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Capitolo 331 Trapianto di intestino nei bambini con insufficienza intestinale ! 1391

330.12 Malassorbimento nella gastroenterite eosinofilaErnest G. Seidman e David Branski

La diagnosi di gastroenterite eosinofila si basa sulla presenza di sintomi gastrointestinali, infiltrati eosinofili del tratto GI e sull’as-senza di una causa dimostrabile dell’eosinofilia come un’infezione parassitaria (in genere da Enterobius vermicularis nei bambini) o una specifica risposta allergica. L’eosinofilia periferica è variabile e non viene uniformemente considerata un criterio per la diagnosi. La maggior parte (50-70%) dei pazienti ha altri disturbi allergici all’anamnesi, mentre altri possono avere malattie associate al tessuto connettivo. All’incirca il 10% dei pazienti ha un familiare stretto che è colpito dalla stessa malattia, il che suggerisce che i disturbi eosinofili del tratto GI derivino da una predisposizione genetica, da fattori ambientali comuni o, più probabilmente, da una combinazione di tali elementi. Come fattore eziologico è stata ipotizzata l’ipersensibilità a specifici allergeni alimentari. I sintomi dipendono dalla gravità e dalla localizzazione dell’infiam-mazione eosinofila. Possono essere coinvolti qualsiasi regione e strato (mucosa, sottomucosa e sierosa) dell’intestino, da soli o in combinazione.

Per il testo completo del capitolo, consultare il sito internet www.expertconsult.com.

330.13 Malassorbimento nella malattia infiammatoria cronica intestinaleErnest G. Seidman e David Branski

La malattia di Crohn e la rettocolite ulcerosa costituiscono le due forme di MICI immunomediate croniche che colpiscono comu-nemente i pazienti in età pediatrica (Cap. 328). Poiché l’intestino tenue è colpito nella maggior parte dei pazienti pediatrici con malattia di Crohn, il malassorbimento dei nutrienti è un problema molto maggiore che nella rettocolite ulcerosa. Al momento della diagnosi si osserva un significativo calo ponderale anche nell’85% dei pazienti pediatrici con malattia di Crohn e in circa il 65% di quelli con rettocolite ulcerosa, a causa dell’apporto inadeguato di energia e micronutrienti, oltre che della diarrea e del malas-sorbimento. Di conseguenza, il mancato accrescimento dovuto a sottonutrizione cronica è molto più comune nella malattia di Crohn che nella rettocolite ulcerosa, e colpisce fino al 40% dei casi.


Capitolo 331Trapianto di intestino nei bambini con insufficienza intestinaleJorge D. Reyes

L’introduzione del tacrolimus e lo sviluppo di tecniche di espianto addominale multiorgano hanno consentito il perfezionamento di vari tipi di graft intestinali in grado di contenere altri organi intraddominali come fegato, pancreas e stomaco; tali adattamenti si sono rivelati fondamentali per la realizzazione di questo tipo di trapianto, a causa dell’ampia varietà di patologie che possono rendere necessaria la sostituzione dell’intestino. Inoltre, precedenti esperienze di utilizzo contemporaneo di fegato e di altri organi (ad es. rene) hanno dimostrato che il fegato può proteggere l’intestino

dal rigetto. I primi casi di trapianto intestinale eseguiti con successo hanno altresì dimostrato le interazioni (host-versus-graft and graft-versus-host) tra gli immunociti del ricevente e quelli del donatore (trasferiti con l’allotrapianto); tali interazioni, sotto la copertura dell’immunosoppressione, permettono vari gradi di accettazione dell’organo trapiantato e, infine, la minimizzazione della terapia farmacologica.


Capitolo 332Gastroenterite acuta nei bambiniZulfiqar Ahmed Bhutta

Con il termine gastroenterite ci si riferisce a infezioni del tratto gastrointestinale causate da batteri, virus e parassiti (Tabelle 332.1-332.3). Nella maggior parte dei casi si tratta di tossinfezioni alimen-tari. I sintomi più frequenti sono diarrea e vomito; a questi possono associarsi manifestazioni sistemiche come dolore addominale e febbre. Il termine “gastroenterite” include la maggior parte dei casi di diarrea infettiva. L’espressione malattia diarroica è usata con maggiore frequenza per indicare la diarrea infettiva in conte-sti di sanità pubblica. Tuttavia, molti disordini gastrointestinali caratterizzati da vomito e/o diarrea sono di origine non infettiva (Tab. 332.4).

EPIDEMIOLOGIA DELLA DIARREA NELL’INFANZIALe malattie diarroiche rappresentano una delle cause principali di mortalità infantile (18%), con circa 1,5 milioni di morti ogni anno nel mondo; si tratta della seconda più comune causa di morte in età pediatrica a livello mondiale. Secondo le stime dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) e dell’UNICEF, nei Paesi in via di svi-luppo vi sarebbero ogni anno quasi 2,5 miliardi di episodi di diarrea nei bambini sotto i 5 anni di età; oltre l’80% degli episodi avviene in Africa e in Asia meridionale (46 e 38% rispettivamente). Mentre la mortalità è in diminuzione, l’incidenza complessiva della diarrea resta invariata e pari a circa 3,6 episodi per ogni bambino all’anno (Fig. 332.1); si stima che la diarrea sia responsabile del 13% di tutti gli anni persi per disabilità (Childhood Disability-Adjusted Life Years, DALY) nei bambini.

Sebbene le esatte frazioni eziologiche della diarrea nei Paesi in via di sviluppo siano oggetto di continue ricerche, le forme batteriche (di varia origine) appaiono in riduzione. I tassi di ospedalizzazione e di mortalità causati dalle infezioni di Shigella, in particolare da S. dysenteriae di tipo 1, la forma più severa di shigellosi, sono in diminuzione; i dati più recenti indicano circa 160.000 decessi al-l’anno. L’Escherichia coli enterotossico (ETEC) appare responsabile di 300.000-500.000 decessi all’anno tra i bambini di età <5 anni. Le infezioni da rotavirus (la più comune causa identificabile di gastroenterite virale nei bambini) è sono responsabili di 527.000 decessi all’anno ovvero del 29% di tutti i decessi dovuti a diarrea tra i bambini di età <5 anni. Il 23% circa dei decessi dovuti a rotavirus si è verificato in India; in 6 Paesi (India, Nigeria, Congo, Etiopia, Cina e Pakistan) si è registrato >50% dei decessi dovuti a infezioni da rotavirus.

La riduzione della mortalità da malattia diarroica, cui peraltro si è associata una significativa diminuzione dell’incidenza, è da imputarsi alla vaccinazione preventiva anti-rotavirus e ai progressi compiuti nel trattamento della diarrea e nell’alimentazione dei lattanti e dei bambini. Tali interventi comprendono la reidratazione orale a domicilio e in ospedale e il miglioramento dell’approccio nutrizionale per il bambino che presenta diarrea.

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teTabella 332.1 TOSSINFEZIONI ALIMENTARI VIRALI

EZIOLOGIA PERIODO DI INCUBAZIONE SEGNI E SINTOMI DURATA DELLA

MALATTIA ALIMENTI ASSOCIATI ESAMI DI LABORATORIO TRATTAMENTO

Bacillus anthracis Da 2 giorni a settimane

Nausea, vomito, malessere, diarrea ematica, dolore addominale acuto

Settimane Carne contaminata, cotta in modo insufficiente

Sangue La penicillina è la prima scelta per l’antrace gastrointestinale acquisito in modo naturale

La ciprofloxacina è la seconda opzioneBacillus cereus

(enterotossina preformata)

1-6 ore Rapido esordio di nausea severa e vomito,

con o senza diarrea

24 ore Riso o carne cotti o fritti, conservati in frigo in modo improprio

Di norma, diagnosi clinicaI laboratori clinici non identificano di routine

questo microrganismoSe indicato, inviare i campioni di feci e dei cibi

a laboratori di riferimento per la coltura e l’identificazione della tossina

Terapia di supporto

Bacillus cereus (tossina diarroica)

10-16 ore Crampi addominali, diarrea acquosa, nausea

24-48 ore Carne, stufati, sugo di carne, crema alla vaniglia

Indagini non necessarie, perché la tossinfezione si autolimita

Considerare l’esecuzione di test diagnostici sugli alimenti e sulle feci in caso di epidemie.

Terapia di supporto

Brucella abortus, B. melitensis e B. suis

7-21 giorni Febbre, brividi, sudorazione, debolezza,cefalea, dolore muscolare e articolare, diarrea, feci ematiche, durante la fase acuta

Settimane Latte vaccino, formaggio di capra da latte non pastorizzato, carni contaminate

Emocoltura e sierologia positive Fase acuta: rifampicina e doxiciclina ogni giorno per !6 settimane

Le infezioni complicate richiedono una terapia combinata con rifampicina, tetraciclina e aminoglicosidico

Campylobacter jejuni

2-5 giorni Diarrea, crampi, febbre e vomito; la diarrea può essere sanguinolenta

2-10 giorni Pollame crudo o poco cotto, latte non pastorizzato, acqua contaminata

Coprocoltura di routine; il Campylobacter per crescere richiede speciali terreni di coltura e un’incubazione a 42 °C

Terapia di supportoNei casi severi, gli antibiotici come l’eritromicina o i

chinolonici possono essere utilizzati precocemente nelle fasi iniziali della diarrea

La sindrome di Guillain-Barré può essere una complicanza

Clostridium botulinum: – bambini e adulti (tossina preformata)

12-72 ore Vomito, diarrea, visione indistinta, diplopia,disfagia e debolezza muscolare progressiva

Variabile (da giorni a mesi).

Possibili com-plicanze sono l’insuf-ficienzare spiratoria e il decesso

Alimenti a basso contenuto acido inscatolati in casa, alimenti confezionati, pesce inscatolato in casa o fermentato, oli alle erbe, patate cotte in fogli di alluminio, crema di formaggio, aglio confezionato, cibi mantenuti a lungo al caldo (ad es. nel forno)

Feci, siero e cibi possono essere esaminati per la ricerca della tossina

Le feci e gli alimenti possono inoltre essere sottoposti a coltura per la ricerca del microrganismo

Questi test possono essere eseguiti nei laboratori dei Dipartimenti di sanità e dei CDC

Terapia di supportoL’antitossina botulinica è utile se somministrata

precocemente nel corso della malattia

Clostridium botulinum: lattanti

3-30 giorni Nei lattanti di età <12 mesi, sonnolenza,debolezza, nutrizione ridotta, stipsi, ipotonia,scarso controllo della testa, riduzione dei riflessi di protezione delle via aeree e di suzione

Variabile Miele, verdure e frutta in barattolo confezionate in casa, sciroppo di mais

Feci, siero e cibi possono essere esaminati per la ricerca della tossina

Le feci e gli alimenti possono inoltre essere sottoposti a coltura per la ricerca del microrganismo

Questi test possono essere eseguiti nei laboratori dei Dipartimenti di sanità e dei CDC

Terapia di supportoL’immunoglobulina contro il botulismo non

è indicata per i lattanti

Clostridium perfringens tossina

8-16 ore Diarrea acquosa, nausea, crampi addominali; la febbre è rara

24-48 ore Carne, pollame, salse, alimenti essiccati o precotti, cibi trattati con tempi e/o temperature inadeguati

Le feci possono essere esaminate per la ricerca dell’enterotossina, e la coprocoltura è utile per la ricerca dei microrganismi

Poiché il Clostridium perfringens può essere normalmente presente nelle feci, occorre effettuare colture quantitative

Terapia di supportoGli antibiotici non sono indicati

Escherichia coli enteroemor-ragico (EHEC) incluso E. coli O157:H7 e altre tossine Shiga-like prodotte da E. coli (STEC)

1-8 giorni Diarrea severa, spesso sanguinolenta, dolore addominale e vomito.

