Si definisce Disturbo di Personalità una modalità di esperienza interiore e di comportamento che devia marcatamente rispetto a quanto ci si potrebbe aspettare dal livello culturale dell’individuo.

Tale modalità è patologica in quanto è pervasiva e inflessibile, è stabile nel tempo e determina disagio e compromissione funzionale.

L’insorgenza dei disturbi di personalità avviene alla fine della adolescenza e all’inizio dell’età adulta 18-20a.

A) “ODD” CLUSTERDisturbi schizotipico, paranoide, schizoide

Sono tutte tre particolarmente gravi, caratterizzati da stranezza nel comportamento, nel modo di pensare, nel percepire la realtà, insolito e stravagante, in contrasto con la norma abituale dei soggetti appartenti a quel gruppo.

B) “DRAMATIC” CLUSTER Disturbi narcisistico, istrionico, borderline,

antisocialeCaratterizzato da esasperazione delle emotività  e degli stati affettivi.

C) “ANXIOUS” CLUSTERDisturbi ossessivo-compulsivo, passivo-

aggressivo, dipendente, di evitamento L’aspetto comune è un persistente stato di ansia legato alle

caratteristiche della personalità.

Personalità depressivo-masochistica (Millon e Davis, 2000)

Concetto coniato dalla psichiatria psicodinamica

Indica l’abbinamento fra le caratteristiche della personalità depressiva e quele della cosiddetta “personalità autofrustrante” ( DSM III-R, 1987), che si contraddistingue: a) per la scelta di persone o situazioni che procurano delusioni, fallimenti o maltrattamenti; b) il rifiuto dell’aiuto altrui; c) la tendenza a elicitare negli altri risposte di ira o rifiuto

Personalità depressiva (Phillips et al., 1998)

Caratterizzata da tristezza, senso di inadeguatezza e bassa autostima, autocondanna, tendenza al pessimismo

Personalità isterica

Condivide molti aspetti con il disturbo di personalità istrionico, rispetto al quale però vi sono una minore gravità delle caratteristiche “drammatiche” ed una preponderanza degli elementi ansioso-inibiti (servilismo, insicurezza, repressione sessuale coperta da seduttività)

ORGANIZZAZIONE Borderline di Personalità

Rappresenta un costrutto più ampio del Disturbo Borderline

Secondo Kernberg, interessa il 10% della poplazione generale

Caratteristiche•Senso di identità scarsamente integrato (soprattutto per meccanismi di difesa primitivi come la scissione, ma in presenza di un esame di realtà intatto)•Ridotta capacità di gestire situazioni stressanti•Impulsività•Compromissione della capacità di canalizzare l’ansia in attività cosatruttive

CLUSTER A: DISTURBO SCHIZOTIPICO DI PERSONALITA’

Caratterizzato da: 1)     stranezza2)     gravità: è considerato il più grave in base a studi di genetica e comorbilità familiare.

E’ strettamente imparentato con la schizofrenia, ed è stato collocato nei disturbi mentali che fanno parte  dello spettro schizofrenico.

“Spettro” è un termine relativamente recente e molto usato: per ogni spettro esiste un disturbo definito nucleare, in questo caso la schizofrenia, che presenta la piena espressione clinica di quello spettro>>sintomi clinici conclamati e tipici; in questo disturbo la base genetica che si presuppone esistere trova una espressione completa.

