2-IMP. UNICO 3-10 - GERIATRIA – Rivista - 2010.pdf · Città di Aquino - Città di Cassino 9-10...

ISSN: 1122-5807

GERIATRIAORGANO UFFICIALE DELLA SOCIETÀ ITALIANA GERIATRI OSPEDALIERI (S.I.G.Os.)

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ANTONIO PRIMAVERA

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Claudia Bauco (Cassino)Andrea Corsonello (Cosenza)Filippo Fimognari (Roma)Gianfranco Fonte (Torino)Massimo Marci (Tivoli)

Stefano Ronzoni (Roma)Bernardo Salani (Firenze)Francesco Vetta (Roma)Cristiana Vitale (Roma)

Samuel Bravo Williams (Mexico)Luisa Bartorelli (Roma)Pier Ugo Carbonin (Roma)Tommy Cederholm (Stoccolma - Svezia)Domenico Cucinotta (Bologna)Ferdinando D’Amico (Patti)Rodney Fisher ( Toronto - Canada)Giuseppe Galetti (Monza)Giovanni Gasbarrini (Roma)Walter Lutri (Siracusa)Vincenzo Marigliano (Roma)Jean-Pierre Michel (Geneve - Suisse)Luciano Motta (Catania)Vittorio Nicita-Mauro (Messina)

Vincenzo Pedone (Bologna)Franco Rengo (Napoli)Jacques Richard (Geneve - Suisse)Felice Romano (Catania)Mario Rubegni (Siena)L.Z. Rubenstein (Sepulveda - USA)Pier Luigi Scapicchio (Roma)Sergio Semeraro (Bologna)Italo Simeone (Geneve - Suisse)Giancarlo Stazi (Roma)Bertil Steen (Göteborg - Svezia)Marco Trabucchi (Roma)Vincenzo Vassallo (Noto)

COMITATO SCIENTIFICO

GERIATRIAR I V I S TA BIMESTRALE - ANNO XXII n. 3 Maggio/Giugno 2010 – Poste Italiane S.p.A. - Sped. in Abb. Postale D.L. 353/2003 (Conv. in L. 27/02/2004 N. 46) Art. 1 Comma 1 - DCB Roma

ORGANO UFFICIALE DELLA SOCIETÀ ITALIANA GERIATRI OSPEDALIERI (S.I.G.Os.)

DIRETTORELUIGI DI CIOCCIO

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ISSN: 1122-5807

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Geriatria 2010 Vol. XXII; n. 3 Maggio/Giugno 69

FILO DIRETTO CON I SOCI – Di Cioccio L. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1

AI LETTORI – Palleschi M. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 3

IDENTITÀ E MALATTIA DI ALZHEIMER: UNA RIFLESSIONE ANTROPOLOGICAGaspa F.N., Nieddu A. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

IL PAZIENTE CON ICTUS CEREBRALEDi Meo C., Di Cioccio L. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

APPROCCIO CAPA C I TANTE AT T R AVERSO LA CONVERSAZIONE CON L’ANZIANO AFFETTO DA DECADIMENTO COGNITIVO IN RSAPeroli P., Vigorelli P. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

CURE DI FINE VITA IN PAZIENTI ANZIANI CON NEOPLASIA LIVELLI ASSISTENZIA-LI IN UN REPA RTO DI GERIAT R I A E IN UN SERVIZIO TERRITORIALE DI CURE PA L -LIATIVEG i r a rdello R., Fedrizzi A., Boni M., Camin M., De Colle P., Selmi S., Pertile R., Mariotti G. . . . 9 5

IL TELEMONITORAGGIO NEL PAZIENTE ANZIANO: STUDIO DI FATTIBILITÀAimonino Ricauda N., Isaia G., Tibaldi V., Baracca M., Marinello R., Rocco M., Bergonzini M., Bertone P., Cavallo S., D’Ercoli F., Larini G., Bestente G., Frisiello A., Isaia G.C. . . . . . . . . . . 101

RUBRICHE

Vita agli anniSabatini D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

Geriatria nel mondoZanatta A. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110

Calendario Congressi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

SOMMARIO

La Geriatria Arte,Scienza e Cuore al servizio delle criticitàdell’Anziano: multimorbilità e danno cerebrale

XIII Convegno Nazionale Geriatrico “Dottore Angelico”

Città di Aquino - Città di Cassino

9 -1 0 D i cembr e20 10

Segreteria OrganizzativaCONGRESS LINE

Via Cremona, 19 – 00161 Roma • Tel. 0644290783 – 0644241343 Fax 0644241598E.mail: [email protected] www.congressline.net

Ci avviamo verso la fine di questo 2010 che damolti sarà ricordato come l’anno della grande crisieconomica. In questo contesto non poteva la sanitàitaliana rimanere immutata, vuoi per le cambiatecondizioni socioeconomiche dei cittadini, vuoi perla necessità di fornire servizi sempre più efficaci ede fficienti e vuoi soprattutto per la necessità di darerisposte diversificate ad un’utenza sempre più esi-gente, tenuto conto dello sviluppo tecnologico edelle innovazioni mediche in campo diagnostico,terapeutico ed interventistico.Il paziente è diventato sempre più cittadino-uten-te e l’alleanza terapeutica tra medico e malato nons e m p re consegue gli obiettivi pro g r a m m a t i .Cresce una medicina difensiva, la centralità dellapersona malata tarda a soppiantare le concettua-lità che hanno visto per anni al centro la malattiae non l’uomo.In questo contesto i soggetti più deboli, gli anzia-ni soprattutto, rischiano di essere sempre piùemarginati da una organizzazione che ponendo alprimo posto la contrazione della spesa, li vedecome grandi utilizzatori di risorse.A nulla servono a volte i richiami alla realtà dellanostra società che invecchia sempre di più, chevedrà nei prossimi venti anni raddoppiare il nume-ro degli ultraottantacinquenni ed aumentare ladisabilità di una popolazione che spesso è tale perun errato approccio nella fase acuta di un evento.La metodologia geriatrica tesa ad individuarenella fase acuta la patologia a rischio di perditadell’autonomia del paziente è ancora privilegio dipochissimi ospedali dove la Geriatria è presente edi pochi centri nel vasto territorio nazionale.In questo scenario i vari piani di rientro che hannoimpegnato in quest’anno diverse regioni “non vir -tuose” non sempre hanno risparmiato le Unità Ope-rative di Geriatria.A tutto ciò si deve aggiungere “lo zelo” di alcuniDirettori Generali che al momento del pensiona-mento dei Direttori di SC tendono ad accorparepiù Unità Operative Omogenee o, peggio ancora,a declassare le Strutture da Complesse a Semplicio Dipartimentali, tagliando le legittime aspettati-ve di tanti nostri validi collaboratori e determi-nando spesso un clima di disaffezione con effettinegativi e deleteri sulle prestazioni erogate.La nostra Società a livello Nazionale è impegnata as e n s i b i l i z z a re gli organismi ministeriali per uni n c remento del numero degli specializzandi, peruna maggiore attenzione ai problemi degli anziani

sia in ambito ospedaliero che territoriale, a rilan-c i a re la ricerca scientifica, a ricerc a re nuovi in-dicatori di disabilità, a stimolare la ricerca farmaco-logica nell’anziano, a ridefinire le attribuzioni dire t-tive dei Geriatri stessi (una recente conquista è lapossibilità, prima interdetta, del Geriatra a dirigeres t ru t t u re di Riabilitazione destinate agli anziani).Ma la grande partita si giocherà a livello delleRegioni e per questo è necessario rilanciare il ruo-lo e le funzioni delle nostre Sezioni Regionali,troppo spesso rimaste attive solo sulla carta.La mia Presidenza e questo Consiglio Direttivohanno posto come impegno prioritario la valoriz-zazione e l’operatività delle Sezioni Regionali.Si sta procedendo al rinnovo delle Sezioni scadu-te e, personalmente, sto curando i rapporti con lenuove Presidenze per un’azione di raccordo, distimolo, di programmazione, di collaborazionescientifica e soprattutto di disamina delle criticità.Sono state rinnovate le Sezioni di Calabria, Siciliae Campania. In particolare mi preme registrare ilforte impegno dimostrato dalla sezione calabrache appena dopo otto mesi dal rinnovo ha orga-nizzato un ottimo Congresso Regionale con gran-de partecipazione di ospedalieri e territoriali.Allo stesso modo i rinnovi consentono di registra-re i livelli di eccellenza raggiunti da alcune Ge-riatrie: è il caso dell’UGA di Catanzaro, diretta dalcollega Ruotolo e soprattutto di Avellino, dove inun modernissimo Ospedale credo si trovi unarealtà unica: due UGA, con due Primari (i colleghiPolicicchio e Di Grezia), di cui una per iperacuticon 16 letti monitorizzati.Entro la fine di Febbraio si procederà al rinnovodei Consigli Regionali di Marche, Abruzzo, Ve-neto, Liguria, Toscana ed Emilia e Romagna.L’obiettivo è quello di avere a maggio 2011, aRoma, per il XXV Congresso Nazionale di Geria-tria, tutti i Presidenti delle Sezioni Regionali, perfesteggiare i venticinque anni di vita della NostraSocietà e per delineare la politica strategica per iprossimi anni.Il successivo appuntamento di A l g h e ro, nell’otto-b re 2011, per il XXV Seminario S . I . G . Os., servirà ad a re il via al nuovo corso della manifestazione chedovrà vedere presenti, a carico della S . I . G . Os. Na-zionale, tutte le realtà regionali per un esame edibattito delle varie criticità.Per rendere operativi gli incontri è necessario:– promuovere una nuova campagna di sensibiliz-

zazione e di iscrizioni;


FILO DIRETTO CON I SOCI

a cura di:Luigi Di Cioccio – Presidente Nazionale S.I.G.Os.

– effettuare un censimento delle varie realtà regio-nali, suddivise per ogni provincia;

– analizzare i vari piani di rientro regionali, evi-denziando e ponendo massima attenzione ainuovi Presidi o Complessi Ospedalieri che ver-ranno realizzati. I Piani Regionali avranno caden -za biennale e nulla è definitivo. Per essere propositi -vi bisognerà avere le carte in regola e soprattuttoavere Consigli Direttivi Regionali “forti” e “rappre -sentativi”;

– evidenziare le criticità;– attivare le iscrizioni Nursing;– promuovere incontri con le altre realtà presenti

in ambito regionale.A partire dal prossimo numero, nella Rivista Ge-riatria, verranno attivate due Nuove Rubriche perdare voce alle Sezioni Regionali ed al Nursing Ge-riatrico:– “Geriatria Regioni”;– “Nursing Geriatrico”.Ritengo altresì che sia anche necessario avere sem-p re più una maggiore attenzione alle varie re a l t àterritoriali ed ai Geriatri impegnati in quel diff i c i l ee spesso non ben definito dedalo della continuitàa s s i s t e n z i a l e .Diverse sono poi le realtà positive di crescita e di

sviluppo della Geriatria (Veneto, Emilia Romagna,Lazio, Basilicata, ecc.) e soprattutto mi preme porrein risalto la definizione delle pro c e d u re di accre d i-tamento deliberate dalla Regione Emilia Romagna,grazie al lavoro coeso di un valido e pro d u t t i v oConsiglio Regionale guidato dal collega Ferrari.Ci sono altre realtà in crescita, nuove realtà conmodelli organizzativi e sarebbe interessante poterdare voce a tutte: per questo nasce l’idea di “Ge -riatria Regioni”, affidata a voi, carissimi soci, con lacertezza che non mi lascerete solo dietro a questemie idee.Inviatemi i vostri suggerimenti, le vostre critiche,i vostri consigli, i vostri problemi: ne farò tesoro esoprattutto sarà il lievito che farà crescere le pro-gettualità e soprattutto mi aiuterà a dare concre-tezza alle mie idealità.I programmi e le idee si realizzano sulle gambedelle persone e noi Geriatri, per DNA, siamo tena-ci, forti, motivati, passionali, determinati, propo-sitivi, combattivi fino all’ultimo giorno di lavoro:abbiamo la responsabilità del futuro dei nostricollaboratori, non abbassiamo mai la guardia. Siamo Geriatri.

Roma, 18.11.2010

72 Geriatria 2010 Vol. XXII; n. 3 Maggio/Giugno


Ricevo dalla Dott.ssa Maria Cristina Manca (Presidente S.I.G.Os. Lombardia eD i re t t o re Sanitario Azienda Ospedaliera della Valtellina) un interessante con-tributo dal titolo “Dove va il Geriatra?”, da cui traspare tutta la competenzanel settore della dottoressa, per lungo tempo stimata Geriatra ospedaliera.Ecco qui di seguito la sua lettera.

Tutti i giorni si parla di invecchiamento della popolazione e delle conseguen-ti ricadute sull’organizzazione e sulla spesa sanitaria, sulla bioetica, sul tessu-to sociale.In questi ambiti si colloca l’operato del Geriatra, specialista di riferimento perla cura dell’anziano.Tutti curano gli anziani (chirurghi, internisti, neurologi, medici di medicinagenerale, psichiatri ecc.) e tutti pensano di esserne capaci e di non doverricorrere alla collaborazione di altre figure professionali.Resta, allora, da chiedersi: chi sono gli anziani che necessitano del Geriatra?Cosa fa quest’ultimo di diverso dagli altri? Se sapremo rispondere a queste duedomande, potremo finalmente capire quale è il ruolo di questo specialista.Gli anziani, i vecchi (senza alcuna connotazione negativa) erano consideratigrosso modo gli ultrasessantacinquenni, limite dell’età pensionabile.È noto come, con il prolungamento dell’aspettativa di vita, questo limitetenda a spostarsi in avanti; non credo però che sia così importante l’età ana-grafica, penso piuttosto si debbano considerare le caratteristiche del singolopaziente in rapporto alle patologie ed al livello di autonomia.Lo spazio nel quale si colloca il Geriatra è quello della “complessità”, chenasce da un insieme di concause non solo sanitarie, ma anche ambientali,sociali, economiche ecc. che rendono l’individuo maggiormente esposto allafragilità e conseguentemente alla disabilità.Cosa fa, dunque, il Geriatra? Fa quello che qui altri colleghi non fanno, si spo-glia della presunzione di poter far tutto da solo e lavora in équipe. Équipe checomprende tutte quelle figure necessarie ad applicare la metodologia dellavalutazione multidimensionale, unica, a mio parere, in grado di garantire l’a-nalisi completa del bisogno e le possibili soluzioni in proposito.Così, senza nessuna paura di sminuirsi, il Geriatra diventa indispensabile emette a frutto le sue vere competenze, allontanandosi dal continuo confrontocon l’internista e caratterizzandosi come la figura che gestisce l’anziano nellarete dei servizi.In Sanità va ora di moda il termine “RETE”, ma a questa si devono dare deicontenuti.È compito della parte politica proporre e finanziare un sistema a rete, ma ècompito del Geriatra gestirlo con appropriatezza sfruttandone tutte le oppor-tunità.Bisogna uscire dalla logica “ospedalocentrica” e convincersi che l’ospedale,pur costituendo un punto essenziale della rete, non è l’unico.Sarà, così, un Geriatra a tutto campo, che garantirà la continuità tra Geriatriaospedaliera con i suoi percorsi assistenziali specifici (ortogeriatria, oncogeria-tria, delirium room unit) e Geriatria territoriale (assistenza domiciliare, RSA,centri diurni, ecc.), innovativo e propositivo, disposto al confronto e all’ascol-to di tutti quelli che si occupano di anziani.

AI LETTORI

Prof. Massimo Palleschi

DOVE VA IL GERIATRA?Dott.ssa Maria Cristina Manca


Carissima Cristina,tu non hai certamente bisogno dei miei complimenti e quindi in perfetta sin-cerità ti dico che sono del tutto d’accordo con quello che hai così bene espres-so nei riguardi del ruolo e degli obiettivi del Geriatra.Prestandosi però l’argomento ad una miriade di possibili diversificazioni esfaccettature, consentimi di aggiungere qualche mia piccola riflessione.Più esattamente vorrei intervenire sul tratto del tuo elaborato dove sottolineiche il Geriatra si spoglia della presunzione di poter fare tutto da solo e lavo-ra in équipe.Il concetto è pienamente condivisibile.Questo ovviamente non significa che il Geriatra in proprio non sa fare nulla,anzi io ritengo che in alcuni settori abbia una competenza superiore (come siverifica per tutte le discipline) a quella degli altri colleghi. Mi riferisco soprat-tutto alla capacità di identificare e quindi eventualmente di rimuovere tutti ifattori che incidono sfavorevolmente sull’autonomia delle persone anziane.In fin dei conti la VGM (Valutazione Geriatrica Multidimensionale), dellaquale tu giustamente hai richiamato l’importanza e la specificità geriatrica,serve anche o soprattutto a questo obiettivo.Credo che questa puntualizzazione non sia inutile, se si considera che ancoroggi vi è una quota significativa di colleghi che non conosce e quindi non puòapprezzare le competenze specifiche del Geriatra.In sostanza il fatto che la nostra disciplina attribuisca tanta importanza allavoro di équipe, ad una nostra funzione di raccordo tra i vari specialisti, aduna sapiente gestione del collegamento tra ospedale e territorio, ad unanostra tendenza alla continuità assistenziale, non significa che i Geriatri nonabbiano competenze specifiche più dirette, cioè esercitate anche in manieraautonoma.Perché qualcuno dei nostri Soci non interviene in questo colloquio tra laDottoressa Manca e il sottoscritto?

Prof. Massimo Palleschi

INTRODUZIONE

Dal punto di vista clinico la malattia di A l z h e i-m e r, come è noto, è una patologia degenerativa delsistema nervoso centrale la cui eziologia è, atutt’oggi, sconosciuta. Essa rappresenta il 50-60%dei casi di declino mentale ad esordio tardivo col-locandosi, pertanto, al primo posto fra le cause didemenza nella popolazione anziana dei paesi occi-dentali industrializzati. Questa malattia ha undecorso contrassegnato inizialmente da un d e f i c i tdi memoria associato al graduale decadimento dia l t re funzioni cognitive quali il linguaggio, l’orien-tamento, le abilità visuo-spaziali, la capacità diastrazione e p roblem solving, la prassia (1). Le altera-zioni comportamentali quali deliri di gelosia, agita-

zione, allucinazioni, aggressività, depressione rap-p resentano, oltre che un’importante causa di istitu-zionalizzazione, un fardello veramente gravosoper i familiari che generalmente assistono questimalati (2). Per questo motivo essa è stata definita inchiave socio-antropologica come una “malattiaf a m i l i a re”. Il malato ha bisogno di una continua,complessa e sempre più stressante assistenza.L’ a v a n z a re della malattia rende la persona colpitadal male completamente indifesa e dipendentedagli altri, mentre la pro g ressiva perdita dellamemoria sgretola con il passare del tempo la suaidentità. Questa patologia comprende una serie divariabili molto complesse d’ordine sanitario, psico-logico, socio-antropologico ed economico, ancoranon sufficientemente interpretabili che, pertanto,complicano quegli interventi programmati chepossano essere di una qualche efficacia (3). É que-sto il motivo per il quale lo sguardo clinico, chea p p a re slegato da qualsiasi ancoraggio socio-cultu-rale, andrebbe integrato da quello antro p o l o g i c oche vede la malattia in primo luogo come un'espe-rienza incarnata di un corpo vivente che si manife-

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IDENTITÀ E MALATTIA DI ALZHEIMER:UNA RIFLESSIONE ANTROPOLOGICAGaspa F.N., Nieddu A.*

Assegnista di ricerca in Antropologia, Dipartimento di Teorie e Ricerche dei Sistemi Culturali, Università degli Studi, Sassari* Direttore U.O.C. di Geriatria, Responsabile U.V.A., Policlinico sassarese, Sassari

Riassunto: La malattia di Alzheimer è stata generalmente analizzata dal punto di vista clinico, trascurando il suoversante socio-antropologico. Tuttavia, la malattia ha un carattere polisemico che richiede diverse competenze.Questo studio evidenzia come lo sguardo clinico, avulso da ogni ancoraggio socio-culturale, andrebbe integratocon quello antropologico che vede la malattia in primo luogo come un’esperienza incarnata di un corpo viventeche si manifesta nel “mondo della vita”. La biomedicina, focalizzando la sua attenzione sull’organismo, trascural’esperienza diretta che noi abbiamo del nostro corpo come fenomenicamente ci si rivela. In questa terribile malat-tia il corpo non dispone più di quell’intenzionalità che “dischiude un mondo”, di conseguenza non è più in gradodi interagire con esso, di abitarlo con il proprio corpo e quindi di conoscerlo. L’aspetto forse più tragico di questapatologia è la scomparsa della memoria e con essa la perdita di quella immensa ricchezza di esperienze che gliuomini accumulano lungo l’arco della loro esistenza. Con la perdita della memoria si sgretola inesorabilmente l’i-dentità della persona poiché viene reciso il legame con il proprio io, con le proprie radici, con i propri affetti, coni propri luoghi; viene a cadere, infatti, la continua possibilità d’incontro e di relazione con gli altri e, quindi, anchel’esperienza e il senso che possiamo dare alla nostra vita; viene cancellata la possibilità di progettare la propriaesistenza, di aprirsi al futuro.

Parole chiave: Alzheimer, corpo, incorporazione, identità, memoria.