Di solito febbricola o assenza di febbre. Più frequente nei bambini di età <4 anni

5-10 giorni Manzo poco cotto (soprattutto hamburger), latte non pastorizzato e succhi di frutta, frutta e verdura cruda (ad es. germogli), insaccati (raramente) e acqua contaminata

Coprocoltura; l’E. coli O157:H7 richiede un terreno di coltura speciale per crescere; se si sospetta E. coli O157:H7, bisogna richiedere un esame specifico. Il test per la tossina Shiga-like può essere effettuato con il kit commerciale; i positivi devono essere inviati ai laboratori di sanità pubblica per la conferma e la sierotipizzazione

Terapia di supporto; attento monitoraggio della funzionalità renale, dell’emoglobina e delle piastrine. L’infezione da E. coli 0157:HT è associata anche alla sindrome emolitico-uremica (HUS), la quale può causare complicanze a lungo termine. Gli studi indicano che l’uso degli antibiotici può promuovere la HUS

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1393E. coli enterotos-

sigeno (ETEC)1-3 giorni Diarrea acquosa, crampi addominali

e talvolta vomito3 a >7 giorni Acqua e alimenti contaminati con feci

umaneCoprocoltura L’ETEC necessita di speciali tecniche

laboratoristiche per l’identificazione. Se si sospetta questo batterio, occorre richiedere test specifici

Terapia di supportoGli antibiotici di rado sono necessari, salvo che

nei casi graviTra quelli raccomandati, TMP-SMX e chinolonici

Listeria monocy-togenes

9-48 ore per i sintomi gastrointe-stinali; 2-6 settimane per la malattia invasiva

Febbre, dolori muscolari, nausea o diarrea.In gravidanza si può avere una lieve

sintomatologia simil-febbrile e l’infezione può portare a parto prematuro o a morte del neonato

Gli anziani e gli immunocompromessi possono presentare batteriemia o meningite

Variabile Formaggi freschi morbidi, latte non adeguatamente pastorizzato, carne pronta, piatti di gastronomia, hot dog

Emocoltura e coltura del liquorEsistono portatori asintomatici;

di conseguenza, la coprocoltura di solito non è utile

Gli anticorpi anti-listerolisina 0 possono essere utili per identificare retrospettivamente l’epidemia

Terapia di supporto e antibiotici; per la malattia invasiva sono indicati ampicillina, penicillina o TMP-SMX per via endovenosa

Alla nascita e durante l’infanzia

I neonati infettati dalla madre sono a rischio di sepsi o meningite

Salmonella spp. 1-3 giorni Diarrea, febbre, dolore addominale, crampi, vomito

S. typhi e paratyphi sono gli agenti causali del tifo, malattia con esordio insidioso caratterizzato da febbre, cefalea, stipsi, malessere, brividi e mialgia; la diarrea non è frequente e il vomito di solito non è severo

4-7 giorni Uova contaminate, pollame, latte non pa-storizzato o succhi di frutta, formaggio, frutta e verdura cruda contaminate (germogli di erba medica, meloni)

Le epidemie da S. typhi sono spesso legate a contaminazione fecale dell’acqua o dei cibi venduti per strada

Colture fecali di routine Terapia di sostegnoTranne che per S. typhi e S. paratyphi, gli antibiotici

non sono utilizzati, a meno che non sia in atto una diffusione extraintestinale o non se ne presenti il rischio

Se indicato, valutare ampicillina, gentamicina, TMP-SMX o i chinoloni

Esiste un vaccino per S. typhiShigella spp. 24-48 ore Crampi addominali, febbre e diarrea

Le feci possono contenere sangue e muco

4-7 giorni Alimenti o acqua contaminati da materia fecale umana

Solitamente diffusione interpersonale, trasmissione oro-fecale

Cibi pronti manipolati da personale infetto, ad es. verdura cruda, insalate, sandwich

Coprocoltura di routine Terapia di supporto. Se il microrganismo è suscettibile, negli Stati Uniti è raccomandato TMP-SMX. L’acido nalidico o altri chinolonici possono essere indicati se il microrganismo è resistente, soprattutto nei Paesi in via di sviluppo

Staphylococcus aureus (enterotossina preformata)

1-6 ore Esordio improvviso di nausea severa e vomito

Crampi addominaliPossono essere presenti diarrea e febbre

24-48 ore Carne non tenuta in frigo o mal conservata, patate e uova, insalate, dolci alla crema

Normalmente è una diagnosi clinicaFeci, vomito e alimenti possono essere

esaminati per la ricerca della tossina e coltivati se necessario

Terapia di supporto

Vibrio cholerae (tossina)

24-72 ore Profusa diarrea acquosa e vomito che può condurre a disidratazione severa e morte nel giro di poche ore

3-7 giorniCausa

disidratazione che mette a rischio la vita

Acqua, pesce, molluschi contaminati, alimenti venduti per strada, ad es. in America Latina o Asia

Coltura delle feciIlV. cholerae per crescere richiede terreni di

coltura speciali. Se si sospetta il V. cholerae occorre richiedere test specifici

Terapia di supporto. Trattamento aggressivo con reidratazione orale o ev. Se il colera è confermato, si raccomandano tetraciclina o doxiciclina per gli adulti, TMP-SMX per i bambini (<8 anni)

Vibrio parahae-molyticus

2-48 ore Diarrea acquosa, crampi addominali, nausea e vomito

2-5 giorni Pesce e molluschi poco cotti o crudi Coprocoltura. Il V. parahaemolyticus per crescere richiede terreni di coltura speciali. Se si sospetta questo batterio occorre richiedere il test specifico

Terapia di supportoNei casi gravi sono raccomandati gli antibiotici:

tetraciclina, doxiciclina, gentamicina e cefotaxima

Vibrio vulnificus 1-7 giorni Vomito, diarrea, dolore addominale, batteriemia e infezioni delle ferite

Più frequente nei pazienti immunocompromessi o in quelli con epatopatia cronica (si presenta con lesioni cutanee bollose)

In questi soggetti può essere fatale

2-8 giorni Molluschi poco cotti o crudi, soprattutto ostriche, altri pesci contaminati e spesso ferite venute a contatto con acqua di mare

Coprocoltura, emocoltura e coltura delle ferite

Il V. vulnificus per crescere richiede terreni di coltura speciali. Se si sospetta il V. vulnificus occorre richiedere il test specifico

Terapia di sostegno e antibiotici; sono raccomandate tetraciclina, doxiciclina e ceftadizima

Yersinia entero-colytica e Y. pseudotu-berculosis

24-48 ore Sintomi simili a quelli dell’appendicite (diarrea e vomito, febbre e dolore addominale); colpisce essenzialmente i bambini più grandi e i giovani adulti

Può esserci rash scarlattiforme o eritema nodoso con Y. pseudotuberculosis

1-3 settimane; di solito si autolimita

Maiale poco cotto, latte non pastorizzato, tofu, acqua contaminata.

L’infezione si verifica nei lattanti quando coloro che li accudiscono hanno manipolato le interiora di maiale

Coprocoltura, emocoltura e coltura del vomitoLa Yersinia per crescere richiede terreni

di coltura speciali. Se si sospetta questo batterio, occorre richiedere il test specifico

La sierologia è disponibile per la ricerca e in laboratori di riferimento

Terapia di sostegnoIn caso di setticemia o malattia invasiva, terapia

antibiotica con gentamicina o cefotaxima (sono efficaci anche doxiciclina e ciprofloxacina)

CDC, Centers for Disease Control and Prevention; TMP-SMX, trimetoprim-sulfametoxazolo.Da Centers for Disease Control and Prevention: Diagnosis and management of foodborne illnesses, MMWR 53:7–9, 2004. Formulazioni e dosi indicate sono quelle autorizzate e in uso negli Stati Uniti.

1394 ! Parte XVIII Apparato digerente

Tabella 332.2 TOSSINFEZIONI ALIMENTARI VIRALI

EZIOLOGIAPERIODO

DI INCUBAZIONE

SEGNI E SINTOMIDURATA DELLA

MALATTIAALIMENTI ASSOCIATI ESAMI DI LABORATORIO TRATTAMENTO

Epatite A In media 28 giorni (15-50 giorni)

Diarrea, urine scure, ittero, sintomi simil-influenzali, ad esempio febbre, cefalea, nausea e dolore addominale

Variabile da 2 settima-ne a 3 mesi

Frutti di mare provenienti da acque contaminate, prodotti crudi, acqua da bere contaminata alla fonte, cibi non cotti e cotti che non sono stati riscaldati dopo contatto con personale infetto

Aumento ALT, bilirubinaPositività di IgM e anticorpi

antiepatite A

Terapia di supportoPrevenzione con

vaccinazione

Calicivirus (tra cui norovirus e sapovirus)

12-48 ore Nausea, vomito, crampi addominali, diarrea, febbre, mialgia, talora cefalea

La diarrea è più frequente negli adulti, mentre il vomito prevale tra i bambini

È possibile una secrezione asintomatica, prolungata

12-60 ore Frutti di mare, cibi contaminati da materia fecale, cibi pronti toccati da personale infetto (insalate, sandwich, ghiaccio, biscotti, frutta)

RT-PCR e ME di routine su campione di feci fresche non conservate

Diagnosi clinica, coltura batterica negativa

Le feci sono negative per leucociti

Terapia di supporto come reidratazione

Misure di igiene

Rotavirus (gruppi A-C)

1-3 giorni Vomito, diarrea acquosa, febbricola

Può esserci temporanea intolleranza al lattosio

Lattanti, bambini, anziani e soggetti immunocompromessi sono particolarmente vulnerabili

4-8 giorni Cibi contaminati da materia fecale

Cibi pronti toccati da personale infetto (insalate, frutta)

Identificazione del virus nelle feci mediante immunoassay

Terapia di supportoLa diarrea severa

può rendere necessaria la reintegrazione di liquidi ed elettroliti

Altri agenti virali (astrovirus, adenovirus, parvovirus)

10-70 ore Nausea, vomito, diarrea, malessere, dolore addominale, cefalea, febbre

2-9 giorni Cibi contaminati da materia fecale

Cibi pronti toccati da personale infetto (insalate, frutta)

Alcuni frutti di mare

Identificazione del virus nei campioni di feci emesse in fase acuta

Analisi sierologicaIn commercio sono

disponibili kit ELISA per adenovirus e astrovirus

Terapia di supporto, solitamente la tossinfezione è lieve e si autolimita.

Misure di igiene

ALT, alanina aminotransferasi; ELISA, saggio di immunoassorbimento enzimatico; IgM, immunoglobulina M; ME, microscopia elettronica; RT-PCR, reazione a catena della polimerasi-transcrittasi inversa.Da Centers for Disease Control and Prevention: Diagnosis and management of foodborne illnesses, MMWR 53:9, 2004.

Figura 332.1 Andamento globale dell’incidenza della diarrea.

