Unità di Chirurgia della Mano Sanatorio Triestino · 2. dolore localizzato all’inserzione...

Unità di Chirurgia della Mano

Sanatorio Triestinodr Dario Angiolini MD

ANATOMIA SCHELETRICA

DEL POLSO E DELLA MANO

NEUROANATOMIA DEL POLSO

R

U M

R = nervo radiale

U = nervo ulnare

M = nervo mediano

INNERVAZIONE SENSITIVA

DEL POLSO E DELLA MANO

M UR

M

RU

SINDROMI DA NEUROCOMPRESSIONE

PERIFERICA

SINDROME DEL TUNNEL CARPALE

E’ la più frequente neuropatia compressiva

Si verifica sia per un aumento di volume del contenuto (i tendini flessori con le loro guaine sinoviali) sia per un restringimento del contenitore (il canale osseo carpale e il legamento trasverso del carpo)

Colpite prevalentemente le donne (dal 75% al 95 % dei casi) tra i 40 e i 60 anni


E’ associata, spesso, a tenosinoviti stenosanti come

il dito a scatto e la malattia di De Quervain

L’origine ormonale è confermata dalla frequenza

della patologia, sia nel primo trimestre di gravidanza,

sia dopo il parto, sia nel corso del trattamento

anticoncezionale o durante la fase premestruale


ETIOLOGIA:

1. ispessimento delle guaine sinoviali di origine idiopatica (85% dei casi) per una tenosinovite cronica aspecifica (non infiammatoria), con edema e fibrosi delle guaine

2. diminuzione del tasso di estrogeni

3. microtraumatismi quotidiani

4. artrite reumatoide (5-9 % dei casi)

5. tenosinoviti in corso di gotta, mixedema, acromegalia, amiloidosi, diabete mellito, in corso di emodialisi

6. anomalie muscolari e vascolari (arteria mediana anomala), cisti sinoviali, tumori intracarpici

7. esito di fratture o lussazioni del polso

SINDROME DEL TUNNEL CARPALE:

SINTOMATOLOGIA

stadio irritativo

1. parestesie in uno o più dita (il 5° è quasi sempre escluso) o al momento del risveglio o durante il sonno

2. disturbo periodico per molti mesi


stadio deficitario

1. disturbi anche diurni con senso di stanchezza della mano e difficoltà a svolgere alcune attività (guidare, telefonare, leggere, andare in bicicletta o scooter, cucire, stirare)

2. dolore notturno con senso di rigidità delle dita al risveglio, con lieve gonfiore

3. disturbo continuo

4. ipoestesia degli apici delle prime tre dita


stadio paralitico

1. anestesia alle prime tre dita

2. ipotrofia o atrofia della regione muscolare tenare

3. paralisi sensitivo-motoria (opposizione del pollice)

4. scomparsa dei dolori


m u


LTC

Componente ossea del canale carpale (TAC 3D)


LTC


DIAGNOSI:

1. test di Phalen

2. segno di Tinel


3. Compressione pre-legamentosa

4. Compressione inter-legamentosa


5. Dinamometro

6. Pinchometro


7. Monofilamenti

8. Disk-Criminator


9. elettromiografia con valutazione sensitiva e

motoria del nervo mediano (diminuzione della

velocità di conduzione, aumento della latenza

sensitiva distale, diminuzione dell’ampiezza del

potenziale elettrico)

L’ EMG può risultare negativo, anche se

marcata evidenza clinica, nel caso di

interessamento esclusivo delle fibre algogene

(non testate dall’esame elettroneuromiografico)


Distribuzione dei fascicoli sensitivi e motori


stadiazione EMG


algoritmo decisionale (in base all’EMG)


TERAPIA

conservativa:

1. nelle forme recenti con disturbi lievi, in assenza di segni neurologici importanti, con EMG poco alterata

2. nelle forme transitorie

Si avvale di farmaci antinfiammatori, tutori rigidi notturni, ultrasuoni ad immersione.