Summary: The Alzheimer’s disease has been generally analyzed from the clinical point of view, neglecting its anthropologi -cal aspect. Its implications demands various competences. This study emphasizes like the clinical would be integrated withanthropological analysis. For the anthropology the disease is an embodiment experience of a body thrown in the “world ofthe life”. The biomedicine, focusing its attention on the organism, neglects the phenomenological experience that we have ofour body. In this terrible disease the body does not interact with the “world of the life”, and therefore to know it. The loss ofthe memory is the most tragic event of this pathology because the patients forget the experience of their life. The identity ofthe person is lost with the memory because is cut the tie with oneself, with own roots, own affections, own places; it comes tofall, in fact, the possibility of relation with the others and, therefore, the sense of life; it comes cancelled the possibility to planown existence, to open themselves to the future.

Key words: Alzheimer, body, embodiment, identity, memory.

Indirizzo per la corrispondenza:Dott. Francesco Nicola Gaspa Via Luna e Sole, 70 – 07100 Sassari Tel. 3408776180E.mail: [email protected]

sta nel mondo della vita. L'esperienza di malattia,anche se ridotta a mera patologia dalla biomedici-na, non è un'entità ma un “modello esplicativo”,una rappresentazione (4). La biomedicina, focaliz-zando la sua attenzione su quel modello rappre-sentazionale di k ö r p e r, “accantona l'esperienzad i retta che noi abbiamo del nostro corpo comefenomenicamente ci si rivela, per studiare un org a-nismo nelle sue stru t t u re, nelle sue funzioni e neisuoi organi che si possono benissimo pensare comea sé stanti e anche di fatto separare, isolando leregioni dell'organismo fino a legittimare la doman-da che si chiede se l'oggetto di questa ricerca siaancora il corpo umano e soprattutto il mio corpo.Non si può pensare infatti che, ricomponendo lesingole parti che l'anatomia ha diviso e re s t i t u e n d ola dinamica alle funzioni che la fisiologia ha isolatoio posso ottenere quell'unità corporea che quotidia-namente vivo” (5).

IL CORPO E L’ESPERIENZA DELLAMALATTIA

L’Alzheimer è l’esempio paradigmatico dicome la malattia sia un evento estremamentecomplesso, caratterizzato da molteplici significati,i cui risvolti sociali e culturali difficilmente posso-no essere di esclusiva pertinenza del sapere bio-medico. La biomedicina, infatti, per le sue esigen-ze prettamente metodologiche, sottrae al corpoogni significato intenzionale riducendolo così apuro organismo; per essa il corpo di riferimento èil cadavere sul quale traccia la sua anatomia nor-male e patologica. In proposito Michel Foucaultscrive: «Dall’alto della morte si possono vedere edanalizzare le dipendenze organiche e le sequenzepatologiche. Invece d’essere quel ch’essa era statacosì a lungo, la notte in cui s’annulla la vita, in cuila malattia stessa si confonde, viene dotata ormaidel grande potere di schiarimento che domina emette in luce insieme lo spazio dell’organismo e iltempo della malattia… Il privilegio della suaintemporalità, che è probabilmente antico come lacoscienza della sua imminenza, si cangia per laprima volta in strumento tecnico che dà presasulla verità della vita e la natura del suo male. Lamorte è la grande analista che mostra le connes-sioni dispiegandole, facendo balzar fuori le mera-viglie della genesi nel rigore della decomposizio-ne» (6). Questo orientamento della biomedicinaha trasformato il corpo in körper, cioè “corpooggetto” o “corpo rappresentazione” annullando,quindi, l’esperienza del “corpo che sono”, il vissu-to del leib (7). In antropologia, pertanto, si è senti-ta l’esigenza di riconsiderare il corpo in unadimensione unitaria “bio-culturale”; il corpo,infatti, nella sua nudità biologica rivela quantol’uomo sia “l’animale più disperatamente dipen-dente da meccanismi di controllo extragenetici ed

extracorporei, i programmi culturali appunto, perdare ordine al suo comportamento” (8). Essereammalati è uno di quegli eventi che, più di altri,mostra l’inadeguatezza di tutta una serie di anti-nomie concettuali, come quelle tra natura e cultu-ra, tra spirito e materia, tra soggettività e oggetti-vità. La malattia, infatti, è in prima istanza un’e-sperienza vissuta da un “essere-nel mondo” che,sempre nel mondo, incorpora sofferenza e patiscedisagio. Sebbene la malattia colpisca il corpo bio-logico, tuttavia, si manifesta “nel tempo, in unluogo, nella storia, nel contesto dell’esperienzavissuta e nel mondo sociale” (9). La malattia ècontemporaneamente il più individuale e il piùsociale degli eventi. “Ognuno di noi la sperimen-ta nel proprio corpo e può morirne. Avvertendolacrescere minacciosamente dentro di sé un indivi-duo può provare un senso di distacco dagli altri eda tutto ciò che costituiva la sua precedente vitasociale. Eppure, tutto in essa è allo stesso temposociale, non solo perché un certo numero di istitu-zioni si fanno carico delle diverse fasi della suaevoluzione, ma anche perché gli schemi di pensie-ro che permettono di individuarla, di darle unnome e di curarla, sono eminentemente sociali:pensare alla propria malattia significa fare giàriferimento agli altri” (10). In ambito antro-pologico, la malattia è principalmente un’espe-rienza incarnata di un corpo vivente che si mani-festa “nel mondo della vita” e subisce diversiordini e gradi di rappresentazione o oggettivazio-ne. Il concetto di “mondo della vita”, formulato inambito fenomenologico da Edmund Husserl, è ilmondo che “esiste qui per me, è dato immediata-mente, immediatamente visto e afferrato, è sapu-to per via mediata come visibile e afferrabile e, suquesta base, è per via mediata pensato” (11). Il“mondo della vita” non è il mondo naturalistico,ma il mondo che ognuno di noi incorpora comepresupposto dell’esistenza umana, cioè stare almondo abitandolo con il proprio corpo. Tale con-cetto definisce le modalità mediante le quali gliesseri umani vivono l’esperienza del corpo nelmondo e ne danno una rappresentazione. Il cor-po, al contrario dell’organismo, non è soltanto unqualcosa di naturale, ma anche un prodotto cultu-rale, cioè una costruzione storicamente data chevaria a seconda delle situazioni. Esso è espressio-ne di intricati processi sociali, culturali e linguisti-ci che influiscono sia sul carattere biologico sia sulpotenziale simbolico e retorico (12). Il corpo, di-versamente dall’organismo, dispone di un’inten-zionalità che incessantemente dischiude un mon-do e si colloca nel mondo in modo proprio inquanto caratterizzato da quell’“apertura origina-ria” chiamata presenza (13).


DISABITARE IL MONDO

In questa terribile malattia il corpo non dispo-ne più di quell’intenzionalità che “dischiude unmondo”, di conseguenza non è più in grado dii n t e r a g i re con esso, di abitarlo con il proprio corpoe quindi di conoscerlo. Infatti, come aff e r m aUmberto Galimberti, “solo abitandolo col corpoposso conoscere il mondo e la giusta forma dellesue cose, il mondo e le sue cose, a loro volta, invia-no informazioni sul mio corpo. Sono infatti glioggetti del mondo a indicare al corpo le sue possi-bilità, è la loro fisionomia ad allontanarlo o adavvicinarlo, è il loro mistero ad attrarlo. Il signifi-cato delle mie mani non è nella loro struttura sche-letrica, muscolare, e nervosa, ma è negli oggettiche riesco ad aff e r r a re e in quelli che mi sfuggono,la potenza ambulatoria delle mie gambe non ènella loro posizione anatomica, ma nelle cose chevoglio raggiungere e in quelle da cui voglio fuggi-re; le possibilità del mio sguardo non mi sono indi-cate dalle leggi dell’ottica, ma dalla prossimità odalla lontananza delle cose, dalla loro bellezza, odalla loro ripugnanza. Per disporre del pro p r i ocorpo non è sufficiente una perfetta org a n i z z a z i o-ne anatomica e fisiologica, ma è necessario unmondo dove il corpo possa muoversi ed esprimer-si con senso” (14). Nel malato di A l z h e i m e r, inve-ce, il gesto, che nelle persone normali appare comeuna risposta adeguata a una particolare situazionein cui si intravvede lo scopo e l’intenzione, e quin-di un senso, si risolve in un semplice movimentoinsignificante e scoordinato. Il malato non riesce ap e rc e p i re pienamente la realtà che gli sta attorno,a darle un senso secondo la propria esperienzap e rcettiva, inducendolo così a reazioni in cui imeccanismi difensivi, condizionati dall’ansia edall’angoscia, risultano svincolati dal significatodegli stimoli. Per contro l l a re gli stimoli sensoriali,si avvale di meccanismi che lo inducono al disco-noscimento della realtà. La perdita delle capacitàcognitive fa riaff i o r a re pre g ressi schemi mentalisulla base dei quali fa propri determinati compor-tamenti. L’aspetto forse più tragico della malattia èla scomparsa della memoria e con essa la perd i t adi quella inestimabile ricchezza di esperienzeaccumulate lungo l’arco della vita. Con la perd i t adella memoria si dissolve pro g ressivamente l’i-dentità della persona poiché viene spezzato illegame con il proprio io, con le proprie radici, coni propri affetti, con i propri luoghi; viene a manca-re, infatti, la continua possibilità d’incontro e direlazione con gli altri e, quindi, anche l’esperienzae il senso che possiamo dare alla nostra vita; vienecancellata la possibilità di pro g e t t a re la pro p r i aesistenza, di aprirsi al futuro. “Il corpo è pro g e t t osul mondo”, ma il corpo del malato di A l z h e i m e rha dimenticato questo progetto. Nell’individuosano la sua unità, in quanto “sé”, viene garantita

dal gruppo sociale di appartenenza (15).L’esperienza che la persona fa di sé è mediata dal-l ’ a l t ro in un processo d’interazione continua da cuiorigina il senso e permette la comunicazione inter-soggettiva. In tale contesto intersoggettivo e re l a-zionale, basato su un complesso sistema di segni,senso soggettivo e senso oggettivo confluisconoper immettersi in un unico tragitto, il “decorso delnoi comune”. Ognuno di noi, nella sua quotidia-nità, intesse una trama di rapporti con gli altri,venendo così influenzato dalle loro idee, pensieri ecomportamenti. Noi, di converso, possiamo influi-re sul loro mondo vitale con la nostra personalità,le nostre esperienze, le nostre azioni che possonop ro v o c a re negli altri delle risposte. La comunica-zione o la comprensione dei gesti avviene attraver-so la re c i p rocità delle proprie intenzioni e dei gestia l t rui, dei propri gesti e delle intenzioni espre s s edalla condotta altrui. “Tutto avviene come se l’in-tenzione dell’altro abitasse il mio corpo o come sele mie intenzioni abitassero il suo” (16). A t t r a v e r s ogli atti e lo scambio re c i p roco, ciascuno di noic o s t ruisce un proprio sé, forma la propria persona-lità, ricerca la propria identità sociale, appare aglialtri, comunica al mondo esterno segni di ciò chevuole esprimere. L’interscambio tra persona eambiente, nella vita quotidiana, si snoda su insie-mi di teorie che l’uomo si costruisce sul mondo esu se stesso al fine di agire, di cambiarsi e cambia-re le cose. Si tratta di sistemi che trascendono il pri-vato, in quanto si combinano con schemi di giudi-zio più generali, con sistemi collettivi di cre d e n z ee di scopi. La personalità di ciascun individuo siarricchisce costantemente di contenuti che si stru t-turano, s’influenzano e si modificano sulla basedell’osservazione e interpretazione dei re c i p ro c ivissuti. È la “re c i p rocità delle prospettive” che,consentendo l’interscambiabilità dei punti di vista,induce la consapevolezza della propria intersog-gettività e permette in una “comunità di tempo” dip a r t e c i p a re allo scorre re della vita dell’altro, perc e-pendo l’altro e gli altri, quali individualità uniche.Del resto, anche il termine incontro sta a significa-re la possibilità dialogica fra un “andare verso”,quindi, verso l’esterno e il “venire contro”, ossia ilv e n i re verso l’interno, dal di fuori, superando quellimite che si pone come “spazio virtuale” nel qualesi fondono le istanze interne ed esterne. Confinecome interfaccia che talora facilita, altre volte com-plica, talvolta impedisce la comunicazione espri-mendo, comunque, una possibilità di re l a z i o n e .Nel malato di A l z h e i m e r, invece, questa rete dirapporti, più o meno lentamente, si logora; il disfa-cimento della memoria confina il suo comporta-mento in uno spazio-tempo marginale, c’è indiff e-renza per il mondo, c’è il disconoscimento dellepersone, anche le più care. C’è indiff e renza per ilpassato come per il futuro; ma se viene a cadere latensione verso il futuro viene a mancare anche

Gaspa F.N., Nieddu A. - Identità e malattia di Alzheimer: una riflessione antropologica 77

quello “slancio vitale”, la radice più pro f o n d adella persona che dona alla vita un senso, cioè una v v e n i re. Se il tempo vissuto è tensione e ro t t averso l’avvenire, è anche tensione verso un senso oun significato che la vita reclama con forza. Perquesti malati non c’è più domani, non c’è più ten-sione verso un significato; il mondo che abitavanoè divenuto ormai inospitale. Accanto alla perd i t adella memoria compaiono, già all’inizio dellamalattia, lievi alterazioni del linguaggio che, con ilp a s s a re del tempo, si accentuano fino ad impedireal malato di tro v a re le parole appropriate perc o m u n i c a re agli altri i suoi tormenti, i suoi disagi,le sue paure. Dal punto di vista etimologico,c o m u n i c a re significa “mettere in comune”, istitui-re un rapporto con qualcosa che non ci appartiene,per cui “essere con” implica l’esistenza di unadistanza, e la volontà di un legame, che sia però ingrado di conservare quella distanza che consentealla comunicazione di non risolversi in una identi-ficazione (17). Nel malato di Alzheimer si inter-rompe quel canale di comunicazione tra l'uomo eil mondo, poiché, come scrive Martin Heidegger,“il linguaggio appare come quel mezzo attraversocui l’essere si annuncia all’uomo e l’uomo corri-sponde all’essere” (18). Con l’avanzare della ma-lattia la parola diventa sempre più flebile, semprepiù muta. I familiari, pertanto, devono modificarei loro modi abituali di comunicare per adattarsialle difficoltà e alle nuove esigenze del malato; inquesta nuova situazione la comunicazione nonverbale, costituita dai gesti del corpo, è fondamen-tale per conservare ancora un minimo di spaziodialogico. Comunicare con il malato attraverso illinguaggio che egli è in grado di parlare è, forse, lapiù profonda e autentica maniera di riconoscere lasua identità di persona in un modo che ha qualco-sa di antico e originario, naturale e innato. Questadrammatica malattia, oltre alla perdita dellamemoria e ai disturbi del linguaggio, pre s e n t a

anche alterazioni motorie. Nel corpo c’è qualcosache rende insicuro il suo rapporto con il mondo.Nell’individuo normale, infatti, ogni azione delcorpo che stabilisce un contatto con il mondo, pro-voca una risposta del mondo sul corpo che influi-sce sulla spontaneità del movimento stesso nel suop rosieguo. Questa minima esitazione, che chiedeal corpo una rielaborazione del messaggio giuntodal mondo, è l’inizio della coscienza che dunque ègià rintracciabile nell’atto motorio come perturba-zione del suo incedere spontaneo (19). Nel malatodi A l z h e i m e r, di contro, la normale coord i n a z i o n edei movimenti viene a mancare, ogni suo attomotorio non viene agito né avvertito, annullandocosì l’auto-avvertimento in cui ha sede la rispostaal mondo che origina la coscienza. La coscienza èmemoria, poiché ricorda la reazione ottenuta ep repara l’atto motorio successivo finalizzato alrisultato che si vuole ottenere; inoltre, è futuro e,muovendo proprio dal futuro, ridefinisce l’inten-zionalità motoria che affiora già nel più sempliceatto motorio che è, comunque, sempre orientato.Nel malato, invece, l’esperienza tattile, dove incondizioni normali la mano che tocca sente di toc-c a re e ricevere impressioni, pro g re s s i v a m e n t eviene a mancare; non c’è più la mano che significaqualcosa e che rimanda e sottintende qualcosa, maabbiamo la mano-cosa, tramutata in un puro esemplice atto meccanico. Non c’è più la perc e z i o-ne soggettiva, interiore. La mano, annullata inogni sua dimensione intersoggettiva e inten-zionale, non è più sorgente di comunicazione, disignificato e di dialogo. Si dissolve la rielaborazio-ne del messaggio che giunge dal mondo, quell’e-s p ressione del corpo che nasce dall’incontro - s c o n-t ro delle cose con i movimenti del corpo e cheriverbera lo spettacolo del mondo. Questi pazientip e rdono il ricordo dell’esperienza del mondo ma,come scrive David Le Breton, “gli uomini non pos-sono evitare di farla” (20).


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DEFINIZIONE

Il termine ictus, secondo l’OMS, indica l’im-provvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibilia deficit focale e/o globale (coma) delle funzionicerebrali, della durata superiore alle 24 ore o aesito infausto (1).

EPIDEMIOLOGIA

Molti sono gli studi epidemiologici effettuati intutto il mondo per quantificare una patologia cosìgrave, dal grande impatto sulla società e con unaelevata mortalità ed altrettanta elevata invalidità.

La proporzione delle diverse tipologie di ictus,come desumibile da studi metodologicamenteomogenei, varia dal 72% all’86% per gli ictusischemici, tra l’8% ed il 15% per le emorragieintraparenchimali e tra l’1% ed il 5% per le emor-ragie subaracnoidee.

La percentuale di ictus non classificabili varianegli studi considerati da 0% al 15% (2)

L’età è globalmente più elevata per gli ictusischemici (età media ampiamente superiore ai 70

anni), mentre le emorragie sub-aracnoidee colpi-scono in età più giovanile (età media tra 48 e 50anni); le emorragie intraparenchimali si situano inuna posizione intermedia (3).

Per quanto riguarda il sesso, mentre gli infarticerebrali e le emorragie intraparenchimali sonopiù frequenti nei maschi, l’emorragia sub-aracnoi-dea prevale nelle donne con un rischio relativosignificativo di 1,6.

Le forme trombotiche, riguardanti il circolovenoso, sono relativamente rare (1,8%): la trombo-si venosa cerebrale è più frequente nelle donne(80% circa), soprattutto in età giovanile, associan-dosi spesso a gravidanza, puerperio, coagulopatieed uso di contraccettivi orali.

Nei paesi industrializzati, fra cui l’Italia, l’ictusè la terza causa di morte dopo le malattie cardio-vascolari e le neoplasie, essendo responsabile del10%-12% di tutti i decessi per anno (circa 400.000)e rappresenta la principale causa di invalidità.

La prevalenza e l’incidenza dell’ictus cerebralecambiano molto da studio a studio, in relazionead una serie di aspetti non sempre facilmenteidentificabili. In senso generale, la prevalenzaaumenta in relazione all’età raggiungendo valori,in studi internazionali basati su popolazione, tra4,61% e 7,33% abitanti nei soggetti di età superio-re a 65 anni (4).

La mortalità acuta (a 30 giorni) dopo ictus è

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IL PAZIENTE CON ICTUS CEREBRALEDi Meo C., Di Cioccio L.*

Responsabile SS, *Direttore, UOC Geriatria, Ospedale “Santa Scolastica” Cassino

Riassunto: Ictus cerebrale è stato definito dal OMS come “la comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit foca-le e/o globale delle funzioni cerebrali, della durata superiore alle 24 ore o a esito infausto”. La necessità di propor-re una classificazione eziologica dell’ictus ischemico è emersa nel momento in cui si è osservato come la progno-si, il rischio di ricorrenza e le diverse opportunità di trattamento fossero fortemente influenzati dai differenti sot-totipi eziologici. Per quanto riguarda la classificazione si possono utilizzare criteri topografici, clinici, anatomopa-tologici ed eziologici. L’incidenza dei vari tipi di ictus sono correlati all’età: gli ictus ischemici (età media ampia-mente superiore ai 70 anni), le emorragie sub-aracnoidee colpiscono in età più giovanile (età media tra 48 e 50anni); le emorragie intraparenchimali (età tra i 50 e 70 anni). A livello mondiale, l’ictus rappresenta una patologiagrave per la società, sia per l’elevata mortalità sia per altrettanta elevata invalidità. Ogni anno si verificano in Italiacirca 196.000 ictus, di cui l’80% sono nuovi episodi (157.000) ed il 20% sono recidive (39.000), che colpiscono sog-getti già precedentemente affetti.

Parole chiave: ictus, invecchiamento, fattori di rischio, classificazione.

Summary: The traditional definition of stroke, devised by the World Health Organization in the 1970s, is a "neurologicaldeficit of cerebrovascular cause that persists beyond 24 hours or is interrupted by death within 24 hours”. The need to propo -se an etiologic classification is due to the diverse therapeutic interventions capable of influencing different etiologic subtypes.Proposed cathegories include topographic, clinical, histological and etiological subtypes. The incidence of the various types ofictus is correlated with age: ischemic (mean age > 70 years), subarachnoid hemorrhage younger adults (mean age between 48-50 years), intraparenchymal hemorrhage (between 50 and 70 years of age). On a world-wide scale, ictus represents a crucialclinical disease state for society due to an elevated mortality and equal disability rate. Each year in Italy there are 196,000strokes in which 80% are new events (157,000) and 20% are relapses (39,000) in those that already have undergone a stroke.

