17 novembre 2012 - Azienda Sanitaria Locale n° 2 Savonese · Linee guida SISET, 2009...

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17 novembre 2012

TROMBOFILIA definizione

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i difetti trombofilici non sono malattie

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TROMBOFILIA

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TROMBOFILIA EREDITARIA

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TROMBOFILIA ACQUISITA

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Negli ultimi anni si è osservata una maggior sensibilità da parte dei medici verso lo studio della trombofilia, che è sfociata in un numero sempre maggiore di richieste di

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numero sempre maggiore di richieste di esami di Laboratorio

Il Laboratorio ha un ruolo chiave nella

stratificazione iniziale della diagnosi di Trombofilia purché dia i corretti

suggerimenti nell’esecuzione dello

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suggerimenti nell’esecuzione dello screening e l’interpretazione giusta nella

caratterizzazione del difetto

1500

2000

2500

TEST SPECIALISTICI anno 2012

esami per DH

9

0

500

1000

1500

savona pietra

Presidio

esami per DH

esami per esterni

esami per interni

�Quali soggetti esaminare

�Quali alterazioni trombofiliche ricercare

�Quali test eseguire

�Quando eseguire i test

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�Quando eseguire i test

Quali soggetti esaminare

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Quali soggetti esaminare

SINTOMATICI

� Uno o più precedenti episodi di TEV� idiopatica�dopo stimoli di modesta entità� con storia familiare positiva per TEV

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� con storia familiare positiva per TEV

• Trombosi venose superficiali recidivanti su vena sana• Trombosi venose in sede non usuali (escluse le

occlusioni venose retiniche)• Necrosi cutanea indotta da anticoagulanti orali• Porpora fulminante neonatale

SINTOMATICISINTOMATICI

� Patologia arteriosa in età giovanile (< 55 anni)limitatamente a:� LAC� Anticorpi anticardiolipina ed anti β2 Glicoproteina I (IgG

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� Anticorpi anticardiolipina ed anti β2 Glicoproteina I (IgG ed IgM)

� Omocisteina

Le alterazioni trombofiliche eredofamiliari possono essere ricercate solo in casi selezionati (es. pazienti con pregresso ictus o TIA secondario a FOP)

SINTOMATICI

� Pregressa patologia della gravidanza

� aborti ricorrenti (>= 3 o 2 con almeno un cariotipo fetale normale)� morte endouterina fetale� pre-eclampsia� HELP syndrome

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� HELP syndrome� ritardo di accrescimento intrauterino

Linee guida SISET, 2009 (raccomandazioni con diversi livelli di evidenza)

ASINTOMATICI

Indicato prima dell’esposizione a situazioni a rischio trombotico particolare (terapia ormonale, gravidanza,

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trombotico particolare (terapia ormonale, gravidanza, ecc.) in soggetti:

� con storia familiare chiaramente positiva per tromboembolia venosa

� familiari di 1° grado di portatori di trombofilia eredofamiliare

Familiari di portatori di

trombofilia eredofamiliare

�Screening completo trombofilico

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�Ricerca delle due mutazioni (Fattore V Leiden e G2021A della protrombina)

Quali alterazioni trombofiliche ricercare

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� Difetto di Antitrombina

� Difetto di Proteina C

Difetto di Proteina S

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� Difetto di Proteina S

� Mutazione Fattore V Leiden/Resistenza APC

� Mutazione G20210A della protrombina

� Lupus Anticoagulant e anticorpi antifosfolipidi

Altre alterazioni

trombofiliche/fattori di rischio� Disfibrinogenemia

� Aumento Fattore VIII

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Aumento Fattore VIII

� Iperomocisteina

(opzionale per tromboembolia venosa e complicanze gravidanza, da eseguire per patologia arteriosa)

Proteina C, Proteina S e Antitrombina III

Gli anticoagulanti naturali modulano i processi

emocoagulativi impedendo che essi procedano in

modo eccessivo.

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modo eccessivo.

