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Corso di formazione CESPICorso di formazione CESPI

Maria Pia Schieroni

Direttore SC Recupero e Rieducazione Funzionale

Direttore Dipartimento Riabilitativo

AUO San Giovanni Battista di Torino

18-19 febbraio 2009

PAZIENTE ONCOLOGICOPAZIENTE ONCOLOGICO

NON NECESSARIAMENTE “TRATTAMENTO” RIABILITATIVO

� PRE/DURANTE/POST-TRATTAMENTO� PAZIENTI “GUARITI”� PAZIENTI “LUNGOSOPRAVVIVENTI”� INTERVALLI LIBERI� RIPRESA DI MALATTIA� FASE AVANZATA - TERMINALE

� PRE/DURANTE/POST-TRATTAMENTO� PAZIENTI “GUARITI”� PAZIENTI “LUNGOSOPRAVVIVENTI”� INTERVALLI LIBERI� RIPRESA DI MALATTIA� FASE AVANZATA - TERMINALE

FASE DI MALATTIAFASE DI MALATTIAFASE DI MALATTIA

INTERMEDIA/AVANZATA/PALLIATIVA:INTERMEDIA/AVANZATA/PALLIATIVA:

�� TRATTAMENTO GLOBALE, PATOLOGIA GENERALIZZATA (complicanze iatrogene ed evolutive)

INIZIALE:INIZIALE: �� TRATTAMENTO SPECIFICO, MIRATO (complicanze organo-specifiche)

In fase di PALLIAZIONE

RIABILITARE: UN PARADOSSOIn fase di PALLIAZIONE In fase di PALLIAZIONE

RIABILITARE: RIABILITARE: UN PARADOSSOUN PARADOSSO

FASE DI MALATTIAFASE DI MALATTIA

??

Terapia di supporto

Aspetti

curativiAspetti

riabilitativi

Individuare i “bisogni riabilitativi”nell’ambito dell’ iter clinico

Individuare i Individuare i ““ bisogni riabilitativibisogni riabilitativi ””nellnell ’’ambito dellambito dell ’’ iter clinicoiter clinico

““ LE COMPLICANZE LE COMPLICANZE ONCOLOGICHE DI INTERESSE ONCOLOGICHE DI INTERESSE

RIABILITATIVORIABILITATIVO ””

VALUTAZIONE durante la pratica clinica in Riabilitazione

INTERVENTO RIABILITATIVOsuscettibili di

CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE

RIABILITARE :RIABILITARE :RIABILITARE :

COMPLICANZE ONCOLOGICHE DI INTERESSE RIABILITATIVO

FASE AVANZATA DI MALATTIA

COMPLICANZE ONCOLOGICHE DI INTERESSE COMPLICANZE ONCOLOGICHE DI INTERESSE RIABILITATIVORIABILITATIVO

FASE AVANZATA DI MALATTIAFASE AVANZATA DI MALATTIA

CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE

IatrogeneEvolutiveIatrogeneEvolutive

Comuni a tutti i tipi di tumoreOrgano-specificheComuni a tutti i tipi di tumoreOrgano-specifiche

Di natura fisica“ psichica

Di natura fisica“ psichica

Tipo di neoplasiaSedeTipo di neoplasiaSede

PrecociTardivePrecociTardive

Loco-regionaliGeneralizzateLoco-regionaliGeneralizzate

M.P.Schieroni e coll.

“ORGANOSPECIFICHE”

“ORGANOSPECIFICHE”

� POLMONE� MAMMELLA� PROSTATA� URO-GINECOLOGICI� DISTRETTO CERVICO-CEFALICO� GASTROINTESTINALI� SISTEMA NERVOSO (SNC-SNP)� OSSEI I – II� …

“MALATTIA” CANCRO

IATROGENE

EVOLUTIVE

“MALATTIA” CANCRO

IATROGENE

EVOLUTIVE

“COMUNI“COMUNI

A TUTTI I TIPI DI TUMORI”

A TUTTI I TIPI DI TUMORI”


COMPLICANZE ONCOLOGICHE DI INTERESSE RIABILITATIVO

COMPLICANZE ONCOLOGICHE DI INTERESSE COMPLICANZE ONCOLOGICHE DI INTERESSE RIABILITATIVORIABILITATIVO

TUMORI DELL’APPARATO DIGERENTE❏ Incontinenza rettale❏ Paralisi del plesso lombare❏ Paralisi nervo otturatorio❏ Paralisi nervo femorale❏ Edemi arti inferiori❏ Linfedemi arti inferiori❏ Linfangiti❏ Complicanze infettive del linfedema❏ Disturbi nutrizionali❏ Disturbi della deglutizione❏ Disturbi respiratori❏ Lesioni del SNP❏ Altro….

TUMORI URO-GINECOLOGICI❏ Incontinenza urinaria❏ Paralisi del plesso lombare❏ Paralisi nervo otturatorio❏ Paralisi nervo femorale❏ Edemi arti inferiori❏ Linfedemi arti inferiori ❏ Alterazioni della sensibilità❏ Dolore neuropatico❏ Lesioni del SNP❏ Lesioni del SNC ❏ Altro….