Key words: stroke, aging, risk factors, cathegory.

Indirizzo per la corrispondenza:Prof. Luigi Di CioccioOspedale “Santa Scolastica”Via San Pasquale – 03043 Cassino

pari a circa il 20% mentre quella ad 1 anno è parial 30% circa; le emorragie (parenchimali e suba-racnoidee) hanno tassi di mortalità precoce piùalta (30% e 40% circa dopo la prima settimana;50% e 45% ad 1 mese).

La malattia cere b ro v a s c o l a re ha pro v o c a t onegli USA circa 130.000 morti nel 2003 con unaspesa, tra costi diretti ed indiretti, pari a 30 miliar-di di dollari (5).

In Italia, i dati nazionali di prevalenza e di inci-denza sono quelli dello studio Italian Longitu-dinal Study on Aging (ILSA), che riguardano l’etàcompresa tra i 65 e gli 84 anni (6).

I dati relativi alla mortalità sono un indice im-p reciso della realtà degli accidenti cere b ro v a s c o l a-ri, visto che risentono molto del livello assistenzia-le, dell’affidabilità della certificazione di morte,della struttura della popolazione studiata. In tuttigli studi, comunque, la prevalenza, l’incidenza e lamortalità aumentano al cre s c e re dell’età e soprat-tutto nelle classi di età più avanzate. Nella popola-zione anziana (65-84 anni) italiana il tasso di pre v a-lenza è pari a 6,5%, lievemente superiore neimaschi (7,4%) rispetto alle femmine (5,9%) (6).

L’incidenza di episodi ischemici cerebrali è stre t-tamente correlata con l’età con indice di raddoppioper ogni decade di vita, passando da 0,1-0,3 per1000 abitanti/anno, nei soggetti di età inferiore ai 45anni a 12,0-20,0 per 1000 abitanti/anno nei soggettitra 75 ed 84 anni. Raggiunge il valore massimo neisoggetti con età > 85 anni e pertanto il 75% degliictus colpisce soggetti ultrasessantacinquenni.L’ictus ischemico, che colpisce soggetti con età me-dia superiore a 70 anni e con una leggera pre v a l e n-za per il sesso maschile, rappresenta con l’80% laforma più frequente di patologia cere b ro v a s c o l a re ,m e n t re le emorragie intraparenchimali si attestanotra il 15-20% e quella subaracnoidea al 3% (7).

L‘ictus emorragico intraparenchimale colpiscesoggetti meno anziani, sempre con lieve prevalen-za per il sesso maschile. L’emorragia subaracnoi-dea colpisce più spesso soggetti di sesso femmini-le, di età media inferiore a 50 anni.

Ogni anno si verificano in Italia circa 196.000ictus, di cui l’80% sono nuovi episodi (157.000) edil 20% sono recidive (39.000), che colpiscono sog-getti già precedentemente affetti (8).

I dati relativi ai ricoveri per malattie cere b ro v a-scolari acute, effettuati nei Presidi OspedalieriAziendali nel quinquennio 2000-2004, in pro v i n c i adi Frosinone, non si discostano da quelli nazionali.

Nei cinque anni presi in esame, nei ProntoSoccorso dei nostri Ospedali sono stati ricoverati12.265 pazienti per patologie cere b ro v a s c o l a r i ,così distinte:– emorragie cerebrali (5,5%);– ischemie cerebrali (32,5%);– M.C.V mal definite (60,5%);– postumi per M.C.V. (1,5%).

FATTORI DI RISCHIO

Gli studi epidemiologici hanno individuatomolteplici fattori che aumentano il rischio di ictus(9-12). Alcuni di questi fattori non possono esseremodificati, principalmente l’età, ma costituisconotuttavia importanti indicatori per definire le clas-si di rischio.

Altri fattori possono essere modificati con mi-sure non farmacologiche o farmacologiche. Il lororiconoscimento costituisce la base della preven-zione sia primaria sia secondaria dell’ictus.

Fattori di rischio modificabili ben documenta-ti sono:– ipertensione arteriosa;– alcune cardiopatie (in particolare, fibrillazione

atriale);– diabete mellito;– iperomocisteinemia;– ipertrofia ventricolare sinistra;– stenosi carotidea;– fumo di sigaretta;– eccessivo consumo di alcool;– ridotta attività fisica.

Gli attacchi ischemici transitori costituisconoun fattore di rischio ben documentato per eve-nienza di ictus. Sono stati descritti altri fattori cheprobabilmente aumentano il rischio di ictus mache al momento non appaiono completamentedocumentati come fattori di rischio. Fra questi:– dislipidemia;– alcune cardiopatie (forame ovale pervio, aneuri-

sma settale);– placche dell’arco aortico;– uso di contraccettivi orali;– terapia ormonale sostitutiva;– sindrome metabolica ed obesità;– emicrania;– anticorpi antifosfolipidi;– fattori dell’emostasi;– infezioni;– uso di droghe.

L’ipercolesterolemia è da considerare il piùimportante fattore di rischio modificabile per lamalattia coronarica, mentre l’associazione conl’ictus resta non del tutto definita. L’età è il mag-giore fattore di rischio per l’ictus. È possibile chevenga ereditata una predisposizione ad essere col-piti da ictus. Il ruolo dei fattori genetici nelladeterminazione del rischio di ictus non è tuttoradefinito.

I fattori di rischio interagiscono in modo fatto-riale e non semplicemente additivo e il rischio dimorte per ictus aumenta all’aumentare del nume-ro dei fattori, anche quando il rischio attribuibile a ciascuno di essi sia limitato.


STORIA NATURALE DEI PRINCIPALIACCIDENTI CEREBROVASCOLARI

Il concetto di “storia naturale” fa riferimentoall’evoluzione spontanea di una forma morbosain assenza di interventi sanitari atti a modificarela prognosi; in tal senso la vera ”storia naturale”della malattia cere b ro v a s c o l a re è diff i c i l m e n t evalutabile soprattutto in quelle Nazioni in cui l’as-sistenza e la terapia sono particolarmente diffuseed efficienti.

Molto spesso sono infatti disponibili dati diprognosi piuttosto che di “storia naturale”.

È chiaro comunque che anche i dati di pro g n o s ihanno una notevole rilevanza per la pianificazionesanitaria e per l’elaborazione di “linee guida” inrelazione alla prevenzione primaria e secondaria,al trattamento ed alla riabilitazione dell’ictus.

Con lo sviluppo delle Stroke Unit e con il mi-glioramento generale dell’assistenza ai soggetticon patologie acute e gravi come l’ictus, il fatalityrate per ictus è in progressivo calo dagli anni ’70in avanti (13).

CLASSIFICAZIONE

La necessità di proporre una classificazioneeziologica dell’ictus ischemico è emersa nel mo-mento in cui si è osservato come la prognosi, ilrischio di ricorrenza e le diverse opportunità ditrattamento fossero fortemente influenzati dai dif-ferenti sottotipi eziologici. Una precoce identifica-zione del sottotipo di ictus è vantaggiosa sia per lagestione clinica del paziente sia per il disegno deiprotocolli. Per quanto riguarda la classificazionesi possono utilizzare criteri topografici, clinici,anatomopatologici ed eziologici.

Con questo intento, Madden et al. nel 1995 (14)hanno proposto la classificazione TOAST (Thetrial of ORG 10172 in acute therapy), che prevedecinque categorie principali: – aterosclerosi (malattia dei grossi vasi);– cardioembolismo;– s. lacunare (malattia dei piccoli vasi);– altra eziologia determinata;– eziologia indeterminata.

La Tabella 1, prende in considerazione, invece,i quadri clinici in rapporto alla sede.

La semplice classificazione su base clinica èriportata nella Tabella 2.

ICTUS ISCHEMICO MINORE O TIA(TRANSIENT ISCHEMIC ATTACK)

È caratterizzato da una improvvisa comparsadi segni e/o sintomi riferibili a deficit focale ovisivo attribuibile ad un insufficiente apporto disangue di durata inferiore a 24 ore (15).

Gli episodi ischemici cerebrali transitori si

manifestano in circa un terzo dei soggetti che inseguito presenteranno un ictus ischemico definiti-vo e rappresentano perciò un importante fattoredi individuazione dei soggetti a rischio di malat-tia cerebrovascolare.

Il rischio di ictus in soggetti con TIA o minorstroke è di oltre 10 volte più alto rispetto alla po-polazione generale di pari età e sesso nel primoanno seguente all’episodio iniziale.

È inoltre presente un aumentato rischio pereventi vascolari importanti anche in altri distretti(cuore, arti inferiori, etc.), trattandosi per lo più disoggetti affetti da vasculopatie pluridistrettuali oportatori di multipli fattori di rischio per atero-sclerosi.

Il rischio assoluto di ictus nei soggetti con TIAo minor stroke varia da 7% a 12% il primo anno eda 4% a 7% per anno nei primi 5 anni dopo l’even-to iniziale.

Di Meo C., Di Cioccio L. - Il paziente con ictus cerebrale 81

Tab. 1 – Diagnosi sindromica (topografico-patologica)dell’ictus ischemico

Sindromi del circolo posteriore (POCS) uno dei seguenti:– paralisi di almeno un nervo cranico omolaterale con defi-

cit motorio e/o sensitivo controlaterale;– deficit motorio e/o sensitivo bilaterale;– disturbo coniugato dello sguardo (orizzontale e verticale);– disfunzione cerebellare senza deficit di vie lunghe omo-

laterale; – emianopsia isolata o cecità corticale.

Sindrome completa del circolo anteriore (TACS) tutti iseguenti:– emiplegia controlaterale alla lesione;– emianopsia controlaterale alla lesione;– nuovo disturbo di funzione corticale superiore (esempio:

afasia o disturbo visuospaziale).

Sindrome parziale del circolo anteriore (PACS) uno deiseguenti:– deficit sensitivo/motorio + emianopsia;– deficit sensitivo/motorio + nuova compromissione di una

funzione corticale superiore ;– nuova compromissione di una funzione corticale superio-

re + emianopsia;– deficit motorio/sensitivo puro meno esteso di una sin-

drome lacunare (es. monoparesi);– deficit di una nuova funzione corticale superiore isolata.

Sindrome lacunare (LACS) uno dei seguenti:– ictus motorio puro;– ictus sensitivo puro;– ictus sensitivo motorio;– emiparesi atassica.

Tab. 2 – Classificazione su base clinica

– Ictus ischemico minore o TIA.– Ictus ischemico maggiore.– Ictus emorragico o emorragia intraparenchimale.– Emorragia subaracnoidea (ESA).

La sintomatologia delle malattie neurologichenon è semplice ed è legata alla sede della lesione.

I sintomi neurologici del TIA sono in relazionealla sede del territorio interessato dalla lesioneischemica: amaurosi fugace monoculare (TIAcarotidei), emiparesi (a. cerebrale anteriore), afa-sia, acalculia e stato confusionale (a. cerebrale me-dia), riduzione del visus, disturbi della visione,disturbi motori e sensitivi in varie combinazioni(TIA vertebro-basilari).

La diagnosi di TIA prevede il verificarsi im-provviso di segni e sintomi focali con caratteristi-che di reversibilità, ma di non definita quantifica-zione temporale per la risoluzione.

Infatti, fino al 2002, si è sempre dato alla tem-poraneità un limite arbitrario di 24 ore, limiteentro il quale osservare la scomparsa della sinto-matologia neurologica ed elemento fondamentaleper la diagnosi differenziale con l’ictus ischemicomaggiore (16).

Secondo i dati recenti della letteratura scientifi-ca, per TIA bisogna intendere la comparsa impro v-visa di segni e sintomi neurologici focali, caratte-rizzata dalla risoluzione degli stessi in un arc otemporale che varia da 1 ad oltre 24 ore, indipen-dentemente dal fatto che la TAC cerebrale di con-t rollo evidenzi o meno una lesione.

La diagnosi di Transient Ischemic Attack è quin-di sostanzialmente clinica e la presenza all’esameTAC di una lesione neuroradiologica ischemica con-g rua non modifica l’inquadramento diagnostico.

ICTUS ISCHEMICO MAGGIORE

Secondo il Ministero della Salute “l’ictus ische-mico è una sindrome caratterizzata dall‘impro v-viso e rapido sviluppo di sintomi e segni riferibili adeficit focale delle funzioni cerebrali, senza altracausa apparente, se non quella vascolare; la perd i-ta della funzionalità cerebrale può essere globale(paziente in coma profondo). I sintomi durano piùdi 24 ore o determinano il decesso” (1).

Il deficit neurologico può essere o meno asso-ciato ad evidenza neuroradiologica di lesioneischemica.

L’ictus ischemico con infarcimento emorragi-co, o infarto rosso, è invece un ictus con evidenzaneuroradiologica di lesione ischemica che presen-ta una emorragia nel proprio ambito.

L’infarto lacunare è dovuto a sofferenza arte-riosclerotica dei piccoli vasi arteriosi cerebrali(arterie perforanti) su base ipertensiva.

L’ictus ischemico globalmente considerato hauna mortalità a 30 giorni oscillante, nei vari studi,tra 10% e 15% circa; se si eliminano quelli lacuna-ri la prognosi a breve termine è leggermente peg-giore, dato che questi ultimi hanno una frequenzadi decessi trascurabile (16).

Nell’ambito dei vari tipi di infarto, quelli a

prognosi acuta peggiore sia in termini di mortalitàche di entità di esiti sono quelli globali del circoloanteriore, mentre meno grave è la prognosi diquelli parziali del circolo anteriore e di quelli delcircolo posteriore.

Per ciò che riguarda la prognosi a lungo termi-ne, la mortalità ad 1 anno dei pazienti con ictusischemico è pari a circa il 30% mentre la fre q u e n z adi recidiva è tra il 10% e il 15% nel primo anno e trail 4% e il 9% nei primi 5 anni dopo l’evento iniziale.

La sintomatologia è legata al territorio in cui èavvenuta la lesione, cui corrispondono segni esintomi specifici, come riportato nelle Tabelle 3-7.

ICTUS EMORRAGICO O EMORRAGIAINTRAPARENCHIMALE

È un evento caratterizzato da un deficit neuro-logico, ad esordio acuto, con evidenza neurora-diologica esclusivamente emorragica. L’emorra-gia cerebrale parenchimale comporta una morta-lità acuta (50% circa ad 1 mese) nettamente piùalta rispetto alle forme ischemiche globalmenteconsiderate, simile, peraltro, a quella che è presen-te negli infarti totali del circolo anteriore (39% a 30giorni). La mortalità acuta è pertanto molto piùprecoce nelle forme emorragiche. Nella prima set-timana, infatti, circa il 40% dei soggetti con emor-ragia cerebrale decede contro il 17% dei soggetticon infarti totali anteriori (17).

Superata la fase acuta, la mortalità a lungo ter-mine non differisce molto rispetto all’infarto cere-brale (34% ad 1 anno).

La presentazione classica dell’emorragia cere-brale si evidenzia con un deficit neurologico focale,che pro g redisce in minuti ed ore e si accompagna acefalea, agitazione, nausea, vomito, elevazione del-la pressione arteriosa e crisi epilettiche.


Tab. 3 – Arteria cerebrale media

Strutture interessate– Lobo parietale – area motoria.– Lobo temporale – area linguaggio (nei destrimani a sx)

radiazioni ottiche.– Lobo frontale – controllo della deambulazione e del com-

portamento.

Segni e sintomi– Paralisi ed ipoestesia controlaterale della faccia, dell’arto

sup. ed inf.– Afasia motoria (di Broca).– Afasia sensoriale (di Wernicke). Localizzazione inaccura-

ta in un emicampo, ridotta capacità a valutare le distan-ze, emianopsia o quadrantopsia omonima, paralisi dellosguardo controlaterale, atassia degli arti controlaterali,aprassia della marcia, agitazione.

– Emiplegia motoria pura.– Respiro di Cheyne-Stokes, iperidrosi controlaterale, talo-

ra midriasi controlaterale.

La riduzione dello stato di coscienza più omeno grave va messa in relazione alle dimensionie localizzazione dell’ematoma.

Circa il 51-63% dei pazienti ha una lieve pro-gressione del deficit, il 34%-38% ha un massimodi sintomi all’esordio e solo il 15-20% mostra sin-tomi progressivi.

La progressione clinica è legata alla persisten-za del sanguinamento con allargamento dell’ema-toma. All’esordio circa il 50% dei pazienti hadisturbi della vigilanza ed il 30% è in coma.

Le cause più frequentemente responsabili diuna emorragia intracranica, comprese le intrace-rebrali, le subaracnoidee, le ventricolari e le sotto-durali sono segnalate nella Tabella 8.

Il tipo più comune di emorragia intracerebrale èdovuto alla rottura di una arteria perforante checausa, con la fuoriuscita di sangue, un immediatodanno del parenchima cerebrale circostante. Leemorragie che originano da putamen, globo palli-do, talamo capsula interna, sostanza bianca peri-v e n t r i c o l a re, ponte e cervelletto sono tipiche dipazienti ipertesi ed attribuite a patologia dei picco-li vasi. Le emorragie lobari dei pazienti anzianisono spesso dovute ad angiopatia amiloide, re s p o n-sabile del 15%-20% di emorragie dell’anziano. Sistima che la presenza di angiopatia cerebrale ami-

loidea sia approssimativamente del 5%-8% nelleemorragie dei pazienti di più di 70 anni di età e del55%-60% in quelle dei pazienti ultranovantenni.

Il quadro clinico varia in relazione alla entitàdella emorragia e alla sede interessata dell’ictus:– Striato (putamen, il più frequente) 34%– Lobare (più frequente la zona temporo-

parieto-occipitale) 24%– Talamica 20%– Cerebellare 7%– Pontina 6%– Caudato 5%– Putamino-talamica 4%


Tab. 4 – Arteria cerebrale anteriore

Strutture interessate– Lobo parietale-porzione anteriore.– Corteccia premotoria.– Lobo frontale.– Corpo calloso.

Segni e sintomi– Paralisi ed ipo-anestesia del piede e dell’arto inf. contro-

laterale.– Incontinenza urinaria.– Abulia (mutismo acinetico), rallentamento, inerzia, voce

bisbigliante, aprassia della marcia e/o dell’arto inferiore .– Paraplegia cerebrale (occlusione bilaterale dell’arteria ce-

rebrale anteriore).

Tab. 6 – Sindrome bulbare mediale: arteria vertebrale odel tratto inf. della basilare

Strutture interessate– Nucleo del XII n.c. o fibre che ne emergono.– Fascio piramidale.– Lemnisco mediale.

Segni e sintomi– Omolateralmente alla lesione: paralisi con atrofia della

metà della lingua.– Controlateralmente: paralisi degli arti con risparmio del-

la faccia. – Deficit della sensibilità tattile e propriocettiva di un emi-

soma.

Tab. 5 – Arteria cerebrale posteriore

Strutture interessate– Corteccia calcarina. – Lobo occipitale.– Lobo temporale (porzioni infero-mediali).– Nuclei talamici.– Ponte (parte superiore, media ed inferiore).– Tetto del mesencefalo.

Segni e sintomi– Emianopsia omonima, emianopsia omonima bilaterale o

cecità corticale. – Dislessia senza agrafia.– Anosmia per i colori.– Deficit della memoria, disorientamento topografico.– Allucinazioni visive.– Sindrome talamica: anestesie per tutte le modalità, dolo-

re spontaneo, disestesie,coreoatetosi.– Paralisi del III n.c. ed emiplegia controlaterale (S. di We-

ber). – Paralisi o paresi dei movimenti oculari verticali, disturbi

della motilità oculare coniugata, risposte pupillari torpi-de alla luce, lieve miosi e ptosi.

– Tremore atassico o posturale controlaterale.– Allucinazioni peduncolari (strutturate, colorate).– Attacchi di decerebrazione.

Tab. 7 – Sindrome bulbare laterale: a. vertebrale,a. cerebellare post-inferiore, a. bulbare

Strutture interessate– Tratto discendente e nucleo del V n.c.– Emisfero cerebellare e tratto spino-cerebellare. – Nuclei vestibolari.– Tratto discendente del simpatico.– Nucleo del IX e X n.c. e fibre che ne emergono.– Nucleo e tratto solitario.– Nucleo gracile e cuneato.– Fascio spino-talamico.

Segni e sintomi– Omolateralmente alla lesione: dolore ed intorpidimento

emifaccia, tronco ed arti, atassia e tendenza a cadere dallato della lesione, vertigine, nausea, vomito. Sindrome diHorner (miosi, ptosi, anidrosi), disfagia, disfonia, sin-ghiozzo, perdita del gusto (rara).

– Controlateralmente alla lesione: ipoestesia emisoma.

La sintomatologia clinica e i segni e sintomin e u rologici dell’emorragia intrapare n c h i m a l esono schematizzati nelle Tabelle 9-12.

La sopravvivenza è possibile solo per emorra-gie di lieve entità.

La letteratura pertinente individua come fatto-ri prognostici negativi l’età, lo stato di coscienza, lap ressione arteriosa, il diabete, l’estensione intra-v e n t r i c o l a re dell’emorragia > 20 ml, il volume del-l’ematoma >50 ml e la formazione di idro c e f a l o .

EMORRAGIA SUBARACNOIDEA (E.S.A.)

È un evento acuto caratterizzato da uno span-dimento emorragico nello spazio subaracnoideoed è la quarta malattia cerebrovascolare in ordinedi frequenza (17).

