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La Cardiologia in Italia può vantare giàda molti anni il raggiungimento di un ele-vato livello medio di assistenza, con nume-rosi Centri di eccellenza ed una diffusionecapillare di servizi che offrono rispostesoddisfacenti ai bisogni della popolazionesu tutto il territorio nazionale (AppendiceA). Tuttavia persistono alcune criticità sul-le quali il presente documento intende sof-fermarsi avviando una riflessione volta adun miglioramento dell’organizzazione deiservizi. Si deve infatti considerare che, inassenza di un sistema fortemente integratoal suo interno, vi è il rischio di creare situa-zioni caratterizzate da un consumo inap-propriato di risorse che potrebbero esserealtrimenti utilizzate in modo più efficace edefficiente.

La risposta assistenziale in Sanità deveconiugare la qualità del servizio con il con-tenimento dei costi. Questa dicotomia, tipi-ca delle funzioni sanitarie, trova una possi-bile soluzione adottando scelte organizzati-ve appropriate, ed il concetto di Rete Inte-grata appare una risposta naturale alle ca-ratteristiche del settore sanitario, in quantopermette di coniugare una maggiore effi-cienza e appropriatezza degli interventi as-sistenziali, una maggiore cooperazione fraStrutture e una migliore qualità del servi-zio. Garantendo una razionalizzazione del-le risposte organizzative, si persegue l’o-biettivo della liberazione delle risorse ag-giuntive senza dover operare razionamentodi domanda (se non quella inappropriata).In definitiva la seguente proposta perseguel’eccellenza clinica almeno a parità di ri-sorse utilizzate, grazie ad un migliore uti-lizzo delle risorse attualmente disponibili.

Le Reti Integrate di Servizi si ispiranoad un modello di organizzazione che si fon-da sull’interazione e sulla complementaritàfunzionale fra le singole Strutture che com-pongono la Rete, indipendentemente dallaloro collocazione fisica e amministrativa.Ponendo al centro dell’attenzione le rela-

zioni tra le unità produttive, le Reti Integra-te di Servizi compongono due esigenze traloro apparentemente contrastanti: la neces-sità di concentrazione dei servizi e la ne-cessità di diffusione dei servizi stessi perfacilitarne l’accesso.

Il modello della Rete sposta l’attenzio-ne dalla singola prestazione all’intero per-corso assistenziale, con l’obiettivo che que-sto possa svolgersi in modo unitario, anchese le singole prestazioni sono assicurate daStrutture diverse. Ciò risulta utile:• per garantire la continuità assistenziale, equindi favorire l’integrazione Ospedale-Territorio, in modo da rispondere ai bisognidel soggetto malato;• per evitare duplicazioni di servizi che ri-sulterebbero inappropriati sia sotto l’aspet-to economico sia sul piano della qualità;• per favorire la comunicazione in medici-na, cui va riconosciuto un valore diagnosti-co e terapeutico, sia tra le diverse figureprofessionali (Medici, Infermieri e altrioperatori) che tra questi e i pazienti.

Il modello della Rete di Servizi, inoltre,si prospetta utile per facilitare un approcciomedico multidisciplinare, sia nelle patolo-gie acute ed ancor più in quelle croniche,nelle quali si rende spesso necessario l’in-tervento accanto al Cardiologo anche di al-tre figure professionali (Internisti, Nutri-zionisti, Nefrologi, Diabetologi, Psicologi,ecc.). A tal fine occorre indirizzare la for-mazione della componente medica, favo-rendo inoltre il processo, spesso già effica-cemente avviato, di valorizzazione del ruo-lo infermieristico.

L’attuazione del modello descritto ri-chiede che preliminarmente siano poste inatto alcune determinazioni condizionanti:• la definizione di “bacini di utenza” (Pro-vincia, Area Vasta, Area Metropolitana,ecc.) adeguati per sostenere una Rete Loca-le di Servizi, individuando l’estensione ter-ritoriale dell’autosufficienza: tenendo con-to delle peculiarità geografiche che caratte-

Struttura e organizzazione funzionaledella Cardiologia

(Ital Heart J Suppl 2003; 4 (11): 881-891)

rizzano il nostro paese (territori montagnosi, viabilità,ecc.) la popolazione di un bacino di utenza potrebbe es-sere compresa tra 300 000 e 1 milione di abitanti;• la descrizione dei servizi che compongono il proces-so diagnostico-terapeutico e riabilitativo e l’esplicita-zione della loro reciprocità funzionale e collocazionenella Rete;• lo sviluppo e il mantenimento delle conoscenze e del-le capacità necessarie per costituire gruppi di lavoromultiprofessionali orientati a specifici obiettivi di salu-te e gestiti mediante linee di autorità non convenziona-li (per funzioni e processi anziché per Struttura);• lo sviluppo del sistema delle comunicazioni, logistichee professionali, sia per l’archiviazione e la trasmissionea distanza delle informazioni cliniche necessarie per lagestione dell’assistenza, sia per la produzione e l’utiliz-zo condiviso di linee guida e di percorsi assistenziali;• la definizione delle autonomie e delle responsabilitàgestionali e tecnico-professionali assegnate a ciascunacomponente della Rete: su ciò si basa il sistema rela-zionale della stessa.

L’identificazione dei “bacini di utenza” ha lo scopodi dotare ogni territorio dei servizi cardiologici miglio-ri, senza con ciò limitare la libertà del Cittadino di ac-cedere ai Servizi di altri Territori in base a criteri dimaggiore efficienza, affidabilità o facilità di accesso.

In questa prospettiva ogni realtà locale deve svilup-pare ed esplicitare la strutturazione che è ritenuta più ri-spondente al proprio territorio: per le grandi aree metro-politane esiste il problema della coesistenza nella Rete dipiù Strutture con analoghe potenzialità di cura incidentisul medesimo territorio, per cui andranno previste, sullascorta dei dati di afferenza alle varie Strutture Ospeda-liere, “bacini di utenza” anche ampi (aree vaste) al cui in-terno diviene fondamentale la definizione dei percorsi,con possibilità di indirizzare pazienti da un riferimentoall’altro per garantire il momento fondamentale dell’e-quicapacità di accesso. In questo contesto è fondamenta-le che gli Ospedali di livello intermedio continuino a rap-presentare gli snodi fondamentali della Rete.

È opportuno sottolineare inoltre che l’organizzazio-ne interna della Rete risponde a criteri funzionali e nonha alcun carattere gerarchico precostituito.

Per le Reti ci si ispira al modello Hub & Spoke(mozzo e raggi di una ruota), che esprime un’idea di-namica dell’assistenza collegata ai gradi di comples-sità, per cui, quando una determinata soglia di com-plessità viene superata, si trasferisce la sede dell’assi-stenza da unità produttive più semplici ad unità di rife-rimento più complesse. In base al modello, i servizi af-ferenti alla medesima linea di produzione sono orga-nizzati concentrando gli interventi di alta complessitàin Centri di riferimento (Hub) e identificando i Centricollegati (Spoke) cui compete la selezione, l’invio e la“ripresa in carico” dei pazienti.

