5 Varone - La diagnosi Clinica presentazione linee guida Milano … · 2020-02-07 · , µ z ] v }...

49

Transcript of 5 Varone - La diagnosi Clinica presentazione linee guida Milano … · 2020-02-07 · , µ z ] v }...

Page 1: 5 Varone - La diagnosi Clinica presentazione linee guida Milano … · 2020-02-07 · , µ z ] v } v : o u µ z : î ì í ñ v ð ò w ó õ ñ r ô ì ò t } o Á ] / v ] v ] u
Page 2: 5 Varone - La diagnosi Clinica presentazione linee guida Milano … · 2020-02-07 · , µ z ] v } v : o u µ z : î ì í ñ v ð ò w ó õ ñ r ô ì ò t } o Á ] / v ] v ] u

La Diagnosi ClinicaFrancesco VaroneUOC PneumologiaFondazione Policlinico A. Gemelli IRCCS Roma

Page 3: 5 Varone - La diagnosi Clinica presentazione linee guida Milano … · 2020-02-07 · , µ z ] v } v : o u µ z : î ì í ñ v ð ò w ó õ ñ r ô ì ò t } o Á ] / v ] v ] u

Classification of interstitial lung disease

Athol U. Wells Eur Respir Rev 2013;22:158-162

Page 4: 5 Varone - La diagnosi Clinica presentazione linee guida Milano … · 2020-02-07 · , µ z ] v } v : o u µ z : î ì í ñ v ð ò w ó õ ñ r ô ì ò t } o Á ] / v ] v ] u

feb. ’20 4

Athol U. Wells et al. EurRespir J 2018;51:1800692

Page 5: 5 Varone - La diagnosi Clinica presentazione linee guida Milano … · 2020-02-07 · , µ z ] v } v : o u µ z : î ì í ñ v ð ò w ó õ ñ r ô ì ò t } o Á ] / v ] v ] u

IPF is a specific form of chronic,progressive, fibrosing interstitialpneumonia of unknown cause.

It occurs primarily in older adults, islimited to the lungs, and is definedby the histopathologic and/orradiologic pattern of UIP

5

Page 6: 5 Varone - La diagnosi Clinica presentazione linee guida Milano … · 2020-02-07 · , µ z ] v } v : o u µ z : î ì í ñ v ð ò w ó õ ñ r ô ì ò t } o Á ] / v ] v ] u

6

William Osler‘‘Cirrhosis of the Lung’’

Hamman and Rich«Acute diffuse

interstitial fibrosis of the lung»

Liebow and CarringtonUsual InterstitialPneumonia (UIP)

Bronchiolitis interstitialpneumonia

Desquamative interstitialpneumonia (DIP)

Lymphoid interstitialpneumonia (LIP)

giant cell interstitialpneumonia (GIP)

Katzenstein, MyersUIP, NSIP, DIP, RB-

ILD, AIP

IPF clinical-radiological-pathologicalcorrelations

1892 1944 1969 1998 2011-present

Collard HR, King TE; Arch Intern Med. 2003 Jan 13;163(1):17-29.

Page 7: 5 Varone - La diagnosi Clinica presentazione linee guida Milano … · 2020-02-07 · , µ z ] v } v : o u µ z : î ì í ñ v ð ò w ó õ ñ r ô ì ò t } o Á ] / v ] v ] u

• Dense fibrosis with architecturaldistortion (i.e., destructivescarring and/or honeycombing)

• Predominant subpleural and/or paraseptal distribution of fibrosis

• Patchy involvement of lungparenchyma by fibrosis

• Fibroblast foci

• Absence of features to suggestan alternate diagnosis

Pulmonary Fibrosis and the Many Faces of UIP Springer-Verlag London 2015Raghu G et al. Am J Respir Crit Care Med 2018;198:e44–e68

Page 8: 5 Varone - La diagnosi Clinica presentazione linee guida Milano … · 2020-02-07 · , µ z ] v } v : o u µ z : î ì í ñ v ð ò w ó õ ñ r ô ì ò t } o Á ] / v ] v ] u

06/02/2020 8

Raghu G et al. Am J Respir CritCare Med 2018;198:e44–e68

Page 9: 5 Varone - La diagnosi Clinica presentazione linee guida Milano … · 2020-02-07 · , µ z ] v } v : o u µ z : î ì í ñ v ð ò w ó õ ñ r ô ì ò t } o Á ] / v ] v ] u

