traumi della strada sotto il profilo epidemiolo-gico-statistico, e dal 7 al 10 ottobre 2004 ha avuto luo-go a Bologna il 1 Congresso Italo-Luso-Ispanico sullatraumatologia della strada della SOCITRAS (SocietItaliana di Traumatologia della Strada).Non tutti i decessi che conseguono ad un incidente stra-dale sono inevitabili, e nemmeno tutte le invalidit per-manenti che conseguono alle lesioni riportate dai soprav-vissuti. Linteresse della comunit scientifica dei chirur-ghi, ed in particolare dei membri della SICUT, quel-la di incidere sulla riduzione del numero dei decessi evi-

Pervenuto in Redazione Novenbre 2004. Accettato per la pubblicazioneFebbraio 2005.Per la corrispondenza: Prof. Nicola Picardi, Via Montevideo 6, 00198Roma (e-mail: picardi@unich.it)

Traumas in road accidents

Road accidents are nowadays one of the most important cause of injuries, deaths and definitive invalidity, except thewar casualties. All the developed countries are affected by this problems, and all the efforts are in progress to make awa-re the people, mostly the drivers, of all the possible preventive measures. Not all the accident are per se cause of death or invalidity, and there are a lot of evitable deaths and definite morbi-dity, but an incongruous help can worsen the outcome or menace the final validity and life itself.The injuries affect in different ways the driver and the passenger, and the same safety devices designed to protect thetravellers, as safety belts and air bags, can hit them with peculiar mechanisms. A particular attention must be paid tothe children, too often transported without the correct safety measures.Very important are the correct steps of the first aid, the succession of the treatment manoeuvres, and the environmentwere the patients can and must be treated. The Trauma Center represents an ideal solution for the best treatment, butits organization is far from simple, particularly in our country so different in the various regions as population, road,towns and villages distribution, especially in the mountainous districts.Every effort must be done to organize al the best the first, second and definite aid and treatment, together with theactive and passive safety devices, and with a correct road education, to stop the true epidemic impact of the road acci-dents.

KEY WORDS: Evitable death, Road traffic accident, Trauma Center, Traumatic injuries, Trauma and first aid.

tabili e provvedere adeguatamente al trattamento ed allariabilitazione dellenorme numero di feriti. LItalia, comegli altri paesi dellU.E., si posta lobiettivo di ridurredel 40% il numero dei morti e dei feriti della strada.Per le moderne caratteristiche costruttive gli attuali vei-coli sono dotati di una quantit di difese passive, alcu-ne previste tra gli obblighi di legge: abitacoli indefor-mabili, zone di assorbimento posteriori ed anteriori degliurti, oltre naturalmente alle cinture di sicurezza dei sedi-li anteriori e posteriori, i poggiatesta e gli air-bag in dota-zione ormai in gran parte delle autovetture.Grazie allelevato standard di efficienza di queste difesepassive gli spettacolari incidenti che si verificano nellecompetizioni di Formula 1, si concludono quasi di rego-la con lincolumit del pilota. Lelevata efficienza dei sistemi di sicurezza nel trafficostradale presenta anche dei risvolti del tutto particolari.Il 4 aprile 2001 sul Corriere della Sera si denunciava lapresenza nella sola Lombardia di 2.380 pazienti in listadi attesa per un trapianto di organo. Questa minoredisponibilit di organi sarebbe da mettere in relazionecon una diminuzione della mortalit immediata per inci-dente stradale grazie ai miglioramenti della sicurezza stra-dale stessa, nonostante un effettivo aumentato consensodella popolazione alla donazione preventiva. Luso obbligatorio e rigoroso del casco per i motocicli-sti, dei poggiatesta e delle cinture di sicurezza nelle auto-vetture ha prodotto in generale una riduzione significa-tiva delle morti in strada specialmente di giovani, tradi-zionalmente e disgraziatamente fonte di approvvigiona-mento di organi da trapiantare.Ci non significa peraltro una riduzione del numero deiferiti per trauma, che come si visto dai dati statisticipi recenti, appare in aumento.

Mortalit e opportunit di trattamento

Se esaminiamo da unottica operativa la casistica deidecessi per trauma della strada utile classificare leMORTI in tre categorie. Questa classificazione alla basedella valutazione preliminare delle lesioni nelle vittime diun incidente stradale, del successivo triage e dellorga-nizzazione dei soccorsi secondari.1) morti istantanee o non evitabili: legate a lesioni sin-gole o multiple di gravit tale da non consentire la soprav-vivenza, indipendentemente dal trattamento: lesioni almidollo spinale alto per lesioni della colonna vertebrale,rottura del cuore e dei grossi vasi, lesioni cerebrali gravis-sime, ecc. Per evitarle si pu agire soltanto sui mezzi diprevenzione. Le vittime costituiscono potenzialmente idonatori di organi, purch siano in funzione in loco lorga-nizzazione e le strutture che permettono di mettere rapi-damente in moto le necessarie procedure;2) morti precoci potenzialmente evitabili che si verifi-cano entro 2-4 ore dallincidente dovute a lesioni gravi,ma nei confronti delle quali un trattamento aggressivo

in condizioni di assistenza ed organizzazione ottimali puottenere la sopravvivenza: emorragie interne per lesionedegli organi parenchimatosi addominali (fegato, milza,fratture multiple dello scheletro), insufficienza respirato-ria a rapida evoluzione (pnx ipertensivo, flail chest, ecc.),lesioni espansive intracraniche (ematomi).3) morti francamente evitabili che si verificano a distan-za di giorni o settimane dal trauma, determinate da lesio-ni di modesta entit e facile trattamento, in cui levo-luzione sfavorevole conseguita ad una errata gestionesanitaria, con insorgenza di sepsi e MOF.Un intervento tempestivo e corretto pu influire sullemorti precoci (2 picco); i trattamenti di terapia inten-siva su quelle tardive (3 picco).Lincidente stradale pu rappresentare da parte sua il sin-tomo di una patologia del guidatore che un improvvi-so malore pu suo malgrado provocare lincidente: ictuscerebrale, tumore cerebrale, deficit di gittata cardiaca peraritmie bradi- o tachicardizzanti, sindrome di Morgagni-Adams-Stokes, sindromi vertiginose di Neri-Barr, ipoa-cusie, turbe del visus, iperreflessia carotidea, crisi di cefa-lea-emicrania o equivalenti, vasculiti e arteriti, sindromeda furto della succlavia, sindrome dello scaleno anterio-re. Lattenzione dei soccorritori dovr dunque essere rivol-ta anche a questi aspetti, non sempre di secondarioimpatto sui risultati.

Tipologia dei danni nelle vittime del trauma

Le lesioni pi tipiche degli incidenti stradali distinguo-no tra danni al guidatore, al passeggero del sedile ante-riore e passeggeri del sedile posteriore. In particolare vaconsiderata levenienza che nellauto viaggino dei mino-ri. Questa distinzione riguarda naturalmente le vetturedi tipo privato.