L’applicazione del modello organizzativo della Re-te renderà indispensabile riconsiderare alcuni aspettidell’attuale prassi amministrativa. L’impostazione del-

le schede di dimissione e la conseguente gestione deiflussi economici dovrà essere considerata in modo uni-tario e non come somma di atti amministrativi fra loroindipendenti. Nell’ambito di questa revisione e ripro-posizione degli aspetti amministrativi, l’istituzione diun “DRG di percorso” va fortemente incoraggiata.

OBIETTIVI DELLA RETE

Obiettivi strategici da perseguire all’interno dellaRete sono di:• promuovere ad ogni livello la prevenzione quale stru-mento privilegiato per evitare l’insorgere di patologiecardiovascolari o le loro complicazioni;• favorire l’integrazione tra servizi territoriali ed ospe-dalieri (sia pubblici che privati accreditati), superandogestioni frammentarie e favorendo la continuità assi-stenziale dei percorsi diagnostici, terapeutici e riabilita-tivi;• favorire l’integrazione tra servizi pediatrici e per adul-ti, con particolare riguardo a cardiopatie congenite, car-diomiopatie ed aritmie (Appendice B e C);• sviluppare sistemi di comunicazione anche mediantela disponibilità telematica di banche dati e registri;• attivare processi di complementarità fra le Struttureper cui un servizio può simultaneamente svolgere ilruolo di Hub per una determinata patologia e di Spokeper un’altra (Appendice C);• garantire dimensioni e composizione ottimali delle unitàoperative, dal punto di vista funzionale ed economico;• garantire l’appropriatezza e la qualità delle prestazio-ni e la corretta utilizzazione dei servizi sanitari;• eliminare prestazioni ripetitive;• ridurre le liste di attesa (Appendice D).

In relazione all’ultimo punto, e per le rilevanti im-plicazioni che da esso dipendono, occorre esaminare ledeterminanti del fenomeno, soffermandosi in particolarmodo sul processo di formazione della domanda assi-stenziale:

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Incremento “reale” della necessità di prestazioniAumento della fascia degli anzianiAmpliamento delle indicazioni per certe patologieMaggiore disponibilità delle tecnologie

Incremento di richieste improprieMolti esami danno esito negativo;di questi > 50% risultano inappropriati

Eccessivo carico sulla Struttura pubblicaFiducia nei confronti del Servizio PubblicoGradimento verso determinati ServiziFenomeni di autoreferenzialità

Cattiva distribuzione della domandaInadeguato utilizzo del Centro Unico di PrenotazioneDisomogeneità organizzativa tra le struttureDiversità nella produttività

Una delle più importanti ragioni dell’incrementodel numero delle prestazioni cardiologiche che attual-mente vengono richieste ed eseguite risiede nell’esi-stenza di frequente e sostanziale difetto di comunica-zione tra le varie figure professionali mediche che ope-rano nella “filiera assistenziale”. I motivi possono esse-re i seguenti:• ridondanza e duplicazione delle richieste di esamispecialistici: il paziente esegue un esame presso lo spe-cialista di una Struttura, successivamente viene inviatoper la stessa prestazione in altra Struttura per un “con-fronto”;• inappropriatezza dell’indicazione all’esame speciali-stico;• uso incongruo di richieste urgenti a volte solo alloscopo di superare le liste di attesa con conseguente di-sagio organizzativo delle Strutture specie a livello deiPronto Soccorso cittadini;• referto specialistico/lettera di relazione talora di qua-lità non adeguata a fornire indicazioni chiare al Medicodi Medicina Generale (MMG);• conflittualità e confusione nelle prescrizioni diagno-stiche e terapeutiche tra le varie figure professionali;• disorientamento del paziente che, dopo avere esegui-to esami diversi in diverse Strutture, spesso si trova sen-za un preciso riferimento specialistico che possa offri-re una risposta conclusiva al quesito originario.

Le Reti di Servizi si collegano a livello regionale al-lo scopo di:• contribuire all’individuazione dei bisogni (Appendice A);• contribuire alla programmazione delle attività;• favorire la raccolta, la standardizzazione e il flussodelle informazioni da e verso gli enti preposti (AgenziaSanitaria Regionale).

Per questo motivo è rilevante la disponibilità ag-giornata e continua di informazioni sulle caratteristichedella popolazione reale, considerando la quota di mo-bilità, e sulla prevalenza delle malattie cardiovascolariepidemiologicamente più significative e a maggioredomanda assistenziale ottenibili attraverso un sistemadi rilevazione che coinvolga i Medici sia sul Territoriosia in Ospedale.

Ai fini programmatori, lo sviluppo della Rete puòcontribuire ad una razionalizzazione dei posti letto edelle risorse che fanno capo all’area della Cardiologia,tenendo conto delle specifiche articolazioni organizza-tive e strutturali che risultano giustificate da adeguateevidenze cliniche: Strutture di Prevenzione, di Unità diTerapia Intensiva Cardiologica (UTIC), di DegenzaCardiologica, di Lungodegenza, di Riabilitazione Car-diologica e di Assistenza Domiciliare.

ORGANIZZAZIONE DELLA RETE

La logica fondante di una Rete è di offrire una solu-zione unitaria per la soddisfazione delle aspettative edelle preferenze dei Cittadini/Utenti, attraverso un pro-

cesso che permetta di individuare con immediatezzatutti gli interventi necessari, dai più semplici a quellitecnicamente più complessi. Si dovrà perciò organizza-re la distribuzione territoriale di tutti i servizi attribuen-do ad ogni Struttura in essa inserita compiti specifici,individuando i requisiti delle Strutture (nodi della Rete)ed i protocolli che regolino la cooperazione fra Struttu-re (relazioni fra nodi).

Nell’ambito della stessa Rete sono previsti presidi agestione diretta e/o Strutture private accreditate con ilSistema Sanitario Nazionale.

Specializzazione e cooperazione tra Strutture sonoquindi caratteristiche dell’organizzazione in Rete, percui diviene fondamentale la comunicazione tra i nodi,sia tra Territorio ed Ospedali, sia all’interno degli stes-si Ospedali.

Le funzioni specifiche dell’area cardiologica, che inbase alle evidenze attuali, risultano necessarie per assi-curare l’unitarietà dell’assistenza al singolo paziente(Appendice B) sono le seguenti:- la prevenzione, ad ogni livello, dal MMG alla Riabili-tazione;- l’attività ambulatoriale specialistica;- la diagnostica strumentale non invasiva;- la degenza clinica, i letti cardiologici dedicati, ovepresenti, all’interno di altri Reparti (Medicina Genera-le, Aree di Emergenza, Medicina d’Urgenza, ecc.) el’ospedalizzazione domiciliare (Home Care);- la terapia intensiva cardiologica;- la diagnostica angiografica e la Cardiologia Interven-tistica;- l’elettrostimolazione;- l’aritmologia invasiva;- la Cardiologia Pediatrica;- la Cardiochirurgia;- la Riabilitazione Cardiologica(per le specifiche strutturali ed organizzative vedereAppendice B).

Ogni Regione, nell’organizzazione della Rete, terràconto dell’esistente, delle Reti o parti di Reti già ope-ranti (che vanno preventivamente censite), dei rapportigià in essere tra varie Strutture Cardiologiche e dell’e-pidemiologia delle cardiopatie, che può presentare insingole Regioni aree di particolare concentrazione o dirarefazione.

L’UTIC è la Struttura centrale di riferimento, nellagestione del percorso assistenziale dei pazienti cardio-logici complessi acuti, e quale interfaccia per l’emer-genza-urgenza cardiologica rispetto alle Strutture sani-tarie del territorio.