L’emorragia subaracnoidea, pur rappresentan-do solo il 3% di tutti gli ictus, è responsabile del5% degli esiti fatali.

La mortalità acuta ad un mese è simile a quel-la dell’emorragia intraparenchimale, attestandosia circa il 34%. Anche per le emorragie subaracnoi-dee, il tasso di fatalità acuta riguarda soprattuttola prima settimana, periodo in cui si verifica circail 75% dei decessi del primo mese.

L’ E S A spontanea e non traumatica è causata,nell’80-90% dei casi, dalla rottura di un aneurisma,generalmente nel punto di biforcazione di un’arte-ria nel circolo di Willis o dei rami delle arterie caro-tidi interne, non necessariamente correlata allap resenza o al grado di ipertensione arteriosa. Nel10% dei casi l’ESA è idiopatica, non aneurismaticae a localizzazione perimesencefalica e nel re s t a n t e5% è legata a cause meno frequenti, come dissezio-ne arteriosa, malformazioni artero-venose (MAV )e fistole artero-venose durali.

La cefalea nell’ESA può essere a “scoppio”, conacme in pochi secondi, intensa e diffusa, diversa daaltri tipi di dolore sperimentati in pre c e d e n z a .

È presente nell’85-100% dei casi ed in circa 1/3dei pazienti può essere l’unico sintomo.

Il dolore tende, in pochi minuti o ore, a concen-trarsi a livello occipitale, nucale e rachideo manmano che il sangue si spande verso gli spazi suba-racnoidei più bassi.

Di solito dura 1-2 settimane o poche ore, incaso di piccole emorragie.

Quando la causa dell’ESA è un aneurisma vipossono essere degli improvvisi episodi di cefalea(cefalea sentinella), espressione, probabilmente difissurazioni dell’aneurisma (Warning leak).

Il vomito accompagna l’inizio della cefalea ecostituisce un elemento di diagnostica differenzia-le con l’emicrania, ove il vomito è successivo.

La rigidità nucale non è considerata un segnoprecoce, in quanto può comparire a 3-12 ore dal-l’esordio dell’ESA, indipendentemente dalla gra-vità, e la sua assenza non esclude la diagnosi.


Tab. 8 – Cause di emorragia intracranica

– Emorragia intracerebrale primaria (ipertensiva).– Rottura di aneurisma sacciforme.– Rottura di malformazione arterovenosa.– Angiopatia amiloide.– Infarto emorragico.– Trauma, compresa l’apoplessia post-traumatica tardiva.– Disturbi emorragici: terapia anticoagulante con warfarin,

leucemia, anemia aplastica, porpora trombocitopenica,epatopatie, complicanze della terapia anti-trombotica,iperfibrinolisi, iperfibrinogenemia, emofilia, malattia diChristmans ecc.

– Emorragia nell’ambito di un tumore primitivo o secondario.– Embolia settica, aneurisma micotico.– Forme miste rare: da farmaci vasopressori, da sforzo, in

corso di arteriografia, meningite da Pseudomonas. Nel-l’avvelenamento da morso di serpente è possibile os-servare la presenza di sangue nel liquor.

– Causa indeterminata (pressione arteriosa normale; assen-za di malformazioni arterovenose, aneurismi o coagulo-patie).

Tab. 10 – Sintomatologia delle emorragie lobari

– Occipitale Dolore ipsilaterale all’occhio ed emianopsia omonima.

– Temporale Dolore in sede auricolare, emiano-psia ominima parziale ed afasia fluente.

– Frontale Emiplegia controlaterale e cefalea frontale.

– Parietale Cefalea temporale anteriore ed emi-sindrome sensitiva controlaterale.

Tab. 11 – Sintomatologia della emorragia talamica

– Emisindrome sensitiva, talora associata ad emiparesi.– Afasia se l’emorragia interessa l’emisfero dominante.– Deviazione degli occhi verso il basso (frequente).– Miosi, scarsa reattività o areattività pupillare(frequente).

Tab. 12 – Sintomatologia della emorragia pontina

– Coma.– Paralisi completa.– Rigidità da decerebrazione.– Pupille miotiche ma reattive.

Tab. 9 – Sintomatologia delle emorragiecapsulo-putaminali

– Cefalea.– Vomito.– Emiplegia evolvente in 5-30 minuti.– Deviazione degli occhi verso il lato della lesione.– Stato confusionale fino a stupor e coma.– Miosi, segno di compromissione del troncoencefalo.

La fotofobia, associata a facile irritabilità, èspesso presente per alcuni giorni.

La perdita di coscienza può verificarsi nel 60%dei casi all’esordio e può essere legata alla quan-tità di sangue, piuttosto cospicua, presente nellospazio subaracnoideo o a complicanze come ladislocazione dell’encefalo per un ematoma o a unidrocefalo acuto.

Le crisi epilettiche possono essere presenti incirca il 10% dei casi all’esordio o successivamente,quasi sempre in prima giornata, per irritazione odanno della corteccia cerebrale; in 1/3 dei casi lacrisi convulsiva può manifestarsi a sei mesi dall’e-sordio.

I segni focali generalmente non sono presentinella fase acuta dell’ESA, ma, qualora si verifichi-

no, va sempre valutata la presenza di un dannostrutturale del parenchima cerebrale, come unaMAV, un aneurisma che comprima un nervo cra-nico o sanguini nell’encefalo.

Le manifestazioni sistemiche come febbre, leu-cocitosi, ipertensione arteriosa, albuminuria, gli-cosuria e modificazioni dell’ECG, possono esserepresenti in fase acuta.

In particolare la febbre, nei primi 2-3 giorninon supera i 38-38,5°C, fino a raggiungere e supe-rare i 39°C successivamente.

L’ESA è forse l’unico tipo di ictus che può cau-sare morte improvvisa in pochi minuti, in circa il15% dei casi, e si ritiene sia causata da un rapidoaumento della pressione endocranica o da aritmiacardiaca o da edema polmonare acuto.


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BIBLIOGRAFIA

BACKGROUND

Nella casa di riposo si concentrano gli utentiche, per ragioni anagrafiche, sociali, di salute efunzionali, esprimono la fragilità al massimolivello. Infatti, le condizioni che rappresentano unpotenziale rischio di ricovero in casa di ripososono l’età elevata, la solitudine (o la scarsità disupporti sociali e familiari), la presenza di un’ele-vata comorbidità, la disabilità fisica o mentale(demenza) (1). D’altra parte è anche vero che pro-prio in questa specifica situazione trovano signifi-cato ed efficacia massima gli interventi per la pre-venzione del passaggio dalla fragilità alla disabi-lità. La mancata stimolazione delle competenzeresidue o la frustrazione nel caso di competenze aelevato valore simbolico per l’individuo – si pensiall’uomo abituato alla relazione di gruppo o alladonna abituata alla gestione autonoma dei proprispazi domestici – comportano una rapida perdita

delle stesse e, con un meccanismo a cascata, lariduzione del livello di autonomia della persona(2,3). Quindi si può affermare che in questo am-biente la fragilità trova una precipua espressioneche rende indispensabili e ineludibili quegli inter-venti medici, ambientali, di supporto psicologicoed educativo in grado di rallentarne o ritardarnela comparsa o l’aggravamento (4,5).

Gli obiettivi perseguiti dai professionisti ri-g u a rdano il potenziamento delle abilità re s i d u e ,onde rallentare il processo involutivo associato alles i n d romi dementigene, nonché la stimolazione dimeccanismi alternativi per compensare la perd i t adi alcune abilità (6). Gli ambiti di intervento pre-suppongono una visione olistica e multidimensio-nale del soggetto, infatti, ci si rivolge alle capacitàn e u romotorie, cognitive, comunicative, affettive esociali. Le strategie di intervento compre n d o n otrattamenti farmacologici e trattamenti non farma-cologici: tra di essi riconosciamo trattamenti fisio-chinesiterapici, interventi logopedici, trainingcognitivi ed aff e t t i v o - relazionali eseguiti da specia-listi e interventi informali attuati dalle varie figurep rofessionali addestrate in tal senso (7).

Chi assiste una persona affetta da demenzasperimenta talvolta la sensazione di non potercostruire significato con l’altro poiché percepisceuna barriera di ascolto, di comprensione e di tra-

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APPROCCIO CAPACITANTE ATTRAVERSO LACONVERSAZIONE CON L’ANZIANO AFFETTO DADECADIMENTO COGNITIVO IN RSAPeroli P., Vigorelli P.*

I Geriatria, Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata, Verona* Gruppo Anchise, Milano

Riassunto: La Capacitazione è una tecnica d’intervento che cerca di creare le condizioni per cui la persona anzia-na con deficit cognitivi possa svolgere le attività di cui è ancora capace, così come è capace, senza sentirsi in erro-re. La Capacitazione si basa sul riconoscimento delle Competenze Elementari del paziente e utilizza come stru-menti l’ascolto e l’uso consapevole della parola. L’impiego di alcune Tecniche Conversazionali favorisce l’espres-sione e il mantenimento delle Competenze Elementari. In base all’analisi dei testi ottenuti dalla sbobinatura dellaregistrazione di quindici colloqui abbiamo individuato nei turni verbali degli anziani fragili i segni dell’emergeredelle Competenze Elementari. Studiando poi le parole del conversante nei turni verbali che precedono immedia-tamente quelli dell’anziano fragile abbiamo individuato le Tecniche Conversazionali adottate.

Parole chiave: capacitazione, competenze elementari, tecniche conversazionali.

Summary: The Capacitation is a technique that through the creation of proper conditions enables elderly people with cogni -tive deficits to perform activities of which they are still capable without feeling inadequate. The Capacitation requires a pro -per assessment of the patient’s elementary capabilities and is used through listening skills and a conscious use of speech.Conversation techniques are employed to promote and maintain elementary capabilities in the patient. Analyzing the 15 inter -views with fragile elderly people we detected signs of emerging elementary capabilities in the patients. Studying the wordsused by the interviewer during the sessions we have identified the conversation techniques adopted.

Key words: capacitation, elementary capabilities, conversation techniques.

Indirizzo per la corrispondenza:Dott.ssa Paola PeroliI Geriatria, Azienda Ospedaliera Universitaria IntegrataPiazzale Stefani, 1 – 37126 VeronaTel. 0458122569-8122659E.mail: [email protected]

duzione dei linguaggi. Di conseguenza, la diffi-coltà di comprendere l’effetto delle azioni assi-stenziali, in termini di maggiore o minore felicitàprodotta, è motivo di frustrazione e demotivazio-ne rispetto al proprio lavoro e di riflesso del pro-prio valore personale (8).

Il problema della comunicazione con il pazien-te demente va affrontato considerando due im-portanti fattori ostacolanti: il decadimento dellefunzioni cognitive e l’inesorabile pro g re s s i o n edella malattia. Le funzioni cognitive sono necessa-rie per comunicare; è possibile quindi comunicarecon il paziente demente? È possibile che questicomunichi con noi? Il danno neuropatologico del-la demenza di Alzheimer comporta oltre ai notideficit di memoria anche disturbi del linguaggioche vanno dalle semplici anomie delle fasi inizialiall’afasia fluente della fase intermedia, fatta dilunghe frasi senza senso, intercalate da alcuneparole congrue, ma soprattutto da parole chiave(dette passe-partout) usate per sostituire i sostan-tivi dimenticati o le intenzioni spuntate. In unafase successiva subentra il “mutacismo demenzia-le“, una sorta di quasi totale afasia, di mutismoacinetico, intervallato in modo imprevedibile daqualche parola, magari perfettamente confeziona-ta (9,10). Il Conversazionalismo di Giampaolo Laidistingue due funzioni del linguaggio, quellacomunicativa (scambio di significato) e quellaconversazionale (scambio di parole). Nei pazientiAlzheimer tali funzioni sono distinte e quellacomunicativa decade precocemente mentre quellaconversazionale persiste più a lungo. In particola-re, quando le parole del paziente sembrano perde-re il loro significato, il paziente è ancora in gradodi conversare secondo le abituali regole di cortesiaconversazionale, prima tra tutte quella di dare eprendere la parola a tempo debito, rispettandol’alternanza dei turni verbali. La perdita dellacompetenza comunicativa porta a frustrazione,rabbia, depressione fino all’isolamento del pa-ziente con deterioramento aggiuntivo che non è inmisura corrispondente al danno neuropatologico,ma va oltre: è un deterioramento funzionale ed èin parte reversibile. Quindi i disturbi del linguag-gio della persona con demenza tendono a far per-dere l’uso della parola quando questa sarebbeancora possibile (11). Pertanto si può ipotizzareche interventi indirizzati all’ambiente (i curanti)possano essere utili per tener vivo l’uso dellaparola nel paziente demente (12). A questo puntoviene da chiedersi: come si può tener vivo l’usodella parola nel paziente demente quando questitende ad isolarsi e a evitare gli scambi verbali? IlConversazionalismo ha cercato di rispondereidentificando alcune tecniche che i curanti posso-no utilizzare quando interagiscono con i pazienti:usare frasi dichiarative (non fare domande), se-guire il discorso del malato, accompagnarlo nel

suo mondo possibile, restituire il tema del suodiscorso, fare eco alle sue parole, focalizzare l’at-tenzione sul tema più importante, ampliare ildiscorso restando vicini al tema principale, met-tersi nei panni del malato, parlare di sé, fare la sin-tesi del suo discorso (13).

L’approccio conversazionale è importante maha bisogno di essere inserito in un approccio piùampio che tenga conto di tutte le attività della vitaquotidiana e che sia applicabile da tutti i curantiin tutti i contesti assistenziali. Vigorelli P. hamesso a punto l’approccio Capacitante che tieneconto non solo delle parole ma anche dei gesti edei comportamenti sia dei malati che dei curanti.Tale approccio deve essere alla base di ogni atti-vità assistenziale rivolta agli anziani ma trova unaapplicazione specifica nella cura delle personecon demenza. L’obiettivo è sempre lo stesso: crea-re le condizioni per cui il malato con deficit cogni-tivi possa essere felice. In questa ottica l’approccioconversazionale risulta un esempio, un aspettodell’approccio Capacitante (14).

La Capacitazione è una tecnica d’interventoche cerca di creare le condizioni per cui l’anzianofragile possa svolgere le attività di cui è ancoracapace, così come è capace, senza sentirsi in erro-re. L’obiettivo della Capacitazione è che la perso-na possa essere felice, per quanto possibile, di farequello che fa, così come lo fa, nel contesto in cui sitrova, prescindendo dalla correttezza dell’azioneda svolgere. Gli interventi capacitanti sono leazioni che il curante mette in atto a questo scopo.Dalla definizione risulta chiaro che il fine ultimonon riguarda la correttezza dell’azione svolta mariguarda l’anziano stesso e la sua felicità. Questocambiamento di obiettivo è il fondamento dellaCapacitazione e ne rappresenta la sostanzialenovità rispetto alle tecniche d’intervento e di curache si prefiggono invece il raggiungimento dirisultati fattuali come per esempio il camminareper un certo numero di metri o il partecipare aun’attività di animazione. Gli interventi Capaci-tanti si basano sul riconoscimento delle compe-tenze elementari della persona anziana che sono:la competenza a parlare, la competenza a comuni-care, la competenza emotiva, la competenza acontrattare, la competenza a decidere.

Le Competenze Elementari sono necessarie perl’acquisizione, il mantenimento e l’impiego di com-petenze di grado superiore (Competenze di Base eCompetenze Complesse. Le prime sono quellenecessarie per lo svolgimento delle attività dellavita quotidiana come sono indicate nella scala diBarthel, le seconde sono quelle necessarie allo svol-gimento delle attività sociali, professionali e ludi-che). Questa caratteristica delle CompetenzeElementari va tenuta ben presente quando ci sioccupa di anziani fragili, malati di demenza in par-t i c o l a re. Spesso infatti nelle RSA ci si occupa di atti-


vità della vita quotidiana o di attività ludiche senzaprima occuparsi delle Competenze Elementari. Intal modo tanti sforzi riabilitativi vengono vanifica-ti e non ottengono alcun risultato.

Osservando le persone che si ammalano diAlzheimer o di altre forme di demenza dobbiamochiederci: che cosa è successo riguardo alle Com-petenze Elementari? Persistono? Sono state perse?si sono eclissate? Consideriamole in dettaglio,partendo dalla competenza a parlare e a comuni-care che era già stata oggetto d’attenzione a pro-posito dell’Approccio Conversazionale (15).

LA COMPETENZA A PARLARE E A COMUNICARE

La malattia di Alzheimer, come è noto, si mani-festa con disturbi di memoria e di linguaggio.Uno dei primi fenomeni che si evidenzia è l’ano-mia: il paziente vorrebbe dire una parola ma nonci riesce perché non la trova, ce l’ha “sulla puntadella lingua”. Questo fenomeno inizialmente di-pende da un deficit della funzione di recupero,solo successivamente dipende da una riduzionedel magazzino dei nomi. Il paziente ha un’idea daesprimere, ma non trova nel suo cervello le paro-le adatte per esprimerla. Il disturbo è ben cono-sciuto, anche tra le persone sane, soprattutto incondizioni di affaticamento. È più frequente con ilcrescere dell’età. Chi si ammala comincia col nonricordare i nomi propri, poi ha difficoltà a trovareanche i nomi comuni, quelli che usiamo per deno-minare gli oggetti. Il parlare diventa fonte di fru-strazione perché il paziente si rende conto che nonriesce ad esprimersi con le parole così come vor-rebbe. Con l’aggravarsi del disturbo si arriva allasituazione in cui il malato parla ma non vienecapito e quando ascolta non riesce a capire quelloche gli viene detto. Si innesca così un circolo vizio-so che parte dal disturbo del linguaggio e attra-verso le frustrazioni ripetute arriva ad aggravareil disturbo stesso del linguaggio: il paziente perevitare di incorrere in ulteriori situazioni frustran-ti non parla più. La sua competenza a parlare sieclissa. È ancora presente ma non viene utilizzata.L’adulto che non riesce a parlare correttamentetende a isolarsi e a deprimersi.

LA COMPETENZA EMOTIVA

Nei vecchi trattati di medicina si diceva che lapersona che si ammala di demenza diventa privadi emozioni e di sentimenti. Per descrivere questasituazione ancora oggi qualcuno parla di “appiat-timento emotivo” del malato di demenza. Larealtà è tutt’altra cosa. Chi si ammala di demenzane è consapevole e soffre della sua situazione.D’altra parte, se vede, per esempio, un nipotino,gioca e gioisce con lui. Se aspetta una visita e non

sa quanto tempo deve aspettare va in ansia. Seprende un gelato lo mangia con gusto. Al mattinomagari è di buon umore e quando il tempo comin-cia a farsi buio diventa triste.

Questi esempi vogliono mostrare che non èv e ro che l’appiattimento emotivo faccia partedella malattia, che sia una conseguenza del dannocerebrale.

Come mai si è arrivati a sottovalutare la com-petenza emotiva delle persone con demenza? Unaspiegazione deriva dal fatto che le persone chevivono accanto a un malato tendono a vedere inlui solo un malato, una persona cioè che ha persodelle capacità, che ha una vita impoverita. Neconsegue che le sue reazioni emotive non sianoprese in seria considerazione, siano spesso consi-derate inadeguate o vengano addirittura ignorate.L’attenzione costante ai deficit, a quello che man-ca, provoca un impoverimento del rapporto per-sonale e un mancato riconoscimento di tantiaspetti della personalità del malato che contribui-scono, col passar del tempo, a impoverirla ulte-riormente. La competenza emotiva della personamalata di demenza c’è ma è eclissata.

LA COMPETENZA A CONTRATTARE E ADECIDERE

Quando una persona viene colpita dalla malat-tia di Alzheimer e comincia ad avere probleminella gestione della vita quotidiana la normalereazione dell’ambiente che la circonda, l’ambientefamiliare, consiste nel proteggerla e nel sostituirsia lei per quello che non è in grado di fare.

Purtroppo succede spesso che questa reazionediventi invasiva e eccessiva. Rapidamente la per-sona malata viene esautorata. La sua capacità discegliere, già ridotta dalla malattia, viene ulterior-mente ridotta a causa dell’atteggiamento iperpro-tettivo e svalutante dell’ambiente.

Quando questo fenomeno si verifica, la perso-na malata non viene più interpellata per decideree scegliere circa le cose che la riguardano. Anchese viene interpellata il suo parere non viene presoin grande considerazione, la sua capacità contrat-tuale si riduce e in pratica viene ignorata e azzera-ta. In questo modo viene meno anche la compe-tenza a contrattare e a decidere (16,17). Partendoda queste considerazioni dobbiamo interrogarcisulle possibilità concrete di contrastare quel circo-lo vizioso che parte dalla malattia e, attraverso l’e-clissi delle Competenze Elementari, porta a unpeggioramento delle manifestazioni della malat-tia stessa e a uno scadimento della qualità di vitadel paziente e dei suoi familiari.

Il metodo di cura che Vi g o relli propone è laTerapia del Riconoscimento, una terapia che si re a-lizza in colloqui in cui il terapeuta riconosce leCompetenze Elementari della persona con demen-

Peroli P., Vigorelli P. - Approccio capacitante attraverso la conversazione con l’anziano… 89

za, le riconosce così come sono presenti nonostantela malattia, contribuisce a tenerle in vita, favorisceil loro riemerg e re qualora siano eclissate.

