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Corso di Chirurgia Generale Corso di Chirurgia Generale Corso di Chirurgia Generale Corso di Chirurgia Generale

Infarto IntestinaleInfarto Intestinale

Università degli studi di CagliariFacoltà di Medicina e Chirurgia

Chirurgia Generale A

Con il termine Infarto Intestinale si intende Con il termine Infarto Intestinale si intende

quella necrosi di una parte più o meno quella necrosi di una parte più o meno

estesa dell’intestino, determinata da una estesa dell’intestino, determinata da una

insufficienza circolatoria acuta, di natura insufficienza circolatoria acuta, di natura

ostruttiva o funzionale, del distretto ostruttiva o funzionale, del distretto

mesenterico arterioso o venoso.mesenterico arterioso o venoso.

DefinizioneDefinizione

Ischemia Mesenterica Acuta


Arteria mesenterica Arteria mesenterica superiore e suoi rami superiore e suoi rami

collaterali collaterali

VascolarizzazioneVascolarizzazione

Territorio di irrorazione:Territorio di irrorazione:

2°porzione duodenale fino al 2°porzione duodenale fino al terzo distale del colon trasversoterzo distale del colon trasverso

a. digiunali

a. colica dx

a. colica m.

a. Ileo colica

a. pancreaticoduodenale inf

1 tripode celiaco;

2 tronco duodenopancreatico

inferiore (pancreaticoduodenale

sinistro)

3 arteria colica media;

4 arteria colica destra;

5 arteria colica ascendente;

6 arteria ileocolica;

7 arterie ileali;

8 arterie digiunali;

9 arteria renale sinistra;

10 1a arteria digiunale;

11 arteria mesenterica superiore.


Arteria mesenterica Arteria mesenterica superiore e suoi rami superiore e suoi rami

collaterali collaterali



Arteria mesenterica Arteria mesenterica inferiore inferiore


Territorio di irrorazione:Territorio di irrorazione:

terzo distale del colon trasverso terzo distale del colon trasverso fino al canale analefino al canale anale

a. colica sx

a. marginale

a. emorroidaria sup



Vena porta e rami Vena porta e rami tributaritributari

V. Porta

V. Splenica

V. Mesent. inf.

V. emorroid. Sup..

V. Mesent. Sup.

V. Colica m.

V. gastroeplipoica sx.

V. Gastrica sx

• Incidenza in Italia 1/100.000

• Incidenza su ricoveri 1/1000

• Percentuale emerg. chir. 0,41%

• Sesso M > F• Età > 60 (75% pz)

• Mortalità 70-92%


IncidenzaIncidenza

• Infarto ostruttivo (80%) Infarto ostruttivo (80%)

• Infarto non ostruttivo o funzionale (20%)Infarto non ostruttivo o funzionale (20%)

EziopatogenesiEziopatogenesi


• Occlusione Arteriosa (75%)

• Embolia (50%)

• Trombosi (25%)

• Occlusioni venose (15%)

• Forme miste (10%)



Infarto OstruttivoInfarto Ostruttivo

• CardiopatieCardiopatie• Infarto miocardicoInfarto miocardico

• Fibrillazione atrialeFibrillazione atriale

• Endocardite vegetanteEndocardite vegetante

• Anomalie congeniteAnomalie congenite

• MiocarditeMiocardite

• Chirurgia cardiacaChirurgia cardiaca

• Aneurismi e ateromasie dell’aorta toracicaAneurismi e ateromasie dell’aorta toracica

Ostruzione Arteriosa EmbolicaOstruzione Arteriosa Embolica



• ArteriosclerosiArteriosclerosi

• Aneurisma disssecante dell’aorta toraco-addominaleAneurisma disssecante dell’aorta toraco-addominale