Diagnostic workup

S. Tomassetti et al; Eur Respir Rev 2015; 24: 69–77cc

Page 10: 5 Varone - La diagnosi Clinica presentazione linee guida Milano … · 2020-02-07 · , µ z ] v } v : o u µ z : î ì í ñ v ð ò w ó õ ñ r ô ì ò t } o Á ] / v ] v ] u

Anamnesis

• Age• Sex• Smoking History• Onset of Symptoms (Cough, Dyspnea, etc.)• Other Symptoms (Fever, weight loss, Myalgias, etc)• Comorbidities (GERD, Diabetes, Cardiovascular, etc)• Family History• Exposures• Pets• Drugs

“A thorough and comprehensive history may provide invaluable information that can suggest certain entities and provide suspicion that a patient may have a specific diagnosis”

Page 11: 5 Varone - La diagnosi Clinica presentazione linee guida Milano … · 2020-02-07 · , µ z ] v } v : o u µ z : î ì í ñ v ð ò w ó õ ñ r ô ì ò t } o Á ] / v ] v ] u

Hutchinson J et al, Eur Resp J 2015; 46: 795-806

Worldwide IncidenceEpidemiology

incidence ranging from 2–30 cases per 100,000 person/yearsPrevalence ranging from 10–60 cases per 100,000 people. Population prevalence of 130,000 in the UnitedStates, 300,000 in Europe, 640,000 in East Asia and ~3 million people worldwide

In patients >65 years, the estimated prevalence of IPF is as high as 400 cases per 100,000 people

Martinez, F. J. et al. (2017) Nat. Rev. Dis. PrimersSlide Courtesy Prof. L. Richeldi

Page 12: 5 Varone - La diagnosi Clinica presentazione linee guida Milano … · 2020-02-07 · , µ z ] v } v : o u µ z : î ì í ñ v ð ò w ó õ ñ r ô ì ò t } o Á ] / v ] v ] u

06/02/2020 12

Raghu G, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174(7):810–816

Page 13: 5 Varone - La diagnosi Clinica presentazione linee guida Milano … · 2020-02-07 · , µ z ] v } v : o u µ z : î ì í ñ v ð ò w ó õ ñ r ô ì ò t } o Á ] / v ] v ] u

I pazienti con IPF nella Regione Lazio

Aumento nel numero di pazienti presi in carico in ogni anno dai centri IPF

o Si è passati dagli 81 pazienti del 2014 ai 344 nel 2018, con un tasso di incremento annuo medio del 44%.

o Gli incrementi maggiori nel numero annuo di pazienti presi in carico si sono avuti negli ultimi due anni (2017-2018).

o Anche analizzando il tasso di incidenza (pazienti presi in carico/popolazione residente con età ≥ 45 anni) emerge un trend crescente.

Varone F et al Poster AIPO 2019

Page 14: 5 Varone - La diagnosi Clinica presentazione linee guida Milano … · 2020-02-07 · , µ z ] v } v : o u µ z : î ì í ñ v ð ò w ó õ ñ r ô ì ò t } o Á ] / v ] v ] u

I pazienti con IPF nella Regione Lazio

o La quota parte di over 75 anni tende a crescerenegli anni (30.9% del 2014 vs. 50.1% dei casi nel2018).

o In pochi casi i pazienti con diagnosi di IPF hannoun’età inferiore ai 45 anni (max annuo 1.2%, 0.3%nel 2018).

o Negli anni considerati emerge un aumento deltasso di incidenza (per 100.000 residente) per lefasce di età ≥ 65 anni.