TUMORI DELLA MAMMELLA❏ Problemi di cicatrizzazione❏ Algia di spalla❏ Limitazione articolare della spalla❏ Turbe posturali❏ Paralisi del plesso brachiale❏ Paralisi del n. intercostobrachiale❏ Paralisi del n. toracico lungo❏ Deficit respiratori ❏ Edema arto superiore❏ Linfedema arto superiore❏ Complicanze infettive dellinfedema❏ Linfangiti/Linfosclerosi❏ Fibrosi e retrazioni muscolare❏ Esiti di chirurgia ricostruttiva❏ Altro…

TUMORI DEL POLMONE - PLEURA❏ Algia di spalla❏ Limitazione funzionale di spalla❏ Deficit respiratorio❏ Paralisi del plesso brachiale❏ Turbe posturali❏ Altro…

TUMORI CUTANEI❏ Deficit di nervi cranici e periferici ❏ Linfedemi❏ Complicanze infettive del linfedema e linfangiti/linfosclerosi❏ Edemi ❏ Dolore loco-regionale ❏ Limitazione articolare nella sede dell'intervento❏ Emiplegie e paraplegie da MTS SNC e/o ossee❏ Altro…

PROBLEMATICHE RIABILITATIVE “ORGANO-SPECIFICHE”- 1

PROBLEMATICHE RIABILITATIVE PROBLEMATICHE RIABILITATIVE ““ ORGANOORGANO--SPECIFICHESPECIFICHE”” -- 11


TUMORI DELL’ANGOLO PONTO-CEREBELLARE❏ Disturbi della fonazione❏ Disturbi della deglutizione❏ Disturbi nutrizionali❏ Paralisi del n. faciale❏ Paralisi n. accessorio spinale❏ Paralisi altri nervi ❏ Edemi del volto❏ Linfedemi del volto❏ Problemi di cicatrizzazione❏ Fibrosi e retrazioni del collo❏ Dolore loco-regionale ❏ Algia di spalla ❏ Limitazione funzionale di spalla❏ Limitazione funzionale del rachide cervicale ❏ Persistenza di S. vestibolare centrale o periferica❏ S. cerebellare omolaterale❏ Problemi di circolazione liquorale❏ Anastomosi VII-XII con deficit dell’ipoglosso❏ Altro….

TUMORI SNC❏ Emiparesi/Emiplegia ❏ Tetraparesi/Tetraplegia❏ Paraparesi/Paraplegia ❏ Monoparesi❏ Afasia❏ Turbe della deglutizione ❏ Alterazione della sensibilità❏ Dolore❏ S. Atassiche ed instabilità nella marcia❏ Altro….

TUMORI DEL DISTRETTO CERVICO-CEFALICO❏ Disturbi della fonazione❏ Disturbi della deglutizione❏ Disturbi nutrizionali❏ Paralisi del n. faciale❏ Paralisi n. accessorio spinale❏ Paralisi altri nervi ❏ Edemi del volto❏ Linfedemi del volto❏ Problemi di cicatrizzazione❏ Fibrosi e retrazioni del collo❏ Algia di spalla ❏ Limitazione funzionale di spalla❏ Limitazione funzionale del rachide cervicale ❏ Altro….

TUMORI OSSEI PRIMITIVI, SECONDARI E MIELOMA❏ Problemi di cicatrizzazione❏ Limitazioni articolari❏ Fibrosi e retrazioni❏ Turbe posturali❏ Dolore loco-regionale ❏ Amputazione❏ Paralisi periferica❏ Paraplegia❏ Tetraplegia❏ Incontinenza urinaria❏ Esiti di stabilizzazione chirurgica❏ Edemi❏ Linfedemi❏ Linfangiti❏ Complicanze infettive del linfedema❏ Altro…1

TUMORI EMATOLOGICI❏ Lesioni del SNC ❏ Disturbi respiratori ❏ Dolore ❏ Astenia❏ Altro…

PROBLEMATICHE RIABILITATIVE “ORGANO-SPECIFICHE”- 2

PROBLEMATICHE RIABILITATIVE PROBLEMATICHE RIABILITATIVE ““ ORGANOORGANO--SPECIFICHESPECIFICHE”” -- 22


1) FATIGUEfrequentissimasottostimata – difformemente riferita

90% pz in chemio-RT-immuno-T30-70% pz post-trattamento per mesi/anni

CAUSE

anemiadisf. tiroideedolorestress

farmacicomorbilitàiponutrizioneinattività

PROBLEMATICHE RIABILITATIVE “COMUNI A TUTTI I TUMORI”

PROBLEMATICHE RIABILITATIVE PROBLEMATICHE RIABILITATIVE ““ COMUNI A TUTTI I TUMORICOMUNI A TUTTI I TUMORI””


1) FATIGUE

2) SINDR. IPOCINETICA

Ipotrofia – ipostenia muscolareLimitazioni articolariRetrazioni muscolo-tendineeTurbe motricità e deambulazione

“ circolatorieComplicanze polmonariOsteoporomalacia, frattureLesioni da decubito,…………




1) FATIGUE


3) CHEMIOTERAPIA

esordio insidioso brusco

precocitardive

transitoriepermanenti

- Neurotossicità SNC sindromi cerebellariemisindromi piramidalimeningiti,……

SNP: neuropatie sensitivemotoriemiste




1) FATIGUE


3) CHEMIOTERAPIA

esordio insidioso brusco

precocitardive


- Neurotossicità paresi – plegie disto-prossimalimono-bilaterali

atassieturbe tonoturbe funz. corticali sup.parestesie-disestesie, dolori

- Miopatie, spasmi muscolari, mialgie- Reumatismi post-chemioterapia- Edemi- Fibrosi polmonare,……




1) FATIGUE


3) CHEMIOTERAPIA

4) ALTRI FARMACI


miopatieedemi

- cortisone- ……




1) FATIGUE


3) CHEMIOTERAPIA

4) ALTRI FARMACI

5) RADIOTERAPIA

insorgenzagravità

dose/frazionamenti correlatatolleranza individuale

nei trattamenti combinati (RT+CT)

esordio insidiosobrusco

precocitardive





1) FATIGUE


3) CHEMIOTERAPIA

4) ALTRI FARMACI

5) RADIOTERAPIAcute-sottocuteapp. osteo-artro-musc.- danni tissutali fibrosi




1) FATIGUE


3) CHEMIOTERAPIA

4) ALTRI FARMACI

5) RADIOTERAPIA

- danni tissutali fibrosi

deficit motoridoloreosteodistrofia-frattureedemi-linfedemi,……

- lesioni neurologicheSNC

SNP

encefalopatiemielopatie

nevritiplessopatie




1) FATIGUE


3) CHEMIOTERAPIA

4) ALTRI FARMACI

5) RADIOTERAPIA

6) DOLORE

associato all’invasione diretta

“ alla terapia

non correlato

post-chirurgicoda chemio/ormonoterapia da radioterapia

componente organicafunzionale

somatico: superficiale/profondoneurogenico (SNC/SNP)misto



M.P. Schieroni e coll.