DANNI AL GUIDATORESono differenti a seconda che il guidatore indossi o menole cinture di sicurezza, che tendono a fissare il corpo delguidatore al sedile ed alla sua spalliera. In mancanzanellimpatto frontale la proiezione del corpo sul pianto-ne dello sterzo pu provocare lesioni della gabbia tora-cica ed agli organi intratoracici stessi. Nella dinamicadellincidente segue la traumatologia cranica per impat-to contro il parabrezza. Quando il corpo non tratte-nuto al sedile il ginocchio viene proiettato verso il cru-scotto, con conseguenti lesioni allarticolazione, mentreil femore che impatta longitudinalmente trasmette la for-za traumatica allacetabolo, con conseguenti fratture del-la testa del femore e del bacino.

DANNI AL PASSEGGERO DEL SEDILE ANTERIOREAnche nel caso del passeggero del sedile anteriore i dan-ni sono differenti a seconda che si adotti o meno lusodelle cinture di sicurezza. In mancanza del loro uso siavr una certa incidenza di traumi cranici per impatto

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del capo contro il parabrezza. Seguono i traumi delginocchio e del bacino come gi descritto. Ultime perincidenza sono le lesioni toraciche perch leventualeimpatto del corpo non trattenuto non avverr contro losterzo ma contro il cruscotto.Con luso delle cinture si riduce lincidenza delle lesio-ni appena citate sia per il guidatore che per il passeg-gero, mentre compaiono le contusioni del tronco e del-la spalla sulla cintura stessa, e lesioni contusive profon-de ai visceri addominali, in particolare al tenue ed alcolon. A distanza di tempo possono comparire sindromiaderenziali come esito di contusioni viscerali degli orga-ni cavi passate clinicamente inosservate.

DANNI AI MINORI TRASPORTATIDa uno studio su 13.853 bambini posti su sedili peradulti risulta che il 10% di questi resta vittima di lesio-ni di vario tipo in varie parti del corpo, soprattutto testae cervello, con potenziali rischi di conseguenze imme-diate e a lungo termine. Inoltre solo in questo caso sirilevano danni alladdome (intestino, fegato e milza).Eppure quasi tutti i bambini da 4 anni in su usano erro-neamente i sedili da adulti.Anche se dotati di cinture per adulti questi sedili con-tinuano a non essere adatti per bambini che non pesi-no almeno 40 kg, che in genere raggiungono intorno ai9-10 anni di et, e 1,47 cm di altezza. errato ritenere che ladeguatezza delle cinture di con-tenzione degli adulti sia valida per bambini al di sopradi 2 anni di et. Ancora tra 4 e 8 anni i bambini dovreb-bero essere fissati con cinghie adatte a loro e sempre neisedili posteriori.Nel 40 % dei bambini di 2-5 anni, allacciati con cin-ture nei sedili per adulti c un rischio enormementeaccresciuto di danno, in caso di incidente: 5% dei bam-bini di 2 anni e 16% dei bambini di 3 anni.I bambini sistemati sui sedili posteriori sono infatti pro-tetti dallimpatto contro il parabrezza, il cruscotto e conlo stesso air bag, con una riduzione generale del 30%di rischio di lesioni mortali.

Variet delle lesioni

La casistica delle lesioni dei traumi della strada pu varia-re dalle semplici ferite ai politraumatismi complessi, finoa catastrofi che coinvolgono un numero elevato di vit-time e mettono a dura prova la logistica delle organiz-zazioni del soccorso immediato sul posto e le capacitoperative delle strutture sanitarie disponibili.

I DANNI MINORILe conseguenze dei traumi stradali minori si riconosco-no nelle cervicalgie, nelle epicondiliti, nelle auree cefa-lalgiche, nelle ipoacusie transitorie da trauma acusticoacuto e per trauma diretto sul distretto cefalico. Spessoqueste situazioni rientrano pi nellinteresse del medico-

legale che non del clinico, e possono anche configurareuna sindrome da indennizzo.TRAUMI CRANIO-ENCEFALICI E DEL MASSICCIO FACCIALELe lesioni da impatto contro il parabrezza sono rappre-sentate dalle fratture della volta cranica e dalla commo-zione cerebrale nei casi meno impegnativi. Negli impatti a maggiore velocit le lesioni possono esse-re pi gravi, con lesioni del massiccio facciale, con con-tusioni cerebrali da impatto o da contraccolpo e possi-bile sviluppo di edema cerebrale, specie se senza discon-tinuazione della teca cranica. Sono possibili danni neu-rologici focali permanenti, ematomi intracranici a svi-luppo immediato o tardivo, fratture fronto-basali coneventuali aperture dei seni paranasali o lesioni della duramadre con pericolo di meningite ascendente.I pericoli di queste lesioni vanno dunque ben oltre la fasedellimpatto, ma possono allungare la loro ombra per unlungo periodo successivo, anche di molte settimane. Le fratture complesse fronto-basali richiedono un tratta-mento precoce in caso di ematomi o lesioni penetranticon danni neurologici. Fistole cerebro-spinali, presenti nel2-3% dei casi di trauma cranico e nel 11-12% se confrattura della base, espongono al particolare pericolo diinfezione: gi prima dellintervento chirurgico pu inne-scarsi una meningite ascendente, e la sua incidenza puarrivare al 85% nei casi non trattati, con mortalit del41% nel follow-up esteso anche a 10 anni. consiglia-bile dunque la riparazione precoce della dura madre.Le indicazioni operatorie immediate sono rappresentatedalla fistola cefalorachidiana persistente, dalle fratturecomminute estese se avvallate, dalle lesioni penetranti,dal sospetto di lacerazione durale.Dopo lintervento riparatore sono ancora possibili com-plicanze: peggioramenti neurologici transitori, deficitneurologici permanenti, fistola di liquido cerebro-spina-le, decesso per edema maligno.Diagnosi e pianificazione dellintervento in genere richie-dono tempo. Si visto che, quando possibile, la chi-rurgia dilazionata ha risultati migliori di quella imme-diata: anche in presenza di fratture pluriframmentarie edi lacerazioni durali, per avvantaggiarsi dalla riduzionespontanea delledema cerebrale. Lattesa pu anche supe-rare le due settimane, sotto protezione antibiotica. necessaria una collaborazione pluridisciplinare del neu-rochirurgo col chirurgo maxillo-facciale, con il chirurgootorino e con loculista: essi devono collaborare nel pro-cesso diagnostico, nel timing dellintervento, nella sceltadelle vie di accesso.La chirurgia delle fratture maxillo-facciali va dilazionataper 4 settimane dopo la lesione, ma nel caso sia necessa-rio il trattamento precoce di lesioni neurologiche conco-mitanti, contestualmente verranno trattate anche quelle.

