2 - IMP. UNICO 2-10 · 2015-10-30 · Bacci M. MEMORYTRAINING E GINNASTICAMENTALE PER L’ANZIANO...

ISSN: 1122-5807

GERIATRIAORGANO UFFICIALE DELLA SOCIETÀ ITALIANA GERIATRI OSPEDALIERI (S.I.G.Os.)

Direttore ResponsabileSegreteria Scientifica

Editore

Ufficio amministrativoe PubblicitàFotocomposizioneStampa

Progetto di copertina: Gaia Zuccaro

ANTONIO PRIMAVERA

Via Cremona, 19 - 00161 RomaTel. 06.44.290.783 C.E.S.I. - Via Cremona, 1900161 Roma - Tel. 06.44.290.783www.cesiedizioni.com E.mail: [email protected] Cremona, 19 - 00161 RomaTel. 06.44.290.783 - Fax 06.44.241.598C.E.S.I.Litografica IRIDE - Via della Bufalotta, 224Roma • Finito di stampare per conto della C.E.S.I. nel mese di Ottobre 2010.

Claudia Bauco (Cassino)Andrea Corsonello (Cosenza)Filippo Fimognari (Roma)Gianfranco Fonte (Torino)Massimo Marci (Tivoli)

Stefano Ronzoni (Roma)Bernardo Salani (Firenze)Francesco Vetta (Roma)Cristiana Vitale (Roma)

Samuel Bravo Williams (Mexico)Luisa Bartorelli (Roma)Pier Ugo Carbonin (Roma)Tommy Cederholm (Stoccolma - Svezia)Domenico Cucinotta (Bologna)Rodney Fisher ( Toronto - Canada)Giuseppe Galetti (Monza)Giovanni Gasbarrini (Roma)Walter Lutri (Siracusa)Vincenzo Marigliano (Roma)Jean-Pierre Michel (Geneve - Suisse)Luciano Motta (Catania)Vittorio Nicita-Mauro (Messina)Vincenzo Pedone (Bologna)

Franco Rengo (Napoli)Jacques Richard (Geneve - Suisse)Felice Romano (Catania)Mario Rubegni (Siena)L.Z. Rubenstein (Sepulveda - USA)Pier Luigi Scapicchio (Roma)Sergio Semeraro (Bologna)Italo Simeone (Geneve - Suisse)Giancarlo Stazi (Roma)Bertil Steen (Göteborg - Svezia)Marco Trabucchi (Roma)Vincenzo Vassallo (Noto)

COMITATO SCIENTIFICO

GERIATRIAR I V I S TA BIMESTRALE - ANNO XXII n. 2 Marzo/Aprile 2010 – Poste Italiane S.p.A. - Sped. in Abb. Postale D.L. 353/2003 (Conv. in L. 27/02/2004 N. 46) Art. 1 Comma 1 - DCB Roma

ORGANO UFFICIALE DELLA SOCIETÀ ITALIANA GERIATRI OSPEDALIERI (S.I.G.Os.)

DIRETTORELUIGI DI CIOCCIO

DIRETTORE ESECUTIVOPIERLUIGI DAL SANTO

COMITATO DI REDAZIONE

Condizioni di abbonamento per il 2010: E 26,00 (Enti: E 5 2 , 0 0 ) da versare sul C/C N. 52202009 intestato a CESI - Estero E 70 •Un fascicolo singolo: E 11,00 - Estero E 15. Arretrato: E 22,00 • L'abbonamento non disdetto prima del 31 dicembre si intenderinnovato • Autorizzazione del Tribunale di Roma n. 201/89 del 18/04/1989.

ISSN: 1122-5807

Per ordini spedire a C.E.S.I. - Via Cremona, 19 • 00161 Roma anche via fax

Volume in brossura, Edizione 2009300 pagine circa E 30,00

Cognome ....................................…….......... Nome ……………………… Tel. ………………………………………………Via .........................................................……………… CAP …………… Città ………………………………………………Firma .................................………………….... Contributo fisso spese imballo e spediz E 5,00 TO TALE E . . . . . . . . . . . . . . … … . . . . . . . . . . .■ Anticipato a mezzo Assegno Bancario (non trasfer.) allegato intestato a CESI ■ A mezzo vers. C/C N. 5 2 2 0 2 0 0 9 intestato a CESI ■ American Express (c/c N. ………………… Validità ……………… Firma ………………………………………………)Per ordini telefonici 06.44.290.783 - 06.44.241.343 Fax 06.44.241.598 Via Cremona, 19 - 00161 Roma

Partita IVA ........................................................ (solo per chi desidera la fattura)

S ì, desidero ricevere C O N D O T TA PROFESSIONALE MEDICA E RESPONSABILITÀ PENALE di Gaetano Siscaroal prezzo di E 3 0 , 0 0

✄

Condottaprofessionale medicae responsabilitàGaetano Siscaro

CASA E D I T RI C E S C IE N T I FICA

Geriatria 2010 Vol. XXII; n. 2 Marzo/Aprile 31

FILO DIRETTO CON I SOCI – Di Cioccio L. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 3

AI LETTORI – Palleschi M. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 5

EDITORIALE: ETICA E GERIATRIAPalleschi M. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

RICONOSCERE O NEGARE LA MALATTIA DI ALZHEIMER?Vigorelli P. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

AMILOIDE, IPERTENSIONE E DANNO VASCOLARE: FATTORI DETERMINANTI NELDECLINO COGNITIVO DELL’ANZIANOCapone C., Iadecola C. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

TRATTAMENTO DELLA MALATTIA DI MÉNIÈRE CON GENTAMICINACamarda M. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

L’OTTIMIZZAZIONE PREOPERATORIA DEL PAZIENTE INSTABILE CON FRATTURADI FEMOREDavoli M.L., Pellicciotti F. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

OSTEOPOROSI: LE AREE D’INTERVENTOSfrappini M., Sabatini D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

RUBRICHE

Vita agli anniSabatini D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

Geriatria nel mondoZanatta A. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

Calendario Congressi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

SOMMARIO

Bacci M.MEMORY TRAINING E GINNASTICA MENTALEPER L’ANZIANOVolume in brossura, Ed. 2000192 pagine circa E 13,00 E 6,50Cotroneo A.M. – Stralla U.URGENZE MEDICHE NELL’ANZIANOVolume in brossura, Ed. 2004267 pagine circa E 20,00 E 10,00Di Cioccio L.IL GIURAMENTO DI IPPOCRATEVolume rilegato, Ed. 2007210 pagine circa E 20,00 E 10,00Palleschi L.CODICE ARGENTOVolume in brossura, Ed. 2009300 pagine circa E 25,00 E 12,50Palleschi M. – Magnolfi S.U.GERIATRIA NEL MONDOVolume in brossura, Ed. 2009250 pagine circa E 25,00 E 12,50Palleschi M. – Zuccaro S.M.GUIDA AL TRATTAMENTO E ALLA GESTIONE DELLE MALATTIE GERIATRICHEVolume rilegato, Ed. 20081600 pagine circa E 100,00 E 50,00Mercieri A. – Mercieri M.ACQUA ELETTROLITI E PH - II EdizioneVolume in brossura, Ed. 2007275 pagine circa E 20,00 E 10,00Mercieri A. – Mercieri M.DIAGNOSI A COLPO D’OCCHIOVolume in brossura, Ed. 2007130 pagine circa E 15,00 E 7,50Vismara V. - Scarselli G.P.NON DIMENTICARE CHI DIMENTICAVolume in brossura, Ed. 201070 pagine circa E 10,00 E 5,00

Didona B.DERMATOLOGIA GERIATRICAVolume in brossura, Ed. 2004350 pagine circa con figure a colori E 25,00 E 12,50

Camaioni A.OTORINOLARINGOIATRIA GERIATRICAVolume in brossura, Ed. 2004110 pagine circa con figure a colori E 20,00 E 10,00

Sanguinetti C.M.BPCO NELL’ANZIANOVolume in brossura, Ed. 2005200 pagine circa E 25,00 E 12,50

Scuteri A.CARDIOLOGIA GERIATRICAVolume in brossura, Ed. 2005150 pagine circa E 25,00 E 12,50

Marci M.ANGIOLOGIA GERIATRICAVolume in brossura, Ed. 2006400 pagine circa con figure a colori E 25,00 E 12,50

Zuppi P.ENDOCRINOLOGIA GERIATRICAVolume in brossura, Ed. 2006370 pagine circa E 25,00 E 12,50

Cotroneo A.M.ORTOGERIATRIAVolume in brossura, Ed. 2006270 pagine circa E 25,00 E 12,50

Madaio R.A. – Gianni W.ANZIANO SENZA DOLOREVolume in brossura, Ed. 200990 pagine circa E 25,00 E 12,50

Offerta speciale per i Soci S.I.G.Os.in regola con la quota sociale

Cognome ................................….......... Nome ……………………… Tel. ……………………………………Via ..........................................……...............……… CAP …………… Città ……………………..…………Firma .................................... Contributo fisso spese imballo e spediz E 5,00 TO TALE E . . . . . . . . . . . . . . . .Anticipato a mezzo Assegno Bancario (non trasfer.) allegato intestato a CESI A mezzo vers. C/C N. 5 2 2 0 2 0 0 9 intestato a CESI American Express (c/c N. ………………… Validità ……………… Firma ………………………………………………)

P e r ordini telefonici 06.44.290.783 - 06.44.241.343 Fax 06.44.241.598 Via Cremona, 19 - 00161 [email protected] • www. c e s i e d i z i o n i . c o m

Partita IVA ........................................................ (solo per chi desidera la fattura)

S ì, desidero ricevere ❑ Non Socio ❑ Socio (sconto del 50% se in regola con la quota sociale)

Copie n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . A u t o r e. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ti t o l o . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E . . . . . . . . . . . . . . . . . .Copie n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . A u t o r e. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ti t o l o . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E . . . . . . . . . . . . . . . . . .Copie n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . A u t o r e. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ti t o l o . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E . . . . . . . . . . . . . . . . . .Copie n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . A u t o r e. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ti t o l o . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E . . . . . . . . . . . . . . . . . .Copie n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . A u t o r e. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ti t o l o . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E . . . . . . . . . . . . . . . . . .Copie n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . A u t o r e. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ti t o l o . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E . . . . . . . . . . . . . . . . . .Copie n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . A u t o r e. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ti t o l o . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E . . . . . . . . . . . . . . . . . .Copie n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . A u t o r e. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ti t o l o . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E . . . . . . . . . . . . . . . . . .Copie n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . A u t o r e. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ti t o l o . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E . . . . . . . . . . . . . . . .

✄

Carissimi Soci,abbiamo da pochi giorni celebrato il XXIV Se-minario Nazionale della nostra Società a Pescara.Un incontro ben articolato, denso di interventi emagistralmente organizzato dal Consigliere Na-zionale dr. Carlo D’Angelo.Prima dei lavori, come di consuetudine, si è tenutoil 65° Consiglio Direttivo della Società, il secondodella mia Presidenza, che mi ha consentito di illu-s t r a re il lavoro e le attività in “itinere” del Dire t t i v oe soprattutto le priorità dell’agenda dei lavori.Sono animato da buona volontà, affiancato da Con-siglieri determinati, competenti, rappresentativi, manon lasciateci soli. Aiutateci con i vostri consigli edanche con le vostre critiche: ne faremo tesoro .

RESOCONTO

Rilancio e potenziamento dell’attività scientifica edi ricerca con la costituzione di un gruppo di stu-dio multidisciplinare, coadiuvato dal prof. Massi-mo Fini.Impegno della Società nell’approccio e nel tratta-mento del dolore cronico nell’anziano, con predi-sposizione di raccomandazioni condivise nellospirito dell’Impact 2010 che ci ha visiti partecipi aF i renze unitamente ad altre quaranta SocietàScientifiche. Il gruppo di lavoro sarà coordinatodal prof. Stefano Maria Zuccaro che da diversianni si occupa di terapia del dolore e che è statoco-Autore del volume sulla terapia del doloreedito dal Ministero della Salute.Pubblicazione su Rivista Internazionale dei risul-tati dello studio “PRODIGE”, studio sull’efficaciadella VMD e del recupero funzionale dei ricovera-ti e dimessi in Geriatria versus quelli ricoverati edimessi in Medicina.Collaborazione della S.I.G.Os., unitamente allaSIGG, per la stesura dei capitoli dei “Quadernidella Salute” editi dal Ministero della Salute edinerenti una monografia interamente ed esclusi-vamente riferita alla “Geriatria”.Attività del Geriatric Working Group (GWG) costi-tuito in seno all’AIFA e che vede la S.I.G.Os., uni-tamente alla SIGG, protagonisti per la sperimen-tazione di nuovi modelli assistenziali rivolti aglianziani e soprattutto per la sperimentazione difarmaci in età geriatrica e per consentire l’accessoai trials clinici degli anziani.Collegamento in rete di almeno dieci UGA italia-ne, con caratteristiche omogenee di indice di Ca-se-mix, di Peso Medio, degenza media, organizza-zione e standard assistenziali, per poter realizzareun “PRODIGE 2” di grande rilievo nazionale edinternazionale.

PRIORITÀ 2010-2011

Formazione Medica Continua; A g g i o r n a m e n t oECM; Accreditamento della Società.1986-2011: celebrazione del 25° anniversario dellafondazione della Nostra Società a Roma (Maggio2011) con un Congresso Scientifico di alto livello.Realizzazione di una pubblicazione storica dellaS.I.G.Os.Censimento dei Soci, delle Strutture Complesse,Dipartimentali, Semplici, degli Ambulatori Ospe-dalieri e Territoriali a gestione diretta.Rilancio della Rivista “Geriatria” ed aggiorna-mento del sito internet.Attivazione della Sezione Regionale “Umbria”.Rinnovo dei Consigli Regionali in scadenza.Rilancio delle Sezioni Regionali e trasformazionedel Seminario Nazionale in un Forum delle Re-gioni, con coinvolgimento e partecipazione attivadi tutte le Sezioni Regionali.Potenziamento della Sezione “Nursing Geriatrico”e sviluppo organizzativo e scientifico della figuradell’infermiere per: a) la gestione diretta delladegenza negli Ospedali Distrettuali a diversifica-ta complessità (Modulo A, B e C); b) gestionedell’Ambulatorio Infermieristico di Comunità; c)potenziamento dell’ADI e della Ospedalizzazionedomiciliare. Sarà necessario predisporre dei corsiformativi e di aggiornamento a livello regionale,tenendo in considerazione le specificità dei singo-li piani sanitari regionali.M a g g i o re attenzione ai processi di trasformazionein atto nel mondo della Sanità per poter cogliere gliaspetti positivi, in considerazione del maggiore im-pegno richiesto ai geriatri in ambito ospedaliero eterritoriale. Lavore remo per raccogliere dati, nu-meri, modelli organizzativi, progettualità riferite aiservizi sanitari riservati agli anziani in ambitoo s p e d a l i e ro e nei servizi territoriali per re a l i z z a reuna mappa dell’Assistenza Geriatrica Nazionale.Consolidamento della Geriatria Ospedaliera e spe-cificatamente dell’UGA, quale Specialità Inter-media, da allocare prevalentemente negli Ospe-dali sedi di DEA di 1° livello.C o n t i n u a re a condividere un percorso di grandere s p i ro con gli amici della S I G G, la cui cultura ed ilcui DNA nella gran parte dei membri ci unisce nellospirito di una vera geriatria, per raff o r z a re le comunistrategie tese a rilanciare il ruolo della nostra specia-lità e del nostro servizio a favore degli anziani. Tu t t ociò senza mai rinunziare alla specificità della nostraSocietà: non ci chiederemo più da dove veniamo mac e rchiamo insieme di definire dove andare .

Roma, 5.10.2010 Il Vostro PresidenteLuigi Di Cioccio


FILO DIRETTO CON I SOCI

La Geriatria Arte,Scienza e Cuore al servizio delle criticità dell’Anziano: multimorbilità e danno cerebrale

XIII Convegno Nazionale Geriatrico “Dottore Angelico”

Città di Aquino - Città di Cassino

9-10 D icembre2010

Segreteria OrganizzativaCONGRESS LINE

Via Cremona, 19 – 00161 Roma • Tel. 0644290783 – 0644241343 Fax 0644241598E.mail: [email protected] www.congressline.net


Ricevo dal Dott. Demetrio Postacchini un interessante contributo sulla figu-ra, gli obiettivi, la prassi, le responsabilità, le aspettative del Geriatra.Le possibilità interpretative del modo di essere della nostra disciplina sononumerosissime e si arricchiscono sempre di più di nuove esperienze, rifles-sioni, proposte.Ho letto con molto interesse l’elaborato di un geriatra motivato e capacequale è il Dott. Postacchini.