1) FATIGUE


3) CHEMIOTERAPIA

4) ALTRI FARMACI

5) RADIOTERAPIA

6) DOLORE



7) DISPNEA

8) DISFAGIA

9) EDEMI-LINFEDEMI


10) METASTASI (ossee, cerebrali,…)

11) SINDR. PARANEOPLASTICHE fatiguesindromi neuromuscolarimiopatie – miastenieneuropatie sensitive/motorieencefalopatiemielopatiemalattie reumatiche,……13) CACHESSIA

14) PROBLEMATICHE PSICOLOGICHEpazientefamiliarioperatori sanitari



12) PATOLOGIE ASSOCIATE


Riflessione epidemiologica sui bisogni

C. Peruselli S.C. Cure Palliative - Biella

In Piemonte ogni anno 9.000-12.000 necessitano di Cure Palliative domiciliari e/o residenziali.

Per le malattie diverse dal cancro, si stima un numero compreso fra il 50% e il 100% dei morti per cancro

Delibera di Giunta n. 15-7336 del 14/10/02 Reg. Piemonte“Linee guida regionali inerenti l’applicazione delle cure palliative”

LA MALATTIA IN FASE AVANZATAMolteplicità dei sintomi

Il 71% dei malati per tutti i tipi di tumore presenta più di 1 sintomo:

• Dispnea e tosse

• Dolore

• Sintomi neurologici

• Astenia

• Anoressia

• Sintomi gastroenterici

• Complicanze metaboliche

• …


Che cosa è utile per il malato in fase avanzata?

� Prolungare la sopravvivenza ?

� Garantire una buona qualità di vita (QdV) !

• Rispetto dell'autonomia decisionale del paziente• Non maleficienza• Beneficienza• Giustizia distributiva (equo utilizzo delle risorse)


Ma che cos'èla Qualità di Vita?

Concetto multidimensionale che valuta come la sua malattia ed il suo trattamento influiscono su3 dimensioni:

�� FisicaFisica : la capacità di svolgere attivitàquotidiane (salire le scale, fare la spesa…)

�� PsicologicaPsicologica : o emozionale, (ansia, panico, depressione)

�� SocialeSociale : il grado in cui la malattia riduce il ruolo sociale (all'interno della vita familiare, nel lavoro, tra gli amici...)

Cella, 2002

Chi e come si valuta la QdV?

� Con l'affermarsi del principio di autodeterminazione è ora ampiamente accettato che debba essere il pazientepazientea valutare la propria QdV.

� Generalmente gli strumenti per misurarela QdV sono questionariquestionari : � domande sui sintomi, le abilità personali, le

emozioni

� risposte fornite in forma numerica o secondo l'intensità del sintomo.


Quali altri mezzi per migliorare la QdV?

� La terapia di supportoterapia di supporto per il controllo dei sintomi (legati alla tossicità dei trattamenti o alla malattia stessa). ‏

� La riabilitazione riabilitazione intesa nel senso più ampiodel termine come il recupero del paziente con deficit legato alla malattia od al suo trattamento allo stato funzionale migliore possibile.

Gunn, 1984

Riabilitazione in fase avanzata di malattia

FinalitFinalit àà::

� Conservazione autonomia e mobilità

� Minimizzare la dipendenza

� Alleviare il peso emozionale negativo

� Promuovere attività vocazionali ed integrazione sociale

� Preservare una QdV soddisfacente in relazione allo stato di malattia

Capecci, 2006

O.M.S. = “OBBIETTIVO DELLE CURE E’IL RAGGIUNGIMENTO DELLA MIGLIORE QUALITA’

DI VITA POSSIBILE PER IL MALATO E I SUOIFAMILIARI”

O.M.S.O.M.S. = = ““OBBIETTIVO DELLE CURE EOBBIETTIVO DELLE CURE E’’IL RAGGIUNGIMENTO DELLAIL RAGGIUNGIMENTO DELLA MIGLIORE QUALITAMIGLIORE QUALITA ’’

DI VITADI VITA POSSIBILE PER IL MALATO E I SUOIPOSSIBILE PER IL MALATO E I SUOIFAMILIARIFAMILIARI””

“GUARIRE”“GUARIRE” “CURARE”“CURARE”Contenere sintomi fisici e psichici

RIABILITAZIONERIABILITAZIONEALTRE DISCIPLINE

MEDICO-CHIRURGICHE

ALTRE DISCIPLINE MEDICO-

CHIRURGICHE

““ RICOSTRUZIONE / MANTENIMENTORICOSTRUZIONE / MANTENIMENTODELLA QUALITADELLA QUALITA ’’ DELLA VITADELLA VITA ””

� Guadagnare almeno in parte il controllo della situazione

� Controllo di sintomi “fisici” e “psichici”

� Mantenere la vita nelle migliori condizioni possibili

� Garantire la migliore qualità di vita possibile, in costante funzione delle:

- condizioni cliniche- disabilità- risorse- aspettative

� Stimolare motivazione del paziente alle cure

� Massima autonomia (stimoli utili e graditi al paziente)

� Condivisione di finalità riabilitative globali:

mirata a bisogni - fisici

- psicologici

- relazionali

Fisiatra, fisioterapista, medico di famiglia, oncologo,

ortopedico, neurologo, internista, infermiere,

psicologo/psichiatra, assistente sociale, volontario, etc

E. Hartmann - Pio Albergo Trivulzio

Lo stato di salute globale è risultato delle

comorbilità e delle loro implicazioni sulla funzione

fisica, psichica e sociale.