In una visione unitaria e integrata, atta alla valoriz-zazione delle professionalità specialistiche presentinella Rete, è possibile che i sanitari di una Struttura pe-riferica effettuino prestazioni all’interno di un’altraStruttura della Rete fornita di laboratori tecnologiciavanzati, ovviamente rispettando i parametri di clinicalcompetence e sotto la responsabilità del Direttore dellaStruttura ospitante. Il funzionamento di ogni Rete pre-

Struttura e organizzazione funzionale della Cardiologia

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vede che siano predisposti idonei protocolli operativiche regolino i rapporti fra le Strutture. Fra questi devo-no essere prioritariamente considerati i seguenti:

Private Accreditate, Dipartimenti Cardiologici, U.O.Cardiologiche Clinicizzate e Strutture CardiologicheUniversitarie).

Compiti del Comitato Cardiologico sono:• l’identificazione delle Strutture di riferimento, coor-dinamento ed integrazione di tutte le Strutture Cardio-logiche Ospedaliere, incluse quelle private accreditate,inserite nella Rete;• la partecipazione attiva al processo di accreditamento;• l’identificazione, la rilettura, l’implementazione dellelinee guida nazionali e internazionali e l’adattamento diesse alla realtà organizzativa locale;• l’elaborazione dei protocolli locali;• la valutazione dei percorsi diagnostico-terapeutici eriabilitativi;• la formulazione di regolamenti dei percorsi e dei pro-tocolli di accesso;• le azioni di monitoraggio e verifica, in particolare sul-l’appropriatezza delle prestazioni.

Al fine di una migliore integrazione di tutte questeattività è opportuno che il Comitato promuova la comu-nicazione interna alla Rete, tramite collegamento conbanche dati e registri, e all’esterno con l’Agenzia per iServizi Sanitari Regionali, scambiando dati ed informa-zioni in grado di favorire una più corretta programma-zione degli interventi cardiologici sul territorio.

DESCRIZIONE E FUNZIONI DELLE STRUTTURE

ALL’INTERNO DELLA RETE CARDIOLOGICA

Per le Strutture di seguito indicate, per le quali sipuò ulteriormente distinguere, laddove necessario, laspecifica funzione pediatrica, vengono definite le fun-zioni generali, rimandando alle Appendici per i requisi-ti strutturali.

Prevenzione

La prevenzione costituisce una missione fondamen-tale della Rete. Essa ha inizio a livello prenatale quan-do la diagnosi si propone di:• riconoscere precocemente le alterazioni morfologichee/o funzionali delle strutture cardiache e vascolari e distudiare la loro evoluzione nel corso della vita fetale;• di assistere il feto malformato al fine di offrire allamadre e al nascituro la migliore prestazione tecnica escientifica;• di instaurare un efficace trattamento terapeutico in si-tuazioni patologiche cardiache insorte prima della na-scita;• di guidare il timing del parto e la condotta ostetrica;• di fornire un’informazione precisa sulla diagnosi e laprognosi della malformazione cardiaca.

Prosegue con controlli immediatamente alla nascitaed in età pediatrica, quando occorre particolare atten-zione per le situazioni ereditarie.

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- Protocollo di valutazione del dolore toracico (presso ogniOspedale della Rete con o senza Cardiologia).

- Protocollo globale di assistenza alle sindromi coronari-che acute.

- Protocollo per le altre emergenze cardiovascolari e perl’arresto cardiaco sul Territorio e in Ospedale.

- Protocollo di accesso elettivo alla diagnostica invasiva edeventuale rivascolarizzazione.

- Protocollo per la gestione e programmazione della dia-gnostica e terapia delle cardiopatie congenite (sin dall’etàprenatale).

- Protocollo per la gestione e programmazione della dia-gnostica e terapia aritmologica.

- Protocolli clinici, strumentali, laboratoristici dei pazientiricoverati in elezione.

- Protocollo di accesso e di preparazione all’intervento car-diochirurgico.

- Protocollo di accesso alle terapie intensive cardiologicheconcordato con il 118, Servizi di Pronto Soccorso, Medi-cina d’Urgenza e Medicina Generale.

- Protocollo per i trasporti protetti concordato con le altreUnità Operative della Rete e con il 118.

- Protocollo per il percorso del paziente con scompensocardiaco cronico in fase di stabilità e in fase di destabiliz-zazione.

- Protocollo per l’accesso alla riabilitazione.

I Centri di riferimento sono quindi sede di afferen-za di pazienti che richiedono prestazioni assistenzialitecnologicamente avanzate ed erogabili solo a questi li-velli. Il loro decongestionamento deve avvenire garan-tendo, nel più breve tempo possibile, la riaccettazionedel paziente nella Struttura che ha avviato l’iter dia-gnostico terapeutico, ovviamente con garanzie di stabi-lità clinica del paziente stesso (Appendice C).

COMITATO CARDIOLOGICO DI COORDINAMENTO

Viene istituito un Comitato Cardiologico di Coordi-namento dell’attività in Rete, quale strumento per ga-rantire non solo il coordinamento intra e interospeda-liero, a partire dai Dipartimenti cardiologici, ove esi-stenti, ma anche la gestione del cardiopatico croniconel rapporto Ospedale-Territorio, e quindi con il Di-stretto.

Gli organismi delle Aziende territorialmente inci-denti provvederanno alla nomina dei componenti pre-vedendo la presenza, per quanto riguarda la compe-tenza clinico-organizzativa, di almeno un esponentedegli elementi costituenti la Rete, ivi compresi i re-sponsabili dei Dipartimenti Cardiologici (U.O. Com-plesse di Cardiologia, U.O. Semplici di Cardiologiaall’interno di reparti medici, Strutture CardiologicheOspedaliere senza posti letto, Strutture Cardiologiche

Successivamente la prevenzione ha la funzione diprevenire attacchi acuti, prevenire le complicazioni,rallentare il processo di cronicizzazione in collegamen-to anche con la riabilitazione che, oltre al compito di fa-vorire il recupero dopo eventi acuti, svolge anche lafunzione di prevenzione secondaria.

Nell’adulto le misure di prevenzione sono finalizza-te non solo a prevenire gli attacchi acuti (prevenzioneprimaria), ma a limitare anche le eventuali complican-ze, a rallentare il processo di cronicizzazione ed a favo-rire il recupero del cardiopatico (funzione di prevenzio-ne secondaria, parte integrante dei programmi di Car-diologia Riabilitativa).

La Rete Cardiologica deve farsi carico di diffonde-re le informazioni di tipo preventivo per:• identificare e modificare i fattori di rischio, per ridur-re la morbilità e la mortalità cardiovascolare;• imparare a identificare i sintomi della patologia coro-narica acuta;• informare la popolazione sulle procedure organizzati-ve da attuare in caso di attacco coronarico;• informare i cardiopatici noti sui sintomi, sull’uso deifarmaci e sui percorsi;• sostenere e organizzare le attività di prevenzione pri-maria e secondaria con interventi mirati e considerandola funzione di prevenzione come risorsa strategica perla gestione globale delle patologie cardiologiche.

L’istituzione di ambulatori dedicati, integrativi del-le Strutture riabilitative (se presenti) e di esse sostituti-vi (se assenti in loco) appare un modello organizzativoadatto allo scopo.

