DDIIPPEENNDDEENNZZEE

Dipendenze 2

Introduzione In questo capitolo si illustrano le situazioni di urgenza che si possono verificare in pazienti che

abusano di sostanze farmacologiche di natura diversa.

Senza entrare in questa sede nella discussione delle cause né tanto meno delle possibili soluzioni, è

comunque importante illustrare in breve gli elementi principali relativi alle sostanze tossiche più

diffuse, sottolineando in particolare le condizioni che possono portare alla richiesta di interventi di

soccorso d'emergenza in ambito extraospedaliero.

La situazione forse più nota è l’overdose da oppiacei, ma non vanno dimenticate altre intossicazioni

acute che hanno conseguenze anche serie sulle funzioni vitali.

Generalità Affrontando l’argomento delle dipendenze è utile fare chiarezza sul significato di alcuni termini.

• Droga. Qualsiasi sostanza chimica naturale o sintetica che introdotta nell’organismo è in grado

di interfere con le sue funzioni e di modificarlo. Anche un farmaco è una droga. Comunemente

questo termine viene usato per indicare quelle sostanze che creano dipendenza in seguito ad

abuso.

• Intossicazione. È l’effetto sull’organismo di una sostanza tossica, cioè l’alterazione che questa

sostanza provoca nell’equilibrio dell’organismo stesso.

• Dipendenza. È il bisogno irresistibile di continuare ad assumere una sostanza. Si parla di

dipendenza psichica e fisica. La dipendenza psichica è la voglia, il desiderio di assumere una

nuova dose; se la sostanza manca si produce una sensazione di malessere e disagio psicologico.

La dipendenza fisica è rappresentata da una serie di segni e sintomi di malessere fisico che

compaiono quando l’assunzione della sostanza viene interrotta: l’organismo è condizionato da

quella droga

• Tolleranza. È una resistenza progressivamente crescente verso i normali effetti di un farmaco,

dovuta al suo uso continuato.

• Sindrome da astinenza, cioè quel quadro clinico che si manifesta alla brusca interruzione

dell’assunzione della sostanza tossica.

Orientativamente le sostanze stupefacenti possono essere classificate in:

• narcotici ed oppiacei (es:oppio, morfina, eroina, metadone);

• eccitanti (es:cocaina, anfetamine);

• allucinogeni (es:LSD , canapa indiana e derivati, ketamina).

Dipendenze 3

Vi sono inoltre molti farmaci che vengono usati come "droghe" attraverso il loro abuso,tra questi si

trovano preparati antitosse, benzodiazepine, barbiturici, stimolanti del sistema cardiovascolare e

respiratorio, ecc.

Anche sostanze non terapeutiche vengono trasformate in "droghe" come collanti, benzina e suoi

derivati, metano, butano, propano, prodotti per rimuovere vernici, ecc.

Narcotici - Oppiacei I principali effetti dei narcotici sono:

• diminuzione della percezione del dolore;

• una modesta sedazione ed euforia;

• depressione dell’attività respiratoria;

• costipazione.

Queste sostanze possono provocare tossicomanie e sindrome da astinenza.

La tolleranza, la dipendenza e la sindrome da astinenza da oppiacei hanno un unico meccanismo di

base, che è costituito dall’alterazione delle funzioni cerebrali basate sui processi chimici e

molecolari.

Gli effetti degli oppiacei sul corpo umano

Gli effetti degli oppiacei sull’organismo possono essere diversi, alcuni utili (si pensi alla azione

anti-dolorifica), altri molto pericolosi (es. depressione respiratoria).

A livello del tratto gastroenterico osserviamo una diminuzione della motilità con costipazione ed

anoressia; i consumatori cronici di oppiacei manifestano un progressivo danno del fegato con

insufficienza epatica, dovuta alla concomitanza di epatiti acute e croniche.

L’effetto diretto degli oppiacei sul sistema nervoso centrale si traduce in nausea e vomito,

diminuzione della percezione del dolore, euforia e sedazione, con conseguenti danni permanenti,

come lesioni ai nervi periferici, disturbi della vista, danni al sistema di trasmissione degli impulsi

nervosi all’interno del cervello.

A livello dell’apparato respiratorio si osserva una depressione respiratoria, che nell’ "overdose" può

essere tanto profonda da causare l’arresto respiratorio.

L’intossicazione acuta da oppiacei – overdose da eroina

E’ il quadro che si ritrova frequentemente nei consumatori di eroina, sebbene di fronte ad una

intossicazione acuta in un tossicodipendente si deve sempre sospettare l’uso contemporaneo di più

sostanze.

Dipendenze 4

Il paziente in "overdose" si presenta in stato comatoso o sub-comatoso, con una grave depressione

della respirazione fino all’arresto respiratorio, eventualmente associato a cianosi e pupille

notevolmente diminuite di diametro (miosi).

