Presentazione del lavoro della Sottocommissione Cardiologica · Struttura ed organizzazione...
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Presentazione del lavoro dellaSottocommissione Cardiologica
Maurizio Marzegalli
Prima Conferenza Commissione Cardiocerebrovascolare 2-12-2008
Pagina 2 Marzegalli 2-12-2008
Sottocommissione Cardiologica
SIC Salerno Jorge
ANMCO Maffrici Antonio
GISE Guagliumi Giulio
AIAC Marinoni Gianpietro
FIC Marzegalli Maurizio
GSIPC Arbustini Eloisa
Con la collaborazione di altri componenti e di altri esperti esterni alla commissione su singole tematiche
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Progetti ed indicazioni emerse - Premessa
• Piano Cardiocerebrovascolare• Documenti di Consenso Nazionali :
- “La rete interospedaliera per l’emergenza coronarica”
(Ital Heart J 2005; 6: 5 S-26 S) - “Il percorso assistenziale del paziente con scompenso cardiaco”
(G Ital Cardiol 2006;7(6): 387-432).
• Telemedicina In emergenza e per la gestione integrata Ospedale-Territorio
• Molteplici esperienze all’avanguardia in atto in Regione Lombardia
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Emergenza Cardiologica
Scompenso Cardiaco Cronico
Autore | Data
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Pagina 6 4 ottobre 2008
Struttura ed organizzazione funzionale nazionale della cardiologia - 2008La Rete dell'Emergenza Cardiologica
• Antonio Di Chiara (coordinatore)
• Antonio Marzocchi (coordinatore)
• Antonia Alberti• Paolo Alboni• Raffaele Bugiardini• Maddalena Lettino• Antonio Mafrici
• Antonio Di Chiara (coordinatore)
• Antonio Marzocchi (coordinatore)
• Antonia Alberti• Paolo Alboni• Raffaele Bugiardini• Maddalena Lettino• Antonio Mafrici
• Maurizio Marzegalli• Pierluigi Mottironi• Savina Nodari• Enrico Pusnieri• Maurizio Santomauro• Marco Tubaro
• Maurizio Marzegalli• Pierluigi Mottironi• Savina Nodari• Enrico Pusnieri• Maurizio Santomauro• Marco Tubaro
Pagina 7 Autore | Data
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Sintomi compatibili con STEMISintomi compatibili con STEMI
118118
Linee Guida ESC STEMI 2008
Pre-hospital management e networksPre-hospital management e networks
ambulanza
medico di medicina generale/cardiologomedico di medicina generale/cardiologo
trasferimento
Presentazione spontaneaPresentazione spontanea
trasporto privato
ospedale ‘spoke’ospedale ‘spoke’ospedale ‘hub’*ospedale ‘hub’*
Diagnosi pre-H,
TELE ECG triage, trattamento
DAE per ACC
Diagnosi pre-H,
TELE ECG triage, trattamento
DAE per ACC
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MONZAMANTOVAVARESEMILANO
CREMONA
PAVIA
……..
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INFARTO MIOCARDICO ACUTO RETE REGIONALE PER L’ IMASTE
Azioni per la gestione dell’Infarto Miocardio
definizione del modello organizzativo di una rete inter-ospedaliera funzionale (tipo hub and spoke)
predisposizione percorsi diagnostico terapeutici (PDT) e protocolli pre, intra ed interospedalieri generali e locali
identificazione di indicatori di qualità e di outcome e modalità per il loro monitoraggio nel tempo
N.B. : Esperienze di Registri GESTIMA, LOMBARDIMA
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Cruscotto degli indicatori UTIC Mantova (1/2/04 – 06)
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
BB < 24hASA < 24
hT2 P
PCIECO<24
hCGF<48
hGP II
B/IIIA
Basic
bAsicbaSicbasIcbasiC
noT2 -69,3'si
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Monitoraggio MOMI – Rete MilanoPCI primaria : Door to Balloon < 90 minuti (%)
( indicatore ottimale > 75 % )
11°° periodo : Giugno 2006periodo : Giugno 2006 53%53%
22°° periodo : Novembre 2006periodo : Novembre 2006 64%64%
33°° periodo : Giugnoperiodo : Giugno--Luglio 2007Luglio 2007 65%65%
44°° periodo : 15periodo : 15 novnov--1515 dicdic 20072007 73%73%
55°° periodo : Giugno 2008periodo : Giugno 2008 77%77%
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Registro Regionale per l’IMASTE
Per effettuare una raccolta precisa di indicatori (di percorso, gestione, trattamento e outcome) ed attuare il loro monitoraggio su tutti i pazienti ricoverati in Regione Lombardia è stato sviluppato un
“Registro per l’Infarto miocardico acuto”
che sarà utilizzato nel 2009 e che consentirà, con l’analisi dei dati raccolti, di verificare i risultati ottenuti e prendere i provvedimenti necessari per correggere le situazioni caratterizzate da significative carenze organizzative, di processo e di out come.
