2 Lezione Malattie Infetive 04-04-16

7/26/2019 2 Lezione Malattie Infetive 04-04-16

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Lezione 2 Malattie infettive 04/04/16

POLMONITICaso clinico:

Donna di 42 anni giunge in Pronto Soccorso in stato confusionale, con dolore addominale a

sinistra e tosse con escreato mucoso; il marito riferisce che la paziente affetta da asma

bronchiale, ipotiroidismo e colelitiasi. La signora, operaia in una lavanderia industriale, da tre

giorni non si reca a lavoro per febbre (Tmax 37,8C) e peggioramento dellasma.

Gli accertamenti in PSrivelano: TC 39, PAO buona, tachicardica, tachipnoica, assenza di rigor

nucalis (suggestivo di meningite, viene evidenziato tramite una manovra che viene effettuata in

questo caso per la presenza di stato confusionale);

lE.O.inoltre evidenzia: ipofonesi medio-basale sinistra con ridotto murmure vescicolare e diffusa

dolorabilitaddominale.

Vengono eseguiti gli esami di laboratorioche mostrano: un emocromo con leucocitosi neutrofila,

lieve iponatriemia (sodiemia 143 mmol/L), transaminasi leggermente aumentate, lieve

innalzamento della bilirubina totale e LDH aumentata.

LRX toracemostra: ipodiafania medio-basale sinistra, compatibile con una polmonite lobare: si

vede un polmone piuttosto impegnato con una trama interstiziale abbondante a sinistra ed un

impegno lobare importante.Lecocardiogramma nei limiti.

Vengono eseguiti:

Antigene urinario S. pneumoniae eLegionella pneumophila, con cui si ha subito una diagnosi,

se positivi

Esame colturale dellescreato

Anticorpi anti-legionella, anti-clamidia ed anti-mycoplasma

Emocolture

Si cerca di avere uno spettro ampio per fare una diagnosi.

Si inizia una terapia empiricacon beta-lattamico (ceftriaxone) piun chinolonico (

levofloxacina). Essendo arrivata in PS di notte, si avuto un certo ritardo nella diagnosi, ma dopo

24 ore lantigene urinario di legionella risulta positivo: a questo punto si sospende il ceftriaxone e

si procede la terapia con levofloxacina.


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Definizioni di Polmoniti

Definizione anatomo-patologica: infezione degli alveoli, delle vie aeree distali e dell'interstizio

polmonare, con aree di consolidamento parenchimale e alveoli pieni di materiale di tipo

infiammatorio (globuli rossi, globuli bianchi, fibrina). Questo ciche vediamo al tavolo

autoptico.

Definizione clinica: la polmonite caratterizzata da una serie di segni e sintomi come febbre,

tosse, dolore pleuritico (se si ha una compromissione della pleura) con espettorato

mucoso/purulento/striato di sangue associati ad opacitpolmonare all'RX torace.

Il polmone normale libero da batteri e questo perchci sono varimeccanismi di difesa:

Clearance nasale

Clearance tracheobronchiale

Clearance alveolare

BALT (Broncus Associated Lymphoid Tissues): si tratta di una immunitdi tipo bronchiale; fa

parte del MALT (Mucose Associated Lymphoid Tissue) assieme al GALT (Gut Associated

Lymphoid Tissue).

La presenza di malattie croniche, di difetti immunologici in pazienti immunocompromessipufavorire linsorgenza di uninfezione polmonare.

Come fanno queste difese ad essere alterate?

Soppressione del riflesso della tosse: ad esempio post anestesia o in pazienti con un danno

cerebrale con conseguente sviluppo di una polmonite ab ingestiis, in quanto il

soggetto non riesce ad espettorare ciche deglutisce.La tosse un sintomo ma ha i suoi

lati positivi, in quanto permette l'espulsione dei batteri con lespettorato (coscome la

febbre, che riduce la moltiplicazione batterica).

Danno dell'apparato mucociliare: Si tratta di un danno molto rilevante, causato generalmente

da virosi (anche semplicemnte da uninfluenza)

Alterazione della fagocitosi: La fagocitosi un importante meccanismo soprattutto nella

malattia pneumococcica, che permette lopsonizzazione dei batteri

Accumulo di secrezioni: Favorisce la replicazione di tipo batterico


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Classificazione

Classificazione istopatologica

In base alla prevalenza del danno si puparlare di:

Polmonite alveolare

Polmonite interstizialeo

Polmonite alveolo-interstiziale

Polmonite necrotizzante.Le polmoniti ab ingestis, ad esempio, sono spesso di tipo

necrotizzante: si viene a formare un ascesso cui fa poi seguito una emissione, attraverso lavomica, di tessuto distrutto e pus, che residua in un livello idroaereo a livello polmonare.

Classificazione eziologica

Si possono distinguere forme:

Batteriche

Virali

Micotiche: da funghi (rare). Rilevanti soprattutto nei soggetti immunodeficienti: la pi

importante la polmonite da Pneumocystis Jiroveci

Protozoarie

Elmintiche

Classificazione epidemiologica


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CAP (Community Acquired Pneumonia) Possono essere:

Tipiche: quadro clinico evidente, dal punto di vista obbiettivo ci sono segni e sintomi

patognomonici i quali indicano che quel malato ha una polmonite. Prevale

linteressamento polmonare, lobare. Sono causate soprattutto da S. pneumoniae,H.

influenzae (adesso perlopiscomparsa grazie alla vaccinazione efficace negli ultimi venti

anni contro lHaemophilus)

Atipiche: prevale linteressamento bronchiale. I segni sono molto poco evidenti, non c

una ricchezza semeiologica. Sono causate soprattutto daMycoplasma Pneumoniae,

Chlamydia PneumoniaeChlamydia psittaci ed altri.