Ispezionando il paziente è importante ricercare le cosiddette "stigmate della tossicodipendenza":

segni di ripetute iniezioni venose nell’avambraccio e in altre sedi, ispezione delle narici per

osservare eventuali tracce di droga assunte per via nasale, ispezione del cavo orale e rimozione di

eventuali protesi dentarie (molto frequenti anche in soggetti giovani, data l’azione lesiva della droga

sui denti e gengive).

Come intervenire:

• è importante indossare guanti, occhiali per proteggere se stessi;

• controllare che la scena sia sicura, e osservare bene la scena che circonda il paziente;

• assistere il paziente con il mantenimento della pervietà delle vie aeree e la ventilazione

artificiale (nel caso di arresto cardiocircolatorio effettuare RCP).

Sindrome da astinenza da oppiacei

Segni e sintomi:

• sudorazione, lacrimazione e secrezione nasale;

• dilatazione pupillare (midriasi);

• contrazioni muscolari;

• sensazione di caldo e freddo;

• dolori ossei e muscolari;

• comparsa di nausea, vomito diarrea e febbre.

Nel caso della sindrome da astinenza non sussistono pericoli di vita per il paziente, è però

importante sostenere psicologicamente la persona in astinenza, eventualmente convincendola ad

ospedalizzarsi per iniziare una terapia di disassuefazione attraverso presidi farmacologici e supporti

psicologici.

Eccitanti

Intossicazione da cocaina

La cocaina è uno stimolante ed anestetico locale con importanti proprietà di vasocostrittore.

La cocaina viene comunemente assunta per inalazione ("sniffare"), ma si sta osservando un

drammatico incremento della somministrazione per via endovenosa, anche associata all’eroina.

In relazione alla dose assunta, la cocaina produce una stimolazione dell’umore, un aumento della

frequenza cardiaca e della pressione del sangue, un innalzamento della temperatura corporea.

Dipendenze 5

Dosi elevate possono risultare letali per notevole incremento di questi ultimi effetti.

L’uso protratto di cocaina, altre a danni all’apparato respiratorio e al fegato, porta a gravi alterazioni

del sistema nervoso, caratterizzate da stati di allucinazione, agitazione psicomotoria, gravi turbe del

sonno.

Overdose da cocaina

Segni e sintomi:

• innalzamento della temperatura corporea e pressione sanguigna che possono arrivare a livelli

mortali;

• eccitazione psicomotoria;

• midriasi (dilatazione delle pupille);

• cefalea;

• nausea e vomito;

• contrazione dei piccoli muscoli (faccia e dita);

• tachicardia con alterazioni del ritmo;

• rapidamente si può passare da questo stato di eccitazione generalizzata ad una grave depressione

con rallentamento della dinamica respiratoria fino all’arresto, coma e morte.

In attesa di un trattamento farmacologico, il paziente va assistito dal punto di vista cardio-

respiratorio, se necessario effettuare RCP ossigenoterapia e posizione antishock.

Anfetamine

Queste sostanze, sempre appartenenti alla famiglia degli eccitanti, sono state impiegate come

antifatica e come inibenti la sensazione di fame, a scopo dimagrante.

In caso di intossicazione acuta producono uno stato più o meno sovrapponibile a quello della

cocaina, a cui rimandiamo anche per quello che riguarda il trattamento.

Sindrome di astinenza da cocaina e anfetamine

In questo caso la sintomatologia è meno grave di quella presentata in caso di interrotta

somministrazione di oppiacei (eroina).

I segni e sintomi più comuni sono apatia, stanchezza, sonnolenza, irritabilità, depressione

dell’umore, disorientamento temporo-spaziale.

In questi casi sostenere psicologicamente il paziente durante l’eventuale trasporto in ospedale.

Dipendenze 6

Sostanze allucinogene: l’lsd E’ una droga molto potente assunta oralmente, dosi anche molto basse possono indurre notevoli

effetti sulla psiche e sull’organismo in generale.

Segni e sintomi:

• tachicardia;

• aumento della pressione sanguigna;

• midriasi (dilatazione della pupilla);

• tremori;

• aumento della temperatura corporea (iperpiressia);

• a livello psicologico: bizzarre percezioni dei sensi e della realtà;

• alterazioni dell’umore, con allucinazioni visive.

In caso di "overdose" da LSD od allucinogeni in genere, si ha un incremento della sintomatologia

sopra descritta, con ancora più profonde modificazioni a livello psicologico e sensoriale.

Trattamento:

Evitare che il paziente sia sottoposto a sollecitazioni nervose e sensoriali (riposo in ambiente

silenzioso, privo di stimoli luminosi).

Inoltre il paziente va attentamente sorvegliato per evitare che, spinto dalla allucinazione di poter

volare (frequente nella overdose da allucinogeni ) possa precipitare da finestre, balconi, scale, ecc.