Sono sconsigliate le infiltrazioni di cortisone

POLICARPAL

RO+TEN art. 8248 MANU


intervento chirurgico:

1. in caso di turbe della sensibilità e/o atrofia

della muscolatura tenare, con disturbi nervosi

da quasi un anno ed EMG alterata

2. intervento indicato quando l’EMG è negativa

con sintomatologia irritativa importante


Linea di

incisione

del LTC


anestesia locale

An. locale anterograda An. locale retrograda


accessi chirurgici

accesso “classico” miniopen

pillar pain!

no neurolisi esterna

cicatrizzazione lenta


miniopen post-tenare


miniopen intertenare


miniopen pre-tenare

Incisione sulla piega volare del polso


miniopen pre-tenare


miniopen pre-tenare a 40 gg.


miniopen pre-tenare a 60 gg.

RECIDIVA SINDROME DEL TUNNEL CARPALE (o mancata

guarigione da pregressa e incompleta sezione dell’LTC)

RECIDIVA SINDROME DEL TUNNEL CARPALE

revisione chirurgica con lembo adiposo

ipotenare vascolarizzato

RECIDIVA SINDROME DEL TUNNEL CARPALE

revisione chirurgica con lembo retrogrado

di pronatore quadrato


trattamento post-operatorio

1. Bendaggio elastico, a polso lievemente esteso, fino a rimozione suture

2. Magnetoterapia (antiedemigenaed eutrofizzante)

3. Tutore di polso notturno, per le prime tre settimane

4. Mobilizzazione attiva delle dita già dalla prima giornata p.o.

5. Evitare attività manuale pesante (soprattutto in flessione) per i primi 60 gg. p.o.

6. Trattamento della cicatrice cutanea con gel emollienti (New Contrakel Gel o Same-plastGel) o con “carpal gel sleeve”

CARPAL GEL SLEEVE

RO+TEN art. 8248

SINDROME DEL CANALE CUBITALE

E’ la compressione più comune in questa regione.

EZIOLOGIA:

1. fattori occupazionali (30%)

2. artrosi, instabilità del nervo con sublussazione, gangli artrogeni e fattori anatomici, come il gomito valgo (29%)

3. fattori metabolici (20%)

4. traumatismi diretti delle parti molli (20%)

5. le fratture sono responsabili solo dell’1%


richiami anatomici

S

D

O

S= arcata di Struthers

D= doccia epitr.-olecr.

O= arcata di Osborne

ma

m= n. mediano a= a. brachiale


SINTOMATOLOGIA:

1. torpore sul 5° dito e la metà ulnare del 4°, durante il sonno o il risveglio e difficoltà di mantenere a lungo la posizione di flessione del gomito come telefonare, scrivere,guidare l’auto, lavorare al computer, ecc.

2. parestesie da intermittenti a continue, con dolore nel territorio dorso-volare ulnare della mano

3. disturbi motori, come la difficoltà sempre maggiore all’uso della mano nei piccoli movimenti ripetitivi

4. positività dei segni di Froment e di Wartemberg5. nei casi evoluti, paralisi dei muscoli intrinseci (interossei,

ipotenari, adduttore del pollice, lombricali del 4° e 5° dito, parte del flessore breve del pollice) con evidente atrofia muscolare della 1° commissura

6. “crossing finger test”: incapacità di accavallare il dito medio sull’indice

7. positivo il test di flessione prolungata del gomito che evoca parestesie nel territorio dell’ulnare


TERAPIA:

se disturbi limitati a parestesie:

1. tutori notturni o anche diurni che

limitino la flessione del gomito oltre i

50°- 60°

2. fisioterapia (ultrasuoni, TENS, laser)

3. trattamento chirurgico nei casi più gravi


trattamento chirurgico


Chiusura della doccia epitrocleo-olecranica

Posizionamento dell’ulnare (anteposto) in

tasca fasciale preparata


(anomala inserzione distale del capo mediale del tricipite)

Capo mediale del tricipite

n. ulnare epitroclea

SINDROME DEL CANALE DI GUYON

richiami di anatomia


ETIOLOGIA:

1. la causa più frequente di compressione è rappresentata dalle cisti sinoviali, spesso post-traumatiche

2. la seconda causa è il microtraumatismo ripetitivo (tappezzieri, ciclisti, motociclisti) o portatori di bastoni canadesi

3. seguono anomalie muscolari, fratture del polso


SINTOMATOLOGIA:

1. Disturbi sensitivi:- ipoestesie o parestesie sul territorio dell’ulnare

alle dita, associati nei casi più gravi a dolore- nelle forme avanzate anestesia sul 4° e 5° dito