La figura del riabilitatore si inserisce

all’interno dell’equipe multidisciplinare per

la condivisione del progetto riabilitativo,

quando il pz. deve confrontarsi con il

deterioramento delle sue funzioni

fisiologiche e con la natura progressiva

della patologia


FISIATRA

FAMILIARI

VOLONTARI

RIABILITAZIONERIABILITAZIONET.d.RT.d.R

NURSINGI.P.

NURSINGI.P.

OBIETTIVI COMUNI MODALITA’ CONDIVISE

EFFICACIA “ASSISTENZA CONTINUATIVA”

COLLABORAZIONE

MEDICO CURANTE

FISIATRA:

• INDICAZIONI AL TRATTAM.

RIABILITATIVO

• VINCOLI CLINICI

• PRESCRIZIONE DI ORTESI

ED AUSILII

• COUNSELLING

FISIATRA:

• INDICAZIONI AL TRATTAM.

RIABILITATIVO

• VINCOLI CLINICI

• PRESCRIZIONE DI ORTESI

ED AUSILII

• COUNSELLING

TERAPISTA:

• TRATTAMENTO MOTORIO

• ADATTAMENTO SPAZI

• ADDESTRAMENTO AUSILII

• COUNSELLING

• CORRETTE POSTURE

• MOBILIZZAZIONE

• PRESE SUL PZ (MTS, …)

TERAPISTA:

• TRATTAMENTO MOTORIO

• ADATTAMENTO SPAZI

• ADDESTRAMENTO AUSILII

• COUNSELLING

• CORRETTE POSTURE

• MOBILIZZAZIONE

• PRESE SUL PZ (MTS, …)

PRINCIPALI COMPETENZE:PRINCIPALI COMPETENZE:

Non idoneità

• Paziente non motivato / rifiuto• Quadro cognitivo molto compromesso, coma o sopore• Gravi condizioni cliniche

AsteniaVissuto / Aspettative

DolorePrognosi

Metastasi osseeEsame obiettivo

ConsapevolezzaEsami strumentali

Quadro cognitivo / MotivazioneAnamnesi

E. Hartmann Pio Albergo Trivulzio

“SE”

VALUTAZIONE SPECIALISTICA FISIATRICAVALUTAZIONE SPECIALISTICA FISIATRICA

“QUANTO”“COME”

?

� IPERCALCEMIA

� DOLORE

� INSTABILITA’ VERTEBRALE

� FRATTURE PATOLOGICHE

� COMPRESSIONE MIDOLLARE

� ALTERAZIONI EMOPOIETICHE

� IPERCALCEMIA

� DOLORE

� INSTABILITA’ VERTEBRALE

� FRATTURE PATOLOGICHE

� COMPRESSIONE MIDOLLARE

� ALTERAZIONI EMOPOIETICHE

�SOMATICO

�VISCERALE

�NEUROPATICO

�PROGRESSIONE NEOPLASTICA

�POST-CHIRURGICO

�POST-CHEMIOTERAPICO

�POST-RADIOTERAPICO

�DA DEAFFERENTAZIONE

�DANNI DA IMMOBILIZZAZIONE

�PREESISENTE/ PATOLOGIE CONCOMITANTI

�SOMATICO

�VISCERALE

�NEUROPATICO

�PROGRESSIONE NEOPLASTICA

�POST-CHIRURGICO

�POST-CHEMIOTERAPICO

�POST-RADIOTERAPICO

�DA DEAFFERENTAZIONE

�DANNI DA IMMOBILIZZAZIONE

�PREESISENTE/ PATOLOGIE CONCOMITANTI

�� ELETTROANALGESIA poco efficace�� ELETTROANALGESIA poco efficace

STRATEGIE MOTORIE CORRETTE STRATEGIE MOTORIE CORRETTE

COMPENSI FUNZIONALI SICURI/EFFICACI

COMPENSI FUNZIONALI SICURI/EFFICACI

PRESCRIZIONE AUSILI E ORTESI PRESCRIZIONE AUSILI E ORTESI

PREVENZIONE DEI DANNI DA SOVRACCARICO FUNZIONALE DELLE STRUTTURE ADIACENTI

PREVENZIONE DEI DANNI DA SOVRACCARICO FUNZIONALE DELLE STRUTTURE ADIACENTI

REQUISITIREQUISITI

FACILI DA USARE

ACCETTABILI

CONFORTEVOLI

�� DOPO CHIRURGIADOPO CHIRURGIA

INDICAZIONI:

�� ASSENZA DI ALTRE INDICAZIONI TERAPEUTICHEASSENZA DI ALTRE INDICAZIONI TERAPEUTICHE

�� DURANTE E DOPO RADIOTERAPIADURANTE E DOPO RADIOTERAPIA

rrIDONEI ( LESIONE/PZ.)

NESSUNA ORTESI E’ OTTIMALE !NESSUNA ORTESI E’ OTTIMALE !

SCELTASCELTA

LIVELLO DI LESIONELIVELLO DI LESIONE

ENTITAENTITA’’ DEL DANNO VERTEBRALE DEL DANNO VERTEBRALE

LIVELLI LESIONALI MULTIPLILIVELLI LESIONALI MULTIPLI

SCOPISCOPI (CARICO(CARICO--FLESSIONEFLESSIONE--ROTAZIONE) ROTAZIONE)

