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Page de couverture /Titelmotiv: Claudio Gazzaroli © Copyright by Claudio Gazzaroli 2010, all rights reserved

promanu | 2 | 2010 Sommaire / Inhaltsverzeichnis

Editorial

De natura deorum, Liber II 2Marcus Tullius Cicero

Articles / Fachartikel

Spicondilite omeroradiale (gomito del tennista) 4Dr. L. Bosia

Der laterale Ellbogenschmerz: 9Anamnese und Befund Silvia Längin und Andrea Grass

Der Tennisellenbogen – gibt es eine 13effektive Therapie? Marlene Arnold

Bibliothèque / Bibliothek 30Urs Wanner

Impressum 32

Talon/Anmeldetalon 32

Epicondylites, traitement conservateur 17en ergothérapie Sylvie Merolli, Clémentine Geoffroy, Bosi Atena

Epicondylite et physiothérapie 22Hans Bech, Alessandra Lanza, Joëlle Thomet

Spiraldynamik – Gesundheit ist lernbar 26Epikondylopathie – das 1 x 1 erfolgreicher Therapie Sandra Leu

promanu

132 2617 22

Editoriale italianoIl testo qui sotto e la fotografia in copertina di Claudio Gazzaroli

facevano parte di un’esposizione (nel settembre 2009) che coro-

nava i 10 anni di attività dell’Ergocentro di Locarno, specializzato

nel campo della chirurgia della mano. Fimke Donati e Francine

Lepri, responsabili del centro desideravano mettere in luce, con

questa esposizione, l’importanza delle mani, la loro finezza, agi-

lità, la loro sensibilità e capacità.

La commissione di promanu ha scelto la foto in copertina e

il testo di Cicero per l’editoriale così gentilmente messo a dispo-

sizione da Fimke Donati e Francine Lepri.

Traduzione: Cicero, de natura deorum, liber IIChe grande dono della natura sono le mani per l’uomo! Si adat-

tano a un numero straordinario di attività! Pensiamo alla facilità

con cui avvengono la contrazione e l’estensione delle dita: grazie

Marcus Tullius Cicero*:

De natura deorumLiber II

2

Editorial promanu | 2 | 2010

alla scioltezza delle articolazioni l’arto non si sforza. Perciò grazie

alle dita la mano consente la pittura, la modellazione, la scultura,

serve a far suonare corde e flauti. E queste arti riguardano il diver-

timento. Ma le altre invece rispondono a necessità vitali: lavorare

i campi, costruire case, abiti tessuti e cuciti, utensili di bronzo, di

ferro. Si comprende allora che attraverso le mani degli artigiani,

unite alle invenzioni della mente e alle percezioni dei sensi, noi

otteniamo tutto ciò che ci consente di avere un riparo, dei ves-

titi, la salute, città, mura, dimore, templi. La stessa abbondanza e

varietà di cibi si deve all’operosità umana,cioè alle mani. Infatti

molti prodotti dei campi si devono al lavoro manuale, sia quelli

che si consumano immediatamente, sia quelli che verranno man-

giati più tardi,conservati per l’invecchiamento, e in più ricaviamo

cibo anche da animali terrestri, acquatici e volatili, in parte cat-

turandoli, in parte con l’allevamento.

Trad. di Vittore Nason

(150) Quam vero aptas quamque multarum artium ministras manus natura homini didit. Digitorum enim contractio facilis facilisque porrectio propter molles commissura et artus nullo in motu laborat. Itaque ad pingendum, fingendum, ad scalpendum, ad nevorum eliciendos sonos, ad tibiarum apta manus est admotione digitorum. Atque haec oblectationis, illa necessitatis, cultus dico agrorum extructionesque tectorum, tegumenta corporum vel texta vel suta omnemque fabricam aeris et ferri ; ex quo intellegitur ad inventa animo percepta sensibues adhibitis opificum manibus omnia nos consecutos, ut tecti, ut vestiti, ut salvi esse possemus, urbes, muros, domicilia, delubra haberemus.(151) Iam vero operibus hominum id est Manibus cibi etiam varietas invenitur et copia. Nam et agri multa efferunt manu quaesita, quae vel statim consumantur vel mandentur condita vetustati, et praeterea vescimur bestiis et terreni set acuatilibus et volantibus partim capiendo, partim alendo.

* Marcus Tullius Cicero (* 3. Januar 106 v. Chr. in Arpinum; † 7. Dezember 43 v. Chr. bei Formiae) war ein römischer Politiker, Anwalt, Schriftsteller und Philosoph, der berühmteste Redner Roms und Konsul im Jahr 63 v. Chr.

Editorial françaisLe texte ci-dessous et la photo en 1ère page de Claudio Gazzaroli

faisaient partie d’une exposition (de septembre 2009) qui couron-

nait les 10 ans d’activité de l’Ergocentro de Locarno, spécialisé

en chirurgie de la main. Fimke Donati et Francine Lepri, respon-

sables du centre désiraient, avec cette exposition, mettre en lu-

mière, l’importance des mains, leur finesse, agilté, leur sensibi-

lité et capacité.

La commission de promanu a choisit la photo en couverture

et le texte de Cicero pour l’éditorial et remecie Fimke Donati et

Francine Lepri de l’avoir ainsi gentillement mis à leur disposition.

Traduction: Cicero, de natura deorum, liber IIQuel grand cadeau de la nature sont les mains pour l’homme !

Elles s’adaptent à un nombre extraordinaire d’activités! Si on

pense à la facilité avec laquelle se produit la contraction et

l’extension des doigts: grâce à la souplesse des articulations le

membre ne fait pas d’efforts. Par conséquent grâce aux doigts

la main permet la peinture, le moulage, la sculpture, elle est

utile pour faire jouer les cordes et les flûtes. Ces arts concernent

le divertissement. Mais les autres par contre répondent à des

nécessités vitales: travailler les champs, construire les maisons,

vêtements tissus et couture, ustensiles en bronze, en fer. On com-

prend alors qu’à travers les mains des artisans, unies aux inven-

tions de l’esprit et aux perceptions des sens, nous obtenons tout

ce qu’il nous permet d’avoir un abri, des vêtements, la santé,

villes, murs, domiciles, temples. La même abondance et variété

de nourriture se doit à l’activité intense humaine, c’est-à-dire les

mains. En effet beaucoup de produits des champs se doivent au

travail manuel, soit ceux qui se consomment immédiatement,

soit ceux qui seront mangé plus tard, conservés pour le vieillis-

sement, de plus nous tirons de la nourriture aussi des animaux

terrestres, aquatiques et volatiles, en partie en les capturant, en

partie en les élevant.

Editorial deutschDer untenstehende Text und die Fotografie auf der Titelseite von

Claudio Gazzaroli waren Bestandteil einer Ausstellung im Sep-

tember 2009, welche die 10-jährige Tätigkeit des «Ergocentro» von

Locarno krönte, die in der Handchirurgie spezialisiert ist. Fimke

Donati und Francine Lepri, die Verantwortlichen des Zentrums,

wollten mit dieser Ausstellung auf die Bedeutung der Hände, ihre

Finessen, Gewandtheit, Sensibilität und Fähigkeiten hinweisen.

Der Ausschuss von «Promanu» hat das Foto als Cover und den

Text von Cicero für das Editorial gewählt und dankt Fimke Donati

und Francine Lepri für die freundliche Zurverfügungstellung.

Übersetzung: Cicero, de natura deorum, liber IIWas sind die Hände für ein grosses Geschenk der Natur für den

Menschen! Sie passen sich an eine aussergewöhnliche Anzahl von

Tätigkeiten an! Denken wir nur wie leicht die Beugung und Stre-

ckung der Finger geschieht: Aufgrund der Biegsamkeit der Gelen-

ke, braucht das Glied keine Anstrengungen zu machen. Folglich

gestattet die Hand – dank der Finger – das Malen, das Modellie-

ren, die Bildhauerei und ist nützlich, um Streichinstrumente und

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promanu | 2 | 2010 Editorial

Flöten zu spielen. Diese Künste betreffen das Vergnügen. Aber

die anderen, im Gegensatz dazu, erfüllen vitale Bedürfnisse: Be-

arbeiten von Feldern, Realisierung von Häusern, gewobenen und

genähten Kleidern, Geräten aus Bronze, aus Eisen. Man versteht

nun, dass durch die Hände der Handwerker – verbunden mit

den Erfindungen des Geistes und den Wahrnehmungen der Sin-

ne – wir alles erhalten, was wir benötigen: Obdach, Kleider, die

Gesundheit, Städte, Mauern, Unterkünfte, Tempel. Die gleiche

Fülle und Vielfalt der Nahrung ist zurückzuführen auf die inten-

sive menschliche Tätigkeit, d.h. «die Hände». In der Tat werden

viele Produkte der Felder durch die manuelle Arbeit erworben,

sei es jene, die sofort konsumiert werden, oder solche die spä-

ter gegessen werden (durch Alterung konserviert); des Weiteren

gewinnen wir die Nahrung auch durch Land-, Wassertiere und

Geflügel, zum Teil durch Fang und zum Teil durch Züchtung.

Annonce:Le comité de rédaction de promanu tient à vous préciser qu’il

existe un lectorat, mais que celui-ci n’a pas une valeur scienti-

fique. Chaque auteur est responsable du contenu de l’article. Le

but du journal est aussi de susciter des réactions, des échanges

et pourquoi pas des contre-articles.

Le prochain volume de Promanu reprendra les thèmes du congrès

SSCM et SSRM d’Interlaken, c’est-à-dire: CRPS, algodystrophie et

arthrose. Les idées et articles des médecins, des ergothérapeutes

et des physiothérapeutes sont les bienvenues!

Ankündigung: Der Redaktionsausschuss von «Promanu» möchte gerne den

Lesern präzisieren, dass ein Lektorat besteht, welches jedoch

keine wissenschaftliche Bedeutung hat. Jeder Autor ist für den

Inhalt seines Artikels verantwortlich. Ziel der Zeitung ist es auch,

Reaktionen bzw. Austausche zu erhalten, und warum nicht,

Gegenartikel hervorzurufen.

Die nächste Ausgabe von Promanu ist den Themen des SGH und

SGHR Kongresses von Interlaken gewidmet: CRPS, Algodystrophie

und Arthrose. Ideen und Beiträge von Ärzten, Ergotherapeuten

und Physiotherapeuten sind willkommen!

promanu | 2 | 2010

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IntroduzioneL’epicondilite omeroradiale, patologia molto frequente, anche

detta «gomito del tennista», può insorgere a qualsiasi età ed è ca-

ratterizzata da dolori laterali al gomito nella regione d’inserzione

degli estensori delle dita e del carpo.

L’irritazione cronica dovuta a movimenti ripetitivi degli es-

tensori (spec. extensor carpi radialis) provoca il dolore che può

divenire anche molto intenso, favorito da movimenti associati

di pro-/supinazione. Afferrare con le mani e sollevare un oggetto

anche di poco peso (bicchiere pieno, ecc.) risulta difficoltoso e do-

loroso, spesso è difficile scoprire quale sia l’attività stereotipata

(lavorativa o sportiva) che provoca ed intrattiene i sintomi. Micro-

traumi o esposizione al freddo rappresentano fattori sfavorevoli.

La mobilità articolare è conservata, l’inserzione dei tendini nella

regione laterale del gomito è molto dolorosa alla pressione.

EpidemiologiaSi tratta di una patologia molto frequente che colpisce in modo

analogo i due sessi e che si manifesta per lo più nella fascia d’età

dai 30 ai 50 anni.

EziologiaFattori esogeni come microtraumi ripetitivi o sforzi esagerati o

errori tecnici nell’esercizio sportivo sono alla base della patologia

in individui in cui, come fattori endogeni, si riconosce una ten-

denza all’ipoestensibilità muscolare o una muscolatura contratta.

Il tennis, attività sportiva che ha dato il nome popolare alla

patologia, rappresenta uno sport a rischio (errori tecnici, racchet-

ta troppo rigida, impugnatura troppo fine).

AnamnesiIl paziente descrive dolori variabili di intensità, a volte molto

spiccati, con caratteristiche meccaniche, dipendenti da alcuni

Epicondilite omeroradiale (gomito del tennista)

Dr. L. Bosia *

Epicondylitis radialis humeri (Tennisellbogen)Die Epicondylitis radialis humeri ist eine häufige Erkrankung der Weichteile des Ellbogens, die sich durch dominierende Schmerzen auf der lateralen Seite des Ellbogens äussert, welche auf Überbeanspruchung und, vor allem, auf die sich wiederholenden Bewegungen zurückzuführen sind. Der Artikel erörtert die epidemiologischen und kausalen Aspekte; er informiert über die klinisch sachlichen Daten, insbesondere über die Schmerzen bei isometrischer Extension des Handgelenkes und der Finger. Die möglichen Differentialdiagnosen werden aufgezählt (spondylogene Probleme, entzündliche oder degenerative Gelenksbeschwerden, Fibromyalgie, komplexe Pathologien wie z.B. das CRPS usw.) und die verschiedenen therapeutischen Modalitäten, pharmakologisch und nicht pharmakologisch, physio- und ergo-therapeutisch angepasst an die Früh- oder subakut-chronischen Stadien der Epicondylitis, werden ausführlich diskutiert. Der Artikel endet mit einem Verweis auf andere Techniken (pulsierte Stosswellen) und invasive chirurgische Optionen.

* Reumatologia FMH, 6600 Locarno

movimenti (spec. estensione delle dita/polso) e sforzi (estensione

forzata della mano o azione di afferrare oggetti in lieve iperesten-

sione del polso). Raramente dolori notturni. Irradiazione algica

intercorrente sia verso il dorso della mano che in direzione della

spalla/colonna cervicale.

Esame clinico – AnatomiaSolitamente la mobilità articolare è conservata, raramente è pre-

sente un deficit flessorio del gomito (induce alla ricerca di altre

patologie), la pronazione e la supinazione dell’avambraccio sono

mantenute. Non vi è tumefazione locale, la rima articolare è in-

dolore così come i movimenti alla ricerca di un’instabilità colla-

terale (valgo/varo).

Si riscontra un dolore elettivo e circoscritto alla pressione

della regione dell’epicondilo laterale, il dolore è accentuato dalle

manovre di provocazione sulle strutture tendinee epicondilari

alla messa in tensione contrariata con braccio teso. L’estensione

contrariata del terzo dito della mano scatena spesso i sintomi,

corrispondentemente al tendine del m. extensor carpi radialis

brevis, più frequentemente interessato.

Naturalmente lo status clinico comprende l’esame della forza

e sensibilità dell’arto superiore, l’esame dei riflessi osteotendinei

e della mobilità articolare delle diverse articolazioni dell’arto su-

periore, della spalla e della colonna cervicale. Si testerà anche la

presenza di altri punti dolorosi e si cercherà il segno di Tinnel al

gomito a livello del sulcus n. ulnaris (neuropatia ulnare), regione

del m. supinatore (irritazione del n. radiale) e volarmente al polso

sul nervo mediano (sindrome del tunnel carpale).