Medici di Medicina Generale, Pediatrie Cardiologi specialisti: interazioni

L’attuazione del modello della Rete di Servizi ri-chiede necessariamente la partecipazione dei MMG edei Cardiologi ambulatoriali, incluso la loro presenzanel Comitato Cardiologico di Coordinamento.

Oltre a fornire prestazioni direttamente ai loro pa-zienti, la missione dei MMG all’interno della Rete in-clude:• selezionare le richieste autoprescrittive dei pazienti;• collaborare alla definizione dei protocolli e dei per-corsi diagnostici, terapeutici e riabilitativi.

Alcune esperienze suggeriscono la necessità di unagrande semplificazione dei percorsi individuando nelleprestazioni ambulatoriali specialistiche alcune prioritàdi accesso, sulla base della gravità della patologia ri-scontrata dal medico prescrittore.

Si possono distinguere le prestazioni urgenti nellaseguente maniera:• le urgenze nelle 24 ore, quelle prestazioni di diagno-stica strumentale o di visita specialistica relativa ad unmalattia in fase acuta, per le quali il prescrittore valutache la mancata esecuzione della stessa nell’arco delle24 ore possa comportare un peggioramento del quadro

patologico e/o pregiudichi l’evoluzione del piano tera-peutico;• le urgenze differibili, quelle prestazioni per le quali ilprescrittore valuta che la mancata esecuzione dellastessa nel breve/medio periodo (7 giorni) possa com-portare un peggioramento del quadro patologico e/opregiudichi l’evoluzione del piano terapeutico nel bre-ve/medio periodo.

La prescrizione proposta deve comunque sempre ri-portare il quesito diagnostico, cioè la motivazione cli-nica per la quale si richiede la prestazione a carattered’urgenza, indicando altresì le eventuali terapie in atto;per le visite, nei casi di particolare rilevanza clinica, èauspicabile che la richiesta sia integrata da brevi notizieanamnestiche.

La prescrizione deve riportare la data e la dicitura“urgente” o “urgente differibile”, ove le altre prestazio-ni non urgenti vengono richieste tramite il Centro Uni-co di Prenotazione senza specificare l’ambito dellepriorità da osservare.

Nell’ambito delle richieste ordinarie la tempisticaentro la quale devono essere effettuate le prestazionideve tenere conto di criteri clinici che permettono di de-finire le seguenti classi:- Classe A: entro 1 settimana,- Classe B: entro 1 mese,- Classe C: oltre 1 mese,- Classe D: definita dalle necessità di controlli periodi-ci predefiniti, indicati dalla Struttura Cardiologica di ri-ferimento.

Su questa base potrebbe essere indicata, in base acriteri condivisi e concordati tra MMG e Struttura ero-gante, la tempistica entro la quale debbono essere ef-fettuate le prestazioni non a carattere d’urgenza da de-finire in base a criteri clinici.

Questa proposta nel complesso risulta in linea aquanto indicato nell’accordo della Conferenza Stato-Regioni nella seduta dell’11 luglio 2002, nella qualeviene definita la classificazione nazionale delle classidi priorità, sia per i ricoveri che per le prestazioni am-bulatoriali.

Ciò renderebbe forse più agevole l’assunzione, daparte del MMG, o di chi richiede eventualmente la pre-stazione, della responsabilità per la definizione dellepriorità cliniche senza eccessivi vincoli nosografici eclassificativi, utilizzando eventualmente on-line un si-stema di teleconsulto con lo Specialista che supporta ladecisione sul da farsi, con la possibilità di risolvere iltutto con il solo contatto telefonico e definire insieme,nei casi dubbi, il percorso ottimale, l’esame appropria-to e le priorità (Appendice D).

Day Service e Day Hospital

Il Day Service è una modalità di organizzazionedell’attività ambulatoriale ospedaliera attivato dalMMG sulla base di un problema clinico complesso, che

Struttura e organizzazione funzionale della Cardiologia

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consente la “presa in carico” del paziente per l’interoperiodo di assistenza specialistica.

Il vantaggio del Day Service consiste nel superarel’allungamento dei tempi di attesa che derivano dal pre-notare individualmente ogni singola prestazione. È ov-via l’utilità di attuare questo sistema nella Rete Cardio-logica, stante la necessità di utilizzo di diagnostichecomplesse.

Il Day Service viene gestito dallo Specialista Ospe-daliero che elabora un pacchetto di prestazioni ambula-toriali (concentrandole in un numero limitato di acces-si) al fine di inquadrare sotto il profilo diagnostico inbreve tempo un paziente, per il quale il ricovero in re-gime ordinario o di Day Hospital risulterebbe eccessi-vo o inappropriato.

I principali risultati conseguibili con questo nuovomodello operativo sono stati identificati come segue:- riduzione dei ricoveri inappropriati o dei re-ricoveri;- significativa riduzione dei ricoveri in Day Hospital;- risparmio economico significativo per l’AziendaCommittente derivante dalla differenza di valore eco-nomico tra Day Service e Day Hospital;- buon grado di soddisfazione del Cittadino rilevabiledai questionari specifici distribuiti a campioni di utenza;- implementazione dell’uso di percorsi diagnostico-assistenziali, in base alla tipologia del pacchetto di pre-stazioni ambulatoriali, definiti in base al quesito clini-co originario;- miglioramento nello scambio di informazione tra Spe-cialisti Ospedalieri e MMG anche attraverso lo svilup-po della telemedicina.

La differenza con il Day Hospital è sostanziale, inquanto quest’ultimo è un modello organizzativo fina-lizzato al ricovero (di norma inferiore alle 12 ore) di pa-zienti che necessitano di prestazioni complesse a carat-tere diagnostico-terapeutico effettuate sotto sorveglian-za medico-infermieristica protratta nell’arco della gior-nata.

Assistenza domiciliare ed ospedalizzazionedomiciliare (Home Care)

Sono forme di cura che comportano prestazioni aldomicilio del paziente. La prima è di carattere principal-mente infermieristico, la seconda è un tipo di assistenzache è particolarmente indicata nel trattamento dei pa-zienti cronici per i quali sono necessari frequenti con-trolli. Rispetto al Day Service questa forma di assistenzarichiede consulti medici specialistici e prestazioni dia-gnostico-terapeutiche, non solo di tipo infermieristico.

Struttura Cardiologica Ospedaliera senzaposti letto

Svolge attività specialistica clinica e strumentaleall’interno dell’Ospedale e ambulatoriale esterna, an-

che con dotazioni diagnostico-strumentali non invasi-ve, e attività a pazienti ricoverati nei Reparti Medici,Chirurgici e presso il Pronto Soccorso (valutazione deipazienti con dolore toracico). Rappresenta un nodofondamentale della Rete Cardiologica (Spoke) e avvial’iter diagnostico-terapeutico dei pazienti cardiologi-ci, anche utilizzando, ove presenti, letti dedicati all’in-terno di altri Reparti (Medici, Aree d’Emergenza, Me-dicina d’Urgenza, ecc.). Deve dare un contributo spe-cialistico a pazienti cardiopatici ricoverati nei Repartidi Medicina dell’Ospedale dove insiste questo servi-zio.