HAP (Hospital Acquired Pneumonia)

VAP (Ventilator Associated Pneumonia): polmonite associata alla ventilazione meccanica

HCAP (Health-Care Asociated Pneumonia): una polmonite intermedia tra le CAP e le

HAP, si verifica in soggetti che non sono ospedalizzati ma che hanno frequenza di

ospedali.una polmonite che insorge in soggetti in RSA, che frequentano DH, trapiantati

o emodializzati e cosvia. Riconoscono una eziologia molto simile alle HAP .

Per le ultime tre forme di polmonite (HAP, VAP, HCAP) sono importantile strumentazioni

chirurgiche, il personale sanitario e la contaminazione ambientale. Sono polmoniti causate da

Pseudomonas Aeruginosa, Bacilli Gram , Legionella Pneumophila e S. Aureus.

CAP

Si definisce polmonite acquisita in comunit

(CAP, Community-Acquired Pneumonia) una

polmonite che si manifesta in un paziente non

ospedalizzato oppure ricoverato da meno di 48-

72 ore.

Epidemiologia

La polmonite comunitaria o extra-ospedaliera colpisce le etestreme della vita: lincidenza pi

alta nei bambini molto piccoli e negli anziani. Questo spiega anche limportanza divaccinarei

molto piccoli ed i molto anziani (>65 anni), poichla principale forma di CAPquella da

pneumococco (il capitano degli uomini di morte, in effetti era una delle cause di mortalitpi

frequente in epoca pre-antibiotica),


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Eziologia

In circa il 25% dei casi l'agente

eziologico non viene identificato, spesso

perchviene fatta unaterapia

antibioticache negativizza la presenza

del battere determinando una

patomorfosi, o ilgerme non viene

cercato, o lespettorato non viene

raccolto in maniera congrua, o ancora lespettorato non consente la fuoriuscita del germe,

isolabile solo con BAL ad esempio.

Gli agenti eziologici della CAP sono:

S. pneumoniae (28%): nel passato la polmonite lobare franca da pneumococco era una

polmonite fulminante, con mortalitelevata (10-20%);

Chlamydia pneumoniae (12%);

Virus (8%);

Micoplasma pneumoniae (8%);

Haemophilus influenzae (4%):

Legionella Pneumophila (5%): malattia piuttosto grave, a volta mortale


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Allinterno delle CAP distinguiamo:

Polmoniti alveolari: essudato e ricca componente cellulare; estensione lobare o a focolaio;

frequente compromissione bronchiale. Eziologia perlopibatterica: soprattutto si tratta

polmoniti da pneumococco (S. pneumoniae 70-90%, S. aureus 1-5%,H. influenzae 1-3%,

K. Pneumoniae 1%)

Polmoniti interstiziali: interstizio infiltrato da cospicua componente linfocitaria. Eziologia

perlopivirale, da Mycoplasma o Chlamydia.

Sintomi:

E una malattia sistemica quindi avremo sia sintomi generali che a carico dei vari apparati.

Sintomi Generali:

Febbre elevata

Brividi

Sintomi del SNC:

Mal di testa

Perdita dell'appetito

Alterazioni dell'umore

Stato confusionale (espressione di considerevole gravitclinica, tipico della legionellosi).

Sintomi della cute: cianotica (da ipossia), nelle forme molto gravi

Sintomi cardiovascolari, soprattutto nelle forme accompagnate da focolaio sepsigeno

(tachicardia, ipotensione)

Sintomi gastroenterici: nausea e vomito (pifrequenti nella legionella). A livello del fegato,

possiamo avere una lieve compromissione.


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Sintomi osteo-muscolari: dolori muscolari ed ossei

Sintomi respiratori: Tosse con espettorato, tachipnea, dolore pleuritico, emottisi

Diagnosi

Nel soggetto immunocompetente abbiamo dei sintomi assolutamente aspecificicome tosse,

espettorato, modificazioni respiratorie e febbre per cui la prima cosa da fare unemocromo con

la formula leucocitaria (nelle forme batteriche cuna leucocitosi neutrofila),indici di flogosiefunzionalitepato-renaleaccompagnati da unRX torace.

Esame obiettivo

Forme alveolari:

Crepitii allauscultazione

Accentuazione del FVT Ipofonesi ed ottusitalla percussione (rumore di coscia nelle zone essudatizie)

Soffio bronchiale (si ausculta nel caso in cui ci sia un bronco pervio con attorno alveoli

pieni di materiale infiammatorio), rumori umidi e riduzione del murmure vescicolare

Forme interstiziali:

Obiettivitspesso negativa: gli alveoli non sono ripieni di essudato


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Esami di laboratorio

Forme alveolari:

Leucocitosi neutrofila

VES ed altri indici di flogosi aumentati

EGA: ipossiemia normo/ipo/ipercapnica

Forme interstiziali:

Numero di leucociti normale o diminuito

VES nei limiti (non sempre)o EGA: ipossiemia ipocapnica

POLMONITE PNEUMOCOCCICA

una delle pifrequenti forme di polmonite. Presenta classicamente diverse

fasi:

Congestione: i germi, con linalazione,

arrivano agli alveoli piperiferici, in una

parte definita del polmone; abbiamo un

richiamo di materiale di essudazione con

presenza di GR, PMN e capillari congesti.

