Gastroenterite e Diarrea – SMI S7i1 (Data emissione 14.03.10) Presentazione a cura del Dr. Roberto...

Gastroenterite e Diarrea – SMI S7i1(Data emissione 14.03.10)

Presentazione a cura del Dr. Roberto Rescaldani

Gastroenterite e Diarrea SMI S7i1Data emissione 23.12.13

La presentazione di questo documento è in parte modificata rispetto al testo originale in funzione del formato utilizzato per scopo didattico, come consentito dalla

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Ogni modifica contraria a questa regolamentazione è apportata sotto la diretta responsabilità dell’Autore.

SCOPO DEL DOCUMENTO

Gli Standard del Regno Unito (RU) per la Ricerca Microbiologia (SMI - Standards for Microbiology

Investigations) comprendono un insieme di algoritmi consigliati per l’iniziale selezione dei metodi di prova e le

strategie di conferma

Le SMI del RU contengono anche note di orientamento che descrivono un insieme di ricerche standard raccomandate secondo le attuali buone pratiche

nelle diverse manifestazioni delle malattie infettive, nonché esempi di procedure standard di laboratorio e informazioni

generali sulle sindromi cliniche

Gastroenterite e Diarrea - Generalità

Gli Standard del Regno Unito (RU) per la Ricerca Microbiologia (SMI - Standards for Microbiology

Investigations) comprendono un insieme di algoritmi consigliati per l’iniziale selezione dei metodi di prova e le

strategie di conferma

Le SMI del RU contengono anche note di orientamento che descrivono un insieme di ricerche standard raccomandate secondo le attuali buone pratiche

nelle diverse manifestazioni delle malattie infettive, nonché esempi di procedure standard di laboratorio e informazioni

generali sulle sindromi cliniche

Gastroenterite e Diarrea Scopo del Documento

Gli algoritmi delle sindromi fanno parte della fase pre-analitica del processo investigativo e sono

destinati a guidare i medici e il personale del laboratorio di diagnostica nella scelta

del percorso corretto per la ricerca sul campione in base al contesto clinico

E’ noto che le informazioni cliniche sono indispensabili per il trattamento ottimale dei campioni e la documentazione fornisce al meglio, quando

sufficienti, pertinenti dettagli clinici se forniti contemporaneamente alla

presentazione del campione

•

Gastroenterite e Diarrea - Generalità

Gastroenterite e Diarrea – Scopo del Documento

Gli algoritmi sono presentati in forma di diagramma di flusso per fornire una chiara visione di come

procedere con l’accertamento sui campioni in funzione dei possibili risultati ottenuti e

dei dati anamnestici disponibili.

Se l’insieme delle prove primarie non individua unagente patogeno, si esegue un accertamento secondario se le caratteristiche cliniche e / o

epidemiologiche sostengono tale ricerca

I laboratori hanno facoltà di effettuare accertamenti di secondo livello sia dopo che contemporaneamente a

quelli di prima istanza, secondo le esigenze cliniche ed epidemiologiche locali e le

capacità operative dello stesso laboratorio

I diagrammi di flusso riflettono l'attuale prassi raccomandata

Si tiene deve tener conto dei dati di prevalenza delle infezioni nel RU, delle esigenze da parte della sanità

pubblica e la disponibilità di saggi di prova, con riferimento a dati bibliografici e consultazione

di linee guida più approfondite


Quando si utilizzano gli algoritmi dovrebbero essere presi in considerazione i programmi nazionali

di sorveglianza per microrganismi specifici

Il presente documento deve essere consultato congiuntamente alle SMI più importanti per le

procedure di laboratorio, la refertazione di specifici microrganismi e gli

interventi di sanità pubblica


L' ambito di applicazione di questo documento è quello di descrivere quali infezioni e relativi

accertamenti devono essere considerati in base alle diverse manifestazioni

cliniche associate a gastroenterite e infezione diarroica negli adulti e nei

bambini, in strutture sociali esanitarie, in soggetti Immunocompetenti o

immunodepressi

Gastroenterite e Diarrea - Scopo

Le sindromi incluse sono state selezionate per rappresentare i gruppi di pazienti che

presentano più frequentemente infezione gastroenterica

infettiva e diarrea

Sintomi e manifestazioni cliniche possono comprendere diarrea, nausea, vomito,

dolore addominale o dolenzia, tenesmo, febbre, incontinenza fecale, e sepsi

associata o disidratazione


Nel Regno Unito sono stimati circa 17 milioni dicasi di malattie infettive intestinali ogni anno