Capitolo 332 Gastroenterite acuta nei bambini ! 1395

Tabella 332.3 TOSSINFEZIONI ALIMENTARI DA PARASSITI

EZIOLOGIA PERIODO DI INCUBAZIONE SEGNI E SINTOMI

DURATA DELLA


Angiostrongylus cantonensis

da 1 settimana a !1 mese

Cefalea severa, nausea, vomito, rigidità nucale, parestesia, iperestesia, convulsioni e altre anomalie neurologiche

Da diverse settimane a diversi mesi

Ospite intermedio crudo o poco cotto (ad es. lumache), ospite paratenico (trasporto) infetto (ad es. granchi, gamberetti di acqua dolce), prodotti freschi contaminati con ospite intermedio o di trasporto

Esame del liquor per ipertensione endocranica e aumento delle proteine, dei leucociti e degli eosinofili; test sierologici che usano il metodo ELISA per la ricerca di anticorpi contro l’Angiostrongylus cantonensis

Terapia di supporto. Punture lombari ripetute e corticosteroidi per i pazienti più gravi

Cryptosporidium 2-10 giorni Diarrea (solitamente acquosa), dolori gastrici crampiformi, disturbi gastrici, febbricola

Remissioni e ricadute per settimane/mesi

Cibi non cotti o contaminati dopo la cottura in seguito a manipolazione da soggetto infetto; acqua da bere

Richiedere esami specifici delle feci per il Cryptosporidium

Può essere necessario esaminare l’acqua e gli alimenti

Terapia di supporto, la tossinfezione si autolimita

Se grave, considerare paromomicina per 7 giorni

Per i bambini di età compresa tra 1 e 11 anni, considerare nitazoxanide per 3 giorni

Cyclospora cayetanensis

1-14 giorni, solitamente almeno !1 settimana

Diarrea (solitamente acquosa), riduzione dell’appetito, calo ponderale notevole, dolori gastrici crampiformi, nausea, vomito, astenia

Remissioni e ricadute per settimane/mesi

Diversi tipi di prodotti freschi (bacche importate, lattuga)

Esami delle feci specifici per Cyclospora

Può essere necessario esaminare l’acqua e gli alimenti

TMP-SMX per 7 giorni

Entamoeba histolytica

da 2-3 giorni a 1-4 settimane

Diarrea (spesso sanguinolenta), scariche frequenti dolori addominali lievi

Può essere protratta (da diverse settimane a diversi mesi)


L’esame delle feci per la ricerca di cisti e parassiti necessita di almeno 3 campioni

Sierologia per l’infezione a lungo termine

Metronidazolo e agenti luminali (iodochinolo, paromomicina)

Giardia lamblia 1-2 settimane Diarrea, crampi a livello gastrico, flatulenza, calo ponderale

Da giorni a settimane


L’esame delle feci per la ricerca di uova e parassiti necessita di almeno 3 campioni

Metronidazolo

Toxoplasma gondii

5-23 giorni Generalmente asintomatico, il 20% può sviluppare linfoadenopatia cervicale e sintomatologia simil-influenzale

Nei soggetti immunocom-promessi, spesso si hanno alterazioni a carico del sistema nervoso centrale (SNC), miocardite e polmonite

Mesi Ingestione accidentale di sostanze contaminate (frutta e verdura presenti su suolo contaminato da feci di gatto), carne cruda o cotta parzialmente (soprattutto di maiale, agnello, cervo)

Isolamento del parassita dal sangue e altri liquidi corporei; osservazione del parassita mediante istologia o microscopia

Il rilevamento del microrganismo è raro; la sierologia può essere un’aggiunta utile, tuttavia gli anticorpi IgM possono persistere per 6-18 mesi e quindi non indicare necessariamente un’infezione recente (occorrono laboratori di riferimento)

PCR dei liquidi corporei

I soggetti asintoma-tici ma infetti non necessitano di alcun trattamento

Le donne gravide pos-sono essere trattate con spiramicina o piri-metamina

In casi specifici, nei soggetti immunocom-promessi può essere usata pirimetamina più sulfadiazina

Pirimetamina più sulfadiazina (con o senza corticosteroidi) per malattia oculare, quando indicato

Per combattere la soppressione del midollo osseo si usa acido folinico con pirimetamina più sulfadiazina

(segue)


EZIOLOGIA PERIODO DI INCUBAZIONE SEGNI E SINTOMI

DURATA DELLA


Toxoplasma gondii (infezione congenita)

Nei neonati alla nascita

Il trattamento della madre può ridurre la gravità e/o l’incidenza dell’infezione congenita

La maggior parte dei neonati infetti ha pochi sintomi alla nascita. In seguito, generalmente sviluppano segni di toxoplasmosi congenita (ritardo mentale, gravi difetti visivi, paralisi cerebrale, convulsioni) se l’infezione non è trattata

Mesi Trasmessa dalla madre (che contrae l’infezione in gravidanza) al bambino

Isolamento del T. gondii dalla placenta, dal cordone ombelicale o dal sangue del neonato; PCR dei globuli bianchi, CSF o liquido amniotico, o sierologia di IgM e IgA, effettuati da un laboratorio di riferimento

Trichinella spiralis

1-2 giorni per i sintomi iniziali; altri iniziano 2-8 settimane dopo l’infezione

Forma acuta: nausea, diarrea, vomito, affaticamento, febbre, disturbi addominali seguiti da dolore muscolare, debolezza, complicanze cardiache e neurologiche occasionali

Mesi Carne contaminata cruda o poco cotta, solitamente maiale o cacciagione (orso o cervo)

Sierologia positiva o dimostrazione delle larve mediante biopsia muscolare. Aumento degli eosinofili

Terapia di supporto più mebendazolo o albendazolo

CSF, liquido cerebrospinale; ELISA, test di immunoassorbimento enzimatico; IgM, immunoglobulina M; PCR, reazione a catena della polimerasi; SNC, sistema nervoso centrale; TMP-SMX, trimetoprim-sulfametoxazolo.Da Centers for Disease Control and Prevention: Diagnosis and management of foodborne illnesses, MMWR 53:9—10, 2004. Formulazioni e dosi indicate sono quelle autorizzate e in uso negli Stati Uniti.

Tabella 332.4 TOSSINFEZIONI ALIMENTARI NON INFETTIVE



Antimonio 5 minuti-8 ore solitamente <1 ora

Vomito, sapore metallico Di solito si autolimita

Contenitori metallici Identificazione del metallo in bevande e alimenti

Terapia di supporto

Arsenico Poche ore Vomito, coliche, diarrea Diversi giorni Alimenti contaminati UrinePuò causare eosinofilia

Lavanda gastrica, BAL (dimercaprolo)

Cadmio 5 minuti-8 ore solitamente <1 ora

Nausea, vomito, mialgia, aumento della salivazione, epigastralgia

Di solito si autolimita

Frutti di mare, ostriche, vongole, aragoste, cereali, arachidi

Identificazione del metallo negli alimenti

Terapia di supporto

Avvelenamento da pesce (tossina ciguatera)

2-6 ore Gastroenterologici: dolore addominale, nausea, vomito e diarrea

Giorni, settimane, mesi

Diversi pesci di scoglio, cernia, snapper rossi (lutianidi), amberjack e barracuda (più frequenti)

Test radioimmunologico per la ricerca della tossina nel pesce o anamnesi dettagliata

Terapia di supporto, mannitolo ev.

I bambini sono più vulnerabili

3 ore Neurologici: parestesie, percezione alterata e opposta di caldo e freddo, dolore, debolezza

2-5 giorni Cardiovascolari: bradicardia, ipotensione, anomalie dell’onda T

Rame 5 minuti-8 ore solitamente <1 ora

Nausea, vomito, vomito blu o verde


Contenitori metallici Identificazione del metallo in bevande e alimenti

Terapia di supporto

Mercurio 1 settimana o più

Riduzione della sensibilità, debolezza arti inferiori, paralisi spastica, alterazioni del visus, cecità, coma

La donna in gravidanza e il feto sono particolarmente vulnerabili

Si può protrarre Pesce esposto a mercurio organico, cereali trattati con fungicidi contenenti mercurio

Analisi sangue, capelli Terapia di supporto

Tossine dei funghi, a breve durata d’azione (museinolo, muscarina, psilocibina, Coprius artemetaris, acido libotenico)

<2 ore Vomito, diarrea, confusione, disturbi del visus, salivazione, diaforesi, allucinazioni, reazione simil-disulfiram

Si autolimita Funghi selvatici (la cottura può non distruggere queste tossine)

Sindrome caratteristica e identificazione dei funghi o dimostrazione della tossina

Terapia di supporto

Tossine dei funghi, a lunga durata d’azione (amanita)

4-8 ore per la diarrea; 24-48 ore per l’insufficienza epatica

Diarrea, crampi addominali, insufficienza epatica e renale

Spesso fatale Funghi Sindrome caratteristica e identificazione dei funghi e/o dimostrazione della tossina

Terapia di supporto, può essere mortale, supporto delle funzioni vitali se necessario

Tabella 332.3 TOSSINFEZIONI ALIMENTARI DA PARASSITI – seguito

(segue)




Avvelenamento da nitriti

1-2 ore Nausea, vomito, cianosi, cefalea, vertigini, debolezza, perdita di coscienza, sangue di colore marrone-cioccolato


Carni conservate, qualsiasi cibo contaminato, spinaci esposti a nitrifi cazione eccessiva

Analisi dei cibi e del sangue

Terapia di supporto, blu di metilene

Pesticidi (organofosforici o carbamati)

Da pochi minuti a poche ore

Nausea, vomito, crampi addominali, diarrea, cefalea, irrequietezza, visione indistinta, spasmi muscolari, convulsioni, salivazione, miosi


Qualsiasi alimento contaminato

Analisi dei cibi e del sangue

Atropina; 2-PAM (pralidoxima) è usata quando l’atropina non è in grado di con-trollare i sintomi ed è raramente necessaria nell’avvelenamento da carbammati

Pesce palla (tetrodotossina)

<30 minuti Parestesie, vomito, diarrea, dolore addominale, paralisi ascendente, insufficienza respiratoria

Solitamente morte nel giro di 4-6 ore

Pesce palla Riscontro della tetrodotossina nel pesce

Potenzialmente fatale, il paziente può necessitare di supporto respiratorio

Scombroidi (istamina) 1 minuto-3 ore Flushing, rash, sensazione di bruciore sulla cute, nel cavo orale e in gola, vertigini, orticaria, parestesie

3-6 ore Pesce: tonno pinna blu, tonno fresco e in scatola, marlin, maccarello, escolar e mahi mahi

Dimostrazione dell’istamina negli alimenti o diagnosi clinica

Terapia di supporto, antistaminici

Tossine dei molluschi (diarroica, neurotossica, amnesica)

Diarrea da molluschi: da 30 minuti a 2 ore

Nausea, vomito, diarrea, dolore addominale, accompagnato da brividi, cefalea e febbre

Da ore a 2-3 giorni

Diversi frutti di mare, soprattutto cozze, ostriche, cappesante e frutti di mare provenienti dalla costa della Florida e dal Golfo del Messico

Riscontro della tossina nei frutti di mare; cromatografia liquida ad alta pressione

Terapia di supporto, generalmente si autolimita

Neurotossicità da intos-sicazione da molluschi: da pochi minuti a qualche ora

Formicolio, perdita di sensibilità di labbra, lingua e gola, dolori muscolari, vertigini, percezione invertita di caldo e freddo, diarrea e vomito

Amnesia da intos-sicazione da molluschi: 24-48 ore

Vomito, diarrea, dolore addomi-nale e alterazioni neurologiche come confusione, perdita della memoria, disorientamento, convulsioni, coma

Gli anziani sono particolarmente sensibili a questo tipo di intossicazione

Tossine dei molluschi (intossicazione paralitica da molluschi)

30 minuti-3 ore Diarrea, nausea, vomito che conduce a parestesie di bocca e labbra, debolezza, disfasia, disfonia, paralisi respiratoria

Giorni Cappesante, cozze, vongole, cockles (“cardi”)

Riscontro della tossina negli alimenti e nell’acqua in cui era il pesce; cromatografia liquida ad alta pressione

Potenzialmente fatale, il paziente può necessitare di supporto respiratorio

Floruro di sodio Da pochi minuti a 2 ore

Sapore salato o simile a sapone, insensibilità della bocca, vomito, diarrea, pupille dilatate, spasmi, pallore, shock, collasso


Cibi disidratati (ad es. latte in polvere, farina, lievito, preparati per dolci) contaminati con insetticidi e veleni per roditori contenenti fluoruro di sodio

Esame del vomito o lavaggi gastrici

Analisi degli alimenti

Terapia di supporto

Tallio Poche ore Nausea, vomito, diarrea, parestesie dolorose, polineuropatia motoria, caduta dei capelli

Diversi giorni Alimenti contaminati Urine, capelli Terapia di supporto

Stagno 5 minuti-8 ore solitamente <1 ora

Nausea, vomito, diarrea Di solito si autolimita

Contenitori metallici Analisi degli alimenti Terapia di supporto

Vomito tossina Da pochi minuti a 3 ore

Nausea, cefalea, dolore addominale, vomito


Cereali come frumento, mais, orzo

Analisi degli alimenti Terapia di supporto

Zinco Poche ore Crampi a livello gastrico, nausea, vomito, diarrea, mialgie


Contenitori metallici Analisi degli alimenti, sangue, feci, saliva, urine

Terapia di supporto

Da Centers for Disease Control and Prevention: Diagnosis and management of foodborne illnesses, MMWR 53:11–12, 2004.