Epatizzazione rossa Si ha una ectasia dei

vasi capillari che determina passaggio di

PMN (per diapedesi) e di GR. Gli alveoli si

presentano ricchi di batteri e globuli rossi, si

ha edema, congestione marcata ed anche

emorragie. In questa fase il soggetto ha un

espettorato rugginoso dovuto alla digestione

dellemoglobina.

Epatizzazione grigia (dopo 2 giorni): gli alveoli, allesame microscopico, ricordano laspetto

dei lobuli epatici. Si ha una congestione diminuita, presenza di PMN e fibrina.

Risoluzione (la fibrina viene eliminata tramite fibrinolisi) o fibrosi alveolare (che residua se

non si ha risoluzione).

In questa immagine si possono notare i 4stadi dal punto di vista istologico


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Caratteristiche della polmonite

pneumococcica:

Esordio brusco, talora con brividi

scuotenti

Dolore pleurico, un dolore in sede

sottomammaria (dolore riflesso della

pleurite)

Herpes labialis (in passato aveva

importanza, testimonianza di una

transitoria ma efficace deficienza del

sistema immunitario)

Espettorato rugginoso

Batteriemia, che si rende evidente in circa il 60% dei casi.

Diagnosi:

La diagnosi si effettua mettendo in evidenza:

Diplococchi lanceolati, Gram positivi nellespettorato

Coltura dellespettorato: risulta positiva in circa il 45% dei pazienti

Ricerca dellAg urinario dello pneumococco (test rapido): ha una sensibilitdel 70-90% ed una

specificitsuperiore al 90%.

Questa radiografa del torace mostra ilconvolgimento lobare della polmonitepneumococcia


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LEGIONELLOSI

Denominata Malattia dei legionari dopo la riunione dellAmerican Legion (gruppo di veterani

delle guerre dAmerica) presso il Bellevue Stratford Hotel.A seguito di tale incontro si

svilupparono delle polmoniti che non rispondevano alla terapia standard, con penicillina ederivati; sembrava una malattia nuova, in realtnel luglio 1976 fu isolato questo germe

intracellulare, laLegionella Pneumophila (chiamata con questo nome proprio per il motivo di cui

sopra),contro cui risultarono efficaci imacrolidi (che agiscono allinterno della cellula).

La Legionellosi una malattia ubiquitaria, tipicamente si trova nelle acque (condizionatori e

pozzi); si trasmette tramite aerosolizzazione o aspirazione di acqua contaminata da Legionella.

La legionellosi non una malattia a trasmissione inter-umana, pertanto non c' necessit di

isolamento del soggetto affetto; si sviluppa attraverso il vapore contaminata e soprattuttonellacqua stagnante e nei punti di raffreddamento

(!-"##$%, c&e corrispondono a circa #!$.

Quadro clinico

Periodo di incubazione: 2-10 giorni

Anamnesi accurata

Possibilitdi forme molto lievi con

sieroconversione asintomatica

Quadro generale:

Mialgie

Cefalea

Malessere profondo

Letargia: talvolta il disturbo si presenta come forte sonnolenza Agitazione

Allucinazioni

Coma, nelle forme pigravi

1. Quadro extrapolmonare:

- Bradicardia

- Diarrea nel 50% dei malati

- Dolori addominali

- Nausea e vomito

- Alterate funzionalitepatica e renale, nelle forme pigravi2. Quadro polmonare:

Tosse inizialmente secca poi produttiva


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Emoftoe, possibile

Ipossiemia

Insufficienza respiratoria

Versamento pleurico, possibile (50%)

Ascessi, possibili

Dispnea

Diagnosi:

Reperti laboratoristici:

Leucocitosi

Iponatriemia

Ipofosforemia

Aumento transaminasi

Aumento CPK

Ematuria

Aumento creatininemia

Batteriologia:

Colorazione Gram

Antigene urinario (sensibilit90%, specificit99%). Rappresenta il gold standard,

ma si effettua solo perL. pneumophila di tipo 1. Il risultato si ottiene in 1 ora.

Coltura delle secrezioni respiratorie ed isolamento (metodi appropriati)

Sonde DNA da usare sulle secrezioni (costose; sensibilit60%)

Ricerca di anticorpi con fluorescenza diretta (sensibilit30-70%)

Sierologia:

Fluorescenza indiretta per ricerca degli anticorpi (specificit

90-95%).

Positivitse il titolosuperiore a 4 volte dopo 4-8 settimane.

POLMONITI INTERSTIZIALI

Riconoscono i seguenti agenti eziologici:

Batteri:Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetii, Chlamydia psittaci, Chlamydia

pneumoniae

Virus: Virus respiratorio sinciziale, Virus parainfluenzali 1 e 3 , Adenovirus, Virus influenzali,


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Varicella (VZV), Virus del morbillo, Citomegalovirus (CMV) [gli ultimi 3 determinano le forme

pigravi di polmonite interstiziale virale].