Il geriatra è un medico particolare… è lo specialista che cura gli anziani. Oltread avere le competenze mediche al pari degli altri specialisti, ha un approc-cio speciale verso il paziente, perché pone al centro della propria attenzionel’anziano nella sua complessità. Ha la capacità e l’occhio allenato nel guarda-re la persona nella globalità, è interessato non solo alla cura del sintomo, maanche alla prevenzione delle complicanze della malattia cronica. Il geriatra privilegia la cura finalizzata all’autonomia del paziente, il sostegnoalle famiglie, il supporto sociale, la funzione cognitiva. È una delle prerogati-ve di questa disciplina, quella di relazionarsi con il paziente e di mantenerein lui, per quanto possibile, il maggior grado di qualità di vita. Normalmente,la geriatria non pone solo l’attenzione al singolo organo, ma alle relazioni trale varie patologie età-correlate e i trattamenti. Lo scopo è la definizione di unadeguato percorso assistenziale, atto ad una corretta riattivazione/riabilita-zione. Per far questo, ci si avvale di molti strumenti per la valutazione globa-le del paziente… ad esempio la Valutazione Multidimensionale geriatrica,che analizza gli aspetti che concorrono allo stato di salute dell’anziano, dalpunto di vista psico-sociale, cognitivo, biologico, nutrizionale.Chiaramente, per far questo, prima dell’utilizzo degli strumenti, va visto ilpaziente in quanto persona. Spesso, le caratteristiche del geriatra vengonoconsiderate come negative dagli specialisti di diverse branche mediche, per-ché il suo operato viene visto come una mancanza di cura in senso tradizio-nale, perché si pensa che non ci sia l’eliminazione del problema. Tra l’altro, lageriatria è considerata dalle altre specializzazioni come una disciplina aven-te buone competenze nel campo delle patologie croniche dell’anziano, manon in quello delle acuzie. Il primo obiettivo del geriatra dovrebbe esseresenza dubbio quello di applicare una costante metodologia clinica assisten-ziale di tipo apparentemente classico rivolta al paziente con patologia acutama dove l’approccio terapeutico è dettato da una sapiente gestione dellacomorbilità e degli eventi acuti a cascata… Cosa significa davvero questoconcetto di multidisciplinarietà che caratterizza la valutazione dell’anziano?Indubbiamente, questo è un aspetto molto importante in geriatria e non vainteso come un continuo delegare le decisioni ad altri specialisti. Ciò cheinvece è (e sarebbe) maggiormente efficace, è la condivisione delle scelte tera-peutiche in modo interdisciplinare, soprattutto quando c’è la possibilità dicollaborare con dei colleghi specialisti che siano in grado di gestire, con mae-stria, anche le problematiche acute dell’anziano (vedi l’ortogeriatra, la neuro-chirurgia mininvasiva, la chirurgia vascolare mininvasiva, l’emodinamicainterventistica ecc....). Ovviamente, il geriatra ha il compito di intervenire pri-mariamente e prontamente con competenza, senza frammentare le cure, inparticolar modo nella fase acuta (che normalmente è quella più delicata), di

AI LETTORI

Prof. Massimo Palleschi

IL MEDICO CHE CURAGLI ANZIANI: TRA SFIDEE RESPONSABILITÀDott. Demetrio Postacchini

36 Geriatria 2010 Vol. XXII; n. 2 Marzo/Aprile

conoscere le nuove possibilità terapeutiche e di affidarsi, quando il pazienteè eleggibile, a specialisti “illuminati” in senso geriatrico. Il geriatra deve esse-re in grado, in seguito, di gestire anche la fase di post-acuzie. Infatti, non biso-gnerebbe essere costretti a delegare ad altri specialisti interventi semplici ebanali, o interventi più complessi, come una toracentesi, una paracentesi, lagestione di uno scompenso cardiaco,la gestione di un ictus o l’utilizzo dimetodiche incruente di diagnostica vascolare tipo l’ecodoppler, ecc.... O permeglio dire non occorre specializzare la operatività di tipo routinario cheporterebbe a far dimenticare l’arte clinica medica. Sono ancora pochi i colle-ghi delle altre specializzazioni che comprendono la competenza e l’utilità delgeriatra anche nell’ambito delle patologie acute. A tal riguardo forse dovrem-mo chiederci… quanto questo “pregiudizio” dipende dalla responsabilità deigeriatri stessi? Perché si ha ancora la tendenza a richiedere la consulenza spe-cialistica ogni qual volta un paziente presenta una patologia? Indub-biamente, vi è la necessità da parte del geriatra di apprendere competenze daparte degli specialisti delle diverse patologie di cui spesso soffrono gli anzia-ni. Il confronto con le altre discipline è fondamentale e non va trascurato.Infatti, anche al geriatra è richiesto il continuo studio e l’applicazione deimetodi diagnostici, anche e soprattutto attraverso l’uso della tecnologia. Inparticolare, applicare queste metodologie anche ai soggetti “di una certa etàper i quali non varrebbe la pena impiegare risorse (sono pazienti troppo vec-chi!), diventa un’importante sfida per la geriatria. E questo non è pensabile inun paese (l’Italia) in cui vi è un’alta aspettativa di vita… e non va dimentica-to che l’anziano è in grado di mantenere un discreto grado di autonomiaanche fino a tarda età e in un evento acuto sapientemente gestito, spesso, sievita o si limita la disabilità. L’obiettivo successivo è quello di utilizzare la tecnologia per vari scopi, tracui quello scientifico, preventivo e terapeutico. Questo dovrebbe esser fattoper permettere che anche un anziano malato, che presenta patologie acute ecroniche, abbia il diritto di recuperare, per quanto possibile, le normali fun-zioni, guarendo dallo stato di acuzie. Si potrebbe riflettere sul perché vi è la tendenza a pensare che il geriatra cheama la tecnologia non sia un vero e proprio amante della geriatria… o que-sta idea nasce nelle menti dei professionisti che non apprezzano l’anziano? Spesso la realtà attuale rispecchia il fatto che la medicina geriatrica vieneinterpellata nel momento in cui occorre gestire pazienti “che nessuno vuolepiù”, anziani che vengono considerati come un peso. La sfida include lanecessità che la formazione, la ricerca, l’aggiornamento e la formazione sianoefficaci e interdisciplinari. L’uso delle tecniche terapeutiche rivolte a questafascia della popolazione richiede un continuo aggiornamento da parte deigeriatri e diviene sempre più necessario nel caso in cui si vuole evitare dirivolgersi continuamente a colleghi specialisti, quando invece potrebbe esse-re possibile gestire la patologia senza creare difficoltà all’anziano e alla fami-glia, allungandone i tempi di cura. Si potrebbe così affermare una maggiorespecificità del ruolo del geriatra. Occorre però chiedersi anche: quale reazio-ne comporterebbe questo tentativo nei confronti degli altri medici?Pensiamo ai passi avanti che sono stati fatti in campo psico-geriatrico, per lepatologie che coinvolgono gli aspetti cognitivi, come la demenza… il geria-tra ha acquisito conoscenze tali da ritrovarsi a pari competenza con altrediscipline specialistiche come la neurologia e la psichiatria, ed è in grado ditrattare e curare correttamente tali disturbi… la forza del geriatra è anchequella di “frammentare” nella misura più bassa possibile il trattamento delpaziente, tentando di tenere unite al massimo le discipline specialistiche incampo geriatrico. La riflessione che potremmo fare è che, sicuramente, occorre una maggioredefinizione della presa in carico da parte della geriatria anche nei reparti peracuti, per ottenere una migliore efficacia gestionale ai fini del buon rapportocosti/benefici. Importantissimo compito del geriatra è proprio questo… occuparsi, combat-

tere e fronteggiare la disabilità dell’anziano, ai fini di tracciare una correttacontinuità assistenziale anche di tipo extra-ospedaliero. Da non dimenticarel’altro suo compito che è quello della presa in carico (formativa e informati-va) della famiglia e dei caregivers del paziente fragile. Pertanto, il geriatra è,e deve essere, un professionista “operante a 360 gradi”, a cui è richiesta unaelevatissima formazione e conoscenza sullo “scibile geriatrico”, oltre adavere la forza di sostenere un elevato carico assistenziale. Chiaramente,occorre intraprendere in questa direzione corrette e specifiche politiche ditipo socio-sanitario e assistenziale. Ciò è indispensabile per mostrare aglialtri specialisti i risultati positivi che si otterrebbero tramite una gestionegeriatrica, ai fini di una migliore qualità della vita del paziente anziano. Nonva mai dimenticato che occorre mantenere, e con forza sempre maggiore,tutta la competenza possibile verso i pazienti anziani con patologie acute,utilizzando anche competenze specialistiche (cosi chiamate attualmente perla loro ridondanza diagnostica, strumentale e tecnologica) oltre alla sapientegestione della “semplificazione delle complessità cliniche” e rafforzando l’i-dea che è improponibile la riduzione dei posti letto per acuti nei reparti digeriatria. Una maggiore sensibilizzazione da parte della politica sull’imple-mentazione del numero di medici geriatri anche nelle università, nei presidiospedalieri e sul territorio dovrebbe essere attuata per affrontare il nuovometodo di prevenzione, cure e assistenza al “nuovo popolo di anziani”.Questo rappresenta un dovere verso la popolazione italiana, che, demogra-ficamente, è tra le più longeve del mondo.

BIBLIOGRAFIA

1. FREEMAN G.H., OLESEN F., HJORTDAHL P.: Continuity of care: an essential element of modern general practi -ce? Fam. Pract. 2003; 20: 623-627.2. FRIED L.P., HALL WJ.: Editorial: Leading on behalf of an aging society. J. Am. Geriatr. Soc. 2008; 56: 1791-1795.3. GENSINI G.F., RIZZINI P., TRABUCCHI M., VANARA F. (a cura di): Rapporto Sanità 2005, Invecchiamento dellapopolazione e servizi sanitari, 2005. Il Mulino, Bologna.4. McNABNEY M.K., WILLGING P.R., FRIED L.P., DURSO S.C.: The “continuum of care” for older adults: designand evaluation of an educational series. J. Am. Geriatr. Soc. 2009; 57: 1088-1095.5. MION L., ODEGARD P.S., RESNICK B., SEGAL-GALAN F.: Geriatrics Interdisciplinary Advisory Group,American Geriatrics Society, Interdisciplinary care for older adults with complex needs: American Geriatrics Societyposition statement. J. Am. Geriatr. Soc. 2006; 54: 849-852.6. POSTACCHINI D., BRUNELLI R., CRUCIANI G., FRANCAVILLA M., MARZULLO R.L., SORVILLO F.,MARINI L., GIULI C.: Sostegno e formazione per i care-givers: l’esperienza del progetto ENEA. Rivista di Geriatria,2008; Vol XX, n. 3: 87-91.

Mi compiaccio per la lettera inviatami che, oltre a numerosi altri spunti,esprime molto bene un sentimento da me pienamente condiviso.Da una parte sottolinei gli aspetti che fanno della Geriatria una disciplinapeculiare e necessaria, dall’altra ti rammarichi sulle potenzialità ancora noncompletamente espresse.Io ti posso confidare che più invecchio, più benedico la scelta da me compiu-ta decenni or sono, anche se attribuisco a noi geriatri una parte delle respon-sabilità di non essere riusciti a suscitare una diversa considerazione delnostro operato.Questa situazione non ci deve comunque scoraggiare, ma indurre ad un ulte-riore nostro impegno.Entrando più specificamente nel merito del tuo contributo, mi limito adun’unica considerazione sulla conclusione. Ho trovata molto opportuna latua sottolineatura riguardante l’assoluta necessità di non ridurre i posti lettodi geriatria per acuti. Consentimi anzi di andare oltre la tua affermazione.Secondo il mio parere noi dobbiamo avere il coraggio di richiedere un incre-mento delle Unità Operative di Geriatria con un conseguente aumento deiposti letto riservati alla nostra disciplina.La proposta non mi sembra fuori della realtà, solo se si prendono in conside-razione i seguenti due aspetti:

Palleschi M. - Ai lettori 37

Prof. Massimo Palleschi


1. recentemente il nuovo piano sanitario della Regione Lazio (2010-2012) haprevisto in questa regione un forte incremento (di oltre il 50%) dei postiletto di geriatria ospedaliera rispetto alla situazione preesistente;

2. la Regione Veneto e l’Emilia Romagna contengono un numero di UnitàOperative di Geriatria (30 e 19 rispettivamente) di gran lunga superiore aquello delle altre regioni italiane.Senza affrettarsi in conclusioni semplicistiche derivanti dal rilevante ruolodella Geriatria nel Veneto e nell’Emilia Romagna, credo però giusto affer-mare che:a) nessuno può scegliere il Veneto e l’Emilia Romagna come le due regio-

ni nelle quali la Sanità abbia i più bassi profili di efficienza ed efficacia;b) l’assistenza al malato anziano ospedalizzato è presumibilmente di più

alto livello in queste due regioni rispetto ad altre;c) l’alto numero di reparti ospedalieri di Geriatria in Veneto ed in Emilia

Romagna non hanno provocato alcun sconvolgimento a carico dellealtre discipline ed in particolare della Medicina Interna.

Caro Demetrio,ti ringrazio ancora, spero che questa tua lettera e la mia risposta stimolinoqualche collega ad intervenire nel vivo del tema.Un abbraccio.

L’etica coinvolge in maniera rilevante la pro-fessione medica.

L’opinione che quest’ultima si svolga quasiesclusivamente con metodologie di tipo tecnolo-gico è aberrante, dovendosi ritenere che il pienorecupero di alcuni valori etici sia indispensabileper una piena riaffermazione della medicina (1-4).

L’alto livello scientifico e tecnologico della me-dicina non sempre è supportato da un soddisfa-cente grado di etica professionale.

Ho già avuto modo di osservare in altre occasio-ni come in un importante convegno tenuto aPalermo alcuni anni or sono (“Medici e Magistrati ac o n f ronto”), il Presidente Nazionale dell’Ordine deiMedici, Prof. Parodi, constatò che proprio quandola Medicina aveva raggiunto vette impensabili, maiil consenso verso i medici era sceso così in basso.

La spiegazione dell’apparente paradosso po-trebbe consistere nel fatto che il livello tecnologi-co elevato non mette al riparo il medico da even-tuali giudizi poco lusinghieri sulla sua etica pro-fessionale.

Se il recupero di alcuni valori legati alla profes-sione medica (disponibilità, rispetto della perso-na, rispetto della vita, disinteresse economico,ecc.) è indispensabile per il futuro della Medicina,tutto ciò è ancor più necessario per la Geriatria.

I cultori della nostra disciplina che hanno opera-to la loro scelta in modo netto e sentito generalmen-te sono molto attenti alle motivazioni di natura eticae solidaristica, sono provvisti di una notevole caricadi ottimismo, sono scarsamente attratti dal “potere ”e dalle opportunità di rilevanti guadagni.

Sul piano clinico sono interessati soprattuttoad un problema: la gravissima compromissionedell’autosufficienza.

Questa condizione, che può essere definita co-me la maggiore sciagura esistenziale, colpiscesoprattutto persone anziane, non produttive, de-presse, con gravi patologie croniche disabilitanti,a volte con declino cognitivo, spesso con carenzesocio-assistenziali, in sostanza soggetti verso iquali si può nutrire una forte considerazione soloin presenza di un grande rispetto della persona diper se stessa. In questo contesto è ovvio quanto siarilevante il ruolo dei valori di ordine etico.

Tra i tanti argomenti costitutivi della Geriatria,due implicano motivazioni etiche di particolarerilievo:1. il problema dell’istituzionalizzazione;2. il problema della gestione fine vita.

Per il primo aspetto, desidero subito sottoli-neare che si è molto affievolita un’idea portantedella Geriatria, la lotta ad oltranza contro i ricove-ri permanenti, promossa dal Maestro della Geria-tria italiana, il Prof. Antonini, e condivisa dallaquasi totalità dei Geriatri.

In questo atteggiamento ed anche nella pro-mozione di misure concrete che facilitassero lapermanenza della persona anziana nel propriodomicilio, entravano in gioco diverse ragionicomprese quelle di ordine etico.

Sembrava, e per fortuna ad alcuni sembra an-cora, poco generoso espellere dal proprio contestonaturale, la famiglia, la casa, chi aveva dato tantoalla società. È paradossale che mentre vengonoliberati dal carcere i peggiori delinquenti, sonocollocate agli “arresti domiciliari” tante brave per-sone anziane fino alla conclusione della loro esi-stenza.

Conosciamo tutte le ragioni, anche molto vali-de, che in alcuni casi impediscono di risiederenella propria casa. Le famiglie non sono piùpatriarcali, i figli lavorano spesso in sedi diversedalla residenza dei genitori, vi è un forte incre-mento dell’occupazione lavorativa femminile,l’età media della vita ha subito una crescita strabi-liante, fenomeno positivo ma che comporta ancheun maggior numero di anziani da accogliere edassistere.

Tutto questo, ed altro ancora, è facilmentecomprensibile e condivisibile, ma da parte deiGeriatri dovrebbe prevalere una tendenza oppo-sta basata sia sulle motivazioni etiche primaaccennate, sia su ragioni di carattere squisitamen-te geriatrico.

È noto infatti che le difficoltà a gestire un pro-prio familiare anziano sono tanto più rilevantiquanto più forte è la compromissione dell’auto-sufficienza del malato, che si verifica anche peruna impostazione clinica, terapeutica ed assisten-ziale inadeguata.

D’altra parte vi è una letteratura scientificainternazionale che ha dimostrato i grandi vantag-gi e i risultati della metodologia geriatrica (5-37),soprattutto nei riguardi della capacità funzionaledel paziente anziano.

Indirizzo per la corrispondenza:Prof. Massimo PalleschiVia Apuania, 13 – 00162 RomaTel. 0644232969

EDITORIALEGeriatria 2010 Vol. XXII; n. 2 Marzo/Aprile 39

ETICA E GERIATRIAPalleschi M.

Presidente Onorario Fondatore Società Italiana Geriatri Ospedalieri

In sostanza l’obiettivo fondamentale della Ge-riatria è quello di favorire una migliore qualità divita, dando un contributo fondamentale e pecu-liare al mantenimento o al recupero dell’autono-mia delle persone anziane.

È evidente che se si riesce ad ottenere un mi-glior grado di autonomia del paziente anzianocompromesso, minore sarà il bisogno di assisten-za continuativa e conseguentemente il ricorso al-l’istituzionalizzazione.

Tra le numerose implicazioni etiche che riguar-dano il problema dell’istituzionalizzazione, vorreiporre l’attenzione su un altro aspetto che ritengomolto trascurato. Infatti troppo spesso al malatoricoverato in ospedale e che ha qualche difficoltàa tornare al proprio domicilio, si prospetta generi-camente l’opportunità di continuare le cure inaltro luogo, senza specificare chiaramente che sitratta frequentemente di strade senza ritorno.

Se voi chiedete (come ho fatto io numerosevolte) a pazienti degenti da molto tempo in repar-ti di lungodegenza, e perfettamente lucidi, chiabbia ritenuto impossibile la sua permanenza incasa, assistereste spesso a mancate risposte.

Questo si verifica perché in occasioni di ricove-ri ospedalieri, e in presenza di malattie invalidan-ti (anche temporanee!) che rendono difficile lagestione della “convalescenza” (o della “stabiliz-zazione”) in casa, si preferisce soprattutto daparte di familiari poco disponibili, o gravati dareali difficoltà, a far proseguire le cure in altri isti-tuti sanitari.

Questa soluzione non è necessariamente cen-surabile, anzi in alcuni casi è la misura più oppor-tuna, a condizione però che venga salvaguardatasempre la volontà del malato e che sia realmentel’indicazione migliore per la salute e la qualità divita del paziente stesso.

Molto spesso non vi sono queste condizioni edugualmente la persona viene avviata verso luoghidi cura permanenti.

La casa è, infatti, il luogo di vita prediletto daisoggetti di qualsiasi età e diventa anche un luogodi cura, in quanto l’anziano mantiene il dirittocivile a ricevere assistenza, fino a quando possibi-le, nel proprio ambiente naturale (38).

L’espulsione di fatto dal proprio ambientenaturale, la propria casa, di una persona anziana,malata, è un fenomeno molto frequente e distraordinaria gravità.

In alcuni casi si può paragonare il fatto ad un

vero e proprio arresto domiciliare.Per quanto concerne il problema fine vita vi è

da dire che per i medici da sempre tra i massimisistemi valoriali vi è il rispetto sacrale della vita.

Molti di noi Geriatri abbiamo il timore che difronte a malati anziani e compromessi e destinatipresumibilmente a concludere la vita a più o me-no breve scadenza, possa prevalere un atteggia-mento colpevolmente rinunciatario, con la giusti-ficazione di evitare l’accanimento terapeutico.

Oltre a questo timore, io ho avuto la preoccu-pazione di non riuscire ad essere sempre all’altez-za della situazione: non solo erogare le cure far-macologiche più idonee, non solo aiutare il mala-to a recuperare le energie perdute sia pure par-zialmente e temporaneamente, ma sapere ascolta-re il malato, comprendere i desideri non espressichiaramente, saper tranquillizzare, spiegare, mo-strare comprensione, essere vicini materialmentee spiritualmente (39).