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Programma Strategico anno 2007Sviluppo di nuove strategie conoscitive,
diagnostiche, terapeutiche e organizzative in pazienti con sindromi coronariche acute
Progetto 1: Valorizzazione e integrazione delle Banche Dati sanitarie esistenti ai fini della definizione di Registri tematici su diversi aspetti delle sindromi coronaricheacuteRS: Marzegalli Maurizio DI: Regione Lombardia - Direzione Generale Sanità
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Progetto 1 Regione Lombardia
The main objective of this project is to give a global picture of data in epidemiological and clinical treatment in Acute Myocardial Infarction.
UO 01 - Regione Lombardia - RS dott. Luca MerlinoUO 02 - Politecnico Milano - RS prof. Piercesare SecchiIntegration of DBs, development of suitable new ones and statistical analysis
UO 03 - Università dell'Insubria - RS prof. Marco FerrarioEpidemiological study
Si individueranno le fonti informative, i contenuti, gli utilizzi potenziali e le possibilità di integrazione con le Banche Dati Assistito già presenti in Regione Lombardia, stimando benefici e costi relativi all'attivazione. Si organizzeranno momenti di confronto con l'affiancamento periodico di rappresentanti della Commissione CardioCerebroVascolare
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Emergenza Cardiologica :Infarto miocardico (IMASTE)
Arresto Cardiaco (ACC)Azione prioritaria generale di indirizzo
Istituzione su base regionale di un
“Gruppo Tecnico per le Emergenze Cardiologiche”in rapporto con la Az. per l’Emergenza Urgenza (AREU)
e su base territoriale locale di un
“Comitato locale di coordinamento” per sostenere, favorire, completare o implementare la Rete per l’IMASTE
Per questo a breve sarà emanato un Decreto Regionale
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LEGGE 120 DEL 3 APRILE 2001LEGGE 120 DEL 3 APRILE 2001
Art. 1. Art. 1. -- EE’’ consentito lconsentito l’’uso del defibrillatore uso del defibrillatore semiautomatico in sede extraospedaliera semiautomatico in sede extraospedaliera ancheanche
al personale sanitario non medicoal personale sanitario non medico
D.G.R. N. 7/10306 DEL 16 SETTEMBRE 2002D.G.R. N. 7/10306 DEL 16 SETTEMBRE 2002
APPROVAZIONE DELLE LINEE GUIDA REGIONALI SULLA APPROVAZIONE DELLE LINEE GUIDA REGIONALI SULLA DEFIBRILLAZIONE SEMIDEFIBRILLAZIONE SEMI--AUTOMATICAAUTOMATICA
area sperimentale:area sperimentale:
Brescia Brescia –– Como Como –– Milano Milano –– Monza Monza –– Varese Varese
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VARESEVARESE
20042004
COMOCOMO
20022002
MILANO 2003MILANO 2003
MONZA 2002MONZA 2002
BRESCIABRESCIA
19991999
ANNO INIZIOANNO INIZIO
SPERIMENTAZIONESPERIMENTAZIONE
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RESTO DELLA RESTO DELLA REGIONEREGIONE……
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ESITO SULLA SCENAESITO SULLA SCENA
DEI MALATI IN FV/TVDEI MALATI IN FV/TVDEFIBRILLATIDEFIBRILLATISOLO DA MSASOLO DA MSAGRUPPO CONTROLLOGRUPPO CONTROLLO
DEFIBRILLATIDEFIBRILLATIPRECOCEMENTEPRECOCEMENTE
GRUPPO MODIFICATOGRUPPO MODIFICATO
43 % 46 %49 % 46 %
8 % 8 %
ROSC
DECESSO
TRASPORTO CON RCP