• Arteriopatie rareArteriopatie rare• LueticaLuetica

• SetticaSettica

• Periarterite nodosaPeriarterite nodosa

• ArteritiArteriti

• IpercoagulabilitàIpercoagulabilità


Ostruzione Arteriosa TromboticaOstruzione Arteriosa Trombotica


Ostruzione VenosaOstruzione Venosa



PrimitivePrimitive

SecondarieSecondarie

IdiopaticheIdiopatiche

•LocaliLocali

•SistemicheSistemiche

• Tromboflebiti tronculari (discendenti)Tromboflebiti tronculari (discendenti)• Cirrosi epaticaCirrosi epatica

• Epatite lueticaEpatite luetica

• Morbo di BantiMorbo di Banti

• Splenomegalie cronicheSplenomegalie croniche

• Splenomegalie tromboflebiticheSplenomegalie tromboflebitiche

• Pileflebite suppurativaPileflebite suppurativa

Ostruzione Venosa: cause localiOstruzione Venosa: cause locali



• Tromboflebiti radicolari (ascendenti)Tromboflebiti radicolari (ascendenti)• Appendicite acutaAppendicite acuta

• M. di ChronM. di Chron

• ColitiColiti

• DiverticoliteDiverticolite

• Tumori intestinali ulceratiTumori intestinali ulcerati

• Parassitosi intestinaliParassitosi intestinali

• Affezioni infiammatorie pelvicheAffezioni infiammatorie pelviche

• Pancreatiti acutePancreatiti acute

• Infiammazioni delle vie biliariInfiammazioni delle vie biliari

• Tumori dell’apparato genitale femminileTumori dell’apparato genitale femminile

Ostruzione Venosa: cause localiOstruzione Venosa: cause locali



• SetticemiaSetticemia

• PiemiaPiemia

• InfluenzaInfluenza

• PolmonitePolmonite

• Flebiti di altri distrettiFlebiti di altri distretti

• Ipercoagulabilità Ipercoagulabilità • PolicitemiePolicitemie

• PiastrinosiPiastrinosi

• DrepanocitosiDrepanocitosi

• Deficit di Antitrombina IIIDeficit di Antitrombina III

Ostruzione Venosa: cause generaliOstruzione Venosa: cause generaliOstruzione Venosa: cause generaliOstruzione Venosa: cause generali



• BriglieBriglie

• PerivisceritePeriviscerite

• Adenopatie mesentericheAdenopatie mesenteriche

• Ernie, volvoli, invaginazioniErnie, volvoli, invaginazioni

• Tumori e cistiTumori e cisti• mesenteremesentere

• pancreaspancreas

• fegatofegato

• stomacostomaco

• coloncolon

Ostruzione Arteriosa e Venosa: cause localiOstruzione Arteriosa e Venosa: cause localiOstruzione Arteriosa e Venosa: cause localiOstruzione Arteriosa e Venosa: cause locali





Infarto non ostruttivo o funzionale: causeInfarto non ostruttivo o funzionale: causeInfarto non ostruttivo o funzionale: causeInfarto non ostruttivo o funzionale: cause

Ipoperfusione del distretto splancnico da bassa gittataIpoperfusione del distretto splancnico da bassa gittata

Shock Shock

CardiogenoCardiogeno

EmorragicoEmorragico

SetticoSettico

DiureticiDiuretici

DigitaleDigitale

VasocostrittoriVasocostrittoriFarmaci Farmaci


FisiopatologiaFisiopatologia

IpovolemiaIpovolemia

Acidosi metabolicaAcidosi metabolica

Fattori miocardio depressoriFattori miocardio depressori

EndotossineEndotossine

IschemiaIschemia ShockShock



Riduzione del Riduzione del flusso splancnicoflusso splancnico

Ischemia mucosaIschemia mucosa

Danno cellulare Danno cellulare ischemicoischemico

Rottura della Rottura della barriera mucosabarriera mucosa

Perdita di liquidiPerdita di liquidiElettroliti e plasma nel Elettroliti e plasma nel lume intestinalelume intestinale