Si tratta di un’impresa così difficile, che anche chiritiene di avere fatto il proprio dovere, non si puòs o t t r a r re a momenti di riflessione e di autocritica.

Il problema dell’Etica in Geriatria compre n d en u m e rosi altri argomenti: vorrei anziché operareuna trattazione sistematica sottolineare come spes-so nella nostra disciplina le esigenze cliniche siintersecano e per così dire si arricchiscono di moti-vazioni etiche. Un esempio tipico in questo sensoè rappresentato dalle misure di contenzione.

I mezzi di contenzione si inseriscono general-mente in contesti di assistenza all’anziano di catti-va qualità, al contrario la contenzione viene mini-mizzata quando si presta grande attenzione all’au-tonomia e alla qualità di vita del paziente anziano.

La pratica della contenzione fisica si accompa-gna spesso a quella della contenzione farmacolo-gica, strategia assistenziale diversa dalla prima,ma che ha in comune la caratteristica di essere piùcomoda per la gestione del paziente che realmen-te utile per la sua salute (40).

È evidente da quanto appena osservato come visiano notevoli implicazioni etiche in questo settoredell’assistenza che spesso coincidono però con esi-genze di carattere più propriamente medico.

In conclusione si ritiene che nei prossimi anniassisteremo ad un ulteriore progresso scientifico etecnologico, ma la Medicina e la Geriatria in par-ticolare non potranno fare a meno di una maggio-re attenzione ai valori etici che queste disciplinesottendono.


1. DI CIOCCIO L.: L’anziano nella Bibbia: la lettura di un Geriatra. Atti delXXII Cong. Nazionale S.I.G.Os., Roma 12-15 Maggio 2010. Geriatria 2010;XXII Suppl.: 5-11.2. SGRECCIA E.: La persona umana. Bioetica, Torino UTET 1995.3. GIOVANNI PAOLO II: Lettera agli anziani 1/10/1999, Città del Vaticano,Libreria Editrice Vaticana.4. DI CIOCCIO L.: Il giuramento di Ippocrate. 2008; III Ed., C.E.S.I., Roma.5. RUBENSTEIN L.Z., JOSEPHSON K.R., WIELAND D., ENGLISH P.,SAYRE J., KANE R.L.: Effectiveness of a geriatric evaluation unit a randomi -zed clinical trial. N. Engl. J. Med. 1984; 311: 1664-1670.6. HENDRIKSEN C., LUND E., STROMGARD E.: Consequences of asses -sment and intervention among elderly people: a threee year randomized con -trolled tiral. BMJ 1984: 289: 1522.7. STUCK A.E., SIU A.L., WIELAND D., ADAMS J., RUBENSTEIN L.Z.:Comprehensive geriatric assessment: a meta-analysis of controlled trials.Lancet 1993; 342: 1032-1036.8. LANDEFELD C.S., PALMER R.M., KRESEVIC D.M., DORTINSKIR.H., KOWAL J.: A randomized trial of care in a hospital medical unit espe -cially designed to improve the functional outcomes of acutely ill older patients.N. Engl. J. Med. 1995; 332: 1338-1344.9. PALMER R.M., COUNSELL S., LANDFELD C.S.: Clinical interventiontrials. The ACE unit: Clin. Geriatr. Med. 1998; 14: 831-839.10. BARRIK C., KARUZA J., LEVITT J.: Impacting quality: assessment of ahospital-based geriatric acute care unit. Am. J. Med. Qual. 1999; 14: 133-137.11. COUNSELL S.R., HOLDER C.M., LIEBENAUER L.L., PALMER R.M.,FRTINSKY R.H., KRESEVIC D.M. et al.: Effects of a multicomponent inter -vention on functional outcomes and process of care in hospitalized olderpatients: a randomized controlled trial of acute care for elder (ACE) in a com -munity hospital. J. Am. Geriatr. Soc. 2000; 48: 1572-1581.12. ASPLUND K., GUSTAFSON Y., JACOBSSON C. et al.: Geriatric-basedversus general wards for older acute medical patients; a randomized compari -son of outcomes and use of resources. J. Am. Geriatr. Soc. 2000; 48: 1381-1388.13. TRENTINI M., SEMERARO S., MOTTA M.: Effectiveness of geriatricevaluation and care. One-year results of a multicenter randomized clinicaltrial. Aging Clin. Exp. Res. 2001; 13: 1-11.14. COHEN H.J., FEUSSNER J.R., WEINBERGER M., CARNES M.,HAMDY R.C., HSIEH F., PHIBBS C., COURTNEY D., LYLS K.W., MAYC., McMURTRY C., PENNYPACHER L., SMITH D.M., AINSLIE N.,HORNICK T., BRODKIN K., LAVORI P.: A controlled trial of inpatient andoutpatient Geriatric Evaluation and Management. N. Engl. J. Med. 2002; 346:905-912.15. SALTVEDT I., MO ES., FAYERS P., KAASA S., SLETVOLD D.: Re -duced mortality in treating acutely sick, faril older patients in a geriatric eva -luation and management unit. A prospective randomized trial. JAGS 2002; 50:792-798.16. SALTVEDT J., JORDHOY M., OPDAHL MO E.S., FAYERS P., KAASAS., SLETVOLD O.: Randomized trial of in-hospital geriatric intervention:impact on function and morale. Gerontology 2006; 52: 223-230.17. CAPLAN G., WILLIAMS A.J., DALY B., ABRAHM K.: A randomized,controlled trial fo comprehensive geriatric assessment and multidisciplinaryintervention after discharge of elderly from the emergency department. TheDeed II Study. JAGGS 2004; 52: 1417-1423.18. DE ALFIERI W., PALLESCHI L., SALANI B., MARSILII A., PIERAN -TOZZI A., ZUCCARO S.M.: Perdita e recupero del livello funzionale neipazienti anziani ricoverati nei reparti medici per acuti. I dati PRO.DI.GE. InPress, 2009.19. ELLIS G., LANGHORNE P.: Comprehensive geriatric assessment forolder hospital patients. British Medical Bulletin 2005; 71: 45-59.20. BAZTAN J.J., SUAREZ-GARCIA F.M., LOPEZ-ARRIETA J., RODRI -GUEZ-MAÑAS L., RODRIGUEZ-ARTALEJO F.: Effectiveness of acutegeriatric units on functional decline, living at home, and case fatality amongolder patients admitted to hospital for acute medical disorder: meta-analysis.BMJ 2009; 338: 850.21. DI BARI M., BALZI D., ROBERTS A.T., BARCHIELLI A., FUMAGAL -LI S., UNGAR A., BANDINELLI S., DE ALFIERI W., GABBANI L., MAR -CHIONNI N.: Prognostic stratification of older persons based on simple admi -

nistrative data: development and validation of the “silver code”, to be used ine m e rgency department triage. J. G e rontol. A Biol. Sci. Med. 2010; 65: 159-164.22. INOUYE S.K., BOGARDUS S.T., CHARPENTIER P.A., LEO SUM -MERS L., ACOMPORA D., HOLFORD T.T., COONEEY M.L.: A multi -component intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N.Eng. J. Med. 1999; 340: 669-676.23. NAUGHTON B., SALTZMAN S., RAMADAN F., CHADHA N.,PRIORE R., MYLOTTE J.: A multifactorial intervention to reduce prevalen -ce of delirium and shorten hospital length of stay. JAGS 2005; 53: 18-23.24. LUNDSTROM M.M., EDLUND A., KARLSSON S., BRANNSROMB., BUCHT G., GUSTAFSON Y.: A multifactorial intervention programreduces the duration of delirium length of hospitalization, and mortality indelirious patients. J. Am. Geriatr. Soc. 2005; 53: 622-628.25. LUNDSTROM M.M., OLOFSSON B., STENUALL M., KARLSSONS., NYBERG L., ENGLUND U., BORSSEN B., SVENSSON O., GUSTAF -SON Y.: Post-operative delirium in old patients with femoral neck fracture, arandomized intervention study. Aging Clin. Exp. Res. 2007; 19: 178-186.26. GONZALES-MONTA LTO J.L., ALARCON T., SAEZ P., BARENA A . ,G O TOR P., DEL RIO M.: Geriatric management of the frail elderly with hipf r a c t u re may improve their clinical outcome. Med. Clin. (Barc.) 2001; 116: 1-5.27. HUUSTO T.M., KARPII P., AVIKAINEN V., KAUTIAINEN H.,SULKAVA R.: Randomized clinically controlled trial of intense geriatric reha -bilitation in patients with hip fracture: subgroup analysis of patients withdementia. BMJ 2000; 321: 1107-1111.28. ADANSKY A., LEVI R., CECIC A., ARAD M., NOY S., BARELL V.:The “Sheba” model of comprehensive orthogeriatric care for elderly hip fractu -re patients: a preliminary report. Isr. Med. Assoc. J. 2002; 4: 259-261.29. ADUNSKY A., LUSKY A., ARAD M., HERUTI R.J.: A comparativestudy of rehabilitation outcomes of elderly hip fracture patients: the advantageof comprehensive orthogeriatric approach. J. Gerontol. A Biol. Med. Sci. 2003;58: 542-547.30. MORRISON R.S., FLANAGAN S., FISCHBERG D., CINTRON A.,SIU A.: A novel interdisciplinary analgesic program reduces pain and impro -ves function in older adults after orthopedic surgery. J. Am. Geriatr. Soc. 2009;57: 1-10.31. BALDUCCI L., EXTERMANN M.: Management of cancer in the olderperson: a practical approach. Oncologist 2000; 5: 224-237.32. BALDUCCI L.: New paradigms for treating elderly patients with cancer:the comprehensive geriatric assessment and guidelines for supportive care. J.Supp. Onc. 2003; 1 (Supp. 2): S30-37.33. PALLESCHI M., CECCARELLI R.: Piaghe da decubito: una patologiacarica di responsabilità. Osservazioni personali. Geriatria 1999; 11: 155-156.34. PALLESCHI M., MANCINELLA A., NAPOLEONI L.: L’impiego delcateterismo vescicale: una pratica da abbandonare. Osservazioni personali.Geriatria 1999; 11: 11-12.35. ATTENE J., BOSCHI S., BELLINI M.A., DE PADUANIS G.A., DELLAFERA G., CIACCI C., DE PALMA A., MARIETTI P., GUIDI V., GUERRI -NI M.: Valutazione della qualità dell’assistenza al paziente anziano ospedaliz -zato. G. Gerontol. 2004; 52 (Suppl. 5): A3.36. VENGER N.S., ROTH C.P., SHEKELLE P.G., YOUNG R.T., SOLO -MON D.H., KAMBERG C.J., CHANG J.T., LOVIE R., HIGASHI T. ,MacLEAN H., ADAM J., MIN L.C., RANSOHOFF K., HOFFING M., REU -BEN D.B.: A practice-based intervention to improve primary care for falls, uri -nary incontinence, and dementia. J. Am. Geriatr. Soc. 2009; 57: 547-555.37. HARARI D., MARTIN F.C., BUTTERY A., O’NEILL S., HOPPER A.:The older persons’ assessment and liaison team “OPAL”: evaluation of com -prehensive geriatric assessment in acute medical inpatients. Age and Ageing2007; 36: 670-675.38. D’AMICO F.: Il ritorno a casa dopo il ricovero. Geriatria 2006; 18(Suppl.): 119-223.39. PALLESCHI M.: La gravissima compromissione funzionale del malatoanziano ha qualche rapporto coon il problema dell’eutanasia? Geriatria 2008;XX: 225-228.40. PALLESCHI M.: Rilievi critici sulla contenzione in Geriatria. Geriatria2008; XX: 117-119.

Palleschi M. - Etica e Geriatria 41

BIBLIOGRAFIA

Questo contributo s’inserisce nel dibattitosulla comunicazione della diagnosi di malattia diAlzheimer (v. nota) e affronta il problema dalpunto di vista dell’Approccio Capacitante (1,2). Siparlerà di Alleanza terapeutica, di processo dicomunicazione della diagnosi e di Approccio Ca-pacitante.

ALLEANZA TERAPEUTICA ECOMUNICAZIONE DELLA DIAGNOSI

La malattia di Alzheimer influisce pesante-mente sulla vita personale della persona in tutti isuoi aspetti, individuale, familiare, sociale e lavo-rativo. È quindi ovvio che la comunicazione delladiagnosi sia un atto a forte impatto emotivo e nondebba essere ridotto a un mero atto formale.

La prima considerazione da fare è che questoatto deve inserirsi in un contesto relazionale soli-do e positivo. Prima di comunicare la diagnosi ènecessario instaurare un’Alleanza terapeutica conla persona colpita dalla malattia. Tale Alleanza sicostituisce e si declina in modo diverso a secondodello stadio di malattia, ma si può stabilire in ognifase della stessa.

IL PROCESSO DI COMUNICAZIONE

Le difficoltà che s’incontrano nella comunica-zione della diagnosi nascono spesso da un pre-concetto, dalla convinzione cioè che bisogna diretutto e subito.

Le difficoltà si riducono invece marcatamentese si considera la comunicazione della diagnosicome un processo. Tale processo deve iniziareidealmente con la comparsa dei primi sintomi, findalla prima consultazione in occasione di undisturbo di memoria che crei disagio o timore nelpaziente o nel suo familiare. Ciò non significa chebisogna sospettare o prospettare la malattia de-mentigena di fronte a disturbi di scarso rilievo cheil più delle volte non sono seguiti dallo sviluppodella malattia. Ciò significa però che di fronte a unqualsiasi disturbo di memoria il medico deveaccettare di parlarne con il paziente. Questi impa-rerà così dall’esperienza che si può parlare aperta-

mente con il medico anche di questo argomento.Così come il medico arriva progressivamente asospettare la malattia, poi a ritenerla possibile oprobabile, così anche il paziente può partecipareal processo diagnostico in piena consapevolezza,affrontando i problemi che si pongono momentoper momento, quando è ancora in grado di farlo.Un esempio storico di questa possibilità ce lohanno dato Cary Smith Henderson e sua moglieRuth nel libro Visione parziale. Un diario del-l’Alzheimer (3).

COMUNICAZIONE DELLA DIAGNOSI E APPROCCIO CAPACITANTE

Se si considera la comunicazione della diagno-si come un processo di comunicazione che avvie-ne nel tempo e che si basa sull’Alleanza terapeuti-ca, tale comunicazione piuttosto che un atto for-male o un debito informativo diventa un attomedico di primaria importanza che ha anche unavalenza terapeutica.

Per capire questo concetto è necessario rifarsialla presentazione dell’Approccio Capacitanteesposta nell’articolo citato. In sintesi questoa p p roccio consiste nel tener vive le CompetenzeElementari del paziente, cioè la competenza emoti-va, quella a parlare e a comunicare, quella a con-t r a t t a re e a decidere.

Se partiamo da questo punto di vista il proces-so di comunicazione della diagnosi resta un inter-vento impegnativo e complesso, ma assumeanche il carattere di un’opportunità. Man manoche i segni di deterioramento si presentano e chela diagnosi prende forma, il medico può appro-fondire l’Alleanza terapeutica e, in questo conte-sto, può contribuire a riconoscere e tener vive leCompetenze Elementari del paziente.

Competenza emotivaQuando il paziente prova forti emozioni a cau-

sa dei suoi disturbi, deve poterle esprimere libera-mente e deve trovare ascolto nel medico. Dubbi,paure, angosce e speranze possono essere condi-vise con il medico capacitante. Il medico puòascoltare, individuare le emozioni del pazientenel momento in cui affiorano, può dare loro unnome e restituirle al paziente con le sue parole. Inquesto modo le riconosce e le condivide, com-piendo un atto terapeutico.


Indirizzo per la corrispondenza:Vigorelli P.Gruppo Anchise – MilanoE.mail: [email protected]

RICONOSCERE O NEGARE LA MALATTIA DI ALZHEIMER?Vigorelli P.

Gruppo Anchise, Milano

Competenza a parlare e a comunicareSe il medico è disponibile ad ascoltare il suo

paziente, ogni paziente, fin dal primo contatto, que-sti imparerà che col medico si può parlare e conti-nuerà a farlo a lungo, anche quando la malattia sicomplicherà con disturbi del linguaggio che tende-ranno ad ostacolare la comunicazione verbale.

In tal modo, con l’ascolto e la parola, il medicoe ffettuerà un intervento preventivo e insiemeterapeutico.

Competenza a contrattare e a decidereDurante la fase prodromica della malattia, du-

rante l’iter diagnostico e ancora per numerosi an-ni dopo la diagnosi di probabile malattia diAlzheimer, il paziente è consapevole dei proprideficit. Ne soffre, ma desidera parlarne e desiderapoter continuare a dire la sua circa le cose che loriguardano, desidera contrattare e decidere, comeogni altro uomo e donna in età adulta.

Nella realtà quotidiana della persona che siammala di Alzheimer può succedere invece che lacompetenza a contrattare e a decidere vengamisconosciuta o contrastata fin dall’inizio e siste-maticamente. In tal modo si contribuisce inconsa-pevolmente a un maggior deterioramento funzio-nale del paziente. Dobbiamo ricordare che abbia-mo a che fare con un anziano fragile che per defi-nizione ha una scarsa capacità di reagire positiva-mente agli stimoli ambientali e che è facilmenteinfluenzabile da quella che Tom Kitwood ha chia-mato Psicologia Sociale Maligna (4).

In questa ottica il medico deve essere attentoalla volontà del paziente nel momento in cui siesprime, così come si esprime. Deve accettare dicontrattare anche il come e il quanto dell’informa-zione. Deve imparare a capire quello che il pa-ziente vuole sapere e quello che preferisce ignora-re, quello di cui vuole parlare e quello di cui pre-ferisce non parlare.

UTOPIA O REALTÀ?

L’Approccio Capacitante è una proposta checiascuno può fare propria o no. È un approccioche contribuisce a riconoscere e a mantenere la di-gnità della persona malata e, nel contempo, ladignità e l’autostima del medico.

Quando mi trovo a spiegare al paziente checerte sue difficoltà dipendono dalla malattia mi

sento spesso dire ma allora sono malata, non sonoscema! Ogni volta che questo capita mi rendoconto che ho contribuito a tener vive le Compe-tenze Elementari del paziente, la sua vitalità e lasua dignità.

D’altra parte alcuni medici sono restii adaffrontare il problema della diagnosi perché sonoconsapevoli dell’impegno che questo richiede.

Un esempio di questo impegno è descrittobene, meglio che da un medico, dalla moglie di unpaziente.

Ruth, la moglie di Cary Smith Henderson cita-to all’inizio, scrive:

“Circa due mesi dopo (…) decisi che il modopiù delicato per dirglielo fosse quello di evitareogni ambiguità e gli dissi che non c’era possibilitàdi errore, che la biopsia aveva fornito una diagno-si certa, di solito possibile solo con un’autopsiapost mortem. Quella mattina non arrivammo allachiesa e rimanemmo in cucina a piangere per ore,ad abbracciarci e a fare progetti”.