oo ↓↓↓↓↓↓↓↓ DOLOREDOLORE

oo ↓↓↓↓↓↓↓↓ SOLLECITAZIONI A RISCHIOSOLLECITAZIONI A RISCHIO

DI POSIZIONE O POST-CHIRURGICIDI POSIZIONE O POST-CHIRURGICI

ADATTAMENTI AMBIENTALIADATTAMENTI AMBIENTALI

DEAMBULAZIONEDEAMBULAZIONE

POSTURA/PREVENZIONE DECUBITIPOSTURA/PREVENZIONE DECUBITI

• COMPLICANZE MULTIORGANO

• POSSIBILITA’ ANTIGRAVITARIE E MOTORIE

• ENTITA’ SOLLECITAZIONI

• DOLORE E TOLLERANZA

• “COSTI” / BENEFICI0

• COMPLICANZE MULTIORGANO

• POSSIBILITA’ ANTIGRAVITARIE E MOTORIE

• ENTITA’ SOLLECITAZIONI

• DOLORE E TOLLERANZA

• “COSTI” / BENEFICI0

IN FUNZIONE DIIN FUNZIONE DIIN FUNZIONE DI

NEL PAZIENTE TERMINALENEL PAZIENTE TERMINALENEL PAZIENTE TERMINALE

RISCHIO DIFRATTURERISCHIO DIFRATTURE • PREVENZIONE DANNI

IMMOBILIZZAZIONE• ↓↓↓↓ RISCHIO TVP

• ↑↑↑↑ AUTONOMIA ADL• ↓↓↓↓ FATIGUE

• ↑↑↑↑ RIPOSO NOTTURNO• ↑↑↑↑ QUALITA’ DI VITA

• PREVENZIONE DANNI IMMOBILIZZAZIONE

• ↓↓↓↓ RISCHIO TVP• ↑↑↑↑ AUTONOMIA ADL

• ↓↓↓↓ FATIGUE• ↑↑↑↑ RIPOSO NOTTURNO• ↑↑↑↑ QUALITA’ DI VITA

CURRENT EXERCISE AND WEIGHT-BEARING GUIDELINES FOR PATIENTS WITH BONE METASTASES

CURRENT EXERCISE AND WEIGHT-BEARING GUIDELINES FOR PATIENTS WITH BONE METASTASES

Gerber, 1997

None

AROM (no twisting, stretching)

Light aerobic

(avoid lifting/straining)

TD:NWB (usecrutches/walker)

PWB

FWB

> 50% cortex

25% - 50%

0% - 25%

Exercise recommendationsWB recommendationsPlain radiograph

(metastatic involvement)

Bunting, 1985

NELLE SEDI DI METASTASINELLE SEDI DI METASTASI

RIEDUCAZIONE SCONSIGLIATA IN PZ.

CON SEVERA IPERCALCEMIA

( DOLORE CHE RICHIEDA OPPIOIDI E.V.)

RIEDUCAZIONE SCONSIGLIATA IN PZ.

CON SEVERA IPERCALCEMIA

( DOLORE CHE RICHIEDA OPPIOIDI E.V.)

MOBILIZZAZIONE PASSIVA E ATTIVA ASSISTITA

MOBILIZZAZIONE PASSIVA E ATTIVA ASSISTITA

MANOVRE DI CLAPPING E VIBRAZIONIMANOVRE DI CLAPPING E VIBRAZIONI

ESERCIZI CONTRO RESISTENZAESERCIZI CONTRO RESISTENZA

TEST PER FORZA MUSCOLARETEST PER FORZA MUSCOLARE

MOBILIZZAZIONE ATTIVA MOBILIZZAZIONE ATTIVA

ESERCIZI AEROBICI

( cicloergometro a bassi carichi)

Crevenna,2003

ESERCIZI AEROBICI

( cicloergometro a bassi carichi)

Crevenna,2003

RIEDUCAZIONE ALLA FUNZIONERIEDUCAZIONE ALLA FUNZIONE

PROGRAMMI DI AUTOTRATTAMENTO DOMICILIARE CON SUPERVISIONE RISULTANO

PIU’ FLESSIBILI E MENO GRAVOSIPER I PAZIENTI E I CARE GIVER

Coleman, 2003

Dolore:

valutazione multidimensionale• Dolore totale : insieme di sofferenze di diversa origine

– fisica–psichica–sociale–spirituale

• L’esperienza del dolore è altamente soggettiva, dipende dal grado di attenzione e suggestione che circonda l’esperienza dolorosa

• Per molti pz. il dolore diviene il punto focale attorno al quale ruota la propria vita e quella dei famigliari


Riabilitazione - dolore

•>ImmobilitImmobilitàà dolore ansia • tensione muscolare dolore

•>MobilitMobilit àà tensione muscolare dolore…uso di analgesici che possono ridurre o sopprimere lo stato di coscienza


Fatigue

Sensazione di estrema stanchezza, Sensazione di estrema stanchezza, spossatezza, mancanza di energia che spossatezza, mancanza di energia che impedisce di svolgere le normali attivitimpedisce di svolgere le normali attivitàà della della vita quotidianavita quotidiana

ÈÈ il maggiore ostacolo al mantenimento di il maggiore ostacolo al mantenimento di una qualituna qualit àà di vita accettabiledi vita accettabile


Fatigue (coinvolge la sfera fisica, mentale e psicologica)

Riferita da più del 90% dei pz. neoplastici, in partic. se sottoposti a trattamento chemio-radioterapico e talvolta a numerosi mesi di distanza dalla sospensione del trattamento

Il suo impatto sulla qualitIl suo impatto sulla qualit àà della vita può essere uguale della vita può essere uguale a quello del dolorea quello del dolore

“Vuol dire essere vittima di un fenomenomultidimensionale che si sviluppa nel tempo, riduce i livelli

di energia, le capacità mentali e lo stato psicologico del soggetto”

Russel Portenoy Beth Israel Medical Center N.Y.

Dolore importante durante trattamento

18%

82% si no

39%

61%

mobiliz deambul

Piano di trattamento


Motivazione alla terapia

92%

8%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

accet terapia

rifiuta terapia


Motivazione elevata al trattamento riabilitativo prolungabile fino alle fasi

ultime della vita

• 70 % dei pz trattati fino ad 1 settimana prima del decesso

• 41% trattato fino a 48 ore prima del decesso

“Il diritto del malato è di essere curato fino alla fine

e il dovere etico degli operatori sanitari è di curare anche laddove non sembrano

esservi più spazi per un intervento tradizionale”


??