Struttura Cardiologica Ospedaliera con letti esenza Unità di Terapia Intensiva Cardiologica

Oltre alle funzioni della Struttura senza posti letto,svolge attività di assistenza cardiologica per i pazientiche, pur non richiedendo il ricovero in Struttura conUTIC, necessitano di assistenza cardiologica in regimedi ricovero. Ha funzioni di Spoke per le Strutture conUTIC.

Unità di Terapia Intensiva Cardiologica(Appendice B e C)

L’UTIC gestisce prioritariamente il percorso assi-stenziale dei pazienti cardiologici acuti avvalendosi an-che delle prestazioni erogate da altri Centri medianterapporti esplicitati in appositi protocolli che garantisca-no equità di accesso e collegialità decisionale.

L’UTIC è pertanto: - la sede unica e appropriata per la cura e la gestione delpaziente colpito da sindromi coronariche acute e da tut-te le emergenze cardiovascolari;- il perno della gestione e del trattamento delle sindro-mi coronariche acute, indipendentemente dall’approc-cio invasivo o conservativo;- il nodo fondamentale predefinito di una “Rete dell’e-mergenza-urgenza cardiologica”.

Ogni UTIC deve avere disponibilità di accessoquanto più immediato possibile ad:- un Laboratorio di Emodinamica;- un Laboratorio di Aritmologia Interventistica;- un Centro cardiochirurgico.

Ogni UTIC deve essere dotata di tutte le possibilitàdiagnostiche e terapeutiche, sia on site che presso Strut-ture vicine di Rete. Si dovranno quindi individuarestandard riguardanti:- le caratteristiche minime comuni di ogni UTIC e del-la degenza correlata;- le caratteristiche delle UTIC con disponibilità in luo-go e immediata (24/24 ore) di emodinamica interventi-stica ed aritmologia interventistica;- le caratteristiche delle UTIC con cardiochirurgia e conprogramma di trapianto cardiaco.

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Funzioni delle Strutture Complesse di Cardiologiacon Unità di Terapia Intensiva Cardiologica e delladegenza correlata (Appendice B e C). Svolge funzio-ni Spoke rispetto al Centro di riferimento fornito diemodinamica e/o aritmologia interventistica (Hub) efunzioni di Hub per le Strutture, con o senza letti, privedi UTIC. Le funzioni esercitate comprendono: - la gestione del cardiopatico critico;- la gestione delle sindromi coronariche acute;- l’emergenza-urgenza cardiologica;- l’assistenza in degenza;- la diagnostica cardiologica ambulatoriale e per de-genti (strumentale non invasiva);- le attività svolte in regime di Day Hospital/Day Servi-ce;- la gestione a lungo termine del cardiopatico ad alto ri-schio (prevenzione secondaria, valutazione clinico-strumentale periodica, definizione di percorsi preferen-ziali per pazienti a rischio particolare), possibilmenteattraverso una Struttura di Cardiologia Riabilitativa;- la gestione della ospedalizzazione a domicilio (HomeCare).

Nella Rete si definisce il rapporto e l’integrazionedell’UTIC e della degenza con il Pronto Soccorso e leMedicine d’Urgenza, in base a precisi protocolli dia-gnostico-terapeutici e organizzativi per le patologiecardiologiche acute più importanti e più frequenti.

Viene inoltre definito e concordato con il Diparti-mento di Emergenza-Urgenza il protocollo di osserva-zione del dolore toracico, nel contesto di una collabo-razione integrata che identifica nella Struttura Cardio-logica il momento tecnologico-diagnostico peculiare(Chest Pain Project, progetto integrato). L’elettrosti-molazione definitiva, gli studi elettrofisiologici, il cate-terismo destro possono essere svolti in questa struttura.

Funzioni delle Strutture Complesse di Cardiologiacon Unità di Terapia Intensiva Cardiologica e conLaboratorio di Emodinamica e/o di Aritmologia In-terventistica (Hub di UTIC senza Emodinamica e/osenza Aritmologia Interventistica) (Appendice B eC). Oltre a tutte le funzioni previste per le Strutture conUTIC svolge funzioni di Hub per:• il trattamento dei cardiopatici con impegno diagnosti-co-assistenziale particolare (diagnostica incruenta dialto contenuto tecnologico), non erogabile a livello diminore complessità organizzativa;• le procedure emodinamiche e contrastografiche dia-gnostiche e terapeutiche (cateterismo cardiaco, corona-rografia, angioplastica coronarica in elezione e/o in ur-genza);• le procedure di aritmologia interventistica.

Una Struttura Cardiologica che svolge procedureinvasive diagnostiche e terapeutiche deve essere dotatadi un numero di posti letto commisurato alle esigenzedel proprio bacino di utenza e aggiuntivamente postiletto in proporzione al volume presunto di trattamentipercutanei provenienti dagli Ospedali con Centri Spoke

della Rete (pur essendo programmato il ritorno allaStruttura di provenienza – Spoke, può accadere che peresigenze cliniche il paziente non possa essere rinviatoal Centro Spoke subito dopo la procedura).

Funzioni delle Strutture Complesse di Cardiologiacon Unità di Terapia Intensiva Cardiologica e conCardiochirurgia (e con eventuale programma ditrapianto cardiaco). In questo Centro dovrebbero af-ferire dal resto della Rete i casi più complessi o più gra-vi, o che richiedono assistenza avanzata di supporto alcircolo e procedure chirurgiche.

Oltre alle funzioni previste dalle Strutture prece-denti, queste debbono essere in grado di far fronte a tut-te le esigenze diagnostico-terapeutiche non precedente-mente soddisfatte: - Cardiologia Interventistica delle patologie congenitee acquisite in pazienti adulti e pediatrici;- appoggio medico-intensivo alle funzioni cardiochi-rurgiche.

Se collegate a Cardiochirurgie autorizzate al tra-pianto di cuore, ai sensi del DM 9.11.94 n. 297, SerieGenerale 21.12.94, oltre alle funzioni sopra elencatedevono essere previste le funzioni cardiologiche atti-nenti all’attività di trapianto.

Laboratorio di Emodinamica (Appendice B e C)

In una Rete territoriale integrata, che insiste su un ba-cino definito, si identificano le Strutture CardiologicheOspedaliere che sono fornite di UTIC: in questo contestovengono altresì identificate una o più Strutture di riferi-mento fornite di diagnostica emodinamica e/o interventi-stica. A questa UTIC (Hub) viene trasferita la sede del-l’assistenza dalle altre Unità produttive (Spoke), quandola soglia di complessità viene superata. L’organizzazionedei servizi afferenti alla medesima linea di produzioneconcentrerà gli interventi di alta complessità (studi coro-narografici, angiografie, angioplastiche) nei Centri spe-cializzati che svolgono ruolo di Hub per la specifica ti-pologia di prestazione, essendo ovviamente riservata aiCentri invianti la gestione globale del paziente, sia perquanto riguarda la fase di accoglienza che quella succes-siva a quella diagnostica e terapeutica invasiva.

In questa visione dinamica, il percorso del pazienteall’interno della Rete garantisce l’autosufficienza dellastessa.