IpovolemiaIpovolemia

Aggressione della Aggressione della mucosa da parte mucosa da parte degli enzimi degli enzimi proteolitici proteolitici endoluminaliendoluminali

Sequestro di volume Sequestro di volume plasmatico in addomeplasmatico in addome



Danno cellulare Danno cellulare ischemicoischemico

Danno mitocondrialeDanno mitocondriale

Acidosi Acidosi metabolicametabolica

Conversione Conversione metabolismo dametabolismo da

aerobio ad anaerobioaerobio ad anaerobio



AnossiaAnossia

MDFMDFMyocardial depressant factorMyocardial depressant factor Vascostrizione Vascostrizione

splacnicasplacnica

Idrolasi lisosomialiIdrolasi lisosomiali

Aggravamento Aggravamento dell’ischemiadell’ischemia



Danno Danno cellulare cellulare

ischemicoischemico

Sostanze procoagulantiSostanze procoagulantiTossine battericheTossine batteriche

Rilascio di serotoninaRilascio di serotonina

CIDCID

• Tempo 0:Tempo 0: Ischemia AcutaIschemia Acuta

• Ora 1:Ora 1: Necrosi mucosa Necrosi mucosa perdita di plasma e liquidi dal lume perdita di plasma e liquidi dal lume intestinale intestinale attivazione dei fermenti triptici attivazione dei fermenti triptici

• 3 - 6 ore:3 - 6 ore: Necrosi estesa alla sottomucosa Necrosi estesa alla sottomucosa focolai focolai micro-emorragici micro-emorragici liberazione di enzimi lisosomiali liberazione di enzimi lisosomiali penetrazione parietale di batteri anaerobi penetrazione parietale di batteri anaerobi liberazione di liberazione di sostanze citotossiche (istamina, serotonina, miocardial sostanze citotossiche (istamina, serotonina, miocardial depressant factor = MDF ) depressant factor = MDF ) shock ipovolemico e cardiogeno. shock ipovolemico e cardiogeno.

• 6 -12 ore:6 -12 ore: Necrosi estesa alla sierosa Necrosi estesa alla sierosa peritonite peritonite sepsi sepsi gravissima. gravissima.

Ischemia Mesenterica AcutaIschemia Mesenterica Acuta


1.1. AArteria mesenterica superiorerteria mesenterica superiore

22.. Arteria mesenterica inferioreArteria mesenterica inferiore


Estensione del dannoEstensione del danno

Nei soggetti in cui l'ischemia

insorge lentamente nel tempo,

il circolo collaterale ha tempo

di compensare efficacemente

anche l'ostruzione aortica. Il

circolo tramite le arterie

ipogastriche può compensare

efficacemente il circolo

diretto agli arti inferiori.



Per contro una

ostruzione all’origine

della SMA può essere

efficacemente

compensata dal circolo

proveniente dalle

ipogastriche. Anche in

questi casi compare

una inversione del

circolo.



Il circolo collaterale,

fisiologicamente molto

efficiente in certi

individui, può essere

interrotto in alcuni

punti in altri soggetti.

Da ciò consegue che

possono insorgere

fenomeni ischemici per

l'impossibilità al

compenso tramite il

circolo collaterale.

Estensione del dannoEstensione del dannoIschemia Mesenterica Acuta

AArteria mesenterica superiorerteria mesenterica superiore• Segmento critico di ReinerSegmento critico di Reiner



Se l'embolo ostruisce

la SMA in una sede

prossimale rispetto

all'a. colica media

l'infarto sarà esteso a

tutto il tenue e anche

al colon.



Una situazione analoga,

si presenta anche se

l'embolo ostruisce la

SMA in corrispondenza

all'a. colica media:

l'infarto coinvolge tutto

il tenue e anche il colon

trasverso fino alla

flessura splenica



Quando l'embolo

raggiunge una

porzione più distale

l'ischemia si limita a

una porzione di

tenue e di colon

destro.




