12 la contabilità delle aziende sanitarie

Università degli Studi diRoma

“Tor Vergata”

Centro di Formazione e di Studi Sanitari

“Padre Luigi Monti”

Corso di Laurea in Infermieristica

Economia Aziendale(a.a. 2010-2011)

Dott.ssa Daniela Ramaglioni

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martedì 12 aprile 2011

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Ponderazione e gestione d’impresa


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Ponderazione e gestione d’impresa

Il ponderare prima di accingersi a compiere un’impresaqualunque essa sia, per vedere se convenga

tentarla, e il meditare per quali vie e in quali modi si debba condurla a fine, è proprio di ogni persona saggia.

Tale cautela deve essere costante in coloro che informano la gestione di un’azienda.

(Besta, La ragioneria, 1909)


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Il nuovo sistema contabiledelle aziende sanitarie

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Da dove nasce l’esigenza

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Innalzamento costi della salute con forte incremento risorse per la sua

tutela

4




tutela

Impatti etici e sociali fanno si che il SSdebba garantire l’erogazione del servizio

ad ogni costo

4




tutela

Impatti etici e sociali fanno si che il SSdebba garantire l’erogazione del servizio

ad ogni costo

Emerge la necessità di introdurre metodologie e strumenti che “razionalizzino”il servizio sanitario anche per gli accresciuti

livelli di complessità organizzativa

4


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D. Lgs 502/92


5

D. Lgs 502/92

Ha recepito tali esigenze introducendo novità importanti che hanno dato un assetto del tutto

nuovo alla sanità


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D. Lgs. 502/92 e 517/93


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D. Lgs. 502/92 e 517/93

Principi innovativi


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D. Lgs. 502/92 e 517/93

Principi innovativi

Aziendalizzazione


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D. Lgs. 502/92 e 517/93

Principi innovativi

Aziendalizzazione Regionalizzazione


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D. Lgs. 502/92 e 517/93

Principi innovativi

Aziendalizzazione Regionalizzazione Competizione


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D. Lgs. 502/92 e 517/93

Principi innovativi


Costituzione AUSL e AO


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D. Lgs. 502/92 e 517/93

Principi innovativi



Responsabilità Regioni


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D. Lgs. 502/92 e 517/93

Principi innovativi



Responsabilità Regioni

Regole di quasi mercato


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ASL e AO


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ASL e AO

Complesso di strutture, servizi, attività destinati

alla tutela della salute della popolazione in un ambito territorialmente

determinato


7

ASL e AO

Complesso di strutture, servizi, attività destinati

alla tutela della salute della popolazione in un ambito territorialmente

determinato

Ospedali scorporati dalla AUSL

Dotate di personalità giuridica e autonomia

imprenditoriale


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Aziende e sistema sanitario


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Azienda sanitaria locale


8


Azienda sanitaria locale Azienda ospedaliera


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Azienda dotata di personalità giuridica, con autonomia

organizzativa, amministrativa, gestionale e tecnica


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Azienda con questi requisiti minimi:- presenza di almeno 3 strutture di

alta specialità- organizzazione in dipartimenti- natura di policlinici universitari


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Azienda con questi requisiti minimi:- presenza di almeno 3 strutture di

alta specialità- organizzazione in dipartimenti- natura di policlinici universitari

unità operative omogenee , affini o complementari che perseguono finalità comuni

e sono tra loro interdipendenti pur mantenendo autonomia e responsabilità

professionale


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Es di aggregazione di unità organizzativein dipartimenti


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- Aggregazione per intensità e gradualità delle cure: day hospital e surgery, attività ambulatoriali


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- Aggregazione per fasce d’età: es dipartimento materno-infantile e geriatrico


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- Aggregazione per fasce d’età: es dipartimento materno-infantile e geriatrico

- Aggregazione per momento d’intervento sanitario: es emergenza, riabilitazione


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L’organizzazione dell’azienda sanitaria


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Direttore generale


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Direttore generale

Ha la rappresentanza legale, esercita tuttii poteri di gestione e controllo delle attività

