2017 · gli elementi emersi dalla valutazione del sistema di segnalazione spontanea di ......

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22001177

Relazione Conclusiva Annuale Evidenze delle azioni a prevenzione e gestione del rischio, anche ai sensi della

ISO 9001 edizione 2015

28 Dicembre 2017

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In accordo con le Linee Guida relative alla programmazione annuale delle attività di Risk Management

per il 2017, l’Azienda ha predisposto il Piano Annuale di Risk Management 2017, adottato con delibera

n. 99 del 29/03/2017.

Il piano prevede:

1. le strategie da attuare,

2. gli obiettivi da raggiungere,

3. le linee di intervento per il miglioramento delle aree a rischio,

4. l’analisi della sinistrosità (analisi di dettaglio e di severità),

5. il piano della sicurezza del paziente: stato di avanzamento della implementazione delle

Raccomandazioni Ministeriali,

6. il piano della sicurezza del paziente: progetti specifici da attuare nell’anno,

7. il piano della formazione specifico per la sicurezza.

Sistema di Gestione Aziendale del Miglioramento

Nell’Azienda è consolidata da anni l’integrazione delle diverse funzioni aziendali al fine di garantire una

gestione complessiva della sicurezza del paziente. L’Azienda ha realizzato il Piano Integrato per il

Miglioramento dell’Organizzazione (PIMO) per il triennio 2017 / 2019 nel quale confluisce anche

il Piano Annuale di Risk Management 2017 (PARM).

La implementazione del PIMO è resa evidente anche nel documento Quality Report “La strada verso

il futuro - Risultati ed obiettivi” del 31 marzo 2017 che raccoglie:

1. la sintesi dello stato di avanzamento del Programma Integrato per il Miglioramento

dell’Organizzazione (PIMO);

2. il monitoraggio dei principali obiettivi con relativi indicatori (cruscotto aziendale);

3. gli esiti dei Riesami eseguiti dalle Direzioni delle Unità Organizzative dell’ Ospedale;

4. gli elementi emersi dalla valutazione del sistema di segnalazione spontanea di eventi avversi e

near miss;

5. Audit Interni: i suggerimenti e le raccomandazioni per le Unità Operative espresse dai Team di

verifica interna.

Tutti questi punti rappresentano l’esito del processo di Miglioramento Continuo dell’Organizzazione

che vede protagoniste tutte le funzioni aziendali.

Prosegue, come punto altamente qualificante, il consolidamento della rete dei referenti Qualità e

Sicurezza - già estesa dal 2016 ai referenti delle Unità Territoriali. Come previsto nel Piano Risk

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Management 2017 e nel Piano della Formazione, si è proseguito l’obiettivo di integrazione della

funzione dei referenti qualità e sicurezza di Unità Operativa e di Dipartimento, nei vari settori aziendali

e di coinvolgimento pieno in momenti organizzativi (comitati di budget, comitati di dipartimento,

collegio di direzione), valorizzando il loro ruolo attraverso una formazione orientata alla valutazione dei

risultati e alla conseguente gestione dei piani di miglioramento.

E’ proseguito il sistema di rilevazione degli eventi avversi e dei near miss.

Si è proceduto all’ aggiornamento del CRUSCOTTO DI INDICATORI DI GOVERNO CLINICO AZIENDALE

che contiene in modo integrato il monitoraggio dei determinanti della qualità dei processi aziendali,

fondato su un pacchetto di indicatori individuati da Regione Lombardia e nazionali - desunti anche dal

PNE di Agenas e dalla scuola S. Anna di Pisa -, riportati ai due livelli di azienda e di unità operativa) e

da indicatori specifici aziendali di UO e di Dipartimento.

I risultati derivanti dal CRUSCOTTO costituiscono gli elementi sia per valutare gli esiti del “Piano di

miglioramento aziendale anno 2017” che per la elaborazione del “Piano di miglioramento aziendale

anno 2018”.

Attività svolte nel 2017

Nel corso del 2017 le aree di rischio ritenute prioritarie per l’attuazione dei progetti da parte di ASST e

IRCCS sono:

• Area Travaglio/Parto;

• Infezioni Ospedaliere - Sepsi;

• Sicurezza del paziente in Sala Operatoria;

• Rischio nell’utilizzo dei Farmaci;

• Raccomandazioni Ministeriali: applicazione di almeno l’80% delle 17 raccomandazioni pubblicate dal

Ministero della Salute.

Area Travaglio/Parto

• Implementazione del Progetto Trigger: la segnalazione dei Trigger attraverso l’utilizzo dello

strumento informatico CEDAP è proseguita ed è a regime. Sono stati analizzati a inizio anno gli

eventi trigger rilevati nel 2016; inoltre sono stati effettuati audit sui trigger rilevati nel corso

dell’anno 2017; questi audit sono documentati in modo specifico (oltre che essere ricompresi

nel Progetto1 “Rischio in Ostetricia” previsto per il 2017). Si rileva complessivamente che i dati

disponibili alla data odierna evidenziano una riduzione dei casi di lacerazione di 3° e 4° grado,

una sostanziale conferma della frequenza delle emorragie post-partum ed un incremento dei

casi relativi alla distocia di spalla.

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• Integrazione del percorso di collegamento ospedale territorio: è stata implementata

l’applicazione del protocollo di gestione della gravidanza a basso rischio: (si veda anche

Progetto 1 “Rischio in Ostetricia”).

Rischio SEPSI

L’attività è gestita nell’ambito delle iniziative del CIO. A fronte del seguente obiettivo “applicazione del

protocollo sulla sepsi, sia per quanto riguarda gli elementi logistico-organizzativi, sia per quanto

riguarda gli elementi più propriamente clinici (accuratezza diagnostica, tempestività nella diagnosi e nei

trattamenti)”, sono in corso le valutazioni conclusive dei dati 2017 relativi ai due seguenti indicatori:

a) Congruenza della codifica di "sepsi, sepsi severa, shock settico": nessun caso di sottocodifica ai

controlli di congruenza interni e NOC;

b) Applicazione del 95% degli item di trattamento delle sepsi (check list di applicazione dei “sepsis

six”).