Quadro anatomo-patologico:

Cun interstizio molto ben

evidente, con danneggiamento degli

pneumociti, infiltrato infiammatorio,

edema evolvente in fibrosi e

congestione (questo ci spiega perch

in corso di polmonite interstiziale

abbiamo una ipossiemia ipocapnica

in quanto sono danneggiate lestrutture deputate allo scambio

alveolo-capillare). Gli alveoli invece

sono liberi.

La maggior parte delle volte la polmonite interstiziale guarisce senza lasciar traccia.

POLMONITE DA MYCOPLASMA PNEUMONIAE(causa di circa il 20% di tutte

le polmoniti)

la principale causa di polmonite atipica primaria (PAP, perchnon era

come la polmonite pneumococcica). Letdi massima incidenza

compresa tra i 5 ed i 19 anni (bambini e giovani adolescenti). Ha un

periodo di incubazione di 2-3 settimane; le reinfezioni sono comuni (si

pensa che, negli adolescenti, posso essere la causa scatenante di asmabronchiale) e limmunizzazione non duratura.

Quadro clinico: Non si tratta di un quadro clinico particolarmente

significativo.Allesordio si possono presentare una sinusite o una miringite

(infiammazione della membrana timpanica).Si tratta di una malattia

benigna, che guarisce da sola, ma i sintomi sono sproporzionati rispetto

allevidenza obiettiva, molto bassa.

Cefalea, malessere, febbre non elevata

Tosse poco produttiva


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Solo 3 individui su 10 sviluppano la polmonite

Wheezing e dispnea (interessamento polmonare) non sono sintomi frequenti

Una sinusite clinicamente silente puessere associata alla polmonite

I sintomi del paziente sono sproporzionati rispetto alle evidenze obiettive

AllRX torace la polmonite interstiziale si

manifesta con il tipico aspetto a vetro

smerigliato. In particolare nellimmagine

accanto limpegno interstiziale si evidenzia ai

campi polmonari basali

Ospedalizzazione

importante capire

se un paziente

affetto da

polmonite vada

ospedalizzato o

meno. Esistono dei

criteri di gravit:

CURB- 65

(studiare

anche

immagine)


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Il CURB-65 include, come criteri:

- Confusione di nuova insorgenza

- Urea >7 mmol/L o BUN >19 mg/dL

- FR >30 atti per minuto

- PAS 90 mmHg o PAD 60 mmHg- Et>65 anni

In base al punteggio:

- 0-1: ospedalizzazione non indicata; trattare il paziente come esterno

2-3: considerare lopportunitdi una breve ospedalizzazione; in alternativa trattare il

paziente come esterno, ma eseguendo frequenti controlli delle sue condizioni cliniche

- 4-5: richiesto il ricovero del paziente; paziente a rischio che potrebbe richiedere

supporti in reparto di terapia intensiva.

PSI

(Pneumonia

Severity

Index): in base

al punteggio

accumulato

(vediimmagine), i

pazienti affetti

da polmonite

vengono

stratificati in 5

classi di rischio

per mortalit.

Physician choice: sta al medico valutare in base alle sue conoscenze e abilitla decisione di

ospedalizzare il paziente o meno.


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POLMONITE OSPEDALIERA E FORME ASSIMILABILI

HAP: Polmonite contratta durante il ricovero in ospedale. Abbiamo 2 casi:

-Polmonite che insorge 48-72h dopo il ricovero con esclusione di quelle infezioni giin

fase di incubazione al momento del ricovero,

-oppure dopo 48-72h dalla dimissione da un reparto ospedaliero

VAP: Anche qui 2 casi:

- Polmonite insorta durante la ventilazione meccanica

- Polmonite che insorge 48-72h dopo lintubazione endotracheale

HCAP: Polmonite associata a trattamenti sanitari. 4 casi:

-Pazienti ospedalizzati, per almeno 2 giorni, nei 3 mesi precedenti linfezione

-Residenti in casa di riposo o in reparto di lungodegenza

- Terapia infusionale antibiotica a domicilio

- Pazienti medicati per ferita o dializzati nei 30 giorni precedenti linfezione.

HAP

Generalmente questo tipo di polmonite caratterizzato dallacolonizzazione(in genere lagente

pifrequentemente colonizzante, ma non lunico,lMRSA[Methicillin-resistant

Staphylococcus Aureus]), dallaspirazionee qualche volta si ha anchedalla diffusione per via

ematogena.

Eziologia

I germi che pifrequentemente provocano una HAP sono:


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Enterobacteriaceae, che nel 60% dei casi sono produttori di ESBL (una - lattamasi))

P. aeruginosa

Acinetobacter

MRSA

MSSA (Methicillin-susceptible Staphylococcus Aureus).

Fattori predisponenti

Endogeni:

Et>60 anni

Traumi

Malnutrizione

Malattie neuro-muscolari

Immunosoppressione

Alterazione della coscienza

Diabete

Alcolismo

Esogeni:

Interventi chirurgiciTerapie: antibiotici, antiacidi, cortisonici

Dispositivi medico-chirurgici: tubi, sondini naso-gastrici, nebulizzatori

Circuiti di ventilazione

Polveri ambientali

Patogenesi: (vedere slide)


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Mortalite morbilit:

Le polmoniti ospedaliere quelle pigrave e con maggiore mortalit, in forma intermedia abbiamo

le HCAP e poi le CAP: questo perchil rischio di germi multiresistenti decresce da HAP a CAP.

