23° Corso di Aggiornamento – S.I.M.F.E.R. Emilia Romagna 24 Maggio 2012 DISFAGIA Valutazione e...

23° Corso di Aggiornamento – S.I.M.F.E.R. Emilia Romagna24 Maggio 2012

DISFAGIAValutazione e trattamento logopedico nel paziente con ictus in fase acuta

Renata AzzaliRenata Azzali

23° Corso di Aggiornamento – S.I.M.F.E.R. Emilia Romagna - 24 Maggio 2012

NELL’ULTIMO DECENNIO SONO STATE SVILUPPATE E CONDIVISE NELL’ULTIMO DECENNIO SONO STATE SVILUPPATE E CONDIVISE LINEE GUIDA INTERNAZIONALI LINEE GUIDA INTERNAZIONALI

SULLA GESTIONE DEL PAZIENTE DISFAGICO. SULLA GESTIONE DEL PAZIENTE DISFAGICO. ANCHE IN MFR A REGGIO E. ABBIAMO PRODOTTO UNA PROCEDURA ANCHE IN MFR A REGGIO E. ABBIAMO PRODOTTO UNA PROCEDURA

PER LA PER LA GESTIONE INTERPROFESSIONALE DELLA DISFAGIA, GESTIONE INTERPROFESSIONALE DELLA DISFAGIA, CHE DEFINISCE RESPONSABILITA’ E AZIONI CHE DEFINISCE RESPONSABILITA’ E AZIONI

CON L’OBIETTIVO DI RIDURRE IL RISCHIO CLINICOCON L’OBIETTIVO DI RIDURRE IL RISCHIO CLINICO


GESTIONE DEL PAZIENTE GESTIONE DEL PAZIENTE DISFAGICODISFAGICOLA GESTIONE DELLA DISFAGIA È COMPLESSA E COSTOSA

E' UN ATTO MULTIDISCIPLINARE E MULTIPROFESSIONALE CHE RICHIEDE LA COLLABORAZIONE DI NUMEROSI ESPERTI:

SIA IN FASE DIAGNOSTICA CHE IN FASE TERAPEUTICA

Infermiere professionale Fisiatra

Fisioterapista Radiologo

logopedista Otorino

Foniatra Gastroenteroloogo

Dietista Neurologo

OSS Internista

Caregivers Pneumologo


SCREENING DISFAGIAMEDICO - INFERMIERE

SCREENING DISFAGIAMEDICO - INFERMIERE

VALUTAZIONE CLINICA LOGOPEDISTA

VFG

FEESSTFEES

VALUTAZIONE STRUMENTALEFONIATRA – OTORINO - RADIOLOGO

VALUTAZIONE STRUMENTALEFONIATRA – OTORINO - RADIOLOGO

VALUTAZIONE NON STRUMENTALEVALUTAZIONE NON STRUMENTALE

Valutazione della disfagiaValutazione della disfagia


LOGOPEDISTALOGOPEDISTA

Valutazione Clinica non strumentale

Terapia deglutitoria orientata funzionalemente– metodi ripristinativi, – compensatori, – adattativi

Counselling al paziente, ai suoi familiari, al personale sanitario


VALUTAZIONE: OBIETTIVIVALUTAZIONE: OBIETTIVIQuadro completo della situazione del paziente

Accertare la presenza di eventuali segni disfagici e di presunta aspirazione

Analizzare la sequenza deglutitoria e la coordinazione dei movimenti necessari per un atto adeguato

Individuare le alterazioni nelle varie fasi della deglutizione

Stabilire la gravità della disfagia (scale)

Valutare il tipo di deglutizione possibile


VALUTAZIONE: OBIETTIVIVALUTAZIONE: OBIETTIVI

Stabilire con il medico il tipo di alimentazione possibile (enterale, mista, per os) e il tipo di nutrizione somministrabile al paziente

Prevenire episodi di soffocamento, infezioni polmonari e danni secondari

Stabilire il tipo di trattamento adeguato (ripristinare la deglutizione, utilizzare compensi e tecniche specifiche)

Gestire i problemi correlati (cannula tracheale, sondino naso-gastrico,PEG)

Ipotizzare previsioni prognostiche per scegliere strategie riabilitative adeguate


