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Psicoterapia implicita nella comunicazione narrativa,

simbolica e interattiva con il paziente

Vincenzo Masini

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La sociologia della salute studia i rapporti tra • il vissuto di malattia/salute• e le relazioni in cui tale vissuto è inserito a livello famigliare, di comunità sociale e di risposta delle istituzioni sistemiche a tale problema.

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EBM e NBM

La svolta narrativa in medicina si offre come una rottura epistemologica per l’organizzazione del sapere ed investe problemi di etica, terapia, principi, organizzazione delle cure ed il rapporto della medicina con le medicine complementari. La narrazione non è solo un metodo anamnestico o una forma di terapia ma un sistema concettuale.

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La sociologia si pone l’obiettivo di studiare la narrazione delle relazioni. L’incontro della sociologia con la medicina narrativa raccoglie storie sulle relazioni per formulare tipizzazioni relazionali. In esse sono contenuti sia approcci psicoterapeutici espliciti che impliciti.

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PSICOTERAPIE IMPLICITE

Con questo termine T. Parsons si riferisce alla “psicoterapia inconscia nella professione medica non psichiatrica” esercitata sulla base delle dinamiche di ruolo del medico.

Limiti di tal ruolo appaiono per Parsons quando insorga il rigetto per sostegno insufficiente, la strumentalità del paziente, la responsabilizzazione forzata e l’evasione dalla responsabilità.

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Tra i 200 approcci di psicoterapia esplicita Prochaska e Norcross catalogano comparativamente, in funzione degli stadi del processo di cambiamento e delle problematiche del paziente i seguenti approcci indicandone la prevalenza negli USA:

Psicoanalisi freudiana (18%) – terapia adleriana (1%) – terapia esistenziale (1%) – terapia centrata sul paziente (1%) – terapia gestatica (1%) – analisi transazionale (5%) – terapia comportamentista (13%) – terapia cognitiva (24%) - terapia sistemica (4%) – terapie eclettiche (27%)

PSICOTERAPIE ESPLICITE

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PSICOTERAPIE ESPLICITE

I processi di azione , di comunicazione e di relazione ascritti a tali psicoterapie vengono distinti in:

1) Presa di coscienza e catarsi, tipizzabili nelle tradizioni psicodinamiche, psicoanalitiche e umanistico-esistenziali

2) Capacità di scelta, stimoli decondizionanti e controllo delle contingenze, tipizzabili nelle psicoterapie comportamentali e sistemiche

3) Comunicazione interpersonale e superamento dei conflitti tipizzabili nelle psicoterapie transazionali e gestaltiche

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I processi di terapia implicita riguardano la forma che assumono le storie di relazione, ovvero il particolare clima sociale e relazionale co-costruito nelle relazioni terapeutiche. Nel concetto di relazione sono contenute le forme di comunicazione, i processi di interazione e il clima.

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La possibilità di cogliere le fluttuazioni nei gruppi mediante l’analisi quali-

quantitativa

Storie di vita e grounded theory

Costruzione di idealtipi di personalità collettive di gruppo

La ricerca sulle relazioni gruppali

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La analisi dei reticoli relazionali si avvale dei riferimenti sociologici e psicologici per lo studio delle modulazioni relazionali:

1) Processi di simbiosi – identità

2) Processi di attaccamento e distacco

3) Processi up e down

La cui miscela costruisce un impianto concettuale, mutuato dallo schema AGIL di Parsons di:

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RELAZIONI DI AFFINITA’ E OPPOSIZIONE

• DISPONIBILITA’ INSOFFERENZA

• COMPLEMENTARITA’ DELUSIONE

• INCONTRO LOGORAMENTO

• DIALOGICITA’ EVITAMENTO

• INTEGRAZIONE FASTIDIO

• MEDIAZIONE INCOMPRENSIONE

• RICONOSCIMENTO EQUIVOCO

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Lo studio di questi modelli consente di costruire uno schema di analisi della relazionalità nelle comunità, nelle famiglie, nelle aziende, nei servizi, nei diversi raggruppamenti sociali.

Tale modello è stato sperimentalmente applicato nella analisi di personalità collettiva di 508 CT, 1200 classi scolastiche, 10 servizi del Comune di Roma, 12 servizi minori del Ministero di Giustizia, 118 strutture di privato sociale (case famiglie), 130 medici di base nel loro rapporto con i pazienti.