Ogni volta che utilizziamo la Terapia del Ri-conoscimento con i malati di Alzheimer ne con-statiamo l’efficacia: i pazienti partecipano volen-tieri ai colloqui; nonostante i disturbi di linguag-gio e gli altri deficit provocati dalla malattia par-lano, parlano a lungo e volentieri. Anche la com-petenza emotiva e quella a contrattare e a decide-re si risvegliano rapidamente (18).

SCOPO DELLO STUDIO

Il nostro studio ha per scopo di individuarealcune Tecniche Conversazionali utili per tenervive le Competenze Elementari dell’anziano fra-gile ricoverato in RSA (la competenza emotiva, aparlare, a comunicare, a contrattare, a decidere).

MATERIALI E METODI

Sono stati arruolati cinque anziani fragili rico-verati in RSA, in condizioni di relativa stabilitàclinica, senza gravi disturbi del linguaggio népatologie psichiatriche né BPSD che ostacolasserola possibilità di realizzare le conversazioni. Leconversazioni sono state registrate con il registra-tore bene in vista, dopo avere ottenuto il consen-so informato dal familiare di riferimento e, neimodi di volta in volta possibili, del paziente stes-so. Il nome del paziente e ogni altro dato chepossa permetterne l’identificazione è stato altera-to per rispettarne la privacy.

Per ogni ospite sono stati effettuati tre colloquidella durata di quindici-venti minuti a cadenzaquindicinale. I colloqui (5 x 3 = 15) sono statiaudioregistrati e sbobinati parola per parola. Lostudio è stato effettuato sui testi. In ogni testosono stati ricercati i segni dell’emergere delleCompetenze Elementari e si sono messe in evi-denza le Tecniche Conversazionali impiegate perfarle emergere. Il riferimento culturale per l’indi-viduazione delle Tecniche Conversazionali è ilConversazionalismo di Giampaolo Lai, così comeè evoluto nell’ambito del Gruppo Anchise.

RISULTATI

ESEMPI DI FRAMMENTI IN CUIEMERGONO LE COMPETENZEELEMENTARI

Competenza a parlareLa competenza a parlare si evidenzia nel fatto

che Piera parla volentieri come dichiara nei se-guenti frammenti:– 50 Medico: capisco. Posso farle una domanda

signora Piera?

– 51 Piera: vorrei proprio che me la facesse.– 52 Medico: secondo lei è importante parlare?– 53 Piera: è… è importante… però bisogna che ci

si capisca. Siamo sempre... Se uno dice… è…quella dice tante bugie per modo di dire allorason cose… io non dico cose strambe.

– 57 Medico: sì, speriamo. Sa cosa mi piace di leisignora Piera?

– 58 Piera: sì…– 59 Medico: quando lei esprime ciò che pensa.– 60 Piera: sì.– 61 Medico: è una bella cosa.

– 63 Medico: bene, brava, torniamo giù.– 64 Piera: sì e lei quando può mi dia sempre una

parola, io sono contenta perché lei mi piacecome persona, mi piace come parla con me,accetta quello che dico.

– 65 Medico: bene.

Anche Elisa, Franca e Gemma parlano volentieri:– 87 Medico: sì. Bene signora se lei è d’accordo

smetterei e ci rivediamo tra quindici giorni.– 88 Elisa: abbiamo chiacchierato abbastanza?– 89 Medico: sì e mi racconta altre cose.– 90 Elisa: d’accordo.

– 81 Medico: io adesso vorrei lasciarla convincen-dola che il futuro sarà diverso senza ingannarla.

– 82 Franca: va bene.– 83 Medico: è più contenta?– 84 Franca: sì, abbiamo fatto una chiacchierata.

– 73 Medico: bene abbiamo fatto una bella chiac-chierata.

– 74 Gemma: sì che abbiamo chiacchierato forsenon abbiamo detto cose importanti ma semprequalcosa abbiamo tirato fuori da questo cuore…

– 75 Medico: sì ha detto una cosa molto bella.– 76 Gemma: sì.– 77 Medico: vero, proprio, perché le cose vanno

tirate fuori da dentro… vero?– 78 Gemma: sì.– 79 Medico: perché lei dice quello che veramente

sente dentro.– 80 Gemma: sì.

TECNICHE CONVERSAZIONALI CHE HANNO FAVORITO L’EMERGERE DELLACOMPETENZA A PARLARE

In questi frammenti il conversante fa pochedomande e quando le fa si tratta di richieste dichiarimento.

Il conversante risponde alle domande, esem-pio al turno 88-89 di Elisa.

Il conversante non interrompe. Anche quandoPiera nel turno 53 lascia in sospeso le frasi senza


concluderle, il medico aspetta che Piera riprendala parola.

Il conversante restituisce il motivo narrativo peresempio nel frammento 73-80 di Gemma; ascolta lep a role dell’anziano fragile, cerca di coglierne l’u-nità minima di senso e gliela re s t i t u i s c e .

Competenza a comunicareLa competenza a comunicare si manifesta quan-

do il paziente riesce a trasmettere al suo interlocu-t o re un messaggio, quando cioè la parola mantienela sua funzione comunicativa.

Elisa comunica di vivere in RSA:– 11 Medico: allora è stata lei a scegliere…– 12 Elisa: sì perché ho cominciato io ad essere

sola in un appartamento ma la mia paura piùgrande era: e se mi succede qualcosa? Anchecadere e se cado. Oppure magari preparavo ilmangiare con la pentola a pressione, se mi scot-to. Sono tutte quelle cose che mi vengono inmente e cerchi di evitare.

– 13 Medico: e quindi ha scelto…– 14 Elisa: ho scelto di poter essere tranquilla.– 15 Medico: di stare con qualcuno.– 16 Elisa: che sono quelli che dopo mi seguono

insomma se ho bisogno di qualche cosa.Almeno dal mio punto di vista l’ho guardatacosì la faccenda.

Franca comunica di non sentirsi bene e chenon ama la pasta in bianco:– 1 Medico: signora Franca parliamo anche oggi?– 2 Franca: sì anche se oggi non mi sento bene mi

pare persino di morire.– 63 Medico: ma intanto lei ha espresso ciò che

pensa, per esempio dire che è stufa di mangiarepasta in bianco.

– 64 Franca: sì, mi è tanto pesante mangiare lapasta in bianco così asciutta…

Gemma comunica di preferire un ambientetranquillo senza troppi rumori:– 5 Medico: cos’è che la colpisce?– 6 Gemma: la tranquillità che c’è qui. Perché di

solito c’è chiasso e non mi piace.– 7 Medico: là nel salone?– 8 Gemma: sì.– 9 Medico: infatti io l’ho portata qui per parlare

perché di là ci sono troppi rumori.– 10 Gemma: sì c’è tanto rumore e qui c’è silenzio

che non mi dispiace anzi preferisco essere tran-quilla e pensare anche a me stessa.

Angela comunica la paura della morte:– 73 Medico: ah…non le piacerebbe dire quello

che pensa?– 74 Angela: non vorrei morire.

TECNICHE CONVERSAZIONALI CHE HANNO FAVORITO L’EMERGERE DELLACOMPETENZA A COMUNICARE

Il conversante fa poche domande e quando lefa si tratta di richieste di chiarimento. Ciò è evi-dente in tutti i frammenti.

Restituzione del motivo narrativo: il conver-sante ascolta le parole dell’anziano fragile, cerca dicoglierne l’unità minima di senso e gliela re s t i t u i-sce. Ne è un esempio il frammento 11-16 di Elisa.

Competenza emotivaL’istituzionalizzazione tende ad oscurare le

reazioni emotive. Dobbiamo pertanto imparare ariconoscerle, ad accettarle e legittimarle.

Angela esprime l’amore e l’affetto per la ma-dre:– 123 Medico: sì.– 124 Angela: mi diceva la mamma: parla come ti

ho insegnato. Era severa ma aveva i sentimentigiusti (la paziente si commuove). Quando èmorto il papà eravamo piccoli. Ci ha fatto filare.Non ci ha messo in collegio, ci ha sempre tenuticon sé, ha fatto sacrifici ma non ci sono statediscordie.

– 125 Medico: è un bel ricordo questo.– 126 Angela: sì, la mamma ci ha tenuto uniti.

Gemma ha paura di soff r i re ed è addolorata peraver perso i genitori in giovane età e tutti i fratelli:– 23 Medico: ha paura di soffrire?– 24 Gemma: ho paura… credo che tutti abbiamo

paura di soffrire, che la sofferenza diminuiscal’ambiente della vita. Va bene che anche il trop-po silenzio non mi va, mi piace anche il rumore.Sono nata in campagna e mi piace la campagna.

– 28 Gemma: quello che mi addolora è aver persola mamma e il papà molto presto.

– 29 Medico: sì? Che età avevano quando sonomorti?

– 30 Gemma: sui cinquanta, erano giovani ancora,tutti e due. Uno dietro l’altro si può dire, questoricordo mi addolora tanto, mi fa soffrire mi fa ed’altra parte non posso cambiare tante cose. Mipiacerebbe vivere in alto, alto in montagna.

– 23 Medico: ho capito, ci sono ancora i suoi fratelli?– 24 Gemma: io sola.– 25 Medico: è rimasta sola ho capito.– 26 Gemma: son sola per quello, anche che sono

abbastanza pessimista, se avessi qualche altrofratello da confidarmi, da chiacchierare, da par-lare, mi sembrerebbe di essere… la vita fosseleggera invece purtroppo è pesante… è doloro-sa…


Franca si sente “vecchia” e le manca il marito:– 16 Medico: come si sente signora Franca?– 17 Franca: io? Come vuole che mi senta, vecchia

mi sento, non ho mio marito.– 18 Medico: è la cosa che le manca di più?– 19 Franca: sì, era funzionario di banca.

TECNICHE CONVERSAZIONALI CHE HANNO FAVORITO L’EMERGERE DELLACOMPETENZA EMOTIVA

Il conversante in questi frammenti segue ildiscorso dei pazienti: per esempio al turno verba-le 125-126 di Angela, più volte restituisce il temadei loro discorsi e focalizza l’attenzione sul temapiù importante, per esempio al turno verbale 25-26 di Gemma.

Competenza a contrattareLa competenza a contrattare spesso non riesce

ad esprimersi nella realtà quotidiana degli anzia-ni fragili ricoverati in RSA.

Franca vorrebbe fare qualche passo ma neces-sita di particolare assistenza:– 45 Medico: ho capito, ho capito… cos’altro le

piacerebbe fare signora Franca?– 46 Franca: essere libera andare a casa mia tran-

quilla, vivere tranquillamente assieme a perso-ne care.

– 47 Medico: e fare qualche passetto…– 48 Franca: ah… sì ma è difficile.– 49 Medico: perché? Dal letto scende con le pro-

prie gambe vero?– 50 Franca: sì ma aiutata.– 51 Medico: e se avesse un girello?– 52 Franca: si potrebbe provare ma dicono che io

non ho la forza alle gambe.– 53 Medico: e lei la forza la sente o no?– 54 Franca: la sento ma non viene adoperata.– 55 Medico: se tutti i giorni le gambe le adoperia-

mo si irrobustiscono e non sarebbe bello fare,signora Franca, dei passetti?

– 56 Franca: sì è mio desiderio.– 57 Medico: ho capito.– 58 Franca: volevo provare a camminare con il

girello ma non trovo la persona che si dedica ame, ci vuole un po’ di pazienza a starmi vicinoe aiutarmi a provare.

TECNICHE CONVERSAZIONALI CHE HANNO FAVORITO L’EMERGERE DELLACOMPETENZA A CONTRATTARE

Franca nella vita quotidiana non è in grado dicontrattare riguardo alle cose che la riguardano.Nello spazio conversazionale invece, nel mondodelle parole, è stata in grado di parlare di questiproblemi. Noi consideriamo la negoziazione del

motivo narrativo una forma minima di espressio-ne della competenza a contrattare che altrimentiresta silente e tende a spegnersi. In questi fram-menti il conversante accetta di negoziare il motivonarrativo scelto dalla paziente. Di fronte ad unproblema organizzativo il conversante non giudi-ca ma resta sull’argomento, chiedendo chiarimen-ti, proponendo soluzioni, mettendosi in posizioneempatica con la paziente.

Competenza a decidereA s c o l t a re la “voce” del paziente, quella voce che

manifesta le sue scelte, è fondamentale poiché cosìfacendo riconosciamo la sua dignità. Quando non èopportuno assecondare la volontà del paziente pos-siamo cerc a re un “punto d’incontro felice”.

Il medico discute con Gemma l’argomento del-la conversazione:– 1 Medico: di che cosa vogliamo parlare oggi

signora Gemma? Si ricorda che abbiamo giàparlato l’altra volta?

– 2 Gemma: sì.– 3 Medico: e oggi di che cosa vogliamo parlare?– 4 Gemma: della vita che faccio qui.– 5 Medico: ecco e allora che cosa mi vuole raccon-

tare?– 6 Gemma: che come mi alzo progetto che cosa

farò, cosa non farò, a chi penserò, a chi rivolgeròi miei pensieri, ai miei familiari, ai miei amici, aimalati, ai sofferenti, un po’ tutto insomma per-ché la vita non è soltanto essere seduti qui sullasedia ma si diffonde dappertutto.

TECNICHE CONVERSAZIONALI CHE HANNO FAVORITO L’EMERGERE DELLACOMPETENZA A DECIDERE

Nel frammento 1-6 Gemma ha potuto contrat-tare il motivo narrativo della conversazione, hacioè scelto l’argomento di cui parlare.

DiscussioneLa Capacitazione è una tecnica d’intervento

che cerca di creare le condizioni per cui la perso-na anziana con deficit cognitivi possa svolgere leattività di cui è ancora capace, così come è capace,senza sentirsi in errore. Gli interventi capacitantisono le azioni che il curante mette in atto a questoscopo. La Capacitazione si basa sul riconoscimen-to delle Competenze Elementari del paziente (lacompetenza emotiva, a parlare, a comunicare, acontrattare, a decidere) e utilizza come strumentil’ascolto e l’uso consapevole della parola. L’im-piego di alcune Tecniche Conversazionali favo-risce l’espressione e il mantenimento delle Com-petenze Elementari: non fare domande, seguire ildiscorso del paziente, accompagnarlo nel suomondo possibile, restituire il tema del suo discor-


so, fare eco alle sue parole, focalizzare l’attenzio-ne sul tema più importante, ampliare il discorsovicino al tema principale, mettersi nei panni delpaziente, parlare di sé, fare la sintesi del suodiscorso (18).

In base all’analisi dei testi ottenuti dalla sbobi-natura della registrazione di quindici colloquiabbiamo individuato nei turni verbali degli anzia-ni fragili i segni dell’emergere delle CompetenzeElementari. Studiando poi le parole del conver-sante nei turni verbali che precedono immediata-mente quelli dell’anziano fragile abbiamo indivi-duato le Tecniche Conversazionali adottate.Quelle più utilizzate sono state: la risposta in eco,la restituzione del motivo narrativo, la rispostaempatica, la contrattazione del motivo narrativo.L’emergere delle Competenze Elementari dell’an-ziano fragile nel corso dei colloqui studiati è pre-ceduto dall’impiego da parte del conversante dialcune Tecniche Conversazionali. In questo studioè quindi risultata una relazione di tipo temporaletra tecniche e competenze: le tecniche vengonoutilizzate prima, le competenze emergono dopo.Tale relazione temporale non è di per sé sufficien-te a dimostrare che tra tecniche e competenze cisia anche una relazione causale, tuttavia questostudio pilota permette di formulare tale ipotesi,

da verificare su una casistica più ampia. L’in-teresse di tale ipotesi consiste nel fatto che leTecniche Conversazionali impiegate in questostudio possono essere impiegate facilmente dalmedico e non necessitano di particolari attrezza-ture né di una particolare organizzazione delleattività della struttura. Il medico può utilizzaretali tecniche in tutti gli incontri con le personeanziane fragili, sia quelli occasionali della vitaquotidiana in RSA che quelli specifici delle atti-vità sanitarie.

CONCLUSIONI

L’impiego di alcune Tecniche Conversazionali,in particolare la risposta in eco, la restituzione delmotivo narrativo, la risposta empatica, la contrat-tazione del motivo narrativo, ha favorito l’espres-sione e il mantenimento delle Competenze Ele-mentari nei colloqui con gli anziani fragili ricove-rati in RSA.

RingraziamentiRingrazio la Dott.ssa M. Mastella e la Sig.ra S.

Dalla Tomba per avermi permesso di svolgere leconversazioni presso il centro servizi O.A.S.I.Conte Arturo Da Prato, Caldiero (VR).


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BIBLIOGRAFIA

INTRODUZIONE

Le cure di fine vita rappresentano un pro b l e m afondamentale e una sfida sempre più attuale per lamedicina geriatrica. L’ O rganizzazione Mondialedella Sanità nel 2004 ha inserito il problema traquelli che richiedono maggiore applicazione daparte dei governi e degli stessi operatori sanitari,

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CURE DI FINE VITA IN PAZIENTI ANZIANI CON NEOPLASIALivelli assistenziali in un reparto di geriatria e in unservizio territoriale di cure palliativeGirardello R., Fedrizzi A.*, Boni M., Camin M., De Colle P., Selmi S.**, Pertile R.***, Mariotti G.°

A.P.S.S. TRENTO, U.O. Geriatria Ospedale Rovereto* Servizio Cure Palliative U.O.A.P. Distretto Vallagarina** U.O. Psicologia 2 Rovereto*** Servizio Osservatorio Epidemiologico° Direzione Medica Ospedale di Rovereto

Riassunto: Le cure di fine vita rappresentano un problema fondamentale e una sfida sempre più attuale per lamedicina geriatrica. Scopo del nostro lavoro è quello di descrivere i livelli e le modalità assistenziali in due grup-pi di pazienti anziani neoplastici nelle ultime settimane di vita, ricoverati in ospedale o seguiti a domicilio.Abbiamo valutato e confrontato retrospettivamente i pazienti anziani deceduti per neoplasia nel corso del 2007nell’Unità Operativa Geriatrica dell’Ospedale di Rovereto e quelli seguiti a domicilio dal Servizio di CurePalliative del locale Distretto della Vallagarina. I dati informativi e clinici sono stati raccolti e discussi dal geriatrae dal palliativista in forma anonima con le modalità della revisione tra pari. Le due popolazioni sono risultate abbastanza omogenee. Comorbilità e demenza hanno presentato una analogadistribuzione. Nei pazienti ospedalizzati sono risultate più frequenti le neoplasie della mammella. L’utilizzo diidratazione per via venosa, terapia antibiotica, esami ematochimici e strumentali nell’ultima settimana e nelle ulti-me 48 ore di vita è risultato più elevato in ospedale che a domicilio. La prevalenza di sintomi refrattari è risultatala stessa. L’impiego di oppioidi è risultato più elevato a domicilio.La valutazione multidimensionale risulta un paradigma condiviso da Geriatria e cure palliative. Nonostante lanumerosità limitata della nostra casistica, il nostro lavoro conferma che nell’ambito ospedaliero si osserva frequen-temente un atteggiamento più attivo e aggressivo rispetto alle cure domiciliari. Noi pensiamo che il dialogo e l’in-tegrazione tra le cure primarie e i servizi ospedalieri siano armi strategiche per assicurare adeguati percorsi clini-ci ai pazienti anziani con neoplasia.

Parole chiave: cure di fine vita, paziente anziano neoplastico, cure ospedaliere, cure domiciliari.

Summary: End-of-life care is a major problem and a growing challenge for geriatric medicine. Aim of this survey is to descri -be patterns and management of care in two groups of elderly neoplastic patients in the last weeks of life, followed in hospitaland in home setting.We retrospectively evaluated and compared elderly patients who died of cancer in 2007 both in the Geriatric Unit of RoveretoHospital and at home treated by Primary Palliative Care. Administrative and clinical data were anonymously collected anddiscussed by the geriatrician and the palliativist with a peer review approach. The two cohorts were homogeneous. Comorbidities and dementia had similar distribution. In hospitalized patients were morefrequently observed breast tumors. Utilization of intravenous fluids, antibiotic therapy, blood tests and procedures in the lastweek and last 48 hours of life was more frequent in hospital than in home setting. The prevalence of refractory symptoms wasthe same. The use of opioids was higher in home setting. Multidimensional assessment is a shared paradigm for Geriatrics and Palliative Care. Although the limited number of casesin our study, our survey confirms that an active and aggressive choice is more frequently observed in hospitalized than inhome care patients. We think that the dialogue and the integration between primary care and hospital services are main stra -tegies to provide appropriate care pathways in neoplastic elderly patients.

Key words: end-of-life care, neoplastic elderly patient, hospital care, home care.

Indirizzo per la corrispondenza:Dott. Renzo GirardelloDirettore U.O. Geriatria, Ospedale “S. Maria del Carmine”Corso Verona, 4 – 38068 Rovereto (TN)Tel. 0464 403997 Fax 0464 404559E.mail: [email protected]

invitandoli a “investire in ricerca sulle barriere cheriducono l’accesso alle Cure Palliative (…) per sod-d i s f a re le necessità anche degli anziani fragili (1)”.

L’opzione delle Cure Palliative domiciliariviene sempre più spesso indicata come una sceltapraticabile anche per i pazienti anziani e costitui-sce un’alternativa valida e attuabile in molte re a l t àsocio-sanitarie evolute del nostro paese. Ci siamop roposti di valutare nel Distretto della Va l l a g a r i n ai livelli e le modalità assistenziali in una popola-zione omogenea di pazienti anziani affetti da pato-logia tumorale nelle ultime settimane di vita, rico-verati in ospedale e seguiti a domicilio.