Rischio infezioni correlate all’assistenza (Igiene delle mani)

Nell’ambito degli obiettivi di budget 2017, per tutte le UU.OO., è stato definito il seguente obiettivo:

“Compliance lavaggio mani >= 85% per ogni qualifica professionale”; i dati del monitoraggio saranno

disponibili a inizio 2018.

Rischio in Chirurgia – sicurezza del pz in Sala Operatoria

Nell’ambito degli obiettivi di budget 2017, per tutte le UU.OO. chirurgiche, sono stati definiti i seguenti

obiettivi:

1) Applicazione check list di sala operatoria = 100% interventi

2) Corretto Timing dell' antibiotico profilassi >= 95% casi

3) Utilizzo del corretto principio attivo >=80%

4) Compliance lavaggio mani >= 85%

5) Stesura della dress code in sala operatoria

6) Monitoraggio percorso strumentario chirurgico: conformità a capitolato tecnico;

Il monitoraggio finale dei dati sarà disponibile all’inizio del 2018.

Rischio nell’utilizzo dei Farmaci

L’Azienda ha attuato da tempo la centralizzazione nella preparazione dei farmaci antiblastici; è stata

inoltre revisionata la procedura PO02 che descrive la gestione del paziente oncologico in terapia con

farmaci antiblastici, in applicazione della Raccomandazione 14.

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In merito all’applicazione della Raccomandazione Ministeriale N. 17 si è predisposto un progetto

specifico aziendale, biennale, che viene rendicontato nel capitolo specifico di questo documento.

Raccomandazioni Ministeriali

Il 89% (15/17) delle Raccomandazioni Ministeriali è già stato implementato. Per ognuna di esse sono

stati nuovamente individuati per il 2017 Gruppi di Lavoro specifici - con i relativi coordinatori -

incaricati di rivedere lo stato di implementazione di ciascuna raccomandazione e di aggiornare le relative

procedure applicative, ove necessario.

Segnalazione Eventi avversi ed Eventi Sentinella

Nel corso dell’anno è proseguito il sistema di rilevazione degli eventi avversi e dei near miss. È stato

diffuso il report del primo semestre ed è in corso di elaborazione la sintesi annuale.

Nel 2017 è stato registrato e gestito un evento sentinella relativo ad “errore di lato”.

PROGETTI SPECIFICI ANNO 2017

• Progetto 1 - “R ISCHIO OSTETRICIA 2017”.

Il progetto è stato predisposto per dare organicità e sistematicità alle azioni di prevenzione e gestione

del rischio clinico in area Ostetrica / area travaglio e parto; in particolare, tramite il monitoraggio dei

trigger (già inseriti nel sistema CEDAP) sono stati svolti audit per l’analisi dei casi più rilevanti e più

frequenti. I risultati raggiunti sono riportati nella colonna indicatori della scheda progetto allegata alla

presente relazione complessiva (Allegato 1).

• Progetto 2 - “Rischio Infrastrutture 2017”

Il progetto è stato sviluppato in collaborazione con il consulente AON (Broker aziendale); sono stati

svolti vari sopralluoghi e interviste presso le UU.OO. che si era pianificato di verificare; in particolare

sono stati/e coinvolti/e Ufficio Tecnico (Impiantistica), Ingegneria Clinica, Centrale di Sterilizzazione,

Centrale di distribuzione Ossigeno, Farmacia, UO Acquisti, Terapia Intensiva e Rianimazione, Blocco

Operatorio e Servizio Igiene e Tecnica Ospedaliera. I risultati delle attività svolte sono dettagliati nel

Report complessivo specifico, predisposto con il Broker AON, inoltre gli stessi sono riportati nella

colonna indicatori della scheda progetto allegata alla presente relazione complessiva (Allegato 2).

• Progetto 3 - “Raccomandazione 17_2017”

Il progetto è biennale. È stato inserito successivamente alla approvazione del Piano di Risk

Management 2017, in aggiunta ai due progetti già presenti, scegliendo come argomento

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l’implementazione della Raccomandazione Ministeriale N. 17 (Riconciliazione Farmacologia). A seguito

della avvenuta costituzione di un Gruppo di Lavoro specifico, il progetto si è sviluppato secondo le

linee di indirizzo previste nella Scheda Progetto e nel relativo cronoprogramma superando l’obiettivo

previsto per la prima fase, con scadenza al 31/12/2017, raggiungendo la compliance pari al 68% degli

item previsti dalla Raccomandazione stessa. I risultati raggiunti sono riportati nella colonna indicatori

della scheda progetto allegata alla presente relazione complessiva (Allegato 3).

FORMAZIONE INTERNA

L’attività di Formazione prevista nel Piano Annuale di Risk Management 2017 è stata pianificata in

coerenza con il precedente Piano annuale di miglioramento della qualità e sicurezza delle cure e

dell’organizzazione (oggi PIMO); la stessa è stata quindi integrata nel Piano Aziendale di

Formazione 2017.

La formazione prevista per l’anno 2017 dal piano di Risk Management è stata realizzata (vedi Schede

rendicontazione formazione - All.to 4).

FORMAZIONE ESTERNA

Nel corso dell’anno gli operatori dell’ASST hanno partecipato ai Network regionali di Risk

Management e agli eventi formativi promossi a livello regionale in tema di Risk Management.

Si descrivono di seguito anche le azioni eseguite dai Gruppi e Comitati dell’Area Rischio:

• Gruppo di coordinamento delle attività di gestione del rischio: si è proceduto a

consolidare l’attività della gestione coordinata dei rischi aziendali, con particolare

attenzione all’implementazione delle azioni di miglioramento, al monitoraggio e alla

verifica dei risultati raggiunti, in particolare dei progetti in corso. Nel corso del 2017 si

sono tenuti n° 4 incontri in data: 27/02/2017, 19/06/2017, 18/10/2017 e

12/12/2016.

• Comitato valutazione sinistri (CVS): come per il gruppo di coordinamento anche il

CVS ha implementato una sempre più puntuale analisi dei contenziosi e, al fine di

sostenere lo sviluppo della cultura della sicurezza e l’apprendimento dall’errore, a

suggerire raccomandazioni utili al miglioramento dell’attività e dell’organizzazione; nel

corso del 2017 si sono tenuti n. 6 incontri in date 18/01/2017, 21/03/2017, ,

24/07/2017, 05/10/2017 e 20/10/2017, 19/12/2017 nel corso dei quali sono stati

complessivamente trattati n. 30 nuovi casi.