Definizione disturbo schizotipico

1)     idee di riferimento (il contenuto è simile ma non si tratta di deliri perché qui vi è ancora senso critico)2)     sospettosità e ideazione paranoide: soggetto penserà che gli altri abbiano un atteggiamento ostile e vendicativo (il tema è simile ma non c’è assoluta certezza).3)     Credenze strane o pensieri magici che influenzano il comportamento in contrasto con le norme culturali: sono soggetti superstiziosi credono in fenomeni paranormali (esempio telepatia sesto senso) con un certo grado di convinzione anche se non assoluto.4)     Esperienze percettive insolite incluse le illusioni corporee (la maggiorparte somatiche), anche se non allucinazioni (percezioni di oggetti non esistenti ) a differenza delle illusioni (percezioni distorte alterate degli oggetti passibili di criticità e disponibili a rivedere la propria tesi).5)     Forma del pensiero non è disorganoìzzato come nella schizzofrenia, ma vago e circostanziato metaforico a volte iperelaborato a valote impoverito o sterotipato; linguaggio strano.6)     Affettività impropriata o inadeguata, o con espressone ridotta o coartata.7)     Comportamento aspetti strani eccentrici.8)     Pochissime relazioni al di fuori della famiglia: no amici stretti.9)     Provano un’ansia sociale a differenza della fobia sociale, questa non si riduce col tempo, inseguito alla conoscenza di persone inizialmente non note (esempio pubblico gruppo in particolare se giudicanti). Cio è dovuto al fatto che il disturbo è particolarmente grave.

•Secondo alcuni autori la schizotipia esprime le alterazioni genetiche e biologiche che stanno alla base della schizofrenia, ma quest’ultima si manifesta conclamata in questi soggetti solo in certe condizioni di stress, in particolari epoche di sviluppo.

•La probabilità di sviluppare la schizofrenia dai soggetti schizotipici è maggiore rispetto la popolazione generale aggirandosi attorno al 5-10%  di svilupparla nell’arco della vita.

•E’ importante una volta riconosciuto il disturbo schizotipico seguirlo poi nel tempo, per individuare in modo precoce la possibile insorgenza della schizofrenia.

Cluster B: DISTURBO ISTRIONICO DI PERSONALITA’

Il disturbo istrionico è un quadro di personalità caratterizzato da emotività eccessiva e caricaturale e dalla ricerca di attenzione.

Caratteristiche: 1)     Disagio in situazioni nelle quali non si è al centro della attenzione.2)     L’interazione con gli altri è caratterizzata da comportamento seduttivo e provocatorio.3)     Considera il rapporto con gli altri più importante di ciò che sia realmente: ciò lo espone naturalmente a delusioni perché ne immagina una irreale profondità.4)     Manifesta espressioni ed emozioni rapidamente mutevoli e superficiali oltre che in modo esasperato e teatrale (comorbilità con i disturbi depressivi, spesso ma non necessariamente).5)     Rimane ad una visione superficiale delle cose (impressionistico): l’eloquio, lo stile, il pensiero sono superficiali in una visione di insieme ed incapaci di andare in profondità a cogliere i dettagli.6)     E’ facilmente suggestionabile.

Cluster B: DISTURBO BORDERLINE DI PERSONALITA’

1)     Grande instabilità di relazioni interpersonali Può assumere i connotati della dipendenza, con profonda angoscia di abbandono, e comorbidità con ansia panico e doc.

2)     Deficit di formazione dell’identità di se Difficoltà a prendere decisioni sulla vita prova, a fare programmi su famiglia affettività lavoro studio. Talvolta comporta instabilità nell’identità di genere e sessuale.

3)     Umore instabile e comorbidità elevata  per disturbo bipolare e depressivo, spesso accompagnato da irritabilità e rabbia.

4)     Impulsivita’: difficoltà a controllare i propri impulsi con possibili azioni rischiose per se e per gli altri (abuso e dipendenza da sostanze, disturbi

comportamento alimentare

Dati epidemiologici sul DBP

• 2% nella popolazione generale• 10% dei pazienti psichiatrici non ricoverati• 20% dei pazienti psichiatrici ricoverati• 75% donne, 25% uomini

Etiology

• Cognitive Level – rapid shifts and dichotomies– Cognitively Capricious – rapidly shifting and antithetical perceptions

of events, others and self notably expressed through love, rage, and guilt (Millon et. al. 1996)

• Leads to: conflicting social feedback/reinforcement– Incompatible Objects – internalized representation are often

conflicting due to repeatedly aborted learnings/memories• Leads to: conflicting needs/emotions, erratic impulses, clashing

conflict resolution styles• Research Support: hyperarousal promotes attention/increased

selectivity to details, proved through more exact memories (Christianson et.al. 1992) (i.e. borderlines’ cognitive attention to threatening stimuli due to a hyperaroused HPA axis equals a firmer encoding of incorrect thought patterns)

Cognitive Level (cont.)