MATERIALI E METODI

Abbiamo valutato retrospettivamente la casi-stica dei pazienti deceduti nel reparto di Geriatriadell’Ospedale di Rovereto nel corso dell’anno2007 e i pazienti deceduti a domicilio seguiti dalServizio Territoriale di Cure Palliative nel corsodello stesso anno.

Volendo pro c e d e re ad un valutazione il più pos-sibile omogenea e raff rontabile delle due casistiche,abbiamo selezionato nei pazienti della Geriatriasolo quelli deceduti per patologie neoplastiche,rapportandoli con un campione numericamentec o n f rontabile dei pazienti ultrasettantenni seguitidalle Cure Palliative per analoga patologia.

L’esame della documentazione clinica si èsvolto con modalità collegiale, raccogliendo i datiinformativi e clinici in forma anonima, e discuten-do ogni caso con approccio multidisciplinare. Idati sono stati raccolti e tabulati secondo indirizzicondivisi e utilizzati nella letteratura scientifica edalla buona pratica clinica nell’ottica della revi-sione tra pari.

I dati raccolti hanno riguardato l’età, il sesso, ladurata della degenza o dell’assistenza a domici-lio, la sede della malattia primitiva, la presenza dicomorbilità e l’eventuale diagnosi di demenza,l’effettuazione di: idratazione endovena, terapiaantibiotica, esami ematochimici e strumentali nel-l’ultima settimana e nelle ultime 48 ore di vita, ladocumentazione di informazioni diagnostiche eprognostiche fornite al paziente e ai famigliari,l’insorgenza di sintomi refrattari, la somministra-zione di terapia con antalgici maggiori, la doseequivalente di morfina al decesso.

ANALISI STATISTICA

L’analisi descrittiva dei dati è consistita nellarappresentazione tabellare dei due campioni dipazienti per ciascuna variabile considerata. Indettaglio, per le variabili categoriali si è presenta-ta la distribuzione di frequenze osservate con lerispettive percentuali, mentre per le tre variabilidiscrete analizzate (età, durata di degenza/follow

up e dosaggio di morfina) si sono presentati i va-lori medi con la deviazione standard (DS), affian-cati dal range (min.-max.). Si è successivamenteproseguito con il confronto tra i due campioni dipazienti, sempre per ciascuna variabile, attraversodue tipologie di test di significatività statisticasulla base che la variabile considerata fosse cate-goriale o discreta: nel primo caso si è scelto il testesatto di Fisher che valuta l’associazione tra duevariabili dicotomiche (es. gruppo di pazienti conla presenza o meno di terapia antibiotica nell’ulti-ma settimana); nel secondo caso il test t per duecampioni permette di confrontare i valori medidelle variabili in esame. In entrambi i test la signi-ficatività statistica è stata rappresentata da un p-value < 0,05.

RISULTATI

Due pazienti della casistica geriatrica sonostati esclusi per la eccessiva brevità del ricovero(pochi minuti in un caso, poche ore nell’altro). Unpaziente è stato trasferito nei letti ospedalieri disupporto alle CP ed è deceduto in ospedale segui-to dall’équipe delle CP. Sono stati complessiva-mente valutati 32 casi di pazienti deceduti inGeriatria e 31 casi di pazienti seguiti dalle CP. Nel-la Tabella 1 sono sintetizzati i dati principali.

Nella casistica ospedaliera è stata rilevataun’età media più alta rispetto a quella domicilia-re. La durata media di degenza/follow up è risul-tata più bassa in Geriatria rispetto all’ADI CurePalliative. Per quanto riguarda la sede di malattiaabbiamo osservato una maggiore prevalenza ditumori della mammella in Geriatria. La presenzadi comorbilità e demenza è risultata simile.

Nella casistica ospedaliera l’attuazione di tera-pia idratante e antibiotica e l’effettuazione di e-sami ematochimici e strumentali è risultata signifi-cativamente più alta sia nell’ultima settimana chenelle ultime 48 ore di vita. L’informazione sugliaspetti diagnostici e prognostici fornita al pazientee ai famigliari e riportata nella documentazioneclinica è risultata più completa e dettagliata nellacasistica domiciliare rispetto a quella ospedaliera.

L’insorgenza di sintomi refrattari è risultatasovrapponibile nelle due casistiche. La percentua-le di pazienti in terapia con oppioidi al decesso èrisultata più alta in Cure Palliative.

DISCUSSIONE

Pur basandosi sull’osservazione di un numerodi casi contenuto, la nostra ricerca consente di pro-p o r re alcune considerazioni. La prima è re l a t i v aalla tipologia dei pazienti: nel complesso le duepopolazioni valutate risultano abbastanza omoge-nee, con alcune peculiarità condizionate principal-mente dai diversi setting assistenziali. Entrambe


r a p p resentano una popolazione anziana con pato-logia neoplastica avanzata: un settore significativodella casistica di pazienti anziani alla fine della vitaanche se non il principale in termini numerici.

Un secondo aspetto condiviso è il punto di vistae l’approccio metodologico. La Va l u t a z i o n eMultidimensionale è stata definita da oltre vent’an-ni come “la nuova tecnologia della geriatria” (2)costituendo un paradigma culturale e operativofondamentale di tale disciplina; essa è anche allabase dell’approccio palliativistico, che vede nell’in-tervento multiprofessionale uno dei suoi maggioripunti di forza.

Nel periodo considerato, 13 pazienti degenti inGeriatria sono stati dimessi dal reparto e presi incarico dal Servizio di Cure Palliative. Tale opzioneè stata presa in considerazione dai sanitari ospe-dalieri e proposta al paziente e ai familiari ogni-qualvolta le condizioni cliniche del paziente e la

situazione socio-familiare e abitativa lo hannoconsentito. Nei pazienti che hanno proseguito ilricovero questa opzione è risultata non praticabi-le, in alcuni casi per motivi legati ad aspetti socia-li e familiari, ma più frequentemente per la gra-vità e la delicatezza delle condizioni cliniche: que-sto fatto può spiegare il bias di sopravvivenzanelle due casistiche.

La metà delle segnalazioni di pazienti presi incarico dal Servizio Cure Palliative proveniva dal-l’ospedale, il resto delle segnalazioni provenivadal Medico di Medicina Generale o da altre figu-re. Tuttavia al servizio di CP del Distretto vengo-no segnalati soltanto la metà dei pazienti chemuoiono per cancro. È importante quindi sottoli-neare come i percorsi assistenziali vadano proget-tati e attuati con una visione che ponga al centro ilpaziente e la sua famiglia. In questa prospettivamedici ospedalieri e MMG dovrebbero discutere

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Tab. 1 – Popolazione valutata

Geriatria Cure P value per test P value per test tpalliative esatto di Fisher due campioni

Totale 32 31 NSMaschi 13 (41%) 15 (48%) NSFemmine 19 (59%) 16 (52%) NSEtà media (SD) 82,6 (8,5%) 76,3 (6,2%) 0.002Media durata degenza/follow up (SD) 16,6 (11,9%) 28,5 (28,4%) 0.038Sede malattia: App. respiratorio 7 12 NSApp. digerente 13 10 NSApp. urinario 3 4 NSMammella 5 0 0.029Sangue/Linfatico 4 1 NSNon nota 0 4 NSComorbilità (Demenza) 22 (2%) 19 (1%) NSUltima settimana: Idratazione ev. 16 (50%) 0 <0.0001

Terapia antibiotica 16 (50%) 0 <0.0001Esami ematochimici 27 (84%) 0 <0.0001Esami strumentali 13 (41%) 0 <0.0001

Ultime 48 h: Idratazione ev. 19 (59%) 4 (13%) <0.0001Terapia antibiotica 17 (53%) 2 (6%) <0.0001Esami ematochimici 21 (66%) 3 (10%) <0.0001Esami strumentali 6 (19%) 0 0.011

Informazione al paziente rilevata dalla 0 11 (35%) <0.0001documentazione clinicaInformazione ai famigliari rilevata dalla 18 (56%) 23 (74%) NSdocumentazione clinicaSintomi refrattari 4 (12,5%) 4 (12,9%) NSTerapia con oppioidi al decesso 16 (50%) 26 (84%) 0.007Dosaggio medio equivalente di morfina al 107 mg (74,3%) 141 mg (83,2%) NSdecesso (SD)

più apertamente con pazienti e familiari gli obiet-tivi delle cure (controllo dei sintomi e non possibi-lità di guarigione), la proporzionalità delle cure(intensità diagnostica e terapeutica) ed il settingassistenziale (domicilio versus ospedale e/ohospice).

In questo contesto appare significativo ricord a-re come la proposta e la scelta della palliazione siaun momento fondamentale nel percorso assisten-ziale di questi pazienti, anche di quelli che riman-gono in cura nel setting ospedaliero. La scelta diun approccio terapeutico più attivo e “aggre s s i v o ”è una evenienza abbastanza frequente in ospedalee confermata in letteratura (3). Anche nella nostrar i c e rca si conferma un atteggiamento di maggiore“interventismo” nei pazienti ricoverati rispetto aquelli seguiti a domicilio.

L’assistenza che riceve il paziente inserito inun programma di cure palliative è infatti diversada quella che riceve in altri contesti, sia residen-ziali che territoriali. L’approccio palliativistico suisintomi di difficile trattamento e sulle scelte difine vita di pazienti ricoverati rappresenta unaopportunità di confronto e di apertura verso unadimensione assistenziale diversa da quella nor-malmente messa in atto in un reparto di degenza:un approccio centrato sul rispetto del principio diautonomia del paziente e sul controllo dei sintomipiù che sulla terapia causale della malattia.

Per quanto riguarda gli aspetti di informazio-ne su diagnosi e prognosi sia al paziente che aifamigliari, in ospedale la situazione appare menoefficacemente presidiata. A questo proposito vaosservato che la segnalazione degli aspetti infor-mativi in Geriatria è stata rilevata quando espres-samente dichiarata nel diario clinico, e quindiappare verosimilmente sottostimata. Una mag-giore attenzione al dialogo è comunque senz’altroauspicabile nella realtà ospedaliera.

L’ i n s o rgenza di sintomi refrattari è risultata piùbassa rispetto ai dati della letteratura (3,4) e allacasistica generale del Servizio Cure Palliative. Itrattamenti attuati in ospedale e sul territorio sonostati diversi. A p p a re senz’altro utile appro f o n d i rel ’ a rgomento della sedazione palliativa (4,5), opzio-ne terapeutica presa in considerazione ancorararamente nei reparti ospedalieri. Sarà importantef a v o r i re l’aggiornamento e l’approfondimento suun problema di tale rilevanza clinica.

L’impiego degli oppioidi per il controllo deldolore è risultato più frequente nella casisticadelle Cure Palliative e con un dosaggio medioequivalente più elevato rispetto ai pazienti dece-duti in ospedale. Questo è un dato confermatodalla letteratura (3), che richiede investimenti for-mativi adeguati. Ancora una volta il dialogo e ilconfronto tra le discipline può aprire prospettivestimolanti e costruttive.

Da questo punto di vista appare utile un impe-

gno di formazione degli operatori sanitari permigliorare la qualità e l’adeguatezza degli inter-venti, anche informativi. La comunicazione, ildialogo e la collaborazione tra i servizi sanitariappare la strada maestra da seguire in questo pro-cesso formativo. I pericoli legati al burn out dioperatori lasciati troppo soli con se stessi si posso-no affrontare e vincere solo con un approccio diformazione continua che vede in progetti di for-mazione sul campo gli strumenti più utili ed effi-caci. L’atteggiamento degli operatori nei confron-ti delle cure di fine vita è un aspetto utile da valu-tare ed approfondire. Una recente indagine svoltanello stesso reparto di Geriatria di Rovereto attra-verso un questionario rivolto a tutte le figure pro-fessionali conferma l’interesse per l’argomento ela domanda di iniziative formative (11).

Nell’ottica della medicina centrata sulla perso-na è auspicabile che l’approccio palliativisticopossa essere esteso anche alle patologie non neo-plastiche. Murray e Sheikh, in un recente articolosul British Medical Journal (6), scrivono: “dobbia-mo mettere in pratica la lezione che abbiamoimparato dal cancro anche al crescente numero dipersone che oggi muoiono per malattie non mali-gne”. Nella Figura 1 gli Autori rappresentano letre principali traiettorie del declino di fine vita.

Nel caso della linea continua, che rappresentala traiettoria di fine vita del paziente neoplastico,l’indirizzo clinico appare lineare e motivabile e leCP hanno in questo campo un percorso ed un ruo-lo più semplice ed agevole. Diverso il caso dellalinea a tratteggio largo (malattie organiche croni-che con riacutizzazioni periodiche, come scom-penso cardiaco e broncopneumopatia cro n i c aostruttiva) e di quella a tratteggio fine (progressi-vo deterioramento fisico e cognitivo, come nellademenza). In questi casi determinare il momentoin cui l’intervento palliativo sia validamenteattuabile risulta più difficile e problematico.

L’incertezza clinica deve portare i medici alla


Fig. 1 – Le principali traiettorie del declino di fine vita.

Paziente neoplastico

M a l a t t i ec ro n i c h econ riacu-t i z z a z i o n iP ro g re s s i v o

d e t e r i o r a-mento fisico-c o g n i t i v o

riflessione sulle prospettive e le possibilità tera-peutiche e alla programmazione di un adeguatopercorso di cura. Molti pazienti con scompensocardiaco cronico vanno incontro a morte quandola loro speranza di vita può essere di sei mesi opiù (7), ed una formulazione prognostica accuratarisulta virtualmente impossibile in molti pazienticon malattia ostruttiva polmonare avanzata (8).

Benché questa incertezza possa essere frustrante,essa deve costituire la base per iniziare unadiscussione sulle problematiche di fine vita (9)con il paziente e la sua famiglia. È forse questa lasfida più importante che nei prossimi anni atten-de la geriatria nell’ambito delle cure dei pazientiterminali.

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BIBLIOGRAFIA

INTRODUZIONE

L’invecchiamento della popolazione è unarealtà in rapida crescita nella maggior parte deipaesi industrializzati e, per la rilevanza socio-eco-nomica e le conseguenze sulla salute, pone nuoviinterrogativi ed obiettivi nell’ambito della sanitàpubblica e delle risorse economiche.

La popolazione anziana mondiale aumenteràdal 6,9% della popolazione totale nel 2000 al19,3% nel 2050 (1); in particolare, il gruppo chemostra la crescita più rapida è quello degliultraottantacinquenni (oldest-old), spesso caratte-rizzati da una condizione di fragilità.

L’instabilità che è propria dell’anziano fragile èdovuta all’età molto avanzata, alla contempora-nea presenza di più patologie, all’esposizione amaggiori rischi di disabilità, e richiede un model-lo di assistenza adeguato, basato soprattutto su

diagnosi precoci e su scelte cliniche e riabilitativeefficaci. È in questo contesto che la Telemedicinapuò essere applicata con ricadute positive sullasalute e sulla qualità di vita del paziente.

LA TELEMEDICINA E LE SUE APPLICAZIONI

La Telemedicina rappresenta una possibilitàconcreta di applicare la tecnologia alla pratica cli-nica, all’interno di un contesto più ampio diTelehealth, termine con cui si identificano le stra-tegie di educazione alla salute pubblica e lo svi-luppo di sistemi di salute.

La definizione di Telemedicina oggi non è uni-voca, perché la nascita relativamente recente delletecnologie che essa impiega e del loro rapido e fre-quente miglioramento tendono continuamente adampliarne i confini. L’Organizzazione Mondialedella Sanità (OMS) ha definito con il termineTelehealth “l’integrazione di sistemi di telecomu-nicazione nella pratica di protezione e promozio-ne sanitaria” e con il termine Telemedicine “l’inte-grazione di sistemi di telecomunicazione nellapratica clinica”.

La varietà delle proposte e delle soluzioni tele-

101

IL TELEMONITORAGGIO NEL PAZIENTE ANZIANO:STUDIO DI FATTIBILITÀAimonino Ricauda N.*, Isaia G.*, Tibaldi V.*, Baracca M.*, Marinello R.*, Rocco M.*,Bergonzini M.*, Bertone P.*, Cavallo S.°, D’Ercoli F.°, Larini G.°, Bestente G.°°,Frisiello A.°°, Isaia G.C.**

* S.S.C.V.D. Ospedalizzazione a Domicilio, A.O.U. San Giovanni Battista, Torino** Dipartimento di Discipline Medico-Chirurgiche, Sezione di Geriatria, Università degli Studi, Torino - A.O.U. San GiovanniBattista, Torino° Telecom Italia, Torino°° Istituto Superiore Mario Boella, Torino

Riassunto: Il lavoro riporta i risultati preliminari del MyDoctor@Home, uno studio sperimentale di telemonito-raggio del paziente anziano affetto da patologie acute. Si tratta di un servizio che permette ai pazienti di eseguirele misurazioni di alcuni parametri clinici, mediante strumenti medicali portatili con tecnologia Bluetooth, invian-dole in tempo reale, attraverso un normale telefono cellulare, ad una piattaforma on line accessibile al personalesanitario. Ai pazienti arruolati viene richiesto di usare il telefono cellulare per inviare le misure. I risultati preliminari mostrano come il telemonitoraggio di anziani fragili affetti da patologie acute sia fattibile eapprezzato dai pazienti e dai loro caregiver.

Parole chiave: telemedicina, anziano, ospedalizzazione a domicilio.

Summary: The present paper report the preliminary results of an experimental study of elderly telemonitoring by a systemcalled MyDoctor@Home. It is an e-health service that enables the patient to measure at home, with portable and Bluetoothconnected medical devices, his own physiological parameters and to transmit them in real time, through a mobile phone, to aplatform accessed by the sanitary structure. The patients use the mobile phone in order to transmit the measures, and theymay also receive messages reminding them to take measurements and/or to follow their medication schedule.The preliminary results show that telemonitoring of elderly acute and frail patients is feasible and appreciated by patients andtheir caregivers.

Key words: telemedicine, elderly, hospital at home.

Indirizzo per la corrispondenza:Dott. Isaia GianlucaGeriatria, A.O.U. San Giovanni BattistaCorso Bramante, 88 – 10126 TorinoTel: 3348815921

medicali testimonia una larga disponibilità tecno-logica al loro servizio. Gli apparecchi utilizzatisono funzionali al consumatore e la connettività èfornita da rete telefonica fissa o mobile. Sono stateadottate svariate soluzioni, che compre n d o n oapparecchi elettromedicali collegati via cavo, coninterfaccia wireless o Bluetooth, unità fornite ditouch-screen o altre modalità d’interazione, tutticollegati infine ad un modem con funzione digateway per la linea telefonica.

La letteratura medica è ricca di studi sullaTelemedicina, in particolare sul telemonitoraggiodi pazienti in assistenza domiciliare. Sono statesperimentate svariate tipologie di telemonitorag-gio domiciliare per pazienti che hanno ricevuto untrattamento in acuto e che non necessitano di unmonitoraggio invasivo costante o visite quotidianein ospedale, ottenendo la possibilità di dimettere ilpaziente in tempi più brevi e ridurre le riammissio-ni ospedaliere d’urgenza, aumentando quindi ladisponibilità di posti letto in ospedale (2).

Due tipi di telemonitoraggio vengono partico-larmente esaminati ed utilizzati nei setting domi-ciliari: il tipo sincronizzato e il tipo non-sincroniz-zato. Nel primo tipo le tele-valutazioni in temporeale puntano ad ottenere la più fedele somiglian-za con la reale visita medica faccia a faccia: sia ilpaziente che il medico sono presenti contempora-neamente e interagiscono simultaneamente l’unl’altro attraverso video o audio. Nel secondo tipole immagini o i parametri vitali vengono raccoltidurante la giornata, immagazzinati e inviati alcentro medico di riferimento dove in un secondomomento li esaminerà uno specialista.

Tuttavia, emerge una grande differenza fra glistrumenti utilizzati e i setting proposti nei diffe-renti protocolli di studio, e ciò rende difficile un’a-nalisi d’insieme. Inoltre, la maggioranza dei lavo-ri pubblicati ha ottenuto risultati attraverso studinon-randomizzati, con campioni di numerositàridotta, e non ha quindi fornito un’evidenza cosìsolida in merito all’uso del telemonitoraggio nellaroutine clinica. Ciò che emerge dagli studi riguar-do alla qualità dei dati ottenuti è unanime nel con-fermare che il livello di accuratezza e di affidabi-lità è molto buono, e che l’esito del processo ditrasmissione riscontra solo in minima parte pro-blemi o errori. Inoltre, molti studi hanno eviden-ziato un effetto positivo del telemonitoraggio sul-le condizioni cliniche dei pazienti e sul globale ap-proccio di cura.

Un recente studio osservazionale, compiutonegli Stati Uniti, ha illustrato i risultati a breve ter-mine dell’efficacia della Telemedicina impiegatanell’immediato post-ricovero al domicilio deipazienti, perlopiù affetti da scompenso cardiacocronico, BPCO, ipertensione e diabete. Per unperiodo medio di 2 mesi è stato offerto a 851pazienti, soprattutto ultrasessantenni, un monito-

raggio domiciliare quotidiano (peso, pressione,frequenza cardiaca, glicemia, ossimetria) unita-mente ad una visita infermieristica domiciliarefino anche a 3 volte alla settimana. Si è osservatoun miglioramento della qualità di vita, una mag-giore consapevolezza del proprio stato di saluteed una migliore conoscenza della patologia di cuii pazienti sono affetti. Questo modello di cura haavuto una buona accettazione da parte deglianziani trattati, peraltro con alti livelli di soddisfa-zione (3).