Non tutti i casi comunitari di diarrea acuta e vomito richiedono indagini di laboratorio in quanto molti sono auto-limitanti (consultare le seguenti linee guida: Public Health England (PHE) , National

Institute for Healthcare and Clinical Excellence (NICE) e Department of Health (DH)


Questo documento tiene conto dei risultati rilevati Nel Regno Unito dallo studio del 2011 “Infectious Intestinal Disease 2 (IID2)”, nel quale si sottolinea la sottostima nella diagnosi dei virus enterici in

tutti i gruppi d’età

I microrganismi più comunemente identificati Nella comunità sono stati

Norovirus, Sapovirus, specie Norovirus, Sapovirus, specie di Campylobacter e Rotavirusdi Campylobacter e Rotavirus


Nel Regno Unito sono stimati circa 17 milioni di casi di malattie infettive

intestinali ogni anno

Non tutti i casi comunitari di diarrea acuta e vomito richiedono indagini di laboratorio in quanto molti sono auto-limitanti (consultare le seguenti linee guida: Public Health England (PHE) , National

Institute for Healthcare and Clinical Excellence (NICE) e Department of Health (DH)


Principali Microrganismitarget

Specie Salmonella Specie Shigella

Specie Campylobacter Escherichia coli VTEC

(incluso O157)Clostridium difficile

Cryptosporidium, Giardia, Entamoeba

MicrosporidiaNorovirus

Gastroenterite e Diarrea - EziologiaAltri microrganismi in particolari situazioni

cliniche

Specie Vibrio Specie Plesiomonas

Specie Yersinia Microrganismi produttori

di tossina (specie Bacillus, Bacillus cereus,

Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens, Clostridium botulinum) Adenovirus, Astrovirus, Rotavirus e Sapovirus

La microscopia per la ricerca di globuli bianchi (GB) e dei globuli rossi (GR)non è raccomandata in quanto è considerata di scarso valore clinico.

Gastroenterite e Diarrea – Tipo di MalattiaLe malattie enteriche considerate comprendono tre tipi di infezioni; Le malattie enteriche considerate comprendono tre tipi di infezioni;

di seguito sono riportati esempi di microrganismi responsabilidi seguito sono riportati esempi di microrganismi responsabili

Non infiammatorie (enterotossina o adesione / invasione superficialeNon infiammatorie (enterotossina o adesione / invasione superficiale) ad es. Vibrio colera, E. coli (enterotossigeni (ETEC),

enteropatogeni (EPEC) , enteroaggreganti (EAEC), tossina termolabile (TL), tossina termostabile (TS), Clostridium perfringens, Bacillus cereus,

Staphylococcus aureus, Giardia lamblia, rotavirus, norovirus, specie Cryptosporidium, microsporidia e Cyclospora cayetenensis

Malattia infiammatoria o distruzione citotossica Malattia infiammatoria o distruzione citotossica ad es. specie Shigella, E. coli (enteroemorragici (EHEC),

enteroinvasivi (EIEC), Salmonella enteritidis, Vibrio parahaemolyticus, Clostridium difficile, Campylobacter jejuni,

Entamoeba histolytica

Penetrazione della mucosa intatta per moltiplicarsi nel sistema linfaticoPenetrazione della mucosa intatta per moltiplicarsi nel sistema linfatico o reticolo-endoteliale o reticolo-endoteliale

ad es. Salmonella Typhi, Yersinia enterocolitica, Campylobacter fetus, Vibrio vulnificus

