DISFAGIA:

screening, valutazione e gestione nei reparti

per acuti.

S.Iosca. C. Micieli. F. Giorlando

� E’ una complicanza, disfagia generalmente

orofaringea.

� Si associa a più lunga degenza,

disidratazione, malnutrizione

� Quando compare la disfagia se non

riconosciuta, il45%- 68% dei pazienti muore riconosciuta, il45%- 68% dei pazienti muore

entro 6 mesi per complicanze polmonitiche o di

malnutrizione legate alla disfagia (silente nel

50% dei casi).

Falsetti P, Acciai C, Papilla R. Oropharingeal Dysphagia after stroke: incidence,

diagnosis and clinical predictors in patients admitted to a neurorehabilitation

unit. .

Journal of stroke and cerebrovascular disease 18; 2009.

� Attualmente nessun esame strumentale può

essere definito “ideale” per lo studio della

deglutizione ma esiste una complementarietà tra

le informazioni fornite da ciascuno

1

Lo studio radiologico della deglutizione (VFSS) è il gold standard nella valutazione e nella gestione della disfagia di origine neurologico soprattutto dopo stroke.

VFSS

� valuta la penetrazione e l’aspirazione ed eventuali anormalità nelle fasi orale, faringea ed esofagea

� determina il tipo di terapia e la dieta da prescrivere.

FASE ORALE

FASE FARINGEA

FASE ESOFAGEA

Il meccanismo della deglutizione è estremamente rapido

(poco più di 1 sec): pertanto bisogna disporre di un numero

sufficientemente elevato di immagini e di un dispositivo di

osservazione rallentata.

Il meccanismo della deglutizione è estremamente rapido

(poco più di 1 sec): pertanto bisogna disporre di un numero

sufficientemente elevato di immagini e di un dispositivo di

osservazione rallentata.

Sono ben valutabili sia l’anatomia che la fisiologia

della deglutizione

study.avi

FASI DELLA DEGLUTIZIONEFASI DELLA DEGLUTIZIONEFASI DELLA DEGLUTIZIONEFASI DELLA DEGLUTIZIONEA) A) A) A) Preparazione della deglutizionePreparazione della deglutizionePreparazione della deglutizionePreparazione della deglutizione: il bolo è mantenuto nella cavità orale : il bolo è mantenuto nella cavità orale : il bolo è mantenuto nella cavità orale : il bolo è mantenuto nella cavità orale dall’apposizione tra palato molle e dorso della linguadall’apposizione tra palato molle e dorso della linguadall’apposizione tra palato molle e dorso della linguadall’apposizione tra palato molle e dorso della linguaB) B) B) B) Inizio della deglutizioneInizio della deglutizioneInizio della deglutizioneInizio della deglutizione: sollevamento del velo palatino ad angolo retto : sollevamento del velo palatino ad angolo retto : sollevamento del velo palatino ad angolo retto : sollevamento del velo palatino ad angolo retto fino ad accostarsi alla parete posteriore del faringe che si muove fino ad accostarsi alla parete posteriore del faringe che si muove fino ad accostarsi alla parete posteriore del faringe che si muove fino ad accostarsi alla parete posteriore del faringe che si muove anteriormente e chiude l’istmo palatoanteriormente e chiude l’istmo palatoanteriormente e chiude l’istmo palatoanteriormente e chiude l’istmo palato----faringeofaringeofaringeofaringeoC) C) C) C) Bolo nell’orofaringeBolo nell’orofaringeBolo nell’orofaringeBolo nell’orofaringe: l’epiglottide si sposta verso il basso e si : l’epiglottide si sposta verso il basso e si : l’epiglottide si sposta verso il basso e si : l’epiglottide si sposta verso il basso e si orizzontalizza; i muscoli costrittori del faringe si contraggono per spingere orizzontalizza; i muscoli costrittori del faringe si contraggono per spingere orizzontalizza; i muscoli costrittori del faringe si contraggono per spingere orizzontalizza; i muscoli costrittori del faringe si contraggono per spingere in avanti il boloin avanti il boloin avanti il boloin avanti il boloin avanti il boloin avanti il boloin avanti il boloin avanti il boloD) D) D) D) Bolo nell’oroBolo nell’oroBolo nell’oroBolo nell’oro----ipofaringe: ipofaringe: ipofaringe: ipofaringe: l’osso ioide e la laringe raggiungono la l’osso ioide e la laringe raggiungono la l’osso ioide e la laringe raggiungono la l’osso ioide e la laringe raggiungono la massima posizione in avanti e in alto. Il vestibolo laringeo si chiude mentre massima posizione in avanti e in alto. Il vestibolo laringeo si chiude mentre massima posizione in avanti e in alto. Il vestibolo laringeo si chiude mentre massima posizione in avanti e in alto. Il vestibolo laringeo si chiude mentre l’epiglottide si ripiega in basso invertendosi. All’arrivo del bolo l’epiglottide si ripiega in basso invertendosi. All’arrivo del bolo l’epiglottide si ripiega in basso invertendosi. All’arrivo del bolo l’epiglottide si ripiega in basso invertendosi. All’arrivo del bolo nell’ipofaringe si apre il muscolo cricofaringeonell’ipofaringe si apre il muscolo cricofaringeonell’ipofaringe si apre il muscolo cricofaringeonell’ipofaringe si apre il muscolo cricofaringeo