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21 % 21 % 54 %54 %
DEFIBRILLATIDEFIBRILLATISOLO DA MSASOLO DA MSAGRUPPO CONTROLLOGRUPPO CONTROLLO
DEFIBRILLATIDEFIBRILLATIPRECOCEMENTEPRECOCEMENTE
GRUPPO MODIFICATOGRUPPO MODIFICATO
ESITO DEI MALATIESITO DEI MALATI
TRASPORTATI CON POLSOTRASPORTATI CON POLSO
IN OSPEDALEIN OSPEDALE
DIMISSIONE SENZA ESITI NEUROLOGICIDIMISSIONE SENZA ESITI NEUROLOGICI
28 % 28 % 18 %18 %DIMISSIONE CON ESITI NEUROLOGICIDIMISSIONE CON ESITI NEUROLOGICI
51 %51 % 28 %28 %DECESSODECESSO
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Arresto cardiaco e Defibrillazione Precoce dotare tutte le ambulanze operative per l’urgenza (mezzi di soccorso di base ed avanzati : MSB - MSA) di defibrillatore automatico esterno (DAE) con personale addestrato all’uso, e di sistemi di rilevazione dell’ECG 12d con sistemi di teletrasmissione del tracciato alla CO 118 d alle UO di Cardiologia
estendere ad operatori di emergenza non sanitari, la possibilità di usare i DAE e dotare aereoporti, stadi, stazioni o altre situazioni di rilevante concentrazione di persone di sistemi intervento adeguati ;
estendere a tutta la Regione la modalità di raccolta dati degli interventi effettuati ;
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Ridurre il ritardo decisionale ed organizzativocampagne di informazione, capillari e ripetute, per l’identificazione dei segni di allarme e l’immediata chiamata del 118; informazione/educazione mirata e strutturata verso i soggetti ad alto rischio cardiovascolare.• Suggerita l’adesione alla “Campagna Educazionale Nazionale” :
“ RITARDO EVITABILE ” 1° incontro Milano 21-2-2009
attivazione di un efficiente sistema regionale di trasferimento secondario dedicato alla emergenza anche cardiologica nell’ambito dell’ AREU (dal Pronto Soccorso del 1° Ospedale all’ Ospedale di riferimento idoneo all’intervento richiesto)
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Emergenza Cardiologica
Scompenso Cardiaco Cronico
Autore | Data
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Heart Failure Prevalence Will Double in 30 Years
Aging population
Coronary disease management
HF Prevalence in Western Europe (Millions)
5.3
10.6
0
2
4
6
8
10
12
2000 2010 2020 2030
Source: New Medicine Reports 1997 ; 1999 Heart and Stroke Statistical Update, AHA
SCOMPENSO CARDIACO CRONICO
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0102030405060708090
100
0 1 2 3 4 5
Comparative Survival From CommonCancers and Heart Failure
BreastProstate
Heart FailureColon
Years after diagnosisMc Murray, E. Heart J 1998 (Suppl. L)
Survival%
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Scompenso Cardiaco Cronico
Patologia di rilevante e crescente impatto epidemiologico che alterna periodi di acuzie con relativi periodi di stabilità.
Regione Lombardia DRG 127
Anno età deg. med ricoveri rericoveri t. reric
2004 77.4 10.247 29.388 4.849 0.165
2005 77.8 10.304 29.791 5.035 0.169
2006 78.0 10.544 31.117 5.570 0.179
2007 78.1 10.667 30.510 5.492 0.180
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Scompenso Cardiaco Cronicoin collaborazione con il “Gruppo per l’implementazione
del Documento Nazionale di Consenso”
Molte esperienze in atto : Monza, Varese, Milano, Pavia,….