2. Disturbi motori:- diminuzione di forza della mano- segno di Froment positivo- segno di Tinel non costante- nelle forme avanzate paralisi con atrofia della

regione ipotenare, della prima commissura e degli spazi interossei dorsali


Utile ricorrere ad un esame

elettromiografico

TERAPIA:

1. tutori rigidi di polso

2. risparmio funzionale e FANS

3. intervento chirurgico

COMPRESSIONE DEL NERVO RADIALE

AL GOMITO

“Sindrome del tunnel radiale”:

- compressione del ramo profondo del

nervo radiale (nervo interosseo

posteriore)

- mancano i sintomi sensitivi (parestesie,

ipoestesie) essendo un tronco

esclusivamente motore


AL GOMITO

CAUSE DI COMPRESSIONE

1. sclerosi reumatica del muscolo breve

supinatore (arcata di Frohse)

2. lipoma

3. ganglio artrogeno

4. vasi anomali, aneurismi


AL GOMITO

SINTOMATOLOGIA

1. spesso si arriva alla diagnosi dopo l’insuccesso di un intervento di epicondilite

2. dolore localizzato all’inserzione prossimale dei muscoli estensori, evocabile con la pressione digitale

3. test della supinazione dell’avambraccio contro resistenza a gomito esteso

4. test dell’estensione del 3° dito contro resistenza a gomito esteso

5. paralisi progressiva dei muscoli estensori con dita ciondolanti

6. colpisce pazienti che svolgono lavori manuali pesanti e ripetitivi, con coesistenza di epicondiliti

7. EMG solitamente negativa8. indicato l’intervento chirurgico


AL GOMITO

COMPRESSIONE DEL NERVO SUPERFICIALE

RADIALE ALL’AVAMBRACCIO

“Sindrome di Wartemberg”

1. compressione del ramo sensitivo nel punto in cui passa dal piano profondo al piano superficiale

2. i sintomi sono intorpidimento, parestesie o dolore nella regione dorso radiale della mano, segno di Tinel positivo

3. trattamento chirurgico

M. DI DUPUYTREN

M. DI DUPUYTREN

Dupuytren 1832

1. Ispessimento nodulare e contrazione della fascia palmare

2. Classificata come fibromatosi, può essere associata alla fibromatosi plantare (M. di Ledderhose) ed a quella peniena (M. di Lapeyronie)

M. DI DUPUYTREN

ORIGINE, EPIDEMIOLOGIA, EZIOLOGIA:

1. colpisce prevalentemente i maschi a partire dalla 5°decade, anche se esistono forme più precoci (rapporto maschio\femmina 8:1 a 40 anni e 2:1 a 80 anni dipendente dagli ormoni femminili)

2. teoria “intrinseca”: basata sulle microrotture e microemorragie dell’aponeurosi palmare, conseguente a microtraumi o da probabile alterazione delle fibre di elastina

3. teoria “estrinseca”: origine nel tessuto fibro-grassososituato superficialmente all’aponeurosi palmare

4. le altre teorie (ereditaria, congenita, embriogenetica, midollare, encefalica, endocrina, avitaminosica) non hanno dati sicuri in loro favore

5. i diabetici sono colpiti con una frequenza 4 volte maggiore6. gli alcolisti presentano forme più severe

M. DI DUPUYTREN

ANATOMIA PATOLOGICA:

1. proliferazione fibroblastica

2. inizia come un nodulo rotondeggiante,

fisso, per lo più alla M-F del 4° dito, che

si trasforma in una corda retraente che

causa la flessione progressiva della M-F

M. DI DUPUYTREN

SINTOMATOLOGIA:

1. evoluzione molto lenta e quasi sempre asintomatica

2. in certi casi dolenzia dei noduli

3. colpisce prevalentemente il lato ulnare della mano

4. progressiva flessione delle dita colpite

M. DI DUPUYTREN

M. DI DUPUYTREN

Stadiazione di Tubiana-Michon (6 stadi)

1. stadio 0: assenza di lesione

2. stadio N: nodulo palmare o digitale, senza retrazione

3. stadio 1: retrazione compresa fra 0° e 45°

4. stadio 2: “ “ 45° e 90°

5. stadio 3: “ “ 90° e 135°

6. stadio 4: “ “ 135° e 180°

7. stadio 4 h: associata iperestensione della DIP

M. DI DUPUYTREN

PROGNOSI:

