3 ANNO SCHEDA INF CA USO DIDATTICO TEORICA

SCHEDA

INFERMIERISTICA

AD USO DIDATTICO

A Z I E N D A U S L R O M A 6

Borgo Garibaldi,12 00041 Albano Laziale (Roma)

Tel. 06 93.27.1 – Fax 06 93.27.38.66

U n iv er s i t à d i Ro ma “ SA PI EN ZA ” Co r so d i La ure a i n i n f e r m i er i s t i ca

SCHEDA INFERMIERISTICA USO DIDATTICO

Gentile Signora/e,

sono uno/a studente/ssa del Corso di Laurea infermieristica di ________Sede ____________

e LE CHIEDO il consenso ad una intervista e visita per raccogliere dei dati da utilizzare per fini

didattici.

CONSENSO ALLA RACCOLTA DATI : � SI

� NO NOME ______________________________ COGNOME ______________________________ ANNO ACCADEMICO ______________ ANNO DI CORSO 1° � 2° � 3° � SEDE DI TIROCINIO_____________________________________________________________ DATA DI CONSEGNA________________ TUTOR DIDATTICO________________________

SCHEDA

INFERMIERISTICA

AD USO

DIDATTICO

ACCERTAMENTO INFERMIERISTICO DI BASE ALL’INGRESSO DEL PAZIENTE ATTO A RILEVARE LE ALTERAZIONI DEI MODELLI

FUNZIONALI DI SALUTE DI M. GORDON PAZIENTE :_________________________________ Età _____________ Sesso : M F

Scrivere SOLO iniziali di Nome e Cognome

Data dell’ingresso ____________________ Ora di arrivo____________________

PROVENIENZA DA: casa da solo casa con parenti struttura per lungodegenti

altro__________________________________

TIPO DI RICOVERO: programmato urgente trasferito da _______________________

MODO DI ARRIVO: sedia a rotelle barella a piedi

ULTIMO RICOVERO IN OSPEDALE: data_______________________

Motivo : ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

DIAGNOSI ALL’INGRESSO:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

PATOLOGIE

PREGRESSE

E CONCOMITANTI A CARICO

DELL’APPARATO:

� Respiratorio ______________________________________________ � Cardiocircolatorio_________________________________________

� Digerente_________________________________________________ � Metabolico________________________________________________

� Neurologico_______________________________________________ � Osteomuscolare __________________________________________ � Genito-urinario____________________________________________

� Dermatologico _____________________________________________ � Altro_____________________________________________________

FARMACOTERAPIA DOMICILIARE:

FARMACI DOSAGGIO FREQUENZA ULTIMA DOSE

DIAGNOSI DIMISSIONE:

________________________________________________________________________________

DATA TRASFERIMENTO:_______________ A:____________________________________

DATA DIMISSIONE:_____________________________________________________________

DATA DECESSO:__________________

Firma Studente :___________________________

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INFERMIERISTICA

AD USO DIDATTICO

MODELLO DI MANTENIMENTO - PERCEZIONE DELLA SALUTE

CONSUMO DI:

Tabacco: no si sigari pipa sigarette quantità __________________ /die

Alcool: no si tipo ______________________ quantità __________________ /die

Altre sostanze: no si tipo___________________ uso________________

Allergie (farmaci, alimenti, cerotti, vernici,

altro):___________________________________________

Tipo di dieta:

_______________________________________________________________________

Attività sportiva:

____________________________________________________________________

MODELLO NUTRIZIONALE - METABOLICO

Dieta libera: no si Preferenze alimentari :______________________

______________________

Dieta speciale / supplementi: no si _____________________

Precedenti istruzioni dietetiche: no si __________________

Appetito: normale aumentato diminuito gusto diminuito

nausea vomito stomatite

Variazioni di peso negli ultimi 6 mesi: no si ____ kg di aumento/perdita

Disfagia: no solidi liquidi

Difficoltà a masticare no si specificare_________________

Protesi dentali: no fissa mobile superiore parziale completa

inferiore parziale completa

NUTRIZIONE ARTIFICIALE

� NPT � NPP � ENTERALE ( ) PEG ( ) SNG

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INFERMIERISTICA

AD USO DIDATTICO

MODELLO DI ELIMINAZIONE

Abitudini intestinali: frequenza evacuazioni/die _______________________________________

caratteristiche feci _____________________________________________

data dell’ultima evacuazione _____________________________________

uso di clisteri/lassativi no si altro :______________________

incontinenza

stomia (specificare:_______________________________________)

� autogestita gestita da _____________________

Abitudini urinarie: frequenza/die _____ caratteristiche urine ___________________________

disuria nicturia bisogno impellente ritenzione

Incontinenza: no si totale diurna notturna da stress

difficoltà a rimandare la minzione difficoltà a raggiungere il bagno

Ausili: Presidi per incontinenti: (specificare)________________________________

Catetere permanente

Posizionato il _____________ tipo di catetere_____________________

Sostituzione prevista per il ________________

Stomia (specificare:_______________________________________)

� autogestita gestita da _____________________

Cateterismo intermittente

Trattamento dialitico: (specificare)_____________________________________

MODELLO SONNO - RIPOSO

Abitudini: ore/notte _____ riposo post prandiale

Si sente riposato dopo il sonno no si

Problemi: risveglio precoce insonnia altro __________________________________

Eventuali modificazioni __________________________________________________

Assunzione di farmaci: no si : Quali ____________________________

Ricorso a fitofarmaci/tisane o altro conciliante il rilassamento e sonno:

no si : Cosa _____________________________

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AD USO DIDATTICO

MODELLO COGNITIVO - PERCETTIVO

Stato di coscienza: vigile soporoso comatoso

Orientamento: orientato confuso disorientato

Linguaggio: normale afasia espressiva altro__________________

Udito: normale ipoacusia sordità: destra sinistra

ausili ________________________

Vista: normale occhiali lenti a contatto non vedente

MODELLO DI COPING - TOLLERANZA ALLO STRESS - PERCEZIONE DI SE’

- CONCETTO DI SE’

Principali preoccupazioni (sull’ospedalizzazione o malattia, altro):

____________________________

________________________________________________________________________________

Perdite/cambiamenti importanti nell’ultimo anno:

__________________________________________

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AD USO DIDATTICO

ESAME FISICO (obiettivo)

DATI CLINICI

Età ____ Altezza _____ Peso ______ Temperatura _________ ( sede rilevazione)__________

APPARATO RESPIRATORIO – CIRCOLATORIO

Frequenza respiratoria: ___________

Caratteristiche del respiro: eupnoico dispnoico

bradipnoico tachipnoico

superficiale profondo

altro ____________________

Tosse: no si descrivere _________________________________

Polso : ____________ ( sede rilevazione)__________ Ritmo: regolare irregolare

Pressione arteriosa (P.A.) : _____________mm/Hg rilevata al braccio dx braccio sx

SISTEMA METABOLICO – TEGUMENTARIO

CAVO ORALE: € normale arrossamenti lesioni altro ____________________________

CUTE:

Colorito: normale pallida cianotica itterica altro_______________

Temperatura: normale fredda calda sede __________________________

Edemi: no si descrizione/sede ______________________________________

Lesioni/ferite chirurgiche: no si descrizione/sede _______________________________