La carenza congenita è trasmessa come carattere

autosomico dominante ed è correlata ad alto

rischio di manifestazioni trombotiche anche in

giovane età

Proteina C ed S

La proteina C è una glicoproteina di

62 kD, Vitamina K dipendente,

costituita, nella forma matura, da

due catene polipeptidiche. Il

complesso trombina/ trombo-

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modulina attiva in modo ottimale

la proteina C.

Questa, assieme al suo cofattore

specifico la glicoproteina S, che ne

incrementa l'affinità di legame ai

fosfolipidi, forma un complesso

legato alla membrana APC-PS, che

inattiva i fattori Va e VIIIa

La carenza congenita di Proteina C si trasmette come carattere autosomico dominante ad espressività incompleta, con situazioni fenotipicamente diverse a seconda dei livelli plasmatici della proteina.

DEFICIT di PROTEINA C

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fenotipicamente diverse a seconda dei livelli plasmatici della proteina.

Gravissimi deficit, in condizioni di omozigosi, possono provocare la morte, per trombosi diffuse e massive, nei neonati. Nei soggetti adulti il deficit si manifesta con marcate trombosi venose profonde.

DEFICIT di PROTEINA C

� La malattia è geneticamente determinata da delezioni od inserzioni (tipo I con diminuita sintesi di proteina) o da mutazioni non-senso (tipo II con proteina funzionalmente alterata).

� Una particolare resistenza alla APC è stata messa in

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� Una particolare resistenza alla APC è stata messa in evidenza come legata allo stato di eterozigosi o di omozigosi per la mutazione puntiforme nel gene (1q21-25) per il Fattore V, nella posizione 1691 della tripletta che codifica (CGA-CAA) per Arginina 506, sostituita da acido glutamico.

� Questa sostituzione altera il sito di “cleavage” della proteina C sul fattore V (Fattore V di Leiden) e ne impedisce l'inattivazione.

• I dosaggi funzionali si basano sull’attivazione dellaProteina C con Agkistrodon contortrix (Protac®) e sua valutazione come capacità di allungare un aPTT(metodo coagulometrico) o di agire su di un substrato cromogenico (metodo cromogenico)

DOSAGGIO DI PROTEINA C

DOSAGGIO di PROTEINA C

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substrato cromogenico (metodo cromogenico)

• In circa il 30% dei pazienti con APC-resistence i livellimisurati con metodo coagulometrico possono risultarediminuiti (interferenza del fattore V mutante)

DEFICIT di PROTEINA S

La Proteina S, Vitamina K dipendente, è il cofattore necessario all’azione anticoagulante e profibrinolitica della Proteina C attivata. La PS è presente nel plasma in due diverse forme: PS

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La PS è presente nel plasma in due diverse forme: PS libera (40%) e PS legata al C4b-BP (Complement C4b -Binding Protein) (60%). Solo la PS libera è funzionalmente attiva.

DEFICIT di PROTEINA S� Deficit ereditari della Proteina S rappresentano un

importante fattore di rischio di trombosi venose. Sono descritti tre tipi di difetti:

� tipo I = (deficit quantitativo) caratterizzato dalla

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� tipo I = (deficit quantitativo) caratterizzato dalla diminuzione della Proteina S totale e libera circolante;

� tipo II = (deficit funzionale) con normali livelli plasmatici della proteina;

� tipo III = riduzione selettiva dei livelli plasmatici di proteina libera.

• Metodi funzionali

DOSAGGIO DI PROTEINA S

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- Test coagulometrici utilizzanti varianti del PT,dell’APTT

- Evidenziano tutti e tre i tipi di deficit- Non necessaria la separazione della quota libera

In un certo numero di pazienti con APC-resistancesi hanno apparenti riduzioni del livello di

Proteina S

Permettono una valutazione dei livelli di antigene totale e libero nel plasma

- Tecniche immunoelettroforetiche

METODI IMMUNOLOGICI

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- Tecniche immunoelettroforetiche - Tecniche immunoenzimatiche***- Tecniche immunoturbidimetriche***

(automatizzabili sui moderni strumenti per coagulazione)

*** grazie all’utilizzo di anticorpi monoclonali, permettono di misurare direttamente la frazione libera

Carenze di tipo acquisito

Deficit di proteina C di grado variabile siassociano a:� epatopatia con grave difetto di sintesi

� sindrome da coagulazione intravascolare disseminata (DIC)

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� sindrome da distress respiratorio dell'adulto

� stato postoperatorio.