1. buona allo stadio N e 1

2. allo stadio 2 e 3 più probabile il peggioramento

3. la macerazione cutanea è un fattore prognostico cattivo

4. l’accentuata flessione digitale è un elemento di difficile correzione chirurgica

5. lo stadio 4 e la localizzazione a più dita ha una prognosi pessimistica

l’intervento è indicato a partire dal 2° stadio

M. DI DUPUYTREN

cordotomia percutanea

M. DI DUPUYTREN

M. DI DUPUYTREN

Ro+Ten M-10

Unità di Chirurgia della Mano

Sanatorio Triestinodr Diego Collarini MD

Topografia clinica palmare

S. GuyonSTCrizoartrosi

Cisti FRC

Dupuytren

m. di Notta

m. di Notta

Cisti della A2

artrosi

Topografia clinica dorsale

Mallet finger

Asola

Artrite

reumatoide

Carpal bossRizoartrosi

Patologie dello scafoide

Sinovite reumatica

Patologie della ARUD

Ganglion - Kiembock - Artrosi radiocarpica

Topografia clinica radiale

De Quervain

Patologie dello scafoide

Rizoartrosi

Artrosi

Asola

Mallet finger

AR

Carpal boss

Ganglion

Topografia clinica ulnare

Patologie della ARUD

Cisti del FRC

Patologie del FSD e del FPD

M. DI NOTTA (“dito a scatto”)

DITO A SCATTO

ricordi anatomici del canale digitale

DITO A SCATTO

1. Tenosinovite stenosante dei tendini flessori

2. Patologia dolorosa e inabilitante

3. Dovuta ad un attrito fra i tendini flessori ed il canale digitale, spesso causato da un nodulo tendineo (su base reumatica) che scorre a fatica sotto la puleggia inestensibile

DITO A SCATTO

1. Determina dolore durante la flesso-estensione del

dito colpito, talvolta associato ad uno schiocco o ad

un blocco in flessione, particolarmente evidente al

risveglio, mentre può attenuarsi o scomparire

durante il giorno

2. Il dito più frequentemente colpito è il 4°, ma spesso

la lesione è multipla e bilaterale

3. Anche il pollice può essere colpito ed è la

localizzazione elettiva della tenosinovite congenita

DITO A SCATTO

1. Nell’adulto può presentarsi come malattia professionale per l’uso di forbici o pinze (dentisti) oppure essere una manifestazione di uno stato infiammatorio generale di origine reumatoide

2. La palpazione in corrispondenza della testa del metacarpale fa apprezzare un nodulo duro, mobile con lo scorrimento del tendine

3. Può presentarsi da sola, ma spesso è associata ad una sindrome del tunnel carpale o ad una malattia di De Quervain

DITO A SCATTO

TERAPIA:

1. terapia fisica (ultrasuoni, laser) e

infiltrazioni di cortisone (!!!) possono

dare dei benefici, ma non sempre in

maniera risolutiva

2. terapia chirurgica

DITO A SCATTO

puleggiotomia della A1 delle dita lunghe

DITO A SCATTO

DITO A SCATTO

Verifica corretto scorrimento tendineo (in flessione)

DITO A SCATTO

Verifica corretto scorrimento tendineo (in estensione)

DITO A SCATTO

Incisione chirurgica Protezione ramo sensitivo

DITO A SCATTO

Reperimento puleggia A1 Puleggiotomia A1

POLLICE A SCATTO

Puleggiotomia A1

POLLICE A SCATTO

Verifica corretto scorrimento tendineo

M. Di DeQUERVAIN

M. DI DeQUERVAIN

EBP

ALP

I sei canali dorsali del polso

M. DI DeQUERVAIN

Tenosinovite stenosante del 1° canale dorsale del polso,

che interessa i tendini dell’abduttore lungo del pollice

(palmare) e dell’estensore breve del pollice (dorsale)

M. DI DeQUERVAIN

M. DI DeQUERVAIN

1. Determina dolore in corrispondenza della stiloide radiale, spesso aggravato dai movimenti del pollice

2. Tumefazione dolorosa in corrispondenza della stiloide radiale

3. La manovra semeiologicapiù comunemente usata è il segno di Finkelstein(deviazione ulnare del polso con pollice addotto nel palmo), che provoca dolore nella grande maggioranza dei casi

