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R.

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R.

L'overcrowding nei dipartimenti di emergenza rappresenta un grave problemasanitario in molti Paesi. Esso stesso può essere causa di disorganizzazione e didisagio sia da parte degli utenti che del personale che vi lavora. In questo lavorosi analizzano quali sono le cause e si individua nel triage una delle possibilisoluzioni al problema. Nel Pronto Soccorso affollato un ruolo importante assumela rivalutazione continua del paziente che rappresenta una fase importante deltriage fondamentalmente per tre motivi:permette di individuare in tempo utile un’ eventuale evoluzione delle condizionicliniche del paziente.si stabilisce con il paziente un rapporto di fiducia dandogli la sensazione di esserepreso in carico.

Il termine triage deriva dal verbo francese "trier" e significa scegliere,classificare e indica quindi il metodo di valutazione e selezioneimmediata usato per assegnare il grado di priorità per il trattamentoquando si è in presenza di molti pazienti.

Cause del sovraffolasmento :Crisi della medicina del territorioRicorso all’ ospedale per la diagnostica strumentaleGratuità delle prestazioniAumento della popolazione fragileExtracomunitari non in regola con il SSNChiusura dei piccoli ospedali

preso in carico.ci si mette al riparo eventuali contenziosi medico legali.Vengono poi presi in considerazione altri percorsi utili per gestire al megliol’overcrowding :

misurazione del crowding:READINEDOCSEDWINEDCS

Chiusura dei piccoli ospedaliRiduzione dei posti letto per acutiListe di attesa lunghe

FAST TRACKFAST TRACKSEE AND TREATSEE AND TREATSTREAMINGSTREAMINGPROCEDURE BREVIPROCEDURE BREVIAMBULATORI DI CONTINUITA’ ASSISTENZIALE O DELLAAMBULATORI DI CONTINUITA’ ASSISTENZIALE O DELLAMEDICINA DI BASE COLLOCATI ALL’INTERNO DEL P.S.MEDICINA DI BASE COLLOCATI ALL’INTERNO DEL P.S.AMBULATORI INFERMIERISTICI.AMBULATORI INFERMIERISTICI.

CONSEGUENZE DEL CROWDING:Difficile selezione dei pazienti urgentiAumento dei tempi di attesaRischio di ritardo intervento sui casi urgenti

Identificazione del problema

sovraffollamentosoluzione

FAST TRACKFAST TRACK

SEE AND TREATSEE AND TREAT

STREAMINGSTREAMING

PROCEDURE BREVIPROCEDURE BREVI

AMBULATORI DI CONTINUITA’AMBULATORI DI CONTINUITA’ASSISTENZIALE O DELLAASSISTENZIALE O DELLAMEDICINA DI BASE COLLOCATIMEDICINA DI BASE COLLOCATIALL’INTERNO DEL P.S.ALL’INTERNO DEL P.S.

AMBULATORI INFERMIERISTICIAMBULATORI INFERMIERISTICI

Rivalutazione

IlIl terminetermine “TRIAGE”“TRIAGE” derivaderivadaldal verboverbo francesefrancese "trier”"trier” eesignificasignifica sceglierescegliere ,,classificareclassificare ee indicaindica quindiquindiclassificareclassificare ee indicaindica quindiquindiilil metodometodo didi valutazionevalutazione eeselezioneselezione immediataimmediata usatousatoperper assegnareassegnare ilil gradogrado didiprioritàpriorità perper ilil trattamentotrattamentoquandoquando sisi èè inin presenzapresenza didimoltimolti pazientipazienti..

Cause dell’overcrowding

Asplin et al 2003Asplin et al 2003

sovraffollamentosovraffollamento -- overcrowdingovercrowding

Quando il numero dei pz in attesa diQuando il numero dei pz in attesa diessere visitati, quelli in corso diessere visitati, quelli in corso divalutazione o di trattamento e quelli invalutazione o di trattamento e quelli inattesa di collocamento appropriato,attesa di collocamento appropriato,attesa di collocamento appropriato,attesa di collocamento appropriato,superano la disponibilità di letti e/o lasuperano la disponibilità di letti e/o lacapacità del personale in servizio,capacità del personale in servizio,limitando seriamente le funzioni dilimitando seriamente le funzioni didipartimento stessodipartimento stesso

Cause dell’overcrowding(sovra – affollamento)

Input : quantità e tipologie di curecercate nel P.S.