Aumento nel numero di pazienti presi in carico con età > 65 anni

Varone F et al Poster AIPO 2019

Page 15: 5 Varone - La diagnosi Clinica presentazione linee guida Milano … · 2020-02-07 · , µ z ] v } v : o u µ z : î ì í ñ v ð ò w ó õ ñ r ô ì ò t } o Á ] / v ] v ] u

Data from 97 patientswith biopsy-proven IPF and 38 patients with other IIPs

Am J Respir Crit Care Med. 2010;181(8):832–837

15

Page 16: 5 Varone - La diagnosi Clinica presentazione linee guida Milano … · 2020-02-07 · , µ z ] v } v : o u µ z : î ì í ñ v ð ò w ó õ ñ r ô ì ò t } o Á ] / v ] v ] u

The Aging Lung

Thannickal VJ et al, AJRCCM, Volume 191 Number 3 February 1 2015

Page 17: 5 Varone - La diagnosi Clinica presentazione linee guida Milano … · 2020-02-07 · , µ z ] v } v : o u µ z : î ì í ñ v ð ò w ó õ ñ r ô ì ò t } o Á ] / v ] v ] u

Am J Respir Crit Care Med. 1997;155(1):242–248.

Page 18: 5 Varone - La diagnosi Clinica presentazione linee guida Milano … · 2020-02-07 · , µ z ] v } v : o u µ z : î ì í ñ v ð ò w ó õ ñ r ô ì ò t } o Á ] / v ] v ] u

06/02/2020 18

Behr J et al, Eur Respir J. 2015 Jul;46(1):186-96.

Page 19: 5 Varone - La diagnosi Clinica presentazione linee guida Milano … · 2020-02-07 · , µ z ] v } v : o u µ z : î ì í ñ v ð ò w ó õ ñ r ô ì ò t } o Á ] / v ] v ] u

KC Meyer Translational Respiratory Medicine 2014, 2:4

Onset of Symptoms

ACUTE• AIP• Acute HP, Acute EP• Drug Reaction• COP• CTD (e.g acute lupus capillaritis)• DAH

CHRONIC• IPF• NSIP• CTD-ILD• CHP• CEP• Sarcoidosis

Page 20: 5 Varone - La diagnosi Clinica presentazione linee guida Milano … · 2020-02-07 · , µ z ] v } v : o u µ z : î ì í ñ v ð ò w ó õ ñ r ô ì ò t } o Á ] / v ] v ] u

Am J Respir Crit Care Med. 2016 Aug 1;194(3):265-75. doi: 10.1164/rccm.201604-0801CI

Page 21: 5 Varone - La diagnosi Clinica presentazione linee guida Milano … · 2020-02-07 · , µ z ] v } v : o u µ z : î ì í ñ v ð ò w ó õ ñ r ô ì ò t } o Á ] / v ] v ] u

Comorbidities

King CS, Nathan SD, Lancet Resp Med ,2016 doi.org/10.1016/S2213-

2600(16)30222-3

Page 22: 5 Varone - La diagnosi Clinica presentazione linee guida Milano … · 2020-02-07 · , µ z ] v } v : o u µ z : î ì í ñ v ð ò w ó õ ñ r ô ì ò t } o Á ] / v ] v ] u

22

Comorbidities

Kreuter M, et al PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0151425 March 29, 2016

Page 23: 5 Varone - La diagnosi Clinica presentazione linee guida Milano … · 2020-02-07 · , µ z ] v } v : o u µ z : î ì í ñ v ð ò w ó õ ñ r ô ì ò t } o Á ] / v ] v ] u

S. Tomassetti et al, Chest 2015; 147(1):157-164

Page 24: 5 Varone - La diagnosi Clinica presentazione linee guida Milano … · 2020-02-07 · , µ z ] v } v : o u µ z : î ì í ñ v ð ò w ó õ ñ r ô ì ò t } o Á ] / v ] v ] u

Exposures

Metal dusts

Wood dusts

Silica

Asbestos

Fungal, bacterial, protozoal, and animal proteins

Molds

Isocyanates found in paints, foams, and sealants

Page 25: 5 Varone - La diagnosi Clinica presentazione linee guida Milano … · 2020-02-07 · , µ z ] v } v : o u µ z : î ì í ñ v ð ò w ó õ ñ r ô ì ò t } o Á ] / v ] v ] u

Vasakova M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2019 May 31

Page 26: 5 Varone - La diagnosi Clinica presentazione linee guida Milano … · 2020-02-07 · , µ z ] v } v : o u µ z : î ì í ñ v ð ò w ó õ ñ r ô ì ò t } o Á ] / v ] v ] u

142 consecutive adult patients

Chest. 2013 Nov;144(5):1644-1651

Adju

sted

for

mea

n ag

e 55

ys

Adju

sted

for

mea

n ag

e 60

ys

Page 27: 5 Varone - La diagnosi Clinica presentazione linee guida Milano … · 2020-02-07 · , µ z ] v } v : o u µ z : î ì í ñ v ð ò w ó õ ñ r ô ì ò t } o Á ] / v ] v ] u

García-Sancho C, et al Respir Med. 2011;105(12):1902–1907.