M. DI DeQUERVAIN

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

1. rizoartrosi (gonfiore sull’articolazione TM, dolore alla compressione articolare)

2. cisti dorsale del polso (massa palpabile)

3. tenosinovite del flessore radiale del carpo(dolore e gonfiore sul tendine)

4. frattura o pseudoartrosi dello scafoide(dolorabilità sulla tabacchiera anatomica)

5. artrosi del polso (motilità dolorosa, evidente alle radiografie)

M. DI DeQUERVAIN

TERAPIA:

1. ortesi che stabilizzano il pollice

2. FANS

3. fisioterapia (ultrasuoni, laser)

4. terapia infiltrativa con cortisone !!

5. terapia chirurgica

M. DI DeQUERVAIN

M. DI DeQUERVAIN

miniopen longitudinale

ALP

M. DI DeQUERVAIN


ALP

EBP: variante

di Wulle

M. DI DeQUERVAIN


Ricostruzione della puleggia con lembo di rotazione

M. DI DeQUERVAIN

miniopen trasversale

M. DI DeQUERVAIN


Verifica dello scorrimento dei tendini

M. DI DeQUERVAIN


TUMEFAZIONI CISTICHE DELLA

MANO E DEL POLSO

Tumefazioni cistiche

della mano e del polso

Le cisti dorsali rappresentano la grande maggioranza delle localizzazioni cistiche al polso e alla mano e, normalmente, sono in rapporto col legamento scafo-lunato, tra i tendini ELP ed ECD. Clinicamente si ha dolore locale irradiato prossimo-distalmente, soprattutto durante la flessione del polso. Alla palpazione è duro-elastica, non mobile con gli estensori e scarsamente dolente alla pressione. Lo svuotamento e l’infiltrazione con cortisone (“wash out”) danno risultati solo temporanei e la soluzione chirurgica è riservata al dolore (distensione di ramo sensitivo del radiale) o all’inestetismo

La “cisti occulta” di polso è una delle cause più frequenti di dolore non spiegabile in altri modi

Tumefazioni cistiche

della mano e del polso

Le cisti volari si manifestano in corrispondenza della doccia radiale (o più distalmente), sono duro-elastiche, scarsamente dolenti, di dimensioni variabili e fisse rispetto a cute e piani profondi. La terapia è, anche qui, chirurgica e non sempre agevole è il riconoscimento del loro peduncolo o la sua dissezione dall’arteria radiale

Le cisti della puleggia sono più frequenti alla A2, sono duro-elastiche, di dimensioni ridotte, mobili sulla cute ma fisse sui piani profondi e dolenti soprattutto durante la presa. Anche qui l’indicazione è chirurgica

Il “carpal boss” è una tumefazione di consistenza ossea che si sviluppa a livello della seconda e terza articolazione carpo-metacarpale. E’ più frequente nelle donne e, talvolta, provoca dolore intenso. La soluzione è chirurgica e prevede la rimozione degli osteofiti e l’osteotomia articolare “inversa” (speculare)

Tumefazioni cistiche della mano

e del polso: il “ganglion”

Il ganglion di polso origina dal legamento scafo-lunato ed è alimentato dal liquido sinoviale articolare

La valutazione radiografica standard sarà accompagnata da esame ecografico o da RMN

Il trattamento chirurgico deve prevedere la legatura o la cauterizzazione del peduncolo e la ricostruzione del leg. S-L


e del polso: il “ganglion”


e del polso: cisti della puleggia A1



Le cisti delle pulegge A1 e A2 sono di origine sinoviale (erniazione del foglietto viscerale della guaina tendinea in una breccia del foglietto parietale)

Il contenuto è colloidale, dovuto alla gelificazione del liquido sinoviale al di fuori del suo sito anatomico


e del polso: il “carpal boss”

La tumefazione nel carpal boss è più distale rispetto al ganglion

La valutazione radiografica deve comprendere Rxtangenziali per la regione carpo-II e IIImetacarpale