Throughput: i processi di cura svoltiall’interno del PS

Output: i movimenti deiCrisi sistema

Output: i movimenti deipazienti dal P.S verso il

domicilio o verso altre sedi di cura

Crisi sistemacure primarie

Fasce vulnerabili

Invecchiamento dellapopolazione

Aumentate richiestedi salute

Cure semprepiù complesse

Scarse risorseumane e materiali

Indisponibilità di posti letto

CONSEGUENZE DEL CROWDING:

Aumento dei tempidi attesa

Difficile selezioneDifficile selezionedei pazienti urgenti

Rischio di ritardatointervento sui casi urgenti

Misurazione del crowding

READI

NEDOCSNEDOCS

EDWIN

EDCS

Ntional ED Overcrowding Study

IDENTIFICAZIONE DEL PROBLEMASOVRAFFOLLAMENTO

SOLUZIONE

FAST TRACK

SEE AND TREATSTREAMING PROCEDURE BREVI

AMBULATORIINFERMIERISTICI

AMBULATORI DI CONTINIUTA’ ASSISTENZIALE ODELLA MEDICINA DI BASE ALLOCATI ALL’ INTERNO DEL PS

FAST TRACKFAST TRACK ( PERCORSO VELOCE)( PERCORSO VELOCE)

E' indicato per pazienti che hanno problematiche semplici, nonE' indicato per pazienti che hanno problematiche semplici, nongravi e gestibili velocemente.gravi e gestibili velocemente.

Oltre alla visita medica possono essere richiesti, se necessari,Oltre alla visita medica possono essere richiesti, se necessari,accertamenti radiologici o visite specialistiche.accertamenti radiologici o visite specialistiche.Le prestazioni possono essere soggette a pagamento di ticketLe prestazioni possono essere soggette a pagamento di ticketsecondo le norme vigenti.secondo le norme vigenti.secondo le norme vigenti.secondo le norme vigenti.

Progetti di FT gestiti esclusivamente da infermieri oesclusivamente da medici o da entrambi (preferibilmenteesperti)

National Emergency Department Collaborative Report, 2004, Taylor et al. 2004

Criteri d’inclusioneCriteri d’inclusione Criteri d’esclusioneCriteri d’esclusione

Alterazione dei PV in atto o ad elevatoAlterazione dei PV in atto o ad elevatorischiorischioDisturbi oculari locali

Epistassi

Otalgia / drenaggio pus

FAST TRACKFAST TRACK ( PERCORSO VELOCE)( PERCORSO VELOCE)

Otalgia / drenaggio pus

Odontalgia / ascesso odontogeno

Lesioni dermatologiche

Trauma chiuso isolato ad una estremità

Colpo di frusta pregresso

Richiesta di visita specialistica

National Emergency Department Collaborative Report, 2004, Taylor et al. 2004

See and treatSee and treat (Vedi e tratta)(Vedi e tratta)

Il See & Treat è una modalità di lavoro già da tempo in atto in moltiIl See & Treat è una modalità di lavoro già da tempo in atto in moltiPaesi europei, in particolare nel Regno Unito, dove nasce comePaesi europei, in particolare nel Regno Unito, dove nasce cometentativo di risposta al sovraffollamento dei Dipartimenti ditentativo di risposta al sovraffollamento dei Dipartimenti diEmergenza e alle lunghe attese per la maggior parte dei problemiEmergenza e alle lunghe attese per la maggior parte dei problemiclinici meno urgenti.clinici meno urgenti.

E’ basato sul principio che tutti i pazienti debbono essere visitati alE’ basato sul principio che tutti i pazienti debbono essere visitati alloro arrivo in Pronto Soccorso.

Prevede l’utilizzo di medici esperti e/o infermieri esperti, capaci digestire autonomamente tutto il percorso del paziente.

Necessita di personale sufficiente a non creare attese……

Saint Lamont 2005; Alberti 2004; Rogers et al. 2004

See and treatSee and treat (Vedi e tratta)(Vedi e tratta)

Criteri d’inclusioneCriteri d’inclusione Criteri d’esclusioneCriteri d’esclusione

piccole ferite e abrasioni,piccole ferite e abrasioni,contusioni minori,contusioni minori,

Alterazione dei PV in atto o ad elevatoAlterazione dei PV in atto o ad elevatorischiorischiocontusioni minori,contusioni minori,

ustioni solari,ustioni solari,punture di insetti,punture di insetti,rinite,rinite,congiuntivite, ecc.congiuntivite, ecc.

STREAMINGSTREAMING Può gestire anche pazienti con patologie più

rilevanti, ma a rapido percorso di PS

Criteri d’inclusioneCriteri d’inclusione Criteri d’esclusioneCriteri d’esclusione

fratture, Alterazione dei PV in atto o adAlterazione dei PV in atto o adfratture,

epistassi,

ritenzione d’urina,

etc.

Alterazione dei PV in atto o adAlterazione dei PV in atto o adelevato rischioelevato rischio

Ambulatori infermieristiciAmbulatori infermieristiciESPERIENZE IN INGHILTERRA

Gli Infermieri nel Regno Unito oggi hanno una enorme varietà di ruoli, illoro profilo professionale si differenzia in base agli studi compiuti eai corsi post-base effettuati. Le Nurse-Practitioners (NP) fornisconoprestazioni di sanità primaria :

PROMOZIONE DI SALUTE VACCINAZIONI ASSISTENZA AGLI STRANIERI GESTIONE FERITE

I CNS (Clinical Nurse Specialist) sono figure di esperti clinici chehanno un elevato livello di conoscenze in aree specifiche di cura,sono professionisti addestrati per esaminare, diagnosticare, econtrollare i pazienti autonomamente

ESPERIENZE IN INGHILTERRA

Parallelamente è stato istituito il gruppo del TVN ( Tissue ViabilityNurse) la cui area di azione è orientata verso la prevenzione e lagestione del danno tissutale di qualsiasi genere.