I doveri del medico sono ovviamente diversi.Non è suo compito abbracciare il paziente e re s t a-re a piangere con lui per ore facendo pro g e t t i .D’altra parte il processo di comunicazione delladiagnosi non può non coinvolgere il medico anchein termini personali ed emotivi. Ciascuno deves c e g l i e re consapevolmente la propria misura.

Difficoltà e soddisfazione della professione medica

Ogni medico che s’interroghi seriamente sulproblema della comunicazione della diagnosi de-ve anche interrogarsi sulle proprie competenze,su quanto impegno vuole investire in questa cir-costanza e su che cosa si aspetta dalla professione.

Il processo di comunicazione della diagnosibasato sull’Alleanza terapeutica è impegnativo ecomplesso sia per il medico che per il paziente.Ciascuno deve confrontarsi con i propri doverima anche con le proprie competenze.

Il problema è tanto importante che la forma-zione relazionale del medico di cui si parla da piùparti è davvero auspicabile.

NotaQuanto si dice in questo articolo è valido anche

per le forme di demenza diverse dalla malattia diA l z h e i m e r.


1. VIGORELLI P.: Dalla Riabilitazione alla Capacitazione: un cambiamentodi obiettivo e di metodo nella cura dell’anziano con deficit cognitivi. Geriatria2007; 4: 31-37. 2. VIGORELLI P.: La Capacitazione: un’idea forte per la cura della personaanziana ricoverata in RSA. G. Gerontol. 2007; 55: 104-109.

3. HENDERSON C.S., ANDREWS N.: Visione parziale. Un diario dell’Alzhei -m e r. Ed. a cura dell’Associazione Goffredo de Banfield e Federazione AlzheimerItalia. Trieste 2002.4. KITWOOD T.: Dementia reconsidered: the person came first. OpenUniversity Press. Buckingham 1997.

BIBLIOGRAFIA

L’invecchiamento, l’ipertensione e il morbod’Alzheimer rappresentano condizioni determi-nanti nel processo di declino cognitivo. Benché alp rocesso fisiologico dell’invecchiamento sia asso-ciato il deterioramento di alcuni aspetti specificidelle funzioni cognitive, tuttavia l'età avanzata ètra i principali fattori di rischio del declino cogniti-vo causato dal morbo d’Alzheimer e dall’iperten-sione (1). Considerando che l’ipertensione è un fat-t o re favorente l’incidenza della malattia d’Alzhei-mer si può aff e r m a re che gli effetti deleteri dell’i-pertensione, dell’invecchiamento e del morbod’Alzheimer sulle funzioni cognitive sono stre t t a-mente interconnessi ed interattivi (2).

Il cervello non è in grado di immagazzinareriserve energetiche, di conseguenza la sua inte-grità strutturale e funzionale è totalmente dipen-dente da una continua e regolata circolazione san-guigna che deve essere costantemente risponden-te ai suoi consumi energetici (3). La circolazionecerebrale è dotata di meccanismi che assicuranoun’adeguata irrorazione sanguigna del cervello.Nel caso in cui questi meccanismi cessino di fun-zionare, l’equilibrio tra il rifornimento di nutrien-ti e la clearance dei prodotti di scarto del metabo-lismo viene meno determinando disfunzioni cere-brali. Recenti studi hanno indicato come l’invec-chiamento, l’ipertensione e la malattia d’Alzhei-mer hanno in comune pathways cellulari chedeterminano disfunzioni a livello della circolazio-ne cerebrale. Queste evidenze rafforzano il con-cetto che le disfunzioni cerebrovascolari svolgonoun ruolo fondamentale nella degenerazionecognitiva associata a queste differenti condizioni.

La circolazione cerebrale è caratterizzata dameccanismi di controllo che assicurano un flussosanguigno adeguato alle necessità energetiche. Diconseguenza se la richiesta energetica del cervelloaumenta a causa di una maggiore attività neuraleanche il flusso sanguigno regionale subirà un au-mento. Questo fenomeno è detto iperemia funzio-nale e consente di aumentare l’apporto di nutrien-ti e di facilitare l’eliminazione dei prodotti di scar-

to del metabolismo, ad esso inoltre viene associa-ta la dissipazione del calore prodotto durante l’attività neurale (4). L’iperemia funzionale è ingrado di influenzare l’attività neurale tramite l’a-zione diretta sugli astrociti (3, 5). Un altro mecca-nismo di controllo del flusso sanguigno cerebraleè rappresentato dall’autoregolazione cerebrova-scolare che indica l’abilità dei vasi cerebrali dimantenere il flusso cerebrovascolare stabile nono-stante variazioni della pressione sanguigna (6, 7).A variazioni della pressione sanguigna entro uncerto range di valori corrispondono cambiamentidella resistenza vascolare tali da mantenere il flus-so cerebrovascolare costante. Le cellule dell’endo-telio cerebrale partecipano al controllo cerebrova-scolare rilasciando sostanze vasoattive che posso-no causare vasodilatazione come l’ossido nitrico ovasocostrizione come l’endotelina-1 (7). I vasi san-guigni cerebrali sono estremamente sensibili acambiamenti dei livelli di ossigeno ed anidridecarbonica del sangue. L’ipossia e l’ipercapnia cau-sano un aumento del flusso cerebrovascolare inmodo da preservare l’ossigenazione cerebrale incondizioni di respirazione non ottimale.

I vasi sanguigni cerebrali vanno incontro aprofondi cambiamenti durante l’invecchiamento.A livello della corteccia cerebrale e dell’ippocam-po i capillari sono ridotti in numero e presentanouna membrana basale ispessita e fibrotica (8).

I periciti che sostituiscono le cellule muscolarilisce a livello dei capillari subiscono processi de-generativi cosí come le cellule endoteliali cheacquisiscono una forma allungata ed hanno unnumero ridotto di mitocondri (8). L’invecchia-mento è caratterizzato dalla riduzione del flussocerebrovascolare basale e delle funzioni metaboli-che (8, 9). I meccanismi che regolano la circolazio-ne cerebrale vengono cosí compressi (8, 9). Inmodelli animali di invecchiamento la vasodilata-zione endotelio-dipendente e l’aumento del flussoc e re b ro v a s c o l a re indotto dall’ipercapnia, dall’i-possia e dall’ipotensione risultano attenuati10.Recenti studi evidenziano che in età avanzata l’i-peremia funzionale è alterata mostrando una ri-duzione della risposta del flusso cerebrovascolareall’aumento dell’attività neurale (10). Nel com-plesso queste alterazioni determinano la riduzio-ne della perfusione cerebrale e l’esaurimento delleriserve energetiche favorendo l’insorgenza di


Indirizzo per la corrispondenza:Costantino Iadecola, M.D.Division of NeurobiologyDepartment of Neurology and NeuroscienceWeill Cornell Medical College407 East 61st Street – New York, NY 10065, USA

AMILOIDE, IPERTENSIONE E DANNO VASCOLARE: FATTORI DETERMINANTI NEL DECLINO COGNITIVO DELL’ANZIANOCapone C., Iadecola C.

Division of Neurobiology, Department of Neurology and Neuroscience, Weill Cornell Medical College, New York, USA

i n s u fficienza vascolare e l’incidenza di dannoischemico (8, 11).

L’ipertensione cronica è associata a cambia-menti della struttura dei vasi sanguigni cerebrali.In pazienti ipertesi le arterie cerebrali mostranosegni di aterosclerosi e di lipoialinosi (12, 13). Lalipoialinosi è un processo patologico in cui le pa-reti dei vasi sono affette da necrosi fibrinoide edinteressa le arterie e le arteriole che irrorano lasostanza bianca e può portare ad ictus lacunari oemorragie cerebrali (13). L’ipertensione causa deicambiamenti strutturali adattivi sia nella circola-zione sistemica che in quella cerebrale che sonodenominati rimodellamento ipertrofico ed eutro-fico (14). Nel rimodellamento ipertrofico le cellulemuscolari lisce aumentano le loro dimensioni sulversante luminare del vaso (14). Nel rimodella-mento eutrofico le cellule muscolari lisce subisco-no un riarrangiamento che determina la riduzionedel lume dei vasi senza determinare modificazio-ni nello spessore della parete (14). L’elevazionecronica della pressione sanguigna porta ancheall’alterazione della funzionalità dei vasi cerebra-li (14). Infatti, l’iperemia funzionale e la vasodila-tazione endotelio-dipendente risultano ridotte sianei modelli animali di ipertensione che nei pa-zienti ipertesi (14). Viene inoltre compromessal’autoregolazione in modo tale che una pressionepiù elevata sia necessaria per mantenere un ade-guato flusso sanguigno predisponendo all’ipo-perfusione durante stati di ipotensione (14).

La malattia d’Alzheimer è caratterizzata daalterazioni strutturali e funzionali dei vasi sangui-gni cerebrali (9). Infatti, a livello della cortecciatemporo-parietale i microvasi cerebrali diventanoirregolari e frammentati, le membrane basali ap-paiono ispessite ed i capillari cerebrali sono ridot-ti in numero ed atrofici (8). Le cellule endotelialiassumono una morfologia rigonfia ed il nucleoappare irregolare (8). I miociti diventano ipercon-trattili (15). Negli stadi più avanzati della patolo-gia depositi di β-amiloide sono visibili nei vasicerebrali, condizione definita angiopatia amiloi-de, e porta alla degenerazione delle cellulemuscolari lisce e della parete dei vasi (16). Inoltre,il flusso sanguigno cerebrale ed il metabolismo,misurato in termini di consumo di glucosio, risul-tano ridotti nella corteccia temporo-parietale deipazienti con l’Alzheimer (17). La vasodilatazioneflusso-dipendente della arteria brachiale risultaattenuata, fenomeno direttamente correlato allaseverità della demenza (18). Il significato patoge-nico di queste alterazioni funzionali e strutturalirimane tuttavia da chiarire. Non è ancora stabilitose la vasculopatia del microcircolo sia un effettosecondario alla disfunzione neuronale o alla neu-rodegenerazione specifica di alcune aree cerebralicaratteristica della patologia. Recenti evidenzesperimentali hanno dimostrato che in modelli

murini del morbo d’Alzheimer il peptide β-Amy-loide, che è coinvolto nelle disfunzioni caratteri-stiche della patologia umana, è in grado di in-fluenzare la regolazione dei vasi cerebrali, atte-nuando il flusso cerebrovascolare, l’iperemia fun-zionale e la vasodilatazione endotelio-dipendente(4). Queste alterazioni funzionali e strutturali pos-sono svolgere un ruolo importante nella degene-razione delle aree coinvolte nei processi cognitiviquali la neocorteccia e l’ippocampo. Una riduzio-ne del flusso sanguigno a riposo e durante l'atti-vità neurale può comportare la riduzione sia delrifornimento di substrati energetici sia l’elimina-zione degli scarti metabolici. Per esempio, la ridu-zione del flusso sanguigno può determinare unaclearance meno efficiente della β-Amiloide pro-dotta durante l'attività neurale facilitando la for-mazione di aggregati patologici nel cervello e neivasi (15). Queste osservazioni suggeriscono che ledisfunzioni cerebrali possono rappresentare unevento patogenico precoce nel morbo d’Alzhei-mer (17). Numerosi studi clinici hanno dimostra-to che nei malati d’Alzheimer i cambiamenti dellaperfusione cerebrale precedono la manifestazionedella demenza così come un crescente numero distudi epidemiologici evidenzia la rilevanza dellepatologie vascolari tra i fattori di rischio del mor-bo d’Alzheimer (17). Studi clinici, epidemiologicie sperimentali sono concordi nell’attribuire unruolo patogenico alle alterazioni cerebrovascolarinegli stadi precoci della malattia d’Alzheimer.

L’invecchiamento, l’ipertensione e il morbod’Alzheimer sono caratterizzati da un aumentodello stress ossidativo che interessa i vasi cerebra-li ed è associato direttamente alle disfunzionicerebrovascolari (4, 14, 19). In particolare, l’anionesuperossido prodotto dall’enzima NADPH ossi-dasi è coinvolto nella compromissione delle fun-zioni cerebrovascolari indotte dalla somministra-zione di angiotensina II, dall’invecchiamento edal peptide Aβ1-40 (4, 10, 14). L’età avanzata, ilmorbo d’Alzheimer e l’ipertensione sono associa-ti ad anomalie della sostanza bianca che possonoessere focali (lacune), o diffuse, (leucoaraiosi) (9).Queste alterazioni hanno un profondo impattosulla severità delle demenze (9). La sostanza bian-ca periventricolare, la sostanza bianca dei ganglibasali e il centro semi ovale sono localizzati in zo-ne al confine tra differenti distretti arteriosi erisultano pertanto particolarmente suscettibili al-l’ipoperfusione (9). L’invecchiamento, l’iperten-sione ed il morbo d’Alzheimer sono fattori chefavoriscono la riduzione nel numero di capillari,l’aumento della tortuosità microvascolare, questealterazioni determinano un aumento della resi-stenza ed una riduzione della perfusione. In que-ste condizioni sono state descritte anche alterazio-ni della barriera emato-encefalica che, compro-mettendo la capacità di mantenere l’omeostasi del


microambiente cerebrale, rendono il cervello piùsuscettibile al crearsi di condizioni patologiche(15, 20). Qualora la perfusione sanguigna non siaadeguata anche la sintesi proteica nei neuroniviene compromessa andando a limitare la plasti-cità sinaptica e la formazione e la ritenzione dellamemoria (20).

Si può concludere che l’ipertensione, l’etàavanzata e il morbo d’Alzheimer abbiano in co-mune come fattore patologico la disfunzione cere-brovascolare associata ad un aumentato stressossidativo. Alterazioni nei meccanismi di regola-

zione della perfusione e degli scambi a livellodella barriera emato-encefalica rendono il cervel-lo più suscettibile a danni di tipo ischemico-ipos-sico ed alterano i processi di plasticità sinaptica eformazione della memoria e nel loro complessoquesti fenomeni hanno un effetto deleterio suiprocessi cognitivi.

Relazione presentata al XXII Congresso Nazionale dellaS.I.G.Os. “Gestione e Trattamento delle Malattie Geria-triche” – Roma, 12-15 Maggio 2010.

Capone C., Iadecola C. - Amiloide, ipertensione e danno vascolare: fattori determinanti nel declino… 47

1. KALARIA R.N.: The role of cerebral ischemia in Alzheimer’s disease.Neurobiol. Aging 2000; 21: 321-330.2. SKOOG I., GUSTAFSON D.: Update on hypertension and Alzheimer’sdisease. Neurol. Res. 2006; 28: 605-611.3. IADECOLA C., NEDERGAARD M.: Glial regulation of the cerebralmicrovasculature. Nat. Neurosci. 2007; 10: 1369-1376.4. Iadecola C.: Neurovascular regulation in the normal brain and in Alzhei -mer’s disease. Nat. Rev. Neurosci. 2004; 5: 347-360.5. MOORE C.I., CAO R.: The hemo-neural hypothesis: on the role of bloodflow in information processing. J. Neurophysiol. 2008; 99: 2035-2047.6. PAULSON O.B., STRANDGAARD S., EDVINSSON L.: Cerebral auto -regulation. Cerebrovasc. Brain Metab. Rev. 1990; 2: 162-192.7. ANDRESEN J., SHAFI N.I., BRYAN R.M., Jr.: Endothelial influences oncerebrovascular tone. J. Appl. Physiol. 2006; 100: 318-327.8. FARKAS E., LUITEN P.G.: Cerebral microvascular pathology in aging andAlzheimer’s disease. Prog. Neurobiol. 2001; 64: 575-611.9. KALARIA R.N.: Linking cerebrovascular defense mechanisms in brainageing and Alzheimer’s disease. Neurobiol. Aging 2009; 30: 1504-1511.10. PARK L., ANRATHER J., GIROUARD H., ZHOU P., IADECOLA C.:Nox2-derived reactive oxygen species mediate neurovascular dysregulation inthe aging mouse brain. J. Cereb. Blood Flow Metab. 2007; 27: 1908-1918.11. FERNANDO M.S., SIMPSON J.E., MATTHEWS F., BRAYNE C.,LEWIS C.E., BARBER R., KALARIA R.N., FORSTER G., ESTEVES F.,WHARTON S.B., SHAW P.J., O’BRIEN J.T., INCE P.G.: White matterlesions in an unselected cohort of the elderly: molecular pathology suggests

origin from chronic hypoperfusion injury. Stroke 2006; 37: 1391-1398.12. DROSTE D.W., RITTER M.A., DITTRICH R., HEIDENREICH S.,WICHTER T., FREUND M., RINGELSTEIN E.B.: Arterial hypertensionand ischaemic stroke. Acta Neurol. Scand. 2003; 107: 241-251.13. ROSENBLUM W.I.: Fibrinoid necrosis of small brain arteries and arte -rioles and miliary aneurysms as causes of hypertensive hemorrhage: a criticalreappraisal. Acta Neuropathol. 2008; 116: 361-369.14. IADECOLA C., DAVISSON R.L.: Hypertension and cerebrovasculardysfunction. Cell Metab. 2008; 7: 476-484.15. ZLOKOVIC B.V.: The blood-brain barrier in health and chronic neurode -generative disorders. Neuron. 2008; 57: 178-201.16. AUERBACH I.D., SUNG S.H., WANG Z., VINTERS H.V.: Smoothmuscle cells and the pathogenesis of cerebral microvascular disease (“angio -myopathies”). Exp. Mol. Pathol. 2003; 74: 148-159.17. JOHNSON K.A., ALBERT M.S.: Perfusion abnormalities in prodromalAD. Neurobiol. Aging 2000; 21: 289-292.18. DEDE D.S., YAVUZ B., YAVUZ B.B., CANKURTARAN M., HALIL M . ,ULGER Z., CANKURTARAN E.S., AYTEMIR K., KABAKCI G., ARIOGULS . : Assessment of endothelial function in Alzheimer’s disease: is Alzheimer’sdisease a vascular disease? J. Am. Geriatr. Soc. 2007; 55: 1613-1617.19. DROGE W.: Free radicals in the physiological control of cell function.Physiol. Rev. 2002; 82: 47-95.20. KLANN E., DEVER T.E.: Biochemical mechanisms for translationalregulation in synaptic plasticity. Nat. Rev. Neurosci. 2004; 5: 931-942.

BIBLIOGRAFIA


PREMESSA

La Malattia di Meniere è un’affezione dell’o-recchio interno, costituita da un’idrope endolinfa-tica, ossia da un accumulo di liquido endolabirin-tico, che distende le strutture membranose dell’o-recchio interno.

Essa è caratterizzata da tre sintomi principali:vertigine, ipoacusia ed acufeni.

Questi tre sintomi hanno in comune la discon-tinuità e l’intensità variabile.