LESIONI DELLA COLONNA VERTEBRALEViene soprattutto colpito il tratto cervicale per violentaflessione anteriore nel corso degli incidenti frontali nelcaso delluso delle cinture di sicurezza, e per violenta

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flessione posteriore in caso di tamponamento se ilpaziente non fissato al sedile dalle cinture e non provvisto di poggia testa.La frattura dellepistrofeo tristemente famosa per lemorti allistante per compressione dei centri cardiaci erespiratori del IV ventricolo, mentre le fratture dei cor-pi cervicali pi distali possono provocare tetraplegiedrammatiche, con ulteriore sequele di ingovernabilitsfinterica ed il triste corteo delle lesioni da decubito. Possono verificarsi monoplegie o monoparesi per dannoo stiramento ad un plesso brachiale. Talvolta queste evenienze sono addirittura provocatedallincongruit oltre che dallintempestivit dei soccorsi,che improvvisamente mobilizzino una colonna cervicaleresa instabile da una frattura fino allora misconosciuta.

LESIONI DELLA GABBIA TORACICA E DEGLI ORGANI ENDOTO-RACICI

Le lesioni al torace da incidente stradale sono di tipochiuso nell89%, spesso responsabili di lesioni multiplee complesse. Generalmente derivano dallimpatto deltronco contro lo sterzo o il cruscotto. Un grave traumatoracico di per s pi pericoloso di un grave traumaaddominale, con una mortalit in media del 18%, mache pu essere molto superiore in caso di concomitantilesioni polidistrettuali extratoraciche.Nellambito dei traumi della strada (80% della casistica)circa il 25% dei decessi deriva da lesioni toraciche, dicui il 50% nei motociclisti e ciclisti, il 12,5% nei pedo-ni e il restante 38% principalmente negli automobilisti.Gran parte dei pazienti decede prima del ricovero in ospe-dale solo il 20% delle rotture dellaorta vi giunge vivo tanto che solo una piccola parte dei decessi ospedalieriper traumi della strada imputabile a danni toracici.A fronte di questa pericolosit dei traumatismi toraci-ci meno del 10% dei toracolesi ospedalizzati deve esse-re sottoposto a toracotomia ( sufficiente in genere unachirurgia minore o presidi di terapia intensiva), ma traessi la mortalit elevata, superiore al 50% (per com-plicanze fisiopatologiche e per infezione). O si assisterapidamente ad un miglioramento quasi spontaneo oppu-re insorgono complicazioni, e allora aumenta di moltoil rischio. I risultati migliori si hanno dove disponibi-le una somma di competenze interdisciplinari: rianima-tore, chirurgo, ortopedico.La casistica delle lesioni possibili molto vasta, ed unaclassificazione delle lesioni toraciche post-traumatiche deveessere tale da definire immediatamente il grado di urgen-za degli interventi terapeutici da adottare.

Pi complesse sono le problematiche del possibile dan-no polmonare contusivo, che richiedono periodi di osser-vazione per una meditata decisione operatoria. La rottu-ra del polmone o la sua lacerazione richiederanno unprecoce trattamento chirurgico per la concomitanza diemotorace o di emopneumotorace.Lemotorace, specie se non dovuto a lesioni vascolari parie-tali, pu essere trattato conservativamente in ambitoospedaliero. Oggi la VAT consente di abbreviare i tem-pi diagnostici e anticipare eventualmente quelli terapeu-tici rispetto agli standard chirurgici precedenti, anche neiconfronti dei versamenti pleurici postraumatici.

LESIONI TORACO-ADDOMINALINelle lesioni traumatiche che investono il territorio difrontiera toraco-addominale possono prodursi lesioni siaal diaframma che agli organi subito sottostanti.

IL DIAFRAMMALernia traumatica precoce del diaframma pu costituireuna condizione di emergenza, anche se generalmente ditipo differito. La sua diagnostica e leventuale trattamentovanno effettuate in ambito ospedaliero, dato che oltre aiproblemi respiratori, possono sommarsi innanzitutto pro-blemi di emo-pneumotorace e lesioni emorragiche delfegato e della milza.

TRAUMI CHIUSI DELLADDOMELaddome la regione corporea coinvolta nei 3/4 dellecasistiche dei traumi in generale: quelli chiusi sono nel60% dei casi in rapporto ad incidenti stradali, col mec-canismo della improvvisa decelerazione seguita dallimpat-to. Le lesioni interessano principalmente gli organi paren-chimatosi e si associano ai politraumatismi, ma anche gliorgani cavi e le ossa del bacino possono essere interes-sati oltre allo strappamento dei meso.Grazie alle moderne metodologie diagnostiche e stru-mentali US, TC e Angiografia fondamentali per lavalutazione delle conseguenze di un trauma chiusodelladdome, in appoggio al classico metodo dellosser-vazione affidata al chirurgo, si andata sempre pi dimo-strando lefficacia dei trattamenti conservativi. Le scelte derivano soprattutto dalle condizioni emodina-miche del paziente e dalla loro evoluzione unitamentealle condizioni cliniche. a) Se il traumatizzato alladdome emodinamicamentestabile, lecografia pu dimostrare una raccolta liquidaendoperitoneale e la TC vale a dimostrare eventuali dan-ni parenchimali da sorvegliare.b) Se il paziente emodinamicamente instabile va sot-toposto immediatamente a LE, specie se lecografia non dimostrativa.c) Se lemodinamica instabile e lecografia del tuttonegativa, bisogna cercare rapidamente la vera causadellinstabilit (fratture del bacino, ecc.), ricordando chelecografia non del tutto affidabile nel rilevare versa-menti retro- o sottoperitoneali, come nelle fratture del

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1 Pericolo immediato di vita2 Letalit potenziale, ma evitabile con semplici ini-

ziative3 Urgenza differibile e da terapia specialistica4 Lesioni in due tempi (necessit di sorveglianza)5 Politraumatismi (necessit di competenze multiple)

bacino, nei traumi alla base del torace, nelle fratture delrachide: in questi casi gli US possono fornire reperti fal-samente negativi.d) Se lecografia negativa ed il paziente stabile, lesa-me pu essere ripetuto ad intervalli di 6 ore, sempre chenon esistano indicazioni per una TC.Naturalmente questo tipo di sorveglianza ed approfon-dimento diagnostico sono realizzabili solo in ambienteospedaliero attrezzato. Losservazione, con esame fisico di base, ad intervallidi almeno 6 ore per 24 ore nei traumi anteriori e per48 ore nei traumi posteriori e laterali, rappresenta sem-pre una regola fondamentale.