Le proposte di prime azioni da intraprendere, sono state indirizzate a migliorare la continuità assistenziale tra ospedale e territorio, consigliando di:
1) Adozione di un modello di lettera di dimissione
2) Diffusione del Documento di Consenso
3) Utilizzo della Telemedicina
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Scompenso Cardiaco Cronico Adozione sperimentale di un modello di
lettera di dimissioneper il paziente ricoverato per un episodio di scompenso cardiaco con esplicitazione degli indicatori di qualità del processo assistenziale quali • 1) Valutazione della funzione sistolica,• 2) Livello di gravità/stabilità,• 3) Presenza di comorbilità,• 4) Uso di ACE-inibitori, dei beta-bloccanti, della terapia
anticoagulante per la fibrillazione atriale, • 5) Appuntamento di follow-up,• 6) Educazione del paziente e consegna di materiale
informativo scritto.
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Proposte gestionali di continuità assistenziale
identificare una figura e/o un team multidisciplinaredi medici e infermieri negli Ospedali , responsabile/i della diagnosi e cura del paziente affetto da SC, da scegliere fra le professionalità con competenze maturate nella gestione dello SC
istituire un ambulatorio dedicato alla cura dello SC, cui afferisce il team medico-infermieristico con competenze specifiche per lo SC
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Proposte gestionali di continuità assistenziale
Utilizzare il day-hospital o day-service (utili, ad esempio, per l’infusione di farmaci, monitoraggiotelemetrico, cardioversione della fibrillazione atriale, controllo di eventi subacuti a rischio di prossima ospedalizzazione, ecc)
Costituire, in realtà ospedaliere selezionate e di alta specializzazione, di Unità Scompenso
Istituire un canale preferenziale di rapporto tra Ospedale e Medico di Medicina Generale (MMG)
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Proposte gestionali di continuità assistenziale
creare per lo SCC PDT condivisi fra ospedale e territorio
stimolare la preparazione di materiale didattico/educativo per uso interno ed esterno,
promuovere la formazione del personale medico ed infermieristico dedicato
concorrere all’identificazione, alla raccolta, al monitoraggio e alla interpretazione degli indicatori di struttura, percorso e risultato
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Pagina 34 Marzegalli 2-12-2008
HOSPITAL
DOCTOR
MEDICALDOCUMENTATION
ARCHIVES
DIETETICS
PHARMACY
LABORATORIESPATIENT ADMISSION
Sistema Sanitario
Paziente centrico
La telemedicina diventaun aspetto all’interno delsistema di curadel paziente
In stretta integrazione con il sistema SISS equindi con le cartelle cliniche Osp. - MMG
Telemedicina
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Il caso di Nuove Reti Sanitarie Dal progetto di ricerca alla messa a regime di percorsi sanitari innovativi
SCOMPENSO CARDIACO CRONICO
2003
CRITERIA - concluso
3 strutture (2 IRCCS F.S.Maugeri, Cardiologico Monzino, 1 AO Busto Arsizio) - N° 269 pazienti
2004
PIANO URBANO - concluso
3 strutture di Milano Città (AO Niguarda, AO Sacco, AO San Carlo) - N° 275 pazienti
2006
TELEMACO - in corso
5 stutture in distretti con piccoli Comuni - N° 72Pazienti arruolati al 09.07.08
2008
NRS – Nuove Reti Sanitarie - PTS – in corso
26 strutture già attive su tutta la Lombardia -
N° 537 Pazienti arruolati di cui 481 conclusi al 30.6.08
Pagina 36 Marzegalli 2-12-2008 SCOMPENSO CARDIACO CRONICO
Tutta la documentazione di progetto (ad es. questionari di qualità, questionari di soddisfazione del paziente,
tracciati record, moduli di consenso informato) è disponibile sul sito
Documentazione operativa NRS
www.cefriel.it/nrs
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TELEMEDICINAper lo Scompenso Cardiaco Cronico
I pazienti seguiti, con soddisfazione degli utenti e degli operatori, sono stati circa 1.000 ed è in corso una approfondita analisi dei dati per valutare gli esiti della sperimentazione e configurare il servizio al meglio delle sue potenzialità.