L’esame clinico comprende anche la palpazione delle arterie

dell’arto superiore, l’auscultazione di eventuali soffi e l’esame

della cute e delle fanere alla ricerca di una componente algodis-

5

promanu | 2 | 2010 Articolo Epicondilite omeroradiale (gomito del tennista)

trofica in ambito di un’eventuale patologia più complicata del

tipo complexe regional pain syndrome (CRPS).

La punta dell’epicondilo laterale dell’omero, libera da inser-

zioni, è ben visibile e palpabile alla parte distale dell’omero. In

posizione leggermente distale sotto la punta dell’epicondilo si

palpa una regione da cui originano i tendini estensori superficiali,

clinicamente non ben differenziabili.

Si tratta del m. extensor carpi radialis brevis, m. extensor di-

gitorum, m. extensor digiti minimi e m. extensor carpi ulnaris.

Il m. anconeo congiunge l’epicondilo laterale all’olecrano.

Dal margine laterale dell’omero prossimalmente all’epicon-

dilo, origina il m. brachioradialis (inserzione su diversi cm, fun-

zione flessoria !) che si inserisce sul processo stiloideo del radio

(palpazione dell’inserzione più facile in flessione del gomito

in posizione di pro/supinazione media) e, parallelamente il m.

extensor carpi radialis longus che origina pure dal bordo laterale

dell’omero in prossimità dell’epicondilo laterale, caudalmente

rispetto al m. brachioradialis e si inserisce alla base metacarpale 2.

Più in profondità ricopre l’epicondilo laterale il m. supinator

che, se contratto, a volte produce un’irritazione del n. radiale.

Il legamento collaterale radiale unisce la testa del radio all’epi-

condilo laterale, il legamento anulare del radio si localizza fra il

capitulum radii e l’ulna.

Esami complementariNon sono necessari nei casi non complicati.

Gli esami del sangue sono normali così come solitamente le in-

dagini radiologiche.

Le radiografie permettono di ricercare calcificazioni, indici di

pregressi traumatismi o di affezione microcristallina. Calcifica-

zioni ovalari evocano l’origine da idrossiapatitosi, calcificazioni

lamellari sono associate a condrocalcinosi, fibrostosi variabil-

mente esuberanti ricordano una DISH (Diffuse Idiopatic Skele-

tal Hyperostosis, condizione molto frequente specialmente nel

paziente più anziano) oppure patologie infiammatorie del tipo

spondartriti sieronegative (m. Bechterew, artropatia psoriatica,

ecc.), quest’ultime comunque solitamente manifeste non prefe-

renzialmente al gomito.

Diagnosi e diagnosi differenzialiLa diagnosi clinica di epicondilite omeroradiale è facile nei casi

in cui la patologia è isolata. Si tratta infatti di una patologia non

grave, a volte ad evoluzione autolimitante con comunque poten-

ziale sviluppo protratto e tendenza alle recidive con possibile

compromissione dell’attività lavorativa e consecutiva ripercus-

sione psicosociale.

Bisogna differenziare il dolore autoctono dal dolore riferito

ad esempio nell’ambito di una tendomiopatia a catena di origine

cervicale.

L’esame reumatologico cervicale e neurologico permetterà di

verificare l’ipotesi di una manifestazione spondilogena concomi-

tante su base irritativa/deficitaria radicolare o spondilartrosica.

Inoltre è utile escludere patologie articolari proprie (degene-

rative artrosiche o sinovitiche/erosive in ambito artritico) o altre

patologie rare metaboliche o tumorali.

Una particolare intensità algica alla pressione evoca una pos-

sibile fibromialgia per cui è utile ricercare la presenza di altri

«tender points».

L’esame cutaneo (colore, temperatura, sudorazione), degli an-

nessi (peli, unghie) e delle parti molli (tumefazioni) patologico

indirizza verso patologie più complicate (CRPS).

TrattamentoLa scelta del trattamento deve tener conto di diversi aspetti le-

gati alla sofferenza soggettiva e ad elementi riferiti all’attività

lavorativa per evitare un’estromissione prolungata dal ciclo del

lavoro, bilanciando la possibile evoluzione favorevole spontanea

nell’arco di alcune settimane/mesi alla potenziale evoluzione

cronicizzante. L’epicondilite può infatti decorrere rapidamente

o avere un’evoluzione molto prolungata (mesi/anni), ricca di re-

cidive.

La paletta dei possibili interventi terapeutici si estende per-

tanto da misure antalgiche farmacologiche locali relativamente

blande associate al tentativo di modificare i movimenti «micro-

traumatici» scatenanti ad interventi più importanti con uso pro-

lungato di ortesi fino ad interventi chirurgici di denervazione

(Hohmann).

Il trattamento deve venir adattato alla situazione del paziente,

sono possibili diverse associazioni farmacologiche combinate con

misure non farmacologiche.

Farmaci: Antiinfiammatori non steroidei (AINS) ad uso topico (creme,

spray più volte al giorno e cerotti per la notte (ad es. Flector

EP Tissugel, Olfen Patch)

Cerotti con lidocaina (ad es. Neurodol Tissugel)

Capsaicina 2–3 volte al dì (ad es. Midalgan balsamo o Trau-

malix Dolo Thermo Patch). Se mal tollerati (reazioni cutanee),

associazione ad applicazioni di ghiaccio o ev. capsaicina 0.05%

(bassa concentrazione)in vaselina od altro eccipiente

AINS o antalgici puri o miorilassanti p.o. in caso di dolori mol-

to intensi, somministrati per poco tempo (cave: considerare

le controindicazioni di tali farmaci)

Trattamenti infiltrativi locali a livello dell’epicondilo con

anestetico locale e steroidi riducono nell’immediato il dolo-

re. In considerazione di diversi studi che non ne documenta-

no l’efficacia a lungo termine e visti anche i potenziali effetti

collaterali delle infiltrazioni (necrosi, discolorazione cutanea,

infetto, flush, peggioramento delle glicemie nel paziente dia-

betico...), tale opzione terapeutica è riservata a casi particola-

ri e non dovrebbe venir effettuata di routine (cave: paziente

anticoagulato).

Alcuni studi dimostrano l’efficacia della tossina botulinica,

la cui somministrazione è ancora a livello sperimentale. Tale

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approccio non permette la rapida ripresa dell’attività a causa

di un frequente lag transitorio della funzione degli estensori.

Fisioterapia – Ergoterapia:Fase precoce del trattamento (ridurre l’infiammazione e il dolore)

1. Crioterapia (2 – 3 volte/dì 15 – 20 min) Elettroterpia (TENS) ev. ultrasuoni/ionoforesi o ionoforesi ev. Massaggi Trasversali Profondi (Cyriax) ev. massaggi miofasciali (Triggerpoint)

Impone una valutazione approfondita dei gesti che potreb-

bero esser all’origine o intrattenere fenomeni infiammatori

locali

2. Ortesi elastiche o easy tape per l’attività lavorativa/sportiva ev. ortesi rigide di riposo per la mano/avambraccio con

blocco dell’estensione e della pro-e supinazione del polso

per 3 sett.

Fase subacuta e cronica (mantenere l’analgesia, potenziare la muscolatura ed evitare fenomeni scatenanti)

Potenziamento dell’attività con misure attive eccentriche e

concentriche Esercizi di stretching degli estensori delle dita/polso in auto-

trattamento (istruzione) senza insistere oltre la soglia del do-

lore Rinforzo muscolare progressivo (l’utilizzo di un’ortesi non

esime dall’effettuare il piano riabilitativo) Sensibilizazzione all’ergonomia a casa e sul posto di lavoro

Altro: Onde meccaniche d’urto (Swiss Dolor Clast): 1 seduta/sett. x

3–6 sett.: il trattamento è piuttosto doloroso ma, nei casi di

epicondilite, permette spesso in relativo breve tempo una di-

minuzione significativa del dolore

Chirurgia:Denervazione secondo Hohmann con revisione dell’arcata di

Frohse.

L’intervento chirurgico è da riservare a casi ribelli di lunga

durata. Una componente algica più generale, di tipo fibromial-

gico rappresenta una controindicazione relativa all’intervento.

Ricordo che piuttosto frequentemente l’epicondilite insorge

come primo fenomeno algico in pazienti che poi svilupperanno

una fibromialgia. Prima di proporre un intervento chirurgico è

pertanto di primaria importanza considerare il paziente in un

approccio che tenga conto di tutti gli aspetti del modello biopsi-

cosociale.

In considerazione del fatto che, benché l’epicondilite sia una

patologia benigna, spesso evolve cronicamente con frequenti re-

cidive, è importante cercare di trattare precocemente i disturbi,

tenendo conto della possibilità di combinare i diversi approcci

terapeutici.

Un particolare ringraziamento alle ergoterapiste dell’Ergo-

centro di Locarno signore F. Donati e F. Lepri per la lettura critica

della bozza e per i suggerimenti.

Articolo Epicondilite omeroradiale (gomito del tennista) promanu | 2 | 2010

Preparazione dei muscoli laterali dell’avambraccio di destra, vista dal lato esterno

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Extensionsdefi zit PIP Dig V vor der Schienenbehandlung:

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mit herkömmlichem Schienenmaterial:

Nach dieser Schienenbehandlung (anfangs stunden-weise tagsüber, schliesslich auch nachts) war das PIP-Gelenk wieder vollständig auf 0° extendierbar.

Die vollständige aktive Streckung war leider noch nicht gegeben, da die Strecksehnen noch mit der dorsalen Narbe verklebt waren. Aber es war eine ideale Ausgangs lage für eine Tenolyse geschaffen.

Extensionsdefi zit PIP Dig V nach der Schienenbehandlung:

Rückmeldung des Patienten: „Ich fühlte mich stets wohl in der Schiene und ich bin froh, dass der Finger nun wieder gerade ist.“

C. Greminger, dipl. Ergotherapeutin FH

Der Patient erlitt eine drittgradig offene Trümmerfraktur der Grundphalanx des Dig. V. Wegen der fragilen Wund- und Osteosynthese-Verhältnisse musste die Mobilisation und Lagerung des PIP-Gelenkes angepasst werden. Dies führte schliesslich zu einer Kontraktur des PIP’s mit einem Exten-sionsdefi zit aktiv wie passiv von ca. 40°.

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promanu | 2 | 2010

Der laterale Ellbogenschmerz: Anamnese und Befund

Silvia Längin und Andrea Grass *

Les douleurs latérales du coude sont de nature complexe. Ce phénomène nous occupe depuis plusieurs années déjà. Grâce à notre expérience croissante et grâce aux connaissances acquises lors des différents cours que nous avons fréquentés ces dernières années, nous voyons progressivement clair dans ce que peuvent être les causes des douleurs, ainsi que sur les liens qu’il y a entre les différentes structures les provoquant. Nous avons pris conscience avec le temps que les causes des douleurs épicondyliennes latérales ne pouvaient pas être seulement attribuées, comme on le pense souvent, à une inflammation de l’origine des muscles extenseurs du poignet. Les causes peuvent être multi factorielles: un trigger point éloigné, la compression d’un nerf, un blocage au niveau des vertèbres cervicales ou thoraciques ou plus localement d’une lésion d’un axone des nerfs cutanés. Les origines des tendons extenseurs au niveau de l’épicondyle latéral participent souvent au phénomène douloureux et sont donc souvent palpables. Même phénomène pour l’origine du muscle long supinateur. Un syndrome d’impingement peut entretenir les douleurs au coude. Le nerf radial (syndrome du supinateur) est souvent la cause des douleurs lorsque la problématique dure depuis longtemps, il est examiné au moyen du test de résistance. Nous examinons les lésions des nerfs cutanés par le moyen d’une allodynographie lors de douleurs ou d’une esthésiographie lors d’une hyposensibilité. En dernier lieu, la posture corporelle joue un rôle important dans l’apparition et la perduration des symptômes douloureux, c’est pourquoi nous faisons attention à la posture de notre patient et à sa positon sur son lieu de travail. Le traitement s’oriente aux résultats de l’évaluation: mobilisation des articulations, traitement par trigger point, friction, massage, mobilisation des nerfs, réhabilitation somatosensorielle, orthèses et tapes, évaluation et conseils ergonomiques, moyens auxiliaires ergonomiques, modification de la posture, etc.

* Dipl. Ergotherapeutinnen, Praxis für Ergotherapie Biel, J.-Verresius-Strasse 18, 2502 Biel/Bienne

Patienten die zu uns mit der Diagnose Epicondylitis lateralis

überwiesen werden, haben oft bereits eine lange Leidensgeschich-

te mit mehreren medizinischen und therapeutischen Behand-

lungen durchlaufen, ohne den gewünschten Erfolg zu erzielen.

Häufig sind die Patienten verunsichert, fühlen sich mit ihrem

Schmerz nicht mehr ernst genommen. Sie sind frustriert über

die stagnierenden Schmerzen, die trotz Therapie und Medikati-

on kein Ende zu nehmen scheinen, haben Angst vor möglichem

Arbeitsverlust und vor dem was die Zukunft bringt. Mit jedem

neuen Misserfolg einer Therapie wird auch die Angst grösser, die

Schmerzen auf Lebdauer ertragen zu müssen, nie mehr arbeiten

zu können und als Simulant abgestempelt zu werden.

Der psychische Druck wächst, was einen zusätzlich negativen

Effekt auf das Schmerzgeschehen hat.

Aber warum bleibt der Erfolg beim Behandeln der Diagnose

Epicondylitis lateralis oft aus oder ist nur von kurzer Dauer?

Diese Frage beschäftigt uns seit mehreren Jahren. Mit zuneh-

mender praktischer Erfahrung und Erkenntnisse durch diverse

Kurse der letzten Jahre wurden uns allmählich Ursachen und

Zusammenhänge von möglichen Schmerz verursachenden Struk-

turen klar. Uns wurde zunehmend bewusst, dass die häufig ange-

nommene Schmerzursache der Epicondylitis lateralis nicht nur

in den entzündlichen Extensorenansätzen der Unterarmmus-

kulatur zu suchen ist. Die Ursachen können viel vielschichtiger

sein, von entfernten Triggerpunkten, Nervenengpässen, durch

Blockaden der HWS oder BWS, lokal durch eine Verletzung der

Hautnervenaxonen. Häufig gibt es nicht nur eine Struktur son-

dern mehrere, die die Ursache für den Schmerz darstellen. Auch

die so genannten «doublecrashs» sind nicht selten.

Mit zunehmendem Wissen wurden Anamnese und Status

umfangreicher und das Bedürfnis nach einem strukturierten

Anamnese- und Befundbogen grösser, denn die Befunderhebung

gestaltete sich zunehmend unübersichtlicher und verwirrender.

Die Suche nach einem bestehenden und umfangreichen

Anamnese- und Befundbogen zu lateralem Ellbogenschmerz blieb

jedoch erfolglos.