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Nelle prime 571 CT (Labos, 1998) studiate sono stati così individuati processi di lavoro e modelli di comunicazione di tipo dinamico (up-down) , empatico affettivo (attaccamento -distacco) ed empatico cognitivo (simbiosi – identità):

Dinamico (strategie di base): 125

Dinamico – empatico affettivo: 47

Dinamico-empatico cognitivo:104

Empatico affettivo: 15

Empatico affettivo-empatico cognitivo:11

Empatico cognitivo: 18

Dinamico – empatico affettivo – empatico cognitivo: 151

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L’OBIETTIVO E’ QUANTIFICARE LE RELAZIONI CHE COSTRUISCONO PROCESSI AFFINI DI GRUPPALITA’:

0204060PROTETTIVA

DIFENSIVA

COMUNICATIVA

EFFUSIVAPACIFICA

COMPRENSIVA

AFFETTIVA

AFFINITA'

15

010203040

OPPRESSIVA

ANTAGONISTA

ATOMIZZATA

APPARISCENTEASTENICA

RASSEGNATA

INVISCHIATA

OPPOSIZIONI

O, AL CONTRARIO, OPPOSITIVI

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MEDIANTE L’ANALISI DELLA QUANTITA’ DELLE QUALITA’ RELAZIONALI

13,99116348

1,362297496

13,99116348 13,9911634814,91163476

11,7820324

29,97054492

3,210690732

17,49971075

20,1029735

5,993289367

12,84276293

20,5368506319,81372209

0

5

10

15

20

25

30

35AFFINITA' OP P OSIZIONI

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INSOFFERENZA DISPONIBILITA’

DELUSIONE COMPLEMENTARITA’

LOGORAMENTO INCONTRO

EVITAMENTO DIALOGICITA’

FASTIDIO INTEGRAZIONE

INCOMPRENSIONE MEDIAZIONE

EQUIVOCO RICONOSCIMENTO

PER PSICOTERAPIA IMPLICITA SI INTENDO I PROCESSI RELAZIONALI CHE CONDUCONO DALLA: ALLA:

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MEDIANTE LA CORRELAZIONE TRA PERSONALITA’ COLLETTIVA E PROCESSO

INDIVIDUALE DI PERSONALITA’

Per mettere in sintonia i processi relazionali con le patologie sono stati individuati sette principali disturbi di processo di personalità: ossessivi, aggressivo-depressivi, schizoidi, isterico-istrionici, abulici o di evitamento, fobici e processi dislocativi della dipendenza affettiva.

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LA DESCRIZIONE DEI PROCESSI DI PERSONALITA‘ E’ ELABORATA CON LA MAGGIOR SINTONIA POSSIBILE AL DSM

0

2

4

6

8PROCESSI ANSIOSO OSSESSIVO

PROCESSIAGGRESSIVO-DEPRESSIVO

PROCESSI SCHIZOIDI

PROCESSI ISTERICO-ISTRIONICO

PROCESSI DIEVITAMENTO

PROCESSI FOBICI

PROCESSI DISLOCATIVIDELLA DIPENDENZA

AFFETTIVA

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L’analisi su un campione di 450 ex ospiti (Istituto Medicina Sociale, 2002) presso diversi centri di recupero effettuata attraverso il questionario di processi di personalità mostrava la seguente composizione:

 

Processi ossessivi RAMPANTI AVARI (achievers) (15 % del campione)

Processi aggressivo-depressivi RUMINANTI (20% del campione)

Processi schizoidi DELIRANTI (5% del campione)

Processi isterico-istrionici SBALLONI EFFERVESCENTI (15% del campione)

Processi abulici o di evitamento APATICI (25% del campione)

Processi fobici INVISIBILI (10% del campione)

Processi di dipendenza affettiva ADESIVI (10 % del campione)

21

0

5

10

15

20

25

30

35AV

RM

DE

SBAP

IN

AD

tipi di strutture

tipi di pazienti

La Correlazione tra tipi di strutture e tipi di pazienti era 0,68.

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Le personalità collettive di gruppo

(Hinshelwood)Personalità collettiva di gruppo orientata al controllo e all’istituzione.

Personalità collettiva di gruppo confliggente.

Personalità collettiva di differenziazione.

Personalità collettiva di gruppo fusionale.

Personalità collettiva centrata sull’apatia.

Personalità collettiva dissolvente

Personalità collettiva affiliativa.

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Come funzionano le relazioni implicitamente terapeutiche?

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DALL’ INSOFFERENZA

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27

ALLA DISPONIBILITA’

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29

30

31

DALLA DELUSIONE

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ALLA COMPLEMENTARITA’

33

DAL LOGORAMENTO

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ALL’INCONTRO

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40

41

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DALL’EVITAMENTO

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ALLA DIALOGICITA’

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DAL FASTIDIO

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47

48

49

ALL’INTEGRAZIONE

50

51

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DALL’INCOMPRENSIONE

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ALLA MEDIAZIONE

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DALL’EQUIVOCO

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AL RICONOSCIMENTO

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ANALISI DELLE RELAZIONI E DEGLI STILI DI COMUNICAZIONE

interattivo – dinamico

relazionale - narrativo

simbolico – cognitivo

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SCHEMA GENERALE – I TERMINI

Interattivo Dinamico Illucutorio D – R – C..

Ruolo

Relazionale

Narrativo Locutorio R – D – R..

Empatia

Simbolico Metaforico

Cognitivo Euristico

Perlocutorio

D – R – D..