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• Mediazione dei conflitti: nel corso dell’anno è proseguita l’attività di ascolto e

mediazione all’interno della nostra organizzazione, sostenuta dagli operatori formati in

azienda.

Nel corso del 2017 sono stati trattati n. 2 casi attraverso due incontri di ascolto.

ALLEGATI:

All.to 1 Scheda Progetto 1 “Rischio Ostetricia 2017”. All.to 2 Scheda Progetto 2 “Rischio Infrastrutture 2017” All.to 3 Scheda Progetto 3 “Raccomandazione 17_2017” All.to 4 Schede rendicontazione formazione RM 2017 DA LG RM 2017

All. 1 Linee Guida Risk Management anno 2017

ASST_IRCCS_ATS

Risk Manager

1. Titolo del Progetto

2. Motivazione della scelta

3.Area di RISCHIO

4. Ambito di intervento

5. Nuovo/Prosecuzione

6. Multiaziendale

6.a Se Sì indicare le Aziende

compartecipanti al progetto:

7. Obiettivi specifici

8. Strumenti e metodi

9. Realizzazione/prodotto finale

10. Durata

Risultato Indicatore

11. Risultati e indicatori protocollo per la prevenzione dei Trigger più frequenti e per

l'individuazione delle gravidanze potenzialmente a rischio ad

essi associate.

disponibilità del protocollo

Mediante audit sono stati analizzati gli eventi trigger sia

dell'anno 2016 che del 2017; nell'ambito di questi ultimi si è

dato particolare rileivo alla prevenzione dele lacerazioni di 3° e

4° grado.

Sulla base dei trigger più frequentemente rilevati sono

disponibili il protocollo gestione Emorragia post-partum e la

procedura per la prevenzione distocia di spalla.

analisi degli eventi Trigger rilevati Disponibilità di almeno 3 verbali/report di audit clinico o di

analisi svolte a seguito dei Trigger rilevati

Disponibili due verbali di Auditi del 19/7/2017 e del 22/11/2017.

protocollo prevenzione e gestione “sepsi in area ostetrica” disponibilità del protocollo

disponibile bozza protocollo sepsi e scheda rilevazione rischio

sepsi

protocollo per il trattamento del TC su richiesta disponibilità del protocollo

protocollo disponibile

protocollo prevenzione / trattamento delle tromboembolie disponibilità del protocollo

disponibile protocollo aziendale e scheda rilevazione rischio

tromboembolia

Cruscotto sperimentale del rischio in Ostetricia disponibilità dei risultati degli indicatori individuati

Disponibili i dati aggiornati al 1° sem 2017 dei quattro indicatori

presenti nel Cruscotto aziendale specifici per Ostetricia.

Esecuzione Audit di interni di U.O. semestrali verbale/i di Audit (uno nel 2017 - uno gennaio 2018 - si veda

cronoprogramma allegato).

Disponibile verbale di Auditi interno di analisi di casi clinici ed

eventi trigger rilevanti del 19/7/2017.

protocollo integrato ospedale-consultorio per la gestione

della gravidanza fisiologica e del periodo post-partum;

individuazione delle situazioni a rischio sociale

disponibilità del protocollo;

disponibile protocollo; in via di attivazione ambulatorio per la

presa in carico della gravidanza a termine (il lavoro svolto

include il tema delle dimissioni protette e dello screening delle

donne gravide a rischio depressione).

Piano di prevenzione e governo del rischio in area Ostetrica

Dare organicità e sistematicità alle azioni di prevenzione e gestione del rischio in area Ostetrica

Travaglio/Parto

se ALTRO, specificare:

Progetto1_RISCHIO OSTETRICIA_2017

ASST – CREMA

Ing. Italo Cecchinelli

1 anno

- strutturare un sistema di governo e gestione del rischio interno alla U.O., fondato sull'applicazione di LL.GG., protocolli e

buone pratiche condivise, misurate e valutate;

- predisporre un cruscotto sperimentale del rischio in Ostetricia (rif.to eventi trigger, casi di sepsi, eventuali altri ambiti);

- rendere evidenti le aree di rischio per gravità e peso;

- disporre di azioni di prevenzione: individuazione, segnalazione, monitoraggio e analisi periodica dei trigger;

- predisposizione del protocollo di prevenzione e gestione della “sepsi in area ostetrica”;

- integrazione dei protocolli per la gravidanza fisiologica ai fini dell'implementazione della rete ospedale-territorio;

- protocollo per il trattamento del TC su richiesta;

- protocollo prevenzione/trattamento delle tromboembolie;

- applicazione dei protocolli già in essere (applicazione codici triage TC; minaccia parto pretermine; gestione emorragie del

secondamento e post partum; prevenzione attacco eclamptico; travaglio di parto a termine gravidanza a basso rischio;

assistenza amb gravidanza a basso rischio; travaglio - parto in acqua)

studio e predisposizione di protocolli; eventi formativi; rilevazione e analisi di eventi significativi (near miss,

trigger, eventi avversi) anche tramite audit clinici sistematici.

- disponibilità di protocolli finalizzati alla prevenzione del rischio in ambito ostetrico;

- disponibilità di un cruscotto sperimentale del rischio clinico in Ostetricia (rif.to eventi trigger, casi di sepsi, eventuali altri

ambiti);

- report di Audit interno della U.O. almeno semestrale.

indicare l'ambito all'interno dell'Azienda ove verrà attuato il progetto: U.O. Ostetricia e Ginecologia e

Blocco Nascita

Nuovo

NO

Progetto1_RischioOSTETRICIA_2017 pag. 1 di 2

SCHEDA DI PROGETTO: Progetto1_RISCHIO OSTETRICIA_2017

Pianificazione del Progetto

(Cronoprogramma)

Azienda ASST – CREMA

Risk Manager Ing. Italo Cecchinelli

Titolo del Progetto

FASI RISORSE RESPONSABILITA' Gn

nai

o 2

017

Feb

bra

io

Mar

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Ap

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Mag

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Giu

gn

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Lu

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Ag

ost

o

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tem

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Ott

ob

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No

vem

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Dic

emb

re

Gn

nai

o 2

018

costituzione gruppo di progetto U.O. Ostetricia e

Ginecologia

responsabile U.O. Ostetricia e

Ginecologia

analisi degli eventi (Trigger) rilevati e

relativa reportistica (riunioni/audit)