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Pagina 38
Autore | Data
Cristina Masella, Paolo ZanaboniPolitecnico di Milano, Dipartimento di Ingegneria Gestionale
Anna Maria Paganoni, Francesca IevaPolitecnico di Milano, MOX
Gruppo di lavoro SCC Gruppo di lavoro SCC -- Analisi preliminari del Analisi preliminari del Database Integrato dei Percorsi diDatabase Integrato dei Percorsi di TelesorveglianzaTelesorveglianzaSanitaria domiciliare per pazienti con SCCSanitaria domiciliare per pazienti con SCC
Pagina 39 39
Caratterizzazione dei pazientiSono stati inclusi i pazienti provenienti dai 4 seguenti progetti:
CriteriaCriteria, Piano Urbano, Nuove Reti Sanitarie, Telemaco, Piano Urbano, Nuove Reti Sanitarie, Telemaco.
Caratteristiche anagrafiche dei pazienti:
Pazienti 899Criteria 268Piano Urbano 270Nuovi Reti Sanitarie 347Telemaco 14
La popolazionepopolazione inclusa nelle analisi ammonta pertanto a 899 pazienti899 pazienti:Pazienti 899
Età (media ± dev.st) 69.6 ± 11.3 anniEtà (mediana) 71.0 anni
Maschi 659 (73.3%)Età (media ± dev.st) 68.6 ± 11.0 anniEtà (mediana) 71.0 anni
Femmine 238 (26.5%)Età (media ± dev.st) 72.4 ± 11.5 anniEtà (mediana) 73.0 anni
N.D. 2 (0.2%)
Pagina 40
Caratterizzazione stato clinicoClasse NYHA:
40
INGRESSO USCITANYHA I 1NYHA II 3NYHA III 1Decesso non CV 1
NYHA I 9
N.D. 3NYHA I 5NYHA II 147NYHA III 6Decesso CV 3
NYHA II 171
N.D. 10NYHA I 21NYHA II 139NYHA III 407NYHA IV 19Decesso CV 32Decesso non CV 8Drop-out 5
NYHA III 651
N.D. 20NYHA II 4NYHA III 15NYHA IV 24Decesso CV 6Decesso non CV 2Drop-out 1
NYHA IV 55
N.D. 3
184 pazienti (20.5%) su 899 sono migliorati passando a classi NYHA inferioriNYHA inferiori.
579 pazienti (64.5%) su 899 hanno mantenuto la stessa la stessa classe NYHA classe NYHA in ingresso.
29 pazienti (3.2%) su 899 sono peggiorati passando a classi NYHA superioriNYHA superiori.
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E’ in corso anche una sperimentazione (EVOLVO) per il monitoraggio dei pazienti con scompenso cardiaco cronico con l’utilizzo dei parametri trasmessi da protesi impiantabili come i defibrillatori con promettenti prospettive di possibile utilizzo.
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ConclusioniLe azioni necessarie per migliorare l’assistenza ai cardiopatici sono molto importanti e richiedono solo di proseguire nella direzione indicata a livello nazionale e dalle singole esperienze in atto a livello regionale
Occorre che con celerità si individuino i percorsi normativi regionali che possano estendere a tutto il territorio l’organizzazione più adeguata affinché tutta la popolazione ne possa beneficiare
Tutto questo per interventi sempre più appropriati con benefici per i pazienti e per tutto il Sistema Sanitario Lombardo
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PROGETTO REGOLE 2009Servizio Socio Sanitario Regionale
Forme innovative sperimentali di collaborazione tra MMG/PLS e livello ospedaliero in un’ottica di integrazione operativa e di continuità delle cure, con particolare riguardo alla gestione delle patologie croniche, anche nella prospettiva di definizione delle procedure diagnostiche, effettuate dai MMG/PLS e non più dagli ambulatori specialistici ospedalieri.
Autore | Data
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Commissione PCCVTra i compiti prioritari per l’anno 2009 sono previsti:.
identificazione di modelli organizzativi per il miglioramento dell’aderenza alla terapia, del riconoscimento precoce dei sintomi evolutivi verso l’instabilità e della continuità ospedale territorio dei pazienti con scompenso cardiaco.
proposta di modelli di relazione tra ospedale e territorio, in linea con quanto definito nell’ambito del supporto tecnologico fornito dal CRS-SISS
l’elaborazione del documento tecnico relativo al modello organizzativo in rete per la gestione del paziente con sindromecoronarica acuta; i riferimenti specifici alla gestione preospedaliera ed ai percorsi intraospedalieri costituiscono gli elementi qualificanti del documento.
Autore | Data