So entschlossen wir uns einen eigenen Anamnese und Be-

fundbogen (s. Anhang Seite 12) zu erstellen und diesen durch

das Wissen der Workshopbesucher des Handkongresses 2009 zu

ergänzen.

Dieser Anamnese- und Befundbogen erlaubt uns nun eine ge-

naue und strukturierte Anamnese zu erstellen und alle Struktu-

ren zu testen, die mögliche Ursache der lateralen Ellbogenschmer-

zen sein könnten. Er gibt uns eine Übersicht, ob die Schmerzen

10

Fachartikel Der laterale Ellbogenschmerz: Anamnese und Befund promanu | 2 | 2010

eher muskulär (Triggerpunkte, Hartspan), artikulär, tendinös,

somatosensorisch oder wegen Nervenengpässen bedingt sind.

Er zeigt uns auf ob mehrere Strukturen beteiligt sind, ob sie am

Ellen bogen oder distal oder proximal liegen, also entfernt vom

eigentlichen Schmerzgeschehen.

Die Resultate des Anamese- und Statusbogen erlauben uns

eine gezielte Therapieplanung und die Wiederholung des Status

eine Kontrolle des Therapieerfolges.

AnamneseNebst den üblichen Angaben zum Patienten sollte die Anamnese

über ein breit gefächertes Gebiet erstellt werden, so dass mög-

lichst alle Bereiche des Patienten beleuchtet werden. Das Wissen

über frühere Unfälle, Operationen oder Therapien, sonstige kör-

perliche Beschwerden kann Hinweise auf verletzte Strukturen

geben, welche Einfluss oder gar Ursache für die Ellbogenschmer-

zen sein können. Häufig findet man die Ursache des Schmerzes

bei näherem Nachfragen der Tätigkeiten im Beruf oder Hobbys.

Was wir in diversen Kursen zum Thema Schmerz dazulernten

war, dass wir durch

Zuhören und gezieltes Nachfragen zum Schmerz selbst nütz-

liche Informationen erhalten, die uns auf die Schmerzursache

hinweisen können. Die Art und Weise wie ein Patient über seine

Schmerzen berichtet, seit wann und wann der Schmerz auftritt,

wie der Schmerz begann, bei welcher Tätigkeit, wie lange und in

welcher Qualität sind von Interesse. Diese Angaben sind genau so

aufschlussreich, wie das Wissen ob der Schmerz während oder

nach Aktivität, in Ruhe oder gar ständig vorhanden ist.

Wir fragen die Patienten, ob sie eine Ahnung haben, woher

die Schmerzen kommen können. Meistens erhalten wir eine hilf-

reiche Antwort.

Zunehmend mehr gewichtet im Zusammenhang mit Schmerz

werden die sozialen, familiären und psychischen Aspekte, welche

eine Rolle in der Schmerzerhaltung spielen können.

Wir stellen fest, dass keine Frage und scheint sie auch noch

so unbedeutend, ist beim Erstellen der Anamnese zu viel ist.

StatusOft haben wir nach der Anamnese schon eine Ahnung welche

Strukturen zu den schmerzverursachenden gehören können. Der

Ablauf des Status kann sich dann je nach diesen Annahmen än-

dern.

Ansonsten halten wir den Ablauf ein, so wie wir ihn hier be-

schreiben.

MobilitätsprüfungOft ist es für die Patienten unmöglich zu sagen welche Bewegung

schmerzhaft ist, weil der alltägliche schmerzhafte Gebrauch des

Armes immer aus einer Kombination von Bewegungen besteht.

René de Bruijn unterteilt in seinem Buch [1] die Untersuchung

folgendermassen:

Bei der selektiven Prüfung der aktiven Mobilität der Gelenke

zeigt sich, welche Bewegung die Schmerzen im Ellbogen aus-

löst oder welche Bewegungen die Schmerzen auslösen.

Die aktive Prüfung sagt uns aber noch nichts darüber aus, ob

das Gelenk selbst oder die kontraktilen Strukturen des Gelen-

kes am Schmerz beteiligt sind. Aus diesem Grund führen wie

anschliessend noch die passiven Tests und Widerstandstests

durch.

Zeigen sich Schmerzprovokationen bei den passiven Gelenk-

tests wird der Frage nach möglichen Ursachen dieser Gelenk-

schmerzen nachgegangen (Arthrose/Arthritis) Treffen wir bei

diesen passiven Gelenkstests auf eine eingeschränkte Mobili-

tät, stellt sich die Frage, ob diese Einschränkung einen direk-

ten Einfluss auf den Ellbogenschmerz hat oder durch kom-

pentasorische Bewegungen einen indirekten Einfluss auf die

Schmerzentstehung oder -unterhaltung.

Bei Schmerzprovokationen der Widerstandstests werden

die betroffenen Strukturen nach der Schmerzlokalisation

palpiert: Muskelbauch oder Ansätze?

Schmerzen im lateralen Ellbogen können ihre Ursache auch in

der HWS haben. Wir prüfen die aktive Mobilität der HWS auf Ein-

schränkungen und Schmerz. Bei einem positiven Befund geben

wir den behandelnden Aerzten einen Hinweis, dass eine zusätz-

liche Abklärung sinnvoll sei.

Untersuchung der Muskulatur /TriggerpunkteDer Mensch hat über 400 Muskeln. Jeder dieser Muskeln kann

durch mechanischen Missbrauch oder Muskelüberlastung, sei

diese akut, anhaltend oder repetitiv, myofasziale Triggerpunkte

und somit Schmerzen entwickeln.

Triggerpunkte können latent oder akut sein, sie verursachen

motorische Funktionsstörungen, vermehrte Muskelspannung

oder Verkürzung des betroffenen Muskels. Typisch für akute

Triggerpunkte ist, der durch reinen Fingerdruck auf den Trig-

gerpunkt reproduzierbare Schmerz, der sich in der oberen Extre-

mität oft in einer entfernten Körperzone befindet (Referred Pain).

So gibt es auch akute myofasziale Triggerpunkte, welche ihren

referred Pain im lateralen Ellbogen verursachen und unterhalten.

Die in Frage kommenden Muskeln, welche D.G. Simons, J.G.

Travell, L. S. Simons in ihrem Buch [2] ausführlich beschreiben,

werden nun palpiert, nach möglichen Triggerpunkten und Ver-

spannungen gesucht. Können wir mit Fingerdruck den bekann-

ten Schmerz reproduzieren? Ist die Muskulatur verspannt ohne

Triggerpunkte aufzuweisen?

Die Dehnung der betroffenen Muskulatur wird überprüft.

Eine Verspannung oder Verletzung der Antagonisten der be-

troffenen Muskulatur muss ausgeschlossen oder in die Behand-

lung eingeschlossen werden.

Untersuchung der Sehnenursprünge am lateralen Epicondylus und des SupraspinatusDie Ursache für Problematiken in den Ursprüngen der Muskel-

sehen liegt oft in Ueberlastung, meist in Zusammenhang mit

alterspezifischen Veränderungen des Bindegewebes. (Patienten

zwischen 30 und 50)

11

promanu | 2 | 2010 Fachartikel Der laterale Ellbogenschmerz: Anamnese und Befund

Die Ursprünge der Extensoren am lateralen Epicondylus sind

oft am Schmerzgeschehen beteiligt, bei den von uns gesehenen

Patienten sind sie selten der alleinige Grund.

Für die Behandlung ist es massgebend herauszufinden, wel-

cher Ursprung am meisten betroffen ist. Entsprechend des Befun-

des müssen die Behandlung und die zu instruierenden Dehnun-

gen angepasst werden. Durch Palpation kann der schmerzhafteste

Ursprung gefunden werden. Wir benutzen als Hilfe dazu diese

innere Vorstellung:

Der laterale Epicondylus als Würfel. Proximal des Würfels liegt oben der Ursprung des M. Ext.

Carpi rad. Longus Auf dem Würfel liegt der M. Ext. Carpi rad. Brevis An der «Frontseite» der M. Ext. Dig. Communis und der M.

carpi ulnaris. Letzterer spielt eine untergeordnete Rolle.

Nicht zu vergessen ist, dass ein kleiner Teil des M. Supinator auch

am lateralen Epicondylus inseriert, dieser ist aber nicht palpier-

bar. In selteneren Fällen liegen die schmerzhaftesten Punkte

nicht auf dem Epicondylus selbst.

Nach Cyriax gibt es einen Typ der Epicondylitis Lateralis der

auf der Sehne des Ext. Carp. Rad. Brevis liegt, ca. 1 cm distal des

Epicondylus und einen weiteren Typ auf dem Muskelbauch des-

selben Muskels.

Der Ansatz des M. supraspinatus palpieren wir, weil ein Impin-

gement-Syndrom auch Schmerzen am lateralen Ellbogen verursa-

chen kann. Im Artikel «Das subacromiale Impingement-Syndrom»

von René de Bruijn [3] ist die Palpation und Behandlung fundiert

dokumentiert.

NervenmobilitätBedingt durch die Nähe der verschiedenen Strukturen am la-

teralen Ellbogen, ist der N. Radialis oft am Schmerz beteiligt,

vor allem bei schon länger andauernden Beschwerden. Einige

Angaben in der Anamnese, wie Qualität und Ausstrahlung des

Schmerzes, Zeitpunkt des Auftretens des Schmerzes geben uns

Hinweise dazu.

Um unsere Vermutung zu bestätigen oder zu verwerfen füh-

ren wir einen Spannungstest ULTT 2b durch.

Dieser Spannungstest der oberen Extremität mit Betonung

des N. Radialis ist im Buch von David S. Butler [4] nachzuschlagen.

Kann ich durch diesen Test die bekannten Symptome auslö-

sen? Verhält sich der Widerstand während und am Ende der Bewe-

gung anders als ich es erwarte, anders als auf der Gegenseite? Kann ich die Symptome durch zusätzliche oder weggenom-

mene Komponenten des Spannungstestes verändern? Finde

ich die gefundenen Symptome bei gleichem Test auch der

Gegenseite nicht?

Sind diese Fragen mit Ja zu beantworten, bezeichne ich den Span-

nungstest als positiv, d. h. der Nervus radialis ist am Schmerz-

geschehen beteiligt und bedarf ebenfalls des Einbezugs in die

Behandlung.

Somatosensorische EvaluationBerichtet der Patient von einer Hypersensibilität / Allodynie

oder einer Hyposensibilität im Bereich des lateralen Ellbogens

und beschreibt er seine Schmerzen als ausstrahlend, elektrisie-

rend, taub, brennend und wie Ameisenlaufen, dann könnte dies

ein Hinweis auf eine Verletzung eines lokalen Hautnervenastes

sein. Die Somatosensorische Evaluation nach Claude Spicher [5]

bestimmt mittels einer Aesthesiografie (Hyposensibilität) bezie-

hungsweise Allodynografie (Hypersensibilität) den Bereich des

verletzten Nervenaxons. Wichtig ist dabei zu beachten, dass bei

einer positiven Allodynografie keine Berührung des Gebietes,

kein Stretching noch eine Nervenmobilisation durchgeführt wer-

den sollte, bis die Allodynie aufgehoben ist.

ErgonomieDer letzte Punkt unseres Status ist die Beobachtung der allge-

meinen Körperhaltung, der Erfragung der Körperhaltung am

Arbeitsplatz und der Arbeitsplatzeinrichtung.

Vor allem bei Patienten, bei denen kein eigentlicher Auslö-

ser des Ellbogenschmerzes gefunden werden kann, sind diese

Faktoren von grosser Bedeutung. Z. Bsp. erwähnt Andreas Bert-

ram in seinem Artikel im Info-Contact 2/2004 [6] die Bedeutung

des Sitzverhaltens in Zusammenhang mit der Problematik eines

schmerzenden Ellbogens. Eine schlechte Haltung allgemein und

am Arbeitsplatz können die Schmerzen unterhalten, aber auch

Auslöser derselben sein. In Biel mit vielen Arbeitsplätzen in der

Uhrenindustrie treffen wir oft auf diese Probleme, aber auch die

Computermaus ist häufig Verursacher von Ellbogenschmerzen.

BehandlungEine exakte Anamnese und ein genauer Status um Hinweise auf

die Schmerz verursachenden Strukturen zu erhalten zu Beginn

der Therapie sind unabdingbar und von grosser Wichtigkeit für

eine erfolgreiche Behandlung.

Auf die Behandlung selbst gehen wir nicht ein, denn die kann

sich sehr vielfältig gestalten, je nach Befund des Status: Gelenks-

mobilisationen, Triggerpunktbehandlungen, Querfriktionen,

Massagen, Nervenmobilisationen, Somatosensorische Rehabili-

tation, Schienen- oder Tapebehandlungen, ergonomische Abklä-

rungen und Beratungen, ergonomische Hilfsmittel, Haltungsän-

derungen usw.

Mögliche Behandlungsmassnahmen beschreibt Ruth Aukia-

Liechti in ihrem umfassenden Artikel Epicondylitis lateralis [7].

DiskussionLateraler Ellbogenschmerz ist ein komplexes Schmerzbild. Für

uns immer wieder spannend und eine Herausforderung die rich-

tigen schmerzauslösenden Strukturen und Faktoren zu finden

und in die Behandlung mit einzubeziehen.

Der Anamnese- und Befundbogen stellt für uns ein prakti-

sches Erfassungsinstrument dar. Seit der Anwendung der struktu-

rierten Anamnese- und Befunderhebung haben sich die Resultate

bei der Behandlung des lateralen Ellbogenschmerzes deutlich

verbessert und das Erfassen und Evaluieren ist übersichtlich und

nachvollziehbar geworden.

12

Fachartikel Der laterale Ellbogenschmerz: Anamnese und Befund promanu | 2 | 2010

Grundlagen unseres Anamnese- und Befundbogens sind un-

sere praktische Erfahrung und Kenntnisse aus diversen Kursen

und Literatur (s. Bibliographie unten)

Die Zeit und der lange Atem ihn nach EbP zu überprüfen ha-

ben wir bisher noch nicht gefunden. Zur Zeit ruhen wir uns auf

den «Lorbeeren des Erreichten aus» und überlegen uns, wie wir

den Bogen weiterentwickeln oder eben überprüfen wollen. Hin-

weise und Anregungen nehmen wir gerne entgegen.

Bibliographie[1],[3] DE BRUJIN R. – Orthopädische Medizin, Teil l Obere Extremität.