Deficit di proteina S può essere riscontrato:� in pazienti in terapia estroprogestinica

� gravidanza


Stati di carenza acquisita di Proteina S possono essere correlati ad aumentati livelli plasmatici di proteine della fase acuta dell'infiammazione.

APC Resistance

Risposta anticoagulante alla PC attivata minore rispetto alla

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attivata minore rispetto alla risposta attesa.

L'antitrombina III è un inibitore delle serin proteasi con maggiore affinità per la trombina. Oltre alla trombina è in grado di inibire altre serin proteasi del sistema emostatico, quali i fattori XlI a, Xla, IXa, Xa e Callicreina.

Antitrombina III

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Xla, IXa, Xa e Callicreina.

Il legame tra AT III e trombina è accelerato circa 1.000 volte dalla presenza di eparina e/o sostanze eparinosimili prodotte in vivo dai mastocitidell'apparato gastroenterico e polmonare e presenti a livello della parete vascolare endoteliale

Sono descritti due tipi principali di carenza congenita di Antitrombina III, trasmessi come carattere autosomico dominante:

Tipo I = con diminuita sintesi della

DEFICIT di ANTITROMBINA III

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Tipo I = con diminuita sintesi della proteina;

Tipo II = con sintesi di una proteina funzionalmente incompleta, alterata nel sito di legame con le serin proteasi, oppure in quello di legame con l'eparina, oppure in entrambi

Test funzionali cromogenici

- basati sulla valutazione dell’attività anti-IIa residua di AT III in presenza di eparina

Dosaggio Antitrombina III

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residua di AT III in presenza di eparina

- basati sulla valutazione dell’attività anti-Xa

Test funzionali coagulativi

Valutazione immunologica

Walker ID, Greaves M, Preston FE. Investigation and management of heritable thrombophilia. Br J Haematol 2001; 114: 512-28

Difetti degli inibitori fisiologici:

Antitrombina, Proteina C e Proteina S

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Tromboembolismo venoso > 90% dei casiTrombosi venose profonde arti inferioriEmbolia polmonare

MANIFESTAZIONI CLINICHE NEI PAZIENTI CON

TROMBOFILIE EREDITARIE

DA DEFICIT DI PROT C, PROT S e ATIII

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Embolia polmonareTromboflebiti superficialiTrombosi delle vene mesentericheTrombosi delle vene cerebrali

Primo episodio di trombosi di solito prima dei 40 anni: Frequenti recidive, Familiarità

Quali test eseguire

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Quali test eseguire

Quali test eseguire

� Antitrombina (dosaggio funzionale cromogenico)

� Proteina C (dosaggio funzionale cromogenico)

� Proteina S (immunologico della frazione libera)

� Resistenza PC attivata o mutaz. Fattore V Leiden

� Mutaz. G20210A della protrombina

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� Ricerca LAC

� Dosaggio anticorpi anticardiolipina e anti β2 Glicoproteina I (IgG ed IgM)

� Omocisteina

Raccomandati anche PT, aPTT ed emocromo completo

Quali test eseguire

� Proteina C (dosaggio funzionale coagulativo)

� Proteina S (dosaggio funzionale coagulativo, se usato come test di 1° livello necessaria una conferma con

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come test di 1° livello necessaria una conferma con test immunologici della frazione libera)

� Dosaggio immunologico di Antitrombina, Proteina C e Proteina S totale (per tipizzazione difetti)