La vertigine è oggettiva, mentre l’ipoacusia è,nei primi stadi della malattia, fluttuante – avendoc a r a t t e re anche di trasmissività - mentre a malattiaconclamata diventa francamente neuro s e n s o r i a l e .

L’acufene spesso è il sintomo dominante:diintensità variabile, di solito precede gli attacchi,simulando una sorta di “aura”.

A tutto ciò spesso si associa la “fullness”, sen-sazione di ripienezza auricolare, in rapporto all’i-drope endolinfatica.

La vertigine è sicuramente il sintomo piùpenoso di questa malattia: è oggettiva (quindi ro-tatoria, accompagnata da F.N.V.), dura da alcuniminuti sino a svariate ore, e si presenta come unfulmine a ciel sereno (talora è però preceduta dal-l’acufene), tantoche si può parlare di vera e pro-pria “bufera labirintica”.

L’ipoacusia può a volte essere immediata, tota-le e definitiva (nel qual caso è accompagnata dauna vertigine particolarmente grave), ma – so-prattutto nei primi stadi della malattia - è di inten-sità lieve o moderata, con remissione spontanea,in rapporto alla distensione delle strutture mem-branose dell’orecchio interno.

L’acufene precede spesso gli attacchi: è preva-

lentemente ad alta frequenza e la sua “loudness”appare variabile.

La “fullness”, infine, è in rapporto diretto conl’idrope endolinfatica.

Gli attacchi della malattia di Meniere sonointermittenti e possono susseguirsi uno dopo l’al-tro ad intervalli di giorni o settimane, ed a volte dianni, talché la malattia simula un “cane chedorme” e che, ad intervalli irregolari, si sveglia.

Nella forma classica, la malattia presenta laclassica triade sintomatologica, cioè vertigini, ipoa-cusia ed acufeni, ai quali si associa spesso la “full-ness”, ma talora è presente un solo sintomo o due.

Sono stati proposti, nel corso degli anni, varietecniche chirurgiche, atte a debellare la sintomato-logia di questa malattia.

In questa sede si è voluto proporre un tratta-mento mininvasivo della malattia, allo scopo didebellare la sintomatologia vertiginosa, utilizzan-do l’instillazione di un farmaco ototossico, qualela Gentamicina, direttamente nell’orecchio medio.

La paracenesi della membrana timpanica puòessere effettuata senza alcuna anestesia, al massi-mo si può praticare una blanda anestesia locale.

Il farmaco, attraverso il legamento della plati-na della staffa, perfonde l’orecchio interno edistrugge il labirinto membranoso, determinandouna devitalizzazione chimica mirata di questestrutture.

MATERIALI E METODI

Il trattamento qui proposto è costituito da:1) paracentesi della membrana timpanica, in cor-

rispondenza del quadrante antero-inferiore;2) perfusione dell’orecchio medio, mediante ago

bottonuto, di 10 cc. al 5% di solfato di gentami-cina;

3) apposizione di un diabolo a bottone di camicia,attraverso la fessura determinata dalla para-centesi;


Indirizzo per la corrispondenza:Prof. Michele CamardaDipartimento Organi di Senso

TRATTAMENTO DELLA MALATTIA DI MÉNIÈRE CON GENTAMICINACamarda M.

Specialista in Malattie Orecchio, Naso, Gola - Specialista in Audiologia

Riassunto: In questa sede si è voluto proporre un trattamento mininvasivo della malattia, allo scopo di debellarela sintomatologia vertiginosa che accompagna la Malattia di Meniere, utilizzando l’instillazione di un farmaco oto-tossico, quale la Gentamicina, inettata direttamente nell’orecchio medio attraverso la Membrana timpanica.Il trattamento qui esposto costituisce una valida alternativa alla terapia chirurgica convenzionale. Questa tecnicaè particolarmente indicata nei pazienti anziani, in quanto è sufficiente una lieve anestesia locale della membranatimpanica: ciò è sicuramente un vantaggio nella terza età, soprattutto se sono presenti altre patologie che possanocostituire una controindicazione all’anestesia generale.

Parole chiave: Malattia di Meniere, Gentamicina, devitalizzazione chimica mirata.

4) dimissione del paziente dopo 8-12 ore dall’in-tervento;

5) prescrizione di instillazione domiciliare, nelcondotto uditivo esterno, di alcune gocce diuna soluzione di solfato di Gentamicina duevolte al dì per due settimane.

RISULTATI

Il trattamento proposto ha determinato i se-guenti vantaggi:1) scomparsa delle crisi vertiginose accessionali in

oltre l’ottanta per cento dei casi trattati;2) facile esecuzione, con invasività pressoché nulla;3) possibilità di esecuzione in Day-Hospital o

comunque con degenza non superiore alle qua-rantotto ore;

4) assenza di effetti secondari indesiderati;5) efficacia non inferiore alla terapia chirurgica

tradizionale;6) benefici ottenuti persistenti nel tempo;7) costo sociale estremamente contenuto.

DISCUSSIONE

Il trattamento qui esposto costituisce una vali-da alternativa alla terapia chirurgica convenzio-nale (neurectomia vestibolare, decompre s s i o n edel sacco endolinfatico).

Non solo, ma la rapidità di esecuzione dellametodica e dei benefici ottenuti, in confronto alletecniche chirurgiche convenzionali, la rendonouna delle tecniche di elezione, per dominare lecrisi accessionali di vertigine che accompagnanola malattia di Meniere.

Questa tecnica rappresenta il trattamento chi-rurgico di elezione negli anziani, soprattutto incoloro che soffrono di altre patologie che possanocostituire una controindicazione assoluta all’ane-stesia generale.

Ciò, a dir del vero, a patto di utilizzarla in ore c-chi con udito così compromesso, da non poter esse-re sfruttato neanche con una protesi acustica; que-sto perché la Gentamicina, essendo un antibioticoototossico, distrugge non solo il labirinto posterio-re, causa delle vertigini, ma anche il labirinto ante-r i o re, quindi “spegne”, per così dire, anche l’uditoresiduo, così come mostrato dalle figg. 1 e 2.


Fig. 1 – Esempio di audiogramma tonale liminare (pri -ma del trattamento).

Fig. 2 – Esempio di audiogramma tonale liminare (dopoil trattamento).

BIBLIOGRAFIA

LANGE G.: Ergebnisse der Streptomuocine-Ozothin-Behandlung beimMorbus Ménière. Arch. Klin. Exp. Ohrusw, Heik 1972; 203: 16-22.CAMARDA V.: Primi risultati del controllo longitudinale di menierici trat -tati con devitalizzazione gentamicinica mirata. Atti XV Congresso Nazionaledi Audiologia e Fonatria. Catania 8-10 Dicembre 1977.CAMARDA V., CRIFÒ S.: Controllo longitudinale di menierici trattati condevitalizzazione gentamicinica mirata (Valsalva). 1979; 53/75-83.SAPONARA M., FIORINI L., ZANGRILLI L., CAMARDA M.: Disturbidell’equilibrio conseguenti a devitalizzazione labirintica mirata: evoluzionespontanea e dopo tentativi di riabilitazione. Med. Mod. Anno IV-Vol. V Sept.-Oct. 1983.PELLINI R., MANNA V., RIZZATO R.L., CAMARDAM.: Ulteriore contro l -lo della funzionalità vestibolare in soggetti affetti da malattia di Ménière sotto -posti a devitalizzazione labirintica mirata. Agg. Med. e Chir. Vol. 9 n. 4, 1990.NEDZELSKI J.M., CHIONG C.M., FRADET G., SCHESSEL D . A . :Intratympanic gentamicin instillation as treatment of unilateral Ménière’sdisease: update of an ongoing study. Dep. Otol. University of Toronto

Ontario, Canada. Am. J. Otol. 1993 May; 14(3): 278-282.KUPPERS P., AHRENS H., BLESSING R.: Continuous intratympanic gen -tamycin infusion in Ménière disease. Universitat su Lubeck, HNO 1994 Jul;42(7): 429-433.TRINE M.B., LYNN S.G., FACER G.W.: Intratympanic gentamycin treat -ment: preliminary results in two patients with Ménière’s disease. RochesterUSA. J. Am. Acad. Audiol. 1995 May 6(3): 264-270.LANGE G.: 27 years experiences with transtympanic aminoglycoside treat -ment of Ménière’s disease: Laryngorhinootologie 1995 Dec.; 74(12): 720-723.RAUCH S.D., OAS J.G.: Intratympanic gentamicin for treatment of intrac -table Ménière’s disease: a preliminary report. Laryngoscope 1997 Jan.; 107(1):49-55.HIRSCH B.E., KAMERER D.B.: Intratympanic gentamicin therapy forMénière’s disease. Am. J. Otol. 1997; 18(1): 44-51.MOROFUSHI T., HALMAGYI G.M., YAVOR R.A.: Intratympanic gentami -cin in Ménière ’s disease: results of therapy. Am. J. Otol. 1997 Jan.; 18(1): 52-57.

La frattura di femore rappresenta una dellecause più importanti di incremento di mortalità edi perdita dell’autosufficienza nell’anziano. Aseconda delle casistiche la mortalità a 30 giornivaria dal 5 al 10% e, a 12 mesi, può superare il30%, ma un incremento di mortalità è riportatoanche oltre 2 anni dall’evento. Circa il 20% deipazienti sviluppa complicanze mediche nel post-operatorio, in particolare di tipo cardiaco e pol-monare, spesso multiple. Ad un anno il recuperodelle condizioni pre-esistenti viene raggiunto, aseconda dei vari gruppi studiati, in poco più del40% mentre il 20-25%, a causa di invalidità per-

manente, va incontro ad istituzionalizzazionedefinitiva (1,2).

Diversi studi hanno rilevato una correlazionetra il tempo di attesa pre-intervento, e la mortalitàa breve e a lungo temine, le complicanze postope-ratorie, gli outcomes funzionali a distanza.

In una recente metanalisi di 16 studi osservazio-nali comprendenti oltre 250.000 soggetti, Shiga ecoll. hanno dimostrato che un tempo di attesa dio l t re 48 ore aumenta in modo indipendente ilrischio di morte a 30 giorni e a 12 mesi rispettiva-mente del 41% e del 32% (3). L’ e ffetto negativosulla sopravvivenza a breve e a lungo termine sem-bra incre m e n t a re pro g ressivamente con l’aumentodei giorni di attesa preintervento ed è massimo suipazienti trattati con terapia conservativa (4).

Questa tendenza è confermata anche sullapopolazione italiana, dove un recente studio haevidenziato che il rischio di morte a 6 mesi è mag-


Indirizzo per la corrispondenza:Dott.ssa Maria Luisa DavoliDipartimento Neuromotorio, U.O. GeriatriaArcispedale Santa Maria Nuova V.le Risorgimento, 80 – 42100 Reggio Emilia

L’OTTIMIZZAZIONE PREOPERATORIA DEL PAZIENTEINSTABILE CON FRATTURA DI FEMOREDavoli M.L., Pellicciotti F.

Dipartimento Neuro-motorio, U.O. Geriatria, Arcispedale Santa Maria Nuova, Reggio Emilia

Riassunto: Ritardare l’intervento chirurgico nel paziente con frattura di femore comporta un incremento dellecomplicanze postoperatorie, della disabilità residua e della mortalità a breve e a lungo termine. Il paziente anzia-no fratturato molto spesso ha una elevata comorbidità e molte alterazioni cliniche e degli esami di laboratorio,potenzialmente reversibili, possono aumentare l’incidenza di complicanze postoperatorie. Alcune alterazioni, con-siderate a maggior rischio, devono essere corrette prima dell’intervento, mentre altre, considerate minori, nonsono correlate ad incremento delle complicanze e non giustificano un ritardo dell’intervento. Allo stesso modo una visita cardiologia o un ecografia senza una specifica indicazione aumentano il tempo di atte-sa senza apportare alcun vantaggio. L’interruzione degli anticoagulanti orali associata alla somministrazione di vitamina K può rapidamente annullar-ne gli effetti. L’uso di antiaggreganti piastrinici come l’aspirina e il dipiridamolo non comporta alcuna posticipa-zione, ma non esistono ancora comportamenti condivisi per la gestione dei pazienti che assumono clopidogrel, peri quali sembra consigliabile un intervento personalizzato. La stabilizzazione clinica preoperatoria nel fratturato di femore è sicuramente un obiettivo da perseguire, ma unridardo ingiustificato può essere pericoloso. Una stretta integrazione fra geriatra, anestesista e ortopedico è di cru-ciale importanza per prendere la decisione più corretta.

Parole chiave: Valutazione preoperatoria, ritardo dell’intervento, complicanze postoperatorie, disabilità, morta-lità, frattura di femore.

Summary: Delay in surgical management of patients with hip fractures is associated with increases in post-operative com -plications, disability and mortality. Elderly patients with hip fractures frequently have co-existing medical illnesses andpotentially reversible abnormalities in laboratory and physical examination significantly increased the risk of postoperativecomplications. Major clinical abnormalities should be corrected prior to surgery; by contrast, minor abnormalities do notincrease complications and are not reasons for delay. Likewise, a cardiac evaluation or echocardiography in unselected patientsmay increase time to surgery without benefits. Withholding of oral anticoagulants combined with administration of vitamin K quickly reverses the anticoagulant effect.Aspirin or dipyridamole does not require delay, but no consensus exists regarding the management of clopidogrel and tailo -red intervention may be more appropriate in these patients. In surgical management of hip fracture preoperative optimization must be pursued, but undue delay may be harmful.Close cooperation between geriatrician, anaesthesist and orthopedic surgeon is a critical step in decision making.

Key words: Preoperative assessment, delay in surgery, postoperative complications, disability, mortality, hip fracture.

giore del 26% quando l’intervento viene effettua-to tra le 24 e le 48 ore dall’arrivo in ospedale maaumenta al 63% dopo le 48 ore (5).

Un ritardo immotivato oltre le 48 ore puòanche raddoppiare il rischio di complicanzemediche maggiori (embolia polmonare, eventicardiaci che richiedono trasferimenti in Unità co-ronarica, sepsi, insufficienza renale con dialisi,insufficienza respiratoria con necessità di ventila-zione assistita) ma il rischio di eventi avversi defi-niti “minori”, quali delirium, trombosi venoseprofonde, infezioni, eventi cardiaci e polmonarisenza necessità di trattamenti intensivi puòaumentare anche per un ritardo oltre le 24 ore (6).Un effetto analogo è stato riportato per gli outco-mes funzionali a medio termine, quali il recuperodella capacità di deambulare e di vivere autono-mamente (5,7).

Per questi motivi le linee guida internazionaliraccomandano che la frattura di femore nel sog-getto ultrasessantacinquenne venga operata il piùpresto possibile e comunque entro 48 ore dall’ar-rivo in ospedale (8-10).

Le ragioni di ritardo oltre i tempi raccomanda-ti possono riguardare aspetti organizzativi, comela non disponibilità di sale operatorie, ma anchel’instabilità clinica del paziente, con peso diversoa seconda delle organizzazioni sanitarie e dellearee geografiche analizzate (11-13).

D’altra parte non solo un lungo tempo di atte-sa preintervento ma anche la presenza di condi-zioni cliniche instabili può aumentare il rischio dicomplicanze nel postoperatorio.

Pertanto, soprattutto nel paziente anziano chepuò presentare plurime comorbilità, non è infre-quente dover decidere se procrastinare l’interven-to per ottimizzare le condizioni cliniche (e fino ache punto farlo), oppure operare rapidamente.

Le linee guida internazionali esprimono unchiaro orientamento al riguardo: una valutazionecompleta e approfondita e la stabilizzazione clini-ca del paziente sono prioritarie, ma non devonoprodurre inutili ritardi dell’intervento.

Un piccolo ritardo può essere giustificato perla correzione di ipo o iperpotassiemia, scompensocardiaco o diabetico, anemia significativa o valu-tazione di un soffio, ma l’indicazione è di nonporsi obiettivi non realistici, come attendere laguarigione di una polmonite, peraltro improbabi-le in un anziano allettato e con dolore. In questecondizioni ogni decisione richiede una stre t t aintegrazione dell’ortopedico, dell’anestesista e delgeriatra al fine di pesare i benefici della stabilizza-zione delle condizioni cliniche verso i rischi di unritardo dell’intervento (8,9) .

McLaughlin e coll. hanno analizzato l’effetto diuna serie di alterazioni cliniche, identificate daidati della letteratura come maggiori o minori (Ta b .1), sul rischio di complicanze nel postoperatorio.

A d i ff e renza delle alterazioni minori, le altera-zioni maggiori presenti all’ingresso e soprattuttonel pre-operatorio sono risultate associate ad uni n c remento significativo delle complicanze sia cari-dopolmonari che totali. Tale effetto scompare se lealterazioni maggiori presenti all’ingresso re g re d i-scono a minori o si risolvono prima dell’intervento,m e n t re è significativo se, assenti all’ingresso, sonop resenti al momento dell’intervento (14).

Ciò suggerisce che una correzione anche soloparziale delle anomalie maggiori prima dell’inter-vento è vantaggiosa in termini di minori compli-canze postoperatorie e tali vantaggi possono giu-stificare un breve ritardo dell’intervento; al con-trario un ritardo in assenza di anomalie maggioria l l ’ i n g resso potrebbe comportare la comparsadelle stesse nel periodo preoperatorio e quinditradursi in un incremento del rischio di compli-canze successive .

Le linee guida dell’American College of Car-diology/American Heart Association per la strati-ficazione del rischio cardiologico negli interventinon cardiaci definiscono alcune condizioni a mag-gior rischio come angina instabile, infarto recente,insufficienza cardiaca scompensata, aritmie signi-ficative, valvulopatie severe, che richiedono untrattamento medico intensivo ed eventualmenteuna posticipazione dell’intervento chiru rg i c o .Tuttavia nelle situazioni di emergenza–urgenza ilpaziente può essere inviato direttamente in salaoperatoria, sotto stretto monitoraggio internistico,rimandando al post-operatorio la stratificazionedel rischio e il trattamento dei fattori di rischioindividuati (15).

Nel paziente anziano stabile le linee guidanon raccomandano una valutazione cardiologicaroutinaria ma anche in condizioni stabili indaginicardiologiche possono essere giustificate in pa-zienti selezionati con incremento del rischio peri-operatorio. Alcuni autori hanno però evidenziatoche, indagini strumentali effettuate in una popola-zione di ultrasessantenni per alterazioni cardiachedi nuovo riscontro o eventi acuti in atto, nel 48%dei casi non hanno modificato la terapia medica,nel 52% hanno fornito suggerimenti per il tratta-mento di patologie note, ma in nessun caso hannocontribuito a cambiare il trattamento ortopedico.Il tempo di attesa preintervento è però aumentatoda 1.9 a 3.3 giorni, con un contestuale aumentodei costi (16).

