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Lezione1

TRTRTRTRAUMATOLOGIAAUMATOLOGIAAUMATOLOGIAAUMATOLOGIA

A cura del Dr. ROBERTO SANTOLI- Medico 118 di LIVORNO

In collaborazione con

• D.ssa CHIARA ALLEGRI – Infermiera Professionale

• ROBERTO RUGIADI – Formatore ANPAS Regione Toscana - Soccorritore della Pubblica

Assistenza di Collesalvetti


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POLITRAUMA: Lesioni traumatiche di due o più parti del corpo con eventuale compromissione della funzione respiratoria, circolatoria, neurologica

POLICONTUSIONE: Lesioni traumatiche meccaniche di grado lieve di due o più parti del corpo a rapida compressione dei tessuti molli fra una superficie dura esterna e le ossa sottostanti. Segno evidente: ematoma

POLIFRATTURA: Lesioni traumatiche a carico dell’apparato motorio senza compromissione della funzione respiratoria e/o circolatoria e/o neurologica

TRAUMA: è un evento violento, derivante da esposizione acuta ad energia esterna, meccanica, termica, chimica, elettrica, radiante

• L’approccio iniziale a qualsiasi traumatizzato è analogo a quello del paziente critico previsto dalle linee guida BLS.

• Le vittime di trauma che non sono coscienti, non respirano e non hanno polso (non motore), vanno sottoposte a BLS con l’unica indicazione aggi untiva di:

o Garantire l’immobilizzazione del rachide cervicale o Mantenere la posizione neutra del capo durante le R CP


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Le procedure del B.L.S. prevedono (fase B)

• G uardo: se il torace si espande • A scolto: eventuali rumori della respirazione • S ento: se dalla bocca del paziente esce aria sulla mia guancia • Durante la manovra del G.A.S. cerco segni di circolo • MOvimenti – TOsse – REspirazione

• Per 10 secondi contando ad alta voce

LA DISTRIBUZIONE DEI RUOLI

IL TEAM LEADER

• E’ il soccorritore più esperto riconosciuto come tale anche dagli altri membri della squadra • Durante l'intervento il Team Leader, oltre che dirigere il soccorso, effettua le

valutazioni dello scenario • Si posizione a lato del paziente ed effettua la valutazione primaria • NEGLI INTERVENTI CON MEZZI DI SOCCORSO CON PERSONALE

SANITARIO, IL T.L. E’ OVVIAMENTE IL MEDICO E/O L’INFERMIERE DEL 118

GLI ALTRI RUOLI

1° SOCCORRITORE • Si occuperà della posizione neutra della testa fino a

immobilizzazione del paziente su tavola spinale • Coordinerà ad alta voce tutti i movimenti della squadra • Insieme al 2° rimuoverà il casco e aiuterà a mett ere collare

cervicale • Non lascerà la testa del paziente fino ad avvenuto

posizionamento su tavola spinale 2° SOCCORRITORE

• Insieme al 1° rimuoverà il casco e posizionerà il collare cervicale • Si occuperà del tamponamento delle emorragie massive • Si posiziona al lato opposto del Team Leader • Se necessario aiuta l’autista nel prendere e portare eventuali

presidi richiesti • AUTISTA

• Si occupa della sicurezza dello scenario e delle comunicazioni • Crea collegamento tra i presidi a bordo dell’ambulanza

e la squadra a terra • Supporta la squadra nell’esecuzione delle manovre • Controllo e bonifica del materiale usato sullo scenario


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VALUTAZIONE PRIMARIA IN PAZIENTE POLITRAUMATIZZATO

La scena è sicura? SI', allora procediamo

PAZIENTE COSCIENTE

A-B-C-D-E ha polso e respira

(MO.TO.RE.)

PAZIENTE NON COSCIENTE

allerta 118 e scopri il torace paziente in arresto BLS + collare (non MO.TO.RE.)

VALUTAZIONE PRIMARIA IN PAZIENTE TRAUMATIZZATO cosciente od incosciente con mo.to.re.

• A = Airway:A = Airway:A = Airway:A = Airway: mantenimento delle vie aeree con protezione del rachide cervicale • B = Breathing:B = Breathing:B = Breathing:B = Breathing: respirazione, ventilazione, ossigenazione

• C = C = C = C = Circulation:Circulation:Circulation:Circulation: stato emodinamico e controllo emorragie

• D = Disability:D = Disability:D = Disability:D = Disability: stato neurologico

• E = Exposure:E = Exposure:E = Exposure:E = Exposure: esposizione e controllo ambientale, svestire completamente il paziente prevenendo l'ipotermia


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A airway

Mantenimento delle vie aeree con protezione del rachide cervicale

• Si mantiene la testa in asse o Si applica il collare cervicale !!!!!!!!!!