VALUTAZIONE CLINICAVALUTAZIONE CLINICA

1- ANAMNESI– diagnosi clinica, insorgenza ed evoluzione della

disfagia, terapie farmacologiche in atto, stato nutrizionale, funzione respiratoria, funzioni cognitive

2- OSSERVAZIONE DEL PAZIENTE– pre-requisiti (attenzione, collaborazione,

orientamento), sensibilità, motricità e prassie orali, riflessi

3- ESAME CLINICO DELLA DEGLUTIZIONE– prove di deglutizione (saliva, liquidi, semi-liquidi,

semi-solidi, solidi)


Anamnesi: situazione globale delle altre funzioni correlate (fonazione, articolazione)PosturaAspetto Mucosa Orale e SecrezioniSensibilitàTonicità e MotricitàRiflessi Gestione SalivaVoceTosse Volontaria OSSERVAZIONE DEGLUTIZIONE– A Vuoto– Semi-solido– Liquido– SolidoSTRUMENTI – pulsossimetro– fonendoscopio

Fattori di rischio:SCARSA MOTILITÀ

RITARDO/ASSENZA RIFLESSO FARINGEO

RIDOTTA ELEVAZIONE LARINGEA

TOSSE

VOCE GORGOGLIANTE

ESPIRAZIONE RUMOROSA

DESATURAZIONE

RUMORI UMIDI

PROTOCOLLO PROTOCOLLO


• Alimentazione esclusivamente per via orale

• Alimentazione per via orale. Dieta e /o autonomia modificata

• Necessità di alimentazione artificiale

7 Normalità6 Nei limiti

funzionali

5 Disfagia lieve4 Disfagia

lieve/moderata3 Disfagia moderata

2 Disfagia moderata/severa

1 Disfagia severa O’Neil KH, Purdy M, Falk J, Gallo L. The dysphagia outcome and severity scale. Dysphagia 14:139-145, 1999

SCALA DOSSSCALA DOSSDisphagia Outcome and Severity ScaleDisphagia Outcome and Severity Scale


Alimentazione per os:•Semisolido •Tronco eretto e capo • leggermente flesso in avanti•Tossire ogni 2-3 deglutizioni•Osservazione 1 o 2 pasti•Monitoraggio quantità

TESTTEST NEGATIVONEGATIVO

NO DIFFICOLTA’

DIFFICOLTA’ o DUBBI

DIETALIBERA

SegnalazioneLogopedista

COME PROCEDERECOME PROCEDERE

TEST TEST POSITIVOPOSITIVO

Nutrizione alternativa (enterale o parenterale)

SegnalazioneLogopedista

Procedure Terapeutiche

Provvedimenti adattativi

VALUTAZIONECLINICA

Valutazione strumentale

Counselling


PER I DEFICIT DI:– LABBRA– GUANCE– LINGUA– PALATOMATERIALE:– DITA– ABBASSALINGUA– SPECCHIETTI LARINGEI– SPAZZOLINI MANUALI O ELETTRICI– GARZE– GHIACCIO– LIQUIDI CALDI O FREDDI

ESEGUIRE STIMOLAZIONI MEDIANTE SFIORAMENTO-PRESSIONE – MASSAGGIO - TAMBURELLAMENTO DELLE AREE INTERESSATE

ESERCIZI ATTIVI E PASSIVI DELLA ESERCIZI ATTIVI E PASSIVI DELLA MUSCOLATURA E TECNICHE DI MUSCOLATURA E TECNICHE DI STIMOLAZIONESTIMOLAZIONE TATTILE, VIBRATORIA, TERMICA TATTILE, VIBRATORIA, TERMICA


BILANCIO LOGOPEDICOBILANCIO LOGOPEDICOTUTTE LE INFORMAZIONI RACCOLTE PERMETTONO DI DEFINIRE IN PRESENZA DI DISFAGIA– GLI OBIETTIVI RIABILITATIVI – PIANO DI TRATTAMENTO

OBIETTIVO RIABILITATIVO PRIMARIO– RECUPERO DELLA DEGLUTIZIONE NORMALE O IL PIÙ POSSIBILE

FISIOLOGICA

SE CIÒ NON È POSSIBILE L’ OBIETTIVO E’ – OTTENERE UNA DEGLUTIZIONE FUNZIONALE – (COMPROMESSI: MAGGIOR DURATA DELL’ATTO DEGLUTITORIO,