Page 28: 5 Varone - La diagnosi Clinica presentazione linee guida Milano … · 2020-02-07 · , µ z ] v } v : o u µ z : î ì í ñ v ð ò w ó õ ñ r ô ì ò t } o Á ] / v ] v ] u
Page 29: 5 Varone - La diagnosi Clinica presentazione linee guida Milano … · 2020-02-07 · , µ z ] v } v : o u µ z : î ì í ñ v ð ò w ó õ ñ r ô ì ò t } o Á ] / v ] v ] u

Genome Wide Association Study in IIP

Chromosome

-lo

g1

0(P

val

ue

)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 2122 X

5

10

15

20

TERC

MUC5B

TERT

FAM13A

DPP9ATP11A

OBFC1

DSP30-33% of

the disease risk

Fingerlin. Nat Genet 2013; 45:613

Page 30: 5 Varone - La diagnosi Clinica presentazione linee guida Milano … · 2020-02-07 · , µ z ] v } v : o u µ z : î ì í ñ v ð ò w ó õ ñ r ô ì ò t } o Á ] / v ] v ] u

Mathai et al, BMC Med 2015; 13: 191

Page 31: 5 Varone - La diagnosi Clinica presentazione linee guida Milano … · 2020-02-07 · , µ z ] v } v : o u µ z : î ì í ñ v ð ò w ó õ ñ r ô ì ò t } o Á ] / v ] v ] u

31

Telomeropathy

TERT TERC RTEL1

PARN

Newton CA, et al. Eur Respir J. 2016;48(6):1710–1720

Page 32: 5 Varone - La diagnosi Clinica presentazione linee guida Milano … · 2020-02-07 · , µ z ] v } v : o u µ z : î ì í ñ v ð ò w ó õ ñ r ô ì ò t } o Á ] / v ] v ] u

Adegunsoye A, et al. Chest. 2019;155(5):1026–1040

Page 33: 5 Varone - La diagnosi Clinica presentazione linee guida Milano … · 2020-02-07 · , µ z ] v } v : o u µ z : î ì í ñ v ð ò w ó õ ñ r ô ì ò t } o Á ] / v ] v ] u

Drugs

Kubo K, et al. Respiratory investigation 51 (2013) 260–277

Schwaiblmair M et al, The Open Respiratory Medicine Journal, 2012, 6, 63-74

www.pneumotox.com

Page 34: 5 Varone - La diagnosi Clinica presentazione linee guida Milano … · 2020-02-07 · , µ z ] v } v : o u µ z : î ì í ñ v ð ò w ó õ ñ r ô ì ò t } o Á ] / v ] v ] u

HP

OP

NSIP

UIP

Kubo K, et al. Respiratory investigation 51 (2013) 260–277

Schwaiblmair M et al, The Open Respiratory Medicine Journal, 2012, 6, 63-74

Page 35: 5 Varone - La diagnosi Clinica presentazione linee guida Milano … · 2020-02-07 · , µ z ] v } v : o u µ z : î ì í ñ v ð ò w ó õ ñ r ô ì ò t } o Á ] / v ] v ] u

Physical Examination• No specific sign for IPF • Velcro crackles• Clubbing• Cianosis

Behr J et al, Eur Respir J. 2015 Jul;46(1):186-96.