IL FEGATOIl fegato riporta lesioni nel 15-20% dei traumi chiusidelladdome, con una mortalit che varia dal 6% al 20%,per lo pi in rapporto a lesioni vascolari, e ci vale ancheper i traumi della strada.Nel 50% dei casi queste lesioni capsulari, parenchi-mali superficiali e profonde non sanguinano pi almomento delleventuale laparotomia esplorativa, mentreil 20% danno sanguinamenti abbastanza facilmentedominabili con le moderne tecniche chirurgiche emo-statiche.Le fistole biliari ed il danno parenchimale epatico chepossono conseguire ad un trauma epatico sono spessopi negativamente rilevanti dellemorragia.Lemostasi chirurgica va perseguita quando lemorragia cospicua o interferisce con la stabilit cardiocircolatoria.Il packing con garze facilita linsorgenza di sepsi posto-peratoria, ed alla sua rimozione segue spesso un nuovosanguinamento. Le suture stesse spesso provocano unnuovo sanguinamento.La pratica dellosservazione clinica si avvantaggia oggidelle nuove ed efficienti metodiche strumentali, senzadoversi basare unicamente sul controllo della semeioticafisica e dellevoluzione dello stato emodinamico.Ma per i motivi sopra ricordati quando viene deluso dairisultati latteggiamento conservativo, fondato sui con-trolli con luso della TC e di ecografie ripetute, allinter-vento chirurgico pu rendersi necessaria una resezioneepatica.

LA MILZAPer le lesioni traumatiche della milza, nonostante un desi-derato atteggiamento conservativo, questo pu concreta-mente essere riservato soltanto alle lesioni sottocapsula-ri, purch seguendo una osservazione accurata e pro-lungata, e comunque al di fuori di politraumatismi com-plessi.

I RENILatteggiamento iniziale conservativo quello preferito, ameno che allintervento, eseguito per altre concomitantilesioni, la situazione consigli lasportazione del rene dan-neggiato e profusamente sanguinante.

GLI ORGANI CAVI INTRADDOMINALILa casistica varia, e va dalle contusioni delle pareti ditratti del tubo digerente, con possibilit di perforazionesecondaria o della formazione di aderenze, fino alla lesio-ne per scoppio dello stomaco, del tenue, del colon.Le lesioni duodenali si accompagnano di regola a quel-le del pancreas testa e corpo che inducono allese-cuzione di resezioni estese, la cui gravit esaltata dal-le condizioni generali del paziente.

LESIONI DEGLI ARTINelle lesioni traumatiche degli arti la sindrome ischemi-ca post-traumatica spesso evolve rapidamente verso unasindrome compartimentale, che complica ulteriormentele condizioni generali ed il quadro locale, con possibileevoluzione dopo trattamento tardivo, verso una sindro-me spesso irreversibile da rivascolarizzazione.Le lesioni vascolari sono molto spesso accompagnate dalesioni ossee e nervose. Anche le grosse vene possonosubire traumi, con aggravamento del risultato finale nelquadro generale dellevento traumatico. Ove possibilelesame ecocolordoppler offre elementi importanti per ledecisioni terapeutiche e per i controlli intraoperatori epostoperatori. Langiografia pu essere utilizzata soprat-tutto quando lesame con ultrasuoni non risulta esau-riente, o quando si profilano problemi specifici.In genere il tempo di ischemia compreso tra evento trau-matico e trattamento chirurgico compreso tra le 2 ele 8 ore.Linnesto di lembi muscolo-cutanei diventa necessarionelle elevate perdite di sostanza e quando settori osseinon possono essere ricoperti altrimenti con tessuti vasco-larizzati.Limpatto del ginocchio contro il cruscotto espone gliarti inferiori a fratture diafisarie combinate a fratture delbacino, che possono coinvolgere con varia gravit gliorgani pelvici.Il soccorso adeguato anche nel caso di gravi traumi osseie vascolari, con ladozione di una corretta successione diinterventi multidisciplinari, vede estremamente ridotte lanecessit di dover far ricorso allamputazione.Le tappe vedono in rigida successione: a) stabilizzazioneossea provvisoria, b) ricostruzione venosa, c) ricostruzio-ne arteriosa, d) ricostruzione o sbrigliamento nervoso, e)stabilizzazione ossea definitiva.Lo shunt temporaneo di supporto (femoro-femorale) purappresentare una soluzione per scongiurare linnesco deiprocessi di danno ischemico irreversibile nelle more deltrattamento di lesioni pi urgenti nel politraumatizzato.Naturalmente si tratta di lesioni trattabili in ambienteultraspecialistico e multidisciplinare, che richiede limpie-go della microchirurgia.

NUOVI TIPI DI LESIONI COLLEGATE CON I MEZZI DI SICU-REZZA E DI SOCCORSO

Cinture di sicurezza Ladozione delle cinture di sicu-rezza ha modificato in parte lincidenza delle varie lesio-

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ni ricordate, ma ne ha aggiunto di nuove tipologia inrelazione alle potenzialit contusive superficiali e profon-de della stessa cintura di sicurezza.Dopo un incidente automobilistico le cinture possonodeterminare una sindrome da cintura di sicurezzadescritta per la prima volta nel 1962 da Garrett eBraunstein, rappresentata da un trauma chiuso addomi-nale, responsabile di sindromi aderenziali tardive conocclusione intestinale alta.Di fatto nel 5-15% dei traumi addominali chiusi si tro-vano lesioni intestinali, specie sulle anse fisse (Treitz e ulti-ma ansa ileale). Nel trauma il tenue va a schiacciarsi, com-presso dalla cintura, contro la colonna vertebrale e vaincontro a contusione; nella decelerazione si possono lace-rare i legamenti fissi ed i meso. I danni peritoneali pro-vocano lo sviluppo di aderenze e la fibrinolisi riparativarichiede un adeguato apporto di sangue. Se la lesione peri-toneale, denudata e danneggiata nel microcircolo, e chereagisce con un essudato siero-ematico seguito dalla for-mazione di ponti di fibrina, parzialmente avascolare, lafibrinolisi agisce meno bene, e si sviluppano le briglie ade-renziali. Il collagene si deposita 4 o 5 giorni pi tardi, eviene a costituirsi laderenza permanente.In genere la maggior parte dei pazienti presenta sintomi2-3 settimane dopo lincidente e si rivolgono al medicoda 4 a 18 settimane dopo il trauma, anche se linter-vallo pu essere addirittura di 18 anni. Dopo ci che si detto per le cinture di sicurezza risul-ta ancora pi opportuno che al di sotto dei 12 anni ibambini siano destinati ai sedili posteriori. Inoltre van-no usate le cinture adatte alle varie et, ed i dispositivispecifici: I bimbi fino ad un anno e ad un peso di 9kg devono occupare seggiolini rivolti verso dietro; da 10a 20 kg si usano sedili che guardano verso avanti; dai20 ai 40 kg il bambino va collocato in sedili dedicati econ cinture ben adattate.Air bag Ladozione dellAIR BAG, nellaggiungere fat-tori di sicurezza nei confronti delle lesioni che possonomettere in pericolo la vita, ha visto comparire nuovetipologie di lesioni contusive e da attrito fino allustio-ne del volto ed al tronco.Quando si verifica una collisione, la velocit del veico-lo diminuisce rapidamente, con il motore che assorbe lamaggior quota di forza dellimpatto. Senza cinture disicurezza i passeggeri sono proiettati in avanti alla velo-cit con cui procedeva il veicolo finch non vengonoarrestati dalle strutture interne del veicolo, quali lo ster-zo, il cruscotto ed il parabrezza. Lo spostamento in avan-ti del passeggero dotato di cinture di sicurezza che pas-sano sulla spalla ridotto in maniera significativa manon eliminato del tutto, e resta dunque possibile un con-tatto rude con le strutture interne del veicolo. Per mini-mizzare questo impatto sono oggi in uso gli air-bags.LAir-bag costruito in modo da gonfiarsi durante lacollisione con una forza equivalente allimpatto controuna barriera solida alla velocit di circa 22 km allora.Infatti il loro scopo di assorbire le conseguenza mag-