L’identificazione del Centro Hub si correla ad alcu-ne condizioni:• personale medico e tecnico-infermieristico altamentequalificato;• numero abitanti del bacino di utenza che garantisconoun’adeguata e appropriata utilizzazione e gestione del-la Struttura Cardiologica a tecnologia avanzata;• numero di indagini/procedure tali da consentire ilmantenimento della competenza per almeno due opera-tori in diagnostica e per uno o due operatori in inter-

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ventistica (gli standard qualitativi devono comunquecorrelarsi alla linee guida delle Società Scientifiche);per i laboratori che svolgono anche attività di emergen-za/urgenza 24/24 ore vanno previsti almeno 4 operato-ri;• programma di verifica delle competenze operative ne-cessarie per le équipe;• un’esplicitazione concordata delle reciprocità funzio-nali delle Strutture Hub e Spoke collegate nella Rete;• lo sviluppo del sistema delle comunicazioni, logisti-che e professionali, sia per l’archiviazione e la trasmis-sione a distanza delle informazioni cliniche necessarieper la gestione dell’assistenza, sia per la produzione el’utilizzo condiviso di linee guida e di percorsi assi-stenziali.

Le Strutture di emodinamica che svolgono attivitàsia di diagnostica che di interventistica rispondono atutte le esigenze di terapia invasiva (angioplastica) delterritorio di riferimento.

L’attività dei laboratori e la clinical competence de-vono essere sottoposte a sistemi di verifica anche me-diante audit clinici: è necessario prevedere lo sviluppodi indicatori condivisi, in particolare per il monitorag-gio delle complicanze.

I volumi di attività devono essere tali da risponderealle esigenze della domanda, rispettando non solo letempistiche legate alle procedure in emergenza, ma an-che a quelle delle procedure programmabili.

Per quanto attiene alla possibilità di procedura diangioplastica coronarica in continuità con la coronaro-grafia, si raccomanda di raccogliere il parere anche delCardiologo che ha in cura il paziente nell’ambito dellaStruttura di provenienza.

Per una corretta funzione deve essere disponibilel’assistenza anestesiologica-rianimatoria, e deve esseredisponibile ed identificata la funzione cardiochirurgicaraggiungibile in tempi adeguati. Lo stand-by cardiochi-rurgico non va inteso in senso “attivo”, ma come dispo-nibilità ad accogliere eventuali emergenze intra o post-procedurali nell’ambito di protocolli preventivamenteconcordati e condivisi. La Sala di Emodinamica deveinoltre essere vicina o avere facile accesso alla TerapiaIntensiva. L’UTIC, d’altra parte, deve avere disponibi-lità di letti per ricoverare i pazienti provenienti dalla Sa-la di Emodinamica.

Laboratorio di Aritmologia (Appendice B e C)

Il Laboratorio di Elettrofisiologia ed Elettrostimola-zione è deputato alle funzioni di:- studio dell’elettrofisiologia endocavitaria;- cardioversione endocavitaria;- impianto di pacemaker monocamerale, bicamerale,biventricolare;- impianto di cardioverter-defibrillatore monocamerale,bicamerale, biventricolare;- terapia ablativa transcatetere delle aritmie.

All’interno della Rete vengono identificate le Strut-ture deputate alle diagnostiche e ai trattamenti più com-plessi come l’ablazione transcatetere. L’impianto di pa-cing temporaneo deve essere garantito in ogni Repartodi Cardiologia con UTIC.

Per quanto riguarda l’attività di elettrostimolazionepermanente e gli studi elettrofisiologici essa va ade-guatamente assegnata alle Strutture CardiologicheOspedaliere della Rete con criteri di tipo epidemiolo-gico e territoriale, favorendo e facilitando i percorsidegli utenti, ma contemporaneamente adeguando e ag-giornando le strumentazioni in modo da poter fornireuna risposta alla domanda sia dal punto di vista quali-tativo che quantitativo, riducendo contestualmente icosti gestionali.

In questo contesto il percorso del paziente, intesogenericamente di tipo aritmologico con necessità diprocedure diagnostiche e terapeutiche invasive, può ingran parte essere gestito al di fuori delle StruttureOspedaliere (in regime ambulatoriale o di Day Hospi-tal/Surgery) fino al momento dell’impianto del device;in altri casi un secondo percorso di tipo intraospedalie-ro è ipotizzabile in seguito ad eventi acuti o a procedu-re diagnostiche e terapeutiche invasive di alta comples-sità (ablazioni).

Per quanto riguarda la tecnica dell’ablazione, essava supportata da personale medico altamente qualifica-to.

L’attività di aritmologia può essere svolta in labora-torio non dedicato, bensì condiviso con l’Emodinami-ca, nell’ambito di una gestione complessiva che tutta-via garantisca sempre il supporto della sala ai fini del-l’assistenza alle sindromi coronariche acute.

Un Laboratorio di Elettrofisiologia-Elettrostimola-zione deve garantire una gestione orientata alla qualitàpartecipando regolarmente ai programmi di verifica.

Cardiologia Pediatrica (Appendice B e C)

La Cardiologia Pediatrica opera nella prevenzione,diagnosi e cura delle malattie cardiovascolari congeni-te e acquisite che hanno il loro esordio nell’età pedia-trica e nell’adolescenza. Ha importanti collegamenticon la Cardiologia generale anche dal punto di vistaoperativo. L’incidenza delle cardiopatie malformative èdell’8-10‰ dei soggetti nati vivi: per cui il numero deinuovi casi/anno con cardiopatie congenite supera il nu-mero di 4500. La sopravvivenza all’età adulta dei car-diopatici congeniti anche complessi ed operati èdell’80-90%, per cui si rende necessaria una regolaresorveglianza specialistica di circa 70 000 cosiddetticongeniti adulti tuttora viventi con conseguente indi-spensabile collaborazione tra il Cardiologo generale e ilCardiologo esperto in patologia congenita. Anche i cir-ca 25 000 bambini in Italia affetti da patologie cardio-vascolari acquisite o su base genetica con turbe del rit-mo e della conduzione, malattie primitive infiammato-

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rie del miocardio o delle strutture cardiache comporta-no riferimenti specialistici all’interno della Rete Car-diologica rappresentati dal Pediatra di famiglia, dal Pe-diatra convenzionato, dall’Ostetrico e da uno o piùCardiologi dell’Ospedale di riferimento in possesso dicompetenze in grado di affrontare le problematiche cli-niche e le eventuali emergenze cardiologiche, secondol’organizzazione ed i protocolli previsti nell’Appendice(Percorsi pediatrici). Nel contesto territoriale della Re-te o nell’ambito di più Reti, può essere identificata unaUnità Operativa Semplice o Complessa di CardiologiaPediatrica in stretto contatto operativo con Strutture eterapia intensiva neonatale e cardiologica che è fornitadi una capacità clinica e diagnostica più avanzata e cheopera su un bacino di utenza di 2-4 milioni di abitanti (irequisiti strutturali, organizzativi e tecnologici sono in-seriti nelle Appendici specifiche).

Da parte del Comitato Cardiologico che gestisce laRete, va identificata una Struttura Ospedaliera autono-ma di Cardiologia Pediatrica di riferimento (Hub di tut-te le istanze e le Strutture Cardiologiche-Pediatrichedella Rete), con annessa Cardiochirurgia Pediatrica.