Protocolliterapeutici rigidi

SI’SISI’’NONONO

Condizioni oggettive

Condivisione d’equipe e entourage

PAZIENTE ONCOLOGICOPAZIENTE ONCOLOGICO

Esercizio fisico: negoziazione dell’intervento riabilitativo

secondo la fluttuazione clinica

Condividere il piano riabilitativo col pz.• A letto - contro gravità - da seduto• Modalità• Intensità• Frequenza• Durata• Progressione

Essere pronti a modificare il progetto iniziale e le modalità di esecuzione con l’adozione delle tecniche più adeguate

Attività riabilitativa : “la cura del gesto per un contatto fisico

empatico per l’accoglienza del pz,nel rispetto del suo dolore

e delle sue esigenze”

• Rieducazione neuromotoria passiva / attiva• Facilitazione passaggi posturali• Linfodrenaggio / massoterapia sfiorante• Terapie fisiche• Controllo delle posture al letto / carrozzina • Studio degli ausili• Addestramento del caregiver• …

Strumenti e tecniche:

Postura: funzione altamente sofisticata che ci mette nella condizione migliore

per effettuare un movimento e che comporta un costo energetico

La posizione da assumere deve :• comportare il minore costo energetico possibile che il pz.

possa sostenere • garantire sicurezza (equilibrio), comfort, miglior ventilazione,

rilassamento• essere valutata in base alle condizioni della persona e alle

pressioni che si esercitano sul piano di appoggio• prevenire lesioni, dolori e compressioni• …

È importante addestrare adeguatamente pz, familiari, personale di assistenza circa le posture da assumere e i passaggi posturali e trasferimenti più corretti

Contatto fisico,

modificazione fisica

Il contatto corporeo col fisioterapista migliora il vissuto corporeo e recupera l’autostima

- evocazione risposta motoria = porta aperta sul miglioramento e sul controllo delle proprie funzioni

- accettazione / accoglienza

Il paziente è obbligato a rielaborare la sua immagine corporea ,

sia dal punto di vista estetico che della performance

Immagine corporea

• 41%: sentimento d’odio verso la propria immagine

• 97%: cambiamenti fisici

• 50%: richiesta d’aiuto per accettare i cambiamenti fisici

• 25%: richiesta d’aiuto da figure diverse da medico e psicologo

Dipartimento di Medicina U.O Oncologia - Castelfrancoveneto

� Iter evolutivo opposto rispetto alle “patologie non maligne e non gravemente evolutive”

�Recupero “impossibile” = progetto riabilitativo “perdente”in tempi brevi

�Non protocolli riabilitativi “classici”, bensì tecniche che lavorano sul “sintomo”, non sofisticate nè complesse, privilegiando il “problem solving”

�Adattamento al peggioramento delle funzioni, alla disabilità crescente, alle richieste “reali” del paziente

“ATTITUDINE ALLA RELAZIONE”

ATTEGGIAMENTODEL RIABILITATOREATTEGGIAMENTO

DEL RIABILITATORE

ATTEGGIAMENTO DEL RIABILITATOREATTEGGIAMENTO

DEL RIABILITATORE

� Comunicare apertamente� Comprendere il vissuto globale di perdita� Ascoltare e favorire la verbalizzazione� Evitare di fuggire e delegare l’ascolto� Valutare il dolore attraverso la comunicazione verbale

e non verbale del paziente� Valutare l’astenia� Sapere dosare il trattamento riabilitativo � Lavorare in équipe,condividendo le diverse possibilità

di intervento, senza creare false aspettative

NELLA FASE INIZIALE GRANDI PROSPETTIVE

Poi incapacità di comunicare “cosa” sta vivendo perangoscia, depressione, dinamiche di protezione verso se stesso e anche verso gli altri (famigliari).

In realtà bisogno di esprimere le paure, di “smettere di recitare la commedia della negazione della morte”

M. De Hennezel

RICHIESTE DEL PAZIENTERICHIESTE DEL PAZIENTE

“ATTITUDINE ALL’ ASCOLTO ATTIVO”

� RAGGIUNGIBILI

� MIRATI AI BISOGNI

� CONDIVISI

� SEMPLICI

� A BREVE TERMINE

� MUTEVOLI (…)

OBIETTIVI RIABILITATIVIOBIETTIVI RIABILITATIVI

NoNoNoSìSSìì

� SENSIBILITA’

� SINCERITA’

� RISPOSTE CHIARE

COMPRENSIBILI

IMMEDIATE

� SENSIBILITA’

� SINCERITA’

� RISPOSTE CHIARE

COMPRENSIBILI

IMMEDIATE

� GRANDI PROGETTI

� FALSE ASPETTATIVE

� GRANDI PROGETTI

� FALSE ASPETTATIVE

EQUILIBRIOEQUILIBRIO

Studio Psiconcology 2004: “dignità“ correlata a diversi fattori: dolore, dipendenza, disperazione, depressione, rete di supporto…

Studio Psiconcology 2004: “dignità“ correlata a diversi fattori: dolore, dipendenza, disperazione, depressione, rete di supporto…

SU 213 Pz: 7,6% DIPENDENZA,

DISPERAZIONE, DEPRESSIONE

SU 213 SU 213 PzPz: 7,6% : 7,6% DIPENDENZA, DIPENDENZA,

DISPERAZIONE, DISPERAZIONE, DEPRESSIONEDEPRESSIONE

SCARSA QUALITA’ VITA (correlazione significativa con i sintomi)

SCARSA QUALITA’ VITA (correlazione significativa con i sintomi)

IMPORTANTE IN FASE AVANZATA FAVORIRE AUTONOMIA FUNZIONALE,

PER MIGLIORARE QUALITA’ DI VITA E SENSO DI DIGNITA’

IMPORTANTE IN FASE AVANZATA FAVORIRE AUTONOMIA FUNZIONALE,

PER MIGLIORARE QUALITA’ DI VITA E SENSO DI DIGNITA’