giori di un impatto maggiore e che si verifica con ango-li ristretti. Per queste ragioni lair-bag deve gonfiarsi inmaniera completa molto rapidamente, e cio in 1/20 disecondo (20 centesimi di secondo).I primi air-bags del marzo 1997 sviluppavano circa 544kg di pressione, mentre gli attuali non superano il 25%-30%.Subito dopo il rigonfiamento lair-bag si svuota altret-tanto rapidamente, per consentire al guidatore di ripren-dere il controllo della vettura.Le conseguenze dellapertura dellair-bag sono sia di ordi-ne meccanico che irritativo, dato che si libera un certoquantitativo di polvere o di talco vegetale allinterno delveicolo, oltre che di NaOH rapidamente convertito insoda caustica o di KCl. Tutte queste sostanze sonoirritanti per gli occhi e le vie aeree, con possibile insor-genza di broncospasmo. Le conseguenze meccaniche ingenere si limitano ad escoriazioni e ustioni del volto daattrito, pi o meno aggravati dalla presenza di occhiali,e danni oculari: lembi corneali, flogosi oculare, edemadella cornea e della retina.Anche con luso corretto dellair-bag possono dunqueprovocarsi lesioni. Queste sono pi gravi se non si usa-no le cinture oppure se il guidatore non siede alla distan-za minima di 10 cm dal centro dello sterzo. In questicasi il corpo assorbe completamente la forza di espan-sione dellair-bag invece di vedere distribuita tale forza. Anche limpatto con il leggero coperchio dellair-bag cheviene proiettato allespansione pu determinare danni, inparticolare se parti del corpo erano in contatto con essoal momento dellattivazione.Per queste ragioni si comprende che luso correttodellair-bag soltanto quello in congiunzione con le cin-ture di sicurezza.Un bambino che occupa i sedili anteriori esposto ancheai maggiori rischi da parte dellair-bag.

Il politraumatizzato

Nei soccorsi al politraumatizzato si procede innanzituttocon il riconoscimento ed trattamento dellinstabilit car-dio-respiratoria, e quindi allimmobilizzazione del rachi-de cervicale. Seguir la ricerca di fratture e lesioni visce-rali e successivo trattamento, la ricerca di eventuali foco-lai emorragici occulti (in caso di instabilit emodinami-ca), lesecuzione eventuale di interventi neurochirurgici,la stabilizzazione lesioni scheletriche, il trattamento dilesioni viscerali non sanguinanti.Bisogner poi prevenire la sepsi e la MOF, completan-do e perfezionando quindi gli atti chirurgici eseguitiaffrettatamente in urgenza.

I SOCCORSII soccorsi agli infortunati di un incidente stradale pas-sano inevitabilmente attraverso tre tappe, prima che ini-zi la vera fase del trattamento specifico:

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a) richiesta di soccorso dopo lincidente;b) primo soccorso in loco e trattamento provvisorio del-le lesioni in atto;c) trasporto nella sede ospedaliera del ferito per il trat-tamento definitivo.Richiesta di soccorso. Il primo allarme verr lanciato daqualcuno dei presenti in grado di agire. Sulle autostra-de esistono a distanza cadenzata le colonnine del SOSper la richiesta di qualsiasi soccorso. Anche nelle altrestrade del traffico extra-urbano lattivazione della orga-nizzazione del soccorso resa facile grazie alla diffusio-ne delle telecomunicazioni via telefono cellulare di cuisiamo tutti quotidiani utilizzatori. Le connessioni radiodi questi telefoni coprono ormai lintero territorio nazio-nale e cos lallarme dellavvenuto incidente impiegapochi istanti per raggiungere i centri di ascolto prepostiad inoltrarle, e chiamare sul posto con criteri di sede,di viabilit e di disponibilit i mezzi sanitari pi oppor-tuni per il tipo di incidente segnalato.Priorit del primo soccorso. Il soccorso di un infortunatodella strada, per quanto sia tempestivo larrivo dei mez-zi attrezzati, inevitabilmente affidato a chi venga a tro-varsi casualmente sul posto. Oltre allobbligo etico di fer-marsi e provvedere secondo le proprie capacit e cono-scenze, nei limiti consentiti dalla viabilit stessa, il pri-mo soccorritore dovr comunque aver chiaro il da farsiprioritariamente e ci che non dovr assolutamente fare.Il rischio maggiore, che si concretizza in tempi brevissi-mi, linsufficienza respiratoria da ostruzione delle vieaeree superiori che pu colpire linfortunato, tanto pise si trova in stato di incoscienza.Nel traumatizzato incosciente bisogna provvedere subi-to a) al mantenimento della libert delle vie aeree e cer-care di garantire la ventilazione, b) al trattamento delloshock e dellarresto cardio-circolatorio, c) allimmobiliz-zazione provvisoria delle fratture evidenti e alla valuta-zione neurologica sommaria.Le prime manovre ricordate devono essere note ad ognitipo di soccorritore: posizione laterale di sicurezza, pre-venzione della caduta posteriore della lingua, liberazionedel torace dagli indumenti costrittivi. Le altre due sonorealizzabili, anche per legge, solo da soccorritori adde-strati e da medici, eventualmente specialisti.In caso di lesioni toraciche opportuno far riferimentoad una classificazione fisiopatologia che distingue tra a)le lesioni con Insufficienza Respiratoria Grave, in cuibisogna agire opportunamente nel pi breve tempo pos-sibile e b) le lesioni senza Insufficienza RespiratoriaGrave.Una grave insufficienza respiratoria pu conseguireallinstaurarsi di uno pneumotorace massivo, rapida se sitratta di tipo iperteso, con laggravante in questo casodellinstabilit circolatoria per la concomitante sindromemediastinica. Anche la presenza di un lembo toracicomobile non trattato comporta un pi o meno rapidoesaurimento delle riserve respiratorie. Entrambe questesituazioni richiedono iniziative di primo intervento abba-