Distribuzione Distribuzione dell’ischemia in rapporto dell’ischemia in rapporto

alla sede di ostruzione alla sede di ostruzione distaledistale


Distribuzione Distribuzione percentuale in rapporto percentuale in rapporto alla sede di ostruzionealla sede di ostruzione

Ischemia Mesenterica AcutaEstensione del dannoEstensione del danno

• Vena portaVena porta

• Vena mesenterica inferioreVena mesenterica inferiore

• Vena mesenterica superioreVena mesenterica superiore

• Asse spleno-meseraicoAsse spleno-meseraico


Anatomia PatologicaAnatomia PatologicaOrigine occlusione venosaOrigine occlusione venosa

L’infarto intestinale è classicamente un infarto rosso L’infarto intestinale è classicamente un infarto rosso

di tipo emorragico. Nelle fasi più precoci in caso di di tipo emorragico. Nelle fasi più precoci in caso di

ostruzione arteriosa, l’infarto è di tipo ischemico con ostruzione arteriosa, l’infarto è di tipo ischemico con

l’ansa pallida ed ipotonica. Successivamente il l’ansa pallida ed ipotonica. Successivamente il

vasospasmo arteriolare e venulare cede e l’ansa si vasospasmo arteriolare e venulare cede e l’ansa si

riempie di sangue per reflusso venoso, mentre negli riempie di sangue per reflusso venoso, mentre negli

infarti venosi e funzionali, l’infarto è fin dall’inizio infarti venosi e funzionali, l’infarto è fin dall’inizio

emorragicoemorragico

Anatomia PatologicaAnatomia Patologica


L’intestino infartuato è atonico, disteso, L’intestino infartuato è atonico, disteso, variabile dal rosso porpora al blu nerastro, in variabile dal rosso porpora al blu nerastro, in funzione del tempo intercorso dall’evento funzione del tempo intercorso dall’evento ischemico e dalla presenza di sangue nel lume ischemico e dalla presenza di sangue nel lume intestinale. La parete è ispessita ed edematosa, intestinale. La parete è ispessita ed edematosa, la mucosa a tratti necrotica ed ulcerata. la mucosa a tratti necrotica ed ulcerata.




Anatomia Anatomia PatologicaPatologica


ClinicaClinica

Non esiste un quadro Non esiste un quadro

clinico patognomonico clinico patognomonico

dell’infarto intestinaledell’infarto intestinale

• Sproporzione tra gravità estrema della Sproporzione tra gravità estrema della malattia e relativa modestia del quadro malattia e relativa modestia del quadro clinico (“addome acuto senza addome acuto”)clinico (“addome acuto senza addome acuto”)

• Variabilità in relazione a:Variabilità in relazione a:• estensione del territorio ischemicoestensione del territorio ischemico

• rapidità di evoluzione rapidità di evoluzione

• condizioni generali del pazientecondizioni generali del paziente


SintomatologiaSintomatologia

• Nell’ostruzione arteriosa embolica il quadro clinico Nell’ostruzione arteriosa embolica il quadro clinico ha un’evoluzione più rapida e drammaticaha un’evoluzione più rapida e drammatica

• Nell’ostruzione arteriosa trombotica la Nell’ostruzione arteriosa trombotica la sintomatologia è preceduta da episodi ricorrenti di sintomatologia è preceduta da episodi ricorrenti di Angina abdominisAngina abdominis

• Nell’ostruzione venosa il quadro si presenta in modo Nell’ostruzione venosa il quadro si presenta in modo più lento e subdolopiù lento e subdolo

Tipo di ostruzione

SintomatologiaSintomatologia


• Dolore addominale improvviso colico localizzato o Dolore addominale improvviso colico localizzato o generalizzatogeneralizzato

• VomitoVomito

• Diarrea talora ematicaDiarrea talora ematica

• AnsiaAnsia

• TachicardiaTachicardia

• IpotensioneIpotensione

• Esame obiettivo negativo per contrattura di difesa, distensione. Esame obiettivo negativo per contrattura di difesa, distensione. Presenza della peristalsiPresenza della peristalsi