U.O. Ostetricia e

Ginecologia


Ginecologia

individuazione dei Rischi Prevalenti U.O. Ostetricia e

Ginecologia


Ginecologia

analisi dei protocolli esistenti U.O. Ostetricia e

Ginecologia


Ginecologia

revisione dei protocolli esistenti U.O. Ostetricia e

Ginecologia


Ginecologia

redazione dei nuovi protocolli U.O. Ostetricia e

Ginecologia


Ginecologia

protocollo integrato ospedale-

consultorio per la gestione della

gravidanza fisiologica e del periodo

post-partum; individuazione delle

situazioni a rischio sociale

U.O. Ostetricia e

Ginecologia e Consultorio


Ginecologia

Predisposizione del cruscotto U.O. Ostetricia e

Ginecologia e Consultorio


Ginecologia

1° Audit semestrale U.O. Ostetricia e

Ginecologia


Ginecologia

2° Audit semestrale U.O. Ostetricia e

Ginecologia


Ginecologia

Report monitoraggio degli indicatori

del cruscotto

U.O. Ostetricia e

Ginecologia


Ginecologia

rendicontazione finale del progetto U.O. Ostetricia e

Ginecologia, Consultorio


Ginecologia

Piano di prevenzione e governo del rischio in area Ostetrica

Progetto1_RischioOSTETRICIA_2017 pag. 2 di 2


ASST_IRCCS_ATS

Risk Manager




Le segnalazioni di incident reporting sul versante della sicurezza delle infrastrutture, della gestione degli impianti e del parco tecnologico e

informatico dell'Ospedale hanno permesso di identificare alcune aree prioritarie che richiedono un intervento in ordine alla strutturazione di un

programma proattivo di facility management che includa quantomeno una migliore e più tempestiva scelta delle priorità di intervento e la

generazione di reportistica direzionale periodica per facilitare le decisioni sugli investimenti di budget e sulle scelte strategiche

dell'organizzazione.

MIGLIORARE LA SICUREZZA DELLE INFRASTRUTTURE ATTRAVERSO UN APPROCCIO PROATTIVO E INTEGRATO

Progetto2_RISCHIO INFRASTRUTTURE_2017

ASST CREMA

3.Area di RISCHIO



6. Multiaziendale



NO

altro (specificare)

dell'organizzazione.

Nuovo

Sicurezza delle infrastrutture, degli impianti e dei sistemi informativi, emergency management, governo dei piani manutentivi delle tecnologie e

degli impianti di supporto.

Continuità Elettrica e Gestione Impianti di SupportoProtezione Dati InformativiGestione Emergenza Incendio/FumoGestione Processi Manutentivi Parco TecnologicoPrevenzione e Controllo InfezioniMonitoraggio qualità dell'aria nei blocchi operatori

7. Obiettivo specifico


9. Realizzazione/prodotto finale Incremento delle sinergie tra le funzioni che si occupano della sicurezza delle infrastrutture attraverso l'acquisizione di un metodo di lavoro

fondato sulla proattività e sulla pianficazione del cambiamento in ottica di prevenzione dei rischi e di efficientamento dei processi di gestione

dell'ambiente fisico. Sviluppo di una reportistica di sintesi per sostenere la leadership dell'Ospedale nello sforzo di tenere sotto controllo

Valutare («Assess») la capacità dell’organizzazione di riconoscere, contrastare e minimizzare i rischi generati dall’infrastruttura fisica e

dall’interazione tra le attività professionali e gli ambienti di cura;

Riconoscere («Define») gli eventuali elementi di scostamento rispetto alle buone pratiche e standard internazionali di riferimento sul Facility

Management;

Generare un report di sintesi («Monitor») sui risultati della attività di assessment, completo di opportunità di miglioramento e di piano di

sviluppo

Gli obiettivi progettuali saranno raggiunti attraverso una metodologia che prevede i seguenti strumenti e metodi:

- composizione di un gruppo di lavoro dedicato al Facility Management (FMS Team);- revisione delle procedure e dei piani di gestione a supporto delle attività di prevenzione dei rischi infrastrutturali;- audit nelle aree tecniche, nei blocchi operatori e nei reparti di degenza con debriefing al termine delle attività di assessment;- implementazione di un report conclusivo con i risultati dell'assessment, le aree prioritarie di intervento e il piano di miglioramento.

10. Durata


11. Risultati e indicatori Raggiungimento degli obiettivi progettuali

attraverso la metodologia indicata

Strutturazione di un report di sintesi con evidenza delle priorità di intervento.

Disponibile report complessivo con l'indicazione delle priorità di intervento utili.

Revisione di documentazione a supporto delle

attività di facility management e identificazione di

ulteriorni necessità di normazione

Revisione sistematica e/o aggiornamento di almeno 2 procedure/piani su argomenti legati

alla sicurezza delle infrastrutture fisiche.

A seguito delle verifiche / auditi condotti in azienda, sono stati revisionati:

- il Protocollo Legionella

- il protocollo di gestione del servizio in outsourcing di verifica e controllo delle

apparecchiature elettromedicali.

Assessment e valutazione dei rischi

infrastrutturali

Conduzione di almeno 4 audit nelle aree ospedaliere oggetto dell'assessment e successivo

debriefing sui risultati.

Effettuate verifiche / audit su Impianti e su diverse Unità Organizzative aziendali

coinvolgendo, in particolare, Ufficio Tecnico, Ingegneria Clinica, Centrale di Sterilizzazione,

1 anno

dell'ambiente fisico. Sviluppo di una reportistica di sintesi per sostenere la leadership dell'Ospedale nello sforzo di tenere sotto controllo

l'andamento delle attività di miglioramento sul versante delle infrastrutture e di prendere decisioni strategiche ed economiche più tempestive e

razionali.

coinvolgendo, in particolare, Ufficio Tecnico, Ingegneria Clinica, Centrale di Sterilizzazione,

Centrale di distribuzione Ossigeno, Farmacia, UO Acqusti, Terapia Intensiva e

Rianimazione, Blocco Operatorio e Servizo Igiene e Tecnica Ospedaliera. I relativi risultati

sono dettagliati nel Report complessivo già citato.