Trattamento CAP


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Bisogna iniziare una terapia empiricail prima possibile. I dubbi amletici del medico sono:

Terapia domiciliare /ospedalizzazione

Uso o non uso di antibiotici

Antibiotici a spettro ampio / a spettro ristretto

Nota sulluso di antibiotici per le HAP: Un razionale possibile per la terapia antibiotica delle

HAP quello di vedere lo stato del paziente al momento dellammissione in ospedale e dopo le

prime 48 h o i 5 giorni successivi. Nelle prime 48 h il trattamento il medesimo delle CAP poich

i germi implicati sono Streptococco Pneumoniae, Haemophilus, S. Aureus ecc; trascorso questo

periodo, bisogna stare attenti perchcuna predominanza di batteri MDR (multi drug resistant),

quindi la terapia cambia.

Il trattamento empirico delle CAP riportata nella slide a lato.

Letalit

La letalitnelle forme domiciliarimolto bassa (


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Studiosullamortalitnella polmonite pneumococcica: Evans Gainsford condussero uno

studio nel 1938 a New York dopo lintroduzione dei sulfamidici. Lo studio prevedeva due gruppi:

ad uno si somministravano sulfamidici, di cui pernon si conosceva ancora lefficacia, allaltro

non si dava nulla.Si partiva da una mortalitper polmonite pneumococcica del 30% (in et

preantibiotica); con i sulfamidici la mortalitera scesa all8%, mentre senza trattamento era pari al

27%.

I 2 tipi di vaccini utilizzati sono:

-Il vaccino polisaccaridico 23 valente

(pneumovax)

-Vaccino influenzale inattivato

I casi in cui si preferisce utilizzare il primo

piuttosto che laltro sono riportati nella foto a

lato.

FEBBRE TIFOIDE E SALMONELLOSI

Caso clinico: Donna di 57 anni in terapia con PPI che quindi riduce l'aciditdello stomaco; sta

prendendo corticosteroidi, per un'artrite reumatoide e ha il diabete mellito. Riferisce recente

consumo di insalata cruda in un ristorante.


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Giunge in Pronto Soccorso perchda 7 giorni hafebbre (con un acme a 39,5C) giunostato

confusionale da alcune ore (tenete a mente: stato confusionale), dolori addominali, tosse stizzosa

(anche questo un particolare non trascurabile) e astenia.

Lesame obiettivo e le indagini di laboratoriohanno mostrato una temperatura di 39.5C, unaPA 100/60 mmHg (lievemente ridotta per una persona di 57 anni), una FC 76 bpm (cla

dissociazione polso-temperatura, sebbene abbia 39di febbre [1 un grado di aumento della

temperatura dovrebbe corrispondere a un aumento della FC di 10 bpm]), in questo caso non ha

una bradicardia vera ma una bradicardia relativa latente. Vengono riscontrati rallentamento

psico-motorio e letargia, murmure vescicolare aspro con presenza di ronchi diffusi, addome

meteorico e dolente, in fossa iliaca sinistra un gorgoglio ileo-cecale, una milza aumentata di

volume e molle. Vi una leucopenia con neutropenia e linfocitosi relativa. Sembra quindi una

malattia di tipo virale. Ha una VES elevata e un incremento transaminasi. Vengono effettuate delleemocolture, non una ma almeno tre, che risultano positive per Salmonella typhi. A distanza di

tempo facciamo una sieroagglutinazione di Widal che mostra l'anti-O 1/100. Si inizia la terapia

con ciprofloxacina (Ciproxin) per 14 giorni.

Definizione

Lafebbre tifoide(dal greco: mi stupisco), nota anche come ileotifooppure tifo

addominale, una malattia infettiva a carattere setticemico il cui agente responsabileil bacillo di

Eberth, meglio noto come Salmonella typhi. Si caratterizza per febbre elevata, leucopenia,splenomegalia (molle, gli antichi dicevano tumore molle di milza) e disturbi del sensorio. La

patomorfosi (la maniera in cui si manifesta) della febbre tifoide molto cambiata dopo lavvento

della terapia antibiotica.

Epidemiologia:

La malattia colpisce tutte le fasce det, con "* milioni di casi allanno nel mondo e "* !!!

decessi e appena "!!! in +talia (dato fine anni !. La maggiore frequenza si &a in estate e in

autunno. +n passato veniva data una semplice spiegazione quando ancora non cera una divisionetra acque luride e c&iare, spesso i pozzi artesiani risultavano essere inquinati, poic& d'estate,

quando le acque dei pozzi tendevano ad asciugarsi, la

fang&iglia restante, c&e era contaminata dal filone fognario,

veniva smossa dal secc&io c&e tentava di raccogliere tutta

l'acqua possiile e quindi si raccoglieva materiale

contaminato da Salmonella Typhi.

Il batterio della Salmonella costituito da: flagello, pili. una

capsula, il cell wall, i ribosomi, il DNA.


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Da un punto di vista epidemiologico svolgono un ruolo molto importante nel mantenimento della

diffusione della malattia i portatori cronici sani asintomatici (l1-5% dei casi di infezione di

Tifo o Paratifo).

La Reservoirpresente a livello della colecistiche una struttura comunque vicina all'intestinoe attraverso il circolo enteroepatico i batteri possono insidiarsi e poi venire rilasciati con la bile

nelle feci.