• Rx diretta addome non significativaRx diretta addome non significativa

• Esami di laboratorio non significativiEsami di laboratorio non significativi

Prima oraPrima ora


Quadro ClinicoQuadro Clinico

Fase spastica

• Attenuazione del doloreAttenuazione del dolore

• Distensione addominaleDistensione addominale

• Chiusura dell’alvoChiusura dell’alvo

• Assenza di peristalsiAssenza di peristalsi

• Ematemesi (Infarti venosi)Ematemesi (Infarti venosi)

• Enterorragia (Infarti venosi)Enterorragia (Infarti venosi)

• Peggioramento dei sintomi e segni cardiocircolatoriPeggioramento dei sintomi e segni cardiocircolatori

• Febbricola incostante, talora ipotermiaFebbricola incostante, talora ipotermia

• Tumefazione molliccia allungata e indolente (segno di Mondor)Tumefazione molliccia allungata e indolente (segno di Mondor)

• Versamento ascitico emorragicoVersamento ascitico emorragico

Dopo 2 o 3 oreDopo 2 o 3 ore



Fase paralitica

Addome acutoAddome acuto• PeritonismoPeritonismo

• contrattura antalgica di difesacontrattura antalgica di difesa• Blumberg positivoBlumberg positivo

• Segni di perforazione intestinaleSegni di perforazione intestinale• Falce d’aria sotto-diaframmaticaFalce d’aria sotto-diaframmatica

• Shock tossi-infettivo rapidamente peggiorativoShock tossi-infettivo rapidamente peggiorativo

• MorteMorte

Fase Tardiva (dopo 24-48h)Fase Tardiva (dopo 24-48h)



Fase peritonitica


L’occlusione dei vasi mesenterici è da L’occlusione dei vasi mesenterici è da ritenersi una di quelle condizioni ritenersi una di quelle condizioni nelle quali … la diagnosi è nelle quali … la diagnosi è impossibile, la prognosi scoraggiante, impossibile, la prognosi scoraggiante, ed il trattamento quanto mai inutile.ed il trattamento quanto mai inutile.

A.J Cokkinis, 1926A.J Cokkinis, 1926

• Porre diagnosi di ischemia intestinale acuta è difficile, soprattutto Porre diagnosi di ischemia intestinale acuta è difficile, soprattutto in tempi brevi e ciò incide in maniera importante sulla prognosi in tempi brevi e ciò incide in maniera importante sulla prognosi perché la curabilità delle lesioni è limitata in maniera perché la curabilità delle lesioni è limitata in maniera paradigmatica all’intervento entro le prime sei ore.paradigmatica all’intervento entro le prime sei ore.

• Non è peraltro facile neanche, in dipendenza della scarsità dei Non è peraltro facile neanche, in dipendenza della scarsità dei sintomi, la diagnosi di addome acuto chirurgico, per cui spesso il sintomi, la diagnosi di addome acuto chirurgico, per cui spesso il paziente giunge all’osservazione del chirurgo quando i limiti di paziente giunge all’osservazione del chirurgo quando i limiti di tempo suddetti sono abbondantemente superati.tempo suddetti sono abbondantemente superati.

• I dati anamnestici se correttamente raccolti ed interpretati sono I dati anamnestici se correttamente raccolti ed interpretati sono tutt’ora l’elemento principale su cui basare la diagnosi.tutt’ora l’elemento principale su cui basare la diagnosi.