stanza semplici, per poter poi rinviare il trattamento defi-nitivo allambito specialistico.Il secondo pericolo rappresentato dalleventuale pre-senza di lesioni con instabilit della colonna cervicale,che se ignorate o trascurate nei tentativi incongrui dimobilizzare ed estrarre il paziente dallabitacolo, possonoprovocare danni irreparabili al midollo spinale, se nongi anchesse presenti per effetto del trauma.Per ciascuna di queste due evenienze il primo soccorri-tore dovr saper ricostruire grossolanamente la dinamicadellincidente e di conseguenza fare o astenersi da mano-vre pericolose, cercando comunque di provvedere comepossibile alla funzione respiratoria.Trasporto. Rilevanti progressi nel trattamento di gravi feri-te addominali o toraco-addominali si sono delineate valo-rizzando le osservazioni nel corso dei maggiori conflittidel XX secolo. Innanzitutto si riconobbe chiaramente ladurata dellintervallo tra evento lesivo e inizio del trat-tamento chirurgico quale uno dei fattori prognosticinegativi.Lintroduzione dellelicottero per il trasporto dei feriti edil collegamento radio con le strutture sanitarie consen-tono di ridurre lintervallo lesione-trattamento, miglio-rando ulteriormente i risultati gi conseguiti nella IIGuerra Mondiale, con il passaggio ad esempio dellinci-denza di mortalit per ferite addominali dal 24% al 12%.Nella Guerra del Viet-Nam (1960-1970) si realizz lamassima riduzione dellintervallo tra lesione e trattamentochirurgico, con luso quali esclusivo degli elicotteri peril trasporto dei feriti direttamente in centri chirurgiciappositamente attrezzati: la mortalit per ferite addomi-nali si ridusse al 9% riducendo lintervallo lesione-trat-tamento a 60-90. Venne fatto larghissimo uso di emo-trasfusioni, fluidoterapia, emogasanalisi e sostegno venti-latorio ai feriti, con efficiente contenimento della sin-drome da shock.Questi dati indussero a dare inizio alle manovre di ria-nimazione gi durante il trasporto del ferito, precoce-mente trasferito presso le pi vicine strutture sanitarieorganizzate.La viabilit della sede dellincidente pu essere determi-nante sulla tempestivit e sullefficienza dei soccorsi, spe-cie considerando leventuale adiacenza di una sede ospe-daliera adeguatamente attrezzata alla diagnostica ed altrattamento pi opportuno.I soccorsi sanitari intervengono con moto-ambulanza ocon auto-ambulanza generalmente con facilit, anche perla eventuale presenza di corsie di emergenza, come sul-le autostrade, purch non ostruite. La viabilit cittadinapu presentare qualche difficolt in caso di intasamentodel traffico, e lo stesso pu verificarsi nelle strade extraur-bane. Al bisogno pu intervenire anche lelicottero-ambu-lanza, per i casi indicati da un attento triage, con per-sonale medico elitrasportato di rilevante competenza eprofessionalit. Se il personale sanitario dellambulanza esperto, si potrprovvedere in loco allimmobilizzazione su barella

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dellinfortunato, alla infusione di cristalloidi ed al con-trollo elettrocardiografico continuo con monitor, e quin-di trasporto in ospedale con il mezzo di trasporto piopportuno: elicottero se lospedale di destinazione dota-to di eliporto.Triage. il metodo di valutazione del paziente sul cam-po e/o durante il trasporto per allertare con il massimodi informazioni la struttura ospedaliera prescelta perchpi idonea alle esigenze del caso identificate.Esso persegue lidentificazione diagnostica delle lesionimono- o polidistrettuali che rappresentino, anche setto-rialmente, un rischio immediato o potenziale per lasopravvivenza (ISS) [Injury Severity Score > 15]. Lo sco-po di questa valutazione di acquisire gli elementi discelta del luogo di cura definitiva dove trasportare il sog-getto traumatizzato. Se per il controllo della stabilitcardiocircolatoria non possibile in fase pre-ricovero,bisogner avviare il ferito comunque al Centro Traumidi Area (CTA) o al Presidio di Stabilizzazione per Traumi(PST) pi vicino.In pratica viene esaminato il ferito in sede di incidentee si analizzano le caratteristiche dellincidente stesso.

Funzioni vitali: PA 32/min o 60cmIntrusione nel veicolo >40 cmVelocit di marcia >40 km/h senza frenataAbbattimento di ostacolo fisso

Soggetto a rischio per et Bambini 70 anniPresenza di patologia pre-gressa (nota o evidente)Gravidanza in corso (nota o evidente)

Soccorsi strutturati. Si deve distinguere tra esigenze di soc-

corso immediato tendenti alla sopravvivenza ed a con-trastare linsorgenza di danni funzionali irreparabili, cheandranno realizzati sul posto se necessari, e quelle che siprospettano per una seconda fase quando si potr dispor-re delle migliori e pi qualificate risorse organizzative estrutturali disponibili.Saranno ricercate fratture e lesioni viscerali e di struttu-re vitali interne, ricercando in caso di persistente insta-bilit emodinamica gli eventuali focolai occulti di emor-ragia, procedendo quindi al relativo trattamento.Successivamente si proceder agli eventuali interventi neu-rochirurgici, alla stabilizzazione delle lesioni scheletriche,al trattamento delle lesioni viscerali non sanguinanti.Infine la struttura sanitaria dovr provvedere alla pre-venzione della sepsi e della MOF, oltre a completare eperfezionare gli atti chirurgici eventualmente incompletieseguiti in urgenza.

Il Trauma Center

I risultati migliori del trattamento delle vittime di inci-denti stradali si hanno dove disponibile una somma dicompetenze interdisciplinari, a partire dallunit di ria-nimazione, con la disponibilit della neuro-traumatolo-gia, del chirurgo oculista, del chirurgo maxillo-faccialeed otorino, della chirurgia vascolare e della chirurgiaortopedica cos spesso chiamate a collaborare, e soprat-tutto della chirurgia addominale e toracica durgenzacompresa la chirurgia mininvasiva. essenziale comun-que che la sede di ricovero del traumatizzato della stra-da disponga di unemoteca.Limpiego di competenze multidisciplinari indispensabi-le quando a lesioni neuro-vascolari degli arti si somma-no lesioni perineali, traumi degli organi cavi o parenchi-mali delladdome o lesioni traumatiche del torace.In sintesi nel politrauma i compiti che sono alla basedellistituzione di tipo dipartimentale del Trauma Centersono a) quello di ridurre la mortalit nellambito delle mor-ti evitabili e b) ridurre gli esiti di invalidit permanente.Le morti evitabili sono imputate ad errori o inadegua-tezze dellinquadramento diagnostico, seguiti da errori oinadeguatezze del trattamento, dato che la maggior par-te di esse si verifica dopo larrivo del ferito in ospedale.Naturalmente anche il fattore tempo gioca un ruolo, edunque il ritardo dei soccorsi e la inadeguatezza del pri-mo soccorso in loco possono esserne concausa.Per incidere positivamente sul gruppo delle morti evita-bili da trauma tutti gli operatori sanitari coinvolti devo-no agire in maniera adeguata in tutte le fasi del soc-corso.Il trauma center rappresentato da una struttura ospe-daliera dipartimentale predisposto al trattamento dellelesioni da trauma, ed ricompresso nel trauma system,che integra lorganizzazione in sede extra-ospedaliera deisoccorsi e dellassistenza alle vittime di traumi.Il Piano sanitario nazionale 2002-2004 prevede la rior-