Simbolo

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SCHEMA GENERALE – GLI EFFETTI DEI MODELLI COMUNICATIVI

Dinamico

Narrativo

Cognitivo

Euristico

Attivazione e controllo

Arousal

Controllo e attivazione

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CAMBIAMENTI RELAZIONALI E PROCESSI COMUNICATIVIDa relazioni di: A relazioni di: Attraverso lo sviluppo di comunicazioni

caratterizzate da:

Insofferenza Disponibilità Empatia affettiva

Delusione Complementarità Dinamica interattiva

Logoramento Incontro Empatia cognitiva

Evitamento Dialogicità Empatia cognitiva e dinamica interattiva

Fastidio Integrazione Empatia affettiva e dinamica interattiva

Incomprensione Mediazione Dinamica interattiva ed empatia cognitiva

Equivoco Riconoscimento Empatia affettiva ed empatia cognitiva

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CAMBIAMENTI RELAZIONALI ED AZIONE PSICOLOGICHE ED EDUCATIVEDa relazioni di: A relazioni di: Attraverso azioni caratterizzate da:

Insofferenza Disponibilità Sostegno e tranquillizzazione

Delusione Complementarità Gratificazione e riconoscimento

Logoramento Incontro Responsabilizzazione e gratificazione

Evitamento Dialogicità Responsabilizzazione e sostegno

Fastidio Integrazione Incoraggiamento e liberazione

Incomprensione Mediazione Liberazione e coinvolgimento

Equivoco Riconoscimento Coinvolgimento e tranquillizzazione

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PROCESSI COMUNICATIVI ED AZIONI PSICOLOGICHE ED EDUCATIVEA processi comunicativi di: Corrispondono azioni psicologiche ed

educative connotabili con termini di senso comune 

Empatia affettiva Sostegno e tranquillizzazione 

Dinamica interattiva 

Gratificazione e riconoscimento

Empatia cognitiva Responsabilizzazione e gratificazione

Empatia cognitiva e dinamica interattiva Responsabilizzazione e sostegno

Empatia affettiva e dinamica interattiva Incoraggiamento e liberazione

Dinamica interattiva ed empatia cognitiva Liberazione e coinvolgimento

Empatia affettiva ed empatia cognitiva Coinvolgimento e tranquillizzazione

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Stili comunicativi e relazionali di 130 medici di base

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Correlazione tra modelli di risposte e disposizioni comunicative dei medici

Risposte dei medici Disposizioni comunicative dei medici

Correlazione punteggi assoluti

Correlazione: valori %

dinamico incoraggiamento 0,18 0,23dinamico coinvolgimento 0,02 0,06dinamico gratificazione -0,03 0,00dinamico responsabilizzazione -0,07 -0,02

dinamico informazione -0,10 -0,07dinamico sostegno -0,15 -0,07dinamico tranquillizzazione -0,14 -0,12       simbolico responsabilizzazione 0,30 0,28

simbolico informazione 0,22 0,22simbolico tranquillizzazione 0,00 -0,03simbolico gratificazione -0,07 -0,09simbolico coinvolgimento -0,10 -0,14simbolico incoraggiamento -0,13 -0,16simbolico sostegno -0,14 -0,16       narrativo sostegno 0,25 0,25narrativo tranquillizzazione 0,15 0,16narrativo gratificazione 0,12 0,10narrativo coinvolgimento 0,10 0,09narrativo incoraggiamento -0,10 -0,08narrativo informazione -0,14 -0,16narrativo responsabilizzazione -0,21 -0,28

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Correlazioni tra stili comunicativi dei medici nelle diverse situazioni descritte e disposizioni comunicative dei medici.

simbolico responsabilizzazione 0,49dinamico incoraggiamento 0,27narrativo tranquillizzazione 0,19simbolico informazione 0,18narrativo coinvolgimento 0,13narrativo sostegno 0,13narrativo gratificazione 0,11dinamico sostegno 0,08dinamico coinvolgimento 0,02narrativo incoraggiamento -0,02dinamico informazione -0,03dinamico gratificazione -0,03dinamico tranquillizzazione -0,03simbolico gratificazione -0,08simbolico tranquillizzazione -0,15narrativo informazione -0,15simbolico coinvolgimento -0,16dinamico responsabilizzazione -0,20simbolico sostegno -0,21simbolico incoraggiamento -0,25narrativo responsabilizzazione -0,29

73

LA COMUNICAZIONE IN FUNZIONE DEL PAZIENTE – TEST SULLA SCELTA

DELL’APPROCCIO COMUNICATIVO DINAMICO, NARRATIVO ED EMPATICO DI FRONTE A:

a) un soggetto ansioso e carico di tensioneb) un soggetto rassegnato, condiscendente

ma poco partecipe c) un soggetto esuberante, espressivo e

volubile

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Correlazione tra stile di risposta nella situazione descritta e tipo di paziente

Stile di risposta Tipo di paziente Correlazione

dinamico paziente ansioso 1

dinamico paziente rassegnato -0,25115

dinamico paziente volubile -0,57637

narrativo paziente rassegnato 0,827843

narrativo paziente volubile -0,31329

narrativo paziente ansioso -0,42825

simbolico paziente volubile 0,894649

simbolico paziente rassegnato -0,50646

simbolico paziente ansioso -0,5447

75

fine