DiagnosiDiagnosi


• AnamnesiAnamnesi• Esame obiettivoEsame obiettivo• Esami di laboratorioEsami di laboratorio• Rx diretta addomeRx diretta addome• EcocolordopplerEcocolordoppler• Angiografia aortica e selettivaAngiografia aortica e selettiva• Angio T.C. Angio T.C. • Angio R.M.N.Angio R.M.N.• Laparoscopia esplorativaLaparoscopia esplorativa

DiagnosiDiagnosi


• Esami di laboratorio:Esami di laboratorio:• Leucocitosi neutrofilaLeucocitosi neutrofila

• > Azotemia, creatininemia, glicemia, potassiemia, fosforiemia> Azotemia, creatininemia, glicemia, potassiemia, fosforiemia

• > Indici di necrosi: LDH, CPK, incostanti le transaminasi> Indici di necrosi: LDH, CPK, incostanti le transaminasi

• Esame delle urine:Esame delle urine:• OliguriaOliguria

• GlicosuriaGlicosuria

• AlbuminuriaAlbuminuria

• IndacanuriaIndacanuria

Dopo 2 o 3 oreDopo 2 o 3 ore


DiagnosiDiagnosi

• Livelli idro-aereiLivelli idro-aerei

• Calibro uniforme delle delle varie anseCalibro uniforme delle delle varie anse

• Immobilità completa di tutte le anseImmobilità completa di tutte le anse

• Conservazione della mobilità respiratoria delle cupole Conservazione della mobilità respiratoria delle cupole diaframmatichediaframmatiche

• Visione diretta dell’ansa colpita dall’infarto come immagine Visione diretta dell’ansa colpita dall’infarto come immagine opacaopaca

• Immagini dell’ansa infartuata grossolanamente frastagliate Immagini dell’ansa infartuata grossolanamente frastagliate (segno della foglia di felce)(segno della foglia di felce)

• Strie gassose della pareteStrie gassose della parete

• Bolle aeree nei rami portali ( ischemie venose )Bolle aeree nei rami portali ( ischemie venose )


DiagnosiDiagnosi

Rx diretta addome


DiagnosiDiagnosi

Ecocolordoppler

• Esame di primo livelloEsame di primo livello

• Risulta ostacolato dalla presenza di anse distese e dalla Risulta ostacolato dalla presenza di anse distese e dalla

pneumatosi, che rendono difficoltosa la visualizzazione pneumatosi, che rendono difficoltosa la visualizzazione

dei vasidei vasi

• Alto grado di stenosi dell’AMS: 1.50 -2.00 m/sec. Alto grado di stenosi dell’AMS: 1.50 -2.00 m/sec.

all’ostio dei vasiall’ostio dei vasi

• Occlusione dei vasi splancnici in assenza di colore o di Occlusione dei vasi splancnici in assenza di colore o di

pulsato con inversione del flussopulsato con inversione del flusso


DiagnosiDiagnosi

Angio TC

Diversi studi hanno dimostrato una Diversi studi hanno dimostrato una

discreta accuratezza della metodica discreta accuratezza della metodica

nella diagnosi di infarto intestinalenella diagnosi di infarto intestinale


DiagnosiDiagnosi

Reperti da ricercareReperti da ricercare

Angio TC

Occlusione dei vasi Occlusione dei vasi spancnicispancnici

•L’ostruzione arteriosa (embolica

o trombotica) è ben identificabile

se localizzata ai tronchi principali,

più difficile nei rami segmentari

•Nelle trombosi venose è possibile

riscontrare una iperdensita vasale

dovuta ad opacizzazione dei vasa

vasorum da parte del mezzo di

contrasto ed un più marcato

ispessimento delle pareti

intestinali e del mesentere


DiagnosiDiagnosi


Angio TC

Dilatazione Dilatazione intestinaleintestinale

•Le anse sovradistese possono

avere contenuto prevalentemente

gassoso, liquido o misto

•Caratteristica è la distensione

liquida, espressione

dell’essudazione intraluminale di

sangue e liquidi ad elevato tasso

elettrolitico (aspetto marezzato)


DiagnosiDiagnosi


Angio TC

Ispessimento della Ispessimento della parete intestinaleparete intestinale

•Si osserva se la parete del tenue e/o Si osserva se la parete del tenue e/o

colon supera i 3 mm di spessore. colon supera i 3 mm di spessore.