Particolarmente controversa è la necessità del-l’indagine ecografia preoperatoria in presenza diun soffio aortico da stenosi non ancora indagato,per il rischio di ipotensione incontrollabile incorso di anestesia spinale o epidurale. Mentre peralcuni è sempre necessaria, altri la richiedono soloin presenza di segni e sintomi sospetti, altri anco-ra la ignorano optando per il monitoraggio pres-sorio invasivo o per l’anestesia generale (17). Le


linee guida supportano l’utilizzo di questa indagi-ne in una casistica selezionata di pazienti, madevono essere evitati ritardi ingiustificati dell’in-tervento, anche mediante la definizione di percor-si organizzativi dedicati all’acquisizione tempesti-va delle indagini (8).

Un altro aspetto critico è rappresentato dallagestione della terapia anticoagulante e antiaggre-gante, che può comportare una consistente posti-cipazione dell’intervento chirurgico in pazientiper altro stabili.

Mentre sono ormai standardizzati gli interven-ti per la reversibilità degli anticoagulanti orali(sospensione del farmaco, vitamina K o, specie incaso di allergia, plasma fresco congelato o preferi-bilmente complesso protrombinico concentrato)(8, 18) e in genere non comportano ritardi oltre 24ore, più complessa è la gestione della terapia anti-aggregante.

Se da un lato sono sempre più frequenti ipazienti fratturati di femore in trattamento conantiaggreganti, singolarmente o in associazione,per sindromi coronariche acute, rivascolarizzazio-ne coronaria percutanea, vasculopatie cerebrali operiferiche, dall’altro non esistono ancora eviden-

ze certe o comportamenti condivisi per gestire ilrischio anestesiologico e chirurgico di sanguina-mento in corso di questi trattamenti, in particola-re con i derivati delle tienopiridine. Tra queste vamenzionato il clopidogrel che inibisce in modoirreversibile l’attività piastrinica, il cui ripristinodipende perciò dal turnover delle piastrine stesse.Poiché una generazione sufficiente di nuove pia-strine avviene mediamente in 5-7 giorni nellamaggior parte dei pazienti, è evidente che per gliinterventi “in elezione” la prassi di sospendere ilfarmaco e rinviare l’intervento di 7 giorni, seppu-re possa esporre al rischio di complicanze trombo-tiche, può garantire una emostasi adeguata. Nelcaso della frattura di femore dell’anziano, classi-camente da operare “in urgenza”, questa prassinon appare adeguata, dato che rimandare l’inter-vento oltre le 48 ore aumenta di per sé la probabi-lità di outcomes negativi, a cui si possono somma-re i rischi trombotici della sospensione prolunga-ta del farmaco.

Vi è un generale consenso sull’uso della ane-stesia generale nei pazienti con doppia antiaggre-gazione allo scopo di evitare ematomi spinali,mentre non esistono restrizioni per i pazienti in

Davoli M.L., Pellicciotti F. - L’ottimizzazione preoperatoria del paziente instabile con frattura di femore 53

Tab. 1 – Alterazioni cliniche minori e maggiori nella fase preoperatoria

Alterazioni minori Alterazioni maggiori

Pressione arteriosa Sistolica ≥ 181, diastolica ≥111 Sistolica ≤ 90Frequenza cardiaca e ritmo FA o TSV 101-120 FA o TSV ≥ 121

TS ≥ 121 TVfc 46/50 bpm BAV III°

fc ≤ 45 bpmInfezioni/polmoniti Temperatura ≥ 38. 5°; diagnosi Temperatura < 35°; temperatura

clinica di polmonite o infiltrato ≥38. 5° con diagnosi clinica dipolmonare all’RX polmonite o infiltrato all’RX

Dolore toracico Dolore toracico ma ECG normale Segni di infarto miocardio di nuova insorgenza all’ECG; doloretoracico con ECG alterato

Insufficienza cardiaca congestizia Dispnea o rantoli polmonari con Edema polmonare all’RX;radiologia del torace normale; segni insufficienza cardiaca congestiziadi scompenso all’RX ma con obiettività all’RX con dispnea e/o segninormale e senza dispnea clinici di scompenso

Insufficienza respiratoria 46 mmHg < pCO2< 55 mmHg Sat O2 < 90%pO2 < 60 mmHgpCO2 ≤ 55mmHg

INR 1.4 – 1.6 > 1.6Elettroliti Na 126- 128 o 151 – 155 mEq/l Na ≤ 125 o > 155 mEq/l

K 2.5 – 2.9 o 5.6 – 6.0 mEq/l K < 2. 5 o > 6.1 mEq/l HCO3 18 – 19 o 35 – 36 mEq/l HCO3 < 18 o > 36 mEq/l

Glicemia 451 – 600 mg/dl > 600 mg/dl Azotemia/creatinina azotemia 41 – 50 mg/dl azotemia > 50 mg/dl

creatinina 2.1 – 2.5 mg/dl creatinina > 2.6 mg/dlAnemia Hb 7.6 – 8 gr/dl Hb < 7.5 g/dl

Mc Laughlin MA et al. (14), modificato.

trattamento con aspirina o dipiridamolo (8). Al contrario una completa mancanza di con-

senso esiste fra gli ortopedici riguardo al timingdell’intervento chirurgico e alle misure da adotta-re in caso di emorragia. Recenti indagini su unnumero elevato di reparti di Ortopedia in Inghil-terra e negli USA, hanno confermato una estremavariabilità di prassi nei pazienti ricoverati pertrauma, che varia dall’intervento immediato, cono senza sospensione del farmaco, fino al rimandoper 14 giorni (19,20).

Alcuni autori, dopo avere rilevato che nonsembrano esistere differenze statisticamente si-gnificative nel calo di emoglobina e nel numero ditrasfusioni richieste nel periodo perioperatorio trai pazienti operati senza ritardo e quelli posticipatidi oltre 5 giorni, propongono un comportamentopersonalizzato in base ai rischi prevalenti nel sin-golo paziente: indicazione al clopidogrel (drug-eluting stent, stroke ecc.), capacità del paziente ditollerare l’immobilità (delirium, decubiti, rischiotromboembolico ecc), perdita stimata di sangue(tipo di frattura, tipo di intervento, metastasi ecc),capacità del paziente di tollerare l’eventuale ane-mizzazione (comorbidità cardiache, vascolari, re-nali). Se risultano maggiori i rischi del sanguina-mento l’intervento viene posticipato a 5 giornidopo la sospensione del farmaco, se prevalgono irischi vascolari e della immobilizzazione l’inter-vento verrà effettuato 48 ore dopo, quando, purpersistendo l’effetto antiaggregante sui rischivascolari, è possibile trasfondere piastrine in casodi emorragie, senza che il farmaco ancora circo-lante inattivi le nuove piastrine (21).

L’opportunità di personalizzare gli interventisembra prevalente e in letteratura esistono propo-ste di protocolli con interventi diversificati basatisulle indicazioni di linee guida condivise (Tab. 2)

(19,22). Tuttavia non vi sono dati sufficienti suirischi della sospensione o del mantenimento dellaterapia, sul timing ottimale dell’intervento e sullaconcomitante tromboprofilassi in questi pazienti.In sintesi le linee guida per la gestione della frat-tura di femore sostengono l’opportunità di com-portarsi come di fronte a un’emergenza, cioè dinon rimandare l’intervento dei pazienti in tratta-mento con antiaggreganti e di trasfondere piastri-ne in caso di eventi emorragici significativi (8).

Nel complesso la gestione pre-operatoria delpaziente fratturato di femore clinicamente instabi-le deve tenere conto degli effetti sugli outcomes adistanza non solo delle patologie acute in atto maanche degli effetti legati alla posticipazione del-l’intervento per ottenerne la correzione.

Allora: ottimizzare o operare? La decisione piùcorretta per ogni singolo paziente richiede unastretta integrazione delle competenze chirurgiche,anestesiologiche e geriatriche nonché conoscenza,condivisione e aderenza alle evidenze scientifichedisponibili.

In assenza di ciò non è infrequente che la scel-ta di rimandare l’intervento avvenga più per con-suetudine o per insicurezza degli operatori cheper fondati motivi di sicurezza per il paziente.

Infatti un recente report sui motivi delle scelteeffettuate nelle principali unità di Ortopedia scoz-zesi aderenti allo “Scottish Hip Fracture Audit”ha evidenziato che il tasso di posticipazione del-l’intervento varia dal 12 al 40% a seconda degliospedali ma in modo indipendente dal casemix,con comportamenti molto diversi anche di frontead alterazioni cliniche maggiori (12).

Quando appropriata, la scelta di rimandarel’intervento per ragioni cliniche deve comunqueessere tempestiva e documentata, gli obiettivi distabilizzazione da raggiungere devono essere


Tab. 2 – Proposta di protocollo per la gestione dei pazienti con frattura di femore in trattamento con clopidogrel

Indicazione al trattamento Paziente stabile Paziente instabile Gestione post-operatoriaall’ingresso all’ingresso del clopidogrel

Sindrome coronaria acuta Sospendere clopidogrel Trattare le patologie acute Riprendere il clopidogrelsenza ST sopral. all’ingresso da stabilizzare in 2° giornata post-Stroke Operare dopo 24 ore Continuare il clopidogrel operatoria o quandoVasculopatie aterosclerotiche dall’ultima dose fino a 24 ore prima l’emostasi è stabileperiferiche Trasfondere piastrine/ dell’intervento

aprotinina perilesionale in caso di sanguinamento massivo

Stent coronarico Consultare il cardiologo Trattare le patologie acute Consultare il cardiologo(drug-eluting stent: trattamento sui rischi di sospendere o da stabilizzare sulle modalità di ripresastandard per 1 anno) continuare Continuare il clopidogrel e/o sui tempi di

fino al consulto con il trattamentocardiologo per decidere se sospendere o continuare

Inman DS et al. (19), modificato.

chiaramente definiti e rivisti quotidianamente e ilpaziente deve essere reinserito nella lista operato-ria non appena vengono raggiunti (23).

E, come raccomandano gli esperti, il team dicura deve avere adeguata esperienza per pesare il

rischio di rimandare rispetto al rischio di operaree per accettare quel rischio.

Relazione presentata al XXIII Seminario Nazionaledella S.I.G.Os. - Reggio Emilia, 8-9 Ottobre 2009.

Davoli M.L., Pellicciotti F. - L’ottimizzazione preoperatoria del paziente instabile con frattura di femore 55


1. KEENE G.S., PARKER M.J., PRYOR G.A.: Mortality and morbidity afterhipfracture. BMJ 1993; 307: 1248-1250.2. ROCHE J.J.W., WENN R.T., SAHOTA O., MORAN C.G.: Effect ofcomorbidities and postoperative complications on mortality after hip fracturein elderly people: prospective observational cohort study. BMJ, doi:10.1136/bmj.38643.663843.55 (published 18 November 2005).3. SHIGA T., WAJIMA Z., OHE Y.: Is operative delay associated with increa -sed mortality of hip fracture patients? Systematic review, meta-analysis, andmeta-regression. Can. J. Anaesth. 2008; 55: 146–154.4. NOVACK V., JOTKOWITZ A., ETZION O., PORATH A.: Does delay insurgery after hip fracture lead to worse outcomes? A multicenter survey. Int.J. Qual. Health Care 2007; 19: 170-176.5. MAGGI S., SIVIERO P., WETLE T., BESDINE, R.W., SAUGO M.,CREPALDI G. FOR THE HIP: Fracture Study Group: A multicenter surveyon profile of care for hip fracture: predictors of mortality and disability.Osteoporos. Int. 2010; 21: 223–231.6. LEFAIVRE K.A., MACADAM S.A., DAVIDSON D.J., GANDHI R.,CHAN H., BROEKHUYSE H.M.: Length of stay, mortality, morbidity anddelay to surgery in hip fractures. J. Bone Joint Surg. (Br.) 2009; 91: 922-927.7. AL-ANI A.N., SAMUELSSON B., TIDERMARK J., NORLING A.,EKSTRÖM W., CEDERHOLM T., and HEDSTRÖM M.: Early Operationon Patients with a Hip Fracture Improved the Ability to Return to Indepen -dent Living. A Prospective Study of 850 Patients. J. Bone Joint Surg. Am.2008; 90: 1436- 1442. 8. SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK (SIGN):Prevention and management of hip fracture in older people. SIGN PublicationNo. 111. 9. BRITISH ORTHOPAEDIC ASSOCIATION AND BRITISH GERIA -TRICS SOCIETY: The Care Of Patients With Fragility Fracture. 2007.www.boa.ac.uk.10. CHILOV M.N., CAMERON I.D., MARCH L.M.: Evidence-based guide -lines for fixing broken hips: an update. Med. J. Aust. 2003; 179: 489–493.11. OROSZ G.M., HANNAN E.L., MAGAZINER J., KOVAL K., GILBERTG., AUFSES A., STRAUS E.,VESPE E., SIU A.L.: Hip Fracture in the OlderPatient: Reasons for Delay in Hospitalization and Timing of Surgical Repair.JAGS 2002; 50: 1336-1340.12. Clinical Decision-Making: Is the Patient Fit for Theatre? - A Report from

the Scottish Hip Fracture Audit. Edinmburgh: ISD Scotland Publications;2008. www.shfa.scot.nhs.uk.13. ROYAL COLLEGE OF PHYSICIANS: National clinical audit of falls andbone health in older people. Report (2007) http://www.rcplondon.ac.uk/Clinical-standards/audits/pages/Falls.aspx 14. McLAUGHLIN M.A., OROSZ G.M., MAGAZINER J., HANNANE.L., McGINN T., MORRISON S., HOCHMAN T., KOVAL K., GILBERTG., SIU A.L.: Preoperative Status and Risk of Complications in Patients withHip Fracture. J. Gen. Intern. Med. 2006; 21: 219-225.15. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluationand Care for Noncardiac Surgery: Executive Summary. JACC 2007; 50: 1707-1732. 16.RICCI W.M., DELLA ROCCA G.J., COMBS C., BORRELLI Jr J.: Themedical and economic impact of preoperative cardiac testing in elderly patientswith hip fractures. Injury 2007; 38S3, S49-S52.17. SANDBY-THOMAS M., SULLIVAN G., HALL J.E.: A national surveyinto the peri-operative anaesthetic management of patients presenting for sur -gical correction of a fractured neck of femur. Anaesthesia 2008; 63: 250–258.18. THARMARAJAH P., PUSEY J., KEELING D., WILLETT K.: Efficacy ofWarfarin Reversal in Orthopedic Trauma Surgery Patients. J. Orthop.Trauma 2007; 21: 26-30.19. INMAN D.S., MICHLA Y., PARTINGTON P.F.: Perioperative manage -ment of trauma patients admitted on clopidogrel (Plavix) A survey of ortho -paedic departments across the United Kingdom. Injury 2007; 38: 625-630. 20. LAVELLE W.F., DEMERS LAVELLE E.A., UHL R.: Operative Delay forOrthopedic Patients on Clopidogrel (Plavix): A Complete Lack of Consensus.J. Trauma 2008; 64: 996-1000.21. JOHANSEN A., WHITE J., TURK A.: Clopidogrel therapy-Implicationsfor hip fracture surgery. Injury 2008; 39: 1188.22. ASSOCIATION OF ANAESTHETISTS OF GREAT BRITAIN ANDI R E L A N D : Blood Transfusion and the Anaesthetist. Blood ComponentTherapy. 2005 Guidelines. The Association of Anaesthetists of Great Britainand Ireland, London. www.aagbi.org.23. OLIVER D.: Medical input, rehabilitation and discharge planning forpatients with hip fracture: Why traditional models are not fit for purpose andhow things are changing. Current Anaesthesia & Critical Care 2005; 16: 11 - 2 2 .

BIBLIOGRAFIA

Il costante incremento delle malattie cro n i c o -degenerative costituisce motivo di pre o c c u p a z i o n eper le organizzazioni sanitarie delle nazioni indu-strializzate. Il nostro Servizio Sanitario Nazionale,limitando la rimborsabilità dei farmaci e delle pre-stazioni diagnostiche ai soggetti con elevato rischiodi eventi clinici maggiori, ha ottenuto lo scopo dic o n t ro l l a re la spesa nel breve periodo, favore n d operò una eccessiva “prudenza” prescrittiva. È ilcaso della malattia osteoporotica, nella quale l’ini-zio del trattamento viene spesso posticipato, men-t re le campagne di informazione promosse dalleaziende farmaceutiche inducono trattamenti, occa-sionali e brevi, in soggetti a basso rischio.

Migliorare l’appropriatezza delle cure, a paritàdi fatturato complessivo attuale, consentirebbemigliori risultati per la salute dei cittadini.

I LIMITI ATTUALI DELLA PREVENZIONE PRIMARIA

La malattia osteoporotica dipende almeno peril 30% da fattori ambientali modificabili. L’adozio-ne di stili di vita salutari, che facilitino la costru-zione ed il mantenimento di un apparato schele-trico capace di assicurare la competenza struttura-le in età avanzata, eserciterebbe un’influenza ap-prezzabile sulla sua epidemiologia.

Per ottenere tali scopi è importante che si ap-prontino campagne di informazione sul correttostile di vita, che consideri dieta, attività fisica eabitudini voluttuarie (Tab. 1).

Dato che molte di queste raccomandazioni so-no estensibili alla prevenzione di altre malattie

croniche, come dimostra il Dietary Approaches toStop Hypertension eating plan (DASH) (2), sareb-be utile riunificarle in un unico documento chesuperi la confusione e le apparenti contraddizionidegli attuali. Sarebbe un passo importante permigliorare la consapevolezza dei cittadini, condi-zione indispensabile per costringere gli organi digoverno ad intraprendere le azioni necessarie perla prevenzione. Ancora oggi, per dire, l’industriaa l i m e n t a re trova economicamente vantaggiosousare grassi saturi idrogenati e quantità eccessivedi sale, nonostante la loro dimostrata nocività.

LA DIAGNOSI DI RISCHIO FRATTURATIVO

La misurazione della densità ossea della popo-lazione di età superiore a 65 anni, come racco-mandato qualche anno fa, è operazione onerosa epoco efficace. Oggi c’è accordo sulla necessità diadottare una strategia di case finding per stratifi-care il rischio ed avviare all’accertamento densito-metrico i soggetti a maggior rischio (3). Il ServizioSanitario Nazionale ha da tempo accolto questastrategia di intervento, ribadita anche dalla recen-te revisione straordinaria dei Livelli Essenziali diAssistenza pubblicata con il DPCM 23 aprile 2008.