Contusioni: nessuna si descrizione/sede ______________________________________

Arrossamenti: no si descrizione/sede ________________________________________

Prurito: no si descrizione/sede _____________________________________________

Anamnesi dermatologica/problemi di guarigione: no guarigione anormale

eruzione secchezza eccessiva sudorazione

Eventuali modificazioni: ________________________________________________

Lesioni da pressione:

sede della lesione: sacro-coggice trocantere gomito tallone altra_______________

dimensioni larghezza cm__________lunghezza cm_________profondità cm____________

Caratteristiche: essudativa non essudativa

infetta non infetta

Stadiazione secondo EPUAP: I stadio II stadio III stadio IV stadio

ADDOME

Peristalsi: presenti assenti altro ______________________________________

Sonde: drenaggi cateteri specificare _________________________________________

ACCERTAMENTO MIRATO

Valutazione delle attività di vita quotidiana

Scala di Barthel

All’ingresso A giorni ____ Alla dimissione

Punteggio totale

Valutazione del rischio di caduta

Scala di Conley


Totale

Valutazione del rischio insorgenza lesioni da pressioni

Scala di Norton


Punteggio totale

Stadiazione secondo le Linee guida EPUAP ( Europa, European Pressure Ulcer Advisory Panel)

Grado 1 : iperemia della cute sana che non scompare alla digitopressione. La discromia cutanea, il calore, l’edema e l’indurimento possono essere utilizzati come parametri di valutazione, in particolare di soggetti di carnagione più scura. Grado 2: lesione cutanea a spessore parziale che interessa l’epidermide, il derma o entrambi. L’ulcera è superficiale e si manifesta clinicamente come un’abrasione o una vescica. Grado 3: lesione cutanea a spessore totale con degenerazione o necrosi del tessuto sottocutaneo, con possibile estensione sino alle aree sottostanti ma non oltre la fascia. Grado 4: degenerazione massima, necrosi tessutale o danno muscolare, osseo o delle strutture di supporto con o senza lesione cutanea a tutto spessore

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INFERMIERISTICA

AD USO DIDATTICO

SCHEDA

INFERMIERISTICA

PROBLEMI ASSISTENZIALI

PROBLEMI ASSISTENZIALI RILEVANTI INDIVIDUATI DOPO L’ACCERTAMENTO

Data_________ N accertamento




Compromissione della mobilità Escluso In atto

Escluso In atto S M P



rischio compromissione Integrità cutanea compromissione integrità cutanea

Escluso In atto




Incontinenza urinaria Escluso In atto




Ritenzione urinaria Escluso In atto




Incontinenza fecale Escluso In atto




Stipsi Escluso In atto




Deficit della cura di sé Escluso In atto




Rischio di infezioni Escluso In atto




Nutrizione alterata inferiore al fabbisogno

Escluso In atto




Compromissione della deglutizione Escluso In atto




Compromissione della comunicazione verbale

Escluso In atto




Trombosi Venosa Profonda Escluso In atto




Escluso In atto




Escluso In atto




Escluso In atto




Escluso In atto




Legenda: S = Stabile M = Migliorato P = Peggiorato

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INFERMIERISTICA

AD USO DIDATTICO

ENUNCIATI DIAGNOSTICI

Elencare le Diagnosi Infermieristiche ( D.I. Definizione, caratteristiche definenti e fattori correlati)

e Problemi Collaborativi o Complicanze potenziali ( P.C. enunciazione, Segni e sintomi,

Monitoraggio) secondo le priorità

1 D.I Definizione

Caratteristiche definenti

Fattori correlati

2 D.I Definizione


Fattori correlati

3 D.I Definizione


Fattori correlati

4 P.C Enunciazione

Segni e Sintomi

Monitoraggio

OSSERVAZIONI ULTERIORI NON PREVISTE NELL’ACCERTAMENTO STRUTTURATO

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

PRESENTAZIONE SINTETICA DEL CASO1

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

1 Formulare una breve presentazione del caso in cui descrivere:

1. il motivo del ricovero 2. la storia di salute recente e significativa del paziente preso in carico 3. eventuali esami diagnostici eseguiti prima del ricovero

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INFERMIERISTICA

AD USO DIDATTICO

SCHEDA

INFERMIERISTICA

AD USO DIDATTICO

Cognome_______________________________________Nome_________________________ Data/ora Nella descrizione seguire lo schema: problema-interventi-verifica-consegna Firma

DIARIO ASSISTENZIALE foglio n°_____

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INFERMIERISTICA

AD USO DIDATTICO

PROGRAMMA DIAGNOSTICO

Confermato per Data di

prenotazione

Esame, Consulenza, Indagine

strumentale giorno ora

Serve il digiuno dalle…. alle…. Del giorno…….