Nomina i dir. sanitario e amministrativo


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Direttore generale

Direttore sanitario




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Direttore generale

Direttore sanitario Direttore amministrativo




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Direttore generale




Dirige i servizi sanitari ai fini organizzativi ed igienico-san


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Direttore generale




Dirige i servizi sanitari ai fini organizzativi ed igienico-san

Ha la competenza su tutte le problematiche amm. e contabili


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Gli organi della ASL(dopo il D. Lgs. 229/99- Decreto Bindi)


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Direttore generale


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Direttore generale Collegio sindacale


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Ha la rappresentanza legale,esercita tutti i poteri di gestione e controllo.



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Verifica l’amministrazione dell’aziendasotto il profilo economico. 5 membri,

dura in carica 3 anni.


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Direttore sanitario


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Direttore sanitario

Direttore amministrativo


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Direttore sanitario

Direttore amministrativo

Consiglio dei sanitari


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Piano sanitario nazionale


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Fissa le linee generali di indirizzo e le modalità dellosvolgimento delle attività sanitarie


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Fissa le linee generali di indirizzo e le modalità dellosvolgimento delle attività sanitarie

Redatto ogni 3 anni


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Cosa prevede


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Cosa prevede

Aggiornamento Lea, attività ospedaliere, interventi socio-sanitari..


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Cosa stabilisce


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Cosa stabilisce

-importo del fondo sanitario


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Cosa stabilisce


-obiettivi da realizzare


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Cosa stabilisce



-ripartizione del fondo tra le regioni


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Cosa stabilisce




-indirizzi che ogni regione dovrà seguire


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Cosa stabilisce




-indirizzi che ogni regione dovrà seguire

-indirizzi per i PSR


PSR(Piano sanitario regionale)

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discende dal PSN

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discende dal PSN

ogni singola regione adotta il suo PSR nell’ambito e limiti imposti dal PSN

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discende dal PSN

ogni singola regione adotta il suo PSR nell’ambito e limiti imposti dal PSN

triennali

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PSN: detta linee guida

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PSN: detta linee guida

ogni singola regione, attraverso i suoi PSR ha la RESPONSABILITA’ diretta

dell’organizzazione e spesa sanità

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ASL

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il DG di ogni ASL programmerà ed effettuerà le proprie scelte operative

tenendo conto del PSR

ASL

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PAL


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PAL Piano attuativo locale (piano attuativo ospedaliero)


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PAL Piano attuativo locale (piano attuativo ospedaliero)

E’ la pianificazione aziendale. Deve rispettare leesigenze politico-sociali presentate nel piano

sanitario regionale


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DSB


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DSB Distretto sanitario di base


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DSB Distretto sanitario di base

Per mantenere lo stretto collegamento col territorio sono istituiti i distretti con il compito di

gestire tutte le problematiche aziendali a livello territoriale


assistiamo quindi ad una personalizzazione di ogni

singola struttura della sanità

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I 3 livelli della sanità

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Livello statale

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Livello statale

Livello regionale

21



Livello statale

Livello regionale

Livello aziendale

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Livello statale

Livello regionale

Livello aziendale

CITTADINO

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Seconda riforma: D. Lgs. 502/92


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prevedeva un cambiamento radicale nell’ottica di una maggiore razionalità economica


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sono emersi con forza connotati aziendalisticidelle realtà sanitarie


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-Autonomia patrimoniale


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-Autonomia patrimoniale-Autonomia decisionale


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-Autonomia patrimoniale-Autonomia decisionale

-Autonomia economica


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Perché il nuovo sistema contabile


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Perché il nuovo sistema contabile

raggiungere obiettivi di efficacia, efficienza,economicità e di rispetto dei vincoli di bilancio


24

Innovazioni del D. Lgs. 502/92


24

Innovazioni del D. Lgs. 502/92

Viene innovato profondamente il sistema contabilee si sostituisce alla logica finanziaria quella

economico-patrimoniale


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Dal “controllo” della spesaal “governo” della spesa