Un’altra categoria di infermieri coinvolti nel Wound Care è quello dicoloro che operano nell’unità per le ferite minori affiancate all’attività

Ambulatori infermieristiciAmbulatori infermieristici

coloro che operano nell’unità per le ferite minori affiancate all’attivitàdi Pronto Soccorso

Alcuni esempi di prestazioni che forniscono le unità per le feriteminori sono:: TAGLI / FERITE CHE NECESSITANO DI SUTURA RIMOZIONE DI CORPI ESTRANEI DA ORECCHIE E NASO RIMOZIONE DI SCHEGGE MEDICAZIONI DI FERITE SECONDARIE, LACERAZIONI, ABRASIONI

ESPERIENZE IN ITALIA

Esistono rare esperienze - in alcune province italiane:

A Como è attivo l’ambulatorio infermieristico del Nido che si occupadella valutazione del neonato entro il 7° giorno dalla dimissione

Ambulatori infermieristiciAmbulatori infermieristici

Presso l’Azienda Ospedaliera Niguarda è stato istituito un ambulatorioinfermieristico nell’ambito del Poliambulatorio aziendale articolato indue settori uno medico e uno chirurgico di 32 ore settimanalicomplessive

Esiste un corso di specializzazione post – base in Wound Care pressol’Università Milano Bicocca. L’esperto in Wound Care ha acquisitouna formazione specifica di tipo clinico per risolvere i problemi dipazienti con lesioni cutanea

ObiettiviObiettivi Diminuire i tempi d'attesa per i codici bianchiDiminuire i tempi d'attesa per i codici bianchi Dare continuità assistenziale a coloro che siDare continuità assistenziale a coloro che si

rivolgono in prima istanza al P.S.rivolgono in prima istanza al P.S.Migliorare e standardizzare il trattamento delleMigliorare e standardizzare il trattamento delle

Ambulatori infermieristici in Pronto SoccorsoAmbulatori infermieristici in Pronto Soccorso

Migliorare e standardizzare il trattamento delleMigliorare e standardizzare il trattamento delleferiteferite

Aumentare la presa in carico del paz. e laAumentare la presa in carico del paz. e laqualita' percepita sulle prestazioni.qualita' percepita sulle prestazioni.

Indirettamente liberazione tempo medico perIndirettamente liberazione tempo medico persvolgere altre attivita' di pronto soccorso.svolgere altre attivita' di pronto soccorso.

Ambulatorio dei codici a bassa prioritàAmbulatorio dei codici a bassa priorità

a)a) AmbulatorioAmbulatorio perper lala gestionegestione deidei codicicodici didi minoreminore gravitàgravità (bianchi)(bianchi)::dada attivareattivare pressopresso ii presidipresidi ospedalieriospedalieri cittadinicittadini neinei qualiquali ilil ProntoPronto

SoccorsoSoccorso registraregistra frequentementefrequentemente unun ipeipe--rafflussorafflusso didi utentiutenti

TaleTale ambulatorioambulatorio haha lala finalitàfinalità didi garantiregarantire unauna rispostarisposta sanitariasanitaria aa queiqueisoggettisoggetti cheche nonnon presentanopresentano patologiepatologie aa caratterecarattere didi emergenzaemergenza--urgenzaurgenza.. II pazientipazienti vivi affluirannoaffluiranno unauna voltavolta effettuatoeffettuato ilil TriageTriage pressopressourgenzaurgenza.. II pazientipazienti vivi affluirannoaffluiranno unauna voltavolta effettuatoeffettuato ilil TriageTriage pressopressoilil ProntoPronto SoccorsoSoccorso..

LaLa realizzazionerealizzazione didi questoquesto modellomodello::

•• ConsenteConsente lala gestionegestione deidei pazientipazienti inin condizionicondizioni didi nonnon urgenzaurgenzaeducandoeducando gligli utentiutenti alal correttocorretto utilizzoutilizzo deidei serviziservizi didi emergenzaemergenzaurgenzaurgenza;;

•• OttimizzaOttimizza lele prestazioniprestazioni deldel PSPS..

Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche SocialiDIREZIONE GENERALE DELLA PROGRAMMAZIONE SANITARIA DELL’EX MINISTERO DELLA SALUTE

conclusioni

-Problema generalizzato-Molteplici cause-Triage da solo insufficiente-Triage da solo insufficiente-Non soluzioni univoche-Ogni realtà deve creare percorsiconsoni alla propria organizzazione

I tempi di attesa in PS non sono risolvibilisolo riorganizzando il Pronto Soccorso

conclusioni

solo riorganizzando il Pronto Soccorsoma intervenendo sull’organizzazione intoto dell’Ospedale e della Medicina delTerritorio

Grazie dell’attenzioneGrazie dell’attenzione