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ganizzazione dei servizi di urgenza-emergenza, con listi-tuzione dei DEA (Dipartimento Emergenza Accettazione)di I e di II livello. Il Trauma Center una struttura interdisciplinare colle-gata con la Chirurgia dUrgenza, che coordina gli inter-venti di ordine traumatologico con una serie di specia-listi (ORL, Maxillo-facciale, Oculista, Neurochirurgo,Ortopedico, Rianimatore) inserita in un DEA di II livel-lo.Il S.I.A.T. (Sistema Integrato per lAssistenza al Trauma)rappresenta un modello organizzativo a rete per lutiliz-zo ottimale del Trauma Center, e costituisce unarea delterritorio definita geograficamente e logisticamente,tenendo conto delle strutture ospedaliere disponibili, del-la loro attrezzatura, della viabilit per raggiungerle, oltreche della demografia e dei dati statistici locali sugli even-ti traumatici.Fulcro della rete del SIAT il Trauma Center, collega-to con una serie di altri ospedali e con una rete di strut-ture per la riabilitazione.Gli Ospedali integrati nel SIAT sono di tre tipi:1. PST O PRESIDIO DI STABILIZZAZIONE PER TRAUMI Ingrado di garantire il trattamento immediato medico echirurgico delle instabilit cardio-respiratorie, prima diun eventuale trasferimento del ferito in strutture di livel-lo superiore. I PST sono dislocati strategicamente sul ter-ritorio in funzione delle caratteristiche demografiche, epi-demiologiche nei confronti del trauma, e della viabilited organizzazione dei trasporti sul territorio.2. CTA O CENTRO TRAUMI DI AREA Attivo h 24 edin grado di identificare e trattare in modo definitivo tut-te le lesione, tranne quelle che richiedono una o pi altespecialit.Si tratta di una U.O. interdisciplinare allinterno di unDEA, in posizione geograficamente strategica, con dispo-nibilit delle specialit di Chirurgia Generale,Rianimazione, Medicina dUrgenza, Ortopedia.Caratteristiche: area di accettazione per le ambulanze che deve esse-

re collegata con uneliporto almeno 2 postazioni per la stabilizzazione respiratoria

e circolatoria, comprese le procedure chirurgiche peril controllo delle vie aeree, pneumotorace, emorragie

servizio radiologico, ecografico e TC nellarea stessadellaccettazione

laboratorio danalisi durgenza emoteca attiva h 24 2 sale operatorie contigue e multifunzionanti per chi-

rurgia generale, chirurgia ortopedica + eventuali altrespecialit.

3. CTR O CENTRO TRAUMI REGIONALE Attivo h 24 edin grado di identificare e trattare in modo definitivoqualsiasi lesione e garantire le cure intensive. Esso rap-presenta lOspedale di riferimento per i traumi della suaarea, ed il centro di coordinamento del SIAT per: prevenzione del trauma

pianificazione delle strategie di assistenza pre- edintra-ospedaliera

didattica ed addestramento del personale sanitario attivit di ricerca riabilitazione dei pazienti.Pu accogliere dai CTA i pazienti con lesioni polidi-strettuali o che richiedono alta specialit non disponibi-le altrove.Oltre a quanto detto per i CTA esso dispone: disponibilit h 24 di consulente neurochirurgo e

radiologo reperibilit del chirurgo cardiovascolare, chirurgo

della mano e dei reimpianti, chirurgo ostetrico-gine-cologo, chirurgo oftalmico, chirurgo otorino e maxil-lo-facciale, chirurgo plastico, chirurgo pediatra, chi-rurgo urologo, chirurgo dei trapianti, radiologo in-terventista, cardiologo, infettivologo, psichiatra, fisia-tra, medico-legale.

Dispone anche di collegamenti con Centro Ustioni,Centro Antiveleni, Medicina Iperbarica, Unit per iTrapianti dOrgano.Per ottenere la migliore efficienza funzionale, e calcola-to che si verificano in media 1.200 traumi maggiori ognimilione di abitanti, necessario 1 SIAT ogni 2 milionidi abitanti, con 3 CTA e pi CTR. Lorganizzazione pre-vede che dopo il triage in sede di incidente il trasportodel paziente instabile avvenga verso il PST pi accessi-bile, e successivamente al PTA per essere col trattato oeventualmente inviato al CTR, dove pu essere indiriz-zato direttamente se il triade lo indica.

CHI E IL LEADER PER LA GESTIONE DELLEMERGENZA-URGENZA TRAUMATOLOGICA

Per il trattamento definitivo i problemi insorgono quan-do il tipo di lesioni richiede una pluralit di competen-ze simultanee. Oggi i protocolli operativi sono abbastanzaben definiti secondo un progredire logico. Ma la stessabase diagnostica strumentale pu creare conflitti di com-petenza, che vanno risolti in anticipo, dato che il chi-rurgo durgenza, il rianimatore ed il radiologo diagnostaed interventista vengono ad essere coinvolti contempo-raneamente sia per gli aspetti diagnostici che per quelliterapeutici.Appare evidente che specie nelle situazioni pi concita-te vi debba essere una figura professionale responsabilein grado di decidere il percorso diagnostico e quindi tera-peutico da seguire nel singolo caso, sia pure in chiavedi gestione pluridisciplinare. Non una difesa di cate-goria ritenere ed affermare che il chirurgo generaledurgenza deve essere il leader della gestione di questotipo di pazienti.Anche se in Italia non ancora stato definito, si sentela necessit di istituire un ruolo specifico con compe-tenze di Chirurgia dUrgenza, di Rianimazione e diFisiopatologia. Non possibile prescindere, ad li l disterili campanilismi di categoria, da una figura di spe-cialista in Chirurgia Generale, che abbia aggiunto un

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percorso formativo per il trauma e il politrauma, in gra-do di inquadrare fisiopatologicamente le situazioni picomplesse, decidere il percorso diagnostico, coordinare ivari operatori in una molteplicit di discipline, eseguiree guidare il trattamento durgenza. Naturalmente la suaazione dovr necessariamente coordinarsi con la figurapreminente del Rianimatore.A ci si associa naturalmente la funzione didattica delpersonale sanitario e parasanitario, la collaborazione alladefinizione delle linee guida dei protocolli operativi congli altri specialisti, la gestione del Registro Traumi diarea.