Gastroenterite e Diarrea – Indagine Microbiologica su Campione di Feci

I campioni di feci sono solitamente idonei per l'indagine microbiologica nelle seguenti situazioni quando:

Il medico richiede una diagnosi microbiologica perIl medico richiede una diagnosi microbiologica per

Diarrea persistente/malassorbimentoPresenza di sangue, muco o pus nelle feci

Anamnesi positiva per diarrea e/o vomito e il paziente dichiara malessere generalizzato

Anamnesi positiva per recente ricovero in ospedaleAnamnesi positiva per terapia antibiotica

Per Motivi di Salute Pubblica quali:Per Motivi di Salute Pubblica quali: quali

Indagini su epidemie di diarrea e/o vomito in contatti con pazienti infetti da microrganismi quali E. coli VTEC (compreso O157) o S. Typhi

Sospetto di rischio per la salute pubblica (ad esempio, se un paziente con diarrea è un operatore alimentare)

Paziente è immunocompromessoPaziente è immunocompromesso

Anamnesi positiva per viaggi all'estero (in aree diverse da quelle Anamnesi positiva per viaggi all'estero (in aree diverse da quelle dell'Europa Occidentale, Nord America, Australia o Nuova Zelanda)dell'Europa Occidentale, Nord America, Australia o Nuova Zelanda)

Pazienti Ospedalizzati – Regola dei 3 Giorni I clinici e i laboratoristi dovrebbero consultare la procedura locale per quanto

riguarda la "politica dei tre giorni'' (consultare la nota a piè pagina a)

La ricerca per C. difficile è necessaria nei pazienti ospedalizzati non appena si sospetta una diarrea infettiva

Le feci formate non sono idonee per le ricerche di C. difficile, e queste devono essere respinte allegando alla relazione un commento appropriato

Per cause insolite di gastroenterite acuta ed eventuali cause extra-intestinali, l’anamnesi del paziente deve identificare i fattori di rischio

Oltre alle informazioni atte ad identificare il paziente (nome, età, ecc ), l’anamnesi (comprendente le caratteristiche cliniche e informazioni epidemiologiche) deve

essere registrata sul modulo di richiesta specificando:

Caso acuto / epidemia Stato immunitario

Acquisizione in struttura Sanitaria o in comunità Se il paziente è ricoverato in ospedale segnalare la

data di ammissione e quella d’insorgenza

dei sintomi

Assunzione di cibo (es. crostacei, pollo)

Uso recente di antibiotici

Altre informazioni (sospetta intossicazione

alimentare, gastroenterite

virale, contatto con casi)

Recente viaggio all'estero

( 2-3 settimane ) specificando la sede

Infezione legata a trasmissione tramite acqua/ esposizione

ad animali da allevamento

Nota: Questo documento non comprende quanto segue:

Cause non infettive di diarrea (ad esempio colite o proctite)Analisi delle tossine delle alghe (esempio: intossicazione con

diarrea da crostacei)

Ricerca di Helicobacter pylori (consultare B 55 – Investigation of Helicobacter pylori)

Ricerca di specie Mycobacterium (consultare B 40 – Investigation of Specimens for Mycobacterium species)

Ricerca per epatite virale (consultare S1 – Acute Infective Hepatitis)

Ricerca per crescita eccessiva di Clostridium perfringens o specie Candida

Successiva gestione del paziente con gastroenterite infettiva Screening fecale per batteri resistenti agli antibiotici (es. enterococchi glicopeptide - resistenti o specie Acinetobacter multi-farmaco resistenti)