Progetto2_RISCHIO INFRASTRUTTURE_2017


(Cronoprogramma)

Azienda ASST CREMA


Titolo del Progetto

FASI RISORSE RESPONSABILITA' Gen

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Feb

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Mar

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Ap

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Mag

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Giu

gn

o

Lu

glio

Ag

ost

o

Set

tem

bre

Ott

ob

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No

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bre

Dic

emb

re

Revisione procedure, piani e

documentazione a supporto delle

attività di gestione della sicurezza

delle infrastrutture

DMP, RISK MANAGER, RSPP, UFFICIO

TECNICO, INGEGNERIA CLINICA, SIA

DMP, RISK MANAGER

Conduzione di audit nelle aree

tecniche, nei blocchi operatori e

reparti di degenza dell'Ospedale



DMP, RISK MANAGER

Stesura di un report conclusivo con le

opportunità di miglioramento e le

priorità di intervento



DMP, RISK MANAGER

Presentazione delle attività e dei

risultati progettuali



DMP, RISK MANAGER

MIGLIORARE LA SICUREZZA DELLE INFRASTRUTTURE ATTRAVERSO UN APPROCCIO PROATTIVO E INTEGRATO


ASST_IRCCS_ATS

Risk Manager




Gli errori in corso di terapia farmacologica riguardano tutto il processo di gestione del farmaco, sia in ospedale, sia sul territorio; in particolare

RISCHIO NELL'UTILIZZO DEI FARMACI: APPLICAZIONE DELLA RACCOMANDAZIONE N. 17 PER LA RICONCILIAZIONE DELLA

TERAPIA FARMACOLOGICA

Progetto 3_RACCOMANDAZIONE 17 _ 2017

ASST CREMA


3.Area di RISCHIO



6. Multiaziendale


NO

Processi di accoglienza e dimissione del paziente.

altro (specificare)

Gli errori in corso di terapia farmacologica riguardano tutto il processo di gestione del farmaco, sia in ospedale, sia sul territorio; in particolare

nei momenti di "transizione di cura", ovvero ricovero, trasferimenti, dimissione ospedaliera. E' quindi essenziale che la terapia assunta dal

paziente sia resa nota al personale sanitario nel passaggio tra i diversi "setting" assistenziali.

Al fine di garantire la continuità delle cure è particolarmente importante l'informazione fornita al paziente sulla necessità di disporre di un elenco

aggiornato delle tarpie farmacologiche assunte. Inoltre è fondamentale che all'atto della dimissione ospedaliera il pz venga informato della

necessità di comunicare al MMG la terapia indicata nella lettera di dimissioni.

Nuovo

Rischio nell'uso dei farmaci



7. Obiettivo specifico


9. Realizzazione/prodotto finale Adozione della procedura e sua diffusione nelle UU.OO..

Individuazione di modalità efficaci di informazione del paziente e di comunicazione verso lo stesso, in ambito terapia

farmacologica e processo di verifica della compatibilità tra farmaci prescritti durante la degenza con quelli già assunti in

precedenza dal pz.

Gli obiettivi progettuali saranno raggiunti attraverso una metodologia che prevede i seguenti strumenti e metodi:- composizione di un gruppo di lavoro dedicato allo studio della problematica specifica- predisposizione di una procedura a supporto delle corrette modalità di valutazione della trapia e di comunicazione con il paziente.Lo studio di fattibilità della implementazione della raccomandazione, eseguito multidisciplinarmente, ha messo in evidenza alcuni requisiti di non immediata e difficile realizzazione (es. requisito 4 sulla esistenza di software specifici, oppure il requisito 21 sulla integrazione di tutte le informazioni sul Fascicolo Sanitario Elettronico).

9. Realizzazione/prodotto finale

10. Durata


11. Risultati e indicatori Costituzione del Gruppo di Lavoro

multidisciplinare / multiprofessionale e stato di

avanzamento lavori

Due verbali di riunione / anno.

Disponibili i vebali degli incontri svolti il 18/7/2017 e il 04/12/2017.

Predisposizione di procedura specifica Presenza della procedura approvata al 30/11/2017.

Disponibile procedura predisposta dal Gruppo di Lavoro.

Applicazione della Check List di verifica

dell'implementazione della raccomandazione

Rispetto di almeno il 40% dei requisiti (12 su 31) entro il 31/12/2017.

Al 31/12/2017 sono stati assolti N. 21 requisiti su 31, pari al 68% > del 40% stabilito.

Rispetto di almeno il 60% dei requisiti (18 su 31) entro il 30/06/2018.

Rispetto di almeno il 80% dei requisiti (24 su 31) entro il 31/12/2018

2 anni

Adozione della procedura e sua diffusione nelle UU.OO..

Progetto 3_RACCOMANDAZIONE 17 _ 2017


(Cronoprogramma)

Azienda ASST CREMA


Titolo del Progetto

FASI RISORSE RESPONSABILITA' Gen

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Ott

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emb

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Gen

nai

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Costituzione del Gruppo di Lavoro

multidisciplinare / multiprofessionale e

stato di avanzamento lavori

Farmacia, DMPO, Qualità, Risk

Management, Dipartimenti Scienze

Mediche, Chirurgiche e Riabilitative

DMPO

Predisposizione di procedura

specifica




DIRETTORE FARMACIA

Applicazione della Check List di

verifica dell'implementazione della

raccomandazione:Rispetto di almeno

il 40% dei requisiti (12 su 31) entro il

31/12/2017.




DIRETTORE FARMACIA





30/06/2018.