Curiosit: Typhoid Mary, era il soprannome di Mary Mallon, una cuoca irlandese che si spostava

periodicamente in tutta la nazione cucinando per i poveri e i bisognosi. Si vide che dove lei andava

a cucinare, i bambini morivano: infatti Mary era una portatrice cronica sana di Salmonella Typhi e

nel corso degli anni si rese responsabile dellinfezione di centinaia e centinaia di persone.

La diffusione della febbre tifoide divide il mondo in due parti: ci sono aree nel mondo ad alto

rischio (Sud del Mondo) e a basso o moderato rischio (Nord del mondo).

In Italia siamo a meno di 200 casi allanno (dato attuale)


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Trasmissione

La malattia si acquisisce attraverso cibi che

sono contaminati perchmagari chi cuoce non

ha unigiene delle mani molto accurata.

Le 4Fche favoriscono la trasmissione sono:

foods, fingers, faeces and flies.

Infezione

/opo averingerito cii contaminati, letossine devono superare lazione attericida

dellacidit gastrica per colonizzare il tenue,

in effetti in presenza di una forte acidit il

germe viene distrutto. 0uindi devono

coesistere la viruenza del ceppo, lefficace

carica atterica e una assa acidit gastrica

(la signora del caso infatti prendeva 11+.

/allintestino il germe raggiunge i vasi

linfatici, i linfonodi mesenterici, segue il dotto toracico in questo momento avremo la prima

batteriemia transitoria.2uccessivamente si avr una moltiplicazione nelle cellule di 3upffer del

fegato e anc&e nella milza e nel midollo osseo. /al fegato attraverso la ile raggiunge la colecisti e

scatener una colecistite cronica, in cui il paziente sar in uno stato di portatore c&e pu4 eliminare

con le feci il atterio; quindi tramite la ile, vi sar una colonizzazione secondaria dellintestino

tenue con ulcerazione delle placc&e del 1e5er (evento non immediato, dopo "6-#! gg, con diarrea

ed eventuali complicanze come emorragia e perforazione,con successiva eliminazione dei germi

col materiale fecale. 2i pu4 fare diagnosi trovando il germe durante la batteriemia secondaria,

momento in cui aiamo fere e localizzazione del atterio presso altri organi come il rene, e la

diagnosi potr essere fatta con lemocoltura.


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Manifestazioni Cliniche

7na volta quando gli antic&i osservavano la malattia in assenza di terapia antiiotica, erano riusciti

ad individuare quattro settenari. /urante il primo settenario, cio i primi * giorni, cera il

periodo di invasione con lemocoltura positiva. +l secondo e terzo settenariosono caratterizzatida un periodo di localizzazione nei vari organi e apparati e la diagnosi si far con la sierodiagnosi

di 8idal. +l quarto settenario il periodo di

defervescenza e la diagnosi si fa con la

coprocoltura. 9i giorni nostri invece vi la

patomorfosi cio il camiamento della patologia

perc& vi la somministrazione della terapia

antiiotica. :el caso del 1ronto 2occorso la

situazione un po emlematica, perc& oggi le

persone non pensano pi al tifo e quindi i

poc&issimi casi c&e si vedono di immigrati o per

qualc&e caso in remote aree in cui le condizioni

igienic&e socio-sanitarie non sono delle migliori,

non sono di facile diagnosi. -?!-?" si passa a >@. +n questo caso le

feci sono positive nella fase pi avanzata e lemocoltura tende ad essere positiva nella fase iniziale

e poi si negativizza.


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1 SettenarioA 1eriodo di invasione %ere, con incremento giornaliero graduale

Ba scalinoC, fino a ?!$ A ?"$

ute e mucose asciutte senza sudorazione

Dac&icardia, cefalea, sensorio onuilato

progressione a stato tifoso

mm rare nelladdome e nei fianc&i, alla ase


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del torace.


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Complicanze

1erforazione intestinale con peritonite c&epu4 essere sia in forma acuta c&e in formasuacuta.


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:.F. 7na positivit della sierodiagnosi di 8idal (soprattutto per gli anti-K in un paziente ferilec&e non &a un quadro clinico del tifo una pregressa vaccinazione.

$oprocoltura positiva a partire dal +++$ settenario. :on &a valore diagnostico ma serveper valutare lo stato di portatore cronico, infatti una coprocoltura positiva un anno dopo

linfezione corrisponde allo stato di portatore;

%lobuli bianc&i Leucopenia con granulocitopenia ed eosinopenia

'ESlievemente aumentata

+n era pre-antiiotica la fere tifoide aveva una letalitalta del "!-#!Q legata principalmente alle complicanze,oggi la letalit assissima e saree opportuno

riconoscerla precocemente in modo da evitare ilsopraggiungere delle complicanze. 7nadeguata terapia

porta rapidamente a guarigione, con defervescenza eregressione della sintomatologia nellarco di poc&igiorni. La guarigione anatomica pi lenta, isognaquindi osservare il malato soprattutto se trattatotardivamente in quanto le complicanze possonosvilupparsi nel paziente sferato anc&e se trattato.

Terapia e profilassi

La terapia antiiotica prevede lutilizzo di

$&inolonico

$iproflo(acina?!!mg H# ev oppure *6!mgH# os (iproHin

$eftria(one#gRdie ev(Iocefin

per un periodo di "? giorni (oppure "! giorni apartire dalla scomparsa della fere. Mltre allaterapia necessario il riposo a letto e lisolamento,

perc& il malato c&e non ricoverato in ospedaledeve rispettare le asilari norme igienic&esoprattutto delle mani (per evitare la tramissionec&e pu4 essere quella delle ?% %ood, feces, flies efinger.