Il trattamento chirurgico prevede l’osteotomia articolare inversa “a V”

carpal boss

ganglion



Evidenza clinica



Linea di osteotomia:

dev’essere intra-

articolare e speculare

rispetto alla salienza

ossea

Altre tumefazioni: lo xantoma tendineo

Espressione clinica della xantomatosi ipercolesterolemicada errore metabolico, trasmessa con meccanismo genetico e contraddistinta da elevati livelli plasmatici di lipoproteine a bassa densità (LDL) e di composizione normale

Lo xantoma tendineo è dovuto alla deposizione di materiale colesterinico nel tendine, soprattutto negli estensori della mano, con tendenza a “invadere” il tendine e a farlo irrimediabilmente degenerare

Il trattamento chirurgico deve mirare all’asportazione della massa xantomatosa e all’eventuale sostituzione tendinea con omoinnesti

Altre tumefazioni: il tofo gottoso

All’esordio le articolazioni dell’arto superiore sono interessate in percentuale variabile dal 4 al 10% a seconda dei vari autori, mentre nei malati cronici la percentuale arriva al 75%

Nella mano colpisce indistintamente tutte le articolazioni, le guaine tendinee o i tendini stessi

E’ più frequentemente monoarticolarea decorso acutissimo e, con il protrarsi della malattia, compaiono i tofi articolari e periarticolari

Il tofo è bianco, molle, di dimensioni variabili, radiotrasparente (a meno di calcificazioni nel suo contesto)

Se invade l’osso subcondrale crea delle cavità contenenti una sostanza bianca, pastosa o cremosa.

Nei casi avanzati il trattamento è chirurgico

Altre tumefazioni: il tofo gottoso

Altre tumefazioni:il lipoma

Relativamente raro (<5% dei t. della mano)

Colpisce l’età media

E’ costituito da tessuto adiposo ben capsulato (tranne le “forme digitate”) e, spesso, plurilobato

La sintomatologia è in relazione alla localizzazione(compressione)

FORME SUPERFICIALI: sono fluttuanti e molli

FORME PROFONDE: tendono a insinuarsi tra i piani fasciali

La chirurgia è semplice nelle forme capsulate e indaginosa nelle digitate

Altre tumefazioni:il lipoma

Altre tumefazioni:

il tumore gigantocellulare

Altre tumefazioni: l’angioleiomioma

Altre tumefazioni: l’encondroma

Altre tumefazioni:

il granuloma da corpo estraneo

Altre tumefazioni: la cisti mucoide

LA TRAPEZIO-METACARPALE

La trapezio-metacarpale

E’ comunemente considerata un’articolazione “a sella” in cui una normale conformazione del trapezio è fondamentale per la sua stabilità

In caso di ipoplasia del trapezio M1 non può posizionarsi bene “sulla sella” e tende a sublussarsiin senso dorso-radiale

I movimenti del pollice sono limitati da un complesso capsulo-legamentoso lasso, dall’equilibrio muscolare e dalla forma stessa dell’articolazione

La forma “a sella” della

trapezio-metacarpale

La trapezio-metacarpale

Il legamento intermetacarpale (extra-capsulare e volare) è il vero fattore di stabilizzazione della ATM: impedisce l’allontanamento della base di M1 da quella di M2 e ha funzione di perno per i movimenti di M1

Gli altri legamenti (3 intra e 1 extra-capsulare) hanno un ruolo secondario nella stabilità trapezio-metacarpale

Patogenesi dell’ instabilità della


Tra i muscoli intrinseci

che agiscono sul 1°

raggio l’adduttore è il

più importante fattore

destabilizzante

(adducendo la testa di

M1 causa forze di taglio

sull’ATM)



Il tendine dell’abduttore lungo del pollice è raramente singolo (2% dei casi) e può comprendere fino a 6 tendini che si inseriscono su M1, sul trapezio e sui muscoli thenari, con 24 schemi diversi

Esempi di inserzione dell’ALP



L’inserzione dell’ALP

sul trapezio gioca un

ruolo preventivo nei

confronti

dell’instabilità

dell’ATM



Se manca l’inserzione dell’APL sul trapezio si esercita una forza di taglio sulla ATM (c)

L’ instabilità della


E’ la causa primaria della rizoartrosi e può essere primaria o secondaria

Instabilità primaria: da ipoplasia del trapezio, da anormale obliquità della sua sella, da lassità congenita capsulo-legamentosa, da assenza di inserzione di uno dei tendini dell’ ALP sul trapezio (causa più frequente)