Questa Struttura è fornita di Laboratorio di Emodi-namica e di Elettrofisiologia per la diagnostica morfo-funzionale invasiva e trattamento interventistico cheopera mediamente su un bacino di utenza di 6-8 milio-ni di abitanti e assicura l’afflusso di 600-800 nuovi car-diopatici all’anno, di cui 200-300 da operare. A questaStruttura sono affidate anche alcune funzioni, riferite acasi di elevata complessità clinico-strumentale, relativealla diagnostica prenatale, alle cardiopatie congenite inetà adulta ed alla cardiopatia dello sport in età adole-scenziale.

Cardiochirurgia (Appendice B e C)

Ogni Rete ha una o più Strutture di Cardiochirurgiadi riferimento, dimensionate secondo il bacino di uten-za e la popolazione servita. Il Centro cardiochirurgico èHub di tutte le Strutture Cardiologiche Ospedaliere del-la Rete.

Il Centro di Cardiochirurgia indica il programmachirurgico, definisce il rischio operatorio e concordacon il Cardiologo che ha avviato l’iter diagnostico-terapeutico i criteri di ricovero: emergenza, urgenza edelezione, ed i relativi tempi di attesa. Il Centro di riferi-mento deve sempre essere in grado di assicurare l’ac-coglienza dei pazienti in urgenza ed emergenza per tut-to l’arco dell’anno e, in caso di evenienze eccezionaliche determinino l’impossibilità all’accoglienza, devegarantire l’invio del paziente ad un altro Centro.

Individuati i fabbisogni cardiochirurgici della Rete,in accordo con il Comitato si definiscono: - i criteri e le modalità di accesso e di trasferimento deipazienti in elezione, urgenza ed emergenza (scheda chi-rurgica di accesso elettivo, scheda chirurgica di acces-so per urgenze ed emergenze);

- i criteri per la programmazione delle liste di attesa;- le regole generali e loro divulgazione sul funziona-mento della Struttura e sull’ubicazione dei diversi set-tori nel suo interno;- i tempi e modalità del follow-up;- i percorsi diagnostici e terapeutici delle emergenzepiù comuni (dissezione aortica, tamponamento, infartoacuto, emorragia postoperatoria, traumi, ecc.);- i percorsi per la riabilitazione postoperatoria;- i meeting cardiologici-cardiochirurgici, avvalendosianche di trasmissione telematica degli studi angiografi-ci e coronarografici;- la fisioterapia pre e postoperatoria;- il piano per l’utilizzo ottimale del sangue;- le modalità di gestione della terapia anticoagulanteorale.

Le dimissioni dal Centro Cardiochirurgico vengonoconcordate con la Struttura Cardiologica di riferimentoche ha avviato l’iter diagnostico-terapeutico, la quale sifa garante della ripresa in carico del paziente.

Il percorso del paziente dopo la dimissione dal re-parto cardiochirurgico può essere ambulatoriale, inDay Hospital presso la Struttura Cardiologica di riferi-mento, di degenza ospedaliera presso la Struttura di ri-ferimento, o di degenza presso una Struttura di riabili-tazione, possibilmente sempre nell’ambito della Rete.Comunque va garantito il riaffidamento del paziente al-la Struttura di Cardiologia che ha avviato l’iter.

Il follow-up chirurgico a breve e medio termine e adistanza viene definito e concordato dal Comitato diCoordinamento che provvede anche alla definizionedegli indicatori per l’audit delle prestazioni erogate.

La funzione di Cardiochirurgia Pediatrica può esse-re svolta nell’ambito del Centro Cardiochirurgico di ri-ferimento, mediante Unità Operativa semplice, e co-munque con competenze cliniche e volumi di attivitàben definiti, oppure in Centro Cardiochirurgico Pedia-trico autonomo operante sul territorio regionale o inter-regionale (ogni anno in Italia vi è la necessità variabileda 3000 a 3600 interventi di Cardiochirurgia Pediatricaper la correzione o palliazione delle cardiopatie conge-nite). Per quanto riguarda i livelli minimi quali e quan-titativi ed i requisiti minimi di Struttura, si rinvia alleAppendici specifiche.

Emergenza (Appendice B e C)

L’emergenza cardiologica è rappresentata nelle sueforme più diffuse da sindromi coronariche acute, infar-to del miocardio e angina di petto da un lato, e dall’ar-resto cardiorespiratorio dall’altro. Entrambe le patolo-gie sono caratterizzate dalla rapidità di evoluzione edall’incidenza di morte spesso improvvisa o inattesa,ancora molto elevata e oggi potenzialmente evitabile.

In Italia sono circa 90 000 i ricoveri per anno per in-farto acuto del miocardio, con circa il 50% della mor-talità nelle prime ore dell’evento, la maggior parte pri-

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ma del ricovero, e circa 80 000 quelli per angina di pet-to. La morte cardiaca improvvisa presenta un’inciden-za di circa 1 per 1000 abitanti, risultando la più fre-quente causa di morte in assoluto nel nostro paese.

Anche l’Ospedale è ambito ad elevata probabilità diincidenti acuti, in particolare l’arresto cardiaco e lamorte improvvisa sono eventi non rari. In questi ultimianni si sono affermati modelli di intervento nei con-fronti di questi quadri patologici capaci di incidere si-gnificativamente sulla loro prognosi, riducendo in mo-do significativo la mortalità per sindrome coronaricaacuta e portando la sopravvivenza media in soggetticolpiti da arresto cardiaco dal 2-3% ad oltre il 25%.

Il modello di intervento prevede:• nel caso delle patologie coronariche la necessità di an-ticipare quanto più possibile i tempi dell’intervento ri-perfusivo che è massimamente efficace se effettuato en-tro le prime 2 ore dall’insorgere dell’evento: potrà es-sere meccanico (angioplastica coronarica) o farmacolo-gico (fibrinolisi sistemica) secondo quanto concordatolocalmente utilizzando le tecnologie di telemedicinaper l’ottimizzazione dei percorsi;• nel caso di arresto cardiaco l’intervento nei primi mi-nuti con manovre di rianimazione e defibrillazione car-diaca esterna precoce, utilizzando anche personale lai-co opportunamente addestrato.

I problemi risiedono quindi in grande misura nel-l’organizzare complessi modelli di intervento, capaci digarantire certezza, tempestività e un perfetto coordina-mento dei diversi presidi coinvolti nelle procedure.L’assistenza in emergenza rientra quindi tra i compitidella Rete Cardiologica che, per questa funzione, si av-vale anche del Servizio 118 e dei Dipartimenti di Emer-genza Ospedalieri.

La riduzione al minimo dei tempi precoronarici incaso di sindrome coronarica acuta comporta la neces-sità di ottimizzare i rapporti tra le diverse Unità ope-ranti nello stesso ambito territoriale, garantendo la pos-sibilità di trattare efficacemente l’arresto cardiaco e l’e-rogazione dei primi soccorsi.

Obiettivi del servizio per l’emergenza sono di:- aumentare il numero dei pazienti giunti vivi all’Ospe-dale;- anticipare il momento decisionale e l’avvio del tratta-mento ottimale in accordo con l’UTIC di riferimento;- ridurre il tempo decisionale, che insieme al reperi-mento del mezzo di trasporto idoneo, costituiscono og-gi il più rilevante ritardo evitabile;- ridurre il tempo organizzativo;- ridurre il ritardo intraospedaliero.

Il punto di arrivo delle chiamate e di organizzazionedel soccorso è la Centrale Operativa provinciale del118. Essa deve, secondo protocolli predefiniti e condi-visi a livello locale, raccogliere in modo critico la chia-mata, registrarla ed inviare il mezzo di soccorso idoneo.