Eersel NL, Coppelmans NAOG, 2000

[2] SIMONS David G., TRAVELL Janet G – Handbuch der Muskel-Trig-gerpunkte Obere Extremität. Kopf und Rumpf, München, Urban & Fischer Verlag; 2. Auflage 2002

[4] BUTLER David S. – Mobilisation des Nervensystems (Rehabilitation und Prävention). Heidelberg, Springer-Verlag Berlin; 2. korrigierter Nachdruck 1998, 247-–249

[5] SPICHER Claude – Manuel de rééducation sensitive du corps humain. Genève, Médicine & Hygiène Chene-Bourg, 2003

[6] BERTRAM Andreas M. – Der Ellbogen in seinen neuroorthopädischen und funktionellen Zusammenhänge. INFO-CONTACT, 2004, 2. Aus-gabe, 68–72

[7] AUKIA-LIECHTI Ruth – Epicondylitis lateralis. INFO-CONTACT, 2004, 2. Ausgabe, 74–77

SCHÜNKE M., SCHULTE E., SCHUHMACHER U. – Prometheus Lernatlas der Anatomie. Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem. Stuttgart, Thieme-Verlag; 2. Auflage 2007

KurseCyriax Schulter/Ellbogen

Mobilisation des Nervensystems (NOI)

Myofasziale Triggerpunkt- und Bindegewebsbehandlung

Behandlung der chronisch neuropathischen Schmerzsyndrome mittels somatosensorischer Rehabilitation

Lateraler Ellbogenschmerz

Name: ________________ Vorname: __________ Datum: _________

Anamnese

Beginn der Schmerzen: _________________________________

Ursache der Schmerzen: _________________________________

Ort der Schmerzen: _________________________________

Auftreten der Schmerzen: _________________________________

Intensität der Schmerzen: _________________________________

Dauer der Schmerzen: _________________________________

Qualität der Schmerzen: _________________________________

Bei welchen Tätigkeiten/ Bewegungen/ Ruhe: _________________________________

Schlaf/ Schlafgewohnheiten: _________________________________

Sonstige körperliche/psychische Beschwerden:________________________________

Frühere Unfälle/ Operationen: _________________________________

Beruf: _________________________________

Hobbies: _________________________________

Familie: _________________________________

Soziale Umwelt: _________________________________

Stress; psychischer Stress: _________________________________

Ergonomie; Arbeitshaltung: _________________________________

Mobilität Schmerz: kein= - /mässig=+ / stark=++ / sehr stark=+++ Aktiv Passiv Widerstand Bemerkungen Schulter Elevation Retroversion Abduktion Adduktion Innenrotation Aussenrotation

Ellbogen

Extension Flexion

Handgelenk

Extension Flexion Pronation Supination Radialduktion Ulnarduktion

Finger

Flexion einzeln Extention einzeln

Abd/Add HWS F

RL RRSL SR

E

Muskulatur Triggerpunkte aktiv latent eingeschränkte Dehnung Supraspinatus Serratus posterior Triceps Anconeus Supinator Brachioradialis Ext.Carpi radialis longus Ext.digitorum communis

Sehnenursprünge

Impingement ja nein Supraspinatus

Nervenmobilität ULNT 2b Positiv negativ Nervus radialis

Somatosensorik Allodynisch Hyposensibel normal Ramus posterior,nervi cutaneusantebrachii medialis

Ergonomie

Körperhaltung : allgemein ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

Körperhaltung: am Arbeitsplatz ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

Arbeitsplatzeinrichtung ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

13

Der Tennisellenbogen –gibt es eine effektive Therapie?

Marlene Arnold *

Une revue de la littérature montre et analyse de façon pragmatique différentes formes de thérapies. Les thérapies du «wait-and-see» (observer et attendre), celle de l’injection de corticoïdes, celle des traitements médicamenteux, de l’utilisation d’orthèses et l’opération sont éclaircies. Toutes ces interventions et ces traitements sont également considérés de façon critique quant à leur sens et à leur efficacité. Aucune étude n’a pu prouver jusqu’à présent qu’une méthode spécifique de traitement de l’épicondylite serait plus efficace que les autres à long terme. Pourtant, après avoir expérimenté de longues années toutes sortes de techniques de traitement, je me permets de proposer aux lecteurs une solution qui a déjà soulagé ou guérit rapidement et durablement bon nombre de patients. Toutefois, la preuve scientifique de cette efficacité devrait être encore apportée.

* Physiotherapeutin, Handtherapie Inselspital Bern, marlenearnold@insel.ch

EinleitungObwohl der Tennisellenbogen eines der häufigsten Überlastungs-

syndrome ist und obwohl zahlreiche Behandlungsstrategien vor-

geschlagen werden, sind klinische Studien guter Qualität Mangel-

ware. [1]

Nicht nur junge, aktive Menschen erkranken an einem Tenni-

sellenbogen. Typischerweise sind gerade Patienten ab 40 Jahren

häufiger davon betroffen, da Knochen und Muskelsehneneinheit

von einem degenerativen Abbau betroffen sind. Die Bindegewebs-

fasern reissen leichter, der Muskel atrophiert und neigt zu Ver-

krampfungen. Die Sehnenverläufe ändern sich; sie verlaufen

nicht an gewöhnlicher Stelle, sondern näher am Knochen ent-

lang und können dort Reibung ausgesetzt sein.

Ursachen und SymptomeDie genauen Ursachen für die Entstehung eines Tennisellenbo-

gen (Epicondylitis lateralis humeri) sind noch nicht endgültig

geklärt. Obwohl die Krankheitsbezeichnung «-itis» eher auf ein

entzündliches Geschehen schliessen liesse, gehen neuere Studien

von einer degenerativen Schädigung aus. [2] Eine permanente Rei-

zung an der Ansatzstelle (Epicondylus / Periost) der Strecksehnen

führt hier zu Mikrotraumen. Ebenso können Gelenke, Sehnen

und Muskeln durch schnelle, kurze und täglich vielfach wieder-

holte Bewegungen des dorsalextendierten Handgelenkes so ge-

schädigt werden, dass sie sich in der arbeitsfreien Zeit und über

Nacht nur noch unzureichend regenerieren. Zusätzlich geht man

als Ursache von einer chronischen Verkrampfung der entspre-

chenden Muskulatur (Triggerpunkte) aus. Sie spielt eine bedeu-

tende Rolle. Durch ständigen Zug und Druck der verkrampften

Muskulatur entstehen Schmerzen im Muskel und in den umlie-

genden Geweben (Nerven, Periost, Blutgefässe u. a.). Der Schmerz

wiederum führt zu einer reaktiven Muskelverspannung und diese

unterhält das Krankheitsbild (Circulus viciosus). Wenn die Belas-

tung über mehrere Jahre besteht, summieren sich solche «klei-

nen» Verletzungen zu schweren Schmerzsyndromen und Funk-

tionseinschränkungen.

Wie der Name schon sagt, entsteht ein Tennisarm häufig im

Tennissport («Rückhand»). Dennoch ist das Beschwerdebild be-

sonders auch bei Handwerkern (Schrauben), Bauarbeitern und

Fliesenlegern typisch. Oder es kommt zu einer Überlastung durch

ungewohnte Tätigkeit (Ikea-Regal zusammenschrauben, intensi-

ves Auto-Polieren, Marathon-Putzen, langes Schreiben, bestimmte

Sportarten, die man nicht gewohnt ist, eben «Handarbeiten», bei

Abb. 1: Tennisellenbogen – Schmerzen am Ansatz der Streck-sehnen, Verkrampfung im Muskelbauch, Schmerzen und Krampf-losigkeit ausstrahlend bis ins Handgelenk und in die Finger.

Abb. 2: Die wichtigsten Muskeln, die am Epikondylus lateralis humeri ansetzen und somit für die Tennisarm-Problematik ver antwortlich sind:1. M. brachioradialis, 2. M. extensor carpi radialis longus 3. M. ex-tensor carpi radialis brevis, 4. M. extensor digitorum

promanu | 2 | 2010

14

Fachartikel Der Tennisellenbogen – gibt es eine effektive Therapie? promanu | 2 | 2010

denen die Unterarmmuskulatur durch länger andauernden und/

oder einseitigen Haltearbeiten, oft auch mit grossem Krafteinsatz

überbeansprucht wird.

Der Schmerz beginnt am seitlichen Oberarmknochen (Epicon-

dylus lateralis). Hier besteht auch ein örtlicher Druckschmerz mit

stechendem Charakter. Er ist dauerhaft vorhanden, strahlt über

die Aussenseite des Unterarmes bis in die Fingerspitzen aus. Zu

Beginn können Drehungen des ganzen Armes oder Streckung des

Ellenbogens mit supiniertem Unterarm und dorsalextendiertem

Handgelenk gegen Widerstand den Schmerz verstärken. Die Be-

troffenen beschreiben ihre Beschwerden nicht immer identisch,

aber stechende Schmerzen, diffuse Schmerzen, Taubheit, Sen-

sibilitätsstörungen, Kribbeln, Kraftlosigkeit, Kälte und Schwel-

lungsgefühl werden häufig genannt. Im fortgeschrittenen Stadi-

um kann selbst das Hände schütteln, das tägliche Anziehen und

bereits leichteste Bewegung können Schmerzen verursachen. Die

Muskulatur des betroffenen Armes wird geschont, wodurch die-

se mit der Zeit atrophiert, der Arm wird immer weniger bewegt

und es drohen Kontrakturen. Wird die Fehl- oder Überlastung

frühzeitig beendet oder entsprechend behandelt, muss es nicht

zum Vollbild der Erkrankung kommen.

In den gleichen Formenkreis wie der Tennisarm gehört auch

der Golferarm oder das RSI.

Beim Golferarm (Epicondylitis medialis humeri) ist der An-

satz und die Muskulatur der Unterarmbeugemuskulatur durch

Überbeanspruchung oder falsche Belastung verletzt, welches ty-

pischerweise bei Golfern vorkommen kann.

RSI (Repetitive Strain Injury). Frei übersetzt: Verletzung durch

wiederholte Belastung. Das RSI äußert sich anfangs fast immer

mit Schmerzen im Handgelenk oder Unterarm. Häufig sind auch

noch weitere Bereiche des Oberkörpers betroffen (Finger, Hand-

rücken, Ellenbogen, Schultern sowie der Nackenbereich). Zusätz-

lich können Taubheit, Kribbeln, Schwellung und/oder Sensibili-

tätsstörungen auftreten. Betroffen sind besonders Personen, die

nur geringen, aber sehr monotonen Belastungen (z. B. Compu-

terarbeitsplatz) ausgesetzt sind. In letzterem Falle reichen dabei

die häufigen stereotypen Bewegungen bei der Bedienung von

Tastatur oder Computermaus aus, entsprechende Beschwerden

auszulösen.

Abgegrenzt wird das Krankheitsbild von spezifischen Erkran-

kungen wie dem Karpaltunnelsyndrom und der Sehnenscheiden-

entzündung. Aber auch das TOS (thoracic outlett syndrom) und

Störungen der Hals- oder Brustwirbel sollten differenzialdiagnos-

tisch abgeklärt werden.

Therapiemethoden – LiteraturstudieDie vollständige Ruhigstellung des Ellenbogens mit einem Gips

oder Schiene über einen Zeitraum von 2–3 Wochen wird heute

kaum noch praktiziert, da dies zu einer deutlichen Abnahme der

Muskelkraft und der muskulären Ausdauer führt, so dass nach

Entfernung des Gipses die Belastbarkeit des Armes noch weiter

verringert ist und es bereits bei viel geringeren Belastungen des

Armes als vorher, erneut zu Beschwerden / zu einem Rückfall

kommt.

Die effektivste Therapieform für Tennisarm ist noch unklar.

In ärztlichen Praxen wird meistens mit Kortison-Spritzen oder

Physiotherapie behandelt, während z.B. klinische Leitlinien in

Holland zunächst Abwarten und Beobachten (wait-and-see policy)

empfehlen.

In einer Studie aus Holland [3] erhielten 185 Patienten mit

Tennisellenbogen-Schmerzen, die mindestens 6 Wochen bestan-

den, randomisiert entweder Kortisonspritzen, Physiotherapie

und keine Therapie die Wait-And-See-Gruppe. Parameter bei der

Endauswertung waren Verbesserung der Schmerzen, Ellenbogen-

Funktionalität und Patientenzufriedenheit. Die Patienten wur-

den kontinuierlich ein Jahr lang in verschiedenen Intervallen

untersucht.

Nach 6 Wochen war die Therapie mit Kortisonspritzen (92 %)

erfolgreicher als Physotherapie (47 %) und die Wait-And-See-Grup-

pe (32 %). Jedoch die Rate fürs Wiederauftreten der Beschwerden

lag bei der Kortisontherapie-Gruppe wesentlich höher. Nur bei

69 % der Patienten in der Kortisontherapie- Gruppe war die Be-

handlung nach einem Jahr weiterhin erfolgreich (vs. Physiothera-

pie- Gruppe 91 % und Wait-And-See-Gruppe 83 %). Physiotherapie

hatte nach einem Jahr eine höhere Erfolgsrate als die Wait-And-

See-Gruppe, aber der Unterschied war nicht signifikant.- Abschlie-

ssend empfehlen die Autoren, Patienten mit Tennisellenbogen

über die Vor- und Nachteile der Therapiemethoden zu informie-

ren. Die Patienten sollen ihre Therapieoptionen nach eigenen Pri-

oritäten treffen, ob sie kurzen oder langfristigen Therapieerfolg

wünschen und welche Therapiemöglichkeiten vorhanden sind.

Wenn konservative Behandlungsversuche nach sechs bis

zwölf Monaten keine überzeugende Besserung der Beschwer-

den gebracht haben, wird oft eine Operation empfohlen. Es gibt

zahlreiche chirurgische Verfahren, teils mit offenem, teil mit ar-

throskopischem Zugang, wobei abnorm verändertes Gewebe am

Ursprung des M.extensor carpi radials brevis entfernt oder die

Sehne reseziert wird. Fallstudien berichten von günstigen Verläu-

fen mit nur wenig Nebenwirkungen. Randomisierte kontrollierte

Studien liegen jedoch nicht vor.

Laut einer Studie von Bowen RE et al [4] wurden von 84 Patien-

ten, die über 2,8 Jahre nachuntersucht wurden etwa drei Viertel

erfolgreich durch konservative Therapie behandelt, Bei 22 Pati-

neten musste operiert werden. Diese Patienten hatten zuvor alle

mehr als 3 Cortisoninjektionen erhalten. Nicht eindeutig ist der

Zusammenhang der Cortisonspritzen und der erhöhten Operati-

onsbedürftigkeit. Wahrscheinlich deutet dieser Umstand auf eine

stärkere und chronische Krankheitsausprägung hin. In dem Lite-

raturreview von Peter A. Valen und Judy Foxworth [5] wird darauf

hingewiesen, dass die meisten randomisierten Studien entschei-

dende Fehler gemacht haben und überzeugende Beweise für die

Massnahmen fehlen. Dennoch lassen sich gewisse Hinweise auf

effiziente Therapien aus den Studien entnehmen oder andere

Methoden eher verwerfen.

Solveborn SA berichtet 1997 [6], dass die physiotherapeuti-

sche Dehnung am Unterarm wesentlich mehr bringt als eine

Epicondylitis-Bandage.