Tabella 332.4 TOSSINFEZIONI ALIMENTARI NON INFETTIVE – seguito


La persistenza di elevati tassi di incidenza di diarrea tra i bam-bini piccoli, nonostante gli sforzi fatti per prevenirla, rappresenta un problema di grande interesse e preoccupazione. Esistono poche informazioni sugli effetti a lungo termine della malattia diarroica, in particolare sulla diarrea persistente o prolungata e sulla malnu-trizione che ne deriva. Nei bambini piccoli la diarrea può avere conseguenze rilevanti sullo sviluppo psicomotorio e cognitivo. Episodi ripetuti e precoci di diarrea in periodi critici per lo svi-luppo, soprattutto se associati a malnutrizione, co-infezioni ed anemia, possono avere effetti a lungo termine sull’accrescimento sulla funzioni fisiche e cognitive.

EZIOLOGIA DELLA DIARREALa gastroenterite è causata da infezioni acquisite per via oro-fecale o secondarie all’ingestione di alimenti o acqua contaminati; per tale ragione è spesso associata a povertà, condizioni igieniche scadenti e bassi indici di sviluppo. Gli enteropatogeni infettivi già a bassa carica (Shigella, Escherichia coli enteroemorragico, Campylobacter jejuni, E. coli, norovirus, rotavirus, Giardia lam-blia, Cryptosporidium parvum, Entamoeba histolytica) vengono trasmessi per contatto interpersonale, mentre altri, come l’agente causale del colera, sono solitamente trasmessi mediante alimenti o acqua contaminati (si vedano Tabelle 332.1-332.3).

Negli Stati Uniti, i rotavirus e i norovirus (piccoli microrganismi rotondi come il virus Norwalk-like e i calicivirus) rappresentano le cause più comuni di gastroenterite di origine virale, seguiti da sapovirus, adenovirus enterici e astrovirus (si veda Tab. 332.2). Negli Stati Uniti, le epidemie di diarrea batterica da intossicazione alimentare in genere sono causate da Salmonella, E. coli, Clo-stridium botulinum, Clostridium perfringens e Staphylococcus aureus seguiti molto meno frequentemente da Campylobacter, Shigella, Cryptosporidium, Yersinia, Listeria, Vibrio e Cyclo-spora. Nei Paesi in via di sviluppo, i patogeni più frequentemente coinvolti nello sviluppo della diarrea sono Salmonella, Shigella e, soprattutto, diversi E. coli (si veda Tab. 332.1). Il Clostridium difficile (mediante la produzione di tossine) è responsabile di una forma di diarrea associata a terapia antibiotica e di colite pseudomembranosa; tuttavia, la maggior parte dei casi di diarrea secondaria ad antibioticoterapia nei bambini non è imputabile a questo microrganismo. Nell’adulto, la colite emorragica associata agli antibiotici e non dovuta a C. difficile è imputabile a citotos-

sine prodotte dalla Klebsiella oxytoca. Gli episodi trasmessi con l’acqua sono spesso dovuti a Cryptosporidium (più frequente), C. jejuni, norovirus, specie della Shigella, Giardia, E. coli O157:H7, Plesiomonas shigelloides o specie del Vibrio.

Nei Paesi industrializzati, gli episodi di diarrea infettiva possono svilupparsi in seguito o per esposizione ai patogeni in condizioni di stretto contatto interpersonale (ad es. negli asili). Nelle aree in via di sviluppo, i bambini possono contrarre infezioni a opera di differenti tipi di batteri e parassiti. Sia nei Paesi in via di sviluppo sia nei Paesi sviluppati i bambini, tra il primo e il quinto anno di vita, possono acquisire infezioni da rotavirus e altri virus entero-patogeni, G. lamblia e C. parvum.

PATOGENESI DELLA DIARREA INFETTIVALa patogenesi e la gravità della malattia batterica dipendono dai microrganismi responsabili (S. aureus, Bacillus cereus): se hanno tossine preformate, se producono tossine secretorie (colera, E. coli, Salmonella, Shigella) o citotossiche (Shigella, S. aureus, Vibrio parahemolyticus, C. difficile, E. coli, C. jejuni) o se si moltiplicano negli alimenti. Gli enteropatogeni possono scatenare una risposta di tipo tanto infiammatorio quanto non infiammatorio a livello della mucosa intestinale (Tab. 332.5).

Gli enteropatogeni provocano una diarrea non infiammatoria mediante produzione di enterotossine (batteri), distruzione dei villi (virus), adesione alla superfice intestinale (parassiti, batteri), traslocazione attraverso la parete intestinale (batteri). Le forme infiammatorie sono in genere dovute a batteri che invadono diret-tamente l’intestino o che producono citotossine che determinano passaggio di liquidi, proteine e cellule (eritrociti, leucociti) nel lume intestinale. Alcuni enteropatogeni agiscono attraverso più meccani-smi d’azione. Alcuni virus, come i rotavirus, hanno come target l’estremità dei microvilli e possono entrare nell’enterocita mediante invasione diretta o mediante endocitosi calcio-dipendente. Si viene così a determinare accorciamento dei villi e perdita della superficie di assorbimento legata all’appiattimento e alla distruzione dei microvilli (Fig. 332.2).

La maggior parte dei batteri patogeni produce enterotossine; la proteina NSP4 dei rotavirus agisce come un’enterotossina virale. Le enterotossine batteriche possono attivare selettivamente all’interno degli enterociti segnali di trasduzione intracellulare e influire sui riarrangiamenti del citoscheletro, con conseguente alterazione del

Tabella 332.5 CONFRONTO FRA I TRE TIPI DI INFEZIONE ENTERICA

PARAMETROTIPO DI INFEZIONE

I II III

Meccanismo Non infiammatoria (enterotossina o aderenza/invasione superficiale) Infiammatoria (invasione, citotossine) PenetranteSede Intestinuo tenue prossimale Colon Intestino tenue distalePatologia Diarrea acquosa Dissenteria Febbre entericaEsame delle feci Assenza di leucociti fecali

Lactoferrina lieve o assente!Leucociti polimorfonucleati fecali!! Lactoferrina

Leucociti mononucleati fecali

Esempi Vibrio choleraeEscherichia coli (ETEC, LT, ST)Clostridium perfringensBacillus cereusStaphylococcus aureusAnche†:Giardia lambliaRotavirusvirus di tipo NorwalkCryptosporidium parvumE. coli (EPEC, EAEC)MicrosporidiaCyclospora cayetanensis

ShigellaE. coli (EIEC, EHEC)Salmonella enteridisVibrio parahaemolyticusClostridium difficileCampylobacter jejuniEntamoeba histolytica*

Salmonella typhiYersinia enterocolitica? Campylobacter fetus

EAEC, E. coli enteroaggregativo; EHEC, E. coli enteroemorragico; EIEC, E. coli enteroinvasivo; EPEC, E. coli enteropatogenico; ETEC, E. coli enterotossigeno; LT, termolabile; ST, termostabile.*Sebbene la dissenteria amebica comprenda un’infiammazione tissutale, i leucociti sono tipicamente picnotici o assenti, perché distrutti dalle amebe virulente.†Sebbene non siano tipicamente enterotossici, questi patogeni alterano la fisiologia intestinale tramite aderenze, ingresso nella cellula, induzione di citochine, tossine che inibiscono la funzione cellulare.Da Mandel GL, Bennett JE, Dolin R, editors Principles and practices of infectious diseases, ed 7, Philadelphia, 2010, Churchill Livingstone.


flusso di acqua ed elettroliti attraverso gli enterociti. Nella diarrea tossigenica, le enterotossine prodotte dal Vibrio cholerae e l’au-mento dei livelli mucosi di cAMP inibiscono l’assorbimento elet-troneutro di NaCl, ma non hanno alcun effetto sull’assorbimento di Na+ stimolato dal glucosio. Nella diarrea di tipo infiammatorio (ad es. Shigella spp. o Salmonella spp.) vi è un danno istologico esteso che provoca l’alterazione della morfologia cellulare e la riduzione dell’assorbimento di Na+ stimolato dal glucosio e dell’as-sorbimento elettroneutro di NaCl. Il ruolo di una o più citochine in questa risposta infiammatoria è fondamentale. Nelle cellule secretorie delle cripte, la secrezione di Cl è minima in condizioni normali; viene attivata dall’adenosina monofosfato ciclica (cAMP) nella diarrea infiammatoria e tossigena (Fig. 332.3).

L’ETEC colonizza l’intestino tenue e aderisce agli enterociti mediante le fimbrie (pili) di superficie, inducendo ipersecrezione di fluidi ed elettroliti attraverso una delle sue due tossine: l’enterotos-sina termolabile (LT) o quella termostabile. L’LT, simile dal punto di vista strutturale alla tossina del Vibrio colera, attiva l’adenilato ciclasi determinando un aumento di guanosin monofosfato ciclico (cGMP) intracellulare (Fig. 332.4). Invece, le Shigella spp. danno luogo a gastroenterite attraverso l’invasione superficiale della mucosa del colon, mediante le cellule M localizzate sulle placche di Peyer. Successivamente alla fagocitosi si verifica una serie di eventi (apoptosi dei macrofagi, moltiplicazione e diffusione dei batteri nelle cellule adiacenti, rilascio dei mediatori della flogosi come IL-1 e IL-8, migrazione transepiteliale dei neutrofili nel lume del colon, necrosi dei neutrofili e loro degranulazione) che determina la formazione di un’ulteriore breccia nella barriera dell’epitelio intestinale con distruzione della mucosa (Fig. 332.5).

FATTORI DI RISCHIO DELLA GASTROENTERITEI principali fattori di rischio includono la contaminazione ambientale e una maggiore esposizione agli enteropatogeni. Altri fattori di rischio sono la giovane età, l’immunodeficienza, il morbillo, la malnutrizione e l’allattamento completamente o prevalentemente artificiale. La malnutrizione aumenta il rischio di diarrea e di mortalità associata; il ritardo di crescita da moderato a grave aumenta la probabilità di morte associata a diarrea di 1,6-4,6 volte. Il tasso di decessi da diarrea infettiva varia con la prevalenza dei deficit nutrizionali; è

maggiore nell’Africa subsahariana, nell’Asia meridionale e nella regione delle Ande in America Latina. Il rischio è particolarmente elevato in caso di un deficit di micronutrienti; nei bambini con caren-za di vitamina A il rischio di morire per diarrea, morbillo e malaria aumenta del 20-24%. Il rischio di mortalità per diarrea, polmonite e malaria aumenta del 13-21% in caso di deficit di zinco.