•Le pareti ispessite possono avere una Le pareti ispessite possono avere una

densità omogenea e risultare ipodense densità omogenea e risultare ipodense

rispetto alle anse normali o possono rispetto alle anse normali o possono

avere un’aspetto avere un’aspetto stratificatostratificato con uno con uno

strato interno ipodenso, dovuto strato interno ipodenso, dovuto

all’edema della sottomucosa, ed uno all’edema della sottomucosa, ed uno

atrato esterno iperdenso dovuto alla atrato esterno iperdenso dovuto alla

ipervascolarizzazione della muscolare.ipervascolarizzazione della muscolare.


DiagnosiDiagnosi


Angio TC

Pneumatosi Pneumatosi intestinaleintestinale

•E’ la presenza di accumuli di gas E’ la presenza di accumuli di gas

all’interno della parete che all’interno della parete che

possono avere disposizione possono avere disposizione

diversa: lineare, curvilinea e diversa: lineare, curvilinea e

cistica.cistica.

•Segno del KiwiSegno del Kiwi: le bolle si : le bolle si

localizzano nella parte centrale localizzano nella parte centrale

della parete assumendo una della parete assumendo una

disposizione a raggiera.disposizione a raggiera.


DiagnosiDiagnosi


Angio TC

AsciteAscite

•Il mesentere appare tumefatto, Il mesentere appare tumefatto,

iperemico, con evidenza dell’aumento iperemico, con evidenza dell’aumento

in numero e dimensioni, di formazioni in numero e dimensioni, di formazioni

vasali congeste e trombotiche (aspetto vasali congeste e trombotiche (aspetto

stellato)stellato)

Edema mesentericoEdema mesenterico

Gas portaleGas portale

Infarto di altri organi Infarto di altri organi (fegato, milza)(fegato, milza)


DiagnosiDiagnosiAngiografia

L’angiografia pur rappresentando almeno L’angiografia pur rappresentando almeno

in linea teorica l’indagine più utile nella in linea teorica l’indagine più utile nella

diagnosi precoce di ischemia intestinale, diagnosi precoce di ischemia intestinale,

presenta alcuni limiti (invasività, presenta alcuni limiti (invasività,

complessità organizzativa, costo elevato) che complessità organizzativa, costo elevato) che

ne impediscono l’impiego routinarione impediscono l’impiego routinario



Durante l’esame sono necessarie le proiezioni antero- posteriore Durante l’esame sono necessarie le proiezioni antero- posteriore

e laterale per identificare vasi a rischio:e laterale per identificare vasi a rischio:

Origine del tronco celiaco Origine del tronco celiaco

e dell’AMSe dell’AMSProiezione lateraleProiezione laterale

Localizzazioni distaliLocalizzazioni distaliProiezione antero Proiezione antero posterioreposteriore



L’angiografia nell’ischemia mesenterica si presta anche ad L’angiografia nell’ischemia mesenterica si presta anche ad

interventi terapeutici atti a migliorarne il decorso e la prognosi:interventi terapeutici atti a migliorarne il decorso e la prognosi:

Infusione di farmaci trombolitici ed anticoagulanti (urokinasi, Infusione di farmaci trombolitici ed anticoagulanti (urokinasi, streptokinasi ed eparina) in caso di tromboemboliastreptokinasi ed eparina) in caso di tromboembolia

Infusione di farmaci vasodilatatatori (papaverina) in caso di Infusione di farmaci vasodilatatatori (papaverina) in caso di ischemia funzionaleischemia funzionale


Angiografia

Immagine a meniscoImmagine a menisco

DiagnosiDiagnosi

TerapiaTerapia


•Terapia medica in tutti i pazientiTerapia medica in tutti i pazienti

•Terapia angioradiologica in numero altamente Terapia angioradiologica in numero altamente

selezionato di pazientiselezionato di pazienti

•Terapia chirurgica nella maggior parte dei pazientiTerapia chirurgica nella maggior parte dei pazienti