LIMITAZIONI DIETETICHE, ESCLUSIONE DI PARTICOLARI CONSISTENZE, ADOZIONE DI POSTURE FACILITANTI)

IL FALLIMENTO PIÙ O MENO COMPLETO DI TALI OBIETTIVI: ALIMENTAZIONE ALTERNATIVE (SNG-PEG)


POSTURE FACILITANTIPOSTURE FACILITANTILa postura più idonea va ricercata durante la valutazione ed eventualmente durante la valutazione strumentale

Le posture riducono o eliminano il rischio di aspirazione nel 75-80% dei soggetti disfagici

Non sempre possono essere applicate (problemi motori, collo e cingolo scapolare, livello cognitivo, ecc..) tali tecniche producono una modifica alla velocità e alla direzione del bolo in quanto producono una modifica delle dimensioni della faringe

Tavola posture (vedi Logemann 1995)


Metacognizione dell’atto deglutitorio reso volontario

Inspirare e trattenere il fiato (apnea);Introdurre il cibo,Far forza con la lingua sul palato o in alternativa (nei pazienti più gravi), stringere i denti; deglutire e infine Espirare

Scomposizione Della Deglutizione

Ridotta peristalsi faringea e limitata escursione laringea

Prolungando l’elevazione laringea si prolunga l’apertura dello sfintere cricofaringeo e dello sfintere esofageo superiore

Deglutire mantenendo manualmente l’elevazione laringea per pochi secondi, fino al termine della deglutizione successiva

Manovra di Mendelsohn

Ridotto movimento posteriore della base lingua

Lo sforzo aumenta il movimento della base lingua e la pressione faringea

Deglutire forzandoe prolungando la pressione della lingua contro il palato

Deglutizione Forzata

Incompleta chiusura delle vie aeree

La chiusura sfinterica della glottide, provoca un’inclinazione anteriore delle cartilagini aritenoidee e un accolllamento delle false corde

Stessa esecuzione della Deglutizione Sopraglottica Ma durante l’apnea piena, eseguire una chiusura sfinterica della glottide, con contrazione dei muscoli addominali.

Deglutizione Super Sopraglottica

Ridotta o ritardata chiusura delle corde vocali Ritardo d’innesco del riflesso faringeo della deglutizione

Mantenendo un’apnea volontaria, si chiudono le corde vocali prima e durante la deglutizione

Trattenere il fiato prima di iniziare la deglutizione, mantenere l’apnea ,eseguire un colpo di tosse alla fine della deglutizione

Deglutizione sovraglottica

indicazionerazionaleconsiste in tipo

Ridotta peristalsi faringea Utilizza la gravità per spostare il bolo

Paziente generalmente a lettoCapo e tronco in estensione

Ridotta elevazione laringea.Compromissione faringee bilaterali.

Annulla l’effetto gravità sul bolo depositato sul tratto oro-faringeo

Paziente generalmente a lettoDecubito laterale

disfunzione dello sfintere esofageo inferiore

Si chiede al paziente di Ruotare il capo verso il lato Destro o Sinistro

Si chiede al paziente di Ruotare il capo verso il lato Destro o Sinistro

Capo ruotato

ipomobilità della lingua e paralisi faringea unilaterale

Dirige il bolo sul lato omolaterale alla flessione sia a livello orale che faringeo

Si chiede al paziente di Flettere il capo verso il lato sano

Flessione laterale del capo verso il lato Sano

paralisi faringea unilateraleparalisi laringea unilaterale

Chiude il seno piriforme omolaterale alla rotazione Dirige il bolo in quello controlaterale

Capo Ruotato verso il lato Leso

Insufficiente chiusura labiale e limitata velocità propulsiva Ma procura un elevato rischio di inalazione in particolare per i liquidi È da abbinarsi alla deglutizione sopraglottica.

Utilizza la gravità per spostare il bolo nella cavità orale

Si chiede al paziente di estendere il capo

Capo Esteso

Trasporto orale inefficace, Ridotto movimento posteriore della base lingua

Sfrutta la gravità per la progressione del bolo nel cavo orale

Si chiede al paziente di Flettere il capo e progressivamente estenderlo.