Una review pubblicata all’inizio del 2007 si èproposta di esaminare nella letteratura degli ulti-mi 15 anni gli effetti sugli outcome analizzati neltelemonitoraggio di quattro diversi tipi di patolo-gie croniche: ipertensione arteriosa, diabete, pato-logie polmonari e cardiovascolari. Sulla base di 65diversi lavori (18 su patologie polmonari, 17 suldiabete, 16 su patologie cardiache, 14 sull’iperten-sione arteriosa) è emerso che importanti effettisugli outcome clinici (riduzione delle emergenze,delle riammissioni ospedaliere e della loro dura-ta) sono molto più consistenti negli studi in ambi-to cardiaco e polmonare, rispetto a quelli sul dia-bete e l’ipertensione. È emerso, inoltre, che i pro-getti di telemonitoraggio di patologie cardiachehanno la maggiore numerosità campionaria e unadurata media più alta rispetto agli altri (4).

Lo scompenso cardiaco, in particolare, rappre-senta una delle patologie croniche in cui la Te-lemedicina trova maggiore impiego. Infatti, ipazienti scompensati necessitano di fre q u e n t icontrolli di peso, frequenza cardiaca, pressionearteriosa, al fine di evitare o ritardare la possibileriacutizzazione, e quindi un nuovo ricovero (5,6).

Clark e colleghi hanno analizzato 14 trial ran-domizzati controllati di monitoraggio remoto dipazienti con scompenso cardiaco cronico, inclu-dendo studi strutturati sia sul supporto telefoni-co, sia sul telemonitoraggio. I risultati pubblicatiin una review del 2007, su un totale di 4264 pa-zienti, evidenziano che un programma di monito-raggio remoto riduce del 21% il tasso di re-ospe-dalizzazione e del 20% la mortalità rispetto ai con-trolli, con un sostanziale abbattimento dei costisanitari per i pazienti in trattamento (7).

Se consideriamo che in Italia nel 2001 sono sta-ti ricoverati circa 185.000 pazienti per scompensocardiaco (8) e che i costi per gestirli rappresentanol’1,4% della spesa sanitaria totale in quell’anno(9), si deduce che una riduzione in termini di re-ospedalizzazione equivale ad un risparmio eco-nomico per il sistema sanitario nazionale.

Nell’ambito dello scompenso cardiaco, il tele-monitoraggio è stato anche impiegato come siste-ma per accre s c e re la compliance terapeutica deipazienti con scompenso cardiaco cronico. Si èimpiegato uno strumento in grado di inviare unsegnale nel momento in cui il paziente assume i


medicinali, informando gli operatori dell’avvenu-ta o, eventualmente, della mancata assunzione diterapia. Questo utilizzo ha permesso di aumentaresensibilmente la compliance terapeutica, ottenen-do di conseguenza un significativo miglioramentodella salute fisica e mentale dei pazienti (10).

I progetti di studio riguardanti pazienti conpatologie polmonari hanno dimostrato la capacitàdel telemonitoraggio di identificare cambiamentiprecoci nelle condizioni dei pazienti, al fine di for-nire un tempestivo intervento ed evitare esacerba-zioni. In una metanalisi del 2010 sono stati sele-zionati 10 trial clinici, per un totale di 858 pazien-ti, relativi all’applicazione della Telemedicina inpazienti con BPCO. Quattro studi hanno confron-tato le cure tradizionali con il telemonitoraggiodomiciliare, 6 studi randomizzati controllati han-no invece confrontato le cure tradizionali con unsistema di supporto telefonico. Entrambe le meto-diche di Telemedicina hanno dimostrato di ridur-re il tasso di ospedalizzazione e di visite in urgen-za per questi pazienti. Inoltre, la Telemedicina haavuto risultati tendenzialmente superiori alle curetradizionali per quanto riguarda gli outcome rela-tivi alla qualità della vita e alla soddisfazione delpaziente (11).

Tuttavia, sono ancora necessari studi randomiz-zati su ampi campioni di pazienti per costru i re unasolida base di evidenze relative all’efficacia clinica,all’impatto sulla salute, al grado di accettazione daparte del paziente e del personale sanitario.

LA TELEMEDICINA DOMICILIARE: MYDOCTOR@HOME

Materiali e metodiNel Novembre 2008, dalla collaborazione tra

Telecom Italia (TI), l’Azienda Ospedaliero-Uni-versitaria (AOU) San Giovanni Battista di Torinoe l’Istituto Superiore Mario Boella (ISMB), è natala sperimentazione MyDoctor@Home, che ha resopossibile questo studio, attualmente ancora incorso, su pazienti ricoverati in regime di Ospe-dalizzazione a Domicilio (OAD). Lo studio è statoapprovato dal Comitato Etico del nostro ospedalee condotto nel rispetto della Dichiarazione diHelsinki.

L’OAD è un servizio attivo dal 1985 pressol’AOU San Giovanni Battista di Torino (12-18). Ilservizio, attivo tutti i giorni, dalle ore 8 alle ore 20,con 4 medici, 13 infermieri professionali, 1 coordi-natore infermieristico, 1 assistente sociale, 3 fisio-terapiste, 1 counsellor, si propone di portare acasa del malato i principali interventi diagnosticie terapeutici normalmente fruibili in ospedale.Per le emergenze notturne i pazienti fanno riferi-mento al Servizio di Emergenza Regionale 118,con il quale il servizio ha stipulato un protocollod’intesa per la gestione notturna di situazioni di

emergenza. Oltre all’attività di routine con visitedomiciliari programmate è garantita la possibi-lità, da parte del team di cura (medico+infermie-re), di rispondere tempestivamente (20’-30’) allechiamate in emergenza e di effettuare accertamen-ti diagnostici complessi. Sono molteplici le presta-zioni sanitarie che si possono eseguire a casasenza trasferimenti in ospedale, dalle più sempli-ci quali prelievi ematici, medicazioni, esecuzionidi ECG, a prestazioni più complesse quali posi-zionamento di cateteri vescicali, trattamento chi-rurgico di piaghe da decubito, gestione di cannu-le venose centrali e posizionamento di cateterivenosi tipo Midline e PICC, terapie infusionalicomprese infusioni di sangue ed emoderivati e difarmaci citostatici (previa preparazione delle solu-zioni in ambiente protetto), paracentesi, posizio-namento di sondini naso-gastrici e di strumentitipo Holter per il monitoraggio pressorio e cardia-co, esecuzione di ecografie internistiche, ecocar-diografie, ecoDoppler venosi ed arteriosi e telera-diografie. L’attivazione del servizio può avveniresu diretta richiesta del medico di Medicina Ge-nerale in alternativa all’invio del paziente inPronto Soccorso (15% dei casi), su richiesta deimedici dei reparti di degenza del nostro ospedale(dimissioni precoci ma protette, 25%) o diretta-mente dal Pronto Soccorso (PS) della nostra A-zienda (60%). Dal 1985 sono stati seguiti oltre11000 pazienti. Nel 2009, i pazienti seguiti in OADsono stati 452 (età media 80 anni); la durata mediadel ricovero è stata di 17 giorni. Da un’analisi deicosti diretti effettuata dalla nostra Azienda, è statacalcolata una spesa per paziente di circa 160 euroal giorno comprensiva del costo del personalemedico-infermieristico, riabilitativo, amministra-tivo e dei costi per farmaci, materiale sanitario enon, parco autovetture, trasporti in ambulanza.Nel marzo 2010 la Regione Piemonte ha prodottouna delibera (D.G.R. n. 85-13580 del 16 marzo2010) specifica per l’organizzazione e la remune-razione delle attività di assistenza specialistica diospedalizzazione domiciliare a carattere ospeda-liero. Tale atto deliberativo rappresenta uno stru-mento fondamentale per lo sviluppo e la diffusio-ne di questo modello di cura.

MyDoctor@Home è un servizio di Te l e m e d i c i n ache permette di misurare alcuni parametri fisiologi-ci dei pazienti al proprio domicilio, e trasmetterli intempo reale alla struttura sanitaria di riferimento,per mezzo di appositi strumenti portatili, pro v v i s t idi un sistema di connettività Bluetooth.

Obiettivo primario dello studio è verificare lafattibilità e l’usabilità di un servizio di telemonito-raggio domiciliare su pazienti anziani affetti dascompenso cardiaco in fase di acuzie o bronco-pneumopatia cronica ostruttiva riacutizzata.

In preparazione allo studio, per la messa a pun-to del sistema sulla base del feedback da parte di

Aimonino Ricauda N., Isaia G., Tibaldi V., et al. - Il telemonitoraggio nel paziente anziano… 103


pazienti e operatori, sono stati condotti un corso diformazione per medici ed infermieri dell’OAD,finalizzato ad illustrare il progetto ed il funziona-mento degli strumenti in dotazione, uno studiop re l i m i n a re in cui è stato consolidato il modellodel servizio (studio pilota di 2 mesi su 5 pazienti),ed una valutazione indiretta della fruibilità delsistema, per mezzo di questionari e osservazionicompiute dal personale infermieristico.

A tutti i soggetti coinvolti, pazienti ed operato-ri, è stato sottoposto un questionario orientato araccogliere informazioni in merito al livello di uti-lizzo della tecnologia, cercando di stabilire ilgrado di accettazione della tecnica di telemedici-na proposta. Il questionario, elaborato dall’ISMB,è stato concepito specificatamente per studiare larelazione tra le caratteristiche di un sistema e lasua accettazione da parte degli utenti, secondo ilcontesto in cui è utilizzato.

Lo studio in corso è uno studio clinico rando-mizzato e controllato nel quale i pazienti affetti daBPCO e/o Scompenso Cardiaco, ricoverati in OADdurante la fase acuta di malattia, sono randomizza-ti in 2 gruppi: ad un gruppo sono consegnati glis t rumenti per eseguire il telemonitoraggio mentreil gruppo di controllo è seguito in maniera tradizio-nale, senza telemonitoraggio (Fig. 1).

I criteri di inclusione nello studio sono: presen-za di scompenso cardiaco acuto classe NYHA II-III-IV e/o BPCO riacutizzata tipo I-II-III secondola classificazione di Anthonisen (19), con necessitàdi ricovero in ospedale; domicilio nell’area geo-grafica di appartenenza del Servizio di OAD; ade-guato supporto familiare e/o presenza di un care-giver; connessione telefonica al domicilio; consen-so informato del paziente e/o del familiare.

Alla valutazione basale, per ogni pazientesono presi in esame: dati anagrafici e stato socio-economico (età, sesso, stato civile, scolarità, con-dizione economica, composizione del nucleofamiliare convivente), diagnosi motivante il rico-vero, stato funzionale (ADL-Activities of DailyLiving e IADL-Instrumental Activities of DailyLiving) (20,21), stato cognitivo (MMSE-MiniMental State Examination) (22), tono dell’umore(GDS-Geriatric Depression Scale) (23), grado dicomorbidità (CIRS-Cumulative Illness RatingScale) (24), livello di complessità clinica in acuto( A PACHE II-Acute Physiology Score II) (25),caratteristiche del caregiver (età, sesso, grado diistruzione e di parentela, attività lavorativa) elivello di stress valutato mediante la RSS-Relati-ves' Stress Scale (26). Le stesse scale di valutazio-ne sono ripetute alla dimissione.

Al termine del ricovero in OAD il gruppo deipazienti assegnati alla telemedicina (casi) prose-gue il telemonitoraggio al proprio domicilio uti-lizzando i dispositivi medicali a disposizione edun telefono cellulare con funzione di gateway. Il

gateway è un applicativo che consente al cellularedi connettersi ai dispositivi medicali, tramite tec-nologia Bluetooth integrata, durante la misurazio-ne dei parametri fisiologici, e di inviare le misura-zioni rilevate al centro medico. Le misure rilevatedagli apparecchi elettromedicali sono trasferitevia Bluetooth al cellulare, che le inoltra, attraver-so una rete dati (GPRS), ad un centro servizi, ren-dendole quindi accessibili via web nelle aree riser-vate del portale MyDoctor@Home, dall’ospedalee dai pazienti stessi. Ogni invio di dati sensibili èprotetto da protocolli di criptazione, per garantirela privacy dei pazienti.

Gli strumenti a disposizione sono elencati inFigura 2. A seconda della patologia del paziente,sono forniti differenti dispositivi medicali per larilevazione dei parametri fisiologici di interesse.Le diverse aggregazioni di strumenti vengonochiamate KIT e possono essere modificate, ag-giungendo o ridefinendo le combinazioni a se-conda delle esigenze.

Gli strumenti consegnati rimangono stabil-mente al domicilio del paziente; l’unica eccezioneriguarda l’ECG e lo spirometro, portati e utilizza-ti solo in presenza di un infermiere durante una

Fig. 1 – Diagramma di flusso dello studio.

Arrivo del paziente inPronto Soccorso

Valutazione criteri inclusione in OAD:• residenza nell’area geografica dell’OAD• presenza di un caregiver• presenza di un’utenza telefonica

R i c o v e ro in OAD

R a n d o m i z z a z i o n e

D i m i s s i o n e

CASI: trattamentotradizionale + tele-

monitoraggio

CONTROLLI: solotrattamento tradizio-

nale

Valutazione criteri inclusione nello studio:• Scompenso Cardiaco acuto NYHA I I - I I I - I V• BPCO I-II-III sec. A n t h o n i s e n

visita domiciliare programmata.Al momento della consegna, l’infermiere inca-

ricato provvede a mostrare al paziente ed al care-giver il funzionamento di ogni singola apparec-chiatura, preoccupandosi di verificarne l’avvenu-ta comprensione. Dopodiché, al paziente ed alcaregiver viene richiesto di compiere le misura-zioni e completarne l’invio quotidianamente.Dopo le dimissioni dal ricovero in OAD il telemo-nitoraggio è protratto per un periodo non inferio-re a 15 giorni. In questo periodo dall’ospedale sipuò accedere al database delle misurazioni, trami-te login con nome utente e password, dall’URL:http://mydoctorathome.salute.telecomitalia.it

Quotidianamente si osservano i valori inviatida ogni paziente e interpretati in base alla storiaclinica. Il portale offre anche la possibilità di visio-nare lo storico delle misurazioni per ogni pazien-te, e di refertare spirometrie ed ECG che vengonoeseguite a domicilio.

In caso di decorso stabile, senza importanti alte-

razioni nei parametri riscontrati, non sono pro-grammati interventi di alcun tipo, eccetto un con-tatto telefonico con funzione di rinforzo positivo sulpaziente, a metà del periodo di telemonitoraggio,confermando l’ottimo andamento delle misurazio-ni. In caso di anomalie lievi o gravi dei parametri,riferibili a peggioramento della patologia in atto, siè scelto di adottare, in base alle situazioni, una tra leseguenti pro c e d u re: contatto telefonico con ilpaziente e/o caregiver per acquisire maggiori infor-mazioni o comunicare una variazione nella terapiain atto; visita infermieristica, per fornire un suppor-to terapeutico o diagnostico più avanzato (ECG,s p i rometria, etc.); visita medica, per una valutazio-ne più completa su pazienti più gravi.

In caso di visita infermieristica con esecuzionedi ECG o spirometria, è possibile coordinarsi conil medico in ospedale, in modo da ricevere intempo reale una refertazione telefonica e, adesempio, la conseguente variazione della terapiasulla base dei risultati.

Anche i pazienti possono consultare le pro p r i emisurazioni. Ognuno riceve un nome utente ed unap a s s w o rd per accedere tramite il web alla pro p r i apagina personale sul portale MyDoctor@Home.

È in corso anche una valutazione dei passaggimedico-infermieristici: si calcola il numero di visi-te mediche ed infermieristiche effettuate per ognipaziente durante il ricovero e la durata media diogni visita. Infine, vengono calcolate le misureeseguite per ogni strumento, le chiamate effettua-te da ogni paziente durante il periodo di telemo-nitoraggio per problemi sia di ordine tecnico checlinico, indicando anche i provvedimenti adottatiin seguito alle chiamate, e le visite mediche e/oinfermieristiche evitate grazie a questa metodica.

Il gruppo dei pazienti che non beneficiano deltelemonitoraggio (controlli), dopo il reclutamentonello studio e la prima valutazione mediante lascheda basale, seguono uno schema di ricoverotradizionale in OAD e al momento della dimissio-ne vengono sottoposti alla stessa valutazione fina-le offerta ai pazienti appartenenti al gruppo deltelemonitoraggio.

RISULTATI

I dati preliminari riguardano un campionecostituito da 37 pazienti (24 donne e 13 uomini)ricoverati in Ospedalizzazione a Domicilio (OAD).Tali pazienti sono stati randomizzati in due gru p-pi: pazienti tele-monitorati (casi, n=18) e pazientinon tele-monitorati (controlli, n=19). Si tratta disoggetti di età molto avanzata: l’età media dell’in-t e ro campione è pari a 85,54 ± 7,35 anni (range 71-101). Non sono emerse diff e renze statisticamentesignificative per quanto riguarda le condizionianagrafiche tra i due gruppi presi in esame. Il24,32% dei pazienti era affetto da BPCO, il 75,68%


DISPOSITIVI

Bilancia Ossimetro

Sfigmomanometro Spirometro

Elettrocardiografo Glucometro

Fig. 2 – Dispositivi di tele-monitoraggio in dotazione.

da scompenso cardiaco. Al momento del ricoverotutti i pazienti erano comorbidi e presentavano unmoderato grado di dipendenza e di non autono-mia, un grado di complessità clinica di gradom o d e r a t o - s e v e ro, uno stato cognitivo mediamentec o m p romesso, senza diff e renze statisticamentesignificative tra i due gruppi. Per quanto riguard ail tono dell’umore, è emerso un livello di modera-ta depressione dei pazienti, con una diff e renza sta-tisticamente significativa al baseline tra i dueg ruppi. In particolare, è stato riscontrato un gradodi depressione più elevato nel gruppo dei casirispetto al gruppo dei controlli (20,71 ± 6,76 versus15,94 ± 3,46, p=0,014). Il grado di coinvolgimentoemotivo del care g i v e r, valutato mediante RSS, haevidenziato un punteggio medio di 23,50 ± 11 , 2 0n e l l ’ i n t e ro campione, indicante un livello di ten-sione psichica moderato, senza diff e renze statisti-camente significative tra i due gruppi (Tab. 1).

Nel gruppo dei pazienti tele-monitorati, glistrumenti forniti sono stati utilizzati dal caregivernell’89% dei casi. I caregiver sono sia familiari delpaziente (72%), sia assistenti privati (28%), preva-lentemente donne (94%), per lo più mogli o figlie,di età media intorno ai 58 anni e scolarità mediadi 10,2 anni.

Dai dati sulle misurazioni, ottenuti attraversola piattaforma mydoctor@home, risulta che ilperiodo di telemonitoraggio è stato in totale di854 giorni. Durante questo periodo sono state

compiute 1110 misurazioni: 496 con lo sfigmoma-nometro, 150 con il saturimetro, 310 con la bilan-cia, 135 con il glucometro; inoltre, sono stati ese-guiti 15 ECG e 4 spirometrie da parte del persona-le infermieristico, senza la presenza del medico.

L’esecuzione di ECG e spirometrie a domiciliosenza l’ausilio del medico, ma con refertazione intempo reale per via telematica, ha consentito dievitare 35 visite mediche.

Durante il periodo di telemonitoraggio sonostati effettuati 38 contatti telefonici: 3 chiamate daparte dei pazienti per problemi tecnici relativi alfunzionamento della strumentazione, risolte facil-mente nell’arco di 24 ore; 2 chiamate a cui è segui-ta una visita infermieristica; 4 chiamate a cui èseguita una visita medica; 13 chiamate che hannoavuto una funzione di counselling; 16 chiamatecui è seguita una modificazione della terapia.

Durante il periodo di ricovero sono state ese-guite in totale 645 visite mediche. Si è osservato unt rend di riduzione delle visite mediche (n=253) nelg ruppo dei pazienti sottoposti a telemonitoraggiorispetto al gruppo di controllo (n=392), senza tut-tavia raggiungere la significatività statistica.

Il tono dell’umore, al momento della dimissio-ne, mostra un miglioramento statisticamentesignificativo solo nei pazienti tele-monitorati. Nelgruppo dei pazienti tele-monitorati, che risultava-no più depressi dei controlli al baseline, il punteg-gio medio della scala GDS si è ridotto alla valuta-zione finale rispetto al valore basale (20,71 ± 6,76versus 16,21 ± 4,00, p=0,042).

Inoltre, abbiamo rilevato una riduzione stati-sticamente significativa del livello di tensioneemotiva, misurato con la RSS, solo nel gruppo deifamiliari dei pazienti sottoposti a telemonitorag-gio (14,44 ± 8,72, p=0,045).

DISCUSSIONE E CONCLUSIONI

I pazienti anziani ricoverati sono quasi sempreaffetti da pluripatologie. In questi pazienti, chepossono essere considerati come fragili, spesso ilbuon esito del trattamento è condizionato, oltreche dall’intrinseca complessità clinica, anchedagli aspetti cognitivi, funzionali e sociali, consi-derando che la casa e la famiglia possono rappre-sentare una risorsa chiave nel successo delle cure.