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controllo della spesa


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controllo

Controllo nelle aziende pubbliche:solo controllo formale

della spesa


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controllo


verifica conformità dell’azione amministrativa

alle procedure contabili

della spesa


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controllo


verifica conformità dell’azione amministrativa

alle procedure contabiliSistema

unidimensionale

della spesa


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Indebitamento dello stato


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Vincoli alla spesa pubblicaimposti dall’UE


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esigenze recepite d D.Lgs. 502/92 che ha introdotto criteri

manageriali (efficienza, efficacia..)


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Controllo di gestione si è imposto comeesigenza imprescindibile


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Controllo di gestione si è imposto comeesigenza imprescindibile

migliorare economicità azienderesponsabilizzare operatori


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Responsabilizzare e coinvolgere l’operatore sanitario


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Tutte le decisioni di carattere diagnostico terapeuticohanno rilevanza economica


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Tutte le decisioni di carattere diagnostico terapeuticohanno rilevanza economica

Tutti coloro che sono responsabili della gestione delle risorse devono esserne consapevoli


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contabilità finanziaria imperniata sul

controllo formale



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controllo formale


governo della spesa


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controllo formale


governo della spesa

rileva la dimensione patrimoniale (attività e

passività) e la dimensione economica (costi e ricavi)


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controllo formale


governo della spesa

rileva la dimensione patrimoniale (attività e

passività) e la dimensione economica (costi e ricavi)

si ha in questo modo un quadro completo ed integrato della gestione delle risorse


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Il nuovo governo della spesa


29


comporta il venir meno della logica autorizzativae di meccanismi vincolanti tipici della

contabilità finanziaria


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comporta il venir meno della logica autorizzativae di meccanismi vincolanti tipici della

contabilità finanziaria

dal controllo preventivo sui singoli atti si passa quindi al controllo economico complessivo sulla

gestione delle risorse


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La contabilità analitica


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Art. 5 del D. Lgs 502/92


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Nelle aziende sanitarie deve essere prevista la tenuta di “Una contabilità analitica per centri di costi e responsabilità, che

consenta analisi comparative, dei costi, dei rendimenti e dei risultati”


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Nelle aziende sanitarie deve essere prevista la tenuta di “Una contabilità analitica per centri di costi e responsabilità, che

consenta analisi comparative, dei costi, dei rendimenti e dei risultati”

consente una maggiore efficacia all’azione dellaAusl


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Centri di costo e di responsabilità


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Sono centri in cui vengono rilevati i costi dei fattori

produttivi senza responsabilità del capo del

“Centro di costo”


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Sono centri in cui vengono rilevati i costi dei fattori

produttivi senza responsabilità del capo del


E’ costituito dal gruppo di persone che operano al fine di

raggiungere un determinato obiettivo aziendale sotto la direzione di un responsabile


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Contabilità analitica


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Complesso di rilevazioni sistematiche a periodicitàinfrannuale, volte alle determinazione dei costi, ricavi

e risultati analitici della produzione aziendale


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Contabilità finanziaria


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Contabilità finanziaria

Fondata sull’impegno di spesa e strutturata nella registrazione delle entrate e delle uscite, centratasul bilancio di previsione annuale e sul rendiconto

finanziario di fine esercizio


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Si mira ad indagare le modalità di svolgimento del “processo produttivo” attraverso operazioni di


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classificazione


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classificazione localizzazione


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classificazione localizzazione distinzioni


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classificazione localizzazione distinzioni

scomposizione


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Si determinano e analizzano:


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costi


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costi ricavi


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costi risultatiricavi


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costi risultatiricavi

relativi a determinati servizi, attività, beni, prestazioni o prodotti


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36


Se appropriatamente utilizzata consente quel salto di qualità in grado di assicurare adeguati

strumenti informativi al management dell’azienda


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Se appropriatamente utilizzata consente quel salto di qualità in grado di assicurare adeguati

strumenti informativi al management dell’azienda

Salto di qualità culturale prima che organizzativo


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Il budget dell’azienda sanitaria