La maggior parte dei casi di diarrea si risolve in una settimana, ma una piccola percentuale persiste >2 settimane. Si definisce diarrea persistente un episodio di diarrea che insorge acutamente ma continua per !14 giorni. Queste forme includono dal 3 al 20% di tutti i casi di diarrea nei bambini di età <5 anni e fino al 50% dei casi di diarrea associata a decesso. Nei Paesi in via di sviluppo molti pazienti in età pediatrica (soprattutto lattanti e bambini piccoli) vanno frequentemente incontro a episodi di diarrea acuta. Nono-stante siano pochi i casi che persistono per più di 14 giorni, episodi frequenti di diarrea possono compromettere lo stato nutrizionale e predisporre allo sviluppo di diarrea persistente, malnutrizione calorico-proteica e infezioni secondarie. Sempre più attenzione viene rivolta agli episodi prolungati di diarrea che durano 7-13 giorni e che sono associati a significativi deficit nutrizionali.

MANIFESTAZIONI CLINICHE DELLA DIARREALa maggior parte delle manifestazioni cliniche associate alla diarrea è correlata al patogeno infettante e alla dose di inoculazione (si vedano Tabelle 332.1-332.3). Manifestazioni aggiuntive dipendono dallo sviluppo di complicanze (come disidratazione e squilibri elettrolitici) e dalla natura dell’agente infettivo (si veda Tab. 332.5). Di solito l’inge-stione di tossine preformate (come quelle dello S. aureus) è associata a rapida insorgenza di nausea e vomito (entro 6 ore) con possibile comparsa di febbre, dolore addominale e diarrea entro 8-72 ore. Diarrea acquosa e dolori addominali dopo 8-16 ore di incubazione sono associate all’enterotossina prodotta da C. perfringens e B. cereus. Crampi addominali e diarrea acquosa dopo un periodo di incubazione di 16-48 ore possono essere dovuti a norovirus, diverse enterotossine batteriche, Cryptosporidium e Cyclospora e possono essere anche una caratteristica delle infezioni da virus H1N1. Diversi microrganismi, come Salmonella, Shigella, C. jejuni, Yersinia entero-colitica, E. coli enteroinvasivo o emorragico (che produce tossine di Shiga) e V. parahaemolyticus, sono responsabili di una diarrea che

Figura 332.3 Meccanismo d’azione della tossina colerica. (Adattata da Thapar M, Sanderson IR: Diarrhoea in children: an interface between developing and developed countries, Lancet 363:641–653, 2004; and Montes M, DuPont HL: Enteritis, enterocolitis and infectious diarrhea syndromes. In Cohen J, Powderly WG, Opal SM, et al, editors: Infections diseases, ed 2, London, 2004, Mosby, pp 31–52.)

Figura 332.2 Patogenesi dell’infezione e della diarrea da rotavirus. PLC, fosfolipasi; RE, reticolo endoplasmatico; SNE, sistema nervoso enterico; TJ, giunzioni serrate. (Adattata da Ramig RF: Pathogenesis of intestinal and systemic rotavirus infection, J Virol 78:10213–10220, 2004.)


Figura 332.4 Movimento di Na+ e Cl" nell’intestino tenue. A. Movimento in soggetti normali. Na+ viene assorbito attraverso due diversi meccanismi nelle cellule di assorbimento dei villi: l’assorbimento stimolato da glucosio e l’assorbimento elettroneutro (che rappresenta l’accoppiamento degli scambi di Na+/H+ e Cl"/HCO3

"). B. Movimento durante un episodio di diarrea causato da una tossina e da infiammazione. (Da Petri WA, Miller M, Binder HJ, et al: Enteric infections, diarrhea and their impact on function and development, J Clin Invest 118: 1277–1290, 2008.)

Figura 332.5 Patogenesi dell’infezione e della diarrea da Shigella. IL-8, interleuchina-8. (Adattata da Opal SM, Keusch GT: Host responses to infection. In Cohen J, Powderly WG, Opal SM, et al, editors: Infections diseases, ed 2, London, 2004, Mosby, pp 31–52.)


può contenere sangue e leucociti fecali e che può associarsi a crampi addominali, tenesmo e febbre; queste caratteristiche sono indice di dissenteria e febbre di origine batterica (Tab. 332.6). Diarrea ematica e crampi addominali dopo 72-120 ore di incubazione sono indicativi di Shigella o produzione di tossina Shiga-like da parte di E. coli, come E. coli O157:H7. I microrganismi che causano dissenteria o diarrea emorragica possono essere responsabili anche di diarrea acquosa isolata senza febbre o che precede un decorso più complesso culminante nella dissenteria.

Sebbene nei bambini molti sintomi di gastroenterite acuta siano aspecifici, alcune caratteristiche cliniche possono essere d’aiuto per distinguere le principali forme di diarrea e, quindi, per consentire una tempestiva scelta della terapia antibiotica e dietetica (si vedano Tabelle 337.1-337.3). C’è una sovrapposizione notevole nella sinto-matologia. Se il valore predittivo positivo delle caratteristiche della diarrea è scarso, la predittività negativa dei microrganismi patogeni è molto migliore in assenza di segni di dissenteria. Quando possibile, se risulta facile e se le risorse lo consentono, l’eziologia deve essere verificata mediante le opportune indagini di laboratorio.

COMPLICANZELa maggior parte delle complicanze associate alla gastroenterite è correlata al ritardo nella diagnosi e nella terapia. Se non vengono sottoposti a una reidratazione precoce e corretta, molti bambini con diarrea acuta sviluppano disidratazione e complicanze associate (Cap. 54), talvolta tali di mettere a rischio di vita i lattanti e i bambi-ni piccoli. Una terapia inappropriata può prolungare gli episodi di diarrea con conseguente malnutrizione e complicanze come infezioni secondarie e deficit di micronutrienti (ferro, zinco). Nei Paesi in via di sviluppo e nelle popolazioni affette da HIV, la batteriemia è una complicanza ben riconosciuta nei bambini malnutriti con diarrea.

Patogeni specifici sono associati a manifestazioni extraintesti-nali e complicanze; queste non sono patognomoniche di infezione né sono sempre in stretta associazione temporale con l’episodio diarroico (Tab. 332.7).

DIAGNOSILa diagnosi di gastroenterite è basata su sintomi clinici, su una tempestiva valutazione della sua gravità e, se necessario, sull’ese-cuzione di appropriate indagini di laboratorio.

Valutazione clinica della diarreaLe manifestazioni più frequenti dell’infezione del tratto gastrointe-stinale nel bambino sono rappresentate da diarrea, crampi addomi-nali e vomito. Le manifestazioni sistemiche sono varie e dipendono dall’eziologia della gastroenterite. La valutazione del bambino con diarrea acuta include:

rapida ristabilizzazione e reidratazione con liquidi per via orale o, se necessario, per via endovenosa (Tabelle 332.8 e 332.9).

-zioni sull’esposizione a contatti che hanno sintomi simili, l’inge-stione di acqua o alimenti contaminati, frequenza di asili, viaggi recenti in aree dove la diarrea è endemica, uso di antibiotici.

clinico per iniziare una pronta antibioticoterapia, se indicata. Nausea e vomito, pur essendo sintomi aspecifici, sono indicativi di infezione del tratto intestinale superiore. La febbre, frequente nella diarrea infiammatoria, indica la presenza di un proces-so infiammatorio, ma si ha anche nella disidratazione o nelle co-infezioni (ad es. infezione delle vie urinarie, otite media). Il dolore addominale severo e il tenesmo sono indicativi del coinvolgimento di colon e retto. Sintomi come nausea e vomito, assenza di febbre o febbricola, dolore periombelicale da lieve a moderato e diarrea acquosa sono indicativi di coinvolgimento del tenue e riducono la probabilità di un’infezione batterica grave.

L’approccio clinico alla diagnosi e alla gestione della diarrea nel bambino piccolo è una componente critica del programma di gestione integrata delle malattie dell’infanzia (Integrated Manage-ment of Childhood Illness, IMCI), che deve essere implementato nei Paesi in via di sviluppo con elevato tasso di decessi per diarrea (Fig. 332.6).

Esame delle feciL’esame microscopico delle feci e la coprocoltura possono fornire importanti informazioni sull’eziologia della diarrea. Nel campione fecale si devono ricercare muco, sangue e leucociti.

La presenza di leucociti nelle feci è indicativa di invasione batte-rica della mucosa del colon; sebbene alcuni pazienti con shigellosi abbiano pochi leucociti in una fase precoce dell’infezione, tuttavia alcuni pazienti con shigellosi in fase precoce, con infezioni da E. coli producenti la tossina Shiga-like e da E. histolytica possono presentare pochi leucociti fecali. Nelle aree endemiche, l’esame microscopico delle feci deve includere la ricerca di parassiti, come G. lamblia e E. histolytica.

La coprocoltura va effettuata il più precocemente possibile nei bambini con diarrea ematica in cui l’esame microscopico delle feci indica la presenza di leucociti fecali, se sono in atto epidemie con sospetto di sindrome emolitico-uremica (HUS) e il più precoce-mente possibile in pazienti immunocompromessi con diarrea. Il campione fecale deve essere trasportato e posto rapidamente in coltura; se quest’ultima non è rapidamente disponibile, occorre trasportarla in terreni di crescita specifici. La diagnosi di diarrea batterica è stata migliorata in modo significativo dalle tecniche di

Table 332.6 DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELLA DISSENTERIA ACUTA E DELL’ENTEROCOLITE INFIAMMATORIAPROCESSI INFETTIVI SPECIFICIDissenteria batterica (Shigella dysenteriae, Shigella flexneri, Shigella sonnei,

Shigella boydii, Escherichia coli invasivo)Campylobacter (Campylobacter jejuni )Dissenteria amebica (Entamoeba histolytica)Dissenteria ciliare (Balantidium coli )Dissenteria da bilharziosi (Schistosoma japonicum, Schistosoma mansoni )Altre infezioni parassitarie (Trichinella spiralis )Vibriosi (Vibrio parahaemolyticus)Salmonellosi (Salmonella typhimurium)Febbre tifoide (Salmonella typhi )Febbre enterica (Salmonella choleraesuis, Salmonella paratyphi )Yersiniosi (Yersinia enterocolitica)Dissenteria spirillare (Sprillium spp.)PROCTITEGonococcica (Neisseria gonorrhoeae )Erpetica (herpes simplex virus)Da Clamidia (Chlamydia trachomatis )Sifilitica (Treponema pallidum)ALTRE SINDROMIEnterocolite necrotizzante del neonatoEnterite necroticaEnterocolite pseudomembranosa (Clostridium difficile)TiflitePROCESSI INFIAMMATORI CRONICIE. coli enteropatogeno e enteroaggregativoTubercolosi gastrointestinaleMicosi gastrointestinaleEnterite parassitariaSINDROMI SENZA CAUSA INFETTIVA NOTAColite ulcerosa idiopaticaMalattia di CrohnEnterite da radiazioniColite ischemicaEnterite allergica

Da Mandel GL, Bennett JE, Dolin R, editors: Principles and practices of infectious diseases, ed 7, Philadelphia, 2010, Churchill Livingstone.


diagnostica molecolare come la PCR. Nella maggior parte dei bam-bini con diarrea acquosa non complicata e in precedenza sani, non occorrono indagini di laboratorio, se non per fini epidemiologici.

TRATTAMENTOI principi generali su cui si basa la gestione della gastroenterite acuta nei bambini comprendono la terapia reidratante orale, la nutrizione enterale, la scelta della dieta, la supplementazione con zinco e terapie aggiuntive come quella con probiotici.