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+n alcuni casi consigliata anc&e la vaccinazione c&e

!bbligatoriaper alcune categorie di lavoratori (una volta lo era anc&e per gli operatorisanitari

$onsigliataa c&i si reca in aree endemic&e

La segnalazione oligatoria e va fatta anc&e nel solo sospetto diagnostico, cosS comelisolamento c&e pu4 essere sia ospedaliero c&e domiciliare e c&e deve durare fino alla completaguarigione clinica (per guarigione clinica si intende la negativit di > coprocolture in > giorniconsecutivi, c&e servono a valutare la persistenza.


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Salmonellosi minori

2ono delle 2almonellosi legate aicii, c&e riconoscono vari seratoic&e vanno dagli animali pi vicinialluomo dal punto di vistaalimentare ad animali come uccelli etartarug&e c&e sono pi esotici. Glielementi c&e possono raggiungereluomo sono il latte non pastorizzato,gli insaccati, le carni (pollame, carnisuine, ovine, ovine, uova, gelati,

cio in scatola.


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)iarrea *nfettiva

$aso $linico

Uomo di 30 anni, che da 48 h riferisce nausea e vomito(tipico quadro da gastroenterite.


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Definizione di DIARREE INFETTIVE+

2olitamente viene associata ad altre malattie di natura eziologica diversa ed comune a situazioni

sia di natura infettiva c&e non. 1u4 essere anc&e solo funzionale e non per forza organica, ed

dovuta ad unalterazione dei flussi elettrolitici allinterno dellintestino tenue e del colon (dovuta

soprattutto ad alterazione e perdita dei villi. Lintestino tenue pieno di acqua, se c un

malassorimento dei cii di natura infettiva o non infettiva, provoca lemissione della massa

fecale liquida c&e &a un transito accelerato e non viene riassorita ma emessa come feci appunto

liquide . 1ossiamo concludere definendola cosS

,a diarrea di per s- non una

malattia/ bens0 un sintomo comune

ad una o pi situazioni/ organic&e o

funzionali/ di natura infettiva o non

infettiva/ in cui si verifica

unalterazione dei flussi idro

elettrolitici a livello dellintestino

tenue o del colon.

2i parla di diarrea in ase alla presenza di una o pi delle seguenti manifestazioni

9umento del volume fecale giornaliero ( P "!!-"6! gRdie

+ncremento della componente liquida fecale

9umento del numero delle evacuazioni fecali giornaliere

Epidemiologia

1rendendo in considerazione le cause di morte nel mondo, si pu4 notare come ci siano 1aesi

maggiormente colpiti, in particolare i 1aesi in via di sviluppo &anno una elevata incidenza perdiarrea infantile (stesso livello della malaria. + morti sono tantissimi per diarrea in aree del mondo

quali +ndia, 1a=istan, quello c&e viene c&iamato il 2ud del mondo.

:ei paesi in via di sviluppo

>-? miliardi di episodi annui ".6-# milioni (nella slide il prof. &a scritto 6 mln di morti annui (:ei amini al di sotto i

6 anni di et


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:ei paesi industrializzati un sintomo importante.2e ne parlato molto in


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+ Neccanismi fisiopatologici alla ase della diarrea infettiva sono ?

7roduzione di tossine

Enteroaderenza

*nvasione mucosale

*nfezione sistemica (! scaric&e diarroic&e con una perdita di peso spaventosa(pazienti c&e passano da "#! =g a *! =g. BLa migliore terapia per la r5ptosporidiosi non acquisire il protozoo r5ptosporidiumC, il r5ptosporidium molto frequente, tuttavianel soggetto immunocompetente non determina alcuna patologia, nellimmunodeficiente la

pu4 determinare. Mggi nei malati di K+E, la r5ptosporidiosi non si vede pi, ma potree

scatenarsi nei pazienti trapiantati. $clospora species


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E.$oli enteroaderente e enteropatogenico

Elminti 5verme solitario6

%iardia 5%iardia lamblia6

:ell'immagine visiile un


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)iagnosi molto importante l9:9N:


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*nfezioni intestinali virali

1rendendo in considerazione due tipi di virus, i Eirus :orXal= e i Iotavirus

1. 'irus ;or


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3. Enterotossici(


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sanguinolenta, e raramente con una forma

di anemia emolitica uremica o

piastrinopenia autoimmune, c&e pu4

provocare la morte nelle et estreme della

vita (soprattutto nei giovani. :on era

colpita lampia fetta di popolazione c&e

andava dagli "" ai @? anni.L'epidemia di


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1atogenesi dopo lingestione dei microrganismi aiamo il superamento della arriera gastrica,poi questi penetrano nella mucosa e si moltiplicano nella sottomucosa, con formazione dimicroascessi, necrosi e ulcerazioni superficiali, determinando stravaso ematico (diarreaemorragica e formazione di pseudomemrane sulle zone ulcerate (forme gravi sono sostenute da2. /5senteriae e 2. fleHneri, meno gravi quelli da 2. 2onnei. La trasmissione avviene sempre perle ?% flies, fingers, food e feces ma in questo caso aggiungiamo anc&e la X di Xater (acqua.