• Questa SMI dovrebbe essere usata in combinazione con altre SMI comprese

B 10 – Processing of Faeces for Clostridium difficile, B 30 – Investigation of Faecal Specimens for Enteric Pathogens e B 31 – Investigation of Specimens other

than Blood for Parasites

Gastroenterite e Diarrea’Gastroenterite e Diarrea

4 Notifica alla HPA

Le Norme di Denuncia del 2010 rendono obbligatorio ai laboratori diagnostici di denunciare all’Health Protection Agency (HPA) tutti i casi nei quali s’identificano gli agenti causali elencati

nella Scheda 2 della Direttiva

Le denuncie devono pervenire per scritto, su carta o per via elettronica, entro sette giorni. I casi urgenti devono essere

notificati il più presto possibile verbalmente: si raccomanda entro le 24 ore. Questi stessi devono essere in seguito

denunciati in forma scritta entro sette giorni

Secondo la Notification Regulations il laboratorio ricevente la notifica è l’ufficio locale della HPA. Se il caso è già stato

notificato da un professionista medico abilitato, al laboratorio diagnostico è ancora richiesta la denuncia del caso qualora si riscontrino evidenze d’infezione imputabili ad agenti causali

soggetti a tale disposizione

La denuncia secondo la Direttiva dell’Health Protection (Notification) Regulations 2010 non sostituisce l’informazione

volontaria all’’HPA. La maggior parte dei laboratori del NHS segnala spontaneamente all’HPA gran parte delle diagnosi di laboratorio sostenute da vari agenti eziologici e molte sezioni

dell’HPA hanno definito accordi con i laboratori locali per segnalazioni urgenti di alcuni tipi d’infezione. Queste iniziative

devono continuare

Nota :La linea guida dell’Health Protection Legislation Guidance (2010) include la segnalazione per HIV & STIs, HCAIs e CJD da

includere nel ‘Notification Duties of Registered Medical Practitioners’, e non nel ‘Notification Duties of Diagnostic

Laboratories’

Esistono accordi diversi in Scozia nel Galles e nell’Irlanda del Nord

4 Notifica alla HPA

Algoritmo di Casi Sporadici - ImmunocompetentIDiarrea acuta e/o Vomito

Immunocompetente

Ospedale a

Feci d

/ Sangue e

Salmonella sp Campylobacter sp

Shigella sp E. coli VTEC

(includendo O157)

(B 30) f

Emocoltura e

(B 37)

Comunità b

Feci d

Norovirus

Prove Addizionali (Dependenti da Specifiche Caratteristiche Cliniche)

Norovirus o

Viaggio recente (2-3 settimane) in

zona endemica c

Feci d

Emocolture e

(B 37)

Yersinia sp

(B 30) g

Appendicite Ileite/Adenite mesenterica adenitis/Linfoadenite

mesenterica

Feci d

/ Sangue e

AstrovirusSapovirus

Rotavirus h

Bambini <5 anni b

Feci d

Adenovirus

Salmonella sp Campylobacter sp


(includendo O157)

(B 30) f

Clostridium difficile

(B 10) m, n

Screening di routine

Uova, cisti e

parassiti l

(B 31)

Giardia k

(B31)

Uova, cisti e

parassiti l

(B 31)

Giardia k

(B31)

Uova, cysti e parassiti

includendo, Cyclospora

cayetanensis e Entamoeba histolytica

(B 31)

Cryptosporidium

i, j, k, l

(B 31)

Cryptosporidium

i, j, k, l

(B 31)


(B 10) m, n

Vibrio sp Plesiomonas sp

(B 30)

Consumo di

Crostacei

Feci d


(B 30)

Prova primaria

Prova

secondaria

Presentazione Clinica / Gruppo paziente

Tipo Campione

NAATs MicroscopiaCultura EIA/NAATs EIA/Microscopia

Adenovirus 40 e 41

Algoritmo per ImmunocompromessI

Immunocompromesso p

Feci d

/ Sangue e

Uova, cisti e parassiti includendo Cystoisospora

belli, Cyclospora cayetanensis,

Microsporidi(B 31)

Emocoltura e

(B 37)

Cytomegalovirus q, r

Salmonella spCampylobacter sp


(includendo O157)