Terapia reidratante oraleI bambini, in particolare i lattanti, sono più sensibili alla disidrata-zione degli adulti a causa delle maggiori esigenze basali di liquidi ed elettroliti per chilogrammo di peso e poiché essi dipendono dagli altri per il soddisfacimento dei propri bisogni. Bisogna valutare rapidamente la disidratazione e correggerla entro 4-6 ore in base alla sua gravità e al fabbisogno giornaliero di liquidi del bambino. Una minoranza di bambini, soprattutto quelli che presentano shock o che non tollerano liquidi per via orale, possono necessitare fin dall’inizio di reidratazione; tuttavia, la via orale è quella da preferire per reidra-tare e compensare le perdite in atto (si vedano Tabelle 332.8 e 332.9). I fattori di rischio per una disidratazione severa che può richiedere una reidratazione per via endovenosa includono: età <6 mesi, prema-turità, malattie croniche, febbre >38 °C se il lattante è di età <3 mesi o >39 °C se ha tra 3 e 36 mesi, diarrea ematica, emesi persistente, contrazione della diuresi, occhi infossati e depressione dello stato di coscienza. La soluzione reidratante orale dell’OMS (ORS) a ridotta osmolarità (245 mOsm per litro), contenente 75 mEq di sodio e 75 mmol di glucosio per litro, è più efficace rispetto ad altre soluzioni nel ridurre il volume delle feci senza aumentare il rischio iponatriemia; pertanto, tale soluzione è attualmente il trattamento di elezione in tutto il mondo (Tab. 332.10). Le soluzioni reidratanti orali a base di cereali, utili nei bambini malnutriti, possono essere preparate a casa. I rimedi domestici, tra cui bevande con bicarbonato di sodio, succhi di frutta e tè, non sono adatti né per la reidratazione né per la

Tabella 332.7 MANIFESTAZIONI EXTRAINTESTINALI DELLE INFEZIONI ENTERICHE

MANIFESTAZIONI PATOGENO/I ENTERICI ASSOCIATI ESORDIO E PROGNOSI

Infezioni focali dovute alla diffusione sistemica dei patogeni batterici, tra cui vulvovaginite, infezione delle vie urinarie, endocardite, osteomielite, meningite, polmonite, epatite, peritonite, corioamnionite, infezione dei tessuti molli e tromboflebite settica

Tutti i principali patogeni possono causare infezioni extraintestinali dirette, tra cui Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, Clostridium difficile

Solitamente l’esordio avviene durante l’infezione acuta, ma può manifestarsi successivamente

La prognosi dipende dalla sede dell’infezione

Artrite reattiva Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, Cryptosporidium, Clostridium difficile

Avviene tipicamente 1-3 settimane circa dopo l’infezioneLe recidive post reinfezione possono svilupparsi nel 15-50% dei

pazienti, ma la maggior parte dei bambini si riprende completamente entro 2-6 mesi dopo la comparsa dei primi sintomi

Sindrome di Guillain-Barré Campylobacter Solitamente si verifica qualche settimana dopo l’infezioneLa prognosi è positiva sebbene il 15-20% possa avere sequele a lungo

termineGlomerulonefrite Shigella, Campylobacter, Yersinia Può avere un esordio improvviso (attacco di infiammazione improvviso)

o cronico (presentazione graduale)Nella maggior parte dei casi i reni guariscono con il tempo

Nefropatia da IgA Campylobacter Caratterizzato da episodi ricorrenti di sangue nelle urine, questo disturbo deriva da depositi delle immunoglobuline A a livello glomerulare. La nefropatia da immunoglobuline A può progredire per anni senza sintomi evidenti

Sembra che gli uomini, rispetto alle donne, abbiano una maggiore probabilità di sviluppare questa patologia

Eritema nodoso Yersinia, Campylobacter, Salmonella Sebbene doloroso, è solitamente benigno e si osserva comunemente negli adolescenti

Si risolve in 4-6 settimaneSindrome emolitico-uremica Shigella dysenteriae 1, Escherichia coli

O157:H7, altriEsordio improvviso, insufficienza renale a breve termineIn casi gravi, l’insufficienza richiede diverse sessioni di dialisi per

ripristinare la funzione renale, ma la maggior parte dei bambini si riprende senza danni di salute permanenti

Anemia emolitica Campylobacter, Yersinia Complicanza relativamente rara, può avere un decorso cronico

Da Centers for Disease Control and Prevention: Managing acute gastroenteritis among children, MMWR Recomm Rep 53:1–33, 2004.

Tabella 332.8 SINTOMI ASSOCIATI ALLA DISIDRATAZIONE

SINTOMO

DISIDRATAZIONE MINIMA O ASSENTE

(PERDITA <3% DEL PESO

CORPOREO)

DISIDRATAZIONE DA LIEVE A MODERATA

(PERDITA TRA IL 3 E IL 9%

DEL PESO CORPOREO)

DISIDRATAZIONE SEVERA (PERDITA >9% DEL PESO

CORPOREO)

Stato mentale Buono; vigile Normale, affaticato o irrequieto, irritabile

Apatia, letargia, incoscienza

Sete Beve normalmente; può rifiutare i liquidi

Assetato; con forte bisogno di bere

Beve poco oppure è incapace di bere

Frequenza cardiaca

Normale Da normale ad aumentata

Tachicardia, con bradicardia nei casi più severi

Polso Normale Da normale a ridotto

Debole, esile o impalpabile

Respiro Normale Normale; veloce ProfondoOcchi Normali Lievemente

infossatiProfondamente

infossatiLacrime Presenti Diminuite AssentiLabbra e lingua Umide Secche InariditePliche cutanee Scomparsa

istantaneaScomparsa

in <2 sScomparsa in >2 s

Tempo di riempimento capillare

Normale Prolungato Prolungato; minimo

Estremità Calde Fredde Fredde; chiazzate; cianotiche

Volume urinario (diuresi)

Da normale a ridotto

Ridotto Minimo

Adattata da Duggan C, Santosham M, Glass RI : The management of acute diarrhea in children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy, MMWR Recomm Rep 41 (RR-16):1—20, 1992; and World Health Organization: The treatment of diarrhoea: a manual for physicians and other senior health workers, Geneva, 1995, World Health Organization; Centers for Disease Control and Prevention: Diagnosis and management of foodborne illnesses, MMWR 53:5, 2004.


terapia di mantenimento, a causa della loro elevata osmolalità con ridotta concentrazione di sodio. Nella Figura 332.6 e nella Tabella 332.9 sono illustrati un piano di valutazione clinica e la strategia di trattamento per i pazienti pediatrici con diarrea moderata-severa. Nei lattanti e nei bambini piccoli la reidratazione orale, soprattutto se è presente vomito, va effettuata lentamente. Inizialmente può essere somministrata mediante contagocce, cucchiaino da tè o siringa al fine di fornire piccole quantità di liquidi (5 mL alla volta). Il volume delle somministrazioni può essere incrementato in base alla tolleranza del bambino. La reintegrazione dei fluidi in caso di vomito o diarrea è presentata nella Tabella 332.9. Se necessario, la reidratazione orale

può essere effettuata anche mediante sondino nasogastrico; questa però non è la norma. Le limitazioni alla terapia reidratante orale comprendono lo shock, l’invaginazione ileale, l’intolleranza ai car-boidrati (rara), l’emesi severa ed elevate perdite fecali (>10 mL/kg/ora). L’ondansetron (sotto forma di preparazione ad assorbimento mucoso orale) riduce l’incidenza di emesi, consentendo quindi una reidratazione orale più efficace.

Nutrizione enterale e scelta della dietaIn caso di diarrea il proseguimento della nutrizione enterale favo-risce la guarigione dall’episodio diarroico; la norma è riprendere,

Tabella 332.9 RIEPILOGO DEL TRATTAMENTO BASATO SUL GRADO DI DISIDRATAZIONE

GRADO DI DISIDRATAZIONE TERAPIA REIDRATANTE SOSTITUZIONE DELLE PERDITE NUTRIZIONE

Disidratazione minima o assente

Non applicabile <10 kg di peso corporeo: 60-120 mL di ORS per ogni scarica diarroica o episodio di vomito; >10 kg di peso corporeo: 120-240 mL di ORS per ogni scarica diarroica o episodio di vomito

Continuare l’allattamento al seno o, dopo un’iniziale idratazione, riprende-re una dieta normale appropriata per l’età, in grado di fornire un adeguato intake calorico di mantenimento*

Disidratazione da lieve a moderata

ORS, 50-100 mL/kg di peso corporeo in 3-4 ore Idem Idem

Disidratazione grave

Ringer lattato o soluzione fisiologica ev alla dose di 20 mL/kg finché non migliorano la perfusione e lo stato mentale; successivamente somministrare ORS alla dose di 100 mL/kg in 4 ore o soluzione elettrolitica contenente destrosio al 5% al doppio del mantenimento di fluidi per peso corporeo

Idem; se il paziente non riesce a bere, somministrare liquidi attraverso sondino nasogastrico oppure infondere per via endovenosa destrosio al 5% in soluzione fisiologica contenente 20 mEq/L di potassio cloruro

Idem

ORS, soluzione reidratante orale.*Durante gli episodi diarroici acuti occorre evitare diete troppo severe. L’allattamento al seno deve essere continuato ad libitum anche durante la fase acuta della reidratazione. I neonati troppo deboli per alimentarsi al seno possono ricevere latte materno o formulato attraverso sondino nasogastrico. Le formule contenenti lattosio sono solitamente ben tollerate. Se compaiono segni sostanziali di intolleranza al lattosio, si può ricorrere a formule prive di lattosio. Sono raccomandati: carboidrati complessi, frutta fresca, carne magra, yogurt e verdure. Le bevande gassate o i succhi di frutta in commercio con un’elevata concentrazione di zuccheri semplici devono essere evitate.Da Centers for Disease Control and Prevention: Diagnosis and management of foodborne illnesses, MMWR 53:1–33, 2004.

Figura 332.6 Approccio integrato al bambino malato (IMCI) per il riconoscimento e la gestione della diarrea nei Paesi in via di sviluppo. ORS, soluzione reidratante orale.


dopo la reidratazione, una dieta adeguata per l’età del bambino. Sebbene nei bambini con diarrea prolungata l’orletto a spazzola della superficie intestinale e gli enzimi luminali possano presentare alterazioni, evidenze scientifiche dimostrano che, con diverse ti-pologie di diete, si può ottenere un assorbimento soddisfacente di carboidrati, proteine e grassi. Una volta completata la reidratazione, possono essere reintrodotti gli alimenti solidi proseguendo la rei-dratazione orale al fine di compensare le perdite determinate dal vomito e dalla diarrea ancora in corso e necessarie per il mante-nimento. L’allattamento al seno o quello con latte in formula non diluito va ripreso il più presto possibile. Sono tollerati alimenti contenenti carboidrati complessi (riso, frumento, pane e cereali), carne magra, yogurt, frutta e verdura. Cibi grassi o contenenti elevate percentuali di zucchero (succhi di frutta, bevande gassate) vanno invece evitati. La densità energetica delle diete utilizzate nella terapia della diarrea deve essere di circa 1 kcal/g, per cercare di fornire un intake energetico minimo di 100 kcal/kg/die e un intake proteico di 2-3 g/kg/die. Nelle circostanze in cui risulta problema-tico raggiungere un introito calorico adeguato, può essere utile addizionare amilasi alla dieta mediante tecniche di germinazione.

A parte piccoli sottogruppi che presentano intolleranza acuta al lattosio, la maggior parte dei bambini con diarrea è in grado di tollerare il latte e le diete contenenti lattosio. Non risulta quindi ne-cessario eliminare il latte sostituendolo con formulazioni specifiche (e costose) prive di lattosio. Sebbene i bambini con diarrea persi-stente non siano intolleranti al lattosio, somministrare un carico di lattosio superiore a 5 g/kg/die può aumentare la frequenza delle scariche e la probabilità di insuccesso del trattamento. Strategie al-ternative per ridurre il carico di lattosio durante la rialimentazione di bambini malnutriti con diarrea prolungata includono l’aggiunta di cereali nel latte e la sostituzione di quest’ultimo con suoi derivati fermentati come lo yogurt.