• Marco mi senti? Fare aprire la bocca alla ricerca di corpi estranei; far

parlare il soggetto: se parla adeguatamente è poco probabile che le vie aeree

siano in pericolo immediato; se il pz presenta un riduzione del livello di

coscienza, la lingua può cadere all'indietro ed ostruire l'ipofaringe. Per

mantenere la pervietà delle vie aeree dopo aver controllato se vi sono corpi

estranei si adotta 2 manovre: il chin lift (sollevamento del mento) ed il jaw

thrust (spinta sulla mandibola)

• Nel pz non cosciente mettete cannula di guedel

• Si comincia ad ispezionare dal cuoio capelluto, poi si osserva il massiccio

facciale e la mandibola per l'eventuale presenza di fratture che possano

compromettere le vie aeree

• Si osserva il collo per vedere se c'è una frattura tracheale, deviazione

tracheale, turgore giugulare, enfisema sottocutaneo

• La protezione della colonna cervicale costituisce il più importante principio

di trattamento; considera presente una lesione della colonna cervicale in

ogni paziente con trauma multisistemico, specialmente in presenza di

alterato stato di coscienza (ansia o confusione) o di trauma chiuso al di

sopra del livello delle clavicole

• La testa ed il collo non devono essere iperestesi, iperflessi o ruotati per

garantire e mantenere la pervietà delle vie aeree.

FASE A: POSIZIONE NEUTRA RACHIDE CERVICALE

NO IPERESTENSIONE DELLA

TESTA NEI PAZIENTI

TRAUMATIZZATI


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Esporre il torace per l’OPACS

� Ispezione (per valutare la simmetria dell'espansione toracica; l'asimmetria suggerisce un

lembo costale o una perdita di integrità della gabbia toracica)

� Palpazione (permette di evidenziare una lesione parietale che possa compromettere la

ventilazione),

� Contare FR (Frequenza degli atti respiratori): la tachipnea (aumento della frequenza

respiratoria oltre i 20 atti/min) può indicare distress respiratorio (insufficienza

respiratoria acuta),

� Misurare SpO2 (saturazione di ossigeno nel sangue) mediante saturimetro (normale 95-

100%)

� Dare ossigeno avvertendo C.O. (Centrale Operativa 118) se medico non presente

� La pervietà delle vie aeree non garantisce di per sé un’adeguata ventilazione

� La ventilazione richiede un adeguato funzionamento di polmoni, parete toracica,

diaframma

Lesioni che alterano acutamente la ventilazione

� Pneumotorace iperteso

� Pneumtorace aperto

� Lembo costale con contusione polmonare

� Emotorace massivo

B breathing

respirazione e ventilazione


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C circulation

stato emodinamico e controllo emorragie

1) L’EMORRAGIA È LA PRINCIPALE CAUSA PREVENIBILE DI MORTE POST-TRAUMATICA L’ipotensione post-trauma deve essere “SEMPRE”considerata ipovolemica (diminuzione

volumetrica del sangue in circolo) fino a prova contraria. Elementi clinici utili sono:

� Stato di coscienza (la riduzione del volume ematico circolante può comportare una diminuzione della perfusione cerebrale e quindi un alterato stato di coscienza con ansia e/o confusione)

� Colorito cutaneo (un paziente con ipovolemia può presentare un colorito del volto grigiastro e cinereo ed arti pallidi)

� Polso (un polso rapido e filiforme, cioè flebile, è di solito indice di ipovolemia, anche se può essere determinato da altre cause)

� Sudorazione fredda

2) LE EMORRAGIE � Devono essere identificate e controllate durante la valutazione primaria � il sanguinamento esterno va trattato mediante compressione manuale diretta sulla

ferita!!!!!!! � Valutare la presenza di emorragie interne: cavità toracica, addominale, spazio

retroperitoneale, tessuti circostanti fratture di ossa lunghe, fratture di bacino, ferite penetranti. Le emorragie interne spesso si manifestano con evidenti ematomi cutanei


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C circulation

stato emodinamico e controllo emorragie

3) Valutazione addome e controllo

stabilità del bacino

Ispeziona addome, Palpa delicatamente l’addome

per evidenziare contratture o rigidità

4) Pressione arteriosa,

FC,

ECG

5) 2 accessi venosi di grosso calibro

negli arti superiori, Liquidi


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C circulation

• 5) Posizione antishock quando?