Eseguito in data Altre note

SCHEDA

INFERMIERISTICA

AD USO DIDATTICO

PROGRAMMA ASSISTENZIALE

Da eseguire Data di prescrizione

Monitoraggio……..., Dieta, Altro

dal al

Avvisare il medico in caso di:…

note

SCHEDA

INFERMIERISTICA

AD USO DIDATTICO

SCHEDA DI SORVEGLIANZA

Data

Giorni degenza

40'

39'

38'

37'

36'

P.A.

F.C.

F.R.

Sat.O2

P.V.C.

Diuresi

Drenaggi

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INFERMIERISTICA

AD USO DIDATTICO

PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE

DATA

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE

PROBLEMI COLLABORATIVI

RISORSE

OBIETTIVO

INTERVENTI

INDICATORI DI RISULTATO/

VALUTAZIONE

Z:\SAPIENZA\SITO CORSO DI LAUREA ANZIO\ORIGINALI\STUDENTI\MODULISTICA\TIROCINIO CLINICO\SCHEDA INFERMIERISTICA AD USO DIDATTICO\3 ANNO SCHEDA INF_CA USO DIDATTICO TEORICA.doc

2

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INFERMIERISTICA

AD USO DIDATTICO

MOTIVAZIONI SCIENTIFICHE DEGLI INTERVENTI

Interventi Motivazione


3

SCHEDE DI MONITORAGGIO

BILANCIO IDRICO

Cognome e Nome ________________________________________________________________

DATA 6,00 - 14,00 14,00 - 22,00 22,00 - 6,00 TOTALE

Terapia infusionale

NPT/NPP

Sangue/Emoderivati

Fluidi per os.

Varie EN

TR

AT

E

TOTALE �

Urine

Feci

Perspiratio insensibilis

Vomito

Drenaggi/SNG

Stomia

Varie

US

CIT

E

TOTALE -

BILANCIO DELLE 24 ORE ��/ -

DATA 6,00 - 14,00 14,00 - 22,00 22,00 - 6,00 TOTALE

Terapia infusionale

NPT/NPP

Sangue/Emoderivati

Fluidi per os.

Varie EN

TR

AT

E

TOTALE �

Urine

Feci

Perspiratio insensibilis

Vomito

Drenaggi/SNG

Stomia

Varie

US

CIT

E

TOTALE

-

BILANCIO DELLE 24 ORE �/ -


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SCHEDA

INFERMIERISTICA

AD USO DIDATTICO

SCHEDA

INFERMIERISTICA

AD USO DIDATTICO

Cognome_______________________________________Nome_________________________

Clistere evacuativo

Data Orario Feci solide Feci poltacee

Feci semiliquide

Feci liquide

soluzione esito

CATETERE VENOSO PERIFERICO

DATA Catetere impiegato

Sede/Vena Rimozione Sostituzione Motivo Irrigazione Medicazione

CATETERE VENOSO CENTRALE Data

posizionamento CVC impiegato Vena Luogo

Data Rimozione/sostituzione

MONITORAGGIO EVACUAZIONI


5

Data di dimissione _____________________ Sig ______________________________________________________

Rapporti con la famiglia ___________________________________________________________________ □ vive solo □ familiari presenti □ avvisati telefonicamente □ Richiesta ambulanza concordato per le ore ________________________________

Materiale restituito: □ documentazione □ effetti personali / firma ricev. ________________________________________

Grado di dipendenza alla dismissione: □ indipendente □ semidipendente per ______________________________________________ □ totalmente dipendente

Mobilizzazione: cammina: □ da solo □ con aiuto □ riesce a stare in poltrona □ allettato

Lesioni da compressione: □ NO □ SI - presente alla dismissione: Sede ______________________ grado ______