Raramente, quando l’intolleranza nutrizionale impedisce la somministrazione di latte o di formule di latte vaccino, può essere necessario ricorrere a diete prive di latte (ad es. diete a base di pollo tritato, frullato o formule elementari). Queste ultime, pur essendo talora efficaci, non sono in genere accessibili nei Paesi in via di sviluppo. In aggiunta a formule a base di riso e lenticchie, l’aggiunta nella dieta di banane verdi o di pectina si è dimostrata efficace nel trattamento della diarrea persistente. La Figura 332.7

illustra un algoritmo per il trattamento dei bambini con diarrea prolungata nei Paesi in via di sviluppo.

Supplementazione di zincoEsistono importanti evidenze che, nei bambini con diarrea pro-lungata nei Paesi in via di sviluppo, la supplementazione a base di zinco riduca la durata e la gravità della diarrea, potendo quindi prevenire una grande percentuale di decessi causati dalla diarrea. Oltre a migliorare la diarrea, la somministrazione di zinco in con-testi di comunità permette un aumento dell’uso delle ORS e la riduzione dell’antibioticoterapia. Sebbene alcuni studi non abbiano dimostrato gli effetti benefici della supplementazione di zinco nei lattanti di età <6 mesi, l’OMS e l’UNICEF raccomandano che tutti i bambini con diarrea acuta che vivono nelle aree a rischio ricevano zinco per via orale, in diverse forme, per 10-14 giorni, durante e successivamente all’episodio diarroico (10 mg/die per lattanti di <6 mesi di vita e 20 mg/die per quelli di età >6 mesi).

Terapie alternativeL’utilizzo di batteri non patogeni probiotici per prevenire e curare la diarrea si è rivelato positivo nei Paesi in via di sviluppo. Oltre a ripristinare la flora batterica intestinale, i probiotici possono potenziare la protezione immunitaria dell’ospite tramite diversi meccanismi (ad es. down-regulation delle citochine proinfiamma-torie e l’up-regulation delle citochine antinfiammatorie). Diversi microrganismi (Lactobacillus, Bifidobacterium) offrono garanzie di sicurezza; la terapia non è stata standardizzata e non è stato identificato il microrganismo più efficace (e sicuro). Il Saccharo-myces boulardii ha dimostrato di essere efficace nel trattamento della diarrea associata ad antibiotici e da C. difficile; vi sono inoltre evidenze che possa prevenire la diarrea negli asili. Il Lactobacillus rhamnosus GG è stato associato a una ridotta durata e gravità della diarrea, soprattutto nelle forme da rotavirus in età pediatrica. Simile, ma più debole, si è rivelato il S. boulardii. Sono necessari ulteriori studi per poter raccomandare l’uso di routine dei probio-tici nei bambini con diarrea nei Paesi in via di sviluppo.

I farmaci antispastici (loperamide) sono controindicati nei pa-zienti pediatrici con dissenteria e probabilmente non c’è motivo di utilizzarli per il trattamento della diarrea acquosa acuta in bambini altrimenti sani. Allo stesso modo gli antiemetici, come

Tabella 332.10 COMPOSIZIONE DELLE SOLUZIONI COMMERCIALI PER LA REIDRATAZIONE ORALE (ORS) E BEVANDE PIÙ USATE

SOLUZIONE CARBOIDRATI (g/L)

SODIO (mmol/L)

POTASSIO (mmol/L)

CLORO (mmol/L)

BASE* (mmol/L)

OSMOLARITÀ (mOsm/L)

SOLUZIONE REIDRATANTE ORALEORS a bassa osmolalità 13,5 75 20 65 10 245OMS (2005)OMS (2002) 13,5 75 20 65 30 245OMS (1975) 20 90 20 80 10 311European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition 16 60 20 60 30 240Enfalyte† 30 50 25 45 34 200Pedialyte‡ 25 45 20 35 30 250Rehydralyte§ 25 75 20 65 30 305CeraLyte|| 40 50-90 20 NA 30 220BEVANDE DI USO COMUNE (NON ADATTE AL TRATTAMENTO DELLA DIARREA)Succo di mela¶ 120 0,4 44 45 NA 730Coca-Cola** Classica 112 1,6 NA NA 13,4 650

NA, non applicabile; OMS, Organizzazione Mondiale della Sanità; ORS, soluzione reidratante orale. Formulazioni e dosi indicate sono quelle autorizzate e in uso negli Stati Uniti.*Bicarbonato normale o potenziato (ad es. lattato, citrato o acetato).†Mead-Johnson Laboratories, Princeton, New Jersey. Ulteriori informazioni sono disponibili sul sito www.meadjohnson.com/professional/products/enfalyte.html.‡Ross Laboratories (Abbott Laboratories), Columbus, Ohio. Data regarding Flavored and Freezer Pop Pedialyte are identical. Ulteriori informazioni sono disponibili sul sito www.pedialyte.com.§Ross Laboratories (Abbott Laboratories), Columbus, Ohio. Ulteriori informazioni sono disponibili sul sito www.abbottnutrition.com/products/pedialyte.||Cera Products, LLC, Jessup, Maryland. Ulteriori informazioni sono disponibili sul sito www.ceraproductsinc.com/productline/ceralyte.html.¶Meeting U.S. Department of Agriculture minimum requirements.**Coca-Cola Corporation, Atlanta, Georgia. I dati non includono gli elettroliti che dovrebbero essere presenti nell’acqua locale utilizzata per imbottigliare. Base = fosfato.Da Centers for Disease Control and Prevention: Diagnosis and management of foodborne illnesses, MMWR 53:1–33, 2004.

http://www.meadjohnson.com/professional/products/enfalyte.html

http://www.pedialyte.com/

http://www.abbottnutrition.com/products/pedialyte

http://www.ceraproductsinc.com/productline/ceralyte.html


le fenotiazine, hanno scarsa rilevanza a causa dei loro effetti col-laterali potenzialmente gravi (sonnolenza, distonia, iperpiressia maligna). Malgrado ciò, l’ondansetron è un agente antiemetico efficace e meno tossico rispetto ad altri. Poiché il vomito persistente può ostacolare la terapia reidratante orale, si può somministrare una singola compressa di ondansetron per via sublinguale (4 mg nei bambini di età compresa tra 4 e 11 anni, 8 mg in quelli di età >11 anni [in genere 0,2 mg/kg]). La maggior parte dei bambini non necessita comunque di una terapia antiemetica specifica; di solito è sufficiente un’attenta terapia reidratante orale.

Il racecadotril, un inibitore delle encefalinasi, si è dimostrato efficace per ridurre la produzione fecale nei pazienti con diarrea. L’esperienza di utilizzo di questo farmaco in età pediatrica è limi-tata e il suo utilizzo nei bambini con diarrea acuta non sembra necessario.

Terapia antibioticaIn casi selezionati una terapia antibiotica tempestiva può ridur-re la durata e la gravità della diarrea e prevenirne le complicanze (Tab. 332.11). Se è importante usare questi farmaci in casi specifici, occorre comunque ricordare che il loro uso esagerato e indiscriminato è causa di antibiotico-resistenza. La nitazoxanide, farmaco antinfettivo, è risultato efficace nei confronti di diversi patogeni, tra cui Cryptospo-

ridum parvum, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Blastocystis hominis, C. difficile e rotavirus. Sebbene dati preliminari suggeriscano che la nitazoxanide possa essere utilizzata nella diarrea secretiva acuta aspecifica, questi dati devono essere confermati da ulteriori studi.

PREVENZIONEIn molti Paesi sviluppati, la diarrea dovuta a patogeni come Clostri-dum botulinum, E. coli 0157:H7, Salmonella, Shigella, V. cholerae, Cryptosporidium e Cyclospora va notificata poiché l’identificazio-ne della fonte di contagio e dei contatti permette di prevenire le epidemie. Molti Paesi in via di sviluppo si trovano a fronteggiare un numero enorme di casi di diarrea e ciò rende necessario un approccio di prevenzione più ampio. L’attuazione di strategie preventive è comunque importante sia per i Paesi sviluppati sia per quelli in via di sviluppo.

Promozione dell’allattamento esclusivo al senoL’allattamento esclusivo al seno (senza somministrazione di altro liquido o alimento durante i primi 6 mesi di vita) non è una pratica frequente, soprattutto nei Paesi sviluppati. L’allattamento esclusivo protegge i lattanti dalla malattia diarroica non solo inducendo un’immunità passiva, ma diminuendo l’assunzione di cibi e acqua

Figura 332.7 Trattamento della diarrea persistente. ORS, soluzione reidratante orale.


potenzialmente contaminati. Durante la prima infanzia il latte materno possiede tutti i nutrienti necessari; se si continua a som-ministrarlo anche durante l’episodio diarroico, riduce gli effetti avversi della malattia sullo stato nutrizionale. L’allattamento al seno esclusivo per i primi 6 mesi di vita è considerato uno degli interventi più efficaci per ridurre il rischio di mortalità infantile prematura e per prevenire il 13% dei decessi dei bambini di età <5 anni.

Perfezionamento delle tecniche di nutrizione complementareNei bambini di età compresa tra 6 e 11 mesi esiste una forte as-sociazione inversa tra alimentazione complementare appropriata e sicura e mortalità; la malnutrizione è un fattore di rischio indi-pendente per quanto riguarda la frequenza e la severità della ma-lattia diarroica. I cibi complementari dovrebbero essere introdotti dall’età di 6 mesi e l’allattamento al seno dovrebbe essere protratto al termine del primo anno di vita (più a lungo nei Paesi in via di sviluppo). I cibi complementari nelle aree in via di sviluppo sono generalmente poveri dal punto di vista qualitativo e spesso molto contaminati, predisponendo così alla diarrea. Tale contaminazione potrebbe essere ridotta educando coloro che si prendono cura dei bambini e migliorando la conservazione domestica dei cibi. Un mi-gliore status della vitamina A riduce la frequenza di diarrea severa.

L’integrazione con vitamina A riduce la mortalità infantile del 21% e la mortalità dovuta a diarrea del 31% (IC al 95%, 17-42%).

Vaccinazione per il rotavirusLa maggior parte dei lattanti contrae, nei primi mesi di vita, una diarrea da rotavirus; una vaccinazione efficace contro questo virus ridurrebbe la mortalità per diarrea nei Paesi in via di sviluppo. Nel 1998 è stato messo in commercio negli Stati Uniti un vaccino tetra-valente derivato da rotavirus Rhesus, poi ritirato perché aumentava il rischio di intussuscezione. Nuovi vaccini anti-rotavirus, sviluppati e testati successivamente, sono stati introdotti nella maggior parte dei Paesi sviluppati e il loro utilizzo nei Paesi in via di sviluppo è stato approvato dall’OMS nel 2009. Evidenze recenti indicano che l’in-troduzione di questi vaccini si è associata a una significativa riduzione nella diarrea grave e della mortalità a essa associata.