• In presenza di evidenti emorragie arti superiori, torace • No in tutti gli altri casi. Ricorda che il paziente è un traumatizzato. • Corpo sempre in posizione neutra in decubito supino

• 6) Catetere vescicale

La diuresi è un indicatore molto sensibile della volemia (volume totale del sangue nell'organismo). Le lesioni dell’uretra (ultimo tratto delle vie urinarie) devono essere sospettate in presenza di sangue


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D disability

stato neurologico

� Dimensioni e reattività pupillare

� Segni di lato

� AVPU

Il livello di coscienza può diminuire in caso di ipossia, ipoperfusione cerebrale,

lesioni cerebrali dirette. Ipoglicemia, alcol, sedativi possono alterare il livello

di coscienza

RAPIDA VALUTAZIONE DELLO STATO NEUROLOGICO

METODO A.V.P.U.:

A = Alert - sveglio, cosciente, reattivo, orientato

V = Verbal - risponde solo agli stimoli verbali

P = Pain - risponde solo agli stimoli dolorosi

U = Unresponsive - non risponde agli stimoli

contatta sempre il 118

• N.B. La conservata motilità e sensibilità neurologica periferica

• NON ESCLUDONO • la presenza di lesioni di colonna e indipendentemente dai riscontri ottenuti il ferito deve essere considerato e trattato come se avesse una lesione del rachide fino a prova radiologica del contrario.


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1. Svestire completamente il paziente, tagliando gli indumenti, per consentire un’esplorazione completa e una valutazione agevole 2. Logg roll per vedere lesioni posteriori. Sfruttalo per applicazione di tavola spinale o cucchiaia 3. Coprire il paziente con coperte termiche

4. I liquidi infusionali devono essere riscaldati prima di essere somministrati (37-40°C) 5. La temperatura dell'ambulanza e della sala anti-shock deve essere mantenuto calda 6. Report al 118 dei problemi riscontrati nel ABCDE 7. La Temperatura del paziente è più importante del vostro disagio termico


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LA VALUTAZIONE SECONDARIA • Viene eseguita dal medico (se presente) • Viene eseguita dai volontari del soccorso nei codici

gialli/verdi Non inizia fino a che:

� Non è stata completata la valutazione primaria (ABCDE) � Sono in corso manovre rianimatorie � I Principali Valori non si sono normalizzati � E’ costituita da due fasi: anamnesi, esame obiettivo

ESAME OBIETTIVO È un esame testa – piedi Capo, Massiccio facciale, Colonna Cervicale e Collo, Torace, Addome, Apparato Muscolo - Scheletrico

ESAME TESTA-PIEDI: Osserva-Ascolta-Palpa o Segni di emorragia esterna o interna o Lesioni dei tessuti molli, tumefazioni, deformazioni ossee o Rumori respiratori o Palpa lo scheletro o Palpa tessuti molli o Valuta tutti i polsi


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SHOCK � diagnosi iniziale si basa sul rilievo clinico di una inadeguata perfusione ed

ossigenazione dei tessuti � Il secondo passo consiste nell’ identificarne la probabile causa che nel pz

traumatizzato è direttamente correlata al meccanismo della lesione � Lo shock nel pz traumatizzato è prevalentemente di natura ipovolemica

e più precisamente emorragica, � Alcuni pz presentano shock cardiogeno, neurogeno o settico � LO SHOCK NON È MAI CONSEGUENZA DI LESIONI CEREBRALI ISOLATE

SHOCK EMORRAGICO E' la causa + frequente di shock nel trauma, l'organismo risponde alla perdita ematica rilasciando in circolo sostanze che determinano tachicardia, vasocostrizione progressiva (la cute appare pallida e fredda).

SHOCK NON EMORRAGICO • shock cardiogeno (tamponamento cardiaco, PNX iperteso) • shock neurogeno (lesione intracranica) • shock settico (trauma addominale penetrante con contaminazione

peritoneale del contenuto intestinale, oppure se l'arrivo del pz in pronto soccorso è ritardato di molte ore)

SEGNI DI SHOCK • CARDIOGENO: tachicardia, ipotensione resistente alle infusioni,

distensione delle giugulari (tamponamento cardiaco) • NEUROGENO: ipotensione in assenza di tachicardia vasocostrizione

cutanea • SETTICO: iniziale normovolemia con lievi alterazioni della PA e PD, cute

rosea e calda.


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SHOCK IPOVOLEMICO - SEGNI E SINTOMI • TACHICARDIA • CUTE FREDDA, GELIDA, PALLIDA ,SUDATA • ESTREMITÀ MAREZZATE • Polsi arteriosi filiformi o assenti • Vene giugulari spianate (collassate) per riduzione della pressione venosa

giugulare • ECG normale • ipotensione arteriosa

TERAPIA

o 2 accessi venosi o Infusione (flebo) preferibilmente con Ringel Lattato o soluzione salina normale

LA GOLDEN HOUR (L'ORA D'ORO) • E’ la prima ora seguente al trauma nella quale i trattamenti effettuati sul

paziente, incidono in maniera rilevante sulla riduzione di mortalità e sugli esiti invalidanti

SONO CONSIDERATI TRAUMI A DINAMICA MAGGIORE:

• Caduta da altezza >5metri • Auto contro pedone

• Estricazione prolungata • Presenza nello stesso mezzo di persone decedute • Deformazioni gravi della carrozzeria del veicolo • Automobilista, pedone, motociclista sbalzato a distanza

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