� Vestirsi, lavarsi� Wc al posto della comoda� Comoda al posto del pannolone� Bere, mangiare da solo� Sedersi sul letto, in poltrona� Girarsi autonomamente nel letto� Arrivare al comodino da notte / alla finestra

“Entourage” che condivida gli obiettivi e gli consenta di realizzarli“Entourage” che condivida gli obiettivi e gli consenta di realizzarli

LA PRESENZA DI OBIETTIVI

SEPPURE PICCOLI, ALIMENTA LA SPERANZA

LA PRESENZA DI OBIETTIVI LA PRESENZA DI OBIETTIVI

SEPPURE PICCOLI, ALIMENTA LA SPERANZASEPPURE PICCOLI, ALIMENTA LA SPERANZA

BISOGNOBISOGNOBISOGNOBISOGNOBISOGNOBISOGNOBISOGNOBISOGNO

DESIDERIODESIDERIODESIDERIODESIDERIODESIDERIODESIDERIODESIDERIODESIDERIOMOTIVAZIONE

MOTIVAZIONE

�� DOLORE ?�� PEGGIORAMENTO: ��FATIGUE

�� PERFORMANCE MOTORIE

�� CONDIZIONI CLINICHE

�� COSCIENZA

NURSING ACCURATO

ALTERNANZA DELLE POSTUREscopo antalgico/prevenzione decubiti

COUNCELLING A PROGETTOriabilitativo; prescrizione/addestramento ausili

I.P.

TdR

Per

SOSPENSIONE DEL TRATTAMENTO RIABILITATIVO

SOSPENSIONE DEL TRATTAMENTO RIABILITATIVO

MANCANZA DI EVIDENZA (POCHI STUDI)

A.J.Phis.Med.Rehab.,1994 STUDIO SU 301 pz: “239 difficoltà motorie nelle ADL; dopo riabilitazione il 27% miglioramento (Barthel Index)”

QUESTIONARIO AI FAMILIARI:

88% PZ. DESIDERIO DEAMBULARE

67% PZ. EFFICACIA RIABILITAZIONE

QUESTIONARIO AI FAMILIARI:QUESTIONARIO AI FAMILIARI:

88% PZ. DESIDERIO DEAMBULARE88% PZ. DESIDERIO DEAMBULARE

67% PZ. EFFICACIA 67% PZ. EFFICACIA RIABILITAZIONERIABILITAZIONE

“La storia di un malato

alla fine della vita

è spesso anche quella

della sua famiglia che lo assiste.”

Sindrome del burnout / disagio

negli operatori

�Sintomi : demotivazione, apatia, depressione, irritabilità, intransigenza, stanchezza, perdita di entusiasmo, difficoltà relazionale, insonnia, inappetenza, etc.

�Creata dal continuo contatto con altri esseri umani che hanno problemi e motivi di sofferenza per prognosi infausta

�Frustrazione per insuccesso terapeutico e pressioni psicologiche del paziente e dei famigliari

Riabilitazione Oncologicagli ultimi studi

Riabilitazione Oncologicagli ultimi studi

Il corpo segnala al mondo lo stress emotivo, la paura, l’incredulità... costruendo una “regione di silenzio”:

nel silenzio l’assenza di movimento.

L. Ostacoli

SETTINGSETTINGUNITA’ DI CURE PALLIATIVE DOMICILIO

(ADI,ospedalizzazione domiciliare)

HOSPICESS.CC.OSPEDALIERE

UNITA’ DI CURE PALLIATIVE DOMICILIO

(ADI,ospedalizzazione domiciliare)

HOSPICESS.CC.OSPEDALIERE

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LA RIABILITAZIONE NELLA FASEAVANZATA DELLA MALATTIA ONCOLOGICA

TORINO, 23 novembre 2007



S.C.D.O. Recupero e Rieducazione Funzionale Dipartimento di Medicina Riabilitativa e Domiciliar e

Direttore Dott.ssa M.P. SchieroniASO S.Giovanni Battista Molinette - Torino



RIABILITARE: UN PARADOSSO?RIABILITARE: UN PARADOSSO?

M.P. SCHIERONIM.P. SCHIERONI









Riabilitazione in fase avanzata di malattia

� Disabilità neurologica e neuromotoria

� Emiplegie, paraplegie, polineuropatie, alterazioni delle funzioni sfinteriali

� Disabilità muscoloscheletrica

� Linfedema, crolli vertebrali, fratture

� Disabilità respiratoria

� Insufficienza respiratoria, BPCO

� Disabilità digestiva

� Disfagia, incoordinamento alla deglutizione

� Problematica relativa alle stomie (digestive, urinarie, aeree) �

� Disabilità psicologicaStrada, 2006

Riabilitazione in fase avanzata di malattia:Allettamento

• Il problema maggiore per pazienti in fase terminale per le ripercussioni che può avere su vari organi e apparati

• L'immobilità prolungata è responsabile di: – Alterazione del metabolismo osseo, con diminuzione del contenuto

minerale ed ipercalcemia

– Ipotrofia muscolare, retrazioni muscolotendinee, contratture muscolari

– Stasi delle secrezioni bronchiali, atelettasie, focolai bpm, causati da limitata escursione diaframmatica, ridotta inspirazione e insufficienza della tosse

– Neuropatie periferiche dovute a compressione prolungata su nervi periferici

– Alterazione delle funzioni intestinali, con stipsi o quadri subocclusivi

– Ulcere da decubito

– Alterazioni circolatorie, con comparsa di linfedemi e TVP

• Programma riabilitativo mirato a:– Mantenere o facilitare le funzioni respiratorie e

cardiocircolatorie– Recuperare tono e trofismo muscolare– Ripristinare la funzionalità articolare– Favorire il rilassamento– Prevenire TVP e ulcere da decubito– Recuperare autonomia e indipendenza

• Del programma riabilitativo devono far parte esercizi passivi ed attivi assistiti o contro resistenza, respiratori, tosse assistta, umidificazione, controllo della postura a letto, in carrozzina o in poltrona, terapie manuali o fisiche, istruzione ai trasferimenti (da letto a carrozzina, bagno...), rieducazione al cammino con eventuale uso di ausili o presidi ortesici.