Page 36: 5 Varone - La diagnosi Clinica presentazione linee guida Milano … · 2020-02-07 · , µ z ] v } v : o u µ z : î ì í ñ v ð ò w ó õ ñ r ô ì ò t } o Á ] / v ] v ] u

36

KC Meyer Translational Respiratory Medicine 2014, 2:4

Page 37: 5 Varone - La diagnosi Clinica presentazione linee guida Milano … · 2020-02-07 · , µ z ] v } v : o u µ z : î ì í ñ v ð ò w ó õ ñ r ô ì ò t } o Á ] / v ] v ] u

Serological testing for excluding connective tissue disease

ILD, interstitial lung disease; IPF, idiopathic pulmonary fibrosis 1. Raghu G et al. Am J Respir Crit Care Med 2018;198:e44–e68; 2. Raghu G et al. Am J Respir Crit Care Med 2011;183:788–824; 3. Lynch DA et al. Lancet Respir Med 2018;6:138–153

2018 guidelines1

Recommendation Serological testing to exclude connective tissue diseases as a potential cause of ILD

RationaleExclusion of other causes of ILD, including connective tissue disease-ILD are mandatory for a diagnosis of IPF and routine serological testing is the best way to do this

Diagnosis of IPF requires exclusion of other known causes of ILD (eg domestic and occupational environmental exposures, connective tissue disease, and drug toxicity)

2011 guidelines2

A systematic assessment for connective tissue disease is necessary for an IPF diagnosis. Serological findings can suggest an autoimmune disorder eg mixed-connective tissue disease

FleischnerSociety3

Page 38: 5 Varone - La diagnosi Clinica presentazione linee guida Milano … · 2020-02-07 · , µ z ] v } v : o u µ z : î ì í ñ v ð ò w ó õ ñ r ô ì ò t } o Á ] / v ] v ] u

Connective Tissue Disease Associated Interstitial Lung Disease

Connective Tissue Disease Type of ILD Estimated Prevalence of ILD CTD is Occult

Dermatomyositis Polymyositis

Anti-synthetase syndrome

NSIP with OP NSIP OP UIP

40% Often

Sjogren’s syndromeNSIP UIP LIP

Up to 40% Less often

Systemic sclerosis NSIP UIP

50% (80% subclinical) Less often

Rheumatoid arthritisUIP

NSIPOP

50% (80% subclinical) Less often

Interstitial pneumonia with autoimmune features

NSIP OP

NSIP/OP UIP

10% (30% subclinical) Often

CTD: Connective tissue disease; ILD: Interstitial lung disease; LIP: Lymphocytic interstitial pneumonia; OP: Organizing pneumonia; UIP: Usualinterstitial pneumonia.

Raghu G et al. Am J Respir Crit Care Med 2018;198:e44–e68; 2

Page 39: 5 Varone - La diagnosi Clinica presentazione linee guida Milano … · 2020-02-07 · , µ z ] v } v : o u µ z : î ì í ñ v ð ò w ó õ ñ r ô ì ò t } o Á ] / v ] v ] u

Eur Respir J 2010; 35: 1322–1328

39

RA-UIP

IPF

RA-NOT UIP

RA-UIP

RA-LIKELY NSIP

INDETERMINATE

Page 40: 5 Varone - La diagnosi Clinica presentazione linee guida Milano … · 2020-02-07 · , µ z ] v } v : o u µ z : î ì í ñ v ð ò w ó õ ñ r ô ì ò t } o Á ] / v ] v ] u

Connective Tissue Disease Associated Interstitial Lung Disease

Connective TissueDisease

Laboratory Workup

All Patients with newly identified ILD

CRP (C-reactive protein), erythrocyte sedimentationrate, antinuclear antibodies (by immunofluorescence), rheumatoid factor,

myositis panel, and anti–cyclic citrullinated peptide

Suspected Myositis CPK, myoglobin, aldolase, antisynthetase antibodies (Jo-1 and others ifavailable), anti–MDA5, anti– Mi-2, anti-NXP2), anti–TIF1-g, anti-SRP, anti-

HMGCR, anti-SAE, anti-U1RNP, anti-PM/Scl75, anti-PM/ Scl100, and anti-Ku

Suspected Systemicsclerosis

anti–Scl-70/topoisomerase-1, anti-centromere, anti-RNA polymerase III, anti-U1RNP, anti-Th/To, anti-PMScl, U3 RNP (fibrillarin), and anti-Ku

Suspected Sjogren’ssyndrome

anti-SSA/Ro (Sjogren-specific antibody A) and anti-SSB/La

Suspected Vasculitis anti- cytoplasmic antibodies

Raghu G et al. Am J Respir Crit Care Med 2018;198:e44–e68; 2

Page 41: 5 Varone - La diagnosi Clinica presentazione linee guida Milano … · 2020-02-07 · , µ z ] v } v : o u µ z : î ì í ñ v ð ò w ó õ ñ r ô ì ò t } o Á ] / v ] v ] u