DIRETTORE FARMACIA





31/12/2018




DIRETTORE FARMACIA

RISCHIO NELL'UTILIZZO DEI FARMACI: APPLICAZIONE DELLA RACCOMANDAZIONE N. 17 PER LA RICONCILIAZIONE DELLA TERAPIA FARMACOLOGICA

Feb

bra

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Mar

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Ap

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Mag

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Ott

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bre

Dic

emb

re

ALL.3 Linee Guida Risk Management anno 2015

Titolo corso

Area di RISCHIO

numero edizioni anno 2017 1

durata di ogni edizione (n.

ore)

4

Altre informazioni numero

esterni

interni 1

qualifica numero

AZIENDA : Socio sanitaria Territoriale ( ASST) Crema

Rendicontazione corsi di formazione per la gestione del rischio e

la sicurezza del paziente - anno 2017

ECO OFFICE OSTETRICA PER LE OSTETRICHE

formatori

formati complessivamente

AREA TRAVAGLIO PARTO

qualifica numero

OSTETRICHE 8

totale 8 CONCLUSO

eventuali note:



Titolo corso

Area di RISCHIO



ore)

4 ORE


esterni

interni 2

qualifica numero




"EVENTI SENTINELLA: LA SEPSI IN OSTETRICIA"

formatori



qualifica numero

OSTETRICHE 10

medici 2

totale 12 concluso

eventuali note:



Titolo corso

Area di RISCHIO



ore)

8


esterni

interni 2

qualifica numero




RETRAINING MANOVRE OSTETRICHE

formatori


AREA SICUREZZA

qualifica numero

OSTETRICHE 7

MEDICI 3

totale 10 CONCLUSO

eventuali note:



Titolo corso

Area di RISCHIO



ore)

4 ORE


esterni 1

interni

qualifica numero




CORSO: " IL PAPILLOMA VIRUS: PREVENZIONE, NUOVE LINEE TERAPEUTICHE"

formatori

formati complessivamente qualifica numero

osteriche 11

INFERMIERE 20

MEDICO 2

totale 33 CONCLUSO

eventuali note:



Titolo corso

Area di RISCHIO



ore)

4 ORE


esterni 0

interni 2




INQUADRAMENTO E GESTIONE DEL RISCHIO OSTETRICO- DEFINIZIONE DI PERCORSI

DISTINTI DELLA GRAVIDA A BASSO/MEDIO E/O ALTO RISCHIO ALL'ACCETTAZIONE DELLE

PARTORIENTI

formatori


qualifica numero

OSTETRICA/O 5

MEDICO 3

totale 8 CONCLUSO

eventuali note:



Titolo corso

Area di RISCHIO



ore)

8


esterni 1

interni 5

qualifica numero




PARTO CESAREO IN EMERGENZA: RUOLO, FUNZIONE E

RESPONSABILITA'MDELL'INFERMIERE DI TERAPIA INTENSAVA NELL'ASSISTENZA ALLA

ANESTESIA

formatori


SICUREZZA

qualifica numero

INFERMIERI 23

MEDICI 4

totale 27 CONCLUSO

eventuali note:



Titolo corso

Area di RISCHIO



ore)

18 ore


esterni

interni

qualifica numero




DISCUSSIONE CASI CLINICI E AGGIORNAMENTO PROCEDURE IN U.O OSTETRICIA E

GINECOLOGIA, TRIGGER OSTETRICI"

formatori



qualifica numero

infermieri 11

medici 28

OSTETRIA/O 84

OSS 1

totale 124 concluso

eventuali note:



Titolo corso

Area di RISCHIO



ore)

6 ORE


esterni 1

interni 8

qualifica numero




IL PAZIENTE ONCOLOGICO: PRESA IN CARICO GLOBALE

formatori


RACCOMANDAZIONI N. 14

qualifica numero

infermiere 17

dir. Medico

farmacia

2

medico 5

tec. Laboratorio 1

totale 25 concluso

eventuali note:



Titolo corso

Area di RISCHIO



ore)

4


esterni

interni

qualifica numero




LA GESTIONE DEL PAZIENTE CON QUADRO EMORRAGICO ACUTO NEL D.E.A.

formatori


SICUREZZA

qualifica numero

infermieri 20

totale 20 concluso 2 edizioni

eventuali note:



Titolo corso

Area di RISCHIO



ore)

2


esterni 0

interni 2

qualifica numero




"RETRAINING MOVIMENTAZIONE PAZIENTI IN MEDICINA"

formatori


IP 13

OSS 5

totale 18 concluso

eventuali note:



Titolo corso

Area di RISCHIO



ore)

4 ore


esterni

interni 1

qualifica numero

infermiere 36




LA CHECK LIST REGIONALE PER L'AUTOVALUTAZIONE SEMESTRALE convegno

formatori


infermiere 36

medico 29

ostetrica 1

ass. amm.vo 4

coll.tecnico 3

psicologo 1

fisioterapista 1

ass. sociale 3

tec. Laboratorio 4

educatore 2

farmacista 1

biologo 1

tec. Radiologia 1

ass. sanitario 1

coll. Amm.vo 1

totale 89 concluso

eventuali note:


Titolo corso

Area di RISCHIO



ore)

8


esterni 1

interni 2

qualifica numero




ANALISI DELLE MODALITà REALIZZATIVE DELL'APERTURA DEI CONTI E DEGLI INVENTARI DI

COSTITUZIONE 2016 ( LR 23/2015

formatori


coll.amm.vo 3

dirigente

amm.vo

1

ass. amm.vo 1

totale 5 CONCLUSO

eventuali note:



Titolo corso

Area di RISCHIO



ore)

12


esterni

interni

qualifica numero




"PREVENZIONE E CONTROLLO DELLE INFEZIONI CORRELATE ALL'ASSISTENZA"(C.I.O.)

formatori


AREA SICUREZZA INFEZIONI / SEPSI

qualifica numero

farmacista 4

infermiere 4

medico 12

ass. sanitario 4

ingegnere 1

ASS.SANIT 1

ESTERNI 7

totale 33 CONCLUSO

eventuali note:



Titolo corso

Area di RISCHIO



ore)

27


esterni

interni

qualifica numero




" SVILUPPO SISTEMA QUALITA' DIREZIONE MEDICA DEI PRESIDI"

formatori


medico 4

infermiere 2

ass. sociale 1

ass. sanitario 3

amm-vo 1

Coll. Tecnico

prof.