• Dichotomous Thinking– Cognitive splitting (Millon et. al. 1996)

• Others as deities vs. workers of the devil• Self idealization (narcissism) vs. self-abnegation

• Pervasive Cognitive Frames (Hayden 10/31/02)

– View Of The World : Rejecting

– View Of Themselves: Vulnerable

– View Of Others: Angels Or Devils

– Deal w/ the World: Emotional Justification

Cognitive Level(cont.)

• Beck’s cognitive metaphors (Millon et.al. 1996)

– The world is dangerous and malevolent.

– I am powerless and vulnerable.

– I am inherently unacceptable.

Possible Biological Explanations

• Is it genetic?

– The Big Picture– specific genetic influences not extensively studied, genetic basis may be stronger for certain personality dimensions/endophenotypes such as impulsive/aggression and affective instability (Silverman et al, 1991)

– Twin Studies-

• Support for common environment – in study of 7 MZ and 8 DZ twin pairs, concordance 0% in MZ and 11% in DZ (Torgerson, 1984)

• Support for heredity – larger Norwegian twin study, 92 MZ and 129 DZ twin pairs, effect of heredity found close to .7, with no effect of common family environment (Torgerson et al, 2000)

Biological Explanations (cont.)

• Support for endophenotypic/ facets of personality approach –– Twins reared apart show greater heritability of neuroticism and extraversion

(characteristic of BPD) than those reared together (Tellegan et al, 1988; Pedersen et al, 1991)

– Twin studies show heritability of impulsive aggression to be near 41% (Cocaaro et al, 1993)

– Affective Instability may be partially heritable based on interviews and self-report questionnaires such as the Affective Liability Scale (Harvey et al, 1989)

• suggest further research of heritability of pain sensitivity, test of information processing, and physiological response using procedures such as galvanic skin response and fMRI

MRI/fMRI and Emotional Dysregulation

• Yale studies - 15 BPD patients vs. 15 “healthy” normal controls; BPD patients showed significantly higher levels of brain activation to Ekman and Friesan’s (1979) pictures of emotional facial expressions on faces showing neutral, happy, sad and fearful expressions (Donegan and Stanislow, 2002 annual report

– More specifically – significant level of left hemisphere amygdala activation to neutral (F(1,28)=5.24, p.<.05), sad (F(1,28)= 4.14, p=.05), and fearful faces (F(1,28)= 12.53, p.<.001), but not happy (F(1,28) = 1.88, p.<.15)

• Proposes function of left hemi. amygdala is increased vigilance/perception of potential threat of novel or ambiguous situations

• Concurrent with Wagner and Linehan study (1999) – BPD’s able to accurately identify all facial expressions except neutral one’s, in which they made errors or consigned negative emotions

Neuroimaging and Transcranial Magnetic Stimulation

• Low Frequency Repetitive Magnetic Stimulation (1f-rTMS) administered to hyperexcitable neurocircuitry to treat emotional dysregulation (Preda and Hoffman at Yale and George and Nahas at USC, published in Yale Annual Report 2002)

– PET scans show increased blood flow, particularly in anterior, left, prefrontal gyrus (Brodman areas 10,46) in BPD groups compared to non-BPD’s when listening to abandonment script (Schmahl et al. 2000)

– Used Ekman face/amygdala research to delineate area of maximal activation in brain, found left prefrontal activation in BPD’s closer to midline in response to abandonment scripts

– 1f-rTMS stimulation delivered once per second at 90% motor threshold for 16 minutes each day, 10 days, 2 consecutive weeks – creates neuronal depolarization and reduced cortical excitability

• Results: 3 enrolled, 3 in trial presently, 2 completed – only one completer met criteria for rTMS – this subject showed “clinically significant improvements in mood liability, anger, and complete cessation of self burning”

3 Key Psychobiological Domains

1. Impulsive Aggression due to decreased Serotonin Aggression is heritable (Cocarro et al, 1993) Serotonergic metabolites (e.g. 5-HIAA) found in CSF of suicidal patients