Rheumatologic Evaluation

Fischer/Lee/Cottin Respiration 2015;90:177–184 DOI: 10.1159/000440665

Page 42: 5 Varone - La diagnosi Clinica presentazione linee guida Milano … · 2020-02-07 · , µ z ] v } v : o u µ z : î ì í ñ v ð ò w ó õ ñ r ô ì ò t } o Á ] / v ] v ] u

DYNAMIC

INTEGRATED

APPROACH

42

Page 43: 5 Varone - La diagnosi Clinica presentazione linee guida Milano … · 2020-02-07 · , µ z ] v } v : o u µ z : î ì í ñ v ð ò w ó õ ñ r ô ì ò t } o Á ] / v ] v ] u

Flaherty KR, et al AJRCCM. 2004;170(8):904–910

Page 44: 5 Varone - La diagnosi Clinica presentazione linee guida Milano … · 2020-02-07 · , µ z ] v } v : o u µ z : î ì í ñ v ð ò w ó õ ñ r ô ì ò t } o Á ] / v ] v ] u

06/02/2020 44

Lancet Respir Med. 2016 Jul;4(7):557-65.

Page 45: 5 Varone - La diagnosi Clinica presentazione linee guida Milano … · 2020-02-07 · , µ z ] v } v : o u µ z : î ì í ñ v ð ò w ó õ ñ r ô ì ò t } o Á ] / v ] v ] u

2/6/2020 45

Page 46: 5 Varone - La diagnosi Clinica presentazione linee guida Milano … · 2020-02-07 · , µ z ] v } v : o u µ z : î ì í ñ v ð ò w ó õ ñ r ô ì ò t } o Á ] / v ] v ] u

2/6/2020 46

Page 47: 5 Varone - La diagnosi Clinica presentazione linee guida Milano … · 2020-02-07 · , µ z ] v } v : o u µ z : î ì í ñ v ð ò w ó õ ñ r ô ì ò t } o Á ] / v ] v ] u

TIME

Page 48: 5 Varone - La diagnosi Clinica presentazione linee guida Milano … · 2020-02-07 · , µ z ] v } v : o u µ z : î ì í ñ v ð ò w ó õ ñ r ô ì ò t } o Á ] / v ] v ] u

Conclusions• IPF diagnosis should be considered in all adult patients with unexplained

chronic exertional dyspnea, cough, bibasilar inspiratory crackles, and/or digital clubbing that occur without constitutional or other symptomsthat suggest a multisystem disease

• Clinical context is fundamental (age>60 ys, male predominant, smoking history frequent)

• No specific sign and/or symptoms

• Misdiagnosis is frequent

Page 49: 5 Varone - La diagnosi Clinica presentazione linee guida Milano … · 2020-02-07 · , µ z ] v } v : o u µ z : î ì í ñ v ð ò w ó õ ñ r ô ì ò t } o Á ] / v ] v ] u

9 Ç Ñ¼1 Ç ¼ Ç p Å ÇÑ¥· ·Ñ

9 Ç Ñ¼1 Ç ¼ Ç p Å ÇÑ¥· ·Ñ

Ò B Ò BB Ò Ò Ò Ò B B B B Ò Alessia Bellucci, Daniele ...maps1.ldpgis.it/vinci/sites/vinci/files/roles/ru...Giuseppe Torchia Responsabile del procedimento Settore 3 "Uso e assetto

Ò B Ò BB Ò Ò Ò Ò B B B B Ò Alessia Bellucci, Daniele ...maps1.ldpgis.it/vinci/sites/vinci/files/roles/ru...Giuseppe Torchia Responsabile del procedimento Settore 3 "Uso e assetto

PROTOCOLLO DI ACCOGLIENZA ALUNNI STRANIERI … · C.M. n.301, 8settembre 1989 – Inserimento degli alunni stranieri nella scuola dell’obbligo C.M. n. ì ñ del î ò/ ó/ ì: ^La

PROTOCOLLO DI ACCOGLIENZA ALUNNI STRANIERI … · C.M. n.301, 8settembre 1989 – Inserimento degli alunni stranieri nella scuola dell’obbligo C.M. n. ì ñ del î ò/ ó/ ì: ^La

SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN PSICOTERAPIA E … · 2017; Haji et al., 2012; Gentile et al., î ì í ñ a, , î ì í ò; Mandolesi et al., î ì í ñ). D’altra parte anhe la

SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN PSICOTERAPIA E … · 2017; Haji et al., 2012; Gentile et al., î ì í ñ a, , î ì í ò; Mandolesi et al., î ì í ñ). D’altra parte anhe la

B70 1DC istruzioni IS117 Rev10 - ditecnederland.com · 7 Ignição ou comissionamento 157 ô D } o ] ( µ v ] } v u v } } ] o Ç í ñ ...

B70 1DC istruzioni IS117 Rev10 - ditecnederland.com · 7 Ignição ou comissionamento 157 ô D } o ] ( µ v ] } v u v } } ] o Ç í ñ ...

ã U U T U V T U V...1 ñ 1 1

ã U U T U V T U V...1 ñ 1 1

r E µ u } } v } í í í ó ï õ ñ ì í í í ô õ ñ ò ì í í í õ ì ... · í í î î ò ó ó ì í í î î ô í ì ì í í î î õ ï õ ì. í í î ô ï í í

r E µ u } } v } í í í ó ï õ ñ ì í í í ô õ ñ ò ì í í í õ ì ... · í í î î ò ó ó ì í í î î ô í ì ì í í î î õ ï õ ì. í í î ô ï í í

Z - Cava GhisalbaZ Yh/^/d/ ' KD dZ/ / ' v µ o } u ] ] u v ] } v P } ] 'd î ñ. Z Yh/^/d/ ' KD dZ/ / ' v µ o } u ] ] u v ] } v P } ] ' í ñ 'd v

Z - Cava GhisalbaZ Yh/^/d/ ' KD dZ/ / ' v µ o } u ] ] u v ] } v P } ] 'd î ñ. Z Yh/^/d/ ' KD dZ/ / ' v µ o } u ] ] u v ] } v P } ] ' í ñ 'd v

AVVISO TEST CDLM 2018í ï WW>y õ òW ò ñ> ï ó ôt s } v r µ o D P v ^ ] o } î í ñ 'ZE' / õ ñ ò î ï ð õZ s } v r µ o ^W í ô D sE õ ð ñ ñ> ó ô í^ s } v r µ

AVVISO TEST CDLM 2018í ï WW>y õ òW ò ñ> ï ó ôt s } v r µ o D P v ^ ] o } î í ñ 'ZE' / õ ñ ò î ï ð õZ s } v r µ o ^W í ô D sE õ ð ñ ñ> ó ô í^ s } v r µ

Programma Kamerata 05-2019 - diavlos.grnet.gr ρόγραμμα_5.pdf · ´Cartoon Symphonyµ ..... Larry Clark Â Ñ Ý Õ Ê Ó Ô Æ Ê Ò ¾ Ó Ë Ê Î Ð Ö Í ¾ Î Ú Î Ô

Programma Kamerata 05-2019 - diavlos.grnet.gr ρόγραμμα_5.pdf · ´Cartoon Symphonyµ ..... Larry Clark Â Ñ Ý Õ Ê Ó Ô Æ Ê Ò ¾ Ó Ë Ê Î Ð Ö Í ¾ Î Ú Î Ô

Istituto Nazionale di Fisica Nuclearepersonalpages.to.infn.it/~gagliard/tesi.pdf · 2007-12-03 · ÚÅÐ6Þ µÖ6à=Ñ à;Ù&Ñ Ô Ò¥ý 6Û E è C%(1;3EÆ49 ') +1¢.#&.43ø=Æ$#&>"

Istituto Nazionale di Fisica Nuclearepersonalpages.to.infn.it/~gagliard/tesi.pdf · 2007-12-03 · ÚÅÐ6Þ µÖ6à=Ñ à;Ù&Ñ Ô Ò¥ý 6Û E è C%(1;3EÆ49 ') +1¢.#&.43ø=Æ$#&>"

Z } u U í ò } } î ì í õ > ( ] P µ } ( ] } v o o o [ ] µ ...