(B 30) f

NAATs MicroscopyColtura EIA/NAATs EIA/Microscopia

Norovirus

Rotavirus h

Adenovirus


(B 10) m

Prova primaria

Prova

secondaria

Presentazione clinica / Gruppo paziente

Tipo campione

Cryptosporidium

j, k, l (B 31)

Algoritmo per Epidemie

Epidemia s

Feci d

/ Sangue e

NAATs MicroscopiaColture EIA/NAATs EIA/Microscopia

Prove Addizionali (Dependono da Specifiche

Informazioni Epidemiologiche

Idrica/Esposizione Animale

Fattoria Consumo Crostacei

Norovirus


(B 30)

Acquisita in Struttura Sanitaria/Istituzione

Sapovirus

Salmonella spCampylobacter sp


(includeendo O157)

(B 30) f

Emocolture e

(B 37)

S. aureus B. cereus Bacillus sp

C. perfringens C. botulinum

(B 30)

Intossicazione Alimentare(Toxina Mediata)

Sapovirus

Norovirus

Gastroenterite Virale

Norovirus

Rotavirus h

Screening di routine

Fecei d

Feci d

Feci d

Feci d

Feci d


(B 10) m, n

Astrovirus t

Cryptosporidium

Giardia j

(B 31)

Uova, cisti e parassiti(B 31)

Cryptosporidium

Giardia j

(B31)

Rotavirus h

Adenovirus

Adenovirus

Prova primaria

Prova

secondaria

Presentazione clinica / gruppo

paziente

Tipoo campione

a) Gastroenterite e diarrea acquisita in ambiente ospedalieroGastroenterite e diarrea acquisita in ambiente ospedaliero

Per l'indagine microbiologica dei campioni fecali nel loro reparto, medici e laboratoristi dovrebbero consultare la politica locale

in merito alla “regola dei tre giorni“

I laboratori, considerata l'applicazione della "regola dei tre giorni " dovrebbero intraprendere un’analisi dell’invio dei campioni e dei

risultati positivi ed effettuare una valutazione del rischio

Devono essere indagati i raggruppamenti multipli dei casi di diarrea

La "regola dei tre giorni '' non si applica al C. difficile

La prova è richiesta per C. difficile nei pazienti ricoverati non appena sorge il sospetto di diarrea infettiva

Gastroenterite e Diarrea’ – Note a piè pagina

a) Gastroenterite e diarrea acquisita in ambiente ospedalieroGastroenterite e diarrea acquisita in ambiente ospedaliero

La "regola dei tre giorni '' suggerisce che i campioni fecali dei pazienti non dovrebbero essere sottoposti a indagine microbiologica

tranne che per le seguente situazioni:

Pazienti ricoverati che manifestano diarrea entro tre giorni dal ricovero

Adulti con diarrea nosocomiale solo se è applicabile una delle seguenti condizioni :

Età uguale o superiore a 65 anni con malattia preesistente causa di alterazioni permanenti della funzione di uno o più dei principali organi

- Pazienti positivi per HIV

- Pazienti con neutropenia

- Sospetta epidemia nosocomiale (es. Salmonella)

- Soggetti con sospetta infezione enterica privi di manifestazione diarroica



interpretazione

b) L'algoritmo indica che le cause sporadiche di infezione virale gestite nella comunità saranno diagnosticate solo

nei casi di età < 5 anni

c) Le aree endemiche per i seguenti microrganismi includono:Specie Vibrio e Plesiomonas shigelloides: Asia, Africa e America Latina

Cyclospora cayetanensis: Tropici, includendo Haiti , Guatemala, Perù e Nepal

Entamoeba histolytica: Centro e Sud America, Africa, e India

d ) Per gli accertamenti sulle feci sono disponibili metodi con sensibilità e specificità diverse

I metodi molecolari (ad es multiplex PCR) e i saggi immuno-enzimatici

( EIA) possono ottenere migliori prestazioni rispetto a quelli che usano le semine in piastra, e dovrebbero pertanto essere

considerati, ove disponibili dopo validazione, per

garantire un'adeguata interpretazione clinica


interpretazione

e) Le emocolture sono consigliate solo se il paziente presenta malessere di tipo sistemico

f) In funzione delle caratteristiche cliniche, le emocolture sono consigliate solo se il paziente presenta malessere di tipo sistemico