(inwardly directed aggression); armed forces and forensic populations (outwardly directed aggression) (Brown et al, 1989)

In BPD patients, serotonergic activity blunted (Coccaro et al, 1996) Behavioral results: angry outburst, self destructive behavior, impulsiveness

Low Harm Avoidance due to low Serotonin – coupled with high impulsivity (Ebsetin et al, 1996)

New Research: serotonergic candidate genes such as trytophan hydroxylase

TPH “L” allele and Serotonin Transporter “S” have been associated with impulsivity and neuroticism (Lesh et al, 1996)

5HTib receptor gene has been associated with suicide attempts (New et al, 2001)

3 Key Psychobiological Dimensions

2. Affective Instability and Increased Cholinergic Resposivity

Noradrenergic system modulates reactivity to environment Evidence: alterations in noradrenergic activity associated with risk taking

and sensations seeking in gamblers and criminal offenders (Zuckerman et al, 1993)

Increased noradrenergic activity also related to anxiety experienced by BPD’s (triggered by environmental cues, i.e. loss) (Bremmer et al, 1996)

Lactate infusion also cited as panic attack trigger in some BPD’s (Sil et al, 1994)

3 Key Psychobiological Dimensions

3. Enhanced Dopaminergic Activity– Increased Dopamine concentrations in plasma of CFS associated with

psychotic like symptoms in BPD patients with comorbid schizotypal diagnosis (Siever et al 1991)

• Evidence: Amphetamines induce psychotic like symptoms in BPD’s (Schultz et al, 1988)

– Behavioral Result: high novelty seeking • Evidence: D4 receptor gene in volunteer populations seeking novelty

(Ebstein et al 1996)

Environmental/Societal Influence

60-65% BPD’s have been sexually or physically abused (Hayden 11/4/02)

Abuse may reset “stress systems” such a HPA axis (Yehuda et al, 1991) Evidence: Abuse leads to increased emotional arousal due to activated HPA axis which

promotes greater attention to abuse memories and enhances encoding (as discussed earlier in Christianson et al, 1992)

Insecure Attachment shown as clear reaction to abuse and to likelihood of becoming an abuser one’s self (Dutton 1999)

My thoughts: as shown in aggressive BPD outbursts? Male perpetrators make significant coding errors, hypervigilant to any hostile cue,

perceive any cue as motivated (McClosky et al, 1995) My thoughts: perceived motivation shown in BPD as revenge/jealousy? Attributing neg.

emotions to Ekman’s neutral faces? Abuse creates Beck’s faulty cognitions (“The world is dangerous etc.) as discussed

earlier

Environmental/Societal Influences

Learning theories- BPD’s multidimensional nature makes hard to determine familial

aggregation – but estimated risk of BPD in first degree relatives 11% (Nig and Goldsmith, 1994)

Other related personality disorders – skizotypal – often found amongst parents of BPD patients (Stone et al, 1981)

BPD five time more common among 1st degree relatives (http://www.mhsanctuary.com/borderline/dsmiv.htm)

Result: BPD child models after parent – does not learn how to accurately label feelings, is given no model of acceptable affective modulations/responses or behaviors

Negative feedback/reinforcement loop

Treatment

• Psychopharmacological:– SSRI’s may control:

• Affective instability• Aggressive Impulsiveness• Dysphoria related to abandonment cognitions

– Some antipsychotic medications (e.g. lithium) may control:• Stress induced paranoid ideations• Anxiety• Severe dissociative symptoms

Treatment

• Dialectical Behavior Therapy (Marsha Linehan)

– Theory: bio-social – emotionally vulnerable individual in invalidating environment

– Key dialectic – validation (acceptance) and problem solving (change)– Skills developed:

• Core mindfulness• Interpersonal effectiveness skills• Emotion Modulation• Distress Tolerance

• Empirical Results: reduction suicidal/parasuicidal behavior, lower therapeutic attrition rate, less inpatient psychiatric hospitalizations (Linehan et al, 1991)