Salmonellosi

1atologia gi trattata. 2i possono distinguere le salmonellosi maggiori (fere tifoide o paratifo,minori o enterocolitic&e (non positive a emocoltura e le salmonellosi di forma intermedia (2.D5p&imurium c&e pu4 dare una a localizzazione eHtraintestinale.0ui si pu4 vederedinamicamente come negli 2tati 7niti ci sia stato una diminuzione del numero di casi dagli anni! agli anni #!!!.2ono riportate le diagnosi di laoratorio di amp5loacter, 2almonella e2&igella ed visiile una pronunciata diminuzione delle 2almonelle.

$lostridium )ifficile

Nolto frequente soprattutto nei reparti ospedalieri. on la maggiore capacit di mettere in

evidenza sia la Dossina 9 c&e la F del lostridium /ifficile, sempre pi spesso diagnosticato. +lprofessore ricorda c&e quando era pi giovane e frequentava l'universit negli 729, negli anni *!,ed era stata appena introdotta la clindamicina, antiiotico molto efficace contro i gram O aeroi eanaeroi, c&e &a per4 come effetto collaterale la possiile alterazione della flora atterica c&e

porta allo sviluppo del atterio stesso, con sviluppo di colite pseudomemranosa con placc&egiallo-iancastre, c&e nelle forme pi gravi progrediscono in megacolon tossico c&e pu4 esserecausa di morte.+l lostridium /ifficile possiede due tossine, la 9 e la F, c&e causano la necrosi.La trasmissione nosocomiale in maniera oro-fecale infatti presente negli ospedali. Latrasmissione pu4 avvenire attraverso le mani degli operatori sanitari, o per le superficicontaminate, nelle residenze sanitarie assistite (reservoir. Le spore di lostridium /ifficile nellesuperfici possono resistere fino a 6 mesi.


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La patogenesi include

". lingestione delle spore, trasmesse attraverso le feci dei portatori e in alcuni luog&icome gli ospedali, le residenze sanitarie assistite c&e possono essere luog&i privilegiati.

#. La germinazione in formavegetativa al livello dellintestino, questamassa di atteri generalmente denominatamicroiota molto importante nel prediredeterminate patologie, ci sono correnti di

pensieri c&e ci dicono c&e luso diantiiotici porta ad una modificazione delmicroiota questo porta ad una

proliferazione di queste forme ingeriteormai vegetative, portando alla

produzione di pseudomemrane e alla

produzione di tossine 9 e F.

L'immagine mostra un preparato endoscopico, in cui sono visiili le macc&ie giallo-iancastrecio le pseudomemrane, e un preparato autopticoc&irurgico, di un colon colpito da lostridium difficile. Gliantiiotici c&e predispongono di pi al Blostridium/ifficile +nfection /iseaseC sono la lindamicina, laefalosporina cio quelli c&e vengono ampiamente

utilizzati come antiiotici ad ampio spettro. + 2ulfamidici,le Detracicline e il loramfenicolo sono meno comuni. +l@Q dei pazienti affetti da infezione da lostridium/ifficile &anno ricevuto antiiotici entro "? giornidallinizio della patologia e il "!!Q nei precedenti > mesi.+l #!Q dei pazienti ospedalizzati sono infetti da

lostridium /ifficile.

+ fattori di risc&iosono lesposizione ad anti microici nei

precedenti > mesi lesposizione a tutto ci4 c&e legato

allassistenza (&ealt& care infezione con ceppi di tossigeni

lostridium /ifficile in persone con unaet oltre i @? anni

avere K+E, immunosoppressione, omalattie c&e comportano una soppressione del sistema immunitario

essere stati in c&emioterapia avere una nutrizione tramite sondino


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aver suito un intervento c&irurgico (in particolare del tratto gastro-enterico essere esposti ad una terapia con antiacidi

on la terapia antiiotica, il paziente dopo la colonizzazione da parte del lostridium /iffcile pu4non mutare la sua situazione e rimanere colonizzato o pu4 evolversi in paziente infetto.

Entamoeba &istoltica

+nfetta il "!Q della popolazione mondiale (:egli 2tati 7niti la percentuale scende di molto.Le

regioni coinvolte sono, in ordine di frequenza, il ceco, il colon ascendente, il retto e il sigma.

/etermina delle ulcere definite Ba ottone da camiciaC,

perc& caratterizzate da un collo stretto ed una cavit

pi larga. 1u4 dare formazione di ascessi in circa il

"!Q dei casi c&e si presenta con un tipico colore c&e

Bcolor cioccolatoC. 2ono ematofagic&e in quanto

mangiano dei glouli rossi e sono piuttosto grandi.

%iardia ,amblia

6Q,

vomito (#Q, sanguinamento (#@Q,

fere ("*Q. Msservando ilpassaggio della Giardia, definita

classicamente come un aquilone per

la forma simile riscontrata soprattutto nelle feci, si nota come il atterio si pu4 trovare come cisti

(nelle feci o come trofozoiti (c&e sono presenti a livello del duodeno. Le cisti &anno la capacit

di sopravvivere a lungo (settimane o mesi nell'acqua fredda e l'ingestione di cisti dormienti

innesca il ciclo di divisione asessuato formando appunto di forme replicative c&e ricordano gli

aquiloni.


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$rptosporidium 7arvum

+nfetta molte specie animali. La durata varia dal grado di immunocompetenza.


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Simone Circhetta e Cristina Madaudo

2 Lezione Malattie Infetive 04-04-16

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