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Budget


38

è sicuramente il più importantestrumento mediante il quale si esplica

l’attività di governo delle aziende sanitarie

Budget


38

è sicuramente il più importantestrumento mediante il quale si esplica

l’attività di governo delle aziende sanitarie

Utilità dell’approccio budgettario: instabilitàdell’ambiente e complessità organizzativa

interna all’azienda

Budget


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Budget: definizione e caratteristiche


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Rappresenta la previsione di risorse e di obiettiviin termini di costi e di attività relativi ad

un anno di esercizio


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è un processo di responsabilizzazione attraversoil quale i diversi attori

dichiarano


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dichiarano

Le cose da fare


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dichiarano

Le cose da fare

come farle


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dichiarano

Le cose da fare

come farle con quante e quali risorse


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dichiarano

Le cose da fare


in quanto tempo


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dichiarano

Le cose da fare


attraverso quali processi organizzativi

in quanto tempo


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Budget non ha un significato esclusivamentefinanziario


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non significa avere una certa quantità di denaro per fare qualcosa


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Budget


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Chi fa che cosa e con quali risorse sia materiali che umane


Budget


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Budget va contrattato


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Budget va contrattato

Il budget è qualcosa che si costruisce gradualmentecon riunioni, discussioni, negoziazioni,

verifiche e cambi di percorso


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I postulati del budget


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- Fase politica: PSN; PSR; PAL (piano attuativo locale)


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- Fase della programmazione locale


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- Fase della negoziazione


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- Fase della negoziazione

- Fase del reporting


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Fase della programmazione


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precede la procedura di budget, senza la qualeniente è oggettivabile


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PSN PSR PAL


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PSN PSR PAL

è in questa terza fase che le parole si concretizzano

in obiettivi delle singole aziende sanitarie


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PSN PSR PAL



fare che cosa


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PSN PSR PAL



fare che cosa

inizia la responsabilità


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Fase della negoziazione


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Questa fase definisce il “chi fa che cosa e con quali mezzi”


44



è l’elemento fondamentale di programmazione


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è l’elemento fondamentale di programmazione

prevede due tipi di budget:budget imposto e budget negoziato


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Budget imposto


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Budget imposto

è elaborato dalla direzione generale e semplicemente comunicato ai livelli inferiori


45

Budget imposto


Budget top-down


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Budget imposto


Budget top-down Organizzazione di tipo gerarchico


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Budget negoziato


46

Budget negoziato

la definizione di obiettivi e risorse è un processo negoziale in cui i responsabili fanno proposte edelaborano obiettivi coordinati successivamente

ai diversi livelli organizzativi superiori


46

Budget negoziato



è quindi elaborato e condiviso da tutti i responsabili della struttura


46

Budget negoziato



è quindi elaborato e condiviso da tutti i responsabili della struttura

Budget bottom-up


47

Pro e contro


47

Quest’ultima modalità (budget negoziato)è la più corretta: il singolo professionista ha ben chiaro il panorama del settore di cui si occupa

Pro e contro


47

Quest’ultima modalità (budget negoziato)è la più corretta: il singolo professionista ha ben chiaro il panorama del settore di cui si occupa

ma la procedura bottom-up è qualche volta foriera di richieste spropositate al di sopra delle possibilità

dell’azienda sanitaria

Pro e contro


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Esempio di budget


48

Esempio di budget

AO: aumentare i casi di dialisi da5000 a 10000


48

Esempio di budget


questo aumento di attività, seppur concordata con la DG, ha ripercussioni su tutta l’attività dell’ospedale


48

Esempio di budget



cardiologia, laboratorio, radiologia..ci devono

supportare


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Esempio di budget




supportarecarico aggiuntivo


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Esempio di budget





richiedere adeguaterisorse umane e materiali (K e L)


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Esempio di budget





richiedere adeguaterisorse umane e materiali (K e L)