Abb. 3: Ein unter leichtem Zug über die Schmerz-regionen angelegtes Flexitape wirkt schmerz-lindernd, fördert den Lymphabfluss und die Propriorezeption.

Abb. 4: Die Heisse Rolle bewirkt durch die feuchte Hitze kombiniert mit der Massage-wirkung eine tiefe Entspannung und Durch-blutungs förderung.

Abb. 5: Die Dehnung 30 Sekunden halten und min-destens 10–20 Mal pro Tag wiederholen. Der Ellen-bogen muss ganz gesteckt sein. Die Fausst darf nach Massgabe der Beschwerden mehr oder weniger geschlossen werden.

Abb. 6: Variante zur Dehnungsübung im Stehen

Abb. 9: Querfriktionen nach Cyriax am Sehnen-ansatz aktivieren den Heilungsprozess – sind primär jedoch sehr schmerzhaft (ev. vorher Eis-würfelanwendung).

Abb. 12: Hängen am Tür-Reck/Stange – Ideale Dehnung für Tennis- und Golferarme; mehrmals täglich ca. 30–60 Sekunden hängen (Füsse können den Boden berühren und am Anfang auch etwas Gewicht abnehmen. [16]

Abb. 7 und 8: Um die intramuskuläre Koordination zu schulen, werden leichte konzentrische und exzentrische Übungen mit individuell angepasstem Gewichte langsam kontrolliert ausgeführt.

Abb. 10: Triggern im Verlauf des Muskelbauches (ev. «Triggerpunktkette» suchen)

Abb. 13: Falls Schulterbeschwerden das Hängen an der Stange verunmöglichen, kann mit Gewichten die Dehnung ausgeführt

Abb. 11: Autotherapie mit Hilfe einer runden Flasche (Entspannung /Fasciendehnung/Triggern)

Clements L.G. [6] führt an, dass physiotherapeutische Dehnun-

gen in Kombination mit einer Bandage dem Patienten zu noch

grösserer Beschwerdefreiheit verhilft.

Derebery V. et al [7] machten einen Versuch der täglichen phy-

siotherpeutischen Dehnung noch Nitroglycerin zuzugeben, al-

lerdings ohne signifikanten Gewinn.

Haker E.. [8] kann 1990 die kurzfristige positive Wirkung von

Akupunktur beim Tennisarm nachweisen. Nach 3 und nach 6

Monaten ist jedoch kein Unterschied zur Placebogruppe mehr

nachzuweisen.

Wan L.C. [9] konnte bei 30 Patienten mit Tennisellenbogen

keine Verbesserung durch die Gabe von Vitamin B12 Injektio-

nen erreichen.

Buchbinder R. et al [10] konnten in einem sytematischen Review

keine Effektivität der Stosswellentherapie auf den lateralen El-

lenbogenschmerz nachweisen.

Eine weitere randomisierte Studie von Bisset L. et al. [11] zeigte,

dass Physiotherapie mit manueller Mobilisation und Uebungen

besser abschnitten als Injektionen, aber langfristig nicht signifi-

kant besser als die Wait-And-See-Gruppe.

Nirschl R. schrieb in einem Artikel 1992 [12], dass die Iontopho-

rese nach 2 Tagen Beschwerdebesserung brachte, nach einem

Monat allerdings keine bleibende Besserung mehr zu finden sei.

Drei verschiedene Studien [13] randomisiert, doppelblind mit

Placebogruppe zeigten, dass die Injektion von Botox primär eine

Besserung der Schmerzen bei weniger Kraft im Vergleich zur Pla-

cebogruppe. Nach 3 Monaten fand sich kein signifikanter Un-

terschied mehr in Bezug auf Schmerz, Fausstschlusskraft und

Lebensqualität.

In einer Therapeutenumfrage [14] zeigte sich, dass die Thera-

peuten sich einig sind, dass die Dauer der Symtome und die Tä-

tigkeit des Betroffenen entscheidend für den Erfolg der Therapie

sind. Auch die Mitarbeit des Patienten (Heimprogramm) und be-

ruflich bedingte Massnahmen sind wichtig für die Rückkehr zum

Arbeitsplatz. Ihren Therapieerfolg messen die Therapeuten an der

Fausstschlusskraft (80 %) und mit der Schmerzskala (71 %). Weni-

ger werden Gelenksmessungen, ein schmerzfreier Griff und ein

Schmerztagebuch als Verlaufsparameter genannt. Leider fehlen

Studien und Beweise, welches die effektivsten therapeutischen

Interventionen sind. Laut Umfrage schulen mehr als 80 % der

Therapeuten ein Heimprogramm, gebrauchen eine Orthese und

Dehnen die betroffene Muskulatur bei akuter und chronischer

Epicondylopathie.

Laut einer Literaturstudie von Kohia M. et al [15] erweist sich

Stosswellentherapie und Querfriktion nach Cyriax als effektive

Massnahme. Dass es aber die Beste unter den vielen Therapiemo-

dalitäten ist, kann nicht gesagt werden.

TherapievorschlagFalls keine Heilungsstörungen bestehen, bessern sich die Schmer-

zen bei akutem Tennisellenbogen meist nach 3 – 4 Wochen. Da

aber die Rückfallquote sehr hoch ist, sollten sinnvollerweise ge-

wisse Übungen und Anpassungen beibehalten werden.

Bibliographie[1] JOHNSON G.W. et al – Treatment of lateral epicondylitis. Am Fam

Physician, Ars medici 17/08; S.756–758 2007, 76 (6), 843–848

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[15] KOHIA M. et al. – Effectiveness of phyical Therapie treatments on la-teral epicondylitis.J Sport Rehabili. 2008 May; 17 (2): 119–36

[16] BOSSARD Th. – Tennisarm und Golferarm-Therapie, 2006, www.tennisarm.eu

Übungsprogramm:Massnahme / Zeit

Schwellung ausheilen (Flexi-tape, Salben, Heisse Rolle, Diclofenac, Quarkwickel)

Belastung minimieren

Dehnübungen

Querfriktionsmassage, Triggerpunktmassage

Leichte Belastung (kon-zentrisch und exzentrisch)

Epicondylitisspange

Arbeitssituation anpassen

Aufwärmen vor Belastung

Aushängen

1. Wo

X

X XX

X X

X X X

X X X

X X X

X X

X X X X X

X X XX X X

2. Wo 3. Wo 4. Wo –> Prävention

Fachartikel Der Tennisellenbogen – gibt es eine effektive Therapie? promanu | 2 | 2010

16 Weitere Fachartikel nach Info-Contact

17 Weitere Fachartikel vor Info-Contact

promanu | 2 | 2010

Epicondylites, traitement conservateur en ergothérapieSylvie Merolli, Clémentine Geoffroy, Bosi Atena *

Mit diesem Artikel werden wir die verschiedenen Möglichkeiten der konservativen Behandlung einer Epicondylitis präsentieren, wie diese in unserer Abteilung angewandt werden. Nach Beschreibung in grossen Zügen der Epicondylalgie-Arten (die lokalisierten Schmerzen auf der lateralen Seite des Ellbogens können tatsächlich von mehreren Faktoren abhängen) zeigen wir Tests, die helfen, diese Schmerzen zu differenzieren. Ein praktischerer Teil, der die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten erläutert, wird folgen und die nachstehenden Punkte ansprechen:

Schienen Triggerpunkte Schmerzlindernde Behandlung Nervenmobilisation.

* Ergothérapeutes Hôpital Intercantonal de la Broye, Site de Payerne, 1530 Payerne, Tél.: 026 662 89 30, e-mail: atena.bosi@hibroye.ch

IntroductionPar cet article nous allons présenter les différentes possibilités

de prise en charge «conservatrice» de l’épicondylite utilisées dans

notre service. Après avoir décrit dans les grandes lignes les types

d’épicondylalgies; en effet, les douleurs localisées à la face ex-

terne du coude peuvent être issues de plusieurs facteurs; nous

allons présenter les tests qui aident à les différencier. Une partie

plus pratique exposant les diverses options de traitement suivra

et traitera des points suivants:

Les orthèses

Les trigger points (points-détente musculaires)

Le traitement antalgique

La mobilisation neuro-méningée.

Types: [ 1 ]

Il est classique de différencier les épicondylalgies en:

Tendinites d’insertion des muscles épicondyliens (épicondylite dite vraie):Elle toucherait l’ensemble des muscles s’insérant sur l’épicondyle

latéral (extensor digitorum, extensor radialis brevis, extensor

digiti minimi, extensor carpi ulnaris, anconeus, supinator). Son

mécanisme physiopathologique est une utilisation trop intense

des extenseurs du poignet et des doigts.

D’origine nerveuse: Compression de la branche postérieure du n. radial par

l’aponévrose du muscle supinator (arcade de Frohse).

ou syndrome du défilé thoraco-brachial qui peut provoquer

une douleur isolée de la face extérieure du coude. Sympto-

matologie douloureuse conséquente d’un conflit dynamique

entre certaines fibres issues du plexus brachial et les éléments

du défilé ostéo-musculaire, de forme quadrilatère, constitué

par les muscles scaleno anterior en avant, scaleno medius en

arrière, la clavicule en haut et la 1ère côte en bas.

On retrouve cette forme clinique chez des sujets présentant

des contractures permanentes des muscles cervicaux (trapezius,

splenius, scaleni) générées par une mauvaise position au travail

(ordinateur).

Dysfonction articulaire huméro- radiale ou radio-ulnaire supérieure:Elle est liée à des mouvements répétitifs ou violents de prono-

supination (vissage, serrage) aboutissant à des contraintes arti-

culaires anormales.

Il faudrait en outre exclure des problèmes d’origine cervicale

(ex. dysfonction mécanique C5–C6 ou C6–C7) pour traiter les épi-

condylites.

Tests:Pour l’épicondylite vraie:

Douleurs à l’extension contrariée du poignet, le coude tendu

(m. extensor radialis brevis) Douleurs à l’extension contrariée des doigts, le coude tendu

(m. extensor digitorum) (Figure 1, page 18 ) Supination contrariée (m. supinator) Inclinaison ulnaire du poignet contrariée (m. extensor carpi

ulnaris) Douleurs à l’étirement du muscle, c’est-à-dire flexion du poi-

gnet et doigts, associée à l’extension du coude Douleurs à la pression sur le tendon commun des muscles

épicondyliens

Pour les épicondylites d’origine nerveuse:La douleur nocturne, les douleurs sur la face dorsale du poignet,

sur la face externe du bras, à l’épaule et le long du trajet du nerf

radial évoquent une pathologie nerveuse.

Pour les arthropathies huméro-radiales:La palpation de l’épicondyle et de ses insertions tendineuses est

indolore. Cependant, l’espace huméro-radial et le ligament an-

18

nulaire sont douloureux. Sur le plan physiopathologique, cette

atteinte huméro-radiale est rarement la seule en cause.

Même en possession de ces tests, il est parfois difficile de diffé-

rencier les épicondylites d’une part parce que les douleurs inflam-

matoires sont trop généralisées et intenses pour que le patient

n’arrive à les identifier, d’autre part le patient souffre simultané-

ment de deux de ces atteintes, comme par exemple: une arthro-

pathie huméro-radiale avec une tendinite d’insertion, ou encore,

des contractures musculaires cervicales avec une insertionite.

En effet, le thérapeute peut souvent se trouver face à un mé-

lange de ces éléments douloureux décrits ci-dessus. Le terme

d’épicondylite «mixte» désigne ce type d’épicondylite.

Ci-dessous, nous esposons le traitement que le thérapeute

peut mettre en place pour diminuer les douleurs du patient dans

le cadre d’un traitement conservateur.

Prise en charge en ergothérapie

Les orthèses:Orthèse confectionnée dans le service d’ergothérapie du HIB de

Payerne (Figures 2 et 3 ):

Cette orthèse a plus de succès avec une épicondylite dite vraie

ou tendineuse.

Elle immobilise le poignet en extension, ce qui a non seule-

ment pour but de détendre les muscles épicondyliens, mais aussi

d’éviter les mouvements répétitifs et saccadés provoquant des lé-

sions microscopiques au niveau des insertions tendineuses. De

plus, la pelote située sur l’insertion tendineuse sert à décharger

cette zone en répartissant la sollicitation sur une plus grande

surface (= effet capodastre).

C’est pourquoi nous préconisons cette attelle lorsque l’in-

flammation est plus importante et nécessite un repos total. Par

ailleurs, le temps de port de l’attelle est de 23h 30 / 24h permettant

ainsi d’entretenir l’attelle.

Bracelet épicondylien (Figure 4 ):Ce type d’attelle permet de décharger l’insertion du tendon grâce

à sa pelote de compression qui répartit la contrainte sur une plus

grande surface.

Le bracelet se porte lors d’activités contraignantes et répéti-

tives; qui ne peuvent être réalisées avec la grande orthèse.

Notons que nous préférons mettre la partie rigide du brace-

let à l’intérieur de l’avant-bras, afin d’éviter une compression des

veines situées essentiellement sur la face antérieure de l’avant-

bras; le velcro ayant tendance à faire garrot.

La durée du traitement conservateur dépend de l’intensité de

l’inflammation et de l’évolution du traitement.

Dans la pratique, nous avons remarqué que les bracelets épi-

condyliens étaient moins efficaces que l’orthèse longue décrite

ci-dessus.

Les Triggers points [ 2, 3 ]

Un point Trigger myofacial se présente sous la forme d’un nodule

de fascia durci, de taille variable, sur un muscle. Il présente la par-

ticularité d’être totalement indolore, sauf si on exerce dessus une

pression ferme, auquel cas il devient instantanément douloureux.

Il s’agit d’un dysfonctionnement dans le muscle qui com-

prime les vaisseaux sanguins et lymphatiques ainsi que des

nerfs. Des substances chimiques s’accumulent à l’intérieur de la

contracture et finissent par provoquer des douleurs.

Figure 1: L’épicondylite vraie

Figure 3: Les orthèses Figure 4: Bracelet épicondylien

Figure 2: Les orthèses

La singularité des points Trigger est qu’ils réfèrent généra-

lement à une douleur à distance selon des schémas bien précis.

Très souvent, le simple fait d’exercer dessus une pression ferme

reproduit les symptômes.

Par exemple, un point Trigger situé sur le muscle supraspi-

natus réfère une douleur ou une sensation de gêne dans le bras

jusqu’à l’épicondyle latéral. Cette particularité, que possèdent les

points Trigger d’agir à distance, explique qu’il est parfois difficile

d’obtenir des résultats probants en traitant uniquement la zone

douloureuse.

Une douleur située sur l’épicondyle latéral peut être due aux

points Trigger des muscles suivants: supinator, brachioradialis,

extensor carpi radialis longus, triceps brachii, supraspinatus, ex-

tensores digitorum IV et V, anconeus, extensor radialis brevis, ex-

tensor digiti minimi, extensor carpi ulnaris.