1

totale 12 concluso

eventuali note:



Titolo corso

Area di RISCHIO



ore)

10 ORE


esterni

interni

qualifica numero




"GRUPPO OPERATIVO DEL COMITATO DI CONTROLLO DELLE INFEZIONI CORRELATA

ALL'ASSISTENZA"

formatori


INFEZIONI

qualifica numero

MEDICO 6

ASS.SANITARIO 2

INFERMIERE 3

INGEGNERE

totale 11 concluso

eventuali note:



Titolo corso

Area di RISCHIO



ore)

7


esterni 1

interni

qualifica numero




"AGGIORNAMENTO IN TEMA DI SICUREZZA E RESPONSABILITA' DELL'INFERMIERE IN

DIALISI"

formatori


SICUREZZA

qualifica numero

INFERMIERI 27

totale 27 CONCLUSO

eventuali note:



Titolo corso

Area di RISCHIO



ore)

12


esterni 1

interni 1

qualifica numero




"LA NUOVA NORMA ISO 9001 - EDIZIONE 2015"

formatori


PSICOLOGO 1

DIRIGENTE

AMM.VO

1

infermieri 4

coll.amm.vo 3

coll tecnico 4

dirigente

medico

7

tec. Laboratorio 2

tecnico

radiologia

1

ass. amm.vo 2

biologo 1

ass. sanit. 1

ass. sociale 1

farmacista 1

educatore prof 1

totale 30 concluso

eventuali note:



Titolo corso

Area di RISCHIO



ore)

4 ORE


esterni

interni

qualifica numero




" LA FORMAZIONE GENERALE DEI LAVORATORI" IL DECRETO LEGISLATIVO 81/08

formatori


SUCUREZZA

qualifica numero

tutte le

professioni

50

totale 50 Aggiornato al 22/12/17

eventuali note:



Titolo corso

Area di RISCHIO



ore)

12 ORE


esterni

interni

qualifica numero




"IL D.LGS N.81/08- FORMAZIONE SPECIFICA DEI LAVORATORI- ASST- CREMA CORSO FAD

PER PROFESSIONI SANITARIE-MEDICI,PSICOLOGI, BIOLOGI, TSLB

formatori


SICUREZZA

qualifica numero

tutte le

professioni

sanitarie

170

MEDICI/pasicolo

gi

29

biologi,TSLB,chi

mici,farmacisti

23

totale 222 aggiornato al 30 novembre

eventuali note:



Titolo corso

Area di RISCHIO



ore)

8 ore


esterni

interni

qualifica numero





PER operatori tecnici

formatori


SICUREZZA

qualifica numero

operatori tecnici 18


eventuali note:



Titolo corso

Area di RISCHIO



ore)

4 ORE


esterni

interni

qualifica numero





PER AMMINISTRATIVI

formatori


SICUREZZA

qualifica numero

AMM.VI 29


eventuali note:



Titolo corso

Area di RISCHIO



ore)

6 ORE


esterni

interni

qualifica numero




"FORMAZIONE OBBLIGATORIA IN MATERIA DI RADIOPROTEZIONE" AREA RADIOLOGICA

PER MEDICI E NEURORADIOLOGI CORSO FAD

formatori


SICUREZZA

qualifica numero

MEDICI

RADIOLOGI

TECNICI

RADIOLOGIA

41

totale 41 aggironato al 22 dicembre

eventuali note:



Titolo corso

Area di RISCHIO



ore)

4 ore


esterni

interni

qualifica numero




"FORMAZIONE OBBLIGATORIA IN MATERIA DI RADIOPROTEZIONE" AREA attività alte dosi-

basse dosi- radioprotezione per infermieri

formatori


SICUREZZA

qualifica numero

medico chirurgo 43

infermieri 36

totale 79

eventuali note:



Titolo corso

Area di RISCHIO



ore)

5 ORE


esterni 0

interni 2




LA MOVIMENTAZIONE MANUALE DEI CARICHI PREVENZIONE DELLLE RACHIALGIE NEGLI

OPERATORI SANITARI

formatori

SICUREZA

qualifica numero

INFERMIERI 9

OSS 2

totale 11 concluso

eventuali note:



Titolo corso

Area di RISCHIO



ore)

24 ORE


esterni

interni

qualifica numero




AUDIT " MONITORAGGIO INFEZIONI DEGLI ACCESSI VASCOLARI PER EMODIALISI"

formatori


INFERMIERI 20

MEDICI 5

totale 25 DATO IPOTETICO (sono le iscrizioni ),

il corso si chiuderà al 31/12/2017

eventuali note:



Titolo corso

Area di RISCHIO



ore)

24 ORE


esterni

interni

qualifica numero




AUDIT :" ANALISI DELLE CADUTE IN PNEUMOLOGIA"

formatori


SICUREZZA

qualifica numero

INFERMIERI 6

totale 6 CONCLUSO

eventuali note:



Titolo corso

Area di RISCHIO



ore)

1


esterni

interni 1

qualifica numero




FORMAZIONE - INFORMAZIONE ALL'APPLICAZIONE DEL PIANO DI EMERGENZA

EVACUAZIONE IN OSPEDALE POLIAMBULATORI ESTERNI

formatori


SICUREZZA

qualifica numero

INFERMIERI 6

OTA1

OPER. TECNICO 1

AMM.VI 3

ASS. SANITARIA 1

totale 11 CONCLUSO

eventuali note:



Titolo corso

Area di RISCHIO



ore)

1


esterni

interni 1

qualifica numero




CONVEGNO: "CREMA 2017: WOUND CARE E PIEDE DIABETICO- LA GESTIONE

MULTIDISCIPLINARE DELLE ULCERE CUTANEE DEGLI ARTI INFERIORI"

formatori


SICUREZZA

qualifica numero

INFERMIERI 35

MEDICI 10

ESTERNI 26

totale 71 CONCLUSO

eventuali note:



Titolo corso

Area di RISCHIO

numero edizioni anno 2017


ore)


esterni

interni

qualifica numero




APPLICAZIONE PROCEDURE OPERATIVE DI EMERGENZA ED EVACUAZIONE SEDE

DISTACCATA VIA GRAMSCI

formatori


SICUREZZA

qualifica numero

INFERMIERI 4

ass. amm.vo 7

coll. E

coadiutore

Amm.vo

8

dirig.amm.vo 2

ass.sociale 2

psicologo 2

oss 2

dirig.medic 2

cure

sociosanitarie

1


eventuali note:



Titolo corso

Area di RISCHIO



ore)

1


esterni

interni

qualifica numero




APPLICAZIONE PROCEDURE OPERATIVE DI EMERGENZA ED EVACUAZIONE SEDE

DISTACCATA CUP

formatori


SICUREZZA

qualifica numero

INFERMIERI 0

ass. amm.vo 3

coll. E

coadiutore

Amm.vo

14


eventuali note:



Titolo corso

Area di RISCHIO



ore)

30 ORE


esterni

interni

qualifica numero




FARMACI SOTTOPOSTI A MONITORAGGIO AIFA IN ONCO-EMATOLOGIA, APPROPRIATEZZA

PRESCRITTIVA E CORRETTA DISPENSAZIONE gruppo di miglioramento

formatori


farmacisti 7

medico

oncologia

8

totale 15 concluso

eventuali note:



Titolo corso

Area di RISCHIO



ore)

10 ORE


esterni

interni

qualifica numero




SICUREZZA NELLA SOMMINISTRAZIONE DEI FARMACI

formatori


infermieri 3

medici 1

totale 4 concluso

eventuali note:



Titolo corso

Area di RISCHIO



ore)

4 ORE


esterni 4

interni 1

qualifica numero




LA RESPONSABILLITA' PROFESSIONALE IN SANITA' E LA SICUREZZA DELLE CURE DOPO LA

LEGGE 24/2017 LEGGE GELLI

formatori


infermieri 22

medici 28

PSICOLOGO 2

BIOLOGO 1

TERAPISTA

OCCUP.

1

FISIOTERAPISTA 2

FARMACISTA 4

coad. Amm.vo 4

ingegnare 1

tecnico lab. 4

esterni 11

legale 1

totale 81 concluso

eventuali note:



Titolo corso

Area di RISCHIO



ore)

5 ORE


esterni

interni 2

qualifica




"RETRAINING PBLSD -PAEDIATRIC BASIC LIFE SUPPORT DEFIBRILLATION"

formatori


SICUREZZA

qualifica

infermieri 33

medici 7

OSTETRICA 7

LETTIGHIERE 2

PUERICULTRICE 2

totale 51 CONCLUSO 5 EDIZIONI

eventuali note:



Titolo corso

Area di RISCHIO

numero edizioni anno 2017 13 + 5


ore)

5 ORE


esterni 2

interni 10

qualifica




"BLSD- BASIC LIFE SUPPORT DEFIBRILLATION"

formatori


SICUREZZA

qualifica

infermieri 126

oper. Sociosan. 8

medici 31

OSTETRICA 3

ass. sociale 1

educatore prof. 2

Fisioterapista 10

tecnico radiol. 4

tecnico

neurofisiopatolo

gia

1

massofisoterapi

sta

3

totale 189 concluso 18 ediz.

eventuali note:



Titolo corso

Area di RISCHIO

numero edizioni anno 2017 2 + 1 corso

laurea inferm.


ore)


esterni

interni 6

qualifica




"PBLSD- PAEDIATRIC BASIC LIFE SUPPORT DEFIBRILLATION"

formatori


SICUREZZA

qualifica

infermieri 10

medici 10

EDUCATORE 1

tecnico

neurofisiopatolo

1

studenti corso

laurea IP

14

totale 36 CONCLUSO

eventuali note:



Titolo corso

Area di RISCHIO



ore)

8 ore


esterni

interni 1

qualifica




"COME STRUTTURARE UN PROGETTO DI CURA A PARTIRE DALLA VALUTAZIONE CON

INTERRAI HOME CARE "

formatori


Collegamento ospedale/territorio, prevenzione e controllo delle infezioni correlate alle

pratiche assistenziali nelle strutture socio-residenziali del territorio

qualifica

infermieri 6

medici 3

assis. Sociale 3

educatore 1

esterni IP 6

esterni fisiot. 1

esterni

educatori

2

esterni ass.

sociale

1

totale 23 concluso

eventuali note:



Titolo corso

Area di RISCHIO



ore)

4 ORE


esterni 0

interni 2

qualifica numero




RETRAINING IN RIANIMAZIONE NEONATALE ED UTILIZZO OSSIGENOTERAPIA AD ALTI

FLUSSI NEL NEONATO

formatori



qualifica numero

INFERMIERE 30

OSTETRICA 6

MEDICO 10

puericultrici 2


eventuali note:



Titolo corso

Area di RISCHIO



ore)

4 ORE


esterni 0

interni 2

qualifica numero



"INCONTRI PEDIATRICI OSPEDALE /TERRITORIO"

formatori




qualifica numero

IP 8

medici

9

totale

17 CONCLUSO

eventuali note:



Titolo corso

Area di RISCHIO



ore)

4 ORE


esterni 0

interni 2




"FORMALDEIDE: UTILIZZO IN SICUREZZA

formatori

SICUREZZA

qualifica numero

IP 4

OSS 1

ass. sanitario 1

tecnico di

laboratorio

4

esterni 3

totale 13 concluso

eventuali note:



Titolo corso

Area di RISCHIO



ore)

2


esterni 1

interni 0




CORSO: " ANALISI FUNZIONAMENTO SOFTWARE PER LA TRACCIABILITA' DELLE BOMBELE

GAS MEDICINALI"

formatori

SICUREZZA

qualifica numero

DIR. FARM 6

TECN.

LABORATORIO

1

COLL.TECNICO

PROF

1

totale 8 CONCLUSO

eventuali note:



Titolo corso

Area di RISCHIO



ore)

2.30


esterni 0

interni 2




PROTEZIONE GIURIDICA IN OSPEDALE

formatori

qualifica numero

INFERMIERI 12

MEDICI 5

totale 17 concluso

eventuali note:



Titolo corso

Area di RISCHIO



ore)

6 ORE


esterni 0

interni 1




LINEE GUIDA E DOCUMENTAZIONI PER L'ELABORAZIONE DEL RICETTARIO PER LA

CUCINADEL P.O. DI RIVOLTA D'ADDA

formatori

qualifica numero

DIETISTA 1

totale 1 concluso

eventuali note:



Titolo corso

Area di RISCHIO



ore)

1 ORA


esterni 0

interni




CORSO FAD RISCHIO INCENDIO IN SALA OPERATORIA

formatori

SICUREZZA

qualifica numero

tutte le

professioni

107

totale 107 aggiornato al 28/12/2017

eventuali note:


2017 · gli elementi emersi dalla valutazione del sistema di segnalazione spontanea di ......

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Transcript of 2017 · gli elementi emersi dalla valutazione del sistema di segnalazione spontanea di ......