La Rete dell’emergenza deve anche garantire i tra-sporti protetti successivamente necessari. I compitiprioritari sono quelli di garantire:

- il trasporto protetto;- il triage diagnostico;- l’avvio del trattamento nella fase preospedaliera, se-condo protocolli concordati e condivisi con l’UTIC diriferimento.

Sono quindi fondamentali: • mezzi di soccorso forniti dei farmaci necessari e di ap-parecchiature di qualità garantita, dotate di sistema diinterpretazione automatica dell’ECG e di trasmissionetelematica dello stesso alla Centrale Operativa 118 e/oall’UTIC di riferimento;• personale addestrato alla corretta esecuzione del trac-ciato ECG, ad una prima valutazione della sua qualità,all’interpretazione dello stesso e alla corretta esecuzio-ne delle procedure previste dal protocollo di intervento.

Per quanto riguarda l’assistenza all’emergenza in-traospedaliera, tenendo presente che attualmente la mor-talità per arresto è < 10% nelle terapie intensive e di cir-ca il 90% negli altri reparti, l’obiettivo dell’azione pro-gettuale è: ridurre la mortalità in modo significativo sul-l’interezza degli stabilimenti ospedalieri.

Le Unità di Rianimazione e di Cardiologia avrannocome compito prioritario quello di organizzare il primosoccorso ai pazienti colpiti da arresto cardiocircolatorioin tutto l’Ospedale, generalizzando le conoscenze dellemanovre rianimatorie opportune, garantendo un siste-ma di allarme efficiente e la successione degli interven-ti opportuni di ACLS, procedure e protocolli di inter-vento che si sono dimostrati capaci, per generale con-senso, di contenere in modo significativo la mortalità ele sequele conseguenti ad arresto cardiocircolatorio.

Riabilitazione Cardiologica (Appendice B e C)

È una componente del programma assistenziale delpaziente cardiopatico postchirurgico e postacuto; la suafunzione risulta essenziale in un contesto organizzativoche comporta degenze medie, nei reparti per acuti, sem-pre più brevi, non permettendo così di implementarel’ottimizzazione della terapia e fornire un adeguatosupporto psicologico, di prevenzione e di counseling.Strutture Riabilitative con costi relativamente bassiconsentono una gestione più idonea rispetto ai repartiper acuti cardiologici e cardiochirurgici e garantisconouna dimissione precoce ma protetta. È indispensabileche all’interno di ogni Rete Cardiologica Ospedalierasia presente un Centro di riferimento di riabilitazionedegenziale (totalmente autonomo – U.O. di Cardiolo-gia Riabilitativa – o inserito in U.O. di Cardiologia consezione di riabilitazione). Questo Centro è Hub diStruttura Cardiochirurgica e può essere Hub di Struttu-re Cardiologiche Ospedaliere dotate di UTIC (ove que-ste non siano in grado di assicurare un’idonea funzioneriabilitativa). La riabilitazione ha un ruolo di gestione amedio e lungo termine del cardiopatico dopo la fase sub-acuta e si configura come programma di prevenzionesecondaria. Le evidenze oggi disponibili individuano

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come componenti essenziali della riabilitazione delcardiopatico le seguenti funzioni:- stratificazione prognostica e stima del rischio cardio-vascolare;- ottimizzazione della terapia e stabilizzazione clinica;- programma di training fisico controllato per i pazien-ti eleggibili;- educazione e counseling con interventi multidiscipli-nari finalizzati a modificare lo stile di vita, realizzare ilprogramma di prevenzione secondaria e favorire il ri-torno ad una vita attiva;- impostazione di un adeguato follow-up strutturato, in-dividualizzato e a lungo termine.

Il programma di riabilitazione pertanto ha comeobiettivo iniziale il consolidamento della stabilità clini-ca e successivamente quello di ridurre i rischi di futurieventi garantendo la gestione ottimale del paziente nellungo periodo. Configurata in tal modo la riabilitazionedel cardiopatico è un intervento multifattoriale ed om-nicomprensivo che si avvale di diverse competenzeprofessionali.

Da un punto di vista organizzativo il programmariabilitativo può essere gestito:- ambulatoriamente o in Day Hospital, nell’ambito del-le Strutture Cardiologiche per acuti;- con ricovero in Unità Degenziali dedicate.

La scelta tra le due modalità è funzione del grado distabilità e/o gravità del paziente, al momento della di-missione dal reparto per acuti, non potendo tuttaviaignorare la situazione socio-familiare.

Nell’ambito della Rete Cardiologica territoriale, lariabilitazione ambulatoriale o in Day Hospital è funzio-ne delle Unità Operative con UTIC, quella degenzialepuò avvalersi di Unità Operative autonome di Riabili-tazione Cardiologica.

Assistenza ai pazienti cronici (Appendice B e C)

Il paziente cronico è portatore di una patologia car-diovascolare che persiste nel tempo e che può avere undecorso peggiore in mancanza di interventi appropriatie tale quindi da necessitare un costante livello di atten-

zione medica per ridurre il rischio di riacutizzazione edi recidive.

Per queste patologie il principio della continuità as-sistenziale deve avere un ruolo centrale in tutti i disegniorganizzativi e progettuali e favorire il più possibilel’integrazione organica fra Ospedale e Territorio.

L’eccessiva frammentazione nel tempo e nello spa-zio dei vari momenti della diagnosi, della prevenzione,della terapia, della riabilitazione e del follow-up ha in-fatti effetti negativi sull’esito finale delle cure. Analo-gamente la frammentazione delle decisioni cliniche framolte figure professionali prolunga i tempi di assisten-za e rende meno efficiente ed efficace sia la diagnosiche la terapia. La continuità assistenziale richiede stru-menti e professionalità già descritti in altri paragrafi:- gli ambulatori dedicati alle singole patologie;- i Day Hospital ed i Day Service;- il coinvolgimento dei MMG e dei Cardiologi Ambu-latoriali;- l’ospedalizzazione domiciliare;- l’utilizzo di cartelle cliniche condivise;- le Strutture di Cardiologia Riabilitativa dedicate allagestione della fase intensiva della riabilitazione.

Per questi pazienti il ruolo centrale è rappresentatodall’Ambulatorio o dal Day Service ai quali è richiestal’istituzione di meccanismi facilitati di accesso sia neiconfronti dei MMG (facilitazione dell’invio dei pazien-ti alla Struttura e delle consultazioni telefoniche) sia neiconfronti del reparto di degenza (facilitazione dei rico-veri di pazienti afferenti all’Ambulatorio) e dei labora-tori (ad esempio ecocardiografia, laboratorio analisi,radiologia).

La continuità assistenziale è favorita dalla chiaraidentificazione (soprattutto nei confronti dei Medici diFamiglia e dei pazienti stessi) del gruppo di Medici e diInfermieri responsabili dell’Ambulatorio e dalla condi-visione fra gli stessi di protocolli diagnostici e terapeu-tici. La qualità complessiva dell’assistenza, ed in parti-colare il principio della continuità assistenziale, posso-no essere sensibilmente favoriti attraverso un’ulterio-re valorizzazione del ruolo professionale dell’Infermie-re negli Ambulatori dedicati, nel Day Hospital e nellaHome Care.

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