Z } u U í ò } } î ì í õ > ( ] P µ } ( ] } v o o o [ ] µ ...

s D - Cassetto€¦ · _Ê ñ Ê @ @ë G G - ñ @ < ñ ñ 'Ê @áë ñ ë ñ ñ ñá - &ë ñ ñÊ r ë 'çÊ ñ ñÊ < G Ê 'Ê ë ñ ñ 9ë < ñ Ê ñ ñ 9 < -ç Q r - 'ë ñç

s D - Cassetto€¦ · _Ê ñ Ê @ @ë G G - ñ @ < ñ ñ 'Ê @áë ñ ë ñ ñ ñá - &ë ñ ñÊ r ë 'çÊ ñ ñÊ < G Ê 'Ê ë ñ ñ 9ë < ñ Ê ñ ñ 9 < -ç Q r - 'ë ñç

disciplinare di gara net4U - Consorzio di bonifica Centro · 2020. 3. 12. · o o X õ ñ U X í ì o } ] X Zd X ò X hZ d > ^ Zs/ /K ò X í X > µ o À ] Ì ] } } P P } o o v }

disciplinare di gara net4U - Consorzio di bonifica Centro · 2020. 3. 12. · o o X õ ñ U X í ì o } ] X Zd X ò X hZ d > ^ Zs/ /K ò X í X > µ o À ] Ì ] } } P P } o o v }

Manuale Fatturazione Elettronica Premium vs 1.3€¦ · ñ n ï ð µ W ^ X X X s ] ^ v o u v ñ ï î ð ì ï ò W } v ^ v W ] } ' n W ] / Xs X X ì í ô ó õ ì î ì ñ í ó

Manuale Fatturazione Elettronica Premium vs 1.3€¦ · ñ n ï ð µ W ^ X X X s ] ^ v o u v ñ ï î ð ì ï ò W } v ^ v W ] } ' n W ] / Xs X X ì í ô ó õ ì î ì ñ í ó

file] ã Ä ó ì u ó ñ õ u õ wz dk ^> î õ u ï ð ì u í. ] ã Ä ï ñ ñ u ó ð ò u î í ñ u õ ò u ô

file] ã Ä ó ì u ó ñ õ u õ wz dk ^> î õ u ï ð ì u í. ] ã Ä ï ñ ñ u ó ð ò u î í ñ u õ ò u ô

PRIMARIA ESPERTI AVVISO PER L'INDIVIDUAZIONE DI … PER L... · v } m x x x ] } ] } v } he/ k j _ ¦ í ó x ì ð ò u ì ì d/'>/kz/ y dk y / ¦ ð ð x î ñ ò u ì ì v s/^dK

PRIMARIA ESPERTI AVVISO PER L'INDIVIDUAZIONE DI … PER L... · v } m x x x ] } ] } v } he/ k j _ ¦ í ó x ì ð ò u ì ì d/'>/kz/ y dk y / ¦ ð ð x î ñ ò u ì ì v s/^dK

Manuale utente per candidature a procedure di selezione online · 2020. 9. 1. · Manuale utente per andidature a proedure di selezione online Versione . pag. ñ di í ò 3.2.1 Dati

Manuale utente per candidature a procedure di selezione online · 2020. 9. 1. · Manuale utente per andidature a proedure di selezione online Versione . pag. ñ di í ò 3.2.1 Dati

DISCIPLINARE DI GARA - Montecorice · 2020. 6. 24. · K'' ddK W WZK hZ / ' Z W Zd U / ^ E^/ >> [ Zd X ò ì > X >'^ X E X ñ ì > í ô WZ/> î ì í ò U W Z > [ &&/ D EdK >> [

DISCIPLINARE DI GARA - Montecorice · 2020. 6. 24. · K'' ddK W WZK hZ / ' Z W Zd U / ^ E^/ >> [ Zd X ò ì > X >'^ X E X ñ ì > í ô WZ/> î ì í ò U W Z > [ &&/ D EdK >> [

Manuale Autocad rev03 - itimariecurie.gov.it · W } P } ^D v µ o µ } _ o } v Ì ] } v í W } P } µ ] } o X X î ì í ñ l î ì í ò

Manuale Autocad rev03 - itimariecurie.gov.it · W } P } ^D v µ o µ } _ o } v Ì ] } v í W } P } µ ] } o X X î ì í ñ l î ì í ò