Indirizzo per la corrispondenza:Dott. Domenico SabatiniU.O.C. di Geriatria, Ospedale CivileVia Silvio Pellico, 32 – 63039 San Benedetto del Tronto APTel. 07357931

OSTEOPOROSI: LE AREE D’INTERVENTOSfrappini M., Sabatini D.*

Dirigente Medico, * Direttore U.O.C. di Geriatria, Ospedale Civile, San Benedetto del Tronto

R i a s s u n t o : L’aumento della spesa relativa al trattamento delle malattie cronico-degenerative preoccupa le org a n i z-zazioni sanitarie nazionali, che pongono vincoli amministrativi allo scopo di concedere la rimborsabilità dei farma-ci e delle prestazioni diagnostiche solo alle popolazioni a più alto rischio di eventi morbosi rilevanti. Talvolta l’ap-plicazione di queste norme induce il medico pre s c r i t t o re a ritard a re l’inizio della terapia proprio in quei oggetti chemaggiormente potre b b e ro trarne beneficio. Per contro la pressione dell’industria produce la medicalizzazione disituazioni parafisiologiche, inducendo trattamenti episodici di nessun impatto sulla salute della popolazione.Compito delle società scientifiche è quello di individuare percorsi diagnostico-terapeutici più aderenti alla prati-ca clinica quotidiana, capaci di incidere sulla storia naturale della malattia e sulla salute dei cittadini. Scopo di questa lavoro è quello di puntualizzare le aree di intervento di dimostrata efficacia nel trattamento del-l’osteoporosi, distinguendo gli interventi di prevenzione da farmacologici.

Parole chiave: …

Tab. 1 – Aree di intervento in prevenzione primaria (1)

Apporto nutrizionale di calcio (1200-1500 mg/die)I livelli ematici di vitamina D (40 mcg/dl vitamina D) L’apporto di sale da cucina L’assunzione di proteine solforateIl consumo di frutta e verduraL’attività fisica Il consumo di alcool L’abitudine al fumo.

LA PREVENZIONE SECONDARIA

La prevenzione secondaria dovrebbe essereattuata in quei soggetti che hanno ricevuto unadiagnosi densitometrica di osteopenia/osteopo-rosi, in assenza di eventi clinici maggiori (frattureda fragilità) e di indicatori di rischio quali riporta-ti nella Tabella 2.

Nonostante la densità ossea sia il più impor-tante fattore di rischio (ad ogni riduzione di de-viazione standard di densità raddoppia il rischiodi frattura), la multifattorialità dell’evento frattu-rativo non rende sufficiente indagare solo questadimensione. Lo studio NORA ha infatti dimostra-to che l’82% delle fratture da fragilità si realizza insoggetti osteopenici (4), condizione diffusa negliultrasessantenni.

La valutazione globale del rischio sarebbe pra-tica auspicabile anche nell’ambulatorio del medi-co di medicina generale. La consultazione di cartedi rischio fratturativo può facilitare questa pratica(4, 5), considerando anche la disponibilità di effi-caci guide telematiche (6). La rapidità della ricer-ca certamente non assicura la completezza, maconsentirà un uso diffuso di tale approccio.

CHI TRATTARE

C’è accordo nello stabilire che il trattamentofarmacologico presenta un accettabile rapportocosto/efficacia, quando viene iniziato nei soggetticon i seguenti requisiti: precedenti fratture osteo-porotiche, assunzione di cortisone per periodiprolungati (almeno per dosi >5 mg/die predniso-ne equivalenti, assunti per più di tre mesi, in per-sone di età >50 anni); infine in chi presenta unaprobabilità di frattura a 10 anni pari o superiore al20% (7).

La nota AIFA 79 stabilisce i criteri di rimborsa-bilità del trattamento farmacologico dell’osteopo-rosi per i soggetti di età superiore a 50 anni cheabbiano i requisiti riportati nella Tabella 3.

Nei casi in cui si sia giunti ad una diagnosidensitometrica di osteopenia e/o osteoporosi manon compresi nelle categorie sopra esposte, il rap-porto costo/efficacia del trattamento farmacologi-co è considerato sfavorevole, per cui si ritiene

utile solo ribadire le raccomandazioni valide perla prevenzione primaria (come da Tab. 1).

QUALI FARMACI USARE

Per la scelta del farmaco ci vengono in aiutoautorevoli linee-guida come le canadesi (8), lescozzesi (9), oltre alle italiane (1). I farmaci dispo-nibili appartengono a tre principali categorie: ini-bitori del riassorbimento dell’osso (estrogeni, cal-citonina, inibitori selettivi del re c e t t o re degliestrogeni, bisfosfonati), stimolanti la sua neofor-mazione (teriparatide, ormone paratiroideo), far-maci ad azione doppia di inibizione e stimolazio-ne (stronzio ranelato). Ad essi bisogna sempreassociare l’integrazione di calcio e di vitamina D.

La terapia dell’osteoporosi con estrogeni edestro-progestinici è stata abbandonata dopo i ri-sultati del Women’s Health Initiative (WHI),nonostante la dimostrata efficacia nel ridurre glieventi fratturativi. Gli estrogeni, usati da soli,determinano incremento del rischio di stroke e dieventi trombo-embolici e hanno incerto effetto sultumore del seno. In associazione ai progestiniciaumentano il rischio di infarto, di stroke e di even-ti trombo-embolici, mentre riducono il rischio dicancro colon-rettale (10).

La Consensus Conference canadese sulla diagno-si e sulla terapia dell’osteoporosi del 2006 (8)afferma che il raloxifene riduce il rischio di frattu-re vertebrali nelle donne affette da osteoporosipost-menopausale, con e senza fratture vertebralipregresse, ma non ha effetti documentati sullefratture dell’anca (raccomandazione di tipo1A).La scelta di tale farmaco trova delle giustificazio-ni nella capacità di ridurre il rischio di sviluppareun cancro del seno (r. tipo 1).

I bisfosfonati rappresentano la terapia diprima linea dell’osteoporosi post-menopausalecon o senza fratture vertebrali preesistenti (r. 1A).


Tab. 2 – Indicatori di rischio per frattura da fragilità (3)

Storia familiare di fratturaPrecedenti fratture da fragilitàBasso peso corporeoUso continuato di steroidi o di altri farmaci osteopenizzantiSindromi da malassorbimentoIperparatiroidismo primitivoIpogonadismo, Artrite reumatoideAbuso di alcool, di fumo

Tab. 3 – Requisiti di rimborsabilità dei farmaciper l’osteoporosi

Densità del femore prossimale inferiore a - 4 deviazionistandard (DS)

Presenza di fattore di rischio maggiorepregresse fratture da fragilità uso di steroidi per più di 3 mesi con dosi predniso-

ne equivalenti maggiori di 5 mg./diePresenza di fattore di rischio minore associato ad una

densità femorale minore di -3 DS storia familiare di fratture vertebrali nei parenti di

primo grado di sesso femminileartrite reumatoide o altre connettiviti pregressa frattura osteoporotica al polso menopausa prima 45 anni di età terapia cortisonica cronica

Fonte AIFA nota 79.

Alendronato, e risedronato hanno dimostrato unariduzione significativa del rischio di frattura del-l’anca nei sottogruppi ad elevato rischio (1A).

Lo stronzio ranelato riduce anch’esso l’inci-denza delle fratture vertebrali e non vertebralinelle donne con osteoporosi con o senza fratturevertebrali (1A). L’efficacia sulle fratture femorali èstata documentata nel sottogruppo ad elevatorischio.

Il teriparatide riduce l’incidenza delle fratturevertebrali e non vertebrali nelle donne con osteo-porosi post-menopausale severa (1A). L’effettosulla riduzione del rischio di fratture dell’ancadeve essere indagato con studi ad hoc.

(NOTA. Ibandronato, zoledronato e PTH 1-84,di più recentemente introduzione in commercio,saranno considerati nella prossima revisione).

L’ADERENZA ALLA TERAPIA

Sono lontani i tempi della terapia con calcito-nina. Le opzioni terapeutiche attuali sono varie elo saranno ancora di più nel prossimo futuro, alpari di quelle delle altre malattie cronico-degene-rative. Nonostante ciò la terapia dell’osteoporosiincorre nello stesso paradosso delle altre malattiecronico-degenerative: più della metà dei soggettiposti in trattamento assume farmaci a posologieridotte e per periodi di tempo insufficienti agarantire un significativo effetto sulla loro salute(11), nonostante l’ampia offerta di farmaci efficacie tollerabili. Questo vale anche per l’ipertensionearteriosa, malattia più nota e studiata da piùtempo. Ancora oggi il 28% degli ipertesi america-ni non sa di esserlo, il 39% non riceve terapia, il65% non ha valori di pressione inferiori a quelliraccomandati (12).

Le strategie sanitarie fin qui poste in atto permigliorare la compliance della terapia hanno sor-tito effetti limitati (13), perché non sono statecapaci di produrre “cultura della salute”, unicagaranzia per la buona aderenza alla terapia.

L’ educazione alla salute può essere favoritasolo da campagne informative di vaste proporzio-ni e di sufficiente durata, rivolte alla popolazionegenerale (14).

L’AMBULATORIO DELLE CADUTE

La natura multifattoriale della frattura rende l’o-s t e o p o rosi particolarmente adatta ad un appro c c i om u l t i p rofessionale e multidisciplinare che deveavvalersi anche di interventi non farmacologici.

L’ambulatorio delle cadute rappresenta l’ap-plicazione pratica di tale approccio.

La caduta “È un evento inaspettato nel qualeuna persona è arrestata violentemente al suolo oad un livello più basso di quello in cui staziona-va”. Essa rappresenta la prima causa di incidentedomestico (56%). Il 5-10% delle cadute esita inuna frattura del femore prossimale. I soggetticoinvolti sono preferenzialmente di sesso femmi-nile (20/1000) e di età avanzata (19,3/1000 > 65aa; 21,4/1000 > 75aa). I fattori di rischio sono mol-teplici e spesso non sono adeguatamente valutatidal medico. Tra essi ricordiamo: storia di prece-denti cadute, paura di cadere, polifarmacoterapia,alterazione della mobilità, disturbi della vista,presenza di barriere architettoniche, isolamentosociale, sesso femminile, età avanzata.

Nel maggio 2007 fu pubblicato il Piano Nazio-nale Linee Guida per la “Prevenzione delle cadu-te da incidente domestico negli anziani”. Esso for-nisce validi suggerimenti all’operatività quotidia-na, in particolare del medico di medicina genera-le, a cui raccomanda di valutare la storia persona-le di cadute dei propri assistiti con cadenzaannuale ed eventualmente di rilevarne la frequen-za, le caratteristiche e le circostanze in cui si sonoverificate (3A). Inoltre suggerisce la revisione pro-grammata - a cadenze regolari - delle terapie pre-scritte all’anziano, tenendo sotto rigido controllofarmaci a rischio: sedativi e ipnotici, narcotici,anticonvulsivanti, antidepressivi, psicotropi, car-diovascolari, diuretici, antiipertensivi (3A). Esortail medico di medicina generale ad osservare lacapacità di mantenere la stazione eretta, di girar-si, di sedere e di camminare del suo assistito (2A).

Il Piano suggerisce una più approfondita valu-tazione presso ambulatori dedicati nei casi in cui lavisita fosse motivata da cadute o da evidenti ano-malie della deambulazione e dell’equilibrio (1A).Il set minimo di dati da raccogliere in questo casoè costituito, oltre che da un’anamnesi circ o s t a n z i a-ta, anche dalla valutazione della deambulazione,dell’equilibrio, della potenza muscolare, delle abi-lità visive, dello stato cognitivo, neuro l o g i c o ,metabolico e cardiologico (1A). È anche raccoman-dato di ponderare il rischio farmacologico, la pro-babilità di riportare fratture da fragilità ed i rischiambientali (1A). Esplorare l’abilità funzionale sog-gettivamente percepita e la paura di cadere per-mette di appro n t a re programmi di intervento per-sonalizzati tesi a migliorare la forza, la deambula-zione, l’equilibrio e l’autostima (1A) (15).

La fall clinic ha un’esperienza consolidata nelmondo anglosassone ma ha difficoltà a trovare lagiusta dimensione in Italia, dove subiamo il ritar-do nell’approccio olistico ai problemi determinatidall’invecchiamento della popolazione.

Sfrappini M., Sabatini D. - Osteoporosi: le aree d’intervento 59

1. LINEE GUIDA PER LA DIAGNOSI, PREVENZIONE E TERAPIADELL’OSTEOPOROSI. Sinossi 2006: www.siommms.it 2. APPEL L.J., MOORE T.J., OBARZANEK E., et al.: A clinical trial of theeffects of dietary patterns on blood pressure. N. Engl. J. Med. 1997; 336: 1117-1124.3. ESPALLARGUES M. et al.: Identifying bone mass related risk fracture toguide bone densitometry measurements: a sistematic review of the literature.Osteopor. Intern. 2001; 12: 811-822. 4. DAWSON-HUGHES B., TOSTESON A.N.A, MELTON III L.J., BAIMS., FAVUS M.J., KHOSLA S., LINDSAY R.L.: Implications of absolute frac -ture risk assessment for osteoporosis practice guidelines in the USA. Osteo -poros. Int. DOI 10.1007/s00198-008-0559-5.5. KANIS J.A.: Diagnosis of osteoporosis and assessment of fracture risk.Lancet 2002; 359: 1929-1936.6. FRAXTM WHO Fracture Risk Assessment Tool: http://www.shef.ac.uk/FRAX/7. KANIS J.A. et al.: Intervention threshold for osteoporosis. Bone 2002; 31:26-31.8. CANADIAN CONSENSUS CONFERENCE ON OSTEOPOROSIS,2006 Update

http://www.sogc.org/guidelines/public/172E-CONS-February2006.pdf9. SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDLINES NETWORK ROYALCOLLEGE OF PHYSICIAN, 2003.10. http://www.nhlbi.nih.gov/whi/index.htlm11. ARAM V., CHOBANIAN M.D.: The Hypertension Paradox — MoreUncontrolled Disease despite Improved Therapy. N. Engl. J. Med. 2009; 361:878-887.12. CUTLER J.A., SORLIE P.D., WOLZ M., THOM T., FIELDS L.E., ROC -CELLA E.J.: Trends in hypertension prevalence, awareness, treatment, andcontrol rates in United States adults between 1988-1994 and 1999-2004.Hypertension 2008; 52: 818-827.13. HAYNES R.B., ACKLOO E., SAHOTA N., McDONALD H.P., YAO X.:Interventions for enhancing medication adherence. Cochrane Database ofSystematic Reviews, 2008, Issue 2. Art. No.: CD000011. DOI:10.1002/14651858. CD000011.pub3.14. SIMPSON S.H., EURICH D.T., MAJUMDAR S.R., et al.: A meta-analy -sis of the association between adherence to drug therapy and mortality. Br.Med. J. 2006; 333: 15-18.15. PIANO NAZIONALE LINEE GUIDA 13: Prevenzione delle cadute inambiente domestico, maggio 2007. www.pnlg.it.


BIBLIOGRAFIA

IATROGENESI E GERIATRIA

“Iatrogenesi” viene da Ivan Illich che spiega“(evento sfavorevole) d’origine medica”, e la usasempre come errore e colpa, non considerandoche in realtà ogni atto, soprattutto quello medico,contiene imprescindibilmente in se stesso la pos-sibilità - casuale - dell’evento sfavorevole.

Comunque intesa, il problema principale ri-mane nella domanda?: “È tollerabile in Medicinail numero degli eventi sfavorevoli?”.

Illich riferisce che negli ospedali si registranoin proporzione più incidenti che in qualunquebranca dell’industria, tranne le miniere e l’ediliziadi grande elevazione.

E Tom Chalmers, nella celebrazione del 50°anniversario della fondazione del sistema sanita-rio nazionale inglese (BMJ 1998; 317: 6) si doman-dava: “Perché i piloti d’aereo uccidono meno per-sone dei medici?”. La sua conclusione fu che imedici non muoiono insieme ai loro pazienti.

Nel 1970 Illich scrisse: “La corporazione medicaè diventata una grande minaccia per la salute”. Nel2000 corresse il tiro: “La ricerca della salute è dive-nuta il fattore patogeno predominante”. Nell’arti-colo irrideva la “salute perfetta”, quella che nascedal “ completo benessere” propagandato dal-l’O.M.S. fin dal 1947, ritenuta una follia anche daCallahan, economista della salute ai tempi diClinton: “La Medicina non può e non potrà maip ro d u r re uno stato di “completo” benessere nem-meno sul piano fisico, che le è più familiare ” .

Tralascio la iatrogenesi clinica, determinata econsumata in ambiente strettamente medico ediscussa ampiamente da colleghi anche su questogiornale, mentre appunto qualche osservazionesulle iatrogenesi sociale e culturale, come intuite edescritte da J. Ralph Audy, e come sistematizzatee reinventate da Illich.

MEDICALIZZAZIONE DELLA VITA

La iatrogenesi sociale è tutta compresa nellamedicalizzazione della vita.

Mario Colucci spiega che “medicalizzazione”significa innanzitutto un processo di sconfina-mento da parte della Medicina: non più solo artedi guarigione del singolo o sistematizzazione diconoscenze utili per affrontare la malattia dell’in-

dividuo, ma sviluppo pervasivo di saperi e di pra-tiche che, a partire dal XVIII secolo, incomincia adapplicarsi a problemi collettivi, storicamente nonconsiderati di natura medica, muovendosi in dire-zione di una tutela su larga scala della salute delcorpo sociale, fino alla “pianificazione dellasocietà come ambito di benessere fisico, di saluteottimale e di longevità”.

Dalla ritualizzazione delle fasi della vita si èpassati alla loro medicalizzazione. E con l’offertadi “salute perfetta” la gente rinuncia alla vita, purdi ottenere quante più cure possibili (Illich).

Capitoli interi dell’esperienza umana sono statisottratti al dominio della “saggezza personale” edella “coscienza individuale” per essere trasferitia l l ’ i m p e ro della Medicina, e da qui al determini-smo biologico ed alla alta efficienza tecnologica.

E il paradosso è che con l’aumentare dell’offer-ta cresce non solo la domanda - che già é una bellastranezza economica -, ma insieme anche il gradodi insoddisfazione.

“Ma la Medicina è necessariamente nemicadell’invecchiamento e della morte?”, si domandaCallahan, che fa l’economista.

La richiesta di assistenza geriatrica è aumenta-ta negli ultimi decenni non semplicemente perchéci sono più vecchi che sopravvivono, ma ancheperché c’è più gente che rivendica il diritto adessere curata della propria vecchiaia .

“I vecchi, da deboli, talvolta miseri ed amareg-giati dall’abbandono, si tramutano in membriufficialmente riconosciuti del più triste tra i grup-pi di consumatori, quello degli anziani program-mati per non ottenere mai abbastanza” (Illich).

Eppure sappiamo dai tempi di Ippocrate cheper il malato il meno è il meglio.

Con un po’ d’esagerazione sarebbe da riconsi-derare la possibilità per il medico di fare quelloche avrebbe fatto la nonna, e per il resto rimetter-si alla natura (Illich) oppure, più adatto alla nostracultura gerontologica, ai consigli del Prof. Vecchisulla riattivazione psicomotoria e sensoriale,unica terapia efficace per la vecchiaia, insieme allatazza di brodo (Giornale di Gerontologia e Geria-tria, Editoriale, aprile 1984).