� Fattore VIII

Quando eseguire i test

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Quando NON eseguire i test�Trombosi acuta (eseguire la diagnostica per HIT,

se presente sospetto)�Durante le terapie anticoagulanti�Gravidanza o terapia ormonale� In tutte le condizioni associate ad aumento

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� In tutte le condizioni associate ad aumento delle proteine della fase acuta (post-chirurgia, malattie infiammatorie)

Se indispensabile, test genetici sempre eseguibili, ma in genere non sono consigliabili screening parziali


�Dopo 3 mesi dall’evento trombotico venoso/arterioso

�dopo almeno 48 ore dalla sospensione di eparina e derivati

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eparina e derivati�Dopo 30 giorni dalla sospensione della

terapia anticoagulante orale�Dopo almeno 2 mesi dal parto�Dopo almeno 1 mese dalla sospensione

della terapia ormonale

Modificazioni aspecifiche dovute a:

�Evento acuto

�Terapia eparinica

� Riduzione AT, PC, PS, Omocys; Aumento FVIII

� Riduzione AT; Interferenza su dosaggio PC, PS, test APCR e ricerca LAC

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�Anticoagulanti orali

�Gravidanza

�Estroprogestinici

test APCR e ricerca LAC

� Riduzione PC e PS; Interferenza su test APCR

� Riduzione PS, Omocys; Aumento PC e FVIII Alterazione test APCR

� Riduzione PS, Omocys; Aumento FVIII Alterazione test APCR

Alterazioni acquisite che possono

determinare false negatività

Mancata diagnosi di carenza di Proteina C

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Gravidanza e trattamento ormonale, sindrome nefrosica, diabete e cardiopatia ischemica

La sindrome da Anticorpi Antifosfolipidi

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LA STORIA RECENTE

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Criteri diagnostici (Criteri di Sapporo)

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CRITERI di LABORATORIO

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Perché si chiama Lupus Anticoagulant

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La tecnica per la ricerca del LA

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DIAGNOSTICA LAC

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IPEROMOCISTEINEMIA

� Fattore di rischio per eventi trombotici arteriosi e venosi e patologie cardiovascolari

� Negli ultimi anni numerosi studi hanno dimostrato che un aumento moderato di

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dimostrato che un aumento moderato di omocisteina nel sangue si associa a malattie vascolari precoci

DEFINIZIONE dei VALORI NORMALI

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Il DOSAGGIO dell’OMOCISTEINA

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Richiesta test non appropriati/non necessari

NON RICHIEDERE:

Dosaggi coagulativi Fattore V e II

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RICHIEDERE:

MUTAZIONE DEI FATTORI V e II

Conferma di una alterazione�Valutare se l’esame è stato eseguito secondo

i canoni dell’appropriatezza�Ripetere dosaggio AT, PC e PS in caso di

valori alterati su un nuovo campione, eventualmente con altra metodica

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eventualmente con altra metodica�Ripetere i test per LAC, ACA e anti β2 GPI

dopo almeno 12 settimane�Ripetere omocisteina/eseguire mutazione

MTHRF�Ripetere aPCR/eseguire mutazione Fattore V

Leiden

• danno economico ed organizzativo:� l’esame poteva essere evitato� se non corretto, l’esame deve essere ripetuto

Inappropriatezza

della richiesta e sue conseguenze

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� se non corretto, l’esame deve essere ripetuto

• ancor più grave: possibilità di risultati falsi positivi, falsi negativi e difficoltà d’interpretazione per il clinico

INAPPROPRIATEZZA

della richiesta e sue conseguenze

• non è possibile una valutazione critica del Laboratorio al momento dell’accettazione (assenza di informazioni anamnestiche)

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• in genere il Laboratorio si accorge dell’inappropriatezza solo al momento della refertazione quando il dosaggio è già stato eseguito (indici di flogosi alterati, βHCG positivo…); altre volte non vi è nemmeno questa possibilità

Ricordare

Siamo in grado di identificare la trombofilia in circa un terzo/la

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trombofilia in circa un terzo/la meta’ dei pazienti con trombosi

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