Vous trouvez ci-dessous un tableau ( ) récapitulatif des symp-

tômes induits par les muscles les plus concernés dans l’épicondy-

lalgie:

Avec l’atteinte du muscle extensor carpi radialis longus et des

muscles extensores digitorum, les patients se plaignent de dou-

leurs lors d’une poignée de main et/ou lors d’une combinaison de

mouvements tels que supination ou pronation (utilisation d’un

tournevis). Lors d’inclinaison ulnaire, la préhension de gros objets

est affaiblie pouvant être marquée par un glissement de l’outil

(les points Trigger au niveau des extenseurs inhibent l’action des

fléchisseurs).

Le traitement antalgique [ 4, 5, 6, 7, 8 ]

CryothérapieElle permet de diminuer la chaleur localement. Elle a comme

effet d’améliorer la circulation sanguine, d’augmenter la phase

de repos et d’activité du muscle et de diminuer l’œdème, les dou-

leurs et l’inflammation.

La forme d’application la plus fréquente reste les cold-packs

pour une durée variant de 5 à 15 minutes.

Stretching musculaireL’étirement passif permet de soulager la compression. Nous stret-

chons les extenseurs (coude tendu, flexion conjointe du poignet

et des doigts longs). Nous montrons également au patient com-

ment l’effectuer à domicile.

UltrasonsIls entrainent une réaction thermique (échauffement lors de la

pénétration des ultrasons dans les masses musculaires et dans

les couches superficielles de l’os), un micro massage et une élé-

vation du métabolisme (stimulation de la circulation sanguine,

résorption de l’œdème).

L’utilisation du programme phonophorèse permet une péné-

tration plus en profondeur de l’agent anti-inflammatoire.

TENS (ElectroStimulation Nerveuse Transcutanée)Nous utilisons le TENS afin de diminuer les douleurs (théorie du

gate control), de réduire l’œdème et d’augmenter la microcircu-

lation sanguine (jusqu’à 3 à 4 fois).

Les électrodes sont appliquées sur les zones douloureuses

(épicondyle latéral) et les points Trigger.

VibralgicLe programme pour les tendinites s’utilise avec une fréquence de

200 Hz et une amplitude de 4V tout en appliquant le vibreur en

un point fixe sur la zone avec une légère pression pendant 1 à 5

minutes. Cet appareil permet de réaliser un massage des fibres

musculaires situées en profondeur afin de les détendre en favo-

risant la circulation sanguine.

Patch Phiten®Les patchs Phiten® sont couverts de titane carbonisé et sont faits

dans un tissu élastique. Des tests thermiques ont permis de dé-

montrer que, grâce à une meilleure microcirculation sanguine,

Muscles Symptômes

Supinator Le plus fréquemment responsable de l’épicondylite. Douleur permanente du coude au repos. Un Trigger point dans ce muscle peut entraîner des douleurs référées à la base du pouce.

Brachioradialis Epicondylite. Un Trigger point dans ce muscle peut être responsable d’une faiblesse de la main, de douleurs au poignet, de douleurs entre le pouce et l’index, et à la base du pouce.

Extensor carpi radialis longus Douleur sur l’épicondyle latéral Douleurs référées sur la face dorsale de la main, dans la région de la tabatière anatomique mais le patient les décrit dans le «pouce».

Triceps brachii Le chef médial est le plus souvent responsable de l’épicondylite. Douleurs référées au niveau de l’épicondyle latéral, au dos du bras et de l’avant-bras.

Supraspinatus Douleurs référées à la face externe du membre supérieur donc aussi au niveau de l’épicondyle latéral.

Extensores digitorum IV et V Douleurs proximales dans la région de l’épicondyle latéral. Douleurs référées à la face dorsale de l’avant-bras, vers la face dorsale de la main et souvent vers la face dorsale des doigts, la douleur s’arrête laissant libre la dernière phalange ainsi que le lit de l’ongle.

Anconeus Douleurs sur l’épicondyle latéral.

Tableau: Symptômes induits par les muscles les plus concernés

promanu | 2 | 2010 Article Epicondylites, traitement conservateur en ergothérapie

19

Le but de la mobilisation est de détendre le nerf radial afin

de retrouver son élasticité et d’améliorer la microvascularisation

nerveuse par des exercices réalisés par le patient (Figure 5 et 6

exemple d’exercice «pump water» ) et à la mobilisation du

thérapeute (Figure 7 ).

ConclusionIl nous semblait important de montrer les diverses possibilités

qu’offre l’ergothérapie dans une prise en charge conservatrice des

épicondylalgies. Un bilan initial permet de définir le type d’épi-

condylite, ce qui nous permet d’orienter notre prise en charge.

Cependant, comme nous l’avons exposé ci-dessus, l’épicondylal-

gie résulte bien souvent d’un problème mixte. Par conséquent,

il nous paraît plus judicieux d’utiliser conjointement ces outils

thérapeutiques.

Bibliographie[1] NARAKAS A., BONNARD C. – L’épicondylalgie: son traitement conser-

vateur et chirurgical. En: traité de chirurgie de la main, 4, R. TUBIANA, Paris, Masson, 1991, 792-824

[2] TRAVELL J.G., SIMONS D.G. – Douleurs et troubles fonctionnels myo-fasciaux, Traité des points-détente musculaires, Tome 1: Hémicorps supérieur, Tête, tronc et membres supérieurs, Bruxelles, Editions Haug International, 1993

[3] CUEFF V. – Supprimez rapidement vos douleurs par la technique des points Trigger, Genève, Editions Jouvence, 2009

[4] FIALKA-MOSER V. – Elektrotherapie, München, Pflaum Physiotherapie, 2005, 29-151

[5] WALDNER-NILSSON B., Ergotherapie in der Handrehabilitation, Ein Praxisleitfaden, Band 1: Grundlagen, Erkrankungen, Schienen, Berlin Springer, 1997, 120

[6] Manuel d’utilisation du Compex 3, Compex® Professional

[7] Notice d’emploi du Vibralgic-Expert, Electronics Conseil, Ales

[8] Catalogue Phiten Volume 3, 2008

[9] BUTLER D.S – The Neurodynamic Techniques DVD, Adelaide, Noi-group, 2008

l’application de ces patchs augmente la température de la peau

donc diminue les tensions musculaires. Après 30 minutes, la dif-

férence est visible.

Les patchs s’appliquent sur les points Trigger positifs, zones

douloureuses et peuvent rester en place jusqu’à 2 à 3 jours même

sous la douche.

La mobilisation neuro-méningée [ 9 ]

Lors d’épicondylites, le nerf radial peut être irrité. Cette irritation

peut s’expliquer par une perturbation des structures environ-

nantes (inflammation des tendons, œdème, hématome…) qui en-

gendre la formation d’adhérences ou par la compression du nerf

qui perturbe la microvascularisation du nerf. Elles entraînent

une perte ou une diminution de mobilité ou d’élasticité du nerf

radial. En effet, l’irritation mécanique induit une stimulation

des nocicepteurs qui libèrent des neuropeptides. Cette libération

explique l’inflammation de la structure nerveuse et la douleur

évoquée d’origine mécanique.

Figure 5 et 6: Exemple d’exercice «pump water»

Figure 7: La mobilisation du thérapeute

20

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Ingrid S. JankovPresident of theEFSHT Organizing Committee

Lars-Eldar MyrsethPresident of theFESSH Organizing Committee

Invitation to the combinedXXVIth FEssh and Xth EFsht meetingsMay 26-28, 2011, Oslo, Norway

Dear Colleague,

On behalf of the Organizing Committees it is our pleasure to invite you to the XVITH FESSH and XTH EFSHT meetings. They will be arranged as a joint congress in Oslo in May 2011. We look forward to seeing you there.

www.congrex.no/fessh2011 • fessh2011@congrex.no

Invitation to the combined

May 26-28, 2011, OslO, NOrway

XVIth FESSh mEEtIng and Xth EFSht mEEtIng

announcementsponsored by:

promanu | 2 | 2010

22

Epicondylite et physiothérapie

Hans Bech 1, Alessandra Lanza 2, Joëlle Thomet 3

Die Epicondylitis ist ein Überlastungssyndrom der Sehnenansätze der Extensorenmuskulatur am Epikondylus radialis humeri. Pro Jahr sind schätzungsweise 4 – 7 von 1000 Patienten davon betroffen. Jährlich könnten 1 – 3 % der erwachsenen Bevölkerung einen Epicondylitis-Vorfall aufweisen. Eine Episode dauert zwischen 6 und 24 Monaten und die meisten Patienten erholen sich innerhalb eines Jahres. Physiotherapie kann Schmerzen lindern, eingeschränkte muskuläre Dehnbarkeit beseitigen, die Beweglichkeit der Gelenke verbessern und die Muskulatur entspannen, was zur Heilung der Epicondylitis beiträgt. Somit helfen die verschiedenen physiotherapeutischen Therapiemittel, kombiniert mit medizinischer Behandlung, die Genesungszeit zu reduzieren. Der Physiotherapeut wird also einen vollständigen Befund seines Patienten erstellen, damit die Ursache der Epicondylitis ausfindig gemacht werden kann, um so die an die Pathologie seines Patienten passendste und effizienteste Behandlung vorzuschlagen.

1 Physiothérapeute chef, 2 Physiothérapeute, 3 PhysiothérapeuteHôpital Intercantonal de la Broye, service de pyhsiothérapie, Case postale 760, 1470 Estavayer-le-Lac, Tél. 026 664 70 54, e-mail: hans.bech@hibroye.ch

DéfinitionIl s’agit d’une tendinite des muscles épicondyliens [1],

c’est-à-dire une inflammation locale près de l’inser-

tion proximale des extenseurs du poignet, caractéri-

sée par des douleurs à la palpation de l’épicondyle et

à l’extension du poignet [2].

L’épicondylite peut survenir lors de gestes répéti-

tifs sportifs (tennis, golf, javelot, baseball – sport où il

y a besoin d’un «Grasping» puissant) – ou profession-

nels (vissage, martelage) [1]. Il s’agit d’une lésion de

surcharge.

Afin de pouvoir poser un diagnostic clair et pré-

cis, le recours à l’imagerie (échographie, radios, IRM)

semble nécessaire.

Examen physiothérapeutiqueLors de l’examen clinique on peut trouver un point

douloureux à l’insertion ou sur le trajet tendineux,

lors de l’étirement passif du tendon ainsi que lors de

la contraction musculaire contre résistance. Cepen-

dant, la mobilité passive de l’articulation reste géné-

ralement libre et indolore. [3]

La douleur est ciblée et de type piqure ou lancées.

Elle apparaît souvent pendant ou après l’effort et lors

de contractions isométriques ou concentriques répé-

tées. Son apparition peut-être brutale ou progressive.

Au niveau articulaire, le physiothérapeute va

contrôler les amplitudes articulaires actives et pas-

sives du coude. Il est aussi important pour le physio-

thérapeute d’aller contrôler la mobilité cervicale. En

effet un blocage cervical peut provoquer des douleurs

Figure 1: Les muscles les plus touchés sont les suivants:1. Court extenseur radial du carpe (2ème radial)2. Extenseur commun des doigts (Parfois)3. Supinateur (court supinateur) (Parfois)4. Extenseur propre du V (très rarement)5. Extenseur ulnaire du carpe (Cubital postérieur du V) (très rarement) [1]

23

irradiant dans le membre supérieur et no-

tamment dans la région de l’épicondyle [4].

La mobilité des articulations sus et

sous jacentes au coude doit être contrô-

lée afin d’exclure d’autres origines.

En complément, le physiothérapeute

peut tester la mobilité neuroméningée

des principaux nerfs du bras (médian, ul-

naire et radial) afin d’exclure un problème

neurologique

Au niveau musculaire, le physiothéra-

peute va contrôler la force ainsi l’hypoex-

tensibilité des muscles cités précédem-

ment. On apporte aussi une attention

particulière aux muscles de la région cer-

vico-scapulaire (trapèze supérieur, scalène,

sterno-cléido-mastoïdien, supra-épineux…)

qui peuvent influencer les douleurs du

coude. Dans cette même région le physio-

thérapeute recherche des points trigger

actifs, reproduisant la douleur typique.

Ondes de choc pulséesLe principe des ondes de chocs pulsées

est l’utilisation d’un choc mécanique gé-

néré par un compresseur d’air pour créer

une onde radiale dans le corps. Les méca-

nismes d’action des ondes de chocs pul-

sées (OCP) ne sont pas encore très clairs.

Il s’agit uniquement d’hypothèses. L’ef-

fet des OCP ressemble à celui du massage

transverse profond (MTP, Cyriax).

Les OCP produisent les actions suivantes

sur le corps humain:

Une augmentation de la circulation

sanguine dans la zone traitée

Une transformation d’une zone in-

flammatoire chronique en une zone ai-

gue provoquant une réaction inflamm-

atoire qui aiderait à la régénération du

tendon

Une stimulation des nerfs périphé-

riques qui inhibe la douleur par le

mécanisme du gate control.

Ainsi, ces actions permettent de diminuer

l’inflammation et les douleurs dues aux

épicondylites.

Les ondes de chocs pulsées sont un

moyen de traitement parmi d’autres et un

traitement de physiothérapie est toujours

complété par d’autres techniques.

Méthodes des chaînes physiologiques selon BusquetLa méthode des chaines physiologiques

recherche à préserver ou rendre l’équi-

libre statique et dynamique à nos patients.

Monsieur Busquet décrit 7 chaînes phy-

siologiques:

1. La chaine statique musculo-

squelettique

2. Les chaine de flexion

3. Les chaines d’extension

4. Les chaines croisées d’ouvertures

5. Les chaines croisées de fermeture

6. La chaine viscérale

7. La chaine neuro-vasculaire

Ces sept chaines permettent au corps hu-

main de gérer la statique, l’équilibre, les

mouvements et les compensations.

Objectifs et moyens de traitement:Diminuer les douleurs Ultrasons pulsés Ondes de chocs pulsées Massages transverses profonds (MTP), cyriax Etirements musculaires

Lever les hypoextensibilités musculaires Etirements musculaires Postures selon les chaines physiologiques de Busquet

Améliorer la mobilité articulaire Mobilisations actives et passives Mobilisations segmentaires

Détendre les muscles de la ceinture scapulaire Massage Etirements

Lever les trigger point Massage Techniques trigger points

Intégrer l’activité Simulation d’activité professionnelle ou sportive

Figure 2: Appareil à onde de choc pulsées, dolorclast Figure 3: Les 7 chaines physiologiques selon monsieur Busquet

promanu | 2 | 2010 Article Epicondylite et physiothérapie

24

Article Epicondylite et physiothérapie promanu | 2 | 2010

Le traitement par chaines physiologiques a pour but de relâ-

cher les sources de tensions musculaires, viscérales, articulaires

et crâniennes qui sont à la base de compensations, de dysfonc-

tions et de déformations sur tout le corps.

Lorsque toutes les chaines sont libérées des tensions, le patient

améliore sa statique et sa gestuelle.