Trattare con __________________________________________________________ Eliminazione urinaria

□ Normale □ Presenza di condom □ Pannolone □ Altro

Catetere vescicale: □ SI tipo ___________________ diametro ch. __________________ posizionato il _________________ □ NO Sacca di drenaggio urine sterili posizionata il _____________

Eliminazione intestinale □ Normale □ Problemi_____________________________________________________________________________

Alimentazione □ Libera □ Dieta ____________________________________ fornito schema alimentare: ___

Catetere venoso □ Periferico: tipo ____________________________________ posiz. il ________________ □ Centrale tipo ______________________ posiz. il ________________ medicare ogni ____ gg

Altre comunicazioni ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Per facilitare l’assunzione dei farmaci prescritti Le consigliamo di seguire il seguente pro-memoria, che farà controllare al Suo

medico curante

SSCCHHEEDDAA IINNFFEERRMMIIEERRIISSTTIICCAA DDII DDIIMMIISSSSIIOONNEE


6

Data _____________________ Cognome e Nome ______________________________________________________

Trasferimento: altra UO (specificare) _________________________________________________________________ □ altro Ospedale _______________________________ c/o UO __________________________________________ □ ADI ___________________________________ altra istituzione ___________________________________ Rapporti telefonici intercorsi con ___________________________________________________________________ Rapporti con la famiglia:

□ vive solo □ familiari presenti □ avvisati telefonicamente

Richiesta ambulanza concordato per le ore ________________________________ Materiale restituito:

□ documentazione □ effetti personali / firma ricev. ________________________________________

Dipendenza alla dismissione: □ autosufficiente □ parz. autosuff. □ non autosuff.

Stato di coscienza □ vigile □ parz. autosuff. □ non autosuff.

Mobilizzazione: cammina: □ da solo □ con aiuto □ riesce a stare in poltrona □ allettato □ pericolo cadute accidentali □ necessita di misure di prevenzione delle LDC

Trattamento FKT in corso □ sì □ no

Lesioni da compressione: □ presenti all’ingresso □ durante il ricovero □ guarigione □ presente alla dismissione: Sede ______________________ grado ______

Sede ______________________ grado _____ Sede ______________________ grado ______ Medicazione con:

□ alginati □ poliuretano □ idrocolloidi □ idrogel □ fibrinolitici

Frequenza medicazioni: □ giornaliera □ settimanale □ altro ________________________________________________

Altre ferite, sede: ____________________________________ trattate con ___________________________________ continua il trattamento con _________________________________________________________________________

SSCCHHEEDDAA DDII TTRRAASSFFEERRIIMMEENNTTOO


7

Eliminazione Catetere vescicale:

□ all’ingresso □ al ricovero □ alla dimissione tipo ___________________ diametro ch. __________________ data ultimo posizionamento _________________ da segnalare __________________________________________________________________________________ È in grado di gestire il catetere □ il paziente □ la famiglia

Condom □ all’ingresso □ al ricovero □ alla dimissione

Pannolone □ all’ingresso □ al ricovero □ alla dimissione

Stomia □ all’ingresso □ al ricovero □ alla dimissione

Gestione stomia: materiale __________________________________ metodo _________________________________ Evacuazione regolare

□ sì □ no ultima ___________________________

Alimentazione:

□ libera □ dieta □ fornito schema alimentare

Catetere venoso

□ Centrale – sede __________________ tipo _______________________ posiz. il ________________ Da medicare ogni _____________________________

Eparinare

□ SI □ NO

Periferico – sede ____________________________data ultimo posizionamento _______________________________ Respirazione

□ O2 terapia ______________________________________________ □ Altro __________________________________________________

Terapia

□ Fornito schema terapeutico □ Forniti farmaci per giorni __________________

Portatore protesi no si _________________________ Altre comunicazioni ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


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________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Infermiere _____________________________________________

3 ANNO SCHEDA INF CA USO DIDATTICO TEORICA

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