In funzione delle caratteristiche cliniche possono essere richiesti saggi per altri organismi, quali E. coli Verocitotossici non O157 E. coli

(VTEC non O157), Yersinia enterolitica, Yersinia pseudotuberculosis, e specie Aeromonas

Possono essere isolati con indagini di routine altri microrganismi, quali E. coli Enterotossigeni ( ETEC), E. coli Enteropatogeni (EPEC), E. coli

Enteroinvasivi (EIEC), Clostridium septicum - ed Edwardsiella tarda

g) Cultura dopo verifica con microbiologo clinico

h) Criteri di prova: I laboratori possono scegliere di effettuare la ricerca solo durante aumento di prevalenza stagionale

i) Criteri di prova: Tutti i pazienti sintomatici (che presentano campioni di feci che prendono la forma del recipiente) dovrebbero essere indagati

per infezione da Cryptosporidium


interpretazione

j) La sensibilità della microscopia con colorazione di Ziehl Neelsen modificata per rilevare Cryptosporidia è significativamente

inferiore rispetto ad altre prove

k) Giardia ha dimostrato di avere una prevalenza simile a quella del Cryptosporidium; i laboratori possono considerare di

aggiungere la ricerca della Giardia alla serie delle prove primarie in funzione della valutazione del rischio locale e delle proprie

capacità operative

l) Uova, cisti e parassiti (UCP) non sono inclusi nel set di indagini primarie di routine in quanto i rendimenti di queste prove sono

estremamente ridotti

Se sono necessarie più ricerche parassitologiche, diverse da quelle per Cryptosporidium e Giardia, dovrebbe essere

presentata una richiesta per ricerca di UCP, previo parere del microbiologo


interpretazione

m) Il Ministero della Salute raccomanda un approccio a due fasi degli accertamenti. Fare riferimento alla linea guida corrente

n) Criteri di prova: Pazienti ospedalizzati ≥ 2 anni, Comunità

≥ 65 anni o <65 su indicazione clinica

o) Considerare la ricerca di Norovirus nei pazienti ospedalizzati di tutti i gruppi.

Se si sospetta un’epidemia da Norovirus, considerare l’invio immediato dei campioni di feci durante la fase acuta della malattia

p) I pazienti immunocompromessi includono quelli con anomalie ereditarie o acquisite del sistema immunitario e quelli che hanno avuto

un trapianto d'organo, terapia immunosoppressiva o trattamento steroideo

Non tutte le prove in questo diagramma di flusso saranno appropriate per tutti i pazienti immunocompromessi. E’ necessaria una valutazione

congiunta con il medico curante per stabilire il grado di immunocompromissione, e quindi la rilevanza di ogni accertamento. - -Per le prove supplementari fare riferimento all’algoritmo specifico se si

sospetta un’epidemia


interpretazione

q) Nucleic Acid Amplification Test ( NAAT ) su sangue e/o campioni fecali. Considerare la biopsia

r) Le infezioni da virus Varicella zoster ed herpes simplex possono anche causare colite negli immunocompromessi. L’Epstein Barr virus correlato a malattia linfoproliferativa può presentarsi con

sintomi gastrointestinali

s) Tutti i campioni da epidemie dovrebbero essere discussi con il microbiologo e i provvedimenti conseguenti dovrebbero

condurre alla scelta di accertamenti appropriati che si avvalgono delle informazioni cliniche ed epidemiologiche disponibili

L'indagine dovrebbe di consuetudine essere affidata al gruppo di controllo per le infezioni (epidemie ospedaliere) o al gruppo di

sanità pubblica (epidemie comunitarie)

t) Può anche essere considerato l’Astrovirus; sono state descritte epidemie connesse all’ingestione di frutti di mare

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