E) E) E) E) Bolo arriva nell’esofago cervicaleBolo arriva nell’esofago cervicaleBolo arriva nell’esofago cervicaleBolo arriva nell’esofago cervicale....F) F) F) F) Riapertura del faringe e del laringeRiapertura del faringe e del laringeRiapertura del faringe e del laringeRiapertura del faringe e del laringe: ritorno alla situazione di partenza.: ritorno alla situazione di partenza.: ritorno alla situazione di partenza.: ritorno alla situazione di partenza.

FASE ORALE /PREPARATORIA

FASE FARINGEA

Leakage Drooling

RIGURGITO NASALE PER SCARSO SIGILLO TRA PALATO

MOLLE E MURO POSTERIORE DEL FARINGE

PENETRAZIONE

Inalazione

COMPROMESSA APERTURA DELLO SFINTERE ESOFAGEO SUPERIORE

VDS è predittore affidabile, oggettivo e

quantificabile di disfagia persistente a

lungo termine dopo lo stroke

Limite: affidabilità accertata unicamente

nei Pazienti con disfagia causata da

ischemia cerebrale

pasto gel

3ASHA NOMS

swallowing scale

Mezzi di ContrastoMezzi di Contrasto

Utilizzati per aumentare o Utilizzati per aumentare o

modificare il contrasto naturale modificare il contrasto naturale

fra le diverse strutture e tessutifra le diverse strutture e tessuti

CLASSIFICAZIONE DEI M.D.C.

CONTRASTOGRAFIA ARTIFICIALECONTRASTOGRAFIA ARTIFICIALE UTILIZZA

SOSTANZE

ESTRANEE ATTE A MODIFICARE L’ASSORBIMENTOAI RAGGI X DI

ORGANI O TESSUTI CHE SONO SIMILI PER COMPOSIZIONE E/O

SPESSORE

RISPETTO AD ORGANI ED APPARATI CIRCOSTANTI.RISPETTO AD ORGANI ED APPARATI CIRCOSTANTI.

M.D.C. NEGATIVI ASSORBIMENTO DELLE RADIAZIONI INFERIOREA QUELLO DEGLI ORGANI O APPARATI IN CUI VENGONO INTRODOTTI

M.D.C. POSITIVI ASSORBIMENTO DELLE RADIAZIONI SUPERIOREA QUELLO DEGLI ORGANI O APPARATI IN CUI VENGONO INTRODOTTI

IL MEZZO DI CONTRASTO

60

ml

A DIFFERENZA DI ALTRI SALI DELLO STESSO Ba, E’ INSOLUBILE IN ACQUA E NEI LIQUIDI INORGANICI (NON E’ ASSORBITO DAL TUBO GASTROENTERICO) ED E’ FACILMENTE ELIMINATOml FACILMENTE ELIMINATO

HA ELEVATA RADIO-OPACITA’ (Z=56)

HA ELEVATA TOLLERABILITA’ (SE SI ECCETTUA UN LIEVE EFFETTO COSTIPANTE NEI SOGGETTI ANZIANI)

HA ASSENZA DI ATTIVITA’ FARMACODINAMICA (SI COMPORTA DA SOSTANZA INERTE)

HA RAPIDA E TOTALE ELIMINAZIONE (NON E’ ASSORBITO)

+ SO4

PREPARAZIONE DEL PAZIENTE

Il bario aderisce alla mucosa faringea ASCIUTTA:

-Non mangiare/non bere dopo la mezzanotte (al mattino

farmaci orali con piccole quantità di acqua)

- Prima dell’esame non succhiare pastiglie, non masticare - Prima dell’esame non succhiare pastiglie, non masticare

gomme, non fumare (stimolano secrezione salivare).

- DMID non dovrebbero assumere l’insulina il mattino

dell’esame

- Evitare gli antiacidi orali perché compromettono il

rivestimento di bario

GASTROMIRO GASTROGRAFIN