Formazione specifica del chirurgo

La caratteristica principale da perseguire nella formazio-ne del chirurgo che dovr fronteggiare lurgenza chirur-gica non deve sottolineare troppo laspetto multidiscipli-nare dei trattamenti che in linea generale dovranno esse-re messi in essere. Questo aspetto semplicemente essen-ziale, ma non deve fuorviare da un fatto concreto e prag-matico: quando un chirurgo chiamato a fronteggiareunurgenza da trauma della strada e dunque pu trat-tarsi anche di un chirurgo in sede non particolarmenteattrezzata egli dovr risolvere al meglio situazioni chepotrebbero non essere nella sua esperienza professionale.La sua preparazione allora, a parte la manualit chirur-gica e una profonda conoscenza della fisiopatologia, dovressere culturalmente approfondita in modo tale da ren-dergli possibili le decisioni tattiche pi opportune anchese la prima volta che egli deve affrontarle.Egli dovr dunque prepararsi culturalmente a risolvereproblematiche complesse anche in maniera virtuale, ecio in assenza del paziente reale.

Aspetti medico-legali della traumatologia della strada

Gli aspetti medico-legali del trattamento di un trauma-tizzato della strada sono del tutto rilevanti. Tra i quesi-ti del G.I. posti al suo Consulente Tecnico di Ufficiocompaiono argomenti di estrema delicatezza: se era sta-ta giusta la scelta della destinazione scelta dallambulan-za per il soccorso allinfortunato, non semplicemente inconsiderazione delle specializzazioni presenti nel nosoco-mio ma anche tenendo conto dei tempi di percorrenzain rapporto ai problemi di viabilit; se il chirurgo respon-sabile in servizio in una unit chirurgica durgenza eracompetente a trattare le lesioni vascolari accertate oavrebbe dovuto chiamare un chirurgo specialista vasco-lare; se sia giusto e dunque lecito trasferire un feritomolto grave da un Ospedale privo di Centro di riani-mazione, ove si sia gi provveduto secondo quanto pos-sibile al trattamento chirurgico di gravi lesioni addomi-nali, ad un Centro di rianimazione disponibile ma inaltra sede, pur con luso di ununit mobile di rianima-

zione, e cio unambulanza attrezzata e dotata di riani-matore.La formulazione stessa dei quesiti mette in luce proble-matiche organizzative e scelte decisionali in cui il G.I.,in assenza di norme codificate, si pone questioni di legit-timit di condotta. E poi egli giudicher quale peritusperitorum.Tutto ci andrebbe stabilito e codificato secondo preci-se linee guida, a difesa non solo del paziente ma anchedelloperatore e della sua serenit di decisione ed azio-ne.

Conclusioni

Il tema dei traumi della strada di particolare attualitdato che a fronte della ben nota e rilevante incidenzastatistica vi sono oggi rinnovati mezzi di soccorso e diintervento terapeutico. In particolare sono pi chiari iprotocolli da seguire nelle varie circostanze. noto che percentualmente gli incidenti si verificanopi numerosi in ambiente urbano dove la congestionedel traffico e lubicazioni delle strutture sanitarie di pron-to soccorso, pur numerose in ambito cittadino, presen-tano spesso difficolt di accesso alla sede stessa dellinci-dente per questioni di viabilit, difficolt nella disponi-bilit di posti letto e problematiche operative sia in locoche nella scelta della sede ospedaliera da raggiungere,onde poter fornire agli infortunati la pi pronta ed effi-ciente assistenza, e ridurre cos le pi gravi conseguenzesulla sopravvivenza e sui possibili esiti deficitari. Di quisussiste limportanza del primo soccorso di qualit,durante la cosiddetta golden hour. Quindi necessariala diffusione di una cultura di base del trattamentodellurgenza e specialmente dei primi soccorsi anche pres-so i volontari volenterosi ma non esperti.Se si aspettano i soccorsi ufficiali, trascurando eventua-li iniziative utili e facilmente realizzabili, si lascia tra-scorrere in tutto o in parte quella golden hour tantocelebrata.Se il soccorritore un medico, conoscer le basi dellaprocedura da seguire, e potr agire adattandosi al meglioalla singola situazione. Ma non possiamo trascurare ilfatto che anche un medico, se non ha a disposizionelattrezzatura necessaria, non potr fare molto di pi diquanto in grado di fare un profano informato. Perqueste ragioni le elementari norme di primo soccorsodovrebbero essere una conoscenza diffusa nella popola-zione, e non solo a livello di volontariato: ognunodovrebbe essere in grado di sapere quanto pu, devesaper fare, o astenersi dal fare trovandosi per caso in pre-senza di vittime di incidenti stradali, a fianco del prin-cipio innanzitutto di non nuocere, per mettere in attoquelle priorit elementari che possono fare la differenzatra levoluzione fatale o la possibilit di sopravvivenza. dunque unesigenza assoluta, in un contesto socialecivile ed avanzato qual lItalia, che anche il profano

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sia dotato delle nozioni essenziali che devono fare di lui,al bisogno, un soccorritore adeguato. necessario dun-que che listruzione di base fin dalle classi elementarifornisca ai ragazzi nozioni di educazione civica, di rego-le dietetiche ed alimentari, di regole sul traffico strada-le e veicolare, ma anche gli elementi di base per un soc-corso competente ad una vittima del traffico stradale.

Riassunto

Gli incidenti stradali sono attualmente una delle piimportanti cause di traumi, di morte o di invalidit per-manente, fatta eccezione per i traumi bellici. Tutti i pae-si sviluppati devono fronteggiare questo problema, e met-tono i atto ogni sforzo per educare la popolazione, spe-cialmente i guidatori di autoveicoli, a tutte le possibilimisure preventive. Non tutti gli incidenti sono per s causa di morte oinvalidit, e vi sono una quantit di morti e di invali-dit permanenti evitabili, ma lincongruit dei primi soc-corsi possono peggiorare il risultato finale o minacciarela validit definitiva o la stessa vita.Le lesioni traumatiche colpiscono in maniera differenteil guidatore ed i passeggeri, e gli stessi mezzi di sicu-rezza, come le cinture di sicurezza e gli airbags, posso-no essere essi stessi causa di lesioni con meccanismi par-ticolari. Una particolare attenzione va prestata ai bam-bini, troppo spesso trasportati senza gli adeguati mezzidi protezione.Molto importanti sono quindi le tappe corrette del pri-mo soccorso, la successione delle manovre da adottareper il trattamento, e lambiente dove i pazienti possonoe devono essere trattati. Il Trauma Center rappresenta lasoluzione ideale per il migliore trattamento, ma la suaorganizzazione sul territorio tuttaltro che semplice, inparticolar modo nel nostro paese, cos differente territo-rialmente nelle varie regioni in quanto a popolazione,viabilit, distribuzione di citt e villaggi, specie nelle zonemontuose.Ogni sforzo va fatto per organizzare al meglio il primo,il secondo ed il trattamento definitivo, insieme con lado-zione dei mezzi attivi e passivi di prevenzione, e con una

corretta educazione stradale, per fermare limpatto degliincidenti della strada che rappresenta una vera epidemia.

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