Instabilità secondaria: da rottura traumatica del leg. inter-metacarpale, da esiti di fratture del trapezio o della base di M1 e da stress lavorativo (ripetute forti adduzioni del pollice)

L’ instabilità primaria della




Anche la presa di

oggetti con manico

lungo esercita

un’azione lussante

sull’ ATM,

proporzionale al peso

dell’oggetto e alla

lunghezza della leva

(manico)



L’instabilità è, spesso, asintomatica ma

col tempo può dare dolori nei

movimenti di forza in adduzione o

deficit di forza nella presa

Può essere messa in evidenza

spingendo, col pollice dell’esaminatore,

la base di M1 in direzione laterale o

con opportuna valutazione radiografica



Valutazione radiografica comparativa

La rizoartrosi

L’instabilità iniziale, da

rottura del “beak

ligament” (legamento

inter-metacarpale),

evolve verso

l’artrodegenerazione

La rizoartrosi

Stadiazione della rizoartrosi (Brunelli)

stadio Elementi chiave di

classificazione

Elementi accessori di

classificazione

1 Instabilità

Dolori iniziali

Non evidenti alterazioni Rx

Sublussazione ATM sotto

sforzo

Ev. ipoplasia del trapezio

2 Dolori da sforzo

Modesta limitazione funzionale

Iniziali alterazioni Rx

Instabilità

Restringimento rima articolare

Appuntimenti osteofitosici

3 Dolore più forte

Limitazione funzionale

Avanzate alterazioni Rx

Dolore continuo, osteofiti,

geodi, sclerosi, scomparsa

della rima e possibile

sublussazione statica

4 Rigidità ATM

Grave limitazione funzionale

Gravi alterazioni Rx (pollice a

“z”)

Dolore diminuito (talora

assente) in relazione alla

rigidità

Distruzione articolare,

anchilosi

Stadiazione della rizoartrosi (Brunelli)

St. 1 St. 2

St. 3 St. 4

(forma destruente)

La rizoartrosi: la deformità post-assiale

(pollice a “zeta”)

Terapia della rizoartrosi

Trattamento conservativo

Spesso proposto in prima istanza per stabilizzare l’ATM sia a riposo che durante l’attività lavorativa: uso di tutori, divieto di pinze fini (loro sostituzione con prese più ampie che centrano la base di M1 sulla sella), FKT. E’, però, importante non ritardare un intervento chirurgico che, nei primi stadi, è più facile e meno mutilante per il paziente (stabilizzazione chirurgica) e previene l’aggravamento e interventi più importanti successivi


Trattamento chirurgico

Prevede numerosi interventi che hanno

una loro indicazione a seconda dello

stadio della malattia, di vari fattori relativi

al paziente, del tipo di lavoro svolto,

delle richieste e della compliance del

paziente stesso


Inizia quando viene meno la centralità e la stabilità dei due capi articolari

Osteotomia cuneiforme di M1

sec. Wilson

Indicazione nell’instabilità ATM senza segni di artrosi (st. 1 e 2)

Stabilizzazioni tendinee

Eliminano l’instabilità (la causa più frequente della rizoartrosi) e prevengono o limitano enormemente la progressione dell’artrosi

Negli stadi più avanzati (che richiedono interventi più importanti), dopo trapeziectomia, con o senza interposizione di materiale biologico, la stabilizzazione della ATM è importante per evitare la recessione prossimale di M1

Esistono numerosi interventi che hanno in comune il fatto di utilizzare, quasi sempre, una bandelletta del FRC o ALP: es. Stabilizzazione sec. Brunelli:

ricostruzione del legamento inter-

metacarpale con bandelletta dall’ALP

Stabilizzazione sec. Brunelli

ricostruzione del beak ligament

Trattamento chirurgico della rizoartrosi

l’artrodesi

Limitata ai lavoratori manuali di forza perché penalizza la motilità.