Provvedimenti medici

TerapiaTerapiaIschemia Mesenterica Acuta

•Mantenimento del circoloMantenimento del circolo•Correzione dello stato di shockCorrezione dello stato di shock•Correzione dello squilibrio idro-elettroliticoCorrezione dello squilibrio idro-elettrolitico•Correzione dello squilibrio acido-baseCorrezione dello squilibrio acido-base•Interrompere i fenomeni di vasocostrizioneInterrompere i fenomeni di vasocostrizione

Vasodilatatori (via sistemica e/o locale)Vasodilatatori (via sistemica e/o locale)

Blocco anestetico dei plessi celiaco e mesentericoBlocco anestetico dei plessi celiaco e mesenterico•Stabilizzazione della membrana lisosomiale (cortisonici)Stabilizzazione della membrana lisosomiale (cortisonici)•Controllo dell’infezione con terapia antibioticaControllo dell’infezione con terapia antibiotica•Terapia trombolitica ed anticoagulanteTerapia trombolitica ed anticoagulante•Posizionamento di sondino naso – gastrico a scopo decompressivo e per Posizionamento di sondino naso – gastrico a scopo decompressivo e per

ridurre il rischio di aspirazione del materiale gastricoridurre il rischio di aspirazione del materiale gastrico

Provvedimenti angioradiologici

TerapiaTerapiaIschemia Mesenterica Acuta

Infusione iniziale di 250.000 UI di Urokinasi in 1 h seguita da 120.000 UI/h Infusione iniziale di 250.000 UI di Urokinasi in 1 h seguita da 120.000 UI/h

per 8 h associata a somministrazione di 6000 U/h di eparinaper 8 h associata a somministrazione di 6000 U/h di eparina

Infusione loco –regionale di farmaci trombolitici ed anticoagulanti mediante Infusione loco –regionale di farmaci trombolitici ed anticoagulanti mediante

cateterizzazione di Seldingercateterizzazione di Seldinger

Ischemia ostruttivaIschemia ostruttiva

Ischemia funzionaleIschemia funzionale

Infusione di 30-60 mg/h di papaverina per 24 hInfusione di 30-60 mg/h di papaverina per 24 h

In caso di miglioramento dopo 30 minuti procedere ad un’angiografia di controllo mentre in In caso di miglioramento dopo 30 minuti procedere ad un’angiografia di controllo mentre in

caso di peggioramento procedere ad una laparotomia d’urgenzacaso di peggioramento procedere ad una laparotomia d’urgenza

• Duplice scopo:Duplice scopo:

• Risolvere l’ischemiaRisolvere l’ischemia

• Rimuovere l’ansa necroticaRimuovere l’ansa necrotica

Provvedimenti Chirurgici


TerapiaTerapia

RivascolarizzazioneRivascolarizzazione

Diretta:Diretta:

• 1) Embolectomia con Fogarty1) Embolectomia con Fogarty

• 2) Tromboendoarteriectomia ( TEA)2) Tromboendoarteriectomia ( TEA)

• 3) Angioplastica transluminale3) Angioplastica transluminale

• 4) By-pass/reimpianto4) By-pass/reimpianto

Indiretta:Indiretta:

• 1) Splancnicectomia1) Splancnicectomia

• 2) Sezione del legamento arcuato2) Sezione del legamento arcuato

• 3) Avventiziectomia3) Avventiziectomia

Provvedimenti Chirurgici


TerapiaTerapia

La prognosi è pertanto condizionata da vari La prognosi è pertanto condizionata da vari

fattori alcuni dei quali intrinseci al paziente fattori alcuni dei quali intrinseci al paziente

(estensione dell’infarto, virulenza della flora (estensione dell’infarto, virulenza della flora

batterica, condizioni generali del paziente), altri batterica, condizioni generali del paziente), altri

inerenti la prontezza della diagnosi ed un inerenti la prontezza della diagnosi ed un

adeguato intervento.adeguato intervento.

PrognosiPrognosi


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