Oppure - se siamo ammalati di scienza - schie-rarsi con la ragionevolezza di Callahan che predi-ca uno spostamento progressivo di enfasi clinica“dalle punte alle cronicità, dalla guarigione del


VITA AGLI ANNI

a cura di:Sabatini D.

singolo a ogni costo alla prevenzione sociale, dallaricerca di una salute eterna al raggiungimento diun più maturo equilibrio tra le esigenze dellanatura e le prospettive della ricerca”, cioè unamedicina tradizionale e umanizzata.

MEDICALIZZAZIONE DELLA MORTE

Si crede che il ricovero in ospedale riduca lasofferenza o aiuti a sopravvivere più a lungo. Siva avanti con l’illusione che un rito costoso nonpuò che essere utile (Illich).

Un tempo c’era il Trionfo della morte, c’eranole Artes moriendi, c’era il Memento mori.

Si pregava per non morire di morte improvvi-sa e imprevista. Oggi si desidera una morte lonta-nissima, improvvisa e indolore.

Un tempo si pregava per avere consapevolez-za della morte.

Oggi una quota crescente del gettito di nuoveimposte viene destinata alla tecnologia per pro-lungare la vita dei pazienti all’ultimo stadio cioè il

morire e l’agonia. Siamo arrivati alla cura intensiva del morente.

E su quel letto, sovraffollato di macchine e di tubie vuoto di persone, discutiamo di eutanasia, senzail minimo senso della vita e della compassione.

FONTI

ILLICH I.: Nemesi medica. Mondadori, 1972;ediz. 2004.ILLICH I.: L’ossessione della salute perfetta.www.mondediplomatique.itAUDY J.R.: Man-made Maladies and Medicine.Calif. Med. 1970 November; 113(5): 48–53.COLUCCI M. su Journal of Science Communi-cation, www.jcom.sissa.itSKRABANEK P.: The death of human medicineand the rise of coercive healthism. Social AffairsUnit 1994.CALLAHAN D.: Gli scopi della medicina: nuovepriorità. Rapporto dello Hastings Center, Politeia,anno 13, n. 45, 1977.


SPECIALISTI PER LE STRUTTURE PROTETTE EXTRAOSPEDALIERE(NURSING-HOME): UNA RISPOSTA ALLACRISI DELL’ASSISTENZA A LUNGO TERMINEKATZ P.R., Md; et al. Annals of Internal Medicine2009; 150: 441-443.

Da qualche anno è in atto una riduzione del nu-mero di specialisti in Geriatria. Poiché le nursing home sono dirette da geriatri,l’assistenza agli anziani sta subendo pesanti riper-cussioni.L’Istituto Nazionale di Medicina ha proposto, inalternativa, di incre m e n t a re il ruolo degli infermieri.Noi riteniamo che la qualità della cura sia legataalla professionalità del medico. È infatti opportuno indirizzarci verso un modellospecialistico di cura, per affrontare i complessiproblemi dei pazienti fragili e dei post-acuti.

IL PROBLEMA

Negli USA 1.6000.000 anziani vivono nelle stru t t u rep rotette, il loro numero raddoppierà entro il 2030.Anche considerando il calo della disabilità e lascelta tra opzioni alternative, è verosimile che ilrischio di esser istituzionalizzato rimarrà alto,fino al 46%. A tutt’oggi le Nurnsing Home hannouna funzione fondamentale nella continuità dellec u re, anche in considerazione della riduzionedella durata del ricovero nelle strutture ospedalie-re per acuti.L’uso di tecnologie sofisticate e l’ultraspecializza-zione ospedaliera causano il fenomeno della portagirevole, i pazienti escono rapidamente e rientra-no ancora più malati, in quanto dimessi primadella stabilizzazione clinica.Il fenomeno della “revolving door“ e “sicker butquicker“ si associa a dipendenza funzionale e amaggiori costi.La spesa per le N. H. è di 120 miliardi di dollari, èragionevole pensare il raddoppio entro il 2015.Nonostante ciò la qualità di cura in queste struttu-re è mediocre.Nonostante ciò, il 20% dei medici delle N. H.,dedica un tempo modesto (il 4%) al lavoro in talistrutture.Una serie di barriere logistiche e burocratico-amministrative, la carenza di supporto infermieri-

stico e di gratificazioni economiche, vanificano ilsuo ruolo.

UNA POSSIBILE SOLUZIONE

Prendendendo lo spunto da altre specialità conso-lidate nel tempo, proponiamo la specializzazionepost laurea di esperto in cure intermedie con for-mazione e training specifici presso le N. H.La specializzazione potrebbe basarsi su 3 presup-posti:1) lo specifico compito professionale; 2) le competenze pratiche;3) la struttura professionale-organizzativa.Per il punto 1 è utile puntualizzare che il tempodedicato al lavoro in queste strutture non puòessere trascurabile.Si ipotizza un tempo pieno o parziale; i medicid ro v e b b e ro spendere almeno il 20% del lorotempo professionale in tali strutture.Per quanto riguarda le competenze, si precisa chesarebbe necessario uno specifico training, con lapossibilità di frequentare altre stutture apparte-nenti alla continuità di cure (es. ospedali, assisten-za domiciliare).La fragilità, la polifarmacologia, i disturbi compor-tamentali e cognitivi, la qualità del processo di curae le sue varie fasi nei setting assistenziali dovre b b e-ro esser oggetto di specifici modelli formativi.Infine, come punto 3 si esamina la composizionedello staff, medico ed infermieristico e dire z i o n a l e .L’équipe dovrebbe rispondere a requisiti certifica-bili con standard assistenziali che assicurino ilruolo del medico e del direttore della struttura.

LE PROSPETTIVE

La Medicina ufficiale deve ri-considerare il ruolodelle cure intermedie.In Olanda esiste la specialità ed è riconosciuta nelServizio Sanitario.La creazione di una carriera professionale specifi-ca, con formazione ad hoc, possibilità di crescitaculturale ed espletata in ambienti idonei è unaopportunità lavorativa per i giovani medici.Bisogna però renderla riconoscibile come l’ospeda-liera e altrettanto gratificante, sotto tutti i pro f i l i .


GERIATRIA NEL MONDO

a cura di:Zanatta A.

CONCLUSIONI

Cresce nella popolazione la soddisfazione per lecure ospedaliere.Altrettanto non può esser detto per la percezionedell’assistenza nelle strutture territoriali. Noi sappiamo che le cure di un medico espertopossono contrastare il declino funzionale, ed iltasso di ospedalizzazione.Così diminuiscono i costi, i ricoveri evitabili e simigliora la soddisfazione degli ospiti e dei fami-g l i a r i .Invece di coinvolgere gli infermieri per la carenzadei medici, affermiamo la necessità di creare etestare la specializzazione per queste strutture.I medici, all’uopo preparati, dovrebbero spenderela maggior parte del loro tempo nelle struttureprotette.Se è vero, come è vero, che la maggior parte dei

baby boomers passeranno almeno una parte deiloro giorni in queste strutture, alla domanda “c’èun medico qui?“ dobbiamo dare nuove risposte enuovi significati.

COMMENTO

È necessario che i geriatri italiani assumano unruolo propulsivo, professionale e dire z i o n a l e ,nelle RSA. Ogni regione ha il suo modello. Spessoqueste strutture sono affidate a medici di famigliaoberati da altre funzioni e non formati alla curadella cronicità e delle sue complicanze. Se voglia-mo ulteriormente ridurre i posti letto negli ospe-dali dobbiamo limitare il tasso di ospedalizzazio-ne. Ergo, è ormai improcrastinabile migliorare laqualità dell’assistenza territoriale e, nello specifi-co, delle strutture di lungodegenza o similari.



XXII Congresso Nazionale S.I.G.Os.Gestione e Trattamento delle Malattie GeriatricheRoma 12-15 Maggio 2010Per informazioni:Congress Line • Via Cremona, 19 - 00161 RomaTel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598E.mail: [email protected]: www.congressline.net

Convegno Regionale S.I.G.Os.La Geriatria sarda nella terra della longevitàSassari 12 Giugno 2010Per informazioni:Congress LineVia Cremona, 19 - 00161 RomaTel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598E.mail: [email protected]: www.congressline.net

5° Congresso Nazionale FIMeGInvecchiare bene si puòRoma 14-16 Giugno 2010Per informazioni:Congress LineVia Cremona, 19 - 00161 RomaTel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598E.mail: [email protected]: www.congressline.net

21st International Congress on thrombosis 2010Milano 6-9 Luglio 2010Per informazioni:ARSEducandi SrlViale Gian Galeazzo20136 MilanoTel. 02 58189242/62Fax 02 8373448E.mail: [email protected]

[email protected]: www.arseducandi.it

Corso Nazionale SIC SportSan Daniele del Friuli 10-11 Settembre 2010Per informazioni:Congress LineVia Cremona, 19 - 00161 RomaTel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598E.mail: [email protected]: www.congressline.net

6° Corso Nazionale Teorico-Pratico per Medici,Ingegneri, Tecnici e Infermieri del Laboratoriodi AritmologiaConegliano 20-22 Ottobre 2010Castelbrando - Cison di Valmarino TVPer informazioni:Congress LineVia Cremona, 19 - 00161 RomaTel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598E.mail: [email protected]: www.congressline.net

55° Congresso SIGGInvecchiamento e longevità: più geni o più ambiente?Firenze 30 Novembre 2010 - 4 Dicembre 2010 Per informazioni:Promo Leader Service CongressiVia della Mattonaia 17, 50121 FirenzeTel. +39 055 2462201Fax +39 055 2462270E.mail: [email protected]: www.promoleader.com

CALENDARIO CONGRESSI

La rivista GERIATRIA prende in esame per la pubbli-cazione articoli contenenti argomenti di geriatria. Icontributi possono essere redatti come editoriali, arti-coli originali, review, casi clinici, lettere al direttore.I manoscritti devono essere preparati seguendo rigorosa-mente le norme per gli Autori pubblicate di seguito, chesono conformi agli Uniform Requirements for Manu-scripts Submitted to Biomedical Editors editi a cura del-l’International Committee of Medical Journal Editors(Ann Intern Med 1997; 126: 36-47).Non saranno presi in considerazione gli articoli che nonsi uniformano agli standards internazionali.I lavori in lingua italiana o inglese vanno spediti in tri-plice copia (comprendente pagina di titolo, riassunto ininglese, parole chiave in inglese, testo, figure, tabelle,didascalie, bibliografia) con relativo dischetto a:

In caso di invio on-line si prega di salvare il testo inrich text format (rtf).L’invio del dattiloscritto sottintende che il lavoro non siagià stato pubblicato e che, se accettato, non verrà pubbli-cato altrove né integralmente né in parte.Tutto il materiale iconografico deve essere originale.L’iconografia tratta da altre pubblicazioni deve esserecorredata da permesso dell’Editore.La rivista recepisce i principi presentati nella Di-chiarazione di Helsinki e ribadisce che tutte le ricercheche coinvolgano esseri umani siano condotte in confor-mità ad essi.La rivista recepisce altresì gli International GuidingPrinciples for Biomedical Research Involving Animalsraccomandati dalla WHO e richiede che tutte le ricer-che su animali siano condotte in conformità ad essi.Il lavoro deve essere accompagnato dalla seguentedichiarazione firmata da tutti gli Autori: “I sottoscrittiAutori trasferiscono la proprietà dei diritti di autorealla rivista Geriatria, nella eventualità che il lorolavoro sia pubblicato sulla stessa rivista.Essi dichiarano che l’articolo è originale, non è statoinviato per la pubblicazione ad altra rivista, e non èstato già pubblicato.Essi dichiarano di essere responsabili della ricerca, chehanno progettato e condotto e di aver partecipato allastesura e alla revisione del manoscritto presentato, dicui approvano i contenuti.

Dichiarano inoltre che la ricerca riportata nel loro la-voro è stata eseguita nel rispetto della Dichiarazione diHelsinki e dei Principi Internazionali che regolano laricerca sugli animali”.Gli Autori accettano implicitamente che il lavoro vengasottoposto all’esame del Comitato di Lettura. In caso dirichiesta di modifiche, la nuova versione corretta deveessere inviata alla redazione o per posta o per via e-mailsottolineando ed evidenziando le parti modificate. Lacorrezione delle bozze di stampa dovrà essere limitataalla semplice revisione tipografica; eventuali modifica-zioni del testo saranno addebitate agli Autori. Le bozzecorrette dovranno essere rispedite entro 10 giorni a G e-riatria - C.E.S.I. - Casa Editrice Scientifica Inter-nazionale, Via Cremona, 19 - 00161 Roma. In caso diritardo, la Redazione della rivista potrà correggere d’uf-ficio le bozze in base all’originale pervenuto.I moduli per la richiesta di estratti vengono inviati in-sieme alle bozze.

Gli articoli scientificipossono essere redatti nelle seguenti forme:

Editoriale. Su invito del Direttore, deve riguardare unargomento di grande rilevanza in cui l’Autore esprimela sua opinione personale. Sono ammesse 10 pagine ditesto dattiloscritto e 50 citazioni bibliografiche.

A rticolo originale. Deve portare un contributo originalea l l ’ a rgomento trattato. Sono ammesse 14 pagine di testodattiloscritto e 80 citazioni bibliografiche. L’ a r t i c o l odeve essere suddiviso nelle sezioni: introduzione, mate-riali e metodi, risultati, discussione, conclusioni.Nell’introduzione sintetizzare chiaramente lo scopodello studio. Nella sezione materiali e metodi descrive-re in sequenza logica come è stato impostato e portatoavanti lo studio, come sono stati analizzati i dati (qualeipotesi è stata testata, tipo di indagine condotta, come èstata fatta la randomizzazione, come sono stati recluta-ti e scelti i soggetti, fornire dettagli accurati sulle carat-teristiche essenziali del trattamento, sui materiali utiliz-zati, sui dosaggi di farmaci, sulle apparecchiature noncomuni, sul metodo stilistico...). Nella sezione dei ri-sultati dare le risposte alle domande poste nell’intro-duzione. I risultati devono essere presentati in modocompleto, chiaro, conciso eventualmente correlati difigure, grafici e tabelle.Nella sezione discussione riassumere i risultati princi-pali, analizzare criticamente i metodi utilizzati, con-frontare i risultati ottenuti con gli altri dati della lette-ratura, discutere le implicazioni dei risultati.

Review. Deve trattare un argomento di attualità edinteresse, presentare lo stato delle conoscenze sull’ar-gomento, analizzare le differenti opinioni sul problema

Geriatria - C.E.S.I. - Casa Editrice ScientificaI n t e r n a z i o n a l e

Via Cremona, 19 - 00161 RomaTel. 06 44241343-44290783 Fax. 06 44241598

[email protected]

NORME PER GLI AUTORI


trattato, essere aggiornato con gli ultimi dati della let-teratura. Sono ammesse 25 pagine di testo dattiloscrit-to e 100 citazioni bibliografiche.

Caso Clinico. Descrizioni di casi clinici di particolareinteresse, Sono ammesse 8 pagine di testo e 30 citazio-ni bibliografiche. L’articolo deve essere suddiviso nel-le sezioni: introduzione, caso clinico, discussione, con-clusioni.

P reparazione dei lavoriI lavori inviati devono essere dattiloscritti con spa-

zio due, su una sola facciata (circa 28 righe per pagina)e con margini laterali di circa 3 cm. Gli Autori devonoinviare 3 copie complete del lavoro (un originale e duefotocopie) e conservare una copia dal momento che idattiloscritti non verranno restituiti. Le pagine vannonumerate progressivamente: la pagina 1 deve contene-re il titolo del lavoro; nome e cognome degli Autori; l’i-stituzione ove il lavoro è stato eseguito; nome, indiriz-zo completo di C.A.P. e telefono dell’Autore al qualedovrà essere inviata ogni corrispondenza.

Nella pagina 2 e seguenti devono comparire un rias-sunto e le parole chiave in inglese; il riassunto deveessere al massimo di 150 p a r o l e .

Nelle pagine successive il testo del manoscrittodovrà essere così suddiviso:

I n t ro d u z i o n e, breve ma esauriente nel giustificarelo scopo del lavoro.

Materiali e metodi di studio: qualora questi ultimirisultino nuovi o poco noti vanno descritti detta-gliata-mente.

R i s u l t a t i .D i s c u s s i o n e .C o n c l u s i o n i .B i b l i o g r a f i a: le voci bibliografiche vanno elencate e

numerate nell’ordine in cui compaiono nel testo e com-pilate nel seguente modo: cognome e iniziali dei nomidegli Autori in maiuscolo, titolo completo del lavoro inlingua originale, nome abbreviato della Rivista comeriportato nell’Index Medicus, anno, numero del volume,pagina iniziale e finale. Dei libri citati si deve indicare

cognome e iniziali del nome dell’Autore (o degli A u-tori), titolo per esteso, nome e città dell’editore, anno,volume, pagina iniziale e finale.

Ta b e l l e: vanno dattiloscritte su fogli separati edevono essere contraddistinte da un numero arabo (conriferimento dello stesso nel testo), un titolo breve ed u-na chiara e concisa didascalia.

Didascalie delle illustrazioni: devono essere pre-parate su fogli separati e numerate con numeri arabicorrispondenti alle figure cui si riferiscono; devonocontenere anche la spiegazione di eventuali simboli,frecce, numeri o lettere che identificano parti delle illu-strazioni stesse.

I l l u s t r a z i o n i: tutte le illustrazioni devono recarscritto sul retro, il numero arabo con cui vengono men-zionate nel testo, il cognome del primo Autore ed unafreccia indicante la parte alta della figura.

I disegni ed i grafici devono essere eseguiti in nerosu fondo bianco o stampati su carta lucida ed avere unabase minima di 11 cm per un’altezza massima di 16 cm.

Le fotografie devono essere nitide e ben contrastate.Le illustrazioni non idonee alla pubblicazione sa-

ranno rifatte a cura dell’Editore e le spese sostenute sa-ranno a carico dell’Autore.

I lavori accettati per la pubblicazione diventano diproprietà esclusiva della Casa editrice della Rivista enon potranno essere pubblicati altrove senza il permes-so scritto dell’Editore.

I lavori vengono accettati alla condizione che nonsiano stati precedentemente pubblicati.

Gli Autori dovranno indicare sull’apposita scheda,che sarà loro inviata insieme alle bozze da correggere,il numero degli estratti che intendono ricevere e ciòavrà valore di contratto vincolante agli effetti di legge.

Gli articoli pubblicati su G E R I AT R I A sono redattisotto la responsabilità degli A u t o r i .

N.B.: I lavori possono essere inviati e/o tra-scritti anche su dischetto compilati con pro-grammi compatibili: in Macintosh (Word) oMS Dos (Wo r d s t a r 2000, Wo r d ) .


2 - IMP. UNICO 2-10 · 2015-10-30 · Bacci M. MEMORYTRAINING E GINNASTICAMENTALE PER L’ANZIANO...

Documents

Transcript of 2 - IMP. UNICO 2-10 · 2015-10-30 · Bacci M. MEMORYTRAINING E GINNASTICAMENTALE PER L’ANZIANO...