Costruire 1 budget è molto impegnativo e

non è solo questione di soldi


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Scopo del controllo budgettario


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?Collegare obiettivi e risorse

in funzione dei risultati attesi


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?Collegare obiettivi e risorse

in funzione dei risultati attesi

Il budget non deve essere l’elenco delle cose che sarebbe bello farema precise scelte in termini di

priorità


50

Fare budget non significa riceverepiù risorse


50

Fare budget non significa riceverepiù risorse

I dirigenti medici devono proporre obiettivi in linea con le risorse


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Il controllo di gestione


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Controllo di gestione


52

Insieme di attività interne all’organizzazione con le qualila Direzione aziendale si accerta che la conduzione delle attività si sta svolgendo in modo efficace ed efficiente,

secondo i piani prestabiliti, anche al fine di adottare, ove ce ne fosse bisogno, interventi correttivi



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Obiettivi del controllo di gestione sono:efficienza ed efficacia gestionale


53

Obiettivi del controllo di gestione sono:efficienza ed efficacia gestionaleefficienza


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efficienza

rapporto tra risultati conseguiti e risorse

utilizzate per conseguirli(output-input)


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efficienza

efficacia gestionale




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efficienza

efficacia gestionale



rapporto tra risultati conseguiti e risultati attesi


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54

da luogo ad un sistema di contabilità le cuirilevazioni sono immediatamente fruibili per gli organi

decisionali anche quando il processo di gestione è in corso di svolgimento



54

da luogo ad un sistema di contabilità le cuirilevazioni sono immediatamente fruibili per gli organi

decisionali anche quando il processo di gestione è in corso di svolgimento


analisi di eventuali scostamenti rispetto a quantopianificato


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Il controllo di gestione non può essere che uno strumento interno all’azienda e non esterno.Non ha senso parlare di

controllo di gestione ex-post


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Sistema di reporting


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Definizione


57

Definizione

si definisce sistema di reporting l’insieme dei rapporti di gestione attraverso i quali si realizza

con periodicità prefissata il controllo tra obiettivi e risultati


57

Definizione

si definisce sistema di reporting l’insieme dei rapporti di gestione attraverso i quali si realizza

con periodicità prefissata il controllo tra obiettivi e risultati

si analizza l’andamento della gestione aziendalesotto l’aspetto della efficacia, efficienza, economicità


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PESATURAOBIETTIVO

Reports


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PESATURAOBIETTIVO

Reports

sono una serie di comunicazioni tramite cui gli operatori

vengono informati sui risultati di gestione e obiettivi del budget


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3 tipi di reports


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3 tipi di reports

reports periodici


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3 tipi di reports

reports periodici

reports anticipatori


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3 tipi di reports

reports periodici


reports speciali


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reports periodici


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evidenziano eventuali scostamenti dai budget e costituiscono una base per la valutazione dei risultati

dei centri di costo

reports periodici


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dei centri di costo

reports periodici

centri di costo


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dei centri di costo

reports periodici

sono centri in cui vengono rilevati i costi dei fattori produttivi senza responsabilità del capo del


centri di costo


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evidenziano fatti e situazioni che necessitano di unintervento tempestivo direzionale


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evidenziano fatti e situazioni che necessitano di unintervento tempestivo direzionale

esempio: lamentele di clienti su un servizio


62

reports speciali


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reports speciali

effettuati su richiesta dei vertici aziendali che indagano su situazioni particolari che sono sorti


Prof.ssa Daniela Ramaglioni 63

Ufficio di programmazione e dicontrollo di gestione




ricoveri




ricoveri prestazioni





personale





personale

farmaci





personale

farmaci

materiali





personale

farmaci

materiali


CENTRI DI RESPONSABILITA’



Risorse disponibili prestazione

Atto sanitario con la programmazione

ACB Priorità prestazione rispetto ad altre

Decisione sanitaria Decisione politica

Politici locali

Lobby

Muir Gray, 2001


12 la contabilità delle aziende sanitarie

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