Capo flesso e lentamente esteso

Ritardo del riflesso di deglutizioneRidotta elevazione laringeaRidotto movimento posteriore della base lingua

Spinge la base lingua all’indietro,verso la parete faringea posteriore Provoca l’orizzontalizzazione dell’epiglottide Protegge maggiormente le vie aereeEleva la laringeRallenta la progressione e la discesa del bolo in ipofaringe, aprendo lo spazio vallecolareFacilita l’innesco della Deglutizione FaringeaFacilita l’apertura dello sfintere cricofaringeo

Si chiede al paziente di Flettere il capo.

Capo Flesso in avanti

indicazionirazionaleconsiste in


SemisolidiLiquidi densi Disfunzione dello sfintere esofageo superiore

Semisolidi Liquidi densiDeficit di elevazione laringea

Semisolidi con tendenza al solido e

Liquidi densi con tendenza al liquido

Semisolidi e liquidi densiParalisi laringea unilaterale

Liquidi densiLiquidi densi con tendenza al liquidoRidotta peristalsi faringea

SemisolidiLiquidi densiParalisi faringea unilaterale

Liquidi, solidi morbidi Liquidi densi e semisolidiRitardo d’innesco della deglutizione

faringea

Liquidi densi con tendenza al semisolidoLiquidi densi con tendenza al liquido Ipomobilità lingua

Sostanze fredde o gassateDeficit sensibilità orale

Semisolidi con tendenza al solidoLiquidi, liquidi densi e semisolidi Deficit di masticazione

Liquidi densi o solidificazione di liquidiLiquidi densi Insufficiente chiusura delle labbra

Caratteristiche del cibo per il Trattamento

Caratteristiche del Cibo per l’Alimentazione

Alterazioni


Gruppi di studioGruppi di studioEGDG– European study Group for Dysphagia and Globus – Gruppo europeo nato ad Amsterdam nel 1992 che si

occupa della fisiologia e patologia della deglutizione

GISD– Gruppo Italiano di Studio sulla Disfagia (sezione

italiana del EGDG) nato a Roma nel 2005

CONSENSUS CONFERENCE DELLA FLI– Esperti e rappresentanti autorevoli della Professione,

Società Scientifiche e Organizzazioni Rappresentative Nazionali (FLI, SIFEL, GIRD, SSLI) il 29 gennaio 2007 si sono riuniti a Torino per discutere dell'appropriatezza e delle LG per la gestione del paziente disfagico adulto e hanno redatto un documento “La Gestione del paziente disfagico adulto in Foniatria e Logopedia” che è accessibile sul sito dell'ALP


1. ‘Procedura per la gestione integrata della disfagia nei pazienti con esiti di stroke’ Gruppo DISFAGIA MFR-Reggio E. 2010

2. SIGN ‘Management of patients with stroke: identification and management of dysphagia. A national clinical guideline’, June 2010

3. Carnaby G et al. Behavioural intervention for dysphagia in acute stroke: a randomised controlled trial. Lancet Neurol 2006; 5: 31-37.

4. ‘Linee guida sulla gestione del paziente disfagico adulto in foniatria e logopedia’ Consensus Conference Torino, 29 Gennaio 2007, Raccomandazioni del Comitato Promotore Federazione Logopedisti Italiani

5. L. Perry et al. ‘Screening for dysphagia and aspiration in acute stroke: a systematic review’ Dysphagia 2001, 16:7-18

6. Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion (SPREAD) ‘Ictus cerebrale: Linee guida italiane di prevenzione e trattamento’ - Sesta Edizione - Stesura di gennaio 2010

7. Martino R et al. Dysphagia after stroke: incidence, diagnosis, and pulmonary complications. Stroke 2005; 36: 2756-2763.

8. Katzan IL et al. The effect of pneumonia on mortality among patients hospitalized for acute stroke. Neurology 2003; 60: 620-625.

9. Centro studi EBN AOU S.Orsola-Malpighi di Bologna ‘Percorso assistenziale per il paziente con disfagia oro-faringea, revisione 2009

GG R R A A Z Z I I E E

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