Il movimento viene trasferito alla trapezio-scafoidea


l’artroprotesi

Molti fallimenti dovuti alla biomeccanica della ATM ancora da chiarire

Trattamento chirurgico della rizoartrosi:

l’artroprotesi


le artroplastiche biologiche

Consistono in due atti

chirurgici nello stesso tempo:

1. Asportazione del trapezio e

interposizione di tessuto tra i

monconi

2. “Sospensione” eseguita

tramite una della numerose

metodiche di stabilizzazione

tendinea

Artroplastica in sospensione

sec. Weilby mod. Ceruso



Avviene il sacrificio di una della due componenti articolari (il trapezio), che viene asportato



Ramo sensitivo

del n. radiale

Isolamento dei rami sensitivi del radiale



Apertura del I canale dorsale del polso



Isolamento arteria radiale



Esposizione del trapezio (T) previo ribaltamento capsulare (C)

T

C



Enucleazione del trapezio



TRAPEZIO ENUCLEATO

Corpo mobile

articolare



Osteotomia in 2 o 4 frammenti se enucleazione difficoltosa



Trapezio rimosso

e reperi

anatomici

FRC

FRC sul fondo del campo operatorio (dopo rimozione trapezio)

scafoide

base M1

a. radiale

capsula articolare



Preparazione dell’abduttore lungo del pollice (parte dorsale)



ALP disinserito prossimalmente



FRC

ALP

Passaggio dell’ALP al di sotto e attorno al FRC

FRC

ALP



Tenodesi



Passaggio intracapsulare dell’ALP



Stabilizzazione alla capsula mediante sutura non riassorbibile



Aspetto della sutura capsulare



Aspetto finale dell’intervento



il post-operatorio

Palmare gessato con pollice incluso per 10 gg.

Dopo 10 gg. Inizio mobilizzazione attiva in opposizione pollice alle dita lunghe e rieducazione propriocettiva

Tutore in materiale plastico per 30 gg. (la notte o se attività manuale gravosa)

Dopo 30 gg. ripresa progressiva dell’attività lavorativa

Ev. trattamento fisico del dolore (frequente nel II mese) e recupero della forza muscolare (solitamente lento)



il controllo Rx post-operatorio



il controllo Rx post-operatorio a 24 mesi

Weilby-Ceruso a 3 sett.

Weilby-Ceruso a 45 giorni

LA “SPALLA DOLOROSA”

Semeiologia clinica della

“spalla dolorosa”

Semeiologia clinica della “spalla dolorosa”



stefano01

Stamp

Lesione cuffia rotatori in S. da conflitto subacromiondeltoideo:

bursectomia, acromionplastica e ricostruzione cuffia

(miniopen)



(miniopen)

Bursectomia con elettrocoagulatore bipolare



(miniopen)

Acromionplastica con fresa retrograda



(miniopen)

Verifica dell’acromionplastica



(miniopen)

Drenaggio sec. Redon



(miniopen)



(miniopen)

Trentesima

giornata p.o.



(miniopen)

Trentesima giornata p.o.

stefano01

Stamp



(miniopen)

stefano01

Stamp



(miniopen)

Lesione massiva cuffia rotatori in S. da conflitto subacromiondeltoideo:


(miniopen allargato)





stefano01

Stamp

Conclusioni: sarà dall’attenta

e serena

valutazione clinica globale

che otterremo il corretto

equilibrio terapeutico

eviteremo inutili danni

al paziente

controllando i rischi

fino a dove possibile

Percorso CUP

“Patologie della mano Sanatorio Triestino”

(comprende anche la patologia della spalla)

Dr Dario Angiolini

o

Dr Diego Collarini

Ambulatori privati

dr Dario Angiolini

• Via Carducci,5

• 040632436

dr Diego Collarini

• c/o ISTITUTO FISIOTERAPICO “Città di Trieste”

• P.zza S. Giovanni,1

• 040362548

MESOTERAPIA, TECAR, LASERTERAPIA, ELETTROSTIMOLAZIONI, IPERTERMIA,ULTRASUONOTERAPIA, MAGNETOTERAPIA, TENS, JONOFORESI, ONDE H, RIEDUCAZIONE POSTURALE, MKT, RIEDUCAZIONE MOTORIA E PROPRIOCETTIVA, POMPAGE, STRETCHING TERAPEUTICO, LINFODRENAGGIO MANUALE, OSTEOPATIA

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dr Dario Angiolini

dr Diego Collarini

grazie dell’attenzione

Unità di Chirurgia della Mano Sanatorio Triestino · 2. dolore localizzato all’inserzione...

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