Pertanto, è necessario garantire a questi pa-zienti ad alta complessità un modello di curabasato su approcci multidimensionali, con inter-vento di molteplici figure sanitarie di tipo medico,infermieristico ed assistenziale.

In questo contesto la Telemedicina, applicatacome servizio di telemonitoraggio domiciliare,potrebbe risultare di grande utilità nel rilevaretempestivamente modificazioni anche lievi deiparametri vitali, spie di una possibile riacutizza-zione di malattia. Il fine è quello di fornire un tem-


Tab. 1 – Caratteristiche basali del campione

Casi Controlli p(18 pz) (19 pz)

N (%)

Maschi 5 (13,52%) 8 (21,63%)

Femmine 13 (35,13%) 11 (29,72%)

Media ± DS

Età 86,28 ± 7,07 84,84 ± 7,74 0,559

ADL 2,56 ± 2,08 3,26 ± 2,31 0,333

IADL 6,50 ± 5,07 4,53 ± 3,45 0,173

CIRS - Ic 3,00 ± 1,57 2,84 ± 1,01 0,717

APACHE II 11,83 ± 2,77 13,74 ± 4,04 0,105

MMSE 24,57 ± 5,72 23,12 ± 7,33 0,550

GDS 20,71 ± 6,76 15,94 ± 3,46 0,014

ADL: Activities of Daily Living.IADL: Instrumental Activities of Daily Living.CIRS: Cumulative Illness Rating Scale.APACHE II: Acute Physiology Score II.MMSE: Mini Mental State Examination.GDS: Geriatric Depression Scale.

pestivo intervento ed evitare nuove esacerbazio-ni, ottenendo quindi una più sicura gestione delpaziente al proprio domicilio ed un possibile con-tenimento delle risorse economiche sanitarie.Analogamente la tele-radiologia domiciliare aprenuovi orizzonti all’integrazione ospedale-territo-rio ed alla continuità assistenziale dei pazienti piùcomplessi e fragili (27).

Il nostro studio è ancora in corso, tuttavia irisultati preliminari sono molto incoraggianti,poiché dimostrano come la Telemedicina, applica-ta a pazienti molto anziani e comorbidi, affetti dapatologie croniche con frequenti riacutizzazioni,possa essere un mezzo efficace per migliorare laqualità dell’assistenza, il tono dell’umore deipazienti, alleviando la tensione di chi li assiste,

senza influire sulla sopravvivenza rispetto allecure tradizionali.

I risultati preliminari dello studio permettonodi dimostrare la fattibilità e l’usabilità di strumen-tazioni di telemonitoraggio applicate a pazientianziani con patologie croniche riacutizzate. Afronte di un possibile scetticismo iniziale, abbia-mo potuto osservare una facilità di utilizzo daparte dei pazienti e dei loro caregivers, dimostra-ta anche dall’elevato numero di misure effettuate.Questo dato, per quanto limitato da un campioneridotto di pazienti, concorda con le sempre piùfrequenti esperienze positive di applicazioni deltelemonitoraggio in diversi ambiti di cura riporta-te in letteratura (28-33).


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BIBLIOGRAFIA

VITA AGLI ANNI OVVERO IL VALORE DELPRESENTE-PASSATO

“Lunga vita ed eterna giovinezza sono i duedesideri più diffusi tra gli uomini. Un terzo (desi-derio) è proprio quello di conseguire i primi dued’assalto, come nella fiaba, non per strade lunghee dolorose” (1). In un’epoca di vuoti riempiti dascemenze funziona sempre il mito “giovani persempre”.

Viceversa la proposta del futuro alla terza ealla quarta età è assennata, fatta non solo di spe-ranza e di ottimismo, ma utile geragogicamente.

Francesco Maria Antonini invitava a non guar-dare mai indietro come fece la moglie di Lot, tra-sformata in una statua di sale; Piero Ottone ci pro-vocava a imparare il cinese, e poi ad andare inCina ad esercitarci con la lingua; Eugenio Scalfariconsiglia di progettare il presente-futuro.

Dunque la vecchiaia tutta tesa in avanti, e tuttadilatata sul detto ciceroniano che a nessun anzia-no può essere negata la vita di un nuovo giorno.

Ci ho creduto anch’io, e ho sempre proposto (esognato) una vecchiaia senza porto, cioè senzacustodie e ormeggi, sempre in mare aperto, sem-pre dentro la vita.

M’è ripassato tra le mani Seneca (2) con i suoipensieri sulla brevità della vita. E ho cambiatoidea.

Il futuro – dice Seneca – non è nostro perché èin mano al fato. Traduzione: il futuro è una spe-ranza, un sogno.

P rova a chiedere ad un centenario – diceSeneca – di ricontare i suoi anni, sottraendo adessi il tempo regalato ai creditori, alle donne, ai

padroni, ai clienti, ai litigi con la moglie, al castigodei servi, alle visite d’obbligo e di cortesia; invita-lo a togliere il tempo che gli hanno preso le malat-tie che si è procurato da sé.

Alla fine, quanti anni restano? Il più grande ostacolo al vivere è l’attesa, che

dipende dal domani e perde l’oggi. Meglio vivere il presente guardando al passa-

to, perché il passato è tutto nostro.Il passato è la parte del nostro tempo sacra ed

inviolabile, al di sopra di tutte le vicende umane;non è turbato né dalla fame, né dalla paura, nédall’assalto delle malattie. Esso non può essere nécontaminato né sottratto; il suo possesso è eternoe inalterabile.

Nel passato costruiamo momento dopo mo-mento (presente dopo presente) la nostra storia ela nostra laica immortalità, se la nostra storiarimane anche nel ricordo degli altri.

Il futuro – ho già detto – non è nostro. P roiettarsi nel futuro certamente aiuta i miraggi

e la psicologia: piantare le piante che vedranno inipoti, org a n i z z a re i viaggi a caccia di impre s s i o n i ,a s p e t t a re qualunque prossimo anniversario che ès e m p re una festa.

Ma vivere il presente nella certezza che stiamocostruendo la nostra vita, per noi e per chi rimar-rà, m’appare, ora che incomincio a sentire la miavecchiaia, la migliore prospettiva.

FONTI

1. ERNST BLOCH, citato da FRANCESCO BELLI-NO: Bioetica e qualità della vita, su web.2. SENECA: De brevitate vitae; Lettere a Lucilio.


VITA AGLI ANNI

a cura di:Sabatini D.

PREDITTIVITÀ DEL D-DIMERO PER LARECIDIVA DI TROMBOEMBOLISMO NELPAZIENTE CHIRURGICO VERSUS INTERNISTICO Douketis J., Tosetto A., Marcucci M., Baglin T., Cush -man M., Eichinger S., Palareti G., Poli D., Campbell Ta i tR., Iorio A. Ann. Intern. Med. October 19, 2010; 153:5 2 3 - 5 3 1 .

Background: Nei pazienti internistici con prece-dente primo episodio di tromboembolia venosa(TEV), il riscontro di un elevato livello di D-dime-ro, dopo la sospensione della terapia anticoagu-lante, è associato a recidiva. Tuttavia, permango-no dubbi sull’utilità della misurazione del D-di-mero nel follow up per la continuazione o menodella terapia e sul cut off di D-dimero utilizzabileper predire la recidiva. Obiettivo: Determinare se il timing del test, l’etàdel paziente e il cut off utilizzato incidono sullapredittività del test.Ricerca dei dati: Ricerca completa dei databaseelettronici (MEDLINE, EMBASE, CINAHL, e laCochrane Central Register of Controlled Trials)fino al luglio 2010, integrata da abstracts e consen-sus conferences.Studio di selezione: 7 studi prospettici che hannoindagato l’associazione tra il valore del D-dimero(misurato dopo la sospensione di terapia anticoa-gulante) e recidiva di malattia.Estrazione dei dati: i dati dei pazienti in studiosono stati trasferiti in un unico database. Materiali e metodi: 1818 pazienti internistici con unprimo episodio di TEV sono stati seguiti per unamedia di 26,9 mesi (SD, 19.1). Uno studio stratifica-to ha incluso come fattori di confondimento possibi-

li: l’età del paziente, il sesso, la terapia ormonale inuso al momento dell’evento, l’indice di massa cor-p o rea, i valori di D-dimero dopo sospensione dellaterapia anticoagulante e la trombofilia ere d i t a r i a .

Il risultato ha indicato che la predittività di D-dimero (positivo vs negativo) è stato 2,59 (95% CI,1,90-3,52). Il modello di regressione di Cox e illog-rank test hanno confermato che il rischio direcidiva per la tromboembolia venosa è maggiorenei pazienti con un valore positivo di D-dimerorispetto a quelli con un valore negativo, a prescin-dere dal timing del dosaggio di D-dimero doposospensione della terapia anticoagulante o dal-l’età del paziente. Non è stato possibile individua-re un cut off di D-dimero predittivo di recidiva.Limitazioni: le variabili non misurate possono in-cidere sul rischio di recidiva di tromboemboliavenosa. La popolazione in studio era prevalente-mente bianca.Conclusioni: Nei pazienti internistici con un pri-mo episodio di TEV, in cui è stato dosato il D-dimero dopo la sospensione di terapia anticoagu-lante, il timing dei tests, l’età del paziente, il rangedi dosaggio ed il cut off utilizzato non permetto-no di stratificare il rischio di recidiva di trombo-embolia venosa (alto versus basso).Commento: ci sono evidenze che un D-dimeropermanentemente alto alla sospensione di terapiaanticoagulante è un elemento predittivo per reci-diva di tromboembolia venosa.Poiché la terapia anticoagulante presuppone mo-nitoraggio e compliance elevata sarebbe auspica-bile che gli studi futuri possano determinare uncut off utile per proseguire la terapia solo nei casiad elevato rischio.


GERIATRIA NEL MONDO

a cura di:Zanatta A.

XXII Congresso Nazionale S.I.G.Os.Gestione e Trattamento delle Malattie GeriatricheRoma 12-15 Maggio 2010Per informazioni:Congress Line • Via Cremona, 19 - 00161 RomaTel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598E.mail: [email protected]: www.congressline.net

Convegno Regionale S.I.G.Os.La Geriatria sarda nella terra della longevitàSassari 12 Giugno 2010Per informazioni:Congress LineVia Cremona, 19 - 00161 RomaTel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598E.mail: [email protected]: www.congressline.net

5° Congresso Nazionale FIMeGInvecchiare bene si puòRoma 14-16 Giugno 2010Per informazioni:Congress LineVia Cremona, 19 - 00161 RomaTel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598E.mail: [email protected]: www.congressline.net

21st International Congress on thrombosis 2010Milano 6-9 Luglio 2010Per informazioni:ARSEducandi SrlViale Gian Galeazzo20136 MilanoTel. 02 58189242/62Fax 02 8373448E.mail: [email protected]

[email protected]: www.arseducandi.it

Corso Nazionale SIC SportSan Daniele del Friuli 10-11 Settembre 2010Per informazioni:Congress LineVia Cremona, 19 - 00161 RomaTel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598E.mail: [email protected]: www.congressline.net

6° Corso Nazionale Teorico-Pratico per Medici,Ingegneri, Tecnici e Infermieri del Laboratoriodi AritmologiaConegliano 20-22 Ottobre 2010Castelbrando - Cison di Valmarino TVPer informazioni:Congress LineVia Cremona, 19 - 00161 RomaTel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598E.mail: [email protected]: www.congressline.net

55° Congresso SIGGInvecchiamento e longevità: più geni o più ambiente?Firenze 30 Novembre 2010 - 4 Dicembre 2010 Per informazioni:Promo Leader Service CongressiVia della Mattonaia 17, 50121 FirenzeTel. +39 055 2462201Fax +39 055 2462270E.mail: [email protected]: www.promoleader.com

XIII Convegno Nazionale Geriatrico “DottoreAngelico” Città di Aquino - Città di CassinoLa Geriatria Arte, Scienza e Cuore al serviziodelle criticità dell’Anziano: multimorbilità edanno cerebraleCittà di Aquino 9 Dicembre 2010Città di Cassino 10 Dicembre 2010Per informazioni:Congress LineVia Cremona, 19 - 00161 RomaTel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598E.mail: [email protected]: www.congressline.net


CALENDARIO CONGRESSI

La rivista GERIATRIA prende in esame per la pubbli-cazione articoli contenenti argomenti di geriatria. Icontributi possono essere redatti come editoriali, arti-coli originali, review, casi clinici, lettere al direttore.I manoscritti devono essere preparati seguendo rigorosa-mente le norme per gli Autori pubblicate di seguito, chesono conformi agli Uniform Requirements for Manu-scripts Submitted to Biomedical Editors editi a cura del-l’International Committee of Medical Journal Editors(Ann Intern Med 1997; 126: 36-47).Non saranno presi in considerazione gli articoli che nonsi uniformano agli standards internazionali.I lavori in lingua italiana o inglese vanno spediti in tri-plice copia (comprendente pagina di titolo, riassunto ininglese, parole chiave in inglese, testo, figure, tabelle,didascalie, bibliografia) con relativo dischetto a:

In caso di invio on-line si prega di salvare il testo inrich text format (rtf).L’invio del dattiloscritto sottintende che il lavoro non siagià stato pubblicato e che, se accettato, non verrà pubbli-cato altrove né integralmente né in parte.Tutto il materiale iconografico deve essere originale.L’iconografia tratta da altre pubblicazioni deve esserecorredata da permesso dell’Editore.La rivista recepisce i principi presentati nella Di-chiarazione di Helsinki e ribadisce che tutte le ricercheche coinvolgano esseri umani siano condotte in confor-mità ad essi.La rivista recepisce altresì gli International GuidingPrinciples for Biomedical Research Involving Animalsraccomandati dalla WHO e richiede che tutte le ricer-che su animali siano condotte in conformità ad essi.Il lavoro deve essere accompagnato dalla seguentedichiarazione firmata da tutti gli Autori: “I sottoscrittiAutori trasferiscono la proprietà dei diritti di autorealla rivista Geriatria, nella eventualità che il lorolavoro sia pubblicato sulla stessa rivista.Essi dichiarano che l’articolo è originale, non è statoinviato per la pubblicazione ad altra rivista, e non èstato già pubblicato.Essi dichiarano di essere responsabili della ricerca, chehanno progettato e condotto e di aver partecipato allastesura e alla revisione del manoscritto presentato, dicui approvano i contenuti.

Dichiarano inoltre che la ricerca riportata nel loro la-voro è stata eseguita nel rispetto della Dichiarazione diHelsinki e dei Principi Internazionali che regolano laricerca sugli animali”.Gli Autori accettano implicitamente che il lavoro vengasottoposto all’esame del Comitato di Lettura. In caso dirichiesta di modifiche, la nuova versione corretta deveessere inviata alla redazione o per posta o per via e-mailsottolineando ed evidenziando le parti modificate. Lacorrezione delle bozze di stampa dovrà essere limitataalla semplice revisione tipografica; eventuali modifica-zioni del testo saranno addebitate agli Autori. Le bozzecorrette dovranno essere rispedite entro 10 giorni a G e-riatria - C.E.S.I. - Casa Editrice Scientifica Inter-nazionale, Via Cremona, 19 - 00161 Roma. In caso diritardo, la Redazione della rivista potrà correggere d’uf-ficio le bozze in base all’originale pervenuto.I moduli per la richiesta di estratti vengono inviati in-sieme alle bozze.

Gli articoli scientificipossono essere redatti nelle seguenti forme:

Editoriale. Su invito del Direttore, deve riguardare unargomento di grande rilevanza in cui l’Autore esprimela sua opinione personale. Sono ammesse 10 pagine ditesto dattiloscritto e 50 citazioni bibliografiche.

A rticolo originale. Deve portare un contributo originalea l l ’ a rgomento trattato. Sono ammesse 14 pagine di testodattiloscritto e 80 citazioni bibliografiche. L’ a r t i c o l odeve essere suddiviso nelle sezioni: introduzione, mate-riali e metodi, risultati, discussione, conclusioni.Nell’introduzione sintetizzare chiaramente lo scopodello studio. Nella sezione materiali e metodi descrive-re in sequenza logica come è stato impostato e portatoavanti lo studio, come sono stati analizzati i dati (qualeipotesi è stata testata, tipo di indagine condotta, come èstata fatta la randomizzazione, come sono stati recluta-ti e scelti i soggetti, fornire dettagli accurati sulle carat-teristiche essenziali del trattamento, sui materiali utiliz-zati, sui dosaggi di farmaci, sulle apparecchiature noncomuni, sul metodo stilistico...). Nella sezione dei ri-sultati dare le risposte alle domande poste nell’intro-duzione. I risultati devono essere presentati in modocompleto, chiaro, conciso ed eventualmente correlati difigure, grafici e tabelle.Nella sezione discussione riassumere i risultati princi-pali, analizzare criticamente i metodi utilizzati, con-frontare i risultati ottenuti con gli altri dati della lette-ratura, discutere le implicazioni dei risultati.

Review. Deve trattare un argomento di attualità edinteresse, presentare lo stato delle conoscenze sull’ar-gomento, analizzare le differenti opinioni sul problema

Geriatria - C.E.S.I. - Casa Editrice ScientificaI n t e r n a z i o n a l e

Via Cremona, 19 - 00161 RomaTel. 06 44241343-44290783 Fax. 06 44241598

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NORME PER GLI AUTORI


trattato, essere aggiornato con gli ultimi dati della let-teratura. Sono ammesse 25 pagine di testo dattiloscrit-to e 100 citazioni bibliografiche.

Caso Clinico. Descrizioni di casi clinici di particolareinteresse. Sono ammesse 8 pagine di testo e 30 citazio-ni bibliografiche. L’articolo deve essere suddiviso nel-le sezioni: introduzione, caso clinico, discussione, con-clusioni.

P reparazione dei lavoriI lavori inviati devono essere dattiloscritti con spa-

zio due, su una sola facciata (circa 28 righe per pagina)e con margini laterali di circa 3 cm. Gli Autori devonoinviare 3 copie complete del lavoro (un originale e duefotocopie) e conservare una copia dal momento che idattiloscritti non verranno restituiti. Le pagine vannonumerate progressivamente: la pagina 1 deve contene-re il titolo del lavoro; nome e cognome degli Autori; l’i-stituzione ove il lavoro è stato eseguito; nome, indiriz-zo completo di C.A.P. e telefono dell’Autore al qualedovrà essere inviata ogni corrispondenza.

Nella pagina 2 e seguenti devono comparire un rias-sunto e le parole chiave in inglese; il riassunto deveessere al massimo di 150 p a r o l e .

Nelle pagine successive il testo del manoscrittodovrà essere così suddiviso:

I n t ro d u z i o n e, breve ma esauriente nel giustificarelo scopo del lavoro.

Materiali e metodi di studio: qualora questi ultimirisultino nuovi o poco noti vanno descritti dettagliata-mente.

R i s u l t a t i .D i s c u s s i o n e .C o n c l u s i o n i .B i b l i o g r a f i a: le voci bibliografiche vanno elencate e

numerate nell’ordine in cui compaiono nel testo e com-pilate nel seguente modo: cognome e iniziali dei nomidegli Autori in maiuscolo, titolo completo del lavoro inlingua originale, nome abbreviato della Rivista comeriportato nell’Index Medicus, anno, numero del volume,

pagina iniziale e finale. Dei libri citati si deve indicarecognome e iniziali del nome dell’Autore (o degli A u-tori), titolo per esteso, nome e città dell’editore, anno,volume, pagina iniziale e finale.

Ta b e l l e: vanno dattiloscritte su fogli separati e devo-no essere contraddistinte da un numero arabo (con rife-rimento dello stesso nel testo), un titolo breve ed unachiara e concisa didascalia.

Didascalie delle illustrazioni: devono essere pre-parate su fogli separati e numerate con numeri arabicorrispondenti alle figure cui si riferiscono; devonocontenere anche la spiegazione di eventuali simboli,frecce, numeri o lettere che identificano parti delle illu-strazioni stesse.

I l l u s t r a z i o n i: tutte le illustrazioni devono recarscritto sul retro il numero arabo con cui vengono men-zionate nel testo, il cognome del primo Autore ed unafreccia indicante la parte alta della figura.

I disegni ed i grafici devono essere eseguiti in nerosu fondo bianco o stampati su carta lucida ed avere unabase minima di 11 cm per un’altezza massima di 16 cm.

Le fotografie devono essere nitide e ben contrastate.Le illustrazioni non idonee alla pubblicazione sa-

ranno rifatte a cura dell’Editore e le spese sostenute sa-ranno a carico dell’Autore.

I lavori accettati per la pubblicazione diventano diproprietà esclusiva della Casa editrice della Rivista enon potranno essere pubblicati altrove senza il permes-so scritto dell’Editore.

I lavori vengono accettati alla condizione che nonsiano stati precedentemente pubblicati.

Gli Autori dovranno indicare sull’apposita scheda,che sarà loro inviata insieme alle bozze da correggere,il numero degli estratti che intendono ricevere e ciòavrà valore di contratto vincolante agli effetti di legge.

Gli articoli pubblicati su G E R I AT R I A sono redattisotto la responsabilità degli A u t o r i .

N.B.: I lavori possono essere inviati via e-mail a [email protected] oppureper posta su CD o pen drive salvati in word.


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