La brusca cessazione della somministrazione di allucinogeni di solito non produce particolare

sintomatologia

Derivati dalla canapa indiana (MARIJUANA, HASHISH) Il fumo, con sigarette preparate dal consumatore è il mezzo più comune per assumere marijuana e

hashish.

Segni e sintomi:

• difficoltà nella concentrazione, confusione mentale, deterioramento della coscienza, delle

funzioni percettive e motorie;

• nausea, vomito;

• tremori;

• secchezza della bocca;

• tachicardia.

L’intossicazione di solito decorre in maniera relativamente benigna, ma in alcuni soggetti può

aggravare patologie psichiatriche o cardiache preesistenti.

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In caso di "overdose" il trattamento è basato fondamentalmente sul supporto psicologico ed

eventualmente farmacologico (da parte del medico), per sedare l’ansia che accompagna la crisi.

Abuso di alcool e alcolismo

L’alcool (ETANOLO) nell’organismo

L’etanolo viene assorbito nello stomaco e nel tratto intestinale e metabolizzato principalmente nel

fegato. Date le caratteristiche chimiche della sua molecola, l’etanolo si diffonde facilmente nei

tessuti, compreso il sistema nervoso centrale e dopo cinque minuti lo troviamo già concentrato nel

sangue. L’alcool interagisce a livello delle cellule del sistema nervoso centrale, creando complesse

modificazioni neuro-chimiche. L’alcool è considerato comunemente un eccitante, invece non lo è,

infatti la sua azione iniziale è euforizzante, in quanto sblocca i centri inibitori, ed il soggetto in

questa fase perde l'autocontrollo. In realtà, però, l'alcool inibisce anche il lavoro dei centri del

respiro e come tale ad alte dosi può portare ad incoscienza fino al coma, ad arresto respiratorio e ad

arresto cardiaco

Intossicazione acuta da alcool

Questo evento si manifesta con vari quadri clinici in rapporto:

• al tipo di bevanda alcolica;

• al tipo di persona (età, sesso, costituzione fisica);

• alla presenza di cibo nello stomaco (a stomaco pieno si ha un minore assorbimento di alcool);

• al fatto o meno che vi sia già una tolleranza;

• alla contemporanea assunzione di farmaci attivi sul sistema nervoso centrale (per es. droghe,

tranquillanti, ecc.).

Segni e Sintomi

• stato di euforia, di scioltezza e facilità della parola;

• percezioni alterate della realtà;

• debolezza muscolare generalizzata con diminuzione dell’acuità mentale;

• difficoltà all’articolazione della parola, difficoltà al camminare ed alla stazione eretta;

• nausea e vomito;

• in alcuni casi aggressività, agitazione e violenza nei confronti di chi sta loro intorno;

Dopo la fase di eccitamento compare la fase di depressione, con progressivo decadimento delle

funzioni superiori fino ad arrivare allo stato di coma.

Dipendenze 8

In caso di coma (ricordiamo che l’alcool ha un’azione depressiva sul sistema nervoso centrale) si

hanno rallentamenti del battito cardiaco (bradicardia), diminuzione della pressione sanguigna

(ipotensione), depressione respiratoria e diminuzione della temperatura corporea (ipotermia)..

Trattamento

Nella prima fase, ove è presente solo lo stato di eccitazione:

• sorvegliare il paziente per evitare che danneggi se stesso ed altri col suo comportamento;

• confortare verbalmente il paziente e convincerlo a seguirvi in pronto soccorso;

In caso di depressione delle funzioni superiori o di coma:

• salvaguardare le funzioni vitali;

• fare attenzione al vomito che insorge e mantenere la pervietà delle vie aeree;

• effettuare l’RCP se occorre o posizionare il paziente in posizione laterale di sicurezza in caso di

incoscienza con parametri vitali stabili.

Sindrome da astinenza alcolica

Si manifesta in persone che abbiano sviluppato la dipendenza dall’alcool.

Molti pazienti tendono a manifestare un quadro caratterizzato da:

• tremori alle mani;

• aumento della frequenza cardiaca e degli atti respiratori;

• midriasi;

• aumento della temperatura corporea;

• sonno agitato e interrotto da incubi;

• stato di ansia che, a volte, può sfociare nel panico,

• disturbi gastrointestinali, quali nausea e vomito;

• allucinazioni visive ed acustiche;

• convulsioni (epilessia alcolica).

Trattamento

• esaminare il paziente per escludere ferite e/o traumi di vario genere concomitanti al suo stato;

• controllare le funzioni vitali ed eventualmente supportarle;

• proteggere il paziente in stato di agitazione psicomotoria per evitare che si procuri lesioni

traumatiche;

• essere pronti a fronteggiare episodi di convulsioni (allentare cinture, cravatte, non impedire lo

svolgimento della crisi).