Balzarini, da “Libro Italiano di Cure Palliative”, II Ediz., 2007

Riabilitazione in fase avanzata di malattia:Allettamento

• Sintomo che condiziona pesantemente la QdV

• Stanchezza generalizzata, debolezza, esaurimento, perdita di energia, incapacità a concentrarsi, perdita di interesse e motivazione.

• Legata sia alle terapie oncologiche che alla malattia stessa(iponutrizione, cachessia, allettamento...) e a condizioni psicologiche.

• Il trattamento deve essere indirizzato a ridurre l'intensità del sintomo o a stabilizzarlo ad un livello che consenta lo svolgimento delle attivitàche il paziente considera fondamentali.

– Educazione e informazione del paziente e della famiglia

– Correzione di problematiche specifiche

– Terapie sintomatiche


Riabilitazione in fase avanzata di malattia:Fatigue

• Frequenti nei pazienti terminali

• Riconoscono cause meccaniche ma anche malnutrizione, carenze vitaminiche e minerali, ipoaluminemia, macerazione...

• La prevenzione si basa su pratiche riabilitativo-infermieristiche che devono essere messe in atto precocemente, soprattutto in soggetti anziani, obesi, defedati, conalterazioni dello stao di coscienza o deficit neurologici centrali o periferici, lesioni ossee.

– Mobilizzazione sistematica del paziente

– Controlli igienici

– Impiego di presidi antidecubito

– Correzione di squilibri idroelettrolitici, metabolici, nutrizionali

– Terapie fisiche (magneto- e laser-terapia)�


Riabilitazione in fase avanzata di malattia:Ulcere da decubito

• Impiego di presidi ortesici: – Controllo del dolore meccanico– Garantire la stabilità della struttura ossea interessata– Limitare la mobilità del segmento coinvolto– Impedire complicanze (fratture patologiche)�

• Terapie motorie– Programma riabilitativo basato su :

• Controllo della postura per evitare rigidità articolari e contratture muscolari, recuperare la stenia ed eventuali deficit motori, prevenire complicanze tromboemboliche

• Esercizi passivi e passaggi posturali• Massoterapia per migliorare la circolazione locale e mantenere

il trofismo cutaneo e muscolare• Rieducazione al cammino


Riabilitazione in fase avanzata di malattia:Metastasi ossee

• Ruolo di supporto per:– Migliorare la funzione respiratoria e la ventilazione, per potenziare

la dinamica toracica e diaframmatica, per igliorare la tolleranza dle paziente alle attività quotidiane, per ridurre la dispnea, per facilitare il drenaggio delle secrezioni

– Controllo del dolore meccanico– Garantire la stabilità della struttura ossea interessata– Limitare la mobilità del segmento coinvolto– Impedire complicanze (fratture patologiche)�

• Tecinche di rilassamento dei muscoli respiratori e accessori, ventilazione distrettuale, assistenza alla tosse, rimozione delle secrezioni.

• La capacità funzionale residua del paziente può essere migliorata e incrementata anche con il solo controllo della postura!


Riabilitazione in fase avanzata di malattia:Disturbi respiratori

• Comune, dovuto a infiltrazione neoplastica dei lfn e dei linfatici, TVP, tromboflebiti migranti, compressione estrinseche venose o infatiche, immobilità ed ipostenia grave, allettamento...

• Il trattamento deve essere diretto ad alleviare i sintomi di accompagnamento (dolore, infezioni, linforrea), a prevenire ulteriori aumenti dimensionali dell'arto ed a mantenerne e recuperarne la funzionalità.

• Terapie manuali, contenitive, motorie, farmacologiche(antiinfiammatori, oppiodi, EBPM, diuretici, anticoagulanti...)<


Riabilitazione in fase avanzata di malattia:Linfedema evolutivo

Approccio terapeutico globale alla malattia neoplastica

� La riabilitazione deve diventare sempre più parte integrante del trattamento del paziente ocn patologia neoplastica avanzata.

� L'incremento della sopravvivenza ha determinato un aumento della domanda di interventi riabilitativi per controllare meglio i sintomi e le problemaatiche derivanti sia dalla malattia in evoluzione che dalle terapie oncologiche in atto.

� Per dare una risposta adeguata a questi bisogni peròè necessario un lavoro di squadra...

�IN PZ.CON MTS OSSEE AASS + AAII�IN PZ.CON MTS OSSEE AASS + AAII

CARROZZINACARROZZINA

�EVITARE BASTONI / GIRELLO 4 RUOTE ( INSTABILITA’)

�EVITARE BASTONI / GIRELLO 4 RUOTE ( INSTABILITA’)

GIRELLIGIRELLI

CARICO O TRAZIONE SUL CINGOLO S-O E AASSCARICO O TRAZIONE SUL CINGOLO S-O E AASS

STAMPELLESTAMPELLE CARROZZINECARROZZINE TRAPEZITRAPEZI

EFFETTI A DISTANZAEFFETTI A DISTANZA

Alleanza terapeutica

� Il paziente affetto da malattia a prognosi infausta deve godere del miglior livello di QdV a lui possibile; i terapeuti che hanno preso in carico quel paziente devono essere i garanti di tale essenziale necessità.

Qualità di vitaQualità di vita Qualità di curaQualità di cura

GIOCO DI SQUADRAGIOCO DI SQUADRA

Attività riabilitativa : “la cura del gesto per un contatto fisico empatico per l’accoglienza del pz, nel rispetto del

suo dolore e delle sue esigenze”

• Rieducazione neuromotoria passiva-attiva• Facilitazione passaggi posturali• Linfodrenaggio/massoterapia sfiorante• Terapie fisiche• Controllo delle posture al letto /carrozzina • Studio degli ausili• Addestramento del Caregiver• …

Strumenti e tecniche:

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