Points triggerUn point trigger est une zone sensible ou douloureuse située

dans un muscle ou dans un fascia. Un point trigger peut être

présent sous une forme latente et entrainer une restriction

de mobilité. Lorsqu’il est actif il provoque une douleur et une

faiblesse musculaire.

En physiothérapie, le but est de relâcher les points trigger

par un positionnement adéquat du patient, une compression

manuelle de la zone du point trigger et des étirements.

Massages transverses profonds, massages selon CyriaxIl s’agit d’une technique de massage profond des structures lésées.

On peut utiliser cette technique sur des muscles, des tendons, des

ligaments ou une capsule articulaire.

Le physiothérapeute effectue de petits mouvements de pon-

çage perpendiculairement au tendon.

Ce massage provoque une hyperémie qui favorise la diminu-

tion de l’inflammation et la cicatrisation tissulaire. De plus, grâce

au massage transverse profond, le physiothérapeute mobilise la

structure lésée et la libère des adhérences présentes ou prévient

la formation d’adhérences durant le processus de cicatrisation.

ConclusionPour terminer nous vous présentons les conclusions de l’étude de

Bisset et al (2005) [5] qui est une revue systématique:

Le renforcement a un effet significatif sur la diminution de

la douleur mais n’a pas donné de résultat concernant la force

d’agrippement.

Les mobilisations articulaires n’ont pas montré d’effet signi-

ficatif mais semblent avoir un effet positif sur l’épicondylite.

En ce qui concerne les orthèses, le taping, le onde de chocs

pulsées, les ultrasons, l’étude n’a pas ressortit d’effet signifi-

catif.

En conclusion, il est recommandé d’utiliser plusieurs moyens

physiothérapeutiques pour espérer avoir le meilleur résultat pos-

sible. Le choix des moyens de traitement doit toujours se faire

après avoir identifié la cause de l’épicondylite afin d’avoir un

traitement ciblé.

BibliographieDanowski, R.- G. & Chanussot, J.- C. – Traumatologie du sport. 4e édition, Paris, Masson, 1996

Brosseau, L., et coll. – Transverse friction massage for treating tendonitis. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4, 2002

Dernis, E et coll. – Rhumatologie. 2e édition, Paris, Masson, 2005

Cleland, J.A.et coll. (2005) – Effectiveness of manual physical therapy to the cervical spine in the management of lateral epicondylalgia: a retro-spective analysis. The Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy [Page Web], 34(11), 713–722.

Accès: http://www.jospt.org/members/getfile.asp?id=2005 (page consultée le 14 février 2010)

Bisset, L. et coll, (2005). – A systematic review and meta-analysis of clinical trials on physical interventions for lateral epicondylalgia, 2005, British Journal of Sports Medicine [Page Web], 39(7), 411–422.

Accès: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1725258/pdf/v039p00411.pdf (page consultée le 14 février 2010)

Figure 4: Outil utilisé pour masser les points trigger

25

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26

Epikondylopathie – das 1 x 1 erfolgreicher TherapieDie Spirale ist ein Struktur- und Bewe-

gungsprinzip, das in der Natur häufig

zu finden ist. Galaxien, Hoch- und Tief-

druckgebiete im Makrokosmos, Wasser-

strudel und Knochenstruktur in der Na-

tur, DNA-Stränge, Eiweissmoleküle und

Haarstrukturen im Mikrokosmos. Die

Natur bedient sich der Spirale, wenn es

gilt, komplexe Systeme zu bewältigen.

Spiralige Anordnungen finden sich

auch im menschlichen Körper, in Kno-

chen, Muskeln, Gelenken und Bändern.

Die Schraubenspirale (Helix) ist eine ein-

fache, stabile und raum-ökonomische

Struktur, die immer dann zur Anwendung

kommt, wenn ein System stabil und flexi-

bel zu gleich sein soll. Somit ist sie gerade-

zu prädestiniert für das Bewegungssystem.

Konkret heisst das: Der Stamm ist eine

Doppelspirale und verschraubt sich beim

Gehen alternierend nach links und nach

rechts. Die Extremitäten sind einfache

Spiralen. Anschaulich zeigt sich dies am

Beispiel des Arms: Der Oberarm dreht ten-

denziell nach innen, verschraubt den Hu-

meruskopf stabil im Schultergelenk und

Spiraldynamik – Gesundheit ist lernbarEpikondylopathie – das 1 x 1 erfolgreicher Therapie

Sandra Leu *

promanu | 2 | 2010

ermöglicht dem Schulterblatt, solide und

stabil auf den Rippen aufzuliegen ohne zu

«flügeln». Der Unterarm dreht tendenzi-

ell nach aussen, das Dreh-Scharniergelenk

des Ellenbogens ist anatomisch so gebaut,

dass es auch unter extremer Belastung

die Hebelarme präzise, flexibel und sta-

bil Verschrauben kann – immer voraus-

gesetzt, dass keine Fehlhaltung die Bewe-

gungsökonomie einschränkt. Belastungen

durch Zug- und Druckkräfte werden so op-

timal und gleichmässig verteilt, die Bewe-

gungsabläufe werden von Muskelketten

harmonisch-dynamisch ausgeführt. Ago-

nisten und Antagonisten arbeiten syner-

gistisch. Das ist nicht nur ökonomisch

sinnvoll, es sieht auch «stimmig» aus und

fühlt sich genau so an.

Werden die Drehrichtungen durch

Fehlhaltung oder -bewegungen aufgeho-

ben oder gar umgedreht, ist es vorbei mit

der Harmonie: Das verlorene Gleichge-

wicht führt zu Fehlbelastung, Abnutzung

und zu schädlichen Kompensationsme-

chanismen-Schmerzen sind vorprogram-

miert. Die Epikondylopathie ist ein klas-

sisches Beispiel verlorener 3D-Dynamik.

Ihre Rückeroberung löst das Problem in

der Regel nachhaltiger als invasive Metho-

den, welche das Symptom, nicht aber die

Ursachen angehen.

Polaritätsprinzip: Zwei Pole und die Masse dazwischenEin genauerer Blick auf die dreidimensi-

onale Funktion des Arms und seine spira-

lige Verschraubung schafft Klarheit. De-

finieren wir vorerst die Referenzpunkte:

Der Arm wird als eine Koordinations-

einheit betrachtet, deren Bewegungen von

den beiden Polen Hand und Oberarmkopf

aus gesteuert werden. Die beiden Pole er-

gänzen und bedingen sich durch ihr spie-

gel- und achsensymmetrisches Dreh- und

Lageverhalten gegenseitig, ein typisch bi-

polares System. Das Bewegungsverhalten

der Pole wirkt sich zwingend auf den El-

lenbogen aus, er ist auf Gedeih und Ver-

derb auf die korrekte Positionierung der

Pole angewiesen, ganz besonders bei Be-

lastungen. Mit seinem «Dreh-Scharnier-

verhalten» ermöglicht das Ellbogengelenk

eine perfekte Kraftübertragung und prä-

zise Ansteuerung der Hand – aber eben

nur, wenn die Koordinationseinheit in

ihrer Gesamtheit harmoniert.

Spiraldynamik – On peut apprendre à être en santéEpicondylopathie – l’abc d’une thérapie efficaceL’épicondylopathie est un exemple classique de la perte de la dynamique en 3 dimensions des mouvements. En règle générale, les symptômes et non les causes seront traités avec des méthodes invasives. La Spiraldynamik interprète et traite les mouvements de l’être humain dans son ensemble. Le phénomène de la spirale est le un fil rouge du système locomoteur humain. Les deux pôles du bras (la main et la tête de l’humérus- guident le mouvement) le coude suit. Le mouvement en 3D de torsion de l’avant-bras et du bras en sens opposé forme une structure hélicoïdale, aussi bien lors du mouvement d’extension du bras que lors du geste d’amener la main à la bouche. Si ce mouvement de torsion disparaît, des problèmes peuvent apparaître avec le temps.Les techniques thérapeutiques spécifiques, l’entraînement de la perception des mouvements propres par le patient et les instructions verbales de la part du thérapeute aident le patient à comprendre les liens entre son problème et sa façon de se mouvoir, l’aident à se bouger consciemment et de façon coordonnée, favorisent l’intégration de ce qu’il a appris dans son quotidien. C’est de cette manière que l’on obtient une thérapie efficace, des résultats durables.

* Dipl. Ergotherapeutin FH, Dozentin der Spiraldynamik, Praxisgemeinschaft RhyparkErgotherapie, Rheinweg 4, 8200 Schaffhausen, E-Mail: ergo.rhypark@bluewin.ch, Web: www.ergo-rhypark.ch

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Funktionsprinzip des bipolaren Systems:Das Funktionsprinzip eines Pols beruht auf 12 Bewegungsmög-

lichkeiten, die sich aus den 3D-Rotationsbewegungen (je zwei

Drehrichtungen um die Transversal-, Sagittal- und Longitudinala-

chse) und den 3D-Translokationsbewegungen zusammensetzen

(je vor- und zurückgleiten auf der Frontal-, Sagittal- und Trans-

versalebene).

Diese 12 «Freiheitsgrade» ermöglichen optimale 3D-Beweglich-

keit. Wenn wir beispielsweise beim Essen die Hand zum Mund

führen, orientiert sich die Hand als Kugelsphäre dreidimensio-

nal in Richtung Mund (3D-Rotation), während sie sich gleichzei-

tig dreidimensional durch den Raum bewegt (3D-Translokation).

Simultan dazu findet im Schultergelenk eine entsprechende 3D-

Gegenbewegung statt. Hand und Schulter führen als Pole, der

gesamte Arm folgt.

Der Arm als Spiralprinzip / Blickdiagnose und 3 D-InterpretationWenn zwei Pole eine kombinierte spiegelsymmetrische und ach-

sensymmetrische Rotations-Translokationsbewegung ausführen,

resultiert daraus eine helikale Struktur, deren axiale Komponen-

te die gegensinnige Verschraubung von Unter- und Oberarm ist.

Während die Hand zum Mund geführt wird, dreht sich der Ober-

arm nach innen und der Unterarm vollführt gemeinsam mit der

Hand eine Bewegung nach aussen in die Supination. Diese archai-

sche Bewegung beherrscht jedes Baby mit seiner angeborenen Be-

wegungsintelligenz, das alles, was es kriegen kann, ergreift und

in den Mund steckt. Randbemerkung: Um so sonderbarer muten

altmodische, teilweise immer noch praktizierte Bizeps-Trainings

mit der Hantel an, die mit einer Klappbewegung linear zum Ohr

hochgezogen und wieder abgesenkt wird. Der funktionelle, quali-

tative Sinn der Bewegung ist weg, stattdessen steht quantitativer

Muskelaufbau im Vordergrund. Genau umgekehrt funktioniert

die Verschraubung in der Armstreckbewegung. Die anatomisch

definierten Drehrichtungen kehren sich beim Abstützen und bei

Streckbewegungen um: Der Oberarm dreht nun nach aussen, der

Unterarm nach innen. Der Karate Faustschlag zum Beispiel wird

so dynamisch und stabil, Elle und Speiche umschlingen sich als –

wen wundert’s – spiralige Knochenschraube, um extensorische

Schlagkraft zu entwickeln.

Grundbewegungen des Arms im Überblick:Die archaischen Grundbewegungen des Arms haben zwei Rich-

tungen: Subtil und sensibel zum Körper hin und kräftig stabil

vom Körper weg.

Die Flexionsspirale bei der «Hand zum Mund» Bewegung

Die Extensionsspirale beim «Arm strecken» z.B. beim

Aufstützen

Die axiale Kongruenz zwischen Ober- und Unterarm im gesam-

ten Bewegungsspektrum bleibt durch die 3D Polführungen im

Arm erhalten. Das Bindegewebe mit den entsprechenden Seh-

nenansätzen an den beiden Epikondylen wird durch die spira-

lige Verschraubung gestrafft und bleibt somit in einem Span-

nungsgleichgewicht. Ein Ungleichgewicht in den myofaszialen

Strukturen, oft die Ursache der Epikondylopathie, kann dadurch

vermieden werden.

BlickdiagnostikAnhand folgender Referenzpunkten erkennt das geschulte Auge,

ob die Voraussetzung für die korrekte 3D-Koordination der Arme

in der Grundhaltung gegeben ist: (s. Abbildungen 2a/b und 3a/b

auf der folgenden Seite )

promanu | 2 | 2010 Fachartikel Spiraldynamik – Gesundheit ist lernbar. Epikondylopathie – das 1x 1 erfolgreicher Therapie

Nachhaltige Therapie:Gezielte Wahrnehmungsschulung, sensomotorisches Training

und verbale Instruktionen helfen Patienten, Gesamtzusammen-

hänge der Bewegung besser zu verstehen und die Koordination

gezielt zu schulen. So wird ermöglicht, die von der Natur vorge-

gebenen Haltungs- und Bewegungsmuster wieder im Alltag zu

integrieren und zu verankern.

Therapieschritte:1. Wissensvermittlung:Zuerst muss der Patient verstehen, welche Fehler sich bei sei-

nen alltäglichen Bewegungen eingeschlichen haben. Anhand

Referenzpunkte 3D-Koordination: Von vorn: Das Schlüsselbein steht horizontal und ist Voraus-setzung für die richtige Ausrichtung des Schultergürtels.

Von hinten: Die Schulterblätter liegen flach auf den Rippen und frontal auf den Rücken. Dabei verläuft der mediale Rand parallel zur Wirbelsäule. Daraus ergibt sich die Kontaktstabilität des Schultergürtels am Thorax.

Seitlich: Öffnungswinkel zwischen Spina scapulae und Clavicula beträgt im Idealfall ca. 60°.

Der Humeruskopf füllt das hintere Schulterprofil aus und sitzt zentriert in der Pfanne. Die axiale Ausrichtung ist gewährleistet, die langen Sehnenansätze der Muskeln Triceps & Biceps können somit stressfrei arbeiten.

Von vorn: Die Ellenbogenfalte gibt Aufschluss über die Oberarm-rotationsstellung. Richtig koordiniert zeigt sie ca. 45° nach innen.

Die Handgelenksfalte sollte in der Sagittalebene stehen. Sie zeigt, ob die Pro- und Supinationsstellung des Unterarms in der Grundstellung neutral ist.

Das Handgelenk befindet sich in der Funktionsstellung von ca. 20° Extension, was zur Folge hat, dass die langen Sehnen der Fingerflexoren und der -extensor in einem Längenausgleich zu einander stehen.

Seitlich: Die Handknöchelreihe bildet einen homogenen trans-versalen Gewölbebogen und gibt Aufschluss über eine intakte intrinsische Handführung.

Der Mittelfinger steht in der Verlängerung der Unterarmläng-sachse, somit ist die Hand mit dem Unterarm zentriert. Die langen Fingersehnen können reibungslos in den Sehnenscheiden gleiten.