Added Conjectures

Role of increased stimuli due to modernity/technology– Fredric Jameson’s “hyperspace” as designating a need for new cognitive

mapping, environment evolving faster than human perception

• Changing social mores – allowing for more fluid self, the continuum idea

• Break down of extended family units coupled with modern concept of the individual

In condizioni di stress, i pazienti borderline possono andare incontro a brevi periodi di scompensi psicotici , descritti dal DSM IV come psicosi reattive brevi. Si tratta di reazioni psicotiche acute della durata di ore-giorni secondarie a eventi stressanti, in soggetti dalla personalità fragile con:

•alterazioni dello stato di coscienza (sempre presente, a differenza che nella schizofrenia

•disorientamento spazio-temporale•deliri poco organizzati, frammentati

•allucinazioni poco organizzate

La caratteristica essenziale del Disturbo Narcisistico di Personalità è un quadro pervasivo di grandiosità, necessità di ammirazione, e mancanza di empatia.

a. senso grandioso di autostimab. fantasie di illimitati successo, potere, vivacità, bellezza, amore ideale

c. Richiesta di eccessiva ammirazione

d. sentimento di avere diritto a trattamenti specialie. mancanza di sensibilità per i desideri e le necessità degli altri, sfruttamento degli altri cosciente o involontariof. invidia degli altri, o fantasia che gli altri siano invidiosi di lorog. atteggiamento snob, sdegnoso o condiscendente

Cluster B: Disturbo di personalità NARCISISTICO

Un quadro pervasivo di inosservanza e di violazione dei diritti degli altri:1) incapacità di conformarsi alle norme sociali per ciò che concerne il comportamento legale, come indicato dal ripetersi di condotte suscettibili di arresto2) disonestà, come indicato dal mentire, usare falsi nomi, o truffare gli altri ripetutamente, per profitto o per piacere personale3) impulsività o incapacità di pianificare4) irritabilità e aggressività, come indicato da scontri o assalti fisici ripetuti5) inosservanza spericolata della sicurezza propria e degli altri6) irresponsabilità abituale, come indicato dalla ripetuta incapacità di sostenere una attività lavorativa continuativa, o di far fronte ad obblighi finanziari7) mancanza di rimorso, come indicato dall’essere indifferenti o dal razionalizzare dopo avere danneggiato, maltrattato o derubato un altroe

Cluster B: Disturbo di personalità ANTISOCIALE

Cluster C: DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVO DI PERSONALITA’

1)     Tratti di personalità rigidi e poco adattativi con scarse capacità di modulare le proprie reazioni alle modificazioni dell’ambiente.2)     Attenzione per dettagli e regole, perfezionismo (a scapito del raggiungimento del risultato in scuola e lavoro: perdita di tempo per stare dietro all’ordine).3)     Eccessiva dedizione per il lavoro, tendenza a considerare come perdita di tempo svago, amici e famiglia.4)     Rigidità morale e scrupolosità, coscenziosità e avarizia sia nell’usare denaro sia nel gettare via gli oggetti inutili.5)     Incapacità di delegare agli altri il proprio compito perché solo lui è in grado di farlo bene.

Un quadro pervasivo di inibizione sociale, sentimenti di inadeguatezza, e ipersensibilità al giudizio negativo, che compare entro la prima età adulta, ed è presente in una varietà di contesti, come indicato da quattro (o più) dei seguenti elementi:

1)evita attività lavorative che implicano un significativo contatto interpersonale, poiché teme di essere criticato, disapprovato, o rifiutato2)è riluttante nell’entrare in relazione con persone, a meno che non sia certo di piacere3)è inibito nelle relazioni intime per il timore di essere umiliato o ridicolizzato4)si preoccupa di essere criticato o rifiutato in situazioni sociali5)è inibito in situazioni interpersonali nuove per sentimenti di inadeguatezza6)si vede come socialmente inetto, personalmente non attraente, o inferiore agli altri7)è insolitamente riluttante ad assumere rischi personali o ad ingaggiarsi in qualsiasi nuova attività, poiché questo può rivelarsi imbarazzante.

Cluster C: Disturbo di Personalità Evitante