L’introduzione di programmi vaccinali su larga scala anti-rotavirus ha portato a un’importante riduzione della malattia da Rotavirus e della mortalità secondaria a essa. In una valutazione sull’introduzione su larga scala di questo vaccino, è stato raggiunto un tasso di copertura del 74% nei bambini di età <12 mesi con una riduzione del 41% (IC al 95%, 36-47%) nella mortalità correlata alla diarrea. In una valu-tazione del vaccino in Africa, la sua efficacia protettiva anti-rotavirus

Tabella 332.11 TERAPIA ANTIBIOTICA PER LA DIARREA INFETTIVA

ORGANISMO FARMACO DI ELEZIONE DOSAGGIO E DURATA DEL TRATTAMENTO

Shigella (dissenteria severa e dissenteria EIEC)

Ciprofloxacina*, ampicillina, ceftriaxone, azitromicina o TMP-SMXLa maggior parte dei ceppi è attualmente resistente a molti antibiotici

Ceftriaxone 50-100 mg/kg/die ev o im, ogni 12 o 24 ore # 7 giorniCiprofloxacina 20-30 mg/kg/die per os ogni 12 ore # 7-10 giorniAmpicillina per os, ev 50-100 mg/kg/die ogni 6 ore # 7 giorni

EPEC, ETEC, EIEC TMP-SMX o ciprofloxacina* TMP 10 mg/kg/die e SMX 50 mg/kg/die ogni 12 ore # 5 giorniCiprofloxacina per os 20-30 mg/kg/die ogni 6 ore per 5-10 giorni

Salmonella Non è indicata la somministrazione di antibiotici in caso di gastroenterite non complicata, in soggetti immunocompetenti e causata da specie non tifoidi

Il trattamento è indicato nei lattanti di età <3 mesi, nei soggetti immunocompromessi e nei pazienti con neoplasie, malattie gastrointestinali croniche, colite severa, emoglobinopatie e infezioni da HIV.

La maggior parte delle specie diventa resistente in caso di multiple somministrazioni di antibiotici

Si veda il trattamento per la Shigella

Aeromonas/Plesiomonas TMP-SMXCiprofloxacina*

TMP 10 mg/kg/die e SMX 50 mg/kg/die ogni 12 ore # 5 giorniCiprofloxacina per os 20-30 mg/kg/die ogni 12 ore # 7-10 giorni

Yersinia spp. Gli antibiotici non sono solitamente necessari per il trattamento della diarrea La terapia con deferoxamina deve essere riservata alle infezioni severe

o con associata batteriemiaTrattare la sepsi come nei soggetti immunocompromessi, usando una terapia

combinata con doxiciclina, aminoglicosidi, TMP-SMX o fluorochinoloniciCampylobacter jejuni Eritromicina o azitromicina Eritromicina per os 50 mg/kg/die ogni 8 ore # 5 giorni

Azitromicina per os 5-10 mg/kg/die ogni 6 ore # 5 giorniClostridium difficile Metronidazolo (prima scelta) Per os 30 mg/kg/die ogni 6 ore # 5 giorni; max 2 giorni

Interrompere l’eventuale terapia antibiotica in attoVancomicina (seconda scelta) Per os 40 mg/kg/die ogni 6 ore # 7 giorni, max 125 mg

Entamoeba histolytica Metronidazolo seguito da iodochinolo o paromomicina Metronidazole per os 30-40 mg/kg/die ogni 8 ore # 7-10 giorniIodoquinol per os 30-40 mg/kg/die ogni 8 ore # 20 giorniParomomicina per os 25-35 mg/kg/die ogni 8 ore # 7 giorni

Giardia lamblia Furazolidone o metronidazolo o albendazolo o chinacrina Furazolidone per os 25 mg/kg/die ogni 6 ore # 5-7 giorniMetronidazolo per os 30-40 mg/kg/die ogni 12 ore # 7 giorniAlbendazolo per os 200 mg/kg/die ogni 12 ore # 10 giorni

Cryptosporidium spp. Il trattamento con nitazoxanide per os può non essere necessario negli ospiti immunocompetenti

Negli immunocompromessi, sono necessarie immunoglobuline per os, + trattamento aggressivo anti-HIV ecc

Bambini 1-3 anni: 100 mg ogni 12 ore # 3 giorniBambini 4-11 anni: 200 mg ogni 12 ore

Isospora spp. TMP-SMX 5 mg/kg/die di TMP e 25 mg/kg/die di SMX per os ogni 12 ore # 7-10 giorni

Cyclospora spp. TMP/SMX 5 mg/kg/die di TMP e 25 mg/kg/die di SMX per os, ogni 12 ore # 7 giorniBlastocystis hominis Metronidazolo o iodochinolo Metronidazolo per os 30-40 mg/kg/die ogni 8 ore # 7-10 giorni

Iodochinolo per os 40 mg/kg/die ogni 8 ore # 20 giorni

EIEC, Escherichia coli enteroinvasivo; EPEC, E. coli enteropatogeno; ETEC, E. coli enterotossigeno; SMX, sulfametoxazolo; TMP, trimetoprim.*La ciprofloxacina è approvata per i soggetti di età !16 anni.

Capitolo 333 Diarrea cronica ! 1407

è stata stimata fra il 49% e il 61% e la sua efficacia protettiva globale (ad es. contro la gastroenterite severa da tutte le cause nell’infanzia) pari al 30%. L’infezione da vaccino anti-rotavirus (virus vivo) è stata riportata in bambini con immunodeficienza combinata grave.

Altri vaccini potenzialmente in grado di ridurre la diarrea severa e la mortalità nei bambini piccoli sono quelli contro la Shigella e l’ETEC.

Miglioramento delle risorse idriche e sanitarie e promozione dell’igiene personale e domesticaLa riduzione della prevalenza della diarrea nei Paesi sviluppati è perlopiù attribuibile al miglioramento degli standard di igiene, delle condizioni sanitarie e dell’erogazione dell’acqua. Circa l’88% dei decessi dovuti a diarrea in tutto il mondo può essere attribuito all’utilizzo di acqua contaminata e a inadeguate condizioni igienico-sanitarie. In vari studi è stato osservato che il miglioramento delle condizioni sanitarie riduce l’incidenza di diarrea del 36%. Inoltre, l’abitudine di lavare le mani a casa con sapone delicato riduce l’in-cidenza di diarrea in tutti gli ambienti/condizioni. Strategie rivolte al miglioramento delle condizioni igieniche attraverso modiche dei comportamenti personali indicano che la promozione del lavaggio delle mani e l’accesso al sapone sono da soli in grado di ridurre la gran parte della diarrea nei Paesi in via di sviluppo.

Miglioramento della gestione dei casi di diarreaIl miglioramento della gestione della diarrea attraverso l’identifi-cazione rapida e la terapia appropriata riduce significativamente la sua durata, il suo impatto sullo stato nutrizionale e il rischio di morte nell’infanzia. La migliore gestione della diarrea acuta è un fattore chiave per ridurre l’entità degli episodi di diarrea prolun-gata e persistente. L’adesione alle linee guida dell’OMS/UNICEF sul trattamento della diarrea, che raccomandano di usare ORS a bassa osmolalità, di supplementare lo zinco e di usare antibiotici selezionati in modo appropriato, è in grado ridurre il numero di decessi per diarrea nella popolazione pediatrica. Secondo una recente stima, il 22% di tutti i decessi di bambini di età <5 anni potrebbe essere prevenuto attraverso l’impiego ottimale di inte-grazioni di zinco e antibiotici per la dissenteria.

BIBLIOGRAFIAPer la bibliografia completa, consultare il sito internet www.expertconsult.com.

332.1 Diarrea del viaggiatoreZulfiqar Ahmed Bhutta

La diarrea del viaggiatore è una complicanza che si presenta fre-quentemente in coloro che si recano nei Paesi in via di sviluppo ed è causata da diversi patogeni che possono variare in base alla stagione e alla regione visitata (Tab. 332.12). Questa patologia miete vittime soprattutto tra i viaggiatori provenienti da Paesi ad alto reddito, che durante l’estate visitano Paesi a clima più caldo, caratterizzati da un’elevata prevalenza di diarrea infettiva a livello locale. La diarrea del viaggiatore può manifestarsi con diarrea acquosa o dissenteria.

TRATTAMENTOLa diarrea del viaggiatore tende ad autolimitarsi ma richiede un’at-tenzione particolare per evitare il rischio di disidratazione. Per quanto riguarda i lattanti, è indicata la reidratazione (trattata nel Cap. 332), seguita da una dieta standard. Gli adolescenti e gli adulti dovrebbero aumentare l’introito di liquidi ricchi di elettroliti. Non risultano essere efficaci le terapie a base di caolino-pectina, anticolinergici, Lactobacillus, salicilato di bismuto. La loperamide, farmaco antispa-stico e antisecretivo, riduce la frequenza delle scariche nei bambini più grandi con diarrea acquosa. È stato dimostrato che migliora l’outcome dei pazienti con diarrea del viaggiatore se utilizzata in combinazione con gli antibiotici. Tuttavia, la loperamide va usata con molta cautela e non deve essere utilizzata in pazienti che presentano febbre o sepsi con dissenteria, o in quelli con diarrea ematica.

La terapia antibiotica, con o senza loperamide, riduce la frequenza di feci non formate. Una terapia breve (3 giorni) con fluorochinolonici, trimetoprim-sulfametoxazolo, azitromicina o rifaximina, è efficace; la scelta dell’antibiotico dipende dall’età del paziente, dal microrganismo potenziale e dai pattern di resistenza locale dell’organismo. Per aggiornamenti sui patogeni locali e i pattern resistenti, si rinvia al sito www.cdc.gov/travel.

PREVENZIONEI viaggiatori dovrebbero bere bevande in bottiglia o in lattina e acqua bollita, evitare il consumo di ghiaccio e insalata e di frutta già sbucciata. Se possibile, il cibo deve essere mangiato caldo. Il pesce crudo o poco cotto rappresenta un rischio, come mangiare al ristorante piuttosto che in una casa privata. Le piscine o altre strut-ture ricreative con giochi d’acqua possono essere contaminate.

La chemioprofilassi non è raccomandata di routine per bambini o adulti altrimenti sani. Malgrado ciò, i viaggiatori dovrebbero avere a disposizione azitromicina (<16 anni di età) o ciprofloxa-cina (>16 anni di età) e iniziare la terapia antimicrobica in caso di diarrea.

BIBLIOGRAFIAPer la bibliografia completa, consultare il sito internet www.expertconsult.com.

Capitolo 333Diarrea cronicaAlfredo Guarino e David Branski

DEFINIZIONE ED EPIDEMIOLOGIAPer diarrea cronica si intende un episodio diarroico che perdura per !14 giorni. L’epidemiologia della diarrea cronica possiede due pattern distinti. Nei Paesi in via di sviluppo, la diarrea cronica è spesso il risultato di un’infezione intestinale che dura più a lungo del previsto. Questa sindrome viene spesso definita diarrea pro-tratta, e non vi è una distinzione chiara fra la diarrea protratta e quella cronica. Nei Paesi con condizioni socioeconomiche elevate, la diarrea cronica è meno comune e la sua eziologia più diversificata

Tabella 332.12 DISTRIBUZIONE GEOGRAFICA DEI PIÙ COMUNI MICRORGANISMI PATOGENI CHE CAUSANO DIARREA DEL VIAGGIATORE

PATOGENO ASIA (%) AMERICA LATINA (%) AFRICA (%)

BATTERICAEscherichia coli enterossigeno 6-37 17-70 8-42Altri E. coli 3-4 7-22 2-9Campylobacter jejuni 9-39 1-5 1-28Salmonella spp. 1-33 1-16 4-25Shigella spp. 0-17 2-30 0-9Plesiomonas shigelloides 3-13 0-6 3-5Aeromonas spp. 1-57 1-5 0-9VIRALERotavirus 1-8 0-6 0-36PARASSITARIAEntamoeba histolytica 5-11 <1 2-9Giardia lambia 1-12 1-2 0-1Cryptosporidium spp. 1-5 <1 2Cyclospora cayetanensis 1-5? <1? <1?Nessun patogeno identificato 10-56 24-62 15-53

Da Al-Abri SS, Beeching NJ, Nye FJ Traveller’s diarrhea, Lancet Infect Dis 5:349—360, 2005.


http://www.cdc.gov/travel


330.12 Malassorbimento nella gastroenterite eosinoﬁla€¦ · febbre. Il termine...

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