Abb. 1: Polaritätsprinzip: Hand und Humeruskopf bilden die Pole der Koordinationseinheit Arm. Die «Masse» dazwischen orientiert sich zwingend entsprechend der Polführungen.

28

Fachartikel Spiraldynamik – Gesundheit ist lernbar. Epikondylopathie – das 1x 1 erfolgreicher Therapie promanu | 2 | 2010

von praktischen Beispielen, Skeletteilen,

Fotos etc. werden die Anatomie und die

Wirkung der dreidimensionalen Koordi-

nation erklärbar gemacht. Nur wer die Be-

wegungsweise und richtige Koordination

des Arms versteht, hat die Möglichkeit, be-

wusst etwas zu verändern.

2. Mobilisation:Ungleichgewichte, die sich in der Musku-

latur, in den Faszien, im Kapselbandappa-

rat und in den Gelenkstellungen manifes-

tiert haben, müssen gelöst werden. Hier

gibt es viele verschiedene therapeutisch-

medizinische Techniken, die eine hilfrei-

che Unterstützung bieten.

3. Wahrnehmung:Geführte Bewegungen der Spiralflexion

und Spiralextension fördern die Wahrneh-

mung und die Bewegungsorientierung.

Zusätzlich werden verkürzte Strukturen

durch die gegenläufige Verschraubung ge-

dehnt. Das einst erworbene Bewegungs-

muster kann somit erfahrbar und wieder

neu erlernt werden. (Abb. 4 a /b & 5 a /b )

4. 3D-Koordination & 3D-Krafttraining:Eine korrekte Armführung hängt im We-

sentlichen von einer richtig ausgeführten

Koordination und ausgewogene Muskel-

kraft ab. So bieten zum Beispiel Therab-

änder eine optimale Hilfestellung, um

die Muskulatur der Spiralextension und

-Flexion zu trainieren und zu kräftigen.

5. Integration:Wichtig ist die Integration der neu erwor-

benen Bewegungsmuster in die vielfälti-

gen Aufgaben in Alltag und Beruf. Nicht

eine Stunde üben, sondern den ganzen

Tag richtig bewegen. So können Patien-

ten Handlungsspielraum zurückgewinnen

und eine Eigenkompetenz erlangen, die

von Dauer ist. (Abbildungen 6 –10 )

Medizinische Kurzinformation Epikondylitis:Tennis- und Golferellbogen gehören zu

den so Enthesopathien – genau wie Fer-

sensporn und Traktussyndrom am Becken-

kamm. Der Grund: Mit zunehmendem Al-

ter unterliegen die Sehnenansätze einem

degenerativen Alterungsprozess ähnlich

dem Gelenkknorpel. Mit dem wichtigen

Unterschied: Die Degeneration des Ge-

lenkknorpels ist mehr oder weniger pro-

gressiv, die klinischen Symptome progre-

dient. Die Degeneration der Muskel- und

Sehnenansätze hingegen ist meist selbstli-

mitierend und hat demzufolge eine hohe

Spontanheilungsrate – wenn auch die Be-

schwerden Monate lang dauern können

und oft von einem Prädilektionsort zum

nächsten wandern. Zuerst der Tennisellbo-

gen rechts, dann Fersensporn links, dann

Tennisellbogen links... früher oder später

heilen die Beschwerden in den allermeis-

ten Fällen von selbst aus.

(Dr. Christian Larsen, Spiraldynamik Med

Center, Zürich)

Spiraldynamik Erfahrungswerte Epikondylitis:Durch die gezielte Schulter der 3D-Koor-

dination des gesamten Armes können

ungünstige Belastungsspitzen wirkungs-

voll vermieden werden. Die klinische Er-

fahrung des Spiraldynamik Med Centers

Zürich mit 20 –30 dokumentierten Fällen

pro Jahr lässt vermuten, dass die Remis-

sions zeit verkürzt, die Rezidivrate gesenkt

und das Weiterwandern der Enthesopa-

thie an andere Prädilektionsstellen ver-

mieden werden kann, weil diese präven-

tiv in die Therapie miteinbezogen werden.

(Dr. Christian Larsen, Spiraldynamik Med

Center, Zürich)

Abb. 2a: Dyskoordiniert: Oberarm und Unterarm bewegen sich in gleicher Richtung nach aussen. Die Verschraubung ist aufgehoben.

Abb. 2b: Koordiniert: Die Verschraubung ist perfekt – Oberarm und Unterarm bewegen sich gegenläufig. Die axiale Kongruenz ist gegeben.

Flexionsspirale:

Abb. 3a: Dyskoordiniert: Der Arm bewegt sich hebelartig und ist ungenügend verschraubt.

Abb. 3b: Koordiniertes, dynamisches Greifen dank axialer Kongruenz

Extensionsspirale:

promanu | 2 | 2010 Fachartikel Spiraldynamik – Gesundheit ist lernbar. Epikondylopathie – das 1x 1 erfolgreicher Therapie

BibliographiePIRET S., BEZIERS M.M. – La Coordination Motrice. Paris, Peeters-Louvain-Paris, 1986

LARSEN Ch. – Die zwölf Grade der Freiheit, Pe-tersburg, Verlag Via Nova, 1995

HEEL Ch. – Lehrbuch zum neuen Denkmodell der Physiotherapie, Band 1: Bewegungssystem, Stuttgart, Thieme, 2002, 20 – 216

LARSEN Ch. – Spiraldynamik von Kopf bis Fuss, Schmerzfrei und beweglich ein Leben lang (DVD & Buch), Stuttgart, Trias, 2006

LARSEN Ch., LARSEN C., HARTELT O. – Körper-haltungen analysieren und verbessern, Stutt-gart, Trias, 2008

Weitere Informationen:Spiraldynamik Akademie AG Südstrasse 113, 8008 Zürich

Tel.: 043 222 58 68 / Fax: 043 222 58 69 E-Mail: akademie@spiraldynamik.com www. spiraldynamik.com

Abb. 4a/b: Flexionsspirale: Die Hand-zu-Mund-Bewegung präzis und bewusst geübt mit dem Theraband.

Koordinations- und Kraftübung:

Abb. 5a/b: Extensionsspirale: Beispiel einer Therabandübung mit Streckung und Rotation

Abb. 6: Extensionsspirale: Auf Knopfdruck stabil und koordiniert

Abb. 9: Extensionsspirale: Dynamisch, kraftvoll und präzise

Abb. 7: Extensionsspirale: Stabil im Gleichgewicht

Abb. 8: Flexionsspirale: Alltäglicher Genuss – auch in der Bewegung

Abb. 10: Flexionsspirale: Subtil und präzise bis hin zum Kunsthandwerk

Integration: Der Alltag ist das beste Trainingsfeld

© Foto: Michael Kessler

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30

promanu | 2 | 2010

Bibliothèque / Bibliothek

Atlas des territoires cutanés du corps humain Esthésiologie de 240 branches

Claude Spicher, Nadège Desfoux & Pierre Sprumont, 96 SeitenSauramps médical, 2010

Erhältlich in Buchhandlungen oder direkt bei www.amazone.fr oder www.bookofsense.com/bookofsense/AtlasDe.html

Preis: CHF 60.–

Hinter diesem Buch steckt als Triebkraft

Claude Spicher, zusammen mit Nadège

Desfoux und Pierre Sprumont. Claude

Spicher ist Ergotherapeut und zertifizier-

ter Handtherapeut SGHR und hat mittler-

weile internationale Bekanntheit erlangt.

Er hat quasi sein gesamtes professionel-

les Schaffen der Erforschung und Behand-

lung von Sensibilitätsstörungen aufgrund

von peripheren Nervenverletzungen ge-

widmet.

Nadège Desfoux ist Ergotherapeutin

und arbeitet mit Claude Spicher in des-

sen «Somatosensorisches Rehazentrum»

in Freiburg.

Pierre Sprumont ist Arzt und Anato-

mieprofessor an der Universität Freiburg.

Diesen dreien ist es gelungen, ein

wertvolles Studien- und Nachschlagewerk

zu schaffen, das sehr wahrscheinlich in

dieser Form bis jetzt einzigartig ist.

Die bisherigen anatomischen Studien

und Publikationen wurden meist «zentri-

fugal» gemacht, d.h. vom Zentralnerven-

system zur Peripherie ausgehend. Die Au-

toren kehren jetzt diese Ausgangslage um

und präsentieren ein Werk, welches «zen-

tripetal» aufgebaut ist: von der Peripherie

ins Zentrum, wie es auch der Fliessrich-

tung der sensorischen Information ent-

spricht, nämlich von der Haut zum Hirn.

Dies ist insofern höchst interessant,

als die schmerzhaften Sensibilitätsphäno-

Der Atlas ist in einem praktischen

und kompakten A5-Format geschaffen.

Dadurch, dass er spiralgebunden ist, lässt

sich die entsprechende Seite gut präsen-

tieren.

Diejenigen, welche Claude Spichers

bisherige Publikationen zu theoretisch

oder zu schwer verständlich fanden, wer-

den angenehm überrascht sein: Dieses

Buch besteht hauptsächlich aus klaren

Zeichnungen und Fotografien, auf wel-

chen die entsprechenden sensitiven Are-

ale eingezeichnet sind, ohne viel Text

dazwischen. Dadurch ist es auch von der

Sprache her allen zugänglich (die Nerven

werden auf Lateinisch, Englisch und Fran-

zösisch und benannt).

Dieses interessante Studien- und

Nachschlagewerk ist eine Bereicherung

für jeden Therapeuten und Arzt und wird

sicher ein wertvoller Wegbegleiter im

praktischen Alltag von vielen.

N.B. Die verschiedenen Abbildungen

sind auch als plastifizierte Poster im For-

mat 40 x 60 cm erhältlich.

Urs Wanner Ergotherapeut und zert. HT SSRM, ergothérapeute chef, Hôpital Intercantonal de la Broye, Estavayer-le-lac E-Mail: urs.wanner@hibroye.ch

mene meist auf isolierten Axonenläsionen

oder Teilverletzungen eines Nervenstran-

ges beruhen.

Die bisherigen anatomischen Studien

konnten oft weder den präzisen Inhalt ei-

nes Nervenstranges noch die exakte Topo-

grafie des innervierten Territoriums defi-

nieren. Dieser Atlas hingegen beschreibt

für jeden peripheren sensitiven Nervenast

das entsprechende Territorium, und zwar

einerseits das autonome (d.h. welches nur

von diesem Nerv innerviert wird), ande-

rerseits aber auch die verschiedenen Va-

riationen (proximal/distal sowie lateral/

medial). Dies ist eine unschätzbare Hilfe

beim Stellen einer Diagnose (man denke

z.B. an die Schwierigkeit einer präzisen

Diagnose bei Plexusläsionen) sowie auch

beim Behandeln; man kann jetzt quasi in-

nerhalb eines peripheren Nervs Läsionen

von Axonengruppen bestimmen!

Die Autoren haben diese Fülle von In-

formationen aus dem klinischen Studium

während 6 Jahren von insgesamt 1140 Pati-

enten gewonnen, aufgrund von Ästhesio-

grafien, welche «evidence-based» (um ein

Modewort zu gebrauchen) zusammenge-

tragen worden sind.

Propositions de cours 2011Cours No 1: Thérapie manuelle du membre

supérieurObjectif: Approfondirlesmoyensd’améliorerlafonction

articulairedumembresupérieurparlathérapiemanuelle.

Contenu: Théorieetprincipesdelathérapiemanuelle.Applicationdestechniquesdemobilisationdelamain,ducoudeetdel’épaule.

Intervenant: DenisMaillard,Physiothérapeute-Ostéopathe,chargédecoursàlaHECVSfilièrephysio-thérapie,Lausanne

Lieu & Dates: Neuchâtel,24et25mars2011 (Délai d’inscription 15 février 2011)

Cours No 2: Traitement par les agents physiques (électrothérapie,

thermo-cryothérapie…) Quelle efficacité ? Quelle place ?

Objectifs: Identifieretcomprendreleseffetsphysio-logiquesetthérapeutiquesdesagentsphysi-quesdanslestraitementsdespathologiescourantesenrééducationdelamain.

Contenu: Traitementsparlesagentsphysiquespourdifférentssignes,symptômesetdéficiencesetdespathologieset/ouinterventionschirurgicales.

Intervenante: SandraPanchard,ProfesseureHES-S2,FilièrePhysiothérapieHECVSanté,Lausanne

Lieu & Date: Neuchâtel,6mai2011(délai d’inscription 4 mars 2011)

Cours No 3: Raisonnement clinique et thérapie de la main

Objectifs: Approfondirlesconnaissancesdesoutilsaidantleraisonnementcliniqueetaméliorerl’analysed’uneproblématiqueconcernantunclientayantuneaffectiondelamain.

Contenu: Définition;présentationdemodèles;évaluationdesaffectionsdelamain;évaluationdesrésultats(donnéesprobantes,expérienceetréflexion)

Intervenante: KatiaFournier,MScOT,SpécialisteClinique,TheRoyalLondonHospital,Londres,Angleterre.

Lieu & Date: Neuchâtel,24juin2011(délai d’inscription 20 avril 2011)

Cours No 4: Introduction à la kinésiologieObjectifs: Appréhenderlesconceptsdebasedela

kinésiologieContenu: Approchethéoriqueetpratique,tests,exemples

demiseenpratique.Intervenant: BernardFidélis,physiothérapeuteLieu et Date: Neuchâtel,11novembre2011

(délai d’inscription 10 juin 2011)

Détails de cours, informations, inscriptions: E-Mail:j.jucker@ssrm.ch

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Erscheinung/Parution2 x par an, en avril et en octobre 2 x pro Jahr, im April und Oktober Redaktionsschluss/Délai de rédaction15 Février / 15. Februar 31 Août / 31. August

Einzelverkauf/Vente au numéroCHF 25.– / EUR 25.– Übersetzung/TraductionFabienne Tobler-MügglerMargarete Frötscher

Administration/EditeurSekretariat SGHR/SSRM Postfach 2509, 3601 Thun E-Mail: info@sghr.ch/info@ssrm.ch Web: www.sghr.ch/www.ssrm.ch Redaktion deutschIsabelle Frank-ZiemHandtherapie, ErgotherapieInselspital UniversitätsspitalFreiburgstrasse, 3010 BernE-Mail: i.frank@sghr.ch Rédaction françaiseAtena BosiHôpital Intercantonal de la BroyeService d’ergothérapieAv. de la Colline 3, 1530 Payernee-mail: a.bosi@ssrm.ch

Coordinatrice de rédaction/RedaktionskoordinatorinBlandine Degrange Service d’ergothérapie, Hôpital neuchâtelois rue de Chasseral 20, 2303 La Chaux-de-Fonds e-mail: b.degrange@ssrm.ch

Layout /Mise en pagestephan timbers visuelle kommunikationE-Mail: stephan@timbers.ch www.timbers.ch